SINDROME DE LENNOX-GASTAUT DESCRIPCION El sndrome de Lennox-Gastaut (LG) es una encefalopata epileptiforme de la infancia descrita por primera en 1770 por

Tissot en un nio de 11 aos con frecuentes ataques mioclnicos y disfuncin funcional progresiva. En 1938, Gibbs y col. describieron las ondas y picos caractersticos del electroencefalograma que eran diferentes de las del "petit mal". En 1950, Lennox encontr una correlacin clnica entre este tipo de EEG y pacientes con mltiples crisis epilpticas.

Este sndrome se caracteriza por convulsiones intratables y muy fecuentes, retraso mental y electroencefalograma caracterstico. Supone entre el 5-10% de los desrdenes convulsivos de la infancia y es algo ms frecuente en los varones. Se inicia usualmente entre los 3 y 5 aos de edad, aunque puede ocurrir hasta los 8 aos. Slo en el 2-4% de los casos hay historia familiar de epilepsia. En el 30% de los casos, el sndrome de Lennox-Gastaut es de etiologa desconocida, es decir no ha habido previamente historia de desrdenes neurolgicos o convulsivos. En el 60% de los casos, previamente se han observado problemas neurolgicos perinatales o postnatales incluyendo el sndrome de West. Los ms usuales son asfixia perinatal, encefalitis, meningitis, trauma durante el parto, esclerosis tuberosa, malformaciones congnitas, tumores, toxoplasmosis y otras enfermedades virales. Tambin puede estar originado por enfermedades neurodegenerativas como lipofucsinosis o gangliosidosis. SINTOMAS

La manifestacin inicial suele tener lugar muy pronto en la infancia y consiste en atona del cuello (cada de la cabeza). El desrden se caracteriza por los mltiples tipos de crisis: las ms frecuentes son crisis tnicas y atona, aunque a veces se presentan convulsiones tnico-clnicas o mioclnicas. La frecuencia de las crisis vara entre 9 y 70 por da, siendo las tnicas las ms frecuentes (17-55%). Durante el sueo, se observan crisis tnicas hasta en el 70-90% de los pacientes. En algunos casos, se producen crisis atnicas que se presentan como una sbita prdida del tono de los msculos de la cabeza (cada de la cabeza) o de todo el cuerpo (con cada del sujeto). La consciencia se altera slo brevemente y se recupera con rapidez. En un 50% de los sujetos se observan ausencias atpicas, mientras que las convulsiones generalizadas se presentan en el 60-70% de los casos. El electroencefalograma se caracteriza por mltiples descargas y ondas de baja frecuencia de 1.5 a 2.5 Hz. El ruido de fondo es lento y se caractiza por picos multifocales. No se crean por fotoestimulacin ni por hiperventilacin. Dado que estas caractersticas del EEG estn tambin presentes en otros desrdenes convulsivos, antes de emitir el diagnstico se debe establecer la correlacin clnica entre el EEG y los sntomas El sndrome de Lennox-Gastaut va acompaado de retraso mental en el 100% de los casos diagnosticados TRATAMIENTO Aproximadamente el 5% de los pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut muere por este desrden o por los problemas asociados al mismo en unos 10 aos desde el comienzo. A menudo, el desrden se prolonga durante la adolescencia y la edad adulta causando mltiples problemas emocionales y discapacidades en casi todos los pacientes. Los sujetos muestran dificultades de aprendizaje, prdida de memoria, y alteraciones de los movimientos. El 50% de los que llegan a la edad adulta estn totalmente discapacitados, y tan slo el 17% puede valerse por s mismo. El tratamiento es muy difcil, siendo el sndrome de Lennox-Gastaut refractario a la terapia convencional. Los frmacos de primera eleccin son el valproato y las benzodiazepinas (clonazepam, nitrazepam y clobazam), y se deben elegir en funcin de los tipos de crisis ms frecuentes. El fenobarbital y la primidona pueden emperar el cuadro ya que causan somnolencia. Para las ausencias, se emplea la etoxisuccimida. Algunos pacientes responden a un tratamiento corto con ACTH or dizametasona, pero las recadas suelen ser muy frecuentes. La dieta cetognica ha sido empleada con resultados variables. Algunos autores administrando hasta el 75% de la ingesta calrica diaria en forma de grasas ha conseguido buenos resultados (figura 1). La reseccin del cuerpo calloso ha sido empleada para controlar crisis atnicas. Por regla general se utilizan dos o ms anticonvulsivantes. El felbamato, en monoterapia ha mostrado ser relativamente efectivo con reducciones del 34% de las crisis atnicas, 19% de la fecuencias de todas las crisis y una mejora de la situacin en general. El topiramato tambin parece ser eficaz en el sndrome de Lennox-Gastaut, reduciendo las crisis hasta en un 50%. Sin embargo, la experiencia clnica es todava limitada. Entre los nuevos antiepilpticos, la lamotrigina y la vigabatrina aadidos al valproato producen resultados satisfactorios en algunos pacientes. La prognosis es mala para los pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut. Cerca del 80% continan con crisis cuando llegan a la vida adulta y los dos tercios son resistentes a la terapia convencional. Muchos de ellos son retrasados mentales y tambin es frecuente la presencia de un deterioro neurolgico progresivo. Los siguientes factores han sido asociados a una mala prognosis:

Sndrome de West anterior al de Lennox-Gastaut Inicio del desrden antes de los 3 aos de edad Crisis muy frecuentes Status epilpticus frecuente EEG con fondo lento y persistente

REFERENCIAS

Dulac O, N'Guyen T. The Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia 1993 34 Suppl 7: S7-17 Aicardi J, Levy Gomes A. Clinical and electroencephalographic symptomatology of the 'genuine' Lennox-Gastaut syndrome and its differentiation from other forms of epilepsy of early childhood. Epilepsy Res Suppl 1992 6: 185-93 Roger J, Dravet C, Bureau M . The Lennox-Gastaut syndrome. Cleve Clin J Med 1989 56 Suppl Pt 2: S172-80 Ohtahara S . Lennox-Gastaut syndrome. Considerations in its concept and categorization. Jpn J Psychiatry Neurol 1988 Sep 42:3 535-42 Livingston JH The Lennox-Gastaut syndrome. Dev Med Child Neurol 1988 Aug 30:4 536-40

El sndrome de West (SW) o sndrome de los espasmos infantiles es una encefalopata (alteracin cerebral) epilptica de la infancia, grave y poco frecuente, que debe su nombre a William James West (1793-1848), mdico ingls que describi por primera vez el cuadro (presente en su propio hijo) en un artculo publicado por The Lancet en 1841.1 Se caracteriza tpicamente por tres hallazgos: espasmos epilpticos, retraso del desarrollo psicomotor y electroencefalograma con un trazado caracterstico de hipsarritmia, aunque uno de los tres puede no aparecer. Los nios con SW suelen manifestar la enfermedad entre los 3 y 6 meses de edad, aunque en ocasiones esto ocurre hasta los dos aos. El SW siempre genera algn grado de retraso global en el desarrollo infantil y, a pesar de que el conocimiento sobre l ha mejorado considerablemente, todava hay casos en los que no se diagnostica a tiempo, ante todo cuando los sntomas son leves (las convulsiones se pueden confundir con clicos o dolor abdominal) o debido a la falta de experiencia por parte del pediatra.2

Contenido
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1 Etiologa y clasificacin o 1.1 Causas prenatales o 1.2 Causas perinatales o 1.3 Causas postnatales 2 Fisiopatologa 3 Epidemiologa 4 Cuadro clnico o 4.1 Espasmos epilpticos o 4.2 Retraso psicomotor o 4.3 Alteraciones del EEG 5 Diagnstico y diagnstico diferencial 6 Pronstico 7 Tratamiento o 7.1 Frmacos o 7.2 Ciruga 8 Referencias 9 Bibliografa 10 Enlaces externos

[editar] Etiologa y clasificacin

El grupo de trabajo para la Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) clasifica al SW, segn su etiologa, en sintomtico y criptognico. Se denomina SW sintomtico al cuadro debido a una o varias lesiones estructurales cerebrales identificables, mientras que se reserva el trmino criptognico para los casos en los que se supone dicha lesin pero no se consigue evidenciar o localizar. La ILAE no admite la existencia de casos idiopticos (sin causa, y por lo tanto, sin lesin estructural), aunque varios autores han publicado algn caso que incluyen en esta categora.3 El SW sintomtico es el ms frecuente,4 ya que la medicina moderna consigue encontrar en muchos casos la lesin estructural causante del cuadro. Las causas pueden ser prenatales (las ms frecuentes), perinatales o postnatales. Otra clasificacin muy empleada es la que habla de sndrome de West primario (el que aparece antes de los 3 primeros meses de vida), secundario (a partir de los 7-8 meses) y tardo (a partir de los dos aos, siendo el primero de mejor pronstico.5

[editar] Causas prenatales

La ms frecuente (30%) es la displasia cerebral. Dentro de esta categora se incluyen la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis, el sndrome de SturgeWeber o la microcefalia congnita. Tambin se relaciona con el sndrome del nevus lineal sebceo, la hemangiomatosis neonatal, el sndrome de Aicardi,6 la holoprosencefalia o la esquizencefalia. Algunos trastornos cromosmicos tambin pueden ser causa prenatal del SW: El sndrome de Down, sndrome de Miller-Dieker, la duplicacin del brazo corto del cromosoma 18 o la del 15. Infecciones como el citomegalovirus, herpes simple, rubola, sfilis o toxoplasmosis, cuando afectan al feto pueden ser causa de SW. Trastornos metablicos: fenilcetonuria, hiperglucemia, hiperornitinemia, sndrome de Leigh, deficiencia de piruvato-carboxilasa, deficiencia de piruvato deshidrogenasa, enfermedad de Krabbe, adrenoleucodistrofia neonatal, leucodistrofia leucocromtica, encefalopata por glicina o deficiencia de biotinidasa. Sndromes congnitos: Sndrome de Sjgren, sndrome de Smith-Lemli-Optiz o la enfermedad de Fahr. La hipoxia o la isquemia de causa prenatal (poroencefalia, hidranencefalia, leucomalacia periventricular...) son causantes, en ocasiones de la aparicin del sndrome.

[editar] Causas perinatales

Se definen como causas perinatales aquellas que tienen lugar entre la semana 28 del embarazo y la primera semana de vida tras el nacimiento. Se incluyen aqu la necrosis neural, el status marmoratus, la leucomalacia periventricular, la poroencefalia, o la encefalomalacia multiqustica.

[editar] Causas postnatales

Infecciones: meningitis bacteriana, absceso cerebral, meningoencefalitis vrica (sarampin, varicela,herpes simple, enterovirus, adenovirus, citomegalovirus o virus de Epstein-Barr). Hemorragias o traumatismos con consecuencia de hemorragia subdural o subaracnoidea.

[editar] Fisiopatologa

TEP. Las reas en rojo indican alta actividad cerebral. Existen varias teoras que tratan de explicar el mecanismo de aparicin del sndrome. La edad de aparicin sugiere la implicacin de fenmenos de inmadurez cerebral en la base del fenmeno. La edad tpica de aparicin coincide con la poca de formacin de dendritas y de mielinizacin de los axones neuronales, lo que parece avalar esa teora. Diversos autores7 postulan que un desequilibrio en la produccin de neurotransmisores del tallo cerebral podra originar la hipsarritmia y los espasmos epilpticos (por aumento de los sistemas serotoninrgico o adrenrgico, o por inhibicin del sistema colinrgico). Esta teora se sustenta en la disminucin de la duracin de la fase REM del sueo en estos pacientes, que coincide con fases de disminucin del patrn de hipsarritmias y con una menor frecuencia de aparicin de espasmos. Varios estudios con tomografa por emisin de positrones y de flujo sanguneo cerebral apoyan la influencia de estructuras o seales anmalas corticales en el desarrollo del cuadro. Por ltimo algunos estudios apuntan a una relacin entre el SW y alteraciones del sistema inmunitario: los pacientes presentan con mayor frecuencia que la poblacin general el subgrupo de protenas de antgeno HLA DRW52, y parece existir alguna alteracin en las citocinas (niveles sricos elevados de la interleucina2, factor de necrosis tumoral alfa e interfern alfa).

[editar] Epidemiologa
La incidencia (frecuencia de aparicin) de este sndrome es de 1/4000 a 6000 nacidos vivos, con predomino en varones (3:2). No existe una clara asociacin familiar (excepto en la variedad relacionada con la esclerosis tuberosa), ni siquiera con otros cuadros epilpticos. En la mayora de los casos (45 de 50) las crisis se inician entre el tercero y el duodcimo mes de vida. Con menos frecuencia aparecen en los primeros dos meses de vida, o entre los dos y los cuatro aos. Este sndrome aparece en un 1-5% de los nios con sndrome de Down, siendo este un grupo de buena respuesta al tratamiento antiepilptico. En estos nios los hallazgos del EEG son ms simtricos y con menos anomalas que los que padecen el sndrome de West sin la trisoma del par 21. Se

aducen razones genticas para estas diferencias pero no se conocen los mecanismos exactos que las determinan.

[editar] Cuadro clnico

[editar] Espasmos epilpticos
Son contracciones bruscas, bilaterales y normalmente simtricas de la musculatura del cuello, tronco y extremidades, que se suelen acompaar de prdida de conciencia. Pueden ser espasmos en flexin (cabeceo o encogimiento de hombros), en extensin (opisttonos), o mixtos.8 Pueden aparecer diferentes tipos de espasmo en el mismo paciente o durante una crisis, aunque en general se consideran de peor pronstico las crisis en las que predominan los espasmos asimtricos. Los espasmos rara vez se presentan aislados: suelen ocurrir en salvas (tpicamente al despertarse, o antes de dormirse) y son muy poco frecuentes durante el sueo. A veces los espasmos se acompaan de sntomas vasovagales (sudoracin, enrojecimiento facial, midriasis, ...) Se consideran "gatillos" o desencadenantes de una salva, el hambre, la excitacin, una temperatura elevada o estmulos tctiles o sonoros.

[editar] Retraso psicomotor

Es comn, incluso antes de la aparicin de los espasmos, la deteccin de un grado variable de retraso psicomotor. Se evidencia, a edades tan tempranas, con signos como la prdida de capacidad de seguimiento visual, disminucin el reflejo de prensin, hipotona muscular, hemipleja (alteracin simtrica de la movilidad en dos extremidades) o tetrapleja (en cuatro).

[editar] Alteraciones del EEG

Los hallazgos electroencefalogrficos ms especficos del SW son el enlentecimiento y la desorganizacin de la actividad elctrica cerebral, en forma de trazado catico con mezcla de puntas y ondas lentas independientes. A este patrn caracterstico se le denomina hipsarritmia.

[editar] Diagnstico y diagnstico diferencial

Las manifestaciones clnicas suelen ofrecer una importante pista diagnstica en la mayora de los casos. De cualquier manera cualquier nio con manifestaciones epileptiformes debe realizarse un EEG, siendo esta la prueba diagnstica esencial para la confirmacin del sndrome, con el patognomnico hallazgo de hipsarritmia. Otros cuadros con los que se puede confundir son:
1. Clico del lactante 2. Mioclona benigna de la infancia temprana

3. Reflujo gastroesofgico 4. Epilepsia mioclnica del lactante 5. Encefalopata mioclnica precoz 6. Sndrome de Ohtahara

[editar] Pronstico
Este sndrome tiene, en general, mal pronstico. El 90% de los casos presentan un retraso psicomotor importante, con limitaciones motoras y rasgos de personalidad autista. Tiene una mortalidad del 5%, y casi la mitad de los casos pueden desarrollar otros sndromes epileptiformes, como el sndrome de Lennox-Gastaut. Son de mejor pronstico las variedades idiopticas o criptogenticas, y peor en los casos ms sintomticos. El grupo de nios con West y Down es de mejor pronstico, como se coment ms arriba.

[editar] Tratamiento
[editar] Frmacos

Piridoxina (Vitamina B6).

Prednisona.

Anticomiciales (fenobarbital...) y sedantes: Durante las salvas de espasmos se emplean antiepilpticos o benzodiacepinas para el control de las mismas. Piridoxina: Es de primera eleccin, ya que este suplemento vitamnico soluciona aquellos casos en los que la causa es un dficit de vitamina B6. Hormona adrenocorticotropa (ACTH): Existen mltiples pautas de administracin. Presenta una tasa de respuesta similar a los corticoides, pero debe valorarse su empleo debido a la toxicidad inducida que puede provocar (mortalidad atribuible del 5%, por hemorragias secundarias a hipertensin, o infecciones). cido valproico: Es un buen controlador de las crisis hasta en la mitad de los casos. Las dosis empleadas varan mucho (desde 40 mg/kg/da hasta 150 mg/kg/da). Tiene un efecto preventivo en el desarrollo del retraso psicomotor y trastornos de la conducta. Vigabatrina: De eficacia similar a la ACTH, pero con menos efectos secundarios, aunque se ha relacionado con trastornos visuales.

Corticoides (Prednisona): Eficaz en el tratamiento de los espasmos, aunque presenta efectos secundarios como hipertensin, hiperglucemia, aumento de peso, irritabilidad... Topiramato: Frmaco antiepilptico de amplio espectro que ha demostrado tasas de respuesta altas y buena tolerancia cuando se introduce progresivamente.

[editar] Ciruga
En los casos en los que no existe respuesta al tratamiento o este resulta contraindicado de manera absoluta se plantea la posibilidad de un abordaje quirrgico para extirpar la zona de lesin cerebral. Suele ser una tcnica eficaz en la resolucin de las crisis, aunque su eficacia en el desarrollo psicomotor es ms controvertida.

[editar] Referencias
1. West WJ. On a particular form of infantile convulsions. Lancet 1841; 1: 724-5. 2. Sndrome de West, epilepsia infantil de difcil control. Entrevista en

3. 4. 5.

6.

7. 8.

saludymedicinas.com.mx con la Dra. Graciela Olmos Garca del Alba. http://www.saludymedicinas.com.mx/nota.asp?id=2201 Dulac, Vigevano, Ohtahara y colaboradores Caraballo R, Cerssimo R, Galicchio S, Fejerman N. Epilepsias en el primer ao de vida. Rev Neurol 1997; 25: 1521-4 Caraballo R, Cerssimo R, Arroyo H, Fejerman N. Sndrome de West sintomtico: asociaciones etiolgicas particulares con respuesta inesperada al tratamiento. Rev Neurol 1998; 26: 372-5. Bour F, Chiron C, Dulac O, Plouin P. Caractres electrocliniques des crises dans le syndrome dAicardi. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin 1986; 16: 341-53. Hrachovy et col. Vzquez HJ. Epilepsia en flexin generalizada. Arch Argent Pediatria1951; 35: 111-41. Descanso