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L’e xperti s e pr ati q u e en d iab éto lo g ie

GROSSESSE ET DIABÈTE
DE TYPE 2
Une prise en charge spécifique
de la pré-conception au post-partum
Dr Claire Jeudy et Dr Frédérique Rimareix

INTERSPÉCIALITÉ PATIENTS

Obésité et cancer du sein : quels liens ? Place des compétences psychosociales


Dr Rémi Deudon, Dr Frédérique Fallone, Pr Florence Dalenc, dans l’éducation thérapeutique
Pr Catherine Muller, Dr Charlotte Vaysse Pr Alain Deccache

THÉRAPEUTIQUE OBSERVATOIRE RENCONTRE

La metformine, un champ Quel est Les patients experts,


d’action au-delà du diabète le profil de un concept en plein essor
Dr Louis Potier votre patientèle ? Pr André Grimaldi

DPC REVUE INDEXÉE DANS L A BASE INTERNATIONALE


Développement
Professionnel
JUIN 2018 • VOLUME 13 • NO 118 • 13 e
Continu
www.diabeteetobesite.fr
juin

SOMMAIRE
L’ e x p e r t i s e p r at i q u e e n d i a b é t o l o g i e
2018
Vol. 13
N° 118
Directeur de la publication :
Dr Antoine Lolivier
Rédactrice : Marianne Carrière
Secrétaire de rédaction : Valérie Bansillon
Directrice des opérations :
Gracia Bejjani-Perrot
Assistante de production : Cécile Jeannin
Maquette et illustrations : Élodie Lecomte
Directrices de clientèle/projets :
Virginie Mezerette
Service abonnements : Claire Voncken
OBSERVATOIRE STATISTIQUE EN DIABÉTO............... P. 114
Impression : ­Imprimerie de Compiègne Quel est le profil de notre patientèle en exercice libéral ou mixte
2, avenue Berthelot – ZAC de Mercières Données annuelles de mai 2017 à avril 2018
BP 60524 – 60205 Compiègne cedex
Diabète & Obésité en partenariat avec IqVia
e COMITÉ DE LECTURE
Rédacteur en chef “Obésité” :
Pr Patrick Ritz (Toulouse) R ENCONTRE....................................................................... P. 117
Rédacteur en chef “Diabète” :
Dr Saïd Bekka (Chartres)
Les patients experts
Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand) Un concept en plein essor ?
Pr Régis Coutant (Angers) Pr André Grimaldi (Paris), propos recueillis par Marianne Carrière
Pr Jean Doucet (Rouen)
Pr Pierre Gourdy (Toulouse)
Pr Véronique Kerlan (Brest)
Dr Sylvie Picard (Dijon)
Dr Helen Mosnier Pudar (Paris)
R ECOMMANDATIONS....................................................... P. 121
Dr Caroline Sanz (Toulouse) La grossesse de la femme diabétique de type 2
Dr Anne Vambergue (Lille) Quelle prise en charge ?
Dr Claire Jeudy, Dr Frédérique Rimareix (Toulouse)
e COMITÉ SCIENTIFIQUE
Pr Bernard Bauduceau (Paris)
Pr Rémy Burcelin (Toulouse)
Pr Bertrand Cariou (Nantes)
T HÉRAPEUTIQUE...............................................................P. 127
Pr François Carré (Rennes) La metformine
Pr Bernard Charbonnel (Nantes) Un champ d'action au-delà du diabète ?
Dr Xavier Debussche (Saint-Denis, Réunion)
Pr Jean Girard (Paris) Dr Louis Potier (Paris)
Pr Alain Golay (Genève)
Pr Hélène Hanaire (Toulouse)
Dr Michel Krempf (Nantes)
Pr Michel Pinget (Strasbourg) PATIENTS............................................................................ P. 133
Pr Paul Valensi (Bondy) Les compétences psychosociales des patients
Quelle place en éducation thérapeutique ?
Diabète & Obésité est une publication
© Expressions Santé SAS Pr Alain Deccache (Bruxelles)
2, rue de la Roquette • Passage du Cheval
Blanc • Cour de Mai 75011 Paris
Tél. : 01 49 29 29 29
E-mail : diabete@expressiongroupe.fr I NTERSPECIALITÉ............................................................. P. 139
RCS Paris B 394 829 543
Obésité et cancer du sein
ISSN : 1957-5238
N° de Commission paritaire : Quels liens ?
1018 T 88454 Dr Rémi Deudon, Dr Frédérique Fallone, Pr Florence Dalenc,
Prix au numéro : 13 €.
Pr Catherine Muller, Dr Charlotte Vaysse (Toulouse)
Mensuel : 10 numéros par an.
Abonnement au prix de 85 € TTC/an.

Les articles de Diabète & Obésité sont publiés sous la


responsabilité de leurs auteurs. RENDEZ-VOUS DE L'INDUSTRIE...................................P. 116
Toute reproduction, même partielle, sans
le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite
BULLETIN D’ABONNEMENT............................................P. 120
et constituerait une contrefaçon sanctionnée À LIRE..................................................................................P. 145
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OBSERVATOIRE STATISTIQUE EN DIABÉTO

Quel est le profil de la patientèle en exercice


libéral ou mixte chez l’endocrino-diabétologue ?
Données annuelles de mai 2017 à avril 2018
Entre mai 2017 et avril 2018, 1 million de patients sexe (entre 1 à 6 prescriptions par patient) : les hommes
ont consulté un diabétologue de ville, ils sont âgés en reçoivent plus de prescriptions que les femmes (4,8 contre
moyenne de 54,7 ans, avec néanmoins une patientèle 2,6). Ce sont les hommes de plus de 65 ans qui sont les
masculine plus âgée (59,6 ans). Une disparité est obser- plus traités (5,7 par patient). Les plus jeunes bénéficient
vée au niveau des traitements en fonction de l’âge et du de moins de 2 prescriptions au cours de l’année.

800 760 femmes ont consulté un endocrino-diabétologue (29 880 575 chez le MG)
soit 73 % de la patientèle (54,1 % chez le MG)
Âge moyen des patientes : 53 ans (42,4 ans chez le MG)
Nombres de patientes et de prescriptions par tranche d’âge.
Nbre de
Nbre de Nbre de
Âge % % prescriptions/
patientes prescriptions
patiente
0-14 ans 4 160 0,5 % 4 080 0,2 % 1,0
15-24 ans 40 740 5,1 % 58 640 2,8 % 1,4
25-34 ans 100 260 12,5 % 178 460 8,4 % 1,8
35-44 ans 124 240 15,5 % 236 440 11,2 % 1,9
45-54 ans 139 660 17,4 % 321 220 15,2 % 2,3
55-64 ans 151 960 19,0 % 434 060 20,5 % 2,9
65-74 ans 146 300 18,3 % 521 980 24,6 % 3,6
75 ans et + 93 440 11,7 % 364 320 17,2 % 3,9
Total femmes 800 760 2 119 200

295 980 hommes ont consulté un endocrino-diabétologue (25 355 388 chez le MG)
soit 27 % de la patientèle (49,9 % chez le MG)
Âge moyen des patients : 59,6 ans (40,6 ans chez le MG)
Nombres de patients et de prescriptions par tranche d’âge.
Nbre de
Nbre de Nbre de
Âge % % prescriptions/
patients prescriptions
patient
0-14 ans 2 480 0,8 % 1 960 0,1 % 0,8
15-24 ans 10 620 3,6 % 20 920 1,5 % 2,0
25-34 ans 15 520 5,2 % 39 860 2,8 % 2,6
35-44 ans 25 460 8,6 % 78 780 5,5 % 3,1
45-54 ans 45 100 15,2 % 186 580 13,1 % 4,1
55-64 ans 63 520 21,5 % 332 860 23,4 % 5,2
65-74 ans 79 880 27,0 % 452 960 31,9 % 5,7
75 ans et + 53 400 18,0 % 307 000 21,6 % 5,7
Total hommes 295 980 1 420 920

en partenariat avec
RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE

INSULINOTHÉRAPIE EN BOUCLE FERMÉE glycémiant et si l’IMC est > +30 kg/m2 ou si la prise de
Diabeloop : start-up 2018 ! poids sous insuline est une situation préoccupante ;
Parmi les 12 start-up sélectionnées pour participer à la 4e • en trithérapie avec la metformine à dose optimale et
journée « Start-up innovantes du dispositif médical » orga- une insuline basale si le diabète de type 2 est insuffisam-
nisée par le Snitem (Syndicat national de l’industrie des ment contrôlé en cas d’intolérance ou de contre-indica-
technologies médicales), c’est à Diabeloop que le jury a at- tion aux sulfamides hypoglycémiants ou en cas d’échec
tribué le prix de « Start-up 2018 » en présence de Madame de la trithérapie insuline + metformine + sulfamide hypo-
Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé. glycémiant. Cette association agoniste du GLP-1 + insu-
Le système thérapeutique intelligent de la jeune entreprise line relève d’un avis spécialisé.
grenobloise automatise le traitement du diabète de type 1 Une nouvelle étude a confirmé son intérêt chez les pa-
et améliore significativement la qualité de vie des patients. tients atteints d’insuffisance rénale modérée à sévère
Insulinothérapie en boucle fermée, le système DBLG1 est sans nécessité d’ajuster les doses. Par ailleurs, en
un dispositif qui intègre un capteur de glucose en conti- attendant les résultats d’une étude sur le bénéfice car-
nu associé à une pompe à insuline. Tous deux commu- diovasculaire du dulaglutide, la méta-analyse des études
niquent en bluetooth avec un terminal dédié qui héberge cliniques. a montré qu’il n’augmente pas le risque de sur-
l’intelligence artificielle. L’algorithme intégré au terminal venue d’évènements cardiovasculaires majeurs par rap-
a été développé par Diabeloop, il permet de déterminer port au placebo et à d’autres antidiabétiques.
les doses d’insuline optimales pour le patient et de don- Le stylo pré-rempli, simple d’utilisation est disponible
ner l’ordre à la pompe de les injecter automatiquement. Le en deux dosages et ne nécessite ni sélection de dose ni
système maximise les temps passés en normoglycémie et manipulation d’aiguille.
limite les hypo- et hyperglycémies du patient. Le marquage Ces caractéristiques répondent aux attentes des patients
CE de ce dispositif devrait suivre prochainement. atteints de diabète pour faciliter la gestion de leur maladie.
Composé d’industriels de renom (Air Liquide Healthcare, ✖✖MC d’après le communiqué de Lilly du 12 juin 2018.
GE, J&J, Medtronic, Resmed, Sanofi, Vygon, WeHealth by
Servier et Winncare) et d’un représentant de BPIFrance, le OBÉSITÉ
jury a été convaincu par l’innovation de rupture développée Newlife, pour un meilleur suivi des pa-
par Diabeloop. tients
✖✖MC d’après le communiqué de Diabeloop du 6 juin 2018. À l’occasion des journées européennes de l’obésité les 18 et
19 mai derniers, Johnson & Johnson devices s’engage, pour
DIABÈTE DE TYPE 2 la 3e année consécutive, aux côtés du Collectif national des
Trulicity® positionné à différentes étapes associations d’obèses (CNAO), auprès des patients et du
de l’évolution du diabète grand public en les sensibilisant à la pathologie de l’obésité
Cet agoniste du récepteur du GLP-1 hebdomadaire prêt à avec la diffusion d’une nouvelle campagne d’information (spot
l’emploi est disponible depuis plus de 2 ans en France. Il est TV et radio, affiches. À cette occasion, J&J a également pré-
indiqué chez l’adulte atteint de diabète de type 2 en asso- senté les résultats de la plateforme digitale Newlife dédiée à
ciation avec d’autres hypoglycémiants, y compris l’insuline, l’information et au suivi des patients, un an après son lance-
lorsque ces derniers, associés à un régime alimentaire et à ment par Ethicon, une de ses divisions. Cette plateforme web,
une activité physique, ne permettent pas d’obtenir un contrôle entièrement sécurisée, propose une solution pour optimiser
adéquat de la glycémie. Trulicity® se positionne comme un le parcours de soin et accompagner le patient sur le long
premier traitement injectable, avant l’insuline et en maintien terme. Les professionnels de santé saisissent des informa-
lors de l’introduction d’une insuline dans plusieurs situations : tions sur l’état de santé du patient (historique de l’obésité, bi-
• en bithérapie avec la metformine en cas d’intolérance ou lans et mesures, rendez-vous avec l’équipe pluridisciplinaire,
de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants et si etc.). Ils collectent, à distance, les données transmises par le
l’écart à l’objectif sous monothérapie par metformine est patient lui-même via les outils connectés (bracelet/montre et
> 1 % d’HbA1c ou en cas d’échec de la bithérapie orale et si balance) qui lui sont remis lors de sa prise en charge ; des
l’IMC est 30 kg/m2 ou si la prise de poids sous insuline ou la données auxquelles le patient a directement accès depuis son
survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante ; smartphone. Les équipes médicales peuvent ainsi maintenir
• en trithérapie avec la metformine et un sulfamide hypo- un lien permanent avec le patient et l’accompagner dans son
glycémiant si l’écart à l’objectif sous monothérapie par parcours de soin. Un an après son lancement, ce sont 360
metformine est > 1 % d’HbA1c ou en cas d’échec d’une patients qui sont aujourd’hui utilisateurs de la solution.
trithérapie orale incluant metformine + sulfamide hypo- ✖✖MC d’après le communiqué de Johnson & Johnson de mai 2018.

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 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118
RENCONTRE

Les patients experts


Un concept en plein essor ?
Propos recueillis par Marianne Carrière

Le concept de patients experts semble les patients experts ? Quelles sont leurs
toujours être en plein développement. expertises  ? Quels sont leurs rôles
Le rôle des usagers dans leur par- auprès des malades ? Des soignants ?
cours de soin et leur participation dans À quoi servent-ils ? Sont-ils formés ?...
des démarches d’accompagnement et 5 ans après notre rencontre sur cette
d’éducation sont d’ailleurs réaffirmés thématique (dossier Diabète & Obésité
et préconisés dans la Stratégie natio- 2013 ; 68), les choses ont-elles évolué ?
Pr André
nale de santé 2018-2022 définie par le C’est ce que nous allons voir avec le
Grimaldi
Gouvernement. Concrètement, qui sont Pr André Grimaldi*.

Diabète & Obésité : À votre avis, des leurs, pendant des mois, dans maient : 1) que l’alcoolisme était
pourquoi le concept de patient des sanatoriums. Jusqu’en 1953, une maladie et pas un trouble du
expert se développe-t-il autant ? la fonction publique était inter- comportement dû à un manque de
dite aux diabétiques et jusqu‘en volonté et 2) ils faisaient de leur
Pr André Grimaldi : Il y a plu- 1963, les enfants diabétiques pou- maladie leur identité revendiquée.
sieurs raisons. D’abord, parce que vaient être exclus des collèges. On C’est un des aspects que l’on
cela répond à l’augmentation du comprend que des patients aient retrouve chez le patient “expert”
nombre de personnes atteintes caché leur maladie pour pou- d’aujourd’hui. Le véritable grand
de maladies chroniques, qui sont voir être considérés comme les tournant a eu lieu avec le Sida :
aujourd’hui plus de 20 millions, autres, « les gens normaux », mais maladie infectieuse, contagieuse,
dont la moitié est prise en charge bien souvent cette clandestinité subaiguë mortelle devenue chro-
à 100 % au titre des ALD par l’As- allait de pair avec l’intériorisation nique grâce aux trithérapies. La
surance maladie. Cette prise en d’une représentation négative de proposition de “sidatorium” était
charge représente d’ailleurs 60 % la maladie considérée comme une même réapparue dans certains
des dépenses de santé. Les mala- “tare”. Heureusement, la société a discours d’exclusion… Face à l’an-
dies chroniques existent depuis changé, même s’il reste pas mal nonce du diagnostic en l’absence
toujours, mais les patients ont de progrès à faire pour que la dif- de traitement, des patients se sont
longtemps été victimes de discri- férence ne soit pas transformée regroupés pour comprendre et
mination, voire d’exclusion, ou de en inégalité. Historiquement, les agir. Ils ont développé des solida-
pitié, ou des deux à la fois, en tout alcooliques anonymes ont mar- rités, ont bousculé la société par
cas placés dans un statut d’infé- qué un premier changement. Par leur coming out, ont apporté leur
riorité. Les malades atteints de leur façon de se présenter lors de aide à la recherche, se sont mobi-
la tuberculose étaient isolés loin leur réunion « Bonjour, je m’appelle lisés pour la prévention et pour
Jean-Pierre, je suis alcoolique, je l’accès aux traitements. Finale-
*Professeur émérite d’endocrinologie-diabétolo- n’ai pas bu depuis X mois et j’espère ment, certains ont surmonté le
gie à la Pitié-Salpêtrière, Paris
ne pas boire aujourd’hui », ils affir- traumatisme de l’annonce en hé-

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1171


RENCONTRE

roïsant leur combat et aujourd’hui plus comme avant, et c’est pour


des “militants” devenus “patients toujours. » Dans nos observations Pour les patients atteints
experts” en font le sens de leur vie. médicales qui n’ont jamais été de maladies chroniques,
Et puis, nous sommes dans une que des observations de la mala- il y a un “avant” et un
société du “politiquement correct” die et non du malade, on ne trouve
“après” l’annonce du
et de la com’ avec ces modes lan- pratiquement jamais mention
gagières. Le “patient expert” est des réactions psychologiques et
diagnostic.
à la mode comme “le parcours sociales lors de l’annonce du dia-
de soin” et la “décision médicale gnostic. « Je me rappelle, maman
partagée”. L’ennui, c’est que la s’est effondrée en larmes… » ou faire cuire, mon diabète va dispa-
répétition mécanique transforme « Je me suis dit : entre la vie et le raître » ou encore de l’hyperacti-
les concepts en slogans, les sous- diabète, je choisis la vie !» ou bien vité compensatoire ou même des
trayant à la réflexion et permet- « Deux  ans après l’apparition de conduites à risque ou du recours à
tant leur manipulation. Ainsi, dans mon diabète, mes parents ont divor- des pratiques addictives. « Grâce à
notre société marchande, la figure cé » ou encore « J’ai dû renoncer à la diminution de mes doses d’insu-
du “patient expert” est utilisée par mon rêve : devenir pilote d’avion ». line, je peux manger ce que je veux
des managers et des économistes Le patient n’échappe pas aux lois et rester mince…» Cela commence
libéraux comme le modèle du du deuil : tout nouveau deuil ravive en plaisir et se termine en addic-
“patient éclairé” ou du “consomm’ les deuils antérieurs et tout deuil tion, c’est-à-dire en esclavage
acteur” faisant ses choix sur le non fait rend difficile tout nouveau « C’est plus fort que moi, je me sens
marché de la santé où les méde- deuil, d’où l’importance de faci- tellement mal quand je prends un
cins ne sont que des “offreurs de liter l’expression du malade sur kilo ».
soins” ou des prestataires parmi son vécu grâce à un retour à la
d’autres. “médecine narrative” inspirée par
le concept d’“identité narrative” Diabète & Obésité : Qu’est-ce
développé par Paul Ricoeur. qui amène des patients à deve-
Diabète & Obésité : Et du côté nir des “patients experts” ?
des patients ? Quand on subit un traumatisme
psychique, la grande loi de l’ho- Pr André Grimaldi : Toute mala-
Pr André Grimaldi : Pour les méostasie explique qu’on va don- die chronique, de façon variable,
patients atteints de maladies ner la priorité à l’homéostasie va entraîner la mise en œuvre
chroniques, il y a un “avant” et un émotionnelle dès lors que les be- de ces défenses psychologiques.
“après” l’annonce du diagnostic. soins primaires (absence de dou- Elles peuvent être mineures ou
Ils vivent quotidiennement avec leur, de soif, de faim, sensation de transitoires ou au contraire pro-
la maladie… Ils doivent donc ap- sécurité…) sont assurés. La prio- longées et devenir comme enkys-
prendre à la fois à se soigner et à rité absolue est de ne pas s’effon- tées. Dans ce cas, il s’agit d’une
vivre avec, c’est-à-dire à trouver drer émotionnellement, ne pas seconde maladie, le patient est
du plaisir à la vie. tout en se soi- sombrer dans la dépression ou malade et il est malade d’être ma-
gnant. Ceci nécessite l’acquisition être paralysé par l’angoisse, quitte lade. Pour en sortir, il faut qu’il en
de nouvelles compétences, des à se mettre en danger physique- prenne conscience et accepte d’en
changements de comportements ment. On met alors en œuvre des parler. Cela ne va pas de soi et
et un processus d’acceptation/ mécanismes de défense psycholo- nécessite le recours à des média-
intégration/adaptation, c’est-à- gique. Il peut s’agir du déni : « Je tions. Beaucoup de patients ayant
dire un processus de résilience. ne suis pas malade, je ne change surmonté le traumatisme initial
« Je suis toujours le même, pour- rien » ; du refus conscient : « Ok, éprouvent alors le besoin d’écrire,
tant me voilà différent. » C’est fina- je veux bien me piquer une fois par comme pour donner un sens à
lement moins la durée prévisible jour, mais pas plus » ; du clivage leur maladie. Toute une littérature
de la maladie qui définit la chro- « Personne ne saura que je suis est en train de se développer sur le
nicité que la nécessité d’un tra- malade » ; de la pensée magique vécu de la maladie chronique (voir
vail de deuil, « Ce ne sera jamais « Si je mange les aliments sans les le livre Les maladies chroniques,

 118  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
Les patients experts

des “prises en charge” et en parti- Diabète & Obésité : Mais concrè-


La conception éthique culier pour la fin du paternalisme tement, qu’est-ce qu’un patient
de base d’un médecin médical. expert ?
(d’un soignant),
Pr André Grimaldi : On peut le
particulièrement s’il
Diabète & Obésité : Qu’en ont définir par ses activités concrètes.
est formé à l’éducation pensé les soignants ? Il peut participer à l’enseignement
thérapeutique, est qu’un des étudiants en santé (et des pro-
patient n’est jamais Pr André Grimaldi : Nous avons fessionnels), en particulier sur la
réductible à sa maladie. dans un premier temps été pris relation soignant-malade, en par-
à revers. En effet, la conception tant de ses expériences person-
éthique de base d’un médecin nelles. Le patient expert est alors
(d’un soignant), particulièrement un enseignant sous l’autorité de
vers la troisième médecine aux Édi- s’il est formé à l’éducation théra- l’université, il doit en avoir la com-
tions Odile Jacob). Beaucoup de peutique, est qu’un patient n’est pétence et être rémunéré ou in-
patients experts, parmi les pion- jamais réductible à sa maladie. demnisé. Il peut participer à des
niers, ont commencé par le refus, Et voilà des patients qui se défi- comités scientifiques de recherche.
voire par le déni de la maladie et nissent par leur maladie «  Je Il s’agit alors en général de comités
ils l’ont payé souvent très cher suis ma maladie ! », et qui dans mixtes avec des professionnels. Il
par des complications médicales une démarche généralisante en- peut agir au sein du système de
graves. Ils ont aussi très souvent tendent parler au nom de tous les soin où il représente une associa-
le souvenir de rapports difficiles patients. À qui d’ailleurs s’adresse tion de patients (à l’HAS, aux ARS, à
avec des soignants paternalistes ce terme d’expert  ? Sûrement l’ANSM, à la Sécu…). Il peut trouver
plus ou moins autoritaires ayant pas aux autres patients. Ce serait sa place dans les établissements
tenu des propos moralisateurs, une revendication de supériorité de soins en tant que représentant
voire humiliants, avec lesquels quelque peu arrogante. Ce terme des usagers. Il peut aussi jouer un
ils ont quelques comptes à régler, d’expert s’adresse d’abord à nous rôle de médiateur de santé pour
ce que l’on peut aisément com- et secondairement aux autorités des populations particulières pour
prendre… Puis après ce deuxième de santé. Vous n’êtes pas les seuls des raisons sociales et/ou cultu-
coup de la maladie, ils se sont experts, nous disent-ils, nous relles. Et il peut tout simplement
retournés, ont décidé de prendre aussi nous sommes des experts aider au sein d’une association, des
leur maladie en main et de mettre « Vous êtes experts de la maladie, patients novices ou rencontrant des
les soignants à leur service. Ils nous sommes experts du vécu avec difficultés. De plus, il peut appor-
ont envie de donner un sens à la maladie », comme si le vécu était ter aux soignants ses compétences
leur expérience personnelle sou- le même pour tous et comme si le personnelles indépendantes de sa
vent douloureuse pour aider les médecin était imperméable à une maladie : compétences artistiques,
autres patients. Ils s’engagent. La empathie authentique qui permet sportives, informatiques… et qui
maladie devient le centre de leur de comprendre et de ressentir ce peuvent être très utiles dans l’édu-
activité, remplissant leur agenda que vit l’autre. Voilà le médecin cation thérapeutique.
jusqu’à devenir une nouvelle iden- renvoyé paradoxalement au statut
tité revendiquée. Le “diabétique de simple technicien prestataire
honoraire”, de Philippe Barrier, comme le font les promoteurs de Diabète & Obésité : Et le patient
rappelle “l’alcoolique qui ne boit la “médecine industrielle” et de expert au sein de l’équipe soi-
pas” des alcooliques anonymes. l’“ hôpital entreprise” qui très lo- gnante ?
Cependant, ce n’est pas un mo- giquement en viennent à deman-
dèle pour tous les patients, cela ne der la suppression du serment Pr André Grimaldi : On entend
correspond qu’à certains patients d’Hippocrate. « Ce qu’on demande dire qu’il pourrait être utile pour
qui finalement se soignent en ai- à un médecin comme à tout presta- traduire le langage médical en
dant les autres à se soigner et en taire : un maximum de compétence, “langage patient”. Si c’est le cas, il
combattant pour l’amélioration un minimum de politesse ! » est urgent de former les soignants

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1191


RENCONTRE

à la communication, mais force est présentent individuellement aux maladies chroniques ?… Pourront-
de constater que certains patients patients hospitalisés, et proposent ils être salariés ? Avec un CDD, un
experts chercheurs en éducation une aide bénévole y compris après CDI ? Auront-ils à craindre le licen-
thérapeutique utilisent autant, si la sortie de l’hôpital. Cela ne peut ciement ? Cela devient compliqué.
pas plus, de jargons conceptuels pas être un métier. À mon sens, il faut réfléchir à partir
que les médecins ! Certains, au contraire, envisagent des missions confiées, puis définir
Le vrai rôle du “patient ressource” de transformer les “patients ex- les compétences nécessaires et
dans l’équipe de soin est celui d’un perts” en coachs ayant un statut les formations pour les atteindre,
tuteur de résilience, aidant le pa- d’auto-entrepreneur et vendant assurer leur validation et préciser
tient à surmonter ses difficultés. leur service aux patients ou aux l’autorité institutionnelle sous la-
Cela suppose qu’il ait connu des établissements. Pour moi l’empa- quelle ils peuvent être placés.
difficultés similaires et qu’il ait thie n’est pas un commerce ! Au final, des patients “ressources”
réussi à les surmonter, qu’il ait pu Au-delà de cette dérive, se pose bénévoles, peuvent effectivement
les analyser et en prendre distance, un certain nombre de questions être très utiles dans les équipes de
qu’il ait une capacité d’écoute em- pour ceux qui pensent que “patient soins, pour certains patients, mais
pathique et soit disponible pour expert” doit devenir un nouveau pas pour tous (le qualificatif de
une aide dans la durée. Il faut donc métier de la santé au même titre patient ressource me paraît ici plus
qu’il soit intégré à l’équipe médi- qu’infirmier ou psychologue : les approprié que celui de patient ex-
cale et puisse bénéficier d’une patients experts auront-ils accès pert). Ils peuvent participer pleine-
supervision. On a besoin de plu- aux dossiers des patients non ex- ment au processus de résilience si
sieurs patients ressources car il perts ? Et les patients non experts important et aujourd’hui si négligé
s’agit d’une aide individualisée, auront-ils accès au dossier du pa- dans l’éducation thérapeutique des
personnalisée. Le modèle promu tient-expert ? Quel sera leur posi- patients.  n
par l’Université des patients d’un tionnement par rapport aux autres
patient expert, qualifié pour toutes membres de l’équipe soignante
les missions et utile pour tous les (qualification, champ de compé- ✖✖André Grimaldi déclare n’avoir aucun lien d’inté-
patients, me laisse perplexe. Des tences, temps de travail, horaires, rêt avec le contenu de cette interview. Il déclare avoir
reçu des honoraires des laboratoires MSD pour des
patients ressources intervenant au rémunération, responsabilité) ? conférences et des réunions d’experts.
sein d’un établissement hospitalier Pourront-ils “exercer” dans le ser-
existent déjà. Par exemple, dans le vice dans lequel ils sont soignés ? Mots-clés
service d’addictologie de l’hôpital Se limiteront-ils aux patients ayant Patient expert, Patient ressource,
Bichat à Paris. Ces patients sont leur maladie ou seront-ils polyva- Maladie chronique, Éducation théra-
disponibles pour d’autres, ils se lents pour tous patients et toutes peutique, Médecine narrative

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RECOMMANDATIONS

La grossesse de la femme
diabétique de type 2
Quelle prise en charge ?
Dr Claire Jeudy*, Dr Frédérique Rimareix*

La proportion de grossesses de femmes diabé- période post-partum en passant par la grossesse


tiques de type 2 est croissante. Une prise en charge et l’accouchement afin de prévenir les complica-
spécifique est nécessaire de la pré-conception à la tions pour la mère et pour l’enfant.

Résumé
Le diabète de type 2 est une pathologie de plus croissante. La prise en charge de ces femmes est
en plus fréquente et survenant chez des patients nécessaire dès la période pré-conceptionnelle
de plus en plus jeunes. Ainsi, la proportion de pour réduire les risques de complications tant
grossesses de femmes diabétiques de type 2 est maternelles que fœtales et néonatales.

Abstract
Pregnancy in woman with type 2 diabetes
Type 2 diabetes prevalence is increasing, in particular among pregnancy is associated with risks to the woman and to the de-
children and adolescents. Thus, the prevalence of pregnancies veloping fetus, proper health care must be provided before and
in women with type 2 diabetes is also increasing. Diabetes in during pregancy in order to reduce this risks.

INTRODUCTION est connu préalablement à la PRISE EN CHARGE


La prévalence du diabète de grossesse, le diagnostic peut éga- PRÉ-CONCEPTIONNELLE
type 2 (DT2) est en augmentation lement être posé pendant la gros-
constante, y compris parmi les sesse devant une glycémie à jeun ■■DU DIABÈTE
enfants et adolescents, parallèle- ≥ 1,26 g/l ou une hémoglobine gly- En pré-conceptionnel, une HbA1c
ment à l’augmentation de la pré- quée ≥ 6,5 %. < 6,5 % est recommandée de
valence de l’obésité. Il en résulte La grossesse d’une femme pré- manière à éviter le risque malfor-
une augmentation de la préva- sentant un DT2 doit être considérée matif, si cela est atteignable sans
lence des grossesses de femmes comme « à risque » et nécessite un hypoglycémie à répétition.
diabétiques de type 2. suivi rapproché tant sur le plan dia- Idéalement, la contraception
Dans la majorité des cas, le DT2 bétologique qu’obstétrical. doit donc être poursuivie jusqu’à
Ces grossesses seront dans l’idéal l’obtention de cet équilibre glycé-
programmées de manière à ré- mique.
*Service de diabétologie, CHU Toulouse Rangueil
duire la morbidité materno-fœtale. Les traitements anti-diabétiques

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1211


RECOMMANDATIONS

autres que l’insuline et la metfor- • microalbuminurie/créatininurie prescrites à visée anti-hyper-


mine seront arrêtés dès la fin de ou protéinurie des 24 h si besoin. tensive, les molécules de choix
la contraception. La metformine Les bloqueurs du système rénine- pendant la grossesse étant l’al-
sera arrêtée dès le diagnostic de angiotensine seront arrêtés dès le pha-méthyldopa, le labétalol, la
grossesse. désir de grossesse. nicardipine ou la nifédipine (4).
L’éducation thérapeutique a une
place importante dans la prise en >>Complications macroangio- >>Dyslipidémie
charge pré-conceptionnelle. pathiques Concernant la dyslipidémie, la
L’American Diabetes Association plupart des traitements hypoli-
■■DES COMPLICATIONS (ADA) (3) recommande dans le pémiants sont contre-indiqués
DU DIABÈTE bilan pré-conceptionnel : pendant la grossesse, en particu-
• la palpation des pouls périphé- lier les statines. Le NICE recom-
>>Rétinopathie diabétique riques et la recherche de souffle mande donc l’arrêt de ces molé-
Une rétinopathie diabétique (RD) sur les trajets vasculaires pour cules en pré-conceptionnel ou dès
serait présente chez près de 15 % identifier une artériopathie, le diagnostic de grossesse posé,
des femmes diabétiques de type 2 • la réalisation d’un ECG chez les l’objectif étant un arrêt en pré-
au début de la grossesse. Il existe femmes de plus de 35 ans, éven- conceptionnel (1).
un risque d’aggravation de celle-ci tuellement un écho-doppler arté-
pendant la grossesse principale- riel des troncs supra-aortiques et >>Tabac
ment en début de grossesse, ainsi une mesure des index de pression Enfin, l’arrêt du tabagisme doit
que pendant l’année suivant la systolique chez les patientes à être évoqué en pré-conceptionnel
grossesse. Son dépistage doit ainsi haut risque cardiovasculaire, avec l’aide si besoin d’une équipe
être proposé à toute femme diabé- • une consultation avec un cardio- de tabacologie.
tique envisageant une grossesse logue en cas d’anomalie à l’ECG,
(sauf si le fond d’œil annuel a été de symptomatologie douloureuse ■■DIÉTÉTIQUE
réalisé dans les 6 derniers mois). thoracique ou de dyspnée, Des conseils diététiques sur l’ali-
Il est conseillé de différer toute • la recherche d’ischémie myo- mentation adaptée à la grossesse
amélioration rapide de l’équilibre cardique silencieuse chez les pa- pourront être donnés dès le désir
glycémique tant que l’évaluation tientes avec d’autres facteurs de de grossesse.
ophtalmologique n’a pas été réa- risque cardiovasculaires, d’âge Une supplémentation en acide
lisée et ne la contre-indique pas ≥ 35 ans, diabétiques de type 2 folique à la dose quotidienne de
(1, 2). depuis 10 ans ou plus. 5 mg est recommandée chez les
Enfin, la RD non-proliférante sé- Un avis cardiologique devrait être femmes diabétiques en prévention
vère et la RD proliférante sont des pris avant d’arrêter la contracep- des anomalies de fermeture du
contre-indications temporaires tion chez toute patiente diabétique tube neural dès le désir de gros-
à la grossesse et sont des indi- avec des antécédents cardiovas- sesse et jusqu’à la fin du premier
cations à un traitement par laser culaires connus. trimestre. Une supplémentation
avant le début de la grossesse. en iode est également recomman-
■■DES FACTEURS DE RISQUE dée par l’American thyroid associa-
>>Néphropathie diabétique CARDIOVASCULAIRES tion chez toutes les femmes dès le
Les recommandations du NICE désir de grossesse (3 mois avant
(National institute for health and >>Hypertension la conception dans l’idéal) à la
clinical excellence) (1) préconisent Une éventuelle hypertension arté- dose de 150 μg/j.
la réalisation d’un bilan à la rielle sera dépistée et traitée dès Enfin, l’obésité est un facteur de
recherche d’une néphropathie le désir de grossesse. Les blo- risque indépendant de morbidité
diabétique lors du premier ren- queurs du système rénine-angio- materno-fœtale (par exemple HTA
dez-vous de suivi de la grossesse tensine seront arrêtés dès la fin et pré-éclampsie, évènements
si le dernier bilan date de plus de de la contraception. Le traitement thromboemboliques, fausses-
3 mois avec : antihypertenseur devra donc être couches, césarienne, macroso-
• un dosage de créatininémie, modifié, si ces molécules étaient mie, accouchement prématuré

 122  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
La grossesse de la femme diabétique de type 2

et malformations congénitales).
ENCADRÉ 1 - RECOMMANDATIONS DE L’ADA PENDANT
Une prise en charge pondérale
LA GROSSESSE.
a donc une place fondamentale
dans la préparation à la grossesse Une autosurveillance glycémique pré et à 2 h post-prandiales avec les
des femmes, en particulier diabé- objectifs glycémiques suivants :
tiques de type 2. • < 0,95 g/l à jeun
• < 1,40 g/l en post-prandial à 1 h
• < 1,20 g/l en post-prandial à 2 h
PRISE EN CHARGE
Cible d’HbA1c :
PENDANT LA GROSSESSE
• idéalement < 6,0 % (si cela est atteignable sans hypoglycémie à
répétition)
■■DU DIABÈTE • sinon, une cible entre 6,0 et 6,5 %

>>Objectifs glycémiques
et d’HbA1c 90
Les recommandations de l’ADA (3) 85
Insulin consumption (U/day)

pendant la grossesse sont présen- 80


tées dans l’encadré 1. 75
70
65
Pendant la grossesse, du fait d’un
60
turn-over plus important des hé-
55
maties, les valeurs d’HbA1c sont
50
physiologiquement plus basses.
45
L’utilisation du dispositif de
40
contrôle de la glycémie en continu 35
par capteurs flashs est possible 0 5 10 15 20 25 30 35 40

pendant la grossesse, des études Gestational age (weeks)


ayant mis en évidence la précision
FIGURE 1 - Évolution des besoins en insuline pendant la grossesse d’après
et la sécurité d’utilisation de ce
Howorka et al. (6).
dispositif chez les femmes diabé-
tiques enceintes (5).
peuvent être utilisées pendant la mentation rapide de l’insulinorésis-
>>Traitement grossesse, tance nécessite une augmentation
Concernant le diabète, tout trai- • parmi les insulines rapides, l’in- régulière des doses d’insuline.
tement autre que l’insuline sera suline asparte et l’insuline lispro
arrêté dès le diagnostic de gros- peuvent être utilisées. Chez certaines patientes, un recours
sesse, si cela n’a pas été fait pen- L’insuline glulisine n’a pas été à la mise en place d’une pompe à
dant la période pré-conception- étudiée chez la femme enceinte et insuline infusant de l’insuline rapide
nelle. ne doit donc pas être utilisée. Les en sous-cutané peut être proposé,
Lorsque l’insulinothérapie est insulines NPH peuvent être utili- en particulier si un équilibre gly-
initiée pendant la grossesse, sées pendant la grossesse. cémique optimal n’est pas obtenu
l’ADA recommande de débuter Il n’y a pas de passage transpla- grâce au schéma multi-injection.
avec une dose quotidienne totale centaire des insulines.
comprise entre 0,7 et 1,0 UI/kg Les femmes devront être infor- ■■DES COMPLICATIONS
chez les femmes diabétiques de mées de l’évolution des besoins en DU DIABÈTE
type 2. insuline tout au long de la grossesse
Pour ce qui est du choix des insu- (Fig. 1). En effet, ceux-ci diminuent au >>Rétinopathie diabétique
lines : premier trimestre de la grossesse, Les recommandations du référen-
• parmi les insulines lentes, les exposant au risque hypoglycémique, tiel pour le dépistage et la surveil-
insulines détémir et glargine puis au deuxième trimestre, l’aug- lance des complications oculaires

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1231


RECOMMANDATIONS

du patient diabétique (2), publié en


ENCADRÉ 2 - RECOMMANDATIONS POUR LE DÉPISTAGE
2016, pour les femmes présentant
ET LA SURVEILLANCE DES COMPLICATIONS OCULAIRES.
un diabète pré-gestationnel sont
résumées dans l’encadré 2. Surveillance ophtalmologique mensuelle (par photographies du fond
d’œil) dans les situations suivantes :
>>Néphropathie diabétique • rétinopathie diabétique pré-existante à la grossesse,
Les différentes études menées • hypertension artérielle,
principalement chez des patientes • néphropathie diabétique,
• diabète ancien (durée non précisée),
diabétiques de type 1 convergent
• absence de programmation de la grossesse,
dans le sens d’une aggravation de
• diminution de l’HbA1c (importance non précisée) au premier trimestre
la néphropathie diabétique pen-
de la grossesse (quelle que soit l’HbA1c au moment de la conception).
dant la grossesse.
La présence d’une néphropathie En dehors de ces situations, la surveillance ophtalmologique sera
diabétique est un facteur indépen- trimestrielle.
dant d’augmentation de la mor- Il n’est pas recommandé de traiter l’œdème maculaire pendant la
bidité materno-fœtale principale- grossesse (consensus d’experts).
ment par l’augmentation du risque
d’hypertension artérielle (HTA)
gravidique et de pré-éclampsie. (3) propose de retenir 60 mg/dl les sociétés savantes ne recom-
La surveillance tensionnelle sera comme seuil hypoglycémique mandent pas les mêmes pratiques.
accrue chez les patientes présen- pendant la grossesse et propose Le consensus de la Société fran-
tant une néphropathie diabétique. un resucrage par 15 à 20 g de glu- çaise d’HTA et du CNGOF recom-
Les traitements bloqueurs du sys- cides. Un resucrage plus consé- mande en 2015 la prescription
tème rénine-angiotensine seront quent entre 20 et 30 g de glucides d’aspirine entre 75 et 160 mg quo-
arrêtés dans l’idéal dès le désir de est proposé si la glycémie est infé- tidiens avant 20 SA (idéalement
grossesse. rieure à 50 mg/dl, en vue d’éviter à la fin du premier trimestre) et
Un avis néphrologique sera de- un rebond hyperglycémique dans jusqu’à 35 SA au moins, seule-
mandé si : les suites du resucrage. ment chez les femmes ayant un
• la créatininémie est supérieure antécédent de pré-éclampsie.
à 120 μmol/l, Pendant la grossesse, les femmes Les recommandations anglo-
• le rapport albuminurie/créa- diabétiques de type 1 ou 2 sont saxonnes (ADA et NICE) vont
tininurie est supérieur à 30 mg/ également plus exposées au dans le sens d’une prescription
mmol, risque de cétose, voire d’acido- systématique d’aspirine chez les
• la protéinurie excède 2,0 g/24 h. cétose, et doivent donc bénéficier patientes présentant un diabète
Un traitement anticoagulant pré- d’une éducation dans ce sens et pré-gestationnel.
ventif sera discuté si la protéinurie se voir prescrire des bandelettes
dépasse les 5,0 g/24 h. d’acétonémie. Celle-ci devra être ■■DIÉTÉTIQUE
contrôlée devant une hyperglycé-
>>Complications aiguës du mie > 200 mg/dl persistante. >>Apports caloriques
diabète Pendant la grossesse, comme
Les femmes doivent être infor- ■■SURVEILLANCE pour toute femme enceinte, les
mées du risque hypoglycémique DU RISQUE VASCULAIRE apports caloriques ne devront pas
accru pendant la grossesse, en Pour toute femme enceinte, la être inférieurs à 1 600 kcal par
particulier au premier trimestre, mesure de la tension artérielle à jour pour ne pas compromettre la
celui-ci est favorisé par la re- la recherche d’une hypertension bonne croissance fœtale. Une ali-
cherche d’une normoglycémie artérielle doit être effectuée à mentation répartie en trois prises
stricte et le risque d’hypoglycémie chaque consultation. avec des collations éventuellement
sévère est augmenté par la répé- Concernant la prévention de la entre les repas principaux sera
tition des hypoglycémies et la dé- pré-éclampsie par la prescrip- souvent conseillée, la consomma-
sensibilisation qu’elle induit.L’ADA tion d’anti­agrégants plaquettaires, tion d’aliments à index glycémique

 124  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
La grossesse de la femme diabétique de type 2

élevé sera limitée autant que pos-


TABLEAU 1 - RECOMMANDATIONS DE PRISE PONDÉRALE
sible et la présence de fibres ali-
PENDANT LA GROSSESSE SELON L’IOM 2009 (7).
mentaires (légumes) associée aux
féculents et aux protéines à chaque Prise de poids totale
IMC initial (kg/m2)
repas est recommandée. recommandée (kg)
Insuffisance pondérale (IMC < 18,5) 12,5 - 18
>>Prise pondérale IMC normal (entre 18,5 et 24,9) 11,5 - 16
La prise pondérale sera contrô- Surpoids (IMC entre 25 et 29,9) 7 - 11,5
lée à chaque visite médicale. Des Obésité (IMC ≥ 30) 5-9
objectifs individualisés de prise
pondérale pendant la grossesse
devront être fixés en fonction de >>Échographie raison principale des recomman-
l’IMC pré-conceptionnel selon pré-morphologique dations concernant la program-
les recommandations de l’IOM (7) Il est également souvent proposé, mation de l’accouchement chez
(Tab. 1). surtout en cas de déséquilibre ces femmes.
glycémique pré-conceptionnel, la Les sociétés savantes (NICE, SFD)
>>Activité physique réalisation d’une échographie dite recommandent la programmation
En l’absence de contre-indication, pré-morphologique aux alentours de l’accouchement (par déclenche-
une activité physique d’au moins de 18 SA en plus de l’échographie ment ou césarienne programmée si
trente minutes par jour sera re- dite morphologique prévue à 22 SA. indiquée) entre 37 et 38 SA et 6 jours
commandée. Le NICE (1) recommande égale- chez les femmes avec un diabète
ment la réalisation d’échographies pré-gestationnel non compliqué.
■■MODALITÉS DE fœtales toutes les 4 semaines entre L’objectif est d’éviter la prématu-
SURVEILLANCE FŒTALE 28 et 36 semaines de grossesse rité et ses complications immé-
pour évaluer la croissance fœtale diates qui seraient induites par
>>Échographie de datation et la quantité de liquide amniotique. un déclenchement trop précoce
Le début de la grossesse doit être et l’hypoxie fœtale de fin de gros-
connu précisément, pour éclairer >>Enregistrements répétés sesse liée à la sénescence pla-
les décisions de fin de grossesse. du rythme cardiaque fœtal centaire augmentant le risque de
En cas de doute, une échographie Concernant la surveillance fœtale mortalité in utero et de détresse
de datation peut être prévue au- en fin de grossesse, la SFD dans néonatale au-delà du terme de
tour de 8 SA. le référentiel de la prise en charge 39 SA. En pratique, l’accouche-
de la grossesse au cours du dia- ment sera idéalement déclenché
>>Échographie cardiaque bète de type 1 propose à partir à 39 SA en l’absence de complica-
fœtale de 32 SA la réalisation d’enregis- tion sur le plan maternel et fœtal.
En plus des trois échographies trements répétés du rythme car-
habituellement prescrites à toute diaque fœtal (RCF) 2 à 3 fois par ■■MODE D’ACCOUCHEMENT
femme enceinte (à 12, 22 et 32 SA), semaine, en ambulatoire ou par Le diabète ne doit pas représenter
il est proposé aux femmes présen- télémonitoring, ce qui permet de une contre-indication à l’accou-
tant un diabète pré-gestationnel réduire le risque de MFIU. chement par voie basse, y compris
une échographie cardiaque fœtale en cas d’antécédent de césarienne
réalisée par un spécialiste dans lors d’une précédente grossesse.
les cas suivants : MODALITÉS Le mode d’accouchement est guidé
• si l’analyse morphologique car- D’ACCOUCHEMENT par les antécédents obstétricaux,
diaque à l’échographie de 22 SA est la présentation, les conditions lo-
anormale ou s’il existe des antécé- ■■PROGRAMMATION cales et l’évolution de la grossesse.
dents de malformation cardiaque, DE L’ACCOUCHEMENT Les sociétés savantes (HAS 2012,
• si le diabète était déséquilibré en Le risque de MFIU en fin de gros- CNGOF 2016) proposent de pro-
pré-conceptionnel, sesse chez les femmes diabé- grammer une césarienne en cas
• en cas de mauvaise échogénicité. tiques est augmenté, il est la de macrosomie avec une estima-

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1251


RECOMMANDATIONS

tion échographique du poids fœtal PRISE EN CHARGE ternel (une collation avant ou pen-
(EPF) supérieure à 4 500 g, pour DU POST-PARTUM dant la tétée peut éventuellement
éviter en particulier le risque de être recommandée).
dystocie des épaules. Entre 4 250 ■■SURVEILLANCE En France, l’insulinothérapie est
et 4 500 g la réalisation d’une césa- DU NOUVEAU-NÉ maintenue en post-partum chez les
rienne se discute au cas par cas. La surveillance glycémique capil- femmes qui allaitent, les antidiabé-
L’accouchement aura lieu en laire du bébé devra être réalisée tiques oraux étant contre-indiqués.
maternité de niveau 2 au mini- toutes les 2 à 4 heures suivant la Concernant les autres thérapeu-
mum, en cas de risque de grande naissance et devant tout signe cli- tiques maternelles, comme les blo-
prématurité < 32 SA, notamment nique d’hypoglycémie. queurs du système rénine-angioten-
évoqué chez les patientes présen- Un bilan sanguin sera réalisé en sine ou les statines, ceux-ci ne seront
tant une néphropathie diabétique, fonction des points d’appel cli- repris que si l’allaitement est artificiel
l’accouchement en maternité de nique à la recherche d’une poly- ou à la fin de l’allaitement maternel.
niveau 3 est indiqué. globulie, d’une hyperbilirubiné- Enfin, il faudra discuter avec le
mie, d’une hypomagnésémie ou couple de la nécessité de pro-
■■DIABÈTE PER-PARTUM d’une hypocalcémie. grammer une éventuelle future
Concernant la gestion du diabète Pour éviter la survenue d’hypo­ grossesse, une contraception effi-
en per-partum, les recommanda- glycémies néonatales, l’allaite- cace devra être prescrite avant la
tions du NICE sont les suivantes : ment doit être commencé pré- sortie de la maternité. Elle sera
• surveiller les glycémies capil- cocement dans les 30 premières choisie selon les recommanda-
laires toutes les heures pendant minutes de vie et répété toutes les tions de la HAS en 2013 (contra-
le travail et l’accouchement, l’ob- 2-3 heures. ception chez la femme à risque
jectif étant de maintenir des gly- cardiovasculaire). n
cémies entre 4 et 7 mmol/l (soit ■■PRISE EN CHARGE
entre 0,70 et 1,20 g/l) ; DU DIABÈTE MATERNEL
• une perfusion de glucosé ainsi EN POST-PARTUM ✖✖Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt
qu’une insulinothérapie intravei- Pour les patientes qui étaient déjà en relation avec cet article.

neuse peuvent être proposées aux traitées par insuline avant la gros-
femmes diabétiques de type 1 et aux sesse, les doses d’insuline anté-
femmes dont les glycémies ne sont rieures à la grossesse doivent être Mots-clés
pas dans les objectifs sus-cités. reprises immédiatement après Diabète de type 2, Grossesse, Prise en
En règle générale, l’insuline lente l’accouchement. charge, Complications, Fœtus
ou le débit de base à la pompe Les femmes traitées par insulino-
seront maintenus le jour de l’ac- thérapie doivent être prévenues
couchement en association à une du risque hypoglycémique accru Keywords
perfusion de glucosé de manière à pendant le post-partum, en par- Type 2 diabetes, Pregnancy, Health
maintenir la normoglycémie. ticulier pendant l’allaitement ma- care, Risks, Fetus

Bibliographie

1. National collaborating centre for women’s and children’s health (uk). Diabetes in pregnancy: management of diabetes 4. Mounier-Vehier C, Amar J, Boivin J-M et al. Hypertension artérielle et grossesse. Consensus d’experts de la Société
and its complications from preconception to the postnatal period. London : National Institute for Health and Care Excel- française d’hypertension artérielle, filiale de la Société française de cardiologie. Presse Médicale 2016 ; 45 : 682-99.
lence (UK), 2015. 5. Scott E, Kautzky-Willer A. Accuracy evaluation of freestyle libre flash glucose monitoring system when used by pregnant
2. Massin P, Feldman-Billard S. Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient women with diabetes. Diabetes Technol Ther 2018 ; 20 : 180-8.
diabétique. Validé par la Société francophone du diabète (SFD) et par la Société française d’ophtalmologie (SFO). Méd Mal 6. Howorka K, Pumprla J, Gabriel M et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through func-
Métabol. 2016 ; 10 : 774-84. tional insulin treatment and modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med J 2001 ; 18 : 965-72.
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 126  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
THÉRAPEUTIQUE

La metformine
Un champ d’action au-delà du diabète ?
Dr Louis Potier*

La metformine est un traitement de référence du diabète de type 2. Cependant, ses


mécanismes d’action semblent lui conférer des actions bénéfiques dans d’autres
indications.

Résumé
La metformine est l’un des traitements oraux du d’autres champs d’application que le diabète. Les
diabète de type 2 le plus ancien et le plus prescrit potentielles cibles sont même nombreuses et va-
à travers le monde. Sa (re)découverte doit beau- riées : protection cardiovasculaire, syndrome des
coup à un médecin français, Jean Sterne, qui a ovaires polykystiques, cancer, effet anti-âge…
permis son développement commercial dans les Pour l’instant, aucune preuve formelle ne permet
années 50. Ses modes d’action n’ont été mis en de prescrire de la metformine de façon certaine
évidence que bien après sa commercialisation et dans une autre indication que le diabète, mais les
ne sont pas tous aujourd’hui élucidés. De plus, nombreux essais cliniques spécifiques en cours
au-delà du bénéfice glycémique, de nombreuses actuellement changeront peut-être cette posi-
données expérimentales et observationnelles tion. La metformine deviendra peut-être le nou-
sont en faveur d’un intérêt de la metformine dans veau super traitement ?

Abstract
Metformin : the new super drug? are building up showing a potential for metformin for further
Metformin is one of the oldest and most prescribed oral treat- therapeutic applications. There are a wide range of potential
ment for diabetes worldwide. It was rediscovered by a French targets for metformin action: cardiovascular protection, poly-
physician, Jean Sterne, who first reported the use of metformin cystic ovarian syndrome, cancer, anti-ageing effect, … So far, no
to treat diabetes and launch it for clinical use in the 50s. Mecha- strong evidence support the use of metformin with clear benefit
nisms of action has been found out decades after its first clinical in disease other than diabetes. However, randomized clinical
use and remains unclear until now. Moreover, beyond glucose trials currently on going could expand the indications of metfor-
lowering action, numerous experimental and observational data min. In the future, metformin will become the new super drug?

INTRODUCTION cependant intéressant de noter pour la première fois sur le mar-


La pharmacopée à disposition du que, malgré la diversité de l’offre, ché dans les années 50, elle reste
médecin prenant en charge des pa- le traitement pharmacologique du aujourd’hui encore le traitement de
tients atteints de diabète de type 2 DT2 toujours recommandé en pre- référence du DT2. Elle est une des
(DT2) s’est considérablement étof- mière intention est l’un des plus seules molécules disponibles, avec
fée ces dernières années. Il est anciens, la metformine. Cette mo- les glitazones, à agir sur l’insulino-
lécule à l’histoire tourmentée est résistance. De plus, son mécanisme
*Service de Diabétologie, CHU Bichat, Paris
originale à bien des égards. Mise d’action n’est toujours pas complè-

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1271


THÉRAPEUTIQUE

tement élucidé. Enfin, il semble que


la metformine ait des effets bien au-
delà de son champ d’action initial.

BRÈVE HISTOIRE
DE LA METFORMINE

■■DE LA GUANIDINE
AU BIGUANIDE : DES EFFETS
HYPOGLYCÉMIANTS
L’histoire de l’utilisation des bigua-
nides comme agent hypoglycémiant
commence avec la Galega officina-
lis, plante médicinale connue sous
les noms populaires de rue des
chèvres, lilas français, putois italien
ou de faux indigo (Fig. 1). Cette plante
aurait été notamment utilisée au
Moyen Âge pour traiter divers symp-
tômes cliniques, dont la polyurie liée
au diabète. Au XIXe siècle, le prin-
cipe actif de la plante, la guanidine
fut isolée par Adolph Strecker, puis
Bernard Rathke fusionna deux gua-
nidines pour former un biguanide.
En 1922, les Irlandais Werner et Bell
synthétisèrent la dimethylbiguanide,
la metformine elle-même. Dans
les années qui suivirent, plusieurs
travaux expérimentaux mirent en
évidence les effets hypoglycémiants
des biguanides. Cependant, la toxi-
cité de certains biguanides et sur-
FIGURE 1 - Galega officinalis. From: Prof. Dr. Otto Wilhelm Thomé Flora von
tout la découverte de l’insuline en
Deutschland, Österreich und der Schweiz 1885, Gera, Germany.
1922 par Banting et Best ont stoppé
le développement et l’essor des
biguanides comme traitement po- grâce à Jean Sterne. Ce dernier maux sains et diabétiques. Cette
tentiel du diabète. La metformine était un médecin et pharmaco- analyse méthodique a permis de
fut donc oubliée pendant plusieurs logue français, touche-à-tout de mettre en évidence la metformine
années. On notera un retour discret la médecine (entre autres travaux, comme meilleur candidat pour des
dans les années 40 comme traite- il a publié sur l’hypertension arté- tests cliniques. Ceux-ci auront lieu
ment du paludisme. rielle, la syphilis, la cirrhose et sur un petit nombre de patients à
l’épilepsie). Jean Sterne travaillait l’hôpital Laennec à Paris et à l’hô-
■■LA METFORMINE : à l’époque au sein des laboratoires pital Beaujon à Clichy. Les résul-
LE TRAITEMENT DE Aron à Suresnes. Avec sa collègue tats satisfaisants de ces essais ont
PREMIÈRE LIGNE DU DT2 pharmacienne Denise Duval, ils conduit à la publication de l’article
Mais ce sont les années 50 qui entreprirent de tester les proprié- princeps de l’utilisation clinique
verront la metformine s’imposer tés pharmacodynamiques de plu- de la metformine dans le diabète
comme un traitement du diabète sieurs biguanides chez des ani- dans la revue Maroc Médical en

 128  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
La metformine

1957. Autre temps, autres mœurs,


la metformine fut ensuite très rapi- 10
Metformin use All-cause mortality
dement commercialisée en Europe No
8 Yes
(en 1959) sous le nom “Gluco-

Cumulative Incidence, %
phage” (mangeur de sucre), sug-
6
géré par Jean Sterne lui-même. La
suite est mieux connue, la metfor-
4
mine ne cessera de prouver son
intérêt, notamment avec les pre-
2
miers résultats d’UKPDS et finira
par s’imposer comme le traitement
0
de première ligne du DT2 prescrit
0 6 12 18 24
à 120 millions de patients à travers Follow-up, months
No. at risk
le monde. Metformin use
Yes 7397 7 234 6 848 6 119 3 340
No 12 156 11 805 10 979 9 769 5 808
LES EFFETS
EXTRA-GLYCÉMIQUES FIGURE 2 - Effet de la metformine dans une population de diabétiques à
Le mécanisme d’action de la met- haut risque cardiovasculaire (3) (avec la permission des auteurs).
formine a fait l’objet d’intenses
recherches bien après la démons-
tration de son effet clinique. On ces nouvelles cibles d’action vous ment diabétiques. Les résultats à
sait que son action hypoglycé- sont présentées ici. long terme, bien après l’arrêt de
miante est principalement médiée l’étude, ont montré une diminu-
par un effet bénéfique sur l’insu- ■■LES EFFETS tion des évènements cardiovascu-
linorésistance hépatique et qu’au CARDIOVASCULAIRES laires dans le groupe metformine
niveau moléculaire sa cible pré- (1). Mais cette étude n’a pas valeur
férentielle est l’AMPK (senseur de >>Les données expérimentales d’essai randomisé sur ce point.
l’énergie cellulaire). Cependant, Les effets cardiovasculaires des Une méta-analyse récente n’a pas
le tableau est bien plus complexe nouveaux traitements du diabète mis en évidence d’effet (bénéfique
et encore aujourd’hui imparfaite- sont bien documentés compte ou non) de la metformine (2), mais
ment compris. Il est probable que tenu de la nécessité qu’ont les le nombre de patients et d’évène-
ces effets cellulaires soient variés industriels de tester leurs molé- ments est bien faible.
et trouvent des indications au- cules dans des essais randomisés
delà du contrôle de la glycémie. contrôlés de sécurité cardiovascu- >>Les données observation-
En effet, de nombreuses données laire. C’est n’est pas le cas pour nelles
observationnelles, intervention- la metformine, la réglementation Ainsi, en l’absence d’essai spéci-
nelles et expérimentales s’accu- des années 50 était loin d’être ce fique, c’est au tour des données
mulent ces dernières années qu’elle est aujourd’hui ! Les don- observationnelles de nous apporter
pour étendre les bénéfices de nées sur l’effet cardiovasculaire des informations. Ces données sont
la metformine à d’autres patho- de la metformine sont donc rela- en faveur de la metformine. Les
logies. La liste est longue, une tivement peu nombreuses com- données de 20 000 patients diabé-
simple recherche bibliographique parées aux 60 années de commer- tiques à haut risque cardiovasculaire
retrouve la metformine associée à cialisation de celle-ci. Une des issues de la cohorte internationale
des pathologies aussi variées que premières, et encore aujourd’hui, REACH ont montré que la metfor-
le cancer, le syndrome des ovaires plus importante étude sur la met- mine était associée à une diminu-
polykystiques, la maladie d’Alzhei- formine est l’étude UKPDS qui a tion de la mortalité (3) (Fig. 2). Cette
mer, l’eczéma, le psoriasis… Une comparé l’efficacité d’un contrôle diminution était même encore plus
liste exhaustive s’avérerait longue intensif de la glycémie par metfor- importante chez les patients insuf-
et fastidieuse. Quelques-unes de mine chez des patients nouvelle- fisants cardiaques, rénaux ou âgés,

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1291


THÉRAPEUTIQUE

auxquels on refuse souvent la met- cation en Europe ou aux États-Unis. ■■LE CANCER
formine. Ces données, et d’autres Mais la metformine est-elle aussi
allant dans le même sens, semblent efficace sur les signes du SOPK >>Les données
donc en faveur d’un effet cardiopro- que sa large utilisation le laisse- épidémiologiques
tecteur de la metformine. Les plus rait supposer ? La capacité de la L’effet potentiel de la metformine
récentes recommandations ont metformine à diminuer le taux de dans le champ de la cancérologie
également levé la contre-indication testotéronémie est bien démon- a connu un intérêt croissant ces
de la metformine chez les patients trée avec une baisse de 20 à 25 % dernières années. Depuis la pre-
insuffisants cardiaques. Du côté qui est paradoxalement souvent mière étude épidémiologique en
expérimental, les données s’accu- plus prononcée chez les patientes 2005 montrant une diminution du
mulent également en faveur d’un non obèses. nombre de cancers sous metfor-
rôle bénéfique de la metformine sur mine (5), la quantité de publications
le système cardiovasculaire. >>Les mécanismes d’action sur ce sujet est passée de moins de
Les mécanismes d’action à l’ori- 50 par an au début des années 2000
>>Bilan gine de cette baisse ne sont pas à plus de 500 par an depuis 2012.
Au final, malgré l’absence de ré- très clairs et ne semblent pas di- Les données épidémiologiques
ponse formelle à la question de rectement liés à l’effet de la met- sont donc actuellement nom-
l’effet cardiovasculaire de la met- formine sur l’insulinorésistance. breuses et font état d’une dimi-
formine, mais au vu de sa longue La metformine pourrait avoir des nution de l’incidence des cancers
expérience clinique, des données effets directs sur la stéroïdo- sous metformine variant de 10 à
observationnelles et expérimen- génèse ovarienne. Cependant, 40 % ainsi que d’une diminution
tales, il est plus probable que ce- cet effet biologique n’a que peu de la mortalité de même intensité.
lui-ci soit bénéfique (ou au moins d’incidence sur les paramètres Cependant, comme toute donnée
neutre) que l’inverse. cliniques. En effet, les résultats observationnelle, ces résultats
de l’efficacité de la metformine doivent être pris avec prudence du
■■LE SYNDROME DES sur l’irrégularité menstruelle, les fait des nombreux biais inhérents
OVAIRES POLYKYSTIQUES signes d’hyperandrogénie et sur- à ce type d’étude. Il est probable
tout la fertilité sont hétérogènes que la diminution réelle sous met-
>>Une diminution du taux d’une étude à l’autre et les méta- formine soit plutôt de l’ordre de la
de testostéronémie analyses les plus récentes ne sont fourchette basse (10 %) après prise
Le lien entre metformine et syn- pas en faveur d’un effet bénéfique en compte d’un maximum de fac-
drome des ovaires polykystiques de la metformine (4). teurs confondants. Les types de
(SOPK) apparaît évident quand on cancers pour lesquels les don-
connaît l’importance de la compo- >>Bilan nées sont les plus importantes
sante métabolique de ce syndrome, En conclusion, malgré sa large uti- et positives sont le sein, le côlon,
particulièrement l’insulinorésis- lisation en pratique courante dans l’endomètre, le foie et la prostate.
tance. C’est dans les années 90 la prise en charge des femmes
que la metformine a montré pour atteintes de SOPK, la metformine >>Les mécanismes
la première fois qu’elle était asso- n’a pas montré de bénéfice cli- moléculaires
ciée à une diminution du niveau de nique clair dans cette indication. Les mécanismes moléculaires
testostéronémie chez des femmes L’existence de polymorphisme gé- qui soutiennent ces données épi-
atteintes de SOPK, un effet qui a nétique modifiant la réponse thé- démiologiques sont de mieux en
été initialement attribué à l’action rapeutique à la metformine pour- mieux compris. Il pourrait s’agir
insulinosensibilisatrice de celle-ci. rait expliquer l’hétérogénéité des d’abord d’un mécanisme indirect
Depuis, plus de 1 000 études ont résultats. Mais il manque surtout via la diminution de la sécrétion
été publiées sur ce sujet et la met- des études randomisées contrô- d’insuline qui limiterait la proli-
formine est devenue un des traite- lées de grande taille et de longue fération cellulaire. Mais la met-
ments les plus prescrits dans cette durée pour clarifier la place de la formine pourrait aussi avoir des
population alors même qu’il n’a metformine dans la stratégie thé- effets anticancéreux plus directs :
jamais été approuvé dans cette indi- rapeutique du SOPK. 1. en diminuant la consommation

 130  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
La metformine

énergétique de la cellule (activa-


tion de l’AMPK),
2. en inhibant la voie mTOR (mam-
malian target of rapamycin), dimi-
nuant ainsi la prolifération cel-
lulaire et activant l’apoptose et
l’arrêt du cycle cellulaire,
3. en modifiant le micro-environ-
nement tumoral,
4. et en améliorant la réponse à la
chimiothérapie (6).

>>À suivre : les essais


randomisés
Les données épidémiologiques
sont encourageantes, les don-

© CC BY-SA 3.0
nées expérimentales supportent
un effet bénéfique : les essais
randomisés confirment-ils ? Les
FIGURE 3 - Ver nématode Caenorhabditis elegans dont l’espérance de vie est
analyses post-hoc des essais dé-
prolongée sous l’action de la metformine (from Bob Goldstein, UNC Chapel
diés au contrôle glycémique et
Hill).
utilisant la metformine sont néga-
tives, mais ne sont clairement pas
adaptées à l’étude du risque de a l’avantage d’avoir une durée de supplémentaire. Ainsi, la question
cancer. Actuellement, 17 essais suivi très longue et de recueillir du maintien de la qualité de vie
spécifiquement construits sont les données de cancer de manière (maintien des fonctions physiolo-
disponibles : tous ont étudié l’effet prospective. Les promesses sont giques et cognitives) est essen-
de la metformine sur de courtes donc grandes et les attentes éle- tielle afin d’allonger au maximum
périodes et sur des biomarqueurs vées pour la metformine dans ce les années de vie “fonctionnelle”.
intermédiaires dans divers types domaine. Au-delà d’un mode de vie sain,
de cancers. Les résultats sont hé- la recherche de traitement du
térogènes, mais plutôt en faveur ■■LES EFFETS ANTI-ÂGE “mieux vieillir” est en pleine ex-
d’une diminution des index de Avec l’augmentation de l’espé- pansion et la metformine y tient
prolifération. Une réponse plus rance de vie, la proportion de su- une place importante.
précise viendra probablement des jets âgés ne cesse d’augmenter
nombreux essais en cours : 23 au dans les pays développés et en >>L’espérance de vie
total dont un évaluant l’effet de la voie de développement. L’accrois- Il semble tout d’abord que la met-
metformine versus placebo pen- sement de cette population en- formine soit capable d’améliorer
dant 5 ans chez 3 649 femmes traîne de nombreux challenges au l’espérance de vie. C’est le cas
avec cancer du sein ou encore niveau social, économique, mais chez le ver nématode Caenorhab-
l’étude MAST conduite chez près également médical. Car si l’espé- ditis elegans et chez le rongeur
de 500 hommes avec cancer de la rance de vie ne cesse d’augmen- chez qui la metformine allonge
prostate et suivis 3 ans. Une autre ter, celle des maladies chroniques la durée de vie en mimant l’effet
étude très attendue est le suivi à qui accompagnent le vieillisse- de la restriction calorique connue
long terme de l’étude DPP (Dia- ment (le diabète, les maladies pour ses propriétés antivieillisse-
betes prevention program) débu- cardiovasculaires, les cancers, la ment (Fig. 3). Il semble également
tée en 1996 et qui a testé l’effet dépression, les démences) aug- que cette action soit médiée par
préventif de la metformine sur le mente également. La fragilité glo- un effet sur le microbiote dont le
risque de diabète. L’étude n’est bale liée au vieillissement grève métabolisme est modifié par la
pas désignée pour cela, mais elle donc le gain des années de vie metformine (7).

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1311


THÉRAPEUTIQUE

>>Le stress oxydant et cognitive), mais dont les résul- ne cesse de s’élargir. Un parallèle
De plus, au-delà de l’allongement tats préliminaires sont négatifs. pourrait être fait avec les inhibi-
de la durée de vie, la metformine a La réponse sera sans doute ap- teurs de SGLT2, molécules pour-
une action sur de nombreux méca- portée par trois grandes études tant plus récentes, mais dont le
nismes associés aux processus de qui vont être mises en place. domaine d’application ne cesse de
vieillissement. La metformine, via • L’étude VA-IMPACT qui va étu- s’étendre au-delà du diabète.
son action sur la chaîne respira- dier l’effet de la metformine sur la Les capacités anti-âge de la met-
toire mitochondriale et sur la voie morbi-mortalité cardiovasculaire formine ont ces dernières années
mTOR, diminue ainsi la production chez 7 868 sujets prédiabétiques plusieurs fois braqué les pro-
de stress oxydant qui est impliqué avec pathologie cardiovasculaire. jecteurs médiatiques sur elle et
dans l’apparition de dommages et • L’étude TAME (Targeting ageing ont surtout conduit à monter des
de mutations de l’ADN. with metformin) dont l’objectif est études cliniques de grande am-
d’évaluer l’impact de la metfor- pleur dont le diabète n’a finale-
>>Les marqueurs mine sur de multiples critères ment jamais bénéficié. La metfor-
inflammatoires (évènements cardiovasculaires, mine, la “nouvelle” super pilule du
Elle diminue aussi des mar- cancer, démence, mortalité) chez futur ? n
queurs inflammatoires (IL-6 et plus de 3 000 sujets non diabé-
TNF-alpha) qui conduisent à des tiques de 65 à 79 ans. ✖✖L’auteur rapporte des subventions, des frais per-
phénomènes profibrotiques. Des • L’étude ePREDICE qui étudie sonnels et un soutien non financier de Novo Nordisk,
Sanofi, Eli Lully et Servier.
études in vitro ont montré que la la metformine chez 1 000 sujets
metformine était capable de limi- prédiabétiques et son impact sur
ter l’impact négatif des céramides la survenue des complications
Mots-clés
sur les cellules musculaires, ce microvasculaires, mais également
Metformine, Diabète, Cancer, Syndrome
qui pourrait être bénéfique pour sur les fonctions cognitives, la dé-
des ovaires polykystiques, Vieillisse-
lutter contre la sarcopénie. pression et la qualité de vie.
ment

>>Les processus
Keywords
neurodégénératifs CONCLUSION
Metformin, Diabetes, Cancer, Polycystic
Enfin, d’autres arguments expé- Cette liste des effets extra-glycé-
ovarian syndrome, Ageing
rimentaux supportent un effet de miques est loin d’être exhaustive
la metformine dans les proces- et la metformine est étudiée dans
sus neurodégénératifs, notam- bien d’autres champs d’applica-
ment ceux associés à la maladie tion actuellement. La metformine Bibliographie
d’Alzheimer (8). est une molécule au chemin sin- 1. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macro-
gulier, qui de sa plante d’origine à vascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):
prospective observational study. BMJ 2000 ; 321 : 405-12.
>>À suivre : les études sa (re)découverte par un médecin 2. Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular
cliniques français, a su s’imposer comme disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2
diabetes. Diabetologia 2017 ; 60 : 1620-9.
Cliniquement, les données ne le traitement de référence du dia- 3. Roussel R, Travert F, Pasquet B et al. Metformin use and mortality among
sont encore une fois qu’observa- bète de type 2 alors même que ses patients with diabetes and atherothrombosis. Arch Intern Med 2010 ; 170 :
1892-9.
tionnelles, mais elles confirment mécanismes d’action sont encore 4. Balen AH, Morley LC, Misso M et al. The management of anovulatory infer-
la tendance à une amélioration de imparfaitement compris. Il est tility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence
to support the development of global WHO guidance. Hum Reprod Update
l’espérance de vie sous metfor- fascinant de penser que cette mo-
2016 ; 22 : 687-708.
mine. L’importance de la question lécule, prise quotidiennement par 5. Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM et al. Metformin and reduced
et la multiplication des arguments plus de 120 millions de personnes risk of cancer in diabetic patients. BMJ 2005 ; 330 : 1304-5.
6. Heckman-Stoddard BM, DeCensi A, Sahasrabuddhe VV, Ford LG. Repurpo-
expérimentaux ont conduit à la dans le monde, n’a pas livré tous sing metformin for the prevention of cancer and cancer recurrence. Diabe-
mise en place d’études spécifi- ses secrets. La recherche, à la fois tologia 2017 ; 60 : 1639-47.
7. Cabreiro F, Au C, Leung KY et al. Metformin retards aging in C. elegans
quement dédiées. D’abord l’étude clinique et expérimentale, semble by altering microbial folate and methionine metabolism. Cell 2013 ; 153 :
DPP (cf. ci-dessus) qui collecte découvrir chaque jour les poten- 228-39.
8. Valencia WM, Palacio A, Tamariz L, Florez H. Metformin and ageing:
des données spécifiques liées au tialités importantes de la metfor- improving ageing outcomes beyond glycaemic control. Diabetologia 2017 ;
vieillissement (fonction physique mine et son champ d’application 60 : 1630-8.

 132  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
PATIENTS

les compétences psycho-


sociales des patients
Quelle place en éducation thérapeutique ?

Pr Alain Deccache*

Chez les patients souffrant de maladies chro- actions sont de plus en plus performantes en ce
niques, les projets de soins intègrent presque qui concerne la formation aux gestes d’autosoins
toujours des actions d’éducation thérapeutique, (selfcare) et d’autogestion, elles restent encore
tant dans le colloque soignant-patient, que dans parfois limitées et timides pour ce qui est des com-
des programmes organisés de groupe. Et si ces pétences psychosociales (1).

INTRODUCTION
Épisodes aigus & décés

■■PLACE DU PSYCHOSOCIAL DIABÉTIQUES

La place du psychosocial dans Hospitalisations


jour/an1

l’éducation thérapeutique (ETP)


NON DIABÉTIQUES
n’est pas nouvelle. Déjà en 1972, 5,4 1,7

1,2 1,2
dans son expérience de référence,
la diabétologue Leona Miller men- 1921
INSULINE
1946
ANTIBIOTIQUES
(agents oraux) 1972
MÉDICAMENTS, RÉGIME
tionnait le psychosocial et le péda- ÉDUCATION DU PATIENT
Approche médicale

BIOMÉDICALE + PÉDAGOGIQUE
gogique comme éléments clés + PSYCHOSOCIALE
d’une approche pédagogique inté- SPÉCIFIQUE GLOBALE & INTÉGRÉE
grée du patient (Fig. 1). Jean-Phi-
lippe Assal et son équipe genevoise
ont, dès 1982, associé ces deux 1 MILLER (L.V.), GOLDSTEIN (G.)

éléments à l’approche biomédicale


dans leur pratique diabétologique, FIGURE 1 - Étapes marquantes dans le traitement du diabète (Assal et
puis dans leurs recommandations Lacroix, 1985).
pour la prise en charge du diabète
et de l’obésité (2). lités de l’éducation thérapeutique thérapeutique. L’Organisation
du patient sont l’acquisition de mondiale de la santé (OMS), dès
■■FINALITÉS DE L’ÉDUCATION compétences d’autosoins ainsi 1998, affirmait que l’ETP devrait
THÉRAPEUTIQUE que la mobilisation et l’acquisi- prendre en compte les processus
En France, la Haute autorité de tion de compétences d’adapta- d’adaptation du patient, son sen-
santé (HAS) rappelle que les fina- tion et psychosociales. La Fédé- timent de pouvoir sur sa santé et
ration internationale du diabète ses représentations de santé et
(IDF) intègre, en 2002, l’environ- de maladie.
nement psychosocial du patient, En effet, certaines caractéris-
*Professeur émérite, Institut de recherche Santé
et société, santé publique, Université catholique les connaissances, et les com- tiques personnelles des patients
de Louvain, Bruxelles
pétences dans la prise en charge influencent fortement la manière

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1331


PATIENTS

dont ils réagissent face à leur ma- ces limites, par le renforcement
ladie, se soignent, suivent ou non des facteurs psychosociaux en Contrairement
les recommandations thérapeu- jeu dans la prise en charge de la aux facteurs
tiques et se prennent en charge. maladie chronique. psychologiques, les
Les caractéristiques de leur ma- Pour l’OMS (2003), les compé-
facteurs psychosociaux
ladie et de leur traitement, leur tences psychosociales sont des
personnalité, leurs souhaits, leur capacités personnelles et inter-
sont modifiables
fatalisme, leur statut social, leur personnelles, cognitives et phy- par l’éducation et
niveau d’instruction en font partie, siques, qui permettent aux per- l’apprentissage.
au même titre que leurs connais- sonnes de maîtriser et de diriger
sances théoriques et pratiques leur existence et d’acquérir la
de la maladie et du traitement, et capacité de mieux vivre dans
leurs capacités et savoirs faire. leur environnement et le modi- exprimer et à en reconnaître l’in-
fier. La définition est complète, fluence sur ses propres actions et
■■LES FACTEURS mais peu applicable. Pour l’OMS, soins, savoir identifier ses difficul-
PSYCHOSOCIAUX les compétences psychosociales tés et ses besoins d’aide, etc.
De plus, une catégorie de caracté- sont étroitement liées à l’estime
ristiques se situe entre le psycho- de soi et aux compétences rela-
logique, le social et le cognitif, ce tionnelles, qui sont les deux faces PSYCHOLOGIQUE,
sont les facteurs psychosociaux. d’une même pièce  : relation à SOCIAL OU
Ce sont des caractéristiques per- soi et relation aux autres. Elle en PSYCHOSOCIAL ?
sonnelles, mais influencées par identifie dix principales, qui vont
les autres (proches, pairs, soi- par deux : ■■LES FACTEURS
gnants) et en lien direct avec la • savoir résoudre les problèmes/ PSYCHOLOGIQUES
vie et les interactions sociales, qui savoir prendre des décisions ; Les facteurs psychologiques (type
les influencent, comme le confor- • avoir une pensée critique/avoir de personnalité, craintes exis-
misme social (dans les soins), les une pensée créatrice ; tentielles, traumatismes vécus,
représentations de la maladie, de •  savoir communiquer efficace- relation à la maladie et la mort,
la santé et des soins, le sentiment ment/être habile dans les rela- fatalisme, modes d’adaptation
de pouvoir sur sa santé (locus tions interpersonnelles ; aux événements (coping)), et les
de contrôle) et de responsabi- • avoir conscience de soi/avoir de facteurs sociaux (statut social,
lité en santé, et leur corollaire, le l’empathie pour les autres ; revenu, cadre de vie, réseaux et
fatalisme sanitaire (produit de la • savoir gérer son stress/savoir liens sociaux, etc.) sont à différen-
culture et des expériences person- gérer ses émotions (3). cier des facteurs psychosociaux,
nelles de vie), le sentiment d’effi- Pour générales et transversales car ces facteurs psychologiques
cacité personnelle (pouvoir réus- qu’elles soient, ces compétences et sociaux ne peuvent pas être
sir à se soigner), les croyances de jouent un rôle particulier dans modifiés par les soins et l’éduca-
santé, les perceptions du traite- les comportements de santé tion thérapeutique. Ce sont des
ment (son utilité, son efficacité, sa et le mode de vie. Ces compé- données préexistantes avec les-
faisabilité au quotidien), la méta- tences sont donc aussi des objec- quelles on doit composer.
connaissance (ce qu’on sait qu’on tifs d’ETP, et peuvent se préciser
sait) et la certitude (ou non) devant chez les patients : apprendre à
les savoirs de santé, la posture mieux percevoir ses capacités et ■■LES FACTEURS
face à la maladie (stade d’accep- ses réussites, se valoriser, ap- PSYCHOSOCIAUX
tation, colère, déni ou résignation), prendre à communiquer avec ses Les facteurs psychosociaux par
etc. Parfois, ces caractéristiques soignants, tant pour acquérir des contre sont modifiables par l’édu-
sont telles qu’elles limitent les informations pertinentes que pour cation et l’apprentissage, tant for-
capacités et actions des patients. en fournir, apprendre à recon- mels qu’expérientiels. On peut
Et les “compétences” psychoso- naître ses émotions, ses réactions aider un patient à apprendre et
ciales constituent la réponse à devant la maladie et parvenir à les constater que ce qu’il fait peut

 134  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
les compétences psychosociales des patients

améliorer son état, et à prendre


TABLEAU 1 - CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉCHANTILLON DE
conscience qu’il peut réussir des
PATIENTS DIABÉTIQUES (HOSPITALISÉS, N = 253).
choses à première vue complexes,
sinon compliquées. Il renforce ain- Sociodémographiques
si son sentiment de pouvoir sur sa Niveau d’instruction < 8 ans d’études 54 %
santé et son estime de soi. Il peut Isolement (social et professionnel) 11 % isolés
changer son regard sur sa maladie Médico-sanitaires
et sur son traitement, sur son rôle
Diabète type 2 71 %
en tant que malade, sur sa part à
Autre maladie chronique 60 %
prendre dans les soins et le soin…
Ces facteurs peuvent ainsi devenir HbA1c normal 9 %
des capacités et des compétences IMC normal 65 %
dont le patient a besoin et qu’il Nb consultations annuel moyen 15
peut mobiliser pour se servir des
savoirs pratiques d’autotraitement
et d’autogestion de sa maladie. dus) a révélé des aspects que peu Parlant de leurs priorités de vie et
En fait, sans ces compétences de soignants connaissent de leurs valeurs,
psychosociales, l’éducation ci- patients (Tab. 1) (4). • 21 % ne mentionnent pas leur
blant le savoir-faire et l’autoges- • 68 % des patients ne pensent santé,
tion ne suffit pas à atteindre les qu’aux médicaments (ou à l’insu- • alors que 79 % intègrent leur
objectifs et les changements sou- line) lorsqu’ils parlent de leur état de santé à leurs préoccupa-
haités par le patient et le soignant. “traitement”. tions.
Savoir prendre des médicaments •  30 % trouvent leur traitement Sur l’avenir probable, la menace
sans erreur ne sert à rien, et ne inefficace (sans effets positifs ob- et l’évolution,
mène pas à une adhésion théra- servables), ce qui pose encore une • 26 % ne perçoivent pas de risque
peutique satisfaisante si l’on n’est fois la question de la motivation à se (fondé sur leur expérience anté-
pas sûr que l’on peut y arriver (ef- soigner dans la maladie chronique rieure et leurs connaissances).
ficacité personnelle), si l’on n’est “silencieuse“, lorsque le traitement Sur leur expérience de la maladie
pas conscient qu’on sait ce qu’il ne change rien à court terme, ou et le sens qu’ils lui attribuent,
faut savoir (méta-savoir), et si l’on qu’il est perçu comme tel. • 26 % affirment que leur maladie
n’est pas convaincu de l’utilité et • 35 % trouvent le traitement peu leur a apporté des “choses et des
de l’efficacité du traitement (per- acceptable (il interfère fortement changements positifs”,
ception du traitement), et si l’on avec la vie sociale ou avec le mode • et 7 % ne citent que des apports
croit que son état de santé ne peut de vie et l’image de soi). positifs de la maladie (sens de la
être amélioré (fatalisme). • 41 % des patients pensent à vie, recentrage existentiel, resser-
leur état en termes de santé et rement de liens familiaux, etc.).
■■UN AUTRE REGARD non de maladie ; ils sont dans une Sur le plan cognitif,
SUR LES PATIENTS “logique de santé”, alors que les • 31 % des patients font des er-
L’observation des patients sous soignants sont presque toujours, reurs dans leurs connaissances
l’angle de leurs caractéristiques, naturellement, dans une “logique sur leurs médicaments prescrits
capacités et compétences psy- de maladie”. Ce qui veut dire que (indications, effets, posologie),
chosociales mène alors à un autre l’on ne parle pas de la même • 44 % sur les recommandations
regard sur eux et une meilleure chose quand on parle de la santé. alimentaires,
compréhension de leur situation • 23 % des patients présentent un • et 40 % sur les aspects de ges-
et de leurs choix, tant conscients “sentiment de maîtrise interne” tion quotidienne (hygiène, surveil-
qu’inconscients, face à leurs trai- (ils pensent que leur santé dépend lance des symptômes, prévention
tements. d’eux), et gestion des épisodes aigus,
Une analyse des caractéristiques • et 21 %, externe (leur santé ne consultations de suivi).
psychosociales de 253 patients dépend pas du tout d’eux, n’est On voit alors qu’il y a une différence
diabétiques (tous types confon- pas en leur pouvoir). entre les savoirs “intellectuels”

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1351


PATIENTS

appris par les patients et leurs éducatif thérapeutique devrait se


connaissances expérientielles : construire. Et dans un programme Il ne suffit pas que le
mon diabète n’est pas “le” diabète. d’ETP de groupe, les ateliers patient apprenne et
Les mêmes observations ont été doivent intégrer ces objectifs et sache faire, encore
faites auprès d’autres groupes de ces compétences. D’où l’intérêt de
faut-il qu’il comprenne
patients chroniques, tant en hôpi- varier les types d’ateliers et d’ac-
tal qu’en pratique de ville (mai- tivités éducatives de groupe (c’est
ce qu’il sait et ce qu’il
sons médicales). Cela confirme en fait vrai aussi dans l’éducation peut faire (et doit faire).
que les besoins et capacités psy- individuelle) :
chosociaux des patients chro- • exposé-discussion (pour don-
niques sont réellement transver- ner des bases et faire émerger les eux), les aider à comprendre leurs
saux, et non liés à une situation questions et les expériences per- “erreurs” sans culpabilité, mais
de santé particulière. L’intensité sonnelles), comme une étape du passage vers
et la distribution de ces facteurs • groupes de parole (pour faire la réussite. Il ne suffit pas que le pa-
peuvent varier d’une pathologie à exprimer émotions et affects, et tient apprenne et sache faire, encore
l’autre, mais elles sont toujours entendre d’autres exprimer les faut-il qu’il comprenne ce qu’il sait et
présentes, et elles influencent leurs, pour se permettre de recon- ce qu’il peut faire (et doit faire).
directement et fortement les ac- naître ses émotions),
tions et réactions des patients, et • ateliers d’exercices (exercices ■■VERS L’AUTONOMISATION
les effets de la prise en charge pratiques sur des situations On rejoint ici les processus d’au-
thérapeutique. concrètes, préparés par les soi- tonomisation (d’empowerment) qui
gnants-animateurs, et à résoudre peuvent aider le patient à prendre
dans des conditions contrôlées), du pouvoir sur son état de santé
DES IMPLICATIONS • ateliers de résolution de pro- (et parfois de sa vie). Et cela né-
POUR LA PRATIQUE blèmes (en atelier ou encore en cessite aussi chez le patient un
situation réelle, gérer des situa- changement de sa représenta-
■■IDENTIFIER LES FACTEURS tions vécues et rapportées par des tion de rôle de malade (ce qu’il
PSYCHOSOCIAUX membres du groupe, échecs ou est censé faire, ce qu’il pense que
Les observations qui précèdent réussites vécus), l’on attend de lui). Ce changement
impliquent une vraie nécessité • réunions-bilan (sur le mode n’est pas évident, même si l’on
d’intégrer l’identification des des “Weightwatchers”, où l’on fait ne parle pas beaucoup de patient
facteurs psychosociaux et donc le point sur les avancées et les “autonome et responsable”. Il ne
des besoins psychosociaux des pannes, avec renforcement positif suffit pas de le décréter, tant les
patients dans les bilans éducatifs et soutien des pairs), images mentales que l’on a de
(ou encore diagnostics éducatifs). • etc. la relation soignant-soigné sont
À côté du bilan cognitif (savoir et fortes et empreintes de la rela-
savoir-faire sur le traitement) et ■■TRAVAILLER SUR LA tion paternaliste longtemps domi-
comportemental (faire, autoges- PRISE DE CONSCIENCE PAR nante. Lorsqu’on demande à des
tion au quotidien), une place est LES PATIENTS DE LEURS patients chroniques quelles sont
à faire à l’identification, avec le ACQUISITIONS les qualités attendues d’eux, ils
patient, de ses ressentis, repré- De plus, il devient indispensable de répondent d’abord “pouvoir ex-
sentations, perceptions, difficultés travailler sur la prise de conscience primer ce qu’ils ressentent”, et
ressenties, forces et réussites, et par les patients de ce qu’ils ac- ensuite “obéir aux prescriptions”,
de ses souhaits et objectifs. quièrent  : renforcer leurs capaci- “ne pas poser de questions”, et
tés psychosociales, c’est les aider “ne pas remettre en question le
■■VARIER LES TYPES à identifier leurs réussites et les traitement” (Tab. 2) (5). On est loin
D’ATELIERS ET D’ACTIVITÉS valoriser, les aider à identifier les de l’autonomie. Et comment aider
ÉDUCATIVES difficultés, et les partager, en aidant à apprendre à se soigner si l’on
C’est sur cet ensemble que la les patients à en prendre conscience n’aide pas d’abord à sortir de cette
démarche d’accompagnement (et pas seulement les identifier pour vision de la relation et des rôles

 136  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
les compétences psychosociales des patients

TABLEAU 2 - QUALITÉS ATTENDUES D’UN PATIENT (N = 74 PAIRES SOIGNANT-PATIENT).


Qualités des patients
Soignants Patients
score/3 Diff. p =
Moyenne Écart-type Rang Moyenne Écart-type Rang
Exprime des émotions 2,1 0,8 2 2,7 0,6 1 ns
Est capable de refuser un
2,4 0,9 1 1,6 1,3 5 < 0,001
traitement
Pose des questions 2,1 0,8 3 1,8 0,9 4 = 0,07
Se conforme aux prescriptions 2,0 0,5 4 2,5 0,8 2 < 0,01
Ne dérange pas les soignants 0,4 0,7 5 1,9 1,2 3 < 0,001

respectifs ? Cet exemple illustre (médicaments, insuline, aérosols, formations indispensables, pour
l’importance de se préoccuper du régimes alimentaires…) et sur les les soignants et les patients, à un
psychosocial en ETP, en l’intégrant autres comportements thérapeu- meilleur accompagnement théra-
aux actions et programmes. tiques et préventifs recommandés peutique et éducatif au long cours,
et conseillés (hygiène de vie, exer- global et ouvert. n
cice, consultations de suivi, etc.) ;
CONCLUSION • et enfin, comment le patient Cet article est tiré d’une confé-
Mettre en place des activités vit sa maladie : ce que le patient rence donnée à la SETSO (Société
d’éducation thérapeutique du pense et ressent, comment il com- d’éducation thérapeutique santé
patient nécessite que l’on com- prend ce qu’il sait ou fait, com- Occitanie) le 23 janvier 2018,
prenne donc préalablement : ment il perçoit sa relation avec les à Montpellier.
• d’abord, ce que le patient fait soignants et son propre rôle (6).
de son traitement et des conseils Ces “diagnostics comportemen- ✖✖L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en
reçus (aspects positifs, erreurs, tal, éducatif, psychosocial” per- relation avec cet article.

risques…), voire plus largement de mettent ainsi de comprendre les


sa vie avec son état de santé : c’est éléments favorisant ou défavori-
le diagnostic comportemental ; sant la collaboration du patient,
• ensuite, ce que le patient sait sa participation active à ses soins Mots-clés
(diagnostic cognitif) de sa mala- et à ses traitements, et sa vie avec Maladies chroniques, Éducation
die, des traitements prescrits sa maladie. Ils apportent des in- thérapeutique, Facteurs psychosociaux

Bibliographie

1. Le Rhun A, Deccache A, Lombrail P. What kind of psychosocial support do deliver caregivers engaged in therapeutic therapeutique et ses développements psychosociaux. Méd Hyg 2004 ; 2484 : 1168-72.
patient education? An exploratory study. Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2009 ; 2 : 63-8. 5. Deccache A, Libion F, Mossiat F et al. Paired comparisons of role representations among patients and nurses in Belgian
2. Lacroix A, Assal JP. L’éducation thérapeutique des patients : nouvelles approches de la maladie chronique. Paris : chronic disease care units. Educ Ther Patient/Ther Patient Educ 2009 ; 1 : 1-7.
Vigot, 1998 : 205 p. 6. Deccache A, Libion F, Parent B, Bresson R. Former les soignants à l’éducation thérapeutique des patients : cahier des
3. INPES (collectif). Promouvoir les compétences psychosociales chez les enfants et les jeunes. Santé Act 2015 ; 431. charges et notes. Bruxelles : UCL-RESO, 2006 : 27p.
4. Deccache A. Aider le patient à apprendre sa sante et sa maladie: ce que nous apprennent l’évolution de I’éducation

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 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1371
INTERSPÉCIALITÉ

Obésité et cancer du sein


Quels liens ?
Dr Rémi Deudon1, Dr Frédérique Fallone2, Pr Florence Dalenc3,
Pr Catherine Muller2, Dr Charlotte Vaysse1,2

L’obésité et le cancer du sein sont deux probléma- d’obésité ? Quelles spécificités sont à prendre en
tiques majeures de santé publique. Cependant, les compte dans la prise en charge ? Quels arguments
mécanismes biologiques de ce “mélange à risque” peut-on apporter pour justifier une perte de poids
restent encore mal compris à ce jour. Quelles sont chez ces patientes à risque ?
les particularités du cancer du sein en condition

Résumé
L’obésité et le cancer du sein sont deux enjeux impliqués restent encore mal compris à ce jour.
majeurs de santé publique. Il est maintenant Sont incriminés, d’une part, une théorie endocrine
reconnu que l’obésité représente non seulement et, d’autre part, un dialogue paracrine qui semble
un facteur de risque de cancer du sein chez les désormais prépondérant. En outre, bien qu’il appa-
femmes ménopausées, mais aussi un facteur de raisse évident que le suivi de règles hygiéno-dié-
mauvais pronostic, indépendamment du statut tétiques par les patientes en surpoids ou obèses
ménopausique. apporte un bénéfice global, il n’est pas pour autant
Bien que certains sous-types tumoraux plus spé- certain qu’une perte de poids importante ait un réel
cifiques lient cancer du sein et obésité en pré- et impact sur la progression tumorale.
post-ménopause, les mécanismes biologiques

Abstract
Obesity and breast cancer involved remain partially characterized involving either circu-
Obesity and breast cancer are both major public health chal- lating factors (endocrine mechanism) or a crosstalk with the
lenges. It is now recognized that obesity is a risk factor for proximal mammary adipose tissue (paracrine mechanism) that
breast cancer in postmenopausal women and is associated could be predominant. Although hygienic and dietary measures
to a poor prognosis regardless of menopausal status. Obesity in overweight/obese patients are beneficial for global health, it
affects different breast tumor subtypes depending on pre- or has not been demonstrated that weight loss has a real impact
postmenopausal status. At present, the biological mechanisms on tumor progression.

1
Département de chirurgie, CHU-Toulouse, Institut universitaire du cancer de Toulouse - Oncopôle
2
Institut de pharmacologie et de biologie structurale (IPBS), Université de Toulouse, CNRS
3
Département d’oncologie médicale, Institut Claudius Regaud, Institut universitaire du cancer de Toulouse - Oncopôle

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1391


INTERSPÉCIALITÉ

L’OBÉSITÉ EST-ELLE chez les femmes ménopausées


UN FACTEUR DE en excès de poids ou obèses, Dans l’obésité, le tissu
RISQUE ET UN FACTEUR en raison d’une aromatisation adipeux viscéral est
PRONOSTIQUE POUR périphérique plus importante du plus inflammatoire que
LES CANCERS DU SEIN ? tissu adipeux (TA) ; il existe ainsi
chez ces femmes une augmen-
le tissu adipeux sous-
■■ÉPIDÉMIOLOGIE tation importante du risque de cutané.
L’obésité et le cancer du sein sont survenue de tumeurs RH+ (4-6).
deux enjeux majeurs de santé pu- Concernant les tumeurs RH- et
blique. D’une part, la prévalence triple négatives (TN : RE-/RP-/ (TAS) et viscérales (TAV) (10).
de l’obésité ne cesse d’augmenter HER2-), la grande majorité des Dans l’obésité, le TAV est plus
avec, selon l’OMS, plus de 1,9 mil- études n’a pas permis de mettre inflammatoire que le TAS et l’ac-
liard d’individus en surpoids, dont en évidence d’impact significatif cumulation de TAV est fortement
650 millions d’obèses en 2016 (1). de l’excès de poids sur l’incidence associée à des complications
D’autre part, en France le cancer de ces sous-types tumoraux, comme le diabète de type 2 et
du sein est le plus fréquent des de même que pour les tumeurs les maladies coronariennes (11).
cancers chez la femme avec près surexprimant HER2 même si Ainsi, la question de la prépon-
de 59 000 nouveaux cas par an en certaines études sont contradic- dérance de l’obésité abdominale
2017, touchant près d’1 femme toires (6). dans la survenue du cancer du
sur 8 (2). sein a longtemps été posée no-
■■FACTEUR PRONOSTIQUE tamment au travers de l’évalua-
■■FACTEUR DE RISQUE De plus, il a été montré que tion de l’influence du tour de taille
Il est aujourd’hui reconnu que l’obésité est un facteur de mau- (TT) ou du ratio tour de taille/tour
l’obésité est un facteur de risque vais pronostic indépendamment de hanches (TT/TH) même si l’on
de cancer du sein chez les femmes du statut ménopausique (7, 8). utilise le plus souvent en pra-
ménopausées (3). À l’inverse, chez Concernant les différents sous- tique clinique l’index de masse
les femmes non ménopausées, types de cancer du sein, l’impact corporelle (IMC) qui ne tient pas
les données sont plus contradic- négatif de l’obésité sur le pronos- compte de la distribution du TA,
toires puisque l’obésité pourrait tic est retrouvé pour les tumeurs de la masse musculaire et de la
conduire à une réduction du risque RH+, mais il existe toujours des densité osseuse (12). Si l’associa-
de cancer du sein pouvant s’expli- résultats contradictoires pour les tion entre TT ou TT/TH et risque
quer par des cycles menstruels cancers du sein TN (9). de cancer du sein reste significa-
anovulatoires plus fréquents, des tive chez la femme ménopausée,
taux d’hormones stéroïdiennes elle est parfois nulle ou légère-
circulantes plus faibles et un ex- PHYSIOPATHOLOGIE : ment positive après ajustement
cès d’androgènes circulants d’ori- MÉCANISME ENDOCRINE sur l’IMC (13, 14). Ce paradigme
gine ovarienne (3). Cependant ces ET DIALOGUE s’élargit peu à peu à la biolo-
mécanismes biologiques incrimi- PARACRINE gie du cancer du sein et au rôle
nés restent encore mal compris à Considérant ces données épi- clé des adipocytes locaux mam-
ce jour. démiologiques, de nombreuses maires dans la survenue et la
Dans la population générale, quel études tentent d’expliquer le lien progression de tumeurs du sein.
que soit le statut ménopausique, obésité - cancer du sein. Parallèlement, il est maintenant
environ 70 % des tumeurs mam- bien démontré que la présence
maires sont dites “hormono-sen- ■■LES DIFFÉRENTS TISSUS d’un syndrome métabolique est
sibles” (RH+) et expriment des ADIPEUX un facteur de risque de cancer
récepteurs aux œstrogènes (RE+) Tout d’abord, l’obésité est carac- du sein (15) et que le diabète de
et/ou à la progestérone (RP+). La térisée par une accumulation de type 2 par exemple augmente le
croissance des tumeurs RH+ est TA dont les dépôts graisseux pré- risque de cancer du sein d’envi-
sous l’influence des œstrogènes, sentent différentes localisations, ron 16 %, indépendamment de
dont les taux sont plus élevés principalement sous-cutanées l’IMC (16).

 140  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
Obésité et cancer du sein

FIGURE 1 - Hypothèses physio-pathologiques liant cancer du sein et obésité. Les flèches en pointillé indiquent une action
indirecte. Δ4A : Δ4-androstènedione ; 17β-HSD : 17β-hydroxystéroïde déshydrogénase ; E1: œstrone ; E2 : œstradiol ; IGF1 :
insulin-like growth factor 1 ; R-IGF1 : récepteur à l’IGF1 ; IGFBP : IGF-binding protein ; IL : interleukine ; R-Insuline : récep-
teur à l’insuline ; R-Leptine : récepteur à la leptine ; SHBG : sex hormone-binding globulin ; T : testostérone ; TNF : tumour
necrosis factor.

■■COMPOSITION DU TISSU profil de sécrétion étant modifié duisant un état d’hyper-insuliné-


ADIPEUX en condition d’obésité (10, 17). mie chronique et d’insulino-ré-
Le TA se compose de nombreux sistance plus fréquent chez les
types cellulaires tels que des ■■MÉCANISME ENDOCRINE patientes obèses. La majorité des
adipocytes matures (représen- Le rôle endocrine du TA, hypothèse cellules tumorales exprimant des
tants majoritaires), des progéni- fréquemment avancée pour tenter récepteurs à l’insuline et à l’IGF-1,
teurs (adipose derived stem cells d’expliquer ce “mélange à risque” deux effets de l’insuline ont été
ou ADSCs et préadipocytes), des que sont l’obésité et le cancer du proposés pour expliquer son effet
fibroblastes, des macrophages, sein, a été peu à peu évincé au possible sur la croissance tumo-
des lymphocytes, ainsi que des profit de l’hypothèse paracrine. rale :
cellules endothéliales. À côté de • un effet direct sur la cellule tu-
sa fonction de réservoir d’énergie, >>Les hormones stéroïdiennes morale,
l’adipocyte est également une cel- Tout d’abord, comme nous l’avons • et un effet indirect par augmen-
lule endocrine active qui sécrète vu précédemment, le métabolisme tation de production d’IGF-1.
une grande variété de molécules des hormones stéroïdiennes via L’activation de ces deux types de
(appelées adipokines) impliquées les œstrogènes pourrait jouer un récepteurs déclencherait des cas-
dans le métabolisme énergétique rôle sur le développement tumo- cades de signalisation intracellu-
telles que la leptine et l’adiponec- ral (4, 18). laire impliquées dans la tumori-
tine, des cytokines pro-inflamma- genèse avec comme résultante un
toires, des facteurs de croissance, >>L’insuline et l’IGF-1 effet mitogène, anti-apoptotique,
des chimiokines, des molécules Par ailleurs, on observe une éléva- pro-angiogénique et activateur de
pro-angiogéniques, mais aussi tion des taux d’insuline et d’IGF-1 la lymphangiogenèse tumorale (4,
des hormones et des lipides, le (insuline-like growth factor  1) tra- 18).

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1411


INTERSPÉCIALITÉ

>>Les adipokines ■■DIALOGUE PARACRINE


Par ailleurs, la modulation des Le rôle des sécrétions paracrines L’inflammation locale du
adipokines, et leur biodisponibilité dans le développement du cancer tissu adipeux mammaire
en condition d’obésité, participe- du sein apparaît de plus en plus pourrait jouer un rôle
raient à un état de sub-inflamma- important (10). Ainsi, notre équipe important dans la
tion chronique locale et systémique a montré qu’un dialogue bidirec-
dont le rôle semble important tionnel s’instaure entre les adipo-
progression tumorale et
dans le développement tumoral. cytes péri-tumoraux et les cellules expliquer le pronostic
La leptine (pro-inflammatoire) tumorales (19, 20). Nous avons défavorable observé.
et l’adiponectine (anti-inflam- aussi démontré in vitro et in vivo
matoire) sont les adipokines qui que les adipocytes péri-tumoraux
ont été les plus étudiées dans le favorisent l’agressivité tumorale en
cancer. La leptine, dont les taux sécrétant des cytokines pro-inflam- La prise en charge thérapeutique
sériques sont plus élevés chez les matoires ainsi que des protéines de des patientes obèses atteintes de
patientes obèses, a un effet mito- la matrice extra-cellulaire (20) et en cancer du sein présente quelques
gène, anti-apoptotique, médiateur modifiant le métabolisme des cel- spécificités (18, 23).
de l’immunosuppression et pro- lules tumorales en faveur de l’oxy-
angiogénique (c’est-à-dire pro-tu- dation des lipides, augmentant le ■■LA CHIRURGIE
moral). La sécrétion d’adiponec- phénomène d’invasion locale dans Sur le plan chirurgical, l’obésité
tine, provenant majoritairement du le sein. Ceci laisse à penser que est un facteur de risque de com-
TAV, est inversement corrélée avec ces mécanismes pourraient être plications post-opératoires, que
l’IMC, l’insulinémie et la produc- amplifiés en condition d’obésité. ce soit après mastectomie seule
tion d’œstrogènes. Cette adipokine Plus récemment, nous avons mis ou associée à une reconstruction
possède des propriétés anti-in- en évidence sur coupes de tumeurs mammaire immédiate. Les com-
flammatoires et augmente la sen- mammaires humaines que le TA plications peuvent être liées au site
sibilité des cellules à l’insuline. Son péritumoral présente une hyper- opératoire (infections, troubles de
action directe s’exerce par séques- trophie adipocytaire ainsi qu’une cicatrisation), mais peuvent aussi
tration de facteurs de croissance inflammation locale associée à la être systémiques (thrombose vei-
avant leur liaison à leur récepteur présence de crown-like structures neuse profonde, infection pulmo-
et via la modulation de voies de (CLS), macrophages pro-inflamma- naire). Les patientes ayant une
signalisation intra-cellulaire. Elle a toires entourant des adipocytes en obésité morbide (IMC > 40 kg/m2)
un effet indirect suppresseur de tu- voie de nécrose. Ces modifications sont particulièrement exposées à
meur par diminution de production ont été retrouvées chez des pa- ces complications. De plus, l’obé-
d’acides gras libres, de la synthèse tientes obèses et en surpoids, sug- sité est également un facteur de
protéique, de la prolifération cellu- gérant le caractère très réactif de risque de lymphœdème après
laire et de la mutagenèse de l’ADN. ce tissu (21). Ainsi, l’inflammation chirurgie du cancer du sein.
Elle favorise aussi l’arrêt du cycle locale du TA mammaire pourrait Une information pré-opératoire
cellulaire et l’apoptose. jouer un rôle important dans la pro- portant sur les possibles com-
gression tumorale et expliquer le plications doit être donnée à la
>>Les marqueurs pronostic défavorable observé chez patiente. L’indication et l’adapta-
de l’inflammation ces patientes (22). D’autres méca- tion de posologie d’un traitement
Enfin, l’état sub-inflammatoire nismes semblent incriminés mais anticoagulant en prophylaxie de
chronique observé dans les TA des les données restent parcellaires sur la thrombose veineuse profonde
sujets obèses conduit à une élé- le TA mammaire. post-opératoire est à discuter en
vation des taux sériques de mar- concertation avec l’équipe anes-
queurs de l’inflammation tels que thésique.
CRP, TNF, l’interleukine (IL) 1β, SPÉCIFICITÉ DE PRISE EN
IL6 et IL18 mais également à des CHARGE DES PATIENTES ■■LA CHIMIOTHÉRAPIE
modifications histologiques du TA OBÈSES AYANT UN Concernant la chimiothéra-
mammaire (4, 18). CANCER DU SEIN pie, les recommandations font

 142  
 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
Obésité et cancer du sein

défaut chez les patientes en excès


ENCADRÉ - RECOMMANDATIONS OBÉSITÉ ET CANCER
de poids pour adapter les doses
DU SEIN (ACS /ASCO)
de chimiothérapie à l’IMC (poids
et taille) par manque de niveau • D’un point de vue global : il est recommandé que les cliniciens
de preuve sur la question. Les conseillent aux patientes d’atteindre et de maintenir un poids
équipes de soins bloquent très raisonnable si elles sont en surpoids ou obèses, de limiter la
souvent l’IMC à l’équivalent d’une consommation d’aliments et de boissons riches en calories et
surface corporelle de 2 m2 de dose d’augmenter l’activité physique pour promouvoir et maintenir la perte
de chimiothérapie dans la crainte de poids.
de majorer la toxicité, mais les • Concernant l’activité physique : il est recommandé que les cliniciens
conseillent aux patientes de pratiquer une activité physique régulière,
preuves manquent pour argumen-
d’éviter l’inactivité et de retourner aux activités quotidiennes
ter cette pratique. Le sous-dosage
normales dès que possible après le diagnostic avec pour cible
pourrait altérer l’efficacité du trai-
150 minutes d’exercice modéré ou 75 minutes d’exercice en aérobie
tement et donc impacter la survie soutenue par semaine et d’inclure des exercices de musculation
sans récidive (SSR) et la survie ≥ 2 fois par semaine.
globale (SG) lorsque le traitement • Concernant la nutrition : il est recommandé aux patientes d’adopter
est délivré en situation adjuvante. un régime alimentaire riche en légumes, en fruits, en céréales
Par ailleurs, le surpoids et l’obé- complètes et en légumineuses, faible en acides gras saturés et limité
sité ont récemment été associés à en alcool.
un risque accru de cardiotoxicité (ACS : American cancer society / ASCO : American society of clinical oncology)
après un traitement par le trastu-
zumab (anticorps anti-HER2) dans
une analyse rétrospective (faible autre anti-aromatase non stéroï- l’activité physique sur le risque
niveau de preuve, III). dien, dont l’effet in vitro est plus de récidive chez les patientes
Une recherche minutieuse et une puissant que celui de l’anastrozole obèses, il n’existe actuellement,
surveillance étroite des facteurs (données de l’essai clinique BIG à notre connaissance, aucune
de risque cardiaque (hyperten- 1-98). étude prospective randomisée
sion artérielle, cholestérol, taba- En conséquence, il est raison- démontrant le bénéfice d’une
gisme…) doivent être envisagées nable d’utiliser le létrozole plu- perte de poids importante chez
chez ces patientes. tôt que l’anastrozole chez les ces patientes en termes de ré-
femmes ménopausées obèses duction d’incidence et du risque
■■L’HORMONOTHÉRAPIE (niveau de preuve III). de rechute après cancer du sein.
Concernant l’hormonothérapie, Il est toutefois logique de penser
des études ont évalué le béné- que des stratégies intervention-
fice des anti-aromatases dans la nelles ayant pour objectif d’aider
population obèse. Les données QUID DE L’EFFET DE les patientes à perdre du poids
rétrospectives disponibles obte- LA PERTE DE POIDS pourraient réduire l’incidence de
nues à partir des études d’enre- CHEZ LES PATIENTES survenue du cancer du sein et
gistrement des hormonothérapies EN SURPOIDS/OBÈSES améliorer son pronostic.
en adjuvant suggèrent que : SUR L’INCIDENCE ET Jusqu’à présent, seules des
• le tamoxifène a une efficacité LE PRONOSTIC DES études observationnelles se sont
comparable quel que soit l’IMC CANCERS DU SEIN ? intéressées au lien entre amai-
des patientes ; grissement et risque de survenue
• l’anastrozole, anti-aromatase ■■INCIDENCE ET RISQUE d’un cancer du sein. Récemment,
de type II (non stéroïdien), pour- DE RECHUTE la méta-analyse de Winder et al.,
rait être moins efficace que le Alors que les recommandations qui a étudié l’impact de la chirur-
tamoxifène chez les patientes américaines (23) reconnaissent gie bariatrique sur l’incidence du
obèses ménopausées (étude ATAC l’importance des mesures hygié- cancer du sein, n’a pas mis en
et ABCSG-6a). Cela n’a cependant no-diététiques et l’impact positif évidence de résultat significatif
pas été retrouvé pour le létrozole, d’une nutrition équilibrée et de quant à la diminution du risque

 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 118   1431


INTERSPÉCIALITÉ

après ce type de chirurgie (24). ménopausées atteintes de cancer


Ces données sont contradictoires du sein RE négatif +/- RP négatif. L’impact de la perte de
avec l’étude multicentrique de À l’inverse, l’étude WHEL n’a pas poids sur le risque de
Schauer et al. qui montre que les montré de bénéfice sur la SSR récidive après un cancer
patients qui ont bénéficié d’une et la SG d’un régime alimentaire
du sein reste encore
chirurgie bariatrique pour obési- riche en légumes, fruits et fibres
té sévère ont un risque plus faible et faible en gras (15 % à 20 % de
incertain.
de développer un cancer, notam- matières grasses). Les résultats
ment les tumeurs associées à contradictoires de ces deux es-
l’obésité comme le cancer du sein sais peuvent s’expliquer par les
en post-ménopause et le cancer différences entre les populations thèses biologiques sont avancées
de l’endomètre (25). L’hétérogé- initiales de patientes, les carac- pour expliquer ces constatations,
néité de ces études et l’absence téristiques histo-pronostiques mais de nombreuses questions
de randomisation ne permettent des tumeurs, les stratégies in- ne sont pas résolues concernant
toutefois pas de conclure de terventionnelles et les thérapies notamment le lien direct entre TA
façon formelle sur le fait que la utilisées. De fait, l’impact de la mammaire et les différents sous-
perte de poids en prévention pri- perte de poids sur le risque de types immuno-histochimiques de
maire a un impact sur l’incidence récidive après un cancer du sein cancers du sein. Si l’application
du cancer du sein. reste encore incertain. de mesures hygiéno-diététiques
apportent chez une patiente en
■■PROGRESSION TUMORALE ■■À SUIVRE surpoids/obèse un réel bénéfice
Cependant, si la perte de poids est Toutefois, il existe actuellement global, il n’a cependant pas été
associée à des bénéfices sur l’état plusieurs essais randomisés en clairement montré qu’une perte
de santé global, son impact sur la cours d’inclusion ou d’analyse, de poids ait un impact sur la pro-
SSR et la SG après cancer du sein conduits uniquement chez des gression tumorale justifiant d’être
reste à démontrer. Actuellement, patientes en surpoids/obèses et prudent dans notre discours aux
il n’est pas prouvé qu’une perte évaluant l’effet d’interventions di- patientes.  n
de poids substantielle a un effet verses (nutritionnelles et/ou liées
bénéfique sur la progression tu- à l’activité sportive) ou de médica-
morale. Deux essais randomisés, ments ciblant le syndrome méta-
WINS (Women’s intervention nutri- bolique des femmes obèses (telle
tion study) (26) et WHEL (Women’s que la metformine) dont l’objectif ✖✖Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt
healthy eating and living) (27) ont principal n’est pas toujours l’étude concernant les données publiées dans cet article.

analysé l’impact de la modifica- de la SSR ou de la SG mais l’étude


tion nutritionnelle sur la SSR et de la qualité de vie et de la fai-
la SG chez des femmes atteintes sabilité de la perte de poids. Les Mots-clés
de cancer du sein à un stade pré- résultats ne seront connus que Cancer du sein, Obésité, Surpoids,
coce. Il est à noter que les pa- dans quelques années. Adipocytes, Tissu adipeux mammaire,
tientes incluses dans cette étude Paracrine, Endocrine, Nutrition, Acti-
n’étaient pas exclusivement en vité physique, Perte de poids
surpoids ou obèses. L’étude WINS CONCLUSION
a montré qu’une stratégie inter- Le surpoids et l’obésité favo-
ventionnelle réduisant l’apport en risent l’apparition d’un cancer du Keywords
graisses alimentaires et condui- sein chez la femme ménopausée Breast cancer, Obesity, Overweight,
sant à une perte de poids mo- et aggrave son pronostic quel Adipocytes, Mammary adipose tissue,
deste (environ 2,7 kg) peut amé- que soit le statut ménopausique. Paracrine, Endocrine, Nutrition, Physi-
liorer la SSR chez les patientes Actuellement, plusieurs hypo- cal activity

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 Diabète & Obésité • juin 2018 • vol. 13 • numéro 1183 
Obésité et cancer du sein

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À LIRE

ENTRE AUTONOMIE BANDE-DESSINÉE


ET INTERDIT Moi en double
Comment lutter contre Un jour, Navie comprend qu’elle porte
l’obésité ? le poids d’une deuxième personne. Un
Comment venir à bout de la redoutable double qui pèse sur elle et qu’elle va de-
épidémie que représente l’obésité ? Le voir éliminer pour arrêter de se mettre
débat qui s’est tenu à l’Institut Diderot en danger. Commence alors un long
ne laisse aucun doute sur la gravité de la question. Alain cheminement semé de difficultés, de défi et d’acceptation.
Coulomb attire spécialement l’attention sur la chronicisa- Navie est malade. Elle est en obésité morbide et souffre
tion des pathologies qui correspond à une véritable tran- chaque jour… avec le sourire cependant, car elle sait
sition épidémiologique. cacher ses troubles et ne jamais montrer la souffrance.
La question de la prévention porte alors le poids de l’ar- Pourtant l’acceptation de soi est ce qui lui tient le plus à
gumentation… Lutter contre la stigmatisation des gros, cœur, mais comment aimer cette fille dans le miroir qui
dédiaboliser l’industrie agroalimentaire, refuser le mono- n’est que le reflet de ce mal être ? Navie porte son double.
pole thérapeutique de la chirurgie bariatrique… Un double qu’elle aime contre toute attente mais qu’elle
L’ample discussion qui a suivi les interventions de Nico- essaie de fuir pour son bien, pour se voir autrement. Com-
las Bouzou et Alain Coulomb ne manque pas de faire ment fait-on pour tuer son double sans pour autant mou-
apparaître les arrières plans philosophiques et radicaux rir ? Navie raconte ce combat au quotidien, les difficultés
des polémiques qui s’attachent à l’ascension sociale et et les tentations, le regard de son entourage et surtout ce
épistémologique de la prévention. Elle précise l’ampleur questionnement qu’elle entreprend avec elle-même.
et esquisse des pistes qui permettraient d’espérer une Loin d’un énième livre sur les régimes, Moi en double est
régression de l’épidémie. un témoignage rare et fort sur les souffrances liées à
l’obésité, le regard que l’on porte sur soi, la relation de la
Entre autonomie et interdit : dépendance à la nourriture sublimé par le dessin en noir,
comment lutter contre l’obésité ? blanc et rouge d’Audrey Lainé.
Nicolas Bouzou, Alain Coulomb
Institut Diderot - Les carnets des dialogues du matin Moi en double par Navie - Audrey Lainé - Éditions Delcourt
Téléchargeable en ligne : www.institutdiderot.fr Album broché, 144 pages, 15,50 €

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