UNIVERSITE JOSEPH KI-ZERBO

-------------------------------
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN SCIENCES
DE LA SANTE
-------------------------------
DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE

LE SYSTEME DE SANTE ET SON

ORGANISATION

ANNEE ACADEMIQUE 2020 – 2021

MEDECINE – DOCTORAT 1

Synthèse préparée par : Dr Joël Arthur KIENDREBEOGO

Economiste de la santé
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE DE L’ECUE

1. Définir certains concepts clés en santé et en santé publique.

2. Expliquer les principes de quelques grandes initiatives internationales en

santé : les soins de santé primaires (SSP), l’initiative de Bamako (IB), la
couverture sanitaire universelle (CSU).

3. Décrire l’organisation du système de santé du Burkina Faso sur les plans

administratif et opérationnel.

4. Décrire les caractéristiques des soins et des services de santé.

5. Expliquer l’importance des partenariats dans le secteur de la santé.

SOMMAIRE

CHAPITRE 1 – DEFINITION/CLARIFICATION DE CERTAINS CONCEPTS EN SANTE ET

EN SANTE PUBLIQUE ...................................................................................................................... 1
1.1. SANTE ................................................................................................................................... 2
1.2. DETERMINANTS DE LA SANTE ....................................................................................... 3
1.3. PROBLEME DE SANTE ET MALADIE .............................................................................. 7
1.4. BESOINS DE SANTE ........................................................................................................... 7
1.5. SOUFFRANCE ET DEMANDE............................................................................................ 8
1.6. OFFRE DE SOINS ................................................................................................................. 9
1.7. UTILISATION DES SERVICES DE SANTE ..................................................................... 10
1.8. NOTION DE SYSTEME ..................................................................................................... 11
1.9. SYSTEME DE SANTE ........................................................................................................ 12
CHAPITRE 2 – QUELQUES GRANDES INITIATIVES INTERNATIONALES EN SANTE .. 14
2.1. SOINS DE SANTE PRIMAIRES ........................................................................................ 15
2.2. INITIATIVE DE BAMAKO ................................................................................................ 17
2.3. COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE .................................................................. 19
2.4. DECLARATION DE ALMA ATA EN 1978 ....................................................................... 20
2.5. DECLARATION DE ASTANA EN 2018 ........................................................................... 20
CHAPITRE 3 – ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE DU BURKINA FASO .............. 21
3.1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE SUR LE PLAN ADMINISTRATIF ......... 22
3.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE SUR LE PLAN OPERATIONNEL .......... 25
3.3. NOTION DE SYSTEME DE SANTE INTEGRE ................................................................ 31
CHAPITRE 4 – CARACTERISTIQUES DES SOINS ET DES SERVICES DE SANTE ........... 33
5.1. CARACTERISTIQUES DES SOINS DE SANTE............................................................... 34
5.2. CARACTERISTIQUES DES SERVICES DE SANTE ....................................................... 36
5.3. CARACTERISTIQUES DU PERSONNEL DE SANTE ..................................................... 37
5.4. NIVEAU OPERATIONNEL DES SERVICES DE SANTE ................................................ 40
3.4.1. Premier échelon (de contact) .............................................................................................. 40
3.4.2. Deuxième échelon (de référence)........................................................................................ 41
CHAPITRE 1 – DEFINITION/CLARIFICATION DE CERTAINS
CONCEPTS EN SANTE ET EN SANTE PUBLIQUE

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE DU CHAPITRE 1

Définir/expliquer les concepts suivant :

- Santé
- Déterminants de la santé
- Problème de santé
- Maladie
- Besoins de santé
- Souffrance et demande
- Offre de soins
- Utilisation des services de santé
- Système
- Système de santé

1
 1.1. SANTE

Il n’existe pas une définition univoque du terme « santé ». Le concept de « santé » varie, en
effet selon les individus, les civilisations et les époques. La difficulté de trouver une définition
satisfaisante de la santé n’est pas une simple question de vocabulaire, elle implique plutôt qu’il
s’agit d’une réalité complexe, polymorphe et mouvante.

Selon la classification de Goldberg la santé peut être abordée sous trois angles :

- perceptuel : la santé est un état de perception de bien-être ;

- fonctionnel : la santé est une capacité de bien fonctionner, capacité optimale pour
accomplir efficacement son rôle, ses tâches ;
- adaptatif : la santé est un ajustement réussi et permanent d’un organisme à son
environnement.

Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la « santé est un état de complet bien-être
physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou
d’infirmité »1.

Selon BLUM et DUBOS, la santé c’est à la fois :

- un état d’équilibre approprié selon l’âge et les besoins sociaux en l’absence d’inconfort,
d’insatisfaction ;
- la capacité de se comporter d’une façon qui assure la survie de l’espèce et sa propre
réalisation.

Selon BONNEAVIE, la santé est la capacité comportementale (biologique et sociale) à

accomplir des fonctions fondamentales.

Selon certains épidémiologistes, la santé est définie par ce qu’elle n’est pas c'est-à-dire par la
souffrance, mesurée en termes de taux de morbidité, taux de mortalité, taux d’invalidité.

Selon certains économistes, la santé est un capital, un bien durable que l’on peut maintenir
voire accroître par des investissements, comme bien manger, pratiquer du sport, se protéger en
utilisant un casque, porter des habits chauds quand il fait froid etc.

1 Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York,
19-22 juin 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. 1946; (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n°. 2,
p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948

2
A la lumière de ces différentes définitions, on peut classer les définitions du concept de « santé »
en trois groupes :

- Le premier groupe définit la santé comme l’absence de maladie ou d’infirmité ;

autrement dit, la santé c’est le silence des organes. Dans ce groupe on retrouve la
définition du dictionnaire et celle du chirurgien Leriche qui disait que « la santé, c’est
la vie dans le silence des organes ».

- Le deuxième groupe définit la santé sous sa « forme statique ». On y retrouve la

définition de l’OMS. La définition de l'OMS est une approche positive de la santé. De
plus elle intègre le physique, le mental et le social, c’est-à-dire qu'elle envisage la santé
dans sa globalité. Ceci implique une notion d'équilibre entre ces trois composantes.
Toutefois cette définition n'est pas opérationnelle car elle suppose un état de santé idéal,
universel, bon pour tous.

- Le troisième groupe envisage la santé sous son « aspect dynamique », le plus intéressant
pour la santé publique. Être en bonne santé, c’est être capable de s’adapter et de
maintenir un équilibre dans un environnement changeant. Mais cette façon d’envisager
la santé se heurte à des difficultés de mesure.

En somme, la définition de la santé doit tenir compte des éléments culturels et sociaux qui
caractérisent le milieu où l'on veut intervenir. En tenant aussi compte de l’aspect biologique/
médical et psychique/mental, on peut dire que la santé est un concept multidimensionnel.

1.2. DETERMINANTS DE LA SANTE

Les déterminants de la santé sont tout élément, facteur ou phénomène dont la présence est
susceptible de modifier l’état de santé des individus. Les déterminants peuvent être une
exposition individuelle ou collective. Si un facteur est un déterminant de l’état de santé des
individus, alors sa fréquence, sa distribution, sa répartition ou son niveau moyen dans la
population est un déterminant de l’état de santé de la population.

Selon l’approche développée au Canada et aux Etats Unis (USA) et adoptée par plusieurs
auteurs, la santé est comme une variable dépendante influencée par différents facteurs ou
déterminants au nombre de quatre :

− les facteurs biologiques ou endogènes ;

− les facteurs reliés à l'environnement ;

3
 − les facteurs reliés aux habitudes de vie ;
− les facteurs reliés au système de soins.

Par rapport à l'histoire naturelle des maladies, les différents déterminants de la santé ne peuvent
être placés sur un même plan. En effet, l'état de santé d'un individu ou d'une population à un
moment donné (T) est le résultat de l'action de ces différents déterminants à des moments
différents.

Comme le montre la figure 1, les facteurs biologiques et environnementaux et ceux reliés aux
habitudes de vie interviennent comme des conditions antécédentes, probablement dans l'ordre
où elles sont nommées, de sorte que le nombre d'années précédant l'éclosion de la maladie (N)
varie d'un facteur à l'autre, pour un même individu et une même maladie. Il convient également
de noter les interrelations possibles entre ces facteurs. Par exemple, il est possible que certains
facteurs biologiques ou environnementaux exercent une influence sur le comportement de
l’individu.

Le système de soins, de son côté, intervient ultérieurement, comme facteur de restauration,

après l'éclosion de la maladie. Bien sûr, il faut signaler l'effet possiblement iatrogénique des
soins, et la flèche en pointillé le reconnaît, bien que, dans ce dernier cas, il faudrait alors
considérer ce facteur comme antécédent, c'est-à-dire intervenant au temps T - N.

H a b i tu d e s d e v i e
en T - N

Fa cte u rs Eta t d e s a n té Sy s tè m e d e s o i n s
biologiques
en T en T + N
en T - N

En v i ro n n e m e n t
en T - N
N = 0 . 1 . 2 . 3 ...

Figure 1. Temporalité des différents déterminants par rapport à leur influence sur l’état de santé
Légende :
T = Etat de santé d’un individu ou d’une population à un moment donné
N = Nombre d’années précédant l’éclosion de la maladie

4
T – N = période précédant la maladie
T + N = après éclosion de la maladie

La santé en tant que caractéristique d'un individu ou d’une population doit être distinguée des
facteurs qui la déterminent qui, eux, sont reliés soit aux habitudes de vie, à la biologie, à
l'environnement ou au système de soins. La santé est, dans ce sens, multifactorielle et les
facteurs qui la déterminent, selon l'importance qu'on leur accorde, définissent les actions de
planification.

En outre, plusieurs auteurs ont noté, fort pertinemment, que la contribution de ces facteurs à
l'amélioration potentielle de la santé des populations n'est pas nécessairement reliée aux
sommes qui y sont actuellement consacrées. La figure 2 ci-dessous montre la contribution des
différents facteurs à la réduction de la mortalité selon une étude faite aux Etats-Unis en 1975.

Affe cta ti o n a ctu e l l e (e n 1 9 7 5 )

Co n tri b u ti o n p o te n ti e l l e
d e s d é p e n s e s d e s a n té
à l a ré d u cti o n d e l a m o rta l i té
a u x E ta ts -U n i s
(e n p o u rce n ta g e )
(e n p o u rce n ta g e )

7 .9
B IOL OGIE H U M AIN E
1 .6
27
1 .5

EN VIR ON N EM E N T
19

90
STY L E D E
VIE

43
SY STE M E
D E SOIN S

11

Figure 2. Déterminants de la santé et affectation des ressources aux USA en 1975

Tiré de Dever G.E.A. "An Epidemiological Model for Health Policy Analysis". Soc Ind. Ros 1976 vol. 2. p. 465.

5
Le côté gauche de la figure 2 montre la contribution de chacun de ces facteurs, en supposant
que 100 % de réduction de la mortalité représente un maximum qui peut être atteint avec les
moyens actuellement disponibles aux Etats-Unis. On note que les gains possibles les plus
importants proviennent des changements dans les habitudes de vie. A l'autre extrême, l'on note
que l'impact potentiel du système de soins, dans un pays industrialisé comme les Etats-Unis,
demeure marginal.

Du côté droit de la figure 2, on peut voir la répartition actuelle des dépenses de santé aux Etats-
Unis, correspondant à chacun des déterminants de la santé. L'on observe que le système de soins
engloutit à lui seul 90 % des dépenses de santé, alors que les dépenses consacrées aux habitudes
de vie et à l'environnement ne représentent que 1,5 et 1,6 % chacun. Ces données sont de nature
à nous faire réfléchir sur le rendement marginal des investissements dans le domaine de la santé.

Les déterminants sociaux de la santé

Les déterminants sociaux de la santé (DSS) englobent des facteurs sociaux et économiques
particuliers des déterminants généraux de la santé. Ces facteurs sont associés à la place de
l'individu dans la société, que ce soit en fonction du revenu, de l'éducation ou de l'emploi. Les
DSS sont apparents dans les conditions de vie et de travail de tous les jours, influençant la santé
en bien ou en mal, de diverses façons.

En considérant spécifiquement les revenus et la richesse, on remarque que par exemple que les
biens-nantis qui vivent dans des régions riches sont globalement en meilleure santé,
comparativement aux personnes vivant sous le seuil de la pauvreté ou vivant dans des régions
pauvres, ces conditions entraînant des conséquences négatives pour la santé.

Les écarts de santé dus au revenu s’appellent le « gradient social de santé »2. Le gradient social
montre que plus le niveau de revenu est élevé, meilleurs sont les résultats de santé, et plus le
niveau de revenu est bas, pires sont les résultats de santé. Ce résultat est observé même dans les
pays riches. Le gradient social représente non seulement les effets du revenu sur la santé, mais
aussi l'importance du revenu comme moyen d'avoir accès aux autres DSS, comme l'instruction,
les aliments, le logement, les activités récréatives et autres ressources sociétales.

Des exemples de DSS comprennent :

2 Commission des déterminants sociaux de la santé, Combler le fossé en une génération : Instaurer l'équité en santé en agissant sur les
déterminants sociaux de la santé. Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé, Genève, Organisation mondiale de la
santé, 2008.

6
 • Le revenu et la répartition du revenu
• Le niveau d’instruction
• Le chômage et sécurité d'emploi (le niveau de précarité)
• Les conditions de travail
• Le développement de la petite enfance
• L’insécurité alimentaire
• Les conditions du logement
• Le capital social (ex : l’exclusion sociale)
• Filet de sécurité sociale
• La qualité des services de santé
• Le statut social ou civique (autochtone, étranger etc.)
• Le sexe
• La race ou l’ethnie
• La situation d’invalidité ou de handicap

1.3. PROBLEME DE SANTE ET MALADIE

Baumann et Gao définissent un problème de santé comme « l’écart entre un état de santé
physique, mental, social constaté, observé, exprimé et un état de santé considéré comme
souhaitable, attendu, défini par des références médicales élaborées par des experts, le
législateur, ou des normes sociales élaborées par des équipes, la société, etc. »3. En fait, cet
écart crée un besoin de santé et l’on peut dire qu’un problème de santé est un besoin de santé
non satisfait. Pour résoudre le problème de santé, il faut donc combler cet écart.

La maladie est un processus biologique ou psychologique dont la conséquence est le mauvais

état de la santé de l'individu qui va l'empêcher d'avoir le « bien-être ». La maladie est la cause
du problème de santé et traduit une rupture d'équilibre chez un individu.

1.4. BESOINS DE SANTE

Selon BRADSHAW4, il existe quatre types de besoins :

- le besoin normatif, qui est défini par l’expert ou le technicien par rapport à une norme ;

3 M. Baumann et M.-M. Gao, « Diagnostic de santé d’une population et action humanitaire : un guide pratique », Santé publique,
Vandœuvre-lès-Nancy, France, Société française de santé publique, vol. 11, no 1, mars 1999, p. 63-75
4 Bradshaw J. (1972) A taxonomy of social need.”in McLachlan G (ed.) Problems and progress in medical care. Seventh series
NPHT/Open University Press

7
 - le besoin ressenti, qui est défini par les gens sur la base de leurs problèmes de santé ou
ce qu’ils désirent comme services de santé ;
- le besoin exprimé, qui correspond à la demande de soins ou de services ; c’est donc un
besoin ressenti qui conduit à une démarche de recours à des soins ou services de santé ;
- Le besoin comparatif, qui est un besoin qu’un individu ou un groupe devrait avoir car
il présente les mêmes caractéristiques qu’un autre individu ou groupe pour lequel un
besoin a été identifié.

A côté de ces quatre types de besoins, on peut aussi mentionner les besoins latents qui sont
des besoins non ressentis mais qui peuvent être détectés par une analyse approfondie ou par des
méthodes d’investigation notamment les examens complémentaires.

Face à la demande de la population, les professionnels de la santé définissent des besoins

normatifs pour la population, plus opérationnels que les autres types de besoins. Ceci fait qu’en
pratique, cette approche des besoins est la plus utilisée en santé publique. En effet, T. HALL
définit les besoins comme « l’estimation, de l'avis des professionnels et d'après l'état de la
science médicale, des effectifs et de la quantité de prestations nécessaires pour assurer un
niveau optimal de soins de santé », compte tenu des ressources disponibles.

1.5. SOUFFRANCE ET DEMANDE

La santé est perçue par chaque communauté d'une manière différente, et à des perceptions
différentes correspondent des besoins différents et des réponses différentes. En termes de
besoins par exemple, ce qu’un Européen perçoit peut parfaitement être perçu par un Africain
comme intolérable et inversement (par exemple les Maisons de retraite Europe, et certaines
conditions d'hygiène en Afrique).

Le manque ou besoin de santé perçu, réel ou potentiel, entraîne une souffrance (ou un risque
de souffrance lui-même perçu). On dira que la souffrance est tout manque perçu par une
population ou un individu comme un mal-être ; il ne s'agit donc pas uniquement de la souffrance
physique. La souffrance est une notion subjective par rapport aux critères d'une population et
elle est fonction des facteurs socio-culturels.

La souffrance chez un individu ou une communauté s'exprime par une demande. On peut
définir la demande comme le comportement par lequel un individu ou une communauté cherche
un soulagement de sa souffrance.

8
1.6. OFFRE DE SOINS

Il s’agit des services de santé délivrés pour satisfaire les besoins des populations. C’est la
traduction des besoins définis par les techniciens. L'offre de soins est partiellement conditionnée
par la demande (perception subjective par les gens), partiellement par les besoins (perception
théoriquement objective par les professionnels) et par plusieurs facteurs de l'environnement
historique et actuel (social, économique, administratif, politique, etc.).

L'action des services de santé ne se traduit pas nécessairement en élévation du niveau de santé.
Ce facteur technique n'est pas le seul dont il faille tenir compte. Il existe d'autres facteurs,
notamment économiques, politiques, socio-culturels, opérationnels etc. qui conditionnent à la
fois le niveau de santé et l'action du service de santé.

On peut observer les relations entre la demande, les besoins et l'offre des soins dans la figure 3
ci-dessous.

D e m a n d e p o te n ti e l l e co rre s p o n d a n t
à u n b e s o i n m a i s n o n s a ti s fa i te
1

B ES OIN S
D EM AN D E

AD EQU ATION 2
b e s o i n s -o ffre -d e m a n d e

o ffre n o n u ti l i s é e
co rre s p o n d a n t à u n b e s o i n
m ais pas à une dem ande
3
OFFR E
d e m a n d e s a ti s fa i te n e
co rre s p o n d a n t p a s à u n b e s o i n

Figure 3 : Relations entre la demande, les besoins et l'offre des soins

9
On constate les situations suivantes :

1. Il y a une demande potentielle qui correspond à un besoin mais qui n'est pas satisfaite.
En d’autres termes, il y a une demande exprimée, des besoins existants, mais l’offre
n’est pas disponible. Cela crée des mécontentements et peut entraîner une
détérioration de la santé de la population.

2. L'adéquation des soins est le point de rencontre entre la demande, les besoins et l'offre
des soins. C’est la situation idéale à recherche et l’objectif c’est toujours de chercher
à élargir cette zone de convergence.

3. Il y a une offre non utilisée, correspondant à un besoin mais pas à une demande. En
d’autres termes, les services sont disponibles, les besoins exprimés, mais il n’y a pas
de demande manifestée. Il s’agit d’une situation de sous-utilisation des services de
santé.

4. Il y a une demande qui est satisfaite même si elle ne correspondant pas à un besoin.
En d’autres termes, la demande est exprimée, les services sont disponibles, mais il n’y
a pas de besoins réels. Il s’agit d’une situation de gaspillage, d’inefficacité.

1.7. UTILISATION DES SERVICES DE SANTE

La combinaison de l'offre des soins et de la demande conditionne l'utilisation des services de

santé par la population. La relation opérationnelle entre le service et la population est fonction
de plusieurs facteurs.

Le premier facteur est la souffrance (critères socio-culturels), mais toute souffrance n'aboutit
pas obligatoirement à une demande et à une utilisation du service. Ensuite vient la motivation
des individus, c'est à dire la traduction de la souffrance en volonté de se faire soigner. Cette
motivation est elle-même fonction de la confiance dans le service de santé (le service offert est
perçu comme pouvant répondre à la souffrance), à son accessibilité (c'est à dire l'ensemble des
facteurs renversant les barrières géographiques, temporelles, psychologiques, économiques et
culturelles). En général, quand on parle d'acceptabilité, on parle de l'accessibilité psychologique
ou culturelle.

L'accessibilité réelle à l'offre des soins va se traduire en utilisation du service de santé par la
population. Mais ceci ne doit pas faire oublier que dans le comportement du malade qui va se

10
rendre ou non au service de santé, entrent en ligne de compte les nombreuses composantes
socio-culturelles qui ne dépendent pas uniquement de l'offre des soins.

Nuyens a schématisé ce comportement dans un modèle (voir figure 4 ci-dessus).

STR U CTU R ES M ED I-
CAL ES OFFICIEL L ES
ATTITU D E
ACTIVE
STR U CTU R ES
TR AD ITION N EL L ES

SOIN S FAM IL IAU X

SY M PTOM ES
R ECON N U S
- As p e cts o b j e cti fs
APPAR ITION d e s s y m p tô m e s
D ES SY M PTOM ES - Va ri a b l e s s o ci o -
cu l tu re l l e s
- Gra v i té d e
AU TO-TR AITEM EN T
la m aladie
- Va ri a b l e s
s o ci o -cu l t.
- Se rv i ce s
e x i s ta n ts
Ev a l u a ti o n d e
l ' e x p é ri e n ce
ATTITU D E
PASSIVE

SY M PTOM ES VOIES P OSSIB L ES

N ON R E CON N U S
i n fl u e n ce s

Figure 4. Comportement en cas de maladie (d'après Y. Nuyens)

Lorsque les symptômes apparaissent, s'ils sont reconnus, le malade pourra, en fonction
d'influences diverses (gravité de la maladie, variables socio-culturelles, services existants),
avoir une attitude active (jouer son "rôle" de malade) ou non. S'il a une attitude active, il fera
appel à une ou à plusieurs des structures existantes pour répondre à son problème (service de
santé, guérisseur, auto-traitement). L'évaluation qu'il fera de son expérience influencera son
attitude future.

1.8. NOTION DE SYSTEME

Un système est « un ensemble d’éléments interdépendants qui interagissent en utilisant des

ressources pour assurer un cycle d’activités aboutissant à des résultats spécifiques qu’aucun des
éléments pris isolément ne peut produire ». Ainsi, un système quel qu’il soit, peut être intégré
dans un autre plus grand ou être subdivisé en sous-système.

11
1.9. SYSTEME DE SANTE

Un système de santé s’entend comme un ensemble interdépendant de composantes organisées

en vue d’atteindre un but commun, en l’occurrence et principalement l’amélioration de la santé.
Dans cette acception, le système de santé doit être appréhendé et approché de façon holistique
et non élément par élément.

Selon l’OMS (2000), « le système de santé est l’ensemble des organisations, des institutions,
des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé ».

L’OMS précise toujours que les « actions des guérisseurs traditionnels et toutes les formes de
médication, qu’elles soient ou non prescrites par un prestataire, ainsi que des soins à
domicile » font partie du système de santé.

« Des activités traditionnelles de santé publique comme la promotion de la santé et la

prévention des maladies, et d’autres interventions favorables à la santé comme l’amélioration
de la sécurité routière et de l’environnement font aussi partie d’un tel système, mais les mesures
qui ont un objectif principal autre que la santé – l’éducation par exemple – n’entrent pas dans
cette définition, même si elles ont des retombées favorables à la santé. Le système général
d’éducation ne correspond donc pas à cette définition, mais l’éducation expressément en
rapport avec la santé y est comprise… ».

Ainsi, le système de santé va au-delà des structures et des activités qui sous la responsabilité
du ministère de la santé ou du sous-système de soins dominé par les activités cliniques dans les
formations sanitaires. Raynald Pineault affirme même que « le système de santé est constitué
de l’ensemble des éléments qui déterminent l’état de santé d’une population ».

Les composantes d’un système se distinguent en plusieurs catégories : les entrées qui sont en
quelque sorte les matières premières, les processus qui assurent la transformation de ces
matières premières, et les sorties qui sont constituées par les flux de prestations fournies par le
système, comme produits de son activité.

Selon le cadre conceptuel établi par l’OMS pour décrire les éléments constitutifs des systèmes
de santé, l’architecture globale d’un système de santé s’organise autour de six sous-systèmes
ou les piliers du système de santé. Il s’agit :

1. du leadership et de la gouvernance, garants de la mise en place de cadres de politique

stratégique assortis de mécanismes de contrôle efficaces, d’alliances, de procédures

12
 transparentes, de règlementations, de mesures d’incitation et de conception attentive du
système ;

2. du système d’information sanitaire, garant de la production, de l’analyse, de la

diffusion et de l’utilisation d’information fiables et actualisées sur les déterminants de
la santé, la performance des systèmes de santé et la situation sanitaire ;

3. des produits et technologies médicaux essentiels, notamment des produits médicaux,

des médicaments, des vaccins et autres technologies essentielles dont la qualité, la
sécurité, l’efficacité et le rapport qualité/prix sont garanties et dont l’utilisation est
financièrement rationnelle et scientifiquement fondée ;

4. du financement de la santé, qui permet de lever des fonds suffisants pour garantir
l’accès des populations aux services nécessaires et de protéger les bénéficiaires de la
faillite et de l’appauvrissement qui pourraient résulter des paiements de ces services ;

5. de la prestation des services de santé, notamment dans le cadre d’interventions

sanitaires personnelles ou non personnelles, efficaces, sures et de qualité en faveur des
personnes qui en ont besoin (y compris en matière d’infrastructures) au moment et à
l’endroit où elles en ont besoin ; en réduisant au maximum le gaspillage des ressources ;

6. des ressources humaines pour la santé, réactives, justes, efficaces au regard des
ressources disponibles et des circonstances, et disponibles en nombre suffisant.

A l’intérieur du système de santé, est organisé un système de soins de santé plus restreint que
le système de santé.

13
CHAPITRE 2 – QUELQUES GRANDES INITIATIVES
INTERNATIONALES EN SANTE

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE DU CHAPITRE 2

1. Définir les soins de santé primaires

2. Expliquer les principes et composantes des soins de santé primaires (SSP)

3. Expliquer les grands principes de l’Initiative de Bamako (IB)

4. Définir la couverture sanitaire universelle (CSU) selon l’Organisation mondiale de la santé

(OMS)

5. Expliquer les composantes de la CSU selon l’OMS

14
2.1. SOINS DE SANTE PRIMAIRES

2.1.1. Définition

Les soins de santé primaires (SSP) sont des « soins essentiels reposant sur des méthodes et
techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus
universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec
leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays peuvent supporter à tous
les stades de leur développement, dans un esprit d’auto-responsabilité et
d’autodétermination ». Rapport OMS/FISE, Alma-Ata, Genève, 1978.

2.1.2. Principes des soins de santé primaires

Nous pouvons retenir au total cinq principes.

1. Le principe d’équité

Chaque individu doit accéder à des soins qu’il mérite et les soins de santé primaires constituent
le moyen qui permettra d'atteindre cet objectif dans le cadre d'un développement empreint d'un
véritable esprit de justice sociale.

L’équité est l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de

personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou
géographiques.

« Les SSP sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté
avec le système national de santé ». L’idéal de justice dans le domaine veut que les services
soient :
- accessibles au plan géographique et socioculturel ;
- acceptables au plan technologique et technique, culturel, social et biologique et
abordables au plan financier.

2. Le principe de participation communautaire

« Les SSP exigent la participation des bénéficiaires à tous les stades du processus de résolution
des problèmes depuis leur identification jusqu’à la mise en œuvre et à l’évaluation des actions
visant à les résoudre. Cette participation doit se faire dans un esprit d’auto-responsabilité,
d’auto-détermination et d’indépendance totale ».

Le respect de ce principe demande un transfert des compétences nécessaires aux individus,

familles et communautés pour leur auto-prise en charge. Il faut amener les communautés, y
15
compris la société civile, à chercher à obtenir la reconnaissance de leur rôle dans la gouvernance
des services de santé, en particulier pour ce qui est des interventions de santé publique et autres
interventions à assise communautaire liées à la santé.

3. Le principe de la technologie appropriée

Les SSP doivent reposer sur des solutions simples, pratiques, orientées vers la résolution des
problèmes du grand nombre, la majorité. Des exemples de technologie simples et adaptées
incluent la mesure du périmètre brachial pour apprécier l’état de nutrition ou encore l’utilisation
de Sels de Réhydratation Orale (SRO) pour traiter la diarrhée.

4. Le principe de multisectorialité et pluridisciplinarité

Ce principe découle du fait que la santé dépend essentiellement de plusieurs facteurs :

socioculturels, comportementaux, environnementaux, économiques, biologiques etc.

« Les activités du secteur sanitaire doivent s’appuyer sur une technologie appropriée, et
coordonnée au niveau national, intermédiaire, et local ou communautaire avec tous les secteurs
et domaines connexes du développement national et communautaire, en particulier l'agriculture,
l'élevage, la production alimentaire, l'industrie, l'éducation, le logement, les travaux publics et
les communications et requièrent l'action coordonnée de tous ces secteurs ». (Rapport
FISE/OMS, Alma Ata 1978)

5. Le principe de la prévention

Ce principe guide et justifie en majeure partie les autres. Il est contenu dans les objectifs de la
santé pour tous d’ici l’an 2000, tout comme dans la définition des SSP. Il comprend la
prévention primaire des affections et des lésions courantes.

« L’accès universel des individus, des familles et de la communauté toute entière à des soins de
santé de qualité, sans distinction aucune, en privilégiant les plus pauvres au sein de la
communauté suppose que la prévention soit mise en avant ». (Rapport FISE/OMS, Alma Ata
1978)

2.1.3. Composantes des soins de santé primaires

Ces composantes sont au nombre de huit. Au Burkina Faso, une neuvième composante a été
rajoutée, à savoir la collecte des statistiques sanitaires. Les huit composantes initiales sont :

1. L’éducation pour la santé

16
 2. La promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles
3. L’approvisionnement en quantité suffisante en eau potable et assainissement du milieu
4. La promotion de la santé de la mère et de l’enfant y compris la planification
5. La vaccination contre les maladies infectieuses dans le cadre du PEV
6. La prévention et le contrôle des endémies locales dont le paludisme
7. La prise en charge des affections et des lésions courantes
8. L’approvisionnement en médicaments essentiels

2.2.INITIATIVE DE BAMAKO

L’Initiative de Bamako (IB) correspond à une réforme de la gestion des systèmes de santé. C’est
une stratégie visant à accélérer la mise en œuvre des SSP dans les pays en développement de
la région africaine.

L’IB a été adoptée à la suite d'une réunion de ministres de la santé africains à Bamako en 1987
(37ème comité régional de l'OMS) et mise en œuvre dans plusieurs pays en voie de
développement, confrontés à des situations économiques difficiles, à partir de la fin des années
1980, à la suite de l’Etat-providence. En effet, les soins de santé étaient gratuits pour tous avant
l’IB, même si des difficultés de mise en application de cette application étaient observées sur
le terrain. Dans le contexte de pénurie qui était constaté, l’IB a prévu un certain niveau de
recouvrement des coûts (fixation de tarifs des prestations) et une participation communautaire
avec création de comités de gestion dans les formations sanitaires.

Principes directeurs de l’IB

- Engagement national pour accélérer la mise en place de services de SSP universellement
accessibles.

- Bonne politique des médicaments essentiels qui soit compatible avec le développement
national des SSP et complémentaire de ces derniers.

- Financement des services de soins de santé par la communauté qui paiera pour les
consultations, le traitement et les médicaments.

- Appui financier substantiel des États (qui augmentera avec le temps si possible) pour la
mise en œuvre des SSP. L’État devra maintenir son soutien aux services du district et
aux services locaux au niveau actuel.

17
 - Décentralisation substantielle de la prise de décision par le Ministère chargé de la Santé
pour la confier au niveau du district pour ce qui est de la gestion des SSP.

- Gestion décentralisée des ressources communautaires, ce qui signifie que les fonds
générés dans les établissements locaux demeureront sous le contrôle de la communauté
au lieu d’être reversé au trésor public ou au Ministère de la Santé.

- Utilisation de l’argent recouvré pour renouveler les stocks des médicaments essentiels
et financer les autres dépenses de fonctionnement du programme de SSP.

- Mesures sociales permettant de faire en sorte que les personnes les plus démunies
puissent bénéficier des SSP, ce qui se fera en les exemptant des honoraires, en
fournissant des subventions, sous réserve que des critères soient établis avec la
communauté.

- Ressources budgétaires complémentaires devant être fournies aux régions à faible

revenu où l’autofinancement sera limité. Il conviendra d’avoir des revenus pour
compléter la contribution financière des communautés à la santé.

En ce qui concerne la politique des médicaments essentiels, il a été créé au Burkina Faso en
mai 1992 la Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques et des consommables
médicaux (CAMEG). La CAMEG a un statut d’association sans but lucratif (ASBL) et assure
une mission de service public à finalité sociale.

La CAMEG est chargée d’acquérir des médicaments essentiels génériques, des consommables
médicaux, du petit matériel médical, des réactifs de laboratoire et des intrants stratégiques de
santé, et de les rendre disponibles auprès des établissements publics et privés, des structures
communautaires, des ONG et des partenaires techniques et financiers (PTF) sur toute l’étendue
du territoire burkinabè.

La CAMEG, dans une optique de décentralisation, dispose de nos jours de 10 agences

commerciales dans huit régions. Il s’agit des agences commerciales de : Ouaga I, Ouaga II,
Ouaga III, Bobo-Dioulasso, Fada N’Gourma, Ouahigouya Dédougou, Gaoua, Tenkodogo et
Dori. Ces agences commerciales approvisionnent les dépôts répartiteurs de district (DRD)
qui, à leur tour, approvisionnent les dépôts MEG formations sanitaires (ces derniers achètent
les médicaments auprès des agences commerciales de la CAMEG). La vente des MEG par les
formations sanitaires avec une marge bénéficiaire participent au recouvrement des coûts et au
financement de ces formations sanitaires.

18
2.3.COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE

La couverture sanitaire universelle (CSU), selon l’OMS, consiste à veiller à ce que l’ensemble
de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de
promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soient de qualité suffisante pour
être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers.

Cette définition contient trois objectifs de la CSU, liés entre eux :

- l’accès équitable aux services de santé : tous ceux qui ont besoin des services de santé,
quels que soient leurs moyens financiers, doivent pouvoir y accéder ;

- la qualité : les services de santé doivent être d’une qualité suffisante pour améliorer la
santé de ceux qui en bénéficient ;

- la protection financière : le coût des soins ne doit pas exposer les usagers à des
difficultés financières.

Ces trois objectifs sont illustrés sous forme d’un cube (voir figure 5). Mais il faut noter que la
CSU doit être perçue ou appréhendée comme une direction et non pas comme un objectif, car
la CSU n’est pleinement réalisée et ne la sera dans aucun pays.

Figure 5. Les trois dimensions de la CSU selon l’OMS

Source : Google images

19
Pour des centaines de millions de gens, en particulier pour les plus vulnérables, la CSU c’est
l’espoir d’être en meilleure santé sans s’appauvrir. La CSU prend ses racines dans la
Constitution de l’OMS, adoptée en 1948, qui fait de la santé l’un des droits fondamentaux de
tout être humain, et dans la Stratégie mondiale de la santé pour tous, lancée en 1979.

2.4.DECLARATION DE ALMA ATA EN 1978

La déclaration d'Alma-Ata a été établie à l'issue de la Conférence internationale sur les SSP
(Alma-Ata, du 6 au 12 septembre 1978). Elle a défini la santé comme un droit humain
fondamental, permettant ainsi de considérer que les SSP étaient indispensables pour garantir la
santé pour tous.

La déclaration a mis en avant plusieurs axes de santé publique, notamment (i) le lien entre
développement et santé ; (ii) la nécessité de développer une médecine gratuite ; (iii) la nécessité
de favoriser une médecine préventive ; (iv) la nécessité de mêler médecine moderne et savoir-
faire traditionnels.

La déclaration de Alma Ata est accessible en cliquant sur le lien suivant :

https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/113882/E93945.pdf

2.5.DECLARATION DE ASTANA EN 2018

La Déclaration d’Astana est un nouvel engagement en faveur des SSP, 40 ans après la
Déclaration de Alma Ata. Cette déclaration, adoptée à l’unanimité par tous les États membres
de l’Organisation mondiale de la Santé, prend des engagements dans quatre domaines clés :

- faire des choix politiques courageux pour la santé dans tous les secteurs ;
- instaurer des soins de santé primaires durables ;
- veiller à l’autonomisation individuelle et communautaire ;
- aligner l’appui des parties prenantes sur les politiques, stratégies et plans nationaux.

La déclaration de Astana est accessible en cliquant sur le lien suivant :

https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-fr.pdf

20
CHAPITRE 3 – ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE DU
BURKINA FASO

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE DU CHAPITRE 3

1. Décrire l’organisation du système de santé burkinabè sur le plan administratif

2. Décrire l’organisation du système de santé burkinabè sur le plan opérationnel

3. Décrire le système de santé intégré.

21
3.1. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE SUR LE PLAN ADMINISTRATIF

Ce qui est présenté ici est l’ensemble des structures composant ou dépendant du ministère de la
Santé, et pas l’ensemble de tout le système de santé au sens de la définition de l’OMS. Il s’agit
donc d’un abus de langage. On peut alors dire que sur le plan administratif, le système de santé
du Burkina Faso est subdivisé en trois échelons :

- l’échelon central, représenté par le cabinet du Ministre, le Secrétariat général et les

directions techniques qui sont les organes de décisions politiques et les instances
d’appui technique et stratégique aux régions sanitaires.
- l’échelon intermédiaire, correspondant aux directions régionales de santé qui
assurent un appui technique aux districts et coordonnent les activités de santé au
niveau de la région.
- l’échelon périphérique, dit « opérationnel », représenté par les districts sanitaires qui
mettent en œuvre les programmes de santé et en assurent le suivi.

Le district sanitaire est l'unité opérationnelle des services de santé.

Le développement de districts sanitaires constitue un choix de politique de santé. Ce choix a

été préconisé par l'OMS (Harare 1987 : déclaration de la Conférence de Harare sur le
renforcement des districts sanitaires basés sur les soins de santé primaires) pour une mise en
œuvre effective des SSP.

Selon le décret n°2018-0093/PRES/PM/MS du 15 février 2018 portant organisation du

Ministère de la Santé, celui-ci est organisé autour de deux structures : le Cabinet du Ministre et
le Secrétariat général.

❖ Le Cabinet du Ministre

Le Cabinet du Ministre comprend :

- le directeur de cabinet ;
- les conseillers techniques (CT) ;
- l’inspection technique des services de santé (ITSS) ;
- la cellule des chargés de mission ;
- le secrétariat particulier (SP) ;
- le protocole ;
- la sécurité ;
- le secrétariat permanent du Conseil national de santé (SP/CNS) ;

22
 - les secrétariats techniques (notamment celui en charge de la marche vers la CSU, celui
en charge de l’accélération de la transition démographique, celui en charge de
l’amélioration de l’alimentation et de la nutrition des mères et des enfants, et celui en
charge de la coopération pour le développement sanitaire) ;
- l’Unité de gestion de la performance et de la résultologie (UGPR) ;
- l’Unité de gestion et de transfert des connaissances (UGTC) ;
- le Comité National de Bioéthique et de Protection des Personnes qui se prêtent à la
Recherche en Santé (CNBP) ;
- le Comité ministériel de lutte contre le SIDA et les IST dans le secteur de la santé
(CMLS-Santé)

❖ Le Secrétariat général

Le Secrétariat général comprend :

- Les services du Secrétariat général

- Les structures centrales
- Les structures rattachées
- Les structures déconcentrées
- Les structures de mission

➢ Les services du Secrétariat général comprennent :

o Un bureau d’étude
o Un secrétariat particulier
o Un service central du courrier
o Un service de l’accueil et de l’information

➢ Les structures centrales du Secrétariat général comprennent :

o Les directions générales

▪ La Direction générale de la santé publique (DGSP)

• la Direction de la promotion et de l’éducation pour la santé (DPES)
• la Direction de la prévention et du contrôle des maladies non transmissibles
(DPCM)
• la Direction de la protection de la santé de la population (DPSP)
• la Direction de la prévention par les vaccinations (DPV)
• la Direction de la santé de la famille (DSF)

23
 • la Direction de la nutrition (DN)
▪ la Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
• la Direction des formations sanitaires publiques (DFSP)
• la Direction du secteur privé de santé (DSPS)
• la Direction de la qualité des soins et de la sécurité des patients (DQSS)
• la Direction de la logistique et des urgences médicales (DLUM)
• la Direction des infrastructures, des équipements et de la maintenance (DIEM)
• la Direction de la médecine traditionnelle et alternative (DMTA)
▪ la Direction générale de l’accès aux produits de santé (DGAP)
• la Direction de la politique pharmaceutique (DPP)
• la Direction de la gestion de la chaîne d’approvisionnement en produits de santé
(DCAPS)
• la Direction de la pharmacie hospitalière (DPH)
• la Direction des laboratoires de biologie médicale (DLBM)
▪ la Direction générale des études et des statistiques sectorielles (DGESS)
• la Direction du suivi, de l’évaluation et de la capitalisation (DSEC)
• la Direction des statistiques sectorielles (DSS)
• la Direction de la formulation de la politique et des stratégies sectorielles (DFP)
• la Direction de la prospective et de la planification opérationnelle (DPPO)
• la Direction du partenariat pour le financement de la santé (DPFS)
• la Direction de la production des ressources humaines de la santé (DPRH)
• la Direction de la coordination des projets et programmes (DCPP)

o Les directions transversales

▪ la Direction de l’administration et des finances (DAF)

▪ la Direction des marchés publics (DMP)
▪ la Direction des ressources humaines (DRH)
▪ la Direction du développement institutionnel et de l’innovation (DDII)
▪ la Direction de la communication et de la presse ministérielle (DCPM)
▪ la Direction des systèmes d’information en santé (DSIS)
▪ la Direction des archives et de la documentation (DAD)

➢ Les structures rattachées au Secrétariat général comprennent :

24
 o Les établissements publics de santé hospitaliers (hôpitaux universitaires et hôpitaux
régionaux)

o Les établissements publics de santé non-hospitaliers

▪ l’Office de santé des travailleurs (OST)
▪ le Centre national de transfusion sanguine (CNTS)

o Les autres établissements publics de l’Etat (EPE)

▪ l’Ecole nationale de santé publique (ENSP)
▪ l’Institut national de santé publique (INSP)
▪ l’Agence nationale de régulation pharmaceutique (ANRP)
▪ l’Agence nationale de gestion des soins de santé primaires (AGSP)

o La Centrale d’achat des médicaments essentiels génériques et des consommables

médicaux (CAMEG)

o La Société générale de l’équipement et de la maintenance biomédicale (SOGEMAB)

➢ Les structures déconcentrées du Secrétariat général comprennent :

o Les Directions régionales de la santé (DRS)
o Les Districts sanitaires (DS)

➢ Les structures de mission du Secrétariat général

Il s’agit des structures créées pour exécuter des missions conjoncturelles ou temporaires du
ministère de la Santé. Elles comprennent les projets et programmes de développement
concourant à l’accomplissement des missions du ministère de la Santé et les cellules ou comités
créés pour prendre en charge les questions transversales d’intérêt majeur, comme la Cellule
genre, la Cellule environnementale et le Comité ministériel de lutte contre le SIDA dans le
secteur de la santé (CMLS/Santé).

3.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE SUR LE PLAN OPERATIONNEL

Sur le plan opérationnel, l’offre des soins de santé a une structuration pyramidale qui comprend
trois niveaux :

- le premier niveau, qui correspond au district sanitaire, délivre les soins de santé
primaires (SSP) ;

25
 - le deuxième niveau correspond aux centres hospitaliers régionaux (CHR) ; ces CHR et
servent de centres de référence aux hôpitaux de district ou CMA et délivrent des soins
dits secondaires ;
- le troisième niveau correspond aux centres hospitaliers universitaires (CHU) et aux
centres hospitaliers universitaires régionaux (CHUR) ; ces CHU et CHUR servent de
centres de référence aux CHR (et aux CMA) ; ils délivrent des soins dits tertiaires ; ce
sont des hôpitaux spécialisés, voire hyperspécialisés disposant d’un équipement (très)
sophistiqué et ayant en plus une vocation de recherche et d’enseignement.

La figure 6 présente la pyramide sanitaire du Burkina Faso.

Figure 6. La pyramide sanitaire nationale du Burkina Faso

Le district sanitaire
Le district est un système qui permet de gérer les relations entre la population et les services de
santé de premier niveau représentés par deux échelons en relation l'un avec l'autre : le centre
de santé et l'hôpital de district.

La dimension d'un district est suffisamment grande pour que son autorité couvre un système de
santé (composé de plusieurs structures de première ligne et d'un hôpital de référence) cependant
assez petite pour que :
26
 ▪ les responsables puissent tenir compte de particularités de la zone lors de la
planification ;
▪ la population bien définie puisse participer au processus décisionnel concernant ses
propres problèmes de santé.

➢ La taille de la population couverte par un district sanitaire

Elle est de 100.000 à 300 000 habitants et peut coïncider avec le découpage administratif.

➢ Le centre de santé

Il constitue le service de santé du premier échelon, encore appelé Centre de Santé et de

Promotion Sociale (CSPS) au Burkina Faso, et couvre une population de 5.000 habitants.

La taille de la population de couverture d'un district ou d'un centre de santé est indicative, mais
repose sur l'étude de la charge de travail dans les pays en développement et de l'efficience de la
technologie qui dépend de son coût, des compétences requises et de la fréquence attendue de
son utilisation. Une couverture inférieure implique une perte de compétence du personnel et un
manque de rentabilité de la technologie. Une couverture supérieure implique une charge de
travail excessive pour une équipe-cadre réduite et une population dont la taille entrave tout
mouvement participatif.

Au niveau du Centre de Santé on délivre le paquet minimum d’activités (PMA) qui

comprend :

▪ le diagnostic et le traitement des affections courantes ;

▪ les soins obstétricaux et néonataux essentiels ;
▪ le suivi des enfants ;
▪ les vaccinations ;
▪ la planification familiale ;
▪ la réadaptation ;
▪ la promotion de la santé ;
▪ la Collecte, traitement et analyse de l’information sanitaire.

Le CSPS organise également les activités de soutien et de gestion, y compris la mobilisation de

la communauté pour sa participation à la santé, et l’autoévaluation par utilisation locale des
données statistiques collectées. Il est dirigé par un infirmier-chef de poste.

Les Comités de gestion (COGES) des CSPS/CM

27
Les COGES des CSPS/CM sont des organes de gestion participatifs Etat-Communautés à but
non lucratif et d’utilité publique. Ils sont placés sous la tutelle technique du district sanitaire et
sous la tutelle administrative de financière de la commune. Ils sont chargés :

- d’assurer un fonctionnement efficace des CSPS/CM

- de promouvoir la pleine participation des communautés aux activités sanitaires ;
- de participer à l’élaboration du plan d’action annuel des CSPS/CM ;
- d’assurer la mobilisation locale des ressources ;
- d’assurer une accessibilité (géographique, socio-culturelle, financière) de tous aux soins
de santé ;
- de gérer les fonds générés par les activités des CSPS/CM et par les activités initiées par
les COGES eux-mêmes.

Les COGES sont composés de deux représentants par village ou secteur de l’aire sanitaire et se
réunissent en assemblée générale deux fois par an en sessions ordinaires, et en sessions
extraordinaires chaque fois que de besoin. Les COGES élisent en leur sein un bureau composé
d’un président, d’un vice-président, d’un secrétaire général (qui est le/la responsable du
CSPS/CM), d’un secrétaire général adjoint, d’un trésorier et de deux commissaires aux comptes
dont un conseiller municipal désigné par le conseil municipal. Les bureaux des COGES assurent
la plus haute responsabilité de l’administration des CSPS/CM.

➢ L’hôpital de district

Il est le deuxième échelon, non de recours spontané de la population, mais de référence des
problèmes de santé qui ne pourraient trouver une solution dans la structure du premier contact.
Il s’agit au Burkina Faso du Centre Médical avec Antenne chirurgicale (CMA) qui délivre un
paquet complémentaire d’activités (PCA) (à celui du premier échelon). Le PCA comprend
les services suivants :

▪ Urgences médicales, chirurgicales, gynécologiques et obstétricales ;

▪ Consultations de référence ;
▪ Contre-référence ;
▪ Consultations de spécialité ;
▪ Services d’hospitalisation et soins intensifs ;
▪ Transfusion sanguine ;
▪ Prise en charge des accouchements dystociques ;
▪ Services de laboratoire ;

28
 ▪ Services d’imagerie médicale (radiographie, échographie) ;
▪ Collecte, traitement et analyse de l’information sanitaire.

La consultation de référence doit être assurée par un personnel plus compétent que celui du
premier échelon. L'idéal est de faire appel à la qualification d'un médecin. A défaut, un infirmier
très expérimenté peut assurer la consultation de référence à trois conditions :

- disposer de stratégies diagnostic-traitement de niveau "hôpital" ;

- pouvoir faire appel au médecin, immédiatement disponible, en cas de nécessité ;
- être supervisé très fréquemment.

L'accès à la consultation pour les malades référés doit être facilité par :

- une accessibilité financière adaptée (normalement le malade ne devrait plus payer la

consultation car on est dans une logique de continuité et d’intégration des soins) ;
- un horaire de consultation adapté ;
- une file d'attente réduite, etc.

La consultation externe doit être le plus dissuasif possible. Elle n’est normalement pas
nécessaire à l'hôpital, mais elle est imposée sous la pression des malades. Mais la consultation
externe ne doit en aucun cas perturber la consultation de référence. Les mesures pour
dissuader la consultation externe comprennent par exemple une tarification supérieure à celle
du premier échelon (CSPS) et même prohibitive en cas d'accès direct au médecin. On peut aussi
faire en sorte que le personnel de la consultation externe doit être de même qualification que
celui du premier échelon ou que le matériel, les médicaments et les outils de diagnostic et de
traitement soient identiques à ceux du premier échelon.

Le CMA est habilité à référer vers le CHR ou vers le CHU selon le cas.

Dans le cas où le district sanitaire ne dispose pas de CMA mais abrite un CHR, ce dernier assure
les fonctions de centre de référence pour les formations sanitaires du premier échelon dudit
district.

Au Burkina Faso, le district sanitaire est animé par un organe technique chargé de sa gestion
appelée équipe cadre de district sanitaire (ECD) et possède un organe de gestion participative
appelé conseil de santé de district (CSD).

➢ L’équipe cadre de district sanitaire (ECD)

29
Les membres de l’ECD ont une double fonction clinique et gestionnaire, notamment le travail
clinique à l'hôpital et l'organisation du district. En effet, l’ECD est chargée de :

- assurer les activités cliniques ;

- planifier, mettre en œuvre, suivre et évaluer les plans du district sanitaire ;
- coordonner et contrôler toutes les activités de formations sanitaires publiques et privées
de son ressort territorial à l’exception des CHR, des CHU et des structures privées de
même catégorie ;
- former et superviser le personnel de santé de son ressort territorial ;
- gérer les ressources du district sanitaire ;
- mener la recherche pour la santé ;
- développer les relations de collaboration avec les autres secteurs de développement.

L’ECD est composé ainsi qu’il suit :

- le médecin-chef de district sanitaire ;

- le médecin chargé des activités cliniques et de la qualité des soins ;
- le pharmacien responsable de la pharmacie, des laboratoires, de la médecine et
pharmacopée traditionnelles ;
- le responsable de l’information sanitaire et de la surveillance épidémiologique ;
- le responsable de l’administration et des finances ;
- le responsable de la planification, du suivi et de l’évaluation ;
- le responsable des soins infirmiers et obstétricaux ;
- le responsable de la prévention par les vaccinations ;
- le responsable de la promotion de la santé.

➢ Le conseil de santé de district (CSD)

Le CSD est chargé de :

- adopter le plan de développement sanitaire du district et les plans d’action qui en

découlent ;
- suivre la mise en œuvre des différents plans du district ;
- mobiliser les populations pour les faire participer à la réalisation des objectifs sanitaires ;
- favoriser l’auto prise en charge des problèmes de santé par la collectivité ;
- promouvoir la collaboration intersectorielle et le partenariat ;
- examiner toute autre question relative à la santé des populations du district.

30
Le CSD du district est composé comme suit :

- Président : le haut-commissaire de la province ;

- Vice-président : le maire de la commune ou de l’arrondissement abritant le chef-lieu du
district sanitaire ;
- Secrétaire général : le médecin-chef du district sanitaire ;
- Membres :
o les préfets des départements ;
o les maires de communes ;
o les présidents des COGES des formations sanitaires ;
o un représentant de chaque partenaire technique et financier intervenant dans le
district ;
o un représentant des associations des structures de soins privées ;
o un représentant des associations des tradipraticiens ;
o le directeur général du CHR pour les districts centrés sur un CHR ;
o un représentant de chaque ONG de renforcement des capacités

Le CSD se réunit deux fois par an en session ordinaire et en session extraordinaire chaque fois
que de besoin et peut faire appel à toute personne ressource en cas de besoin.

3.3.NOTION DE SYSTEME DE SANTE INTEGRE

Un système intégré des services de santé est un système qui est organisé comme un ensemble,
c’est-à-dire où tous les éléments sont disposés, organisés et coordonnés en fonction d'un objectif
commun, à savoir la prise en charge de la santé d'une population. Le niveau de soins de la prise
en charge dépend des ressources disponibles et des priorités.

Pour qu'un système sanitaire puisse être considéré comme intégré, il doit répondre à trois
conditions de structure et de fonctionnement.

1) Toutes les situations sont couvertes : La continuité est rendue possible parce qu'il
n'y a pas de "trous" dans les fonctions assurées par le système.

Exemple : une stratégie de prise en charge des accouchements ne prévoira pas la césarienne
sans prévoir la technique plus simple et d'utilité beaucoup plus fréquente qu'est la ventouse.

Il en résulte que les fonctions (tâches, techniques, etc.) réalisées par le système doivent
représenter un ensemble cohérent en fonction de priorités. Le système intégré des services de

31
santé doit donc être organisé de façon à pouvoir réaliser des activités curatives. Le fait que
certaines fonctions ne soient pas assurées parce que leur efficience relative est plus faible que
d'autres n'est donc pas en contradiction avec la notion de système intégré. Ceci est fonction du
niveau de soins et de la prise en charge préconisée.

2) Chaque élément du système a un rôle spécifique. Il n'existe pas de

chevauchements. Les fonctions à réaliser par chacun de ces éléments sont celles que chaque
élément est le plus apte à assurer en fonction de ses caractéristiques propres.

Exemple : le centre de santé est plus apte que l'hôpital à remplir un certain nombre de fonctions
(les fonctions "primaires") parce qu'il est décentralisé et polyvalent. Si ces fonctions sont
réalisées à l'hôpital, elles seront réalisées dans de moins bonnes conditions.

3) C'est l'élément le plus apte qui doit être utilisé pour chaque problème. Le système
doit être organisé de telle sorte que chaque personne, quelle que soit sa porte d'entrée dans le
système (où il se trouve dans le système), soit finalement prise en charge et "traitée" par
l'élément du système dont les fonctions spécifiques répondent le mieux à ses besoins
(problèmes). Les références et les transferts d'individus, d'informations doivent donc être
organisés dans le cadre d'une prise en charge par le système. Les barrières internes doivent être
minimisées au maximum. Par exemple, dans le cadre du système de santé intégré, les patients
ne doivent pas payer la consultation lorsqu'ils sont référés d'un élément du système à l'autre.

32
CHAPITRE 4 – CARACTERISTIQUES DES SOINS ET DES SERVICES
DE SANTE

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE DU CHAPITRE 4

1. Décrire les caractéristiques des soins de santé

2. Décrire les caractéristiques des services de santé

3. Expliquer le système de référence et de contre-référence

4. Décrire les caractéristiques du personnel de santé

5. Décrire les services de santé du premier échelon et du second échelon

33
5.1. CARACTERISTIQUES DES SOINS DE SANTE

L'organisation médico-sanitaire se doit d'assurer à la population des soins de base de qualité.

Une première étape consiste à définir la qualité des soins à fournir : ceux-ci doivent être
continus, intégrés et globaux. En d’autres termes, on dira que les soins sont de qualité quand,
sans négliger la qualité technique, ils sont continus, intégrés et globaux et non, comme
traditionnellement, les soins les plus sophistiqués avec l'équipe la plus moderne.

5.1.1. Continuité des soins

Les soins de base doivent être continus, c'est à dire qu'ils ne doivent pas se limiter au seul
moment de la consultation. Ils supposent une prise en charge de l'individu jusqu'à la fin de
l'épisode de la maladie ou de risque sous surveillance, c'est à dire jusqu'au rétablissement
complet du malade ou la disparition du risque qui a justifié la surveillance. Le personnel de
santé prend en charge la responsabilité sanitaire d'un individu, idéalement de la naissance à la
mort. C'est une des conditions de la qualité des soins. Toute non-continuité met le soignant dans
une situation défavorable : manque d'informations objectives sur l'histoire sanitaire de
l'individu, de sa santé, de sa maladie, des examens qu'il a subis, des thérapeutiques précédentes,
etc. La non-continuité empêche de plus le soignant de connaître le résultat de ses activités, c'est-
à-dire qu'elle empêche l'évaluation nécessaire à la qualité des soins.

La continuité des soins assure à l'individu, bien-portant ou malade, l'attention responsable d'une
équipe sanitaire, ce qui est essentiel pour mener les activités préventives, mais également pour
suivre les maladies chroniques. La continuité vise à prévenir les situations où l'individu, par
manque d'information, par malentendu, par agressivité éventuelle, ne comprend plus ou
n'accepte plus le contact avec le personnel sanitaire. Pour cela, le service de santé doit limiter
les barrières à son utilisation. En fait, développer la continuité, c'est aussi comprendre les
obstacles à la poursuite des soins. Cela nécessité de l'empathie. Il faut, à la base, un contrat
entre chaque individu et le service, entre la population et le service.

La continuité suppose aussi que les références des patients entre les différents éléments du
système de santé (centres de santé, hôpital) soient mises au point avec un transfert réel des
responsabilités et des informations.

La référence signifie l’orientation motivée d’un malade ou d’une personne à risque vers un
niveau ou échelon supérieur immédiat de soins, en vue de sa prise en charge.

L’évacuation est la référence en urgence.

34
La contre-référence est le renvoi du malade ou de la personne à risque et/ou des informations
le concernant vers la structure qui l’a référé.

Enfin, il peut aussi être nécessaire, pour assurer la continuité, de mettre sur pied un système de
rendez-vous avec mesures de récupération : fichier ou autre système d'enregistrement
accompagné d'une gestion rationnelle de ce système.

5.1.2. Intégration des soins

La santé est une et il faut choisir à chaque moment l'approche la meilleure pour la maintenir, la
rétablir ou l'améliorer. Les soins doivent donc également être intégrés : tous les types de soins
(curatifs, préventifs, promotionnels ou de réhabilitation) doivent se faire par le même personnel.

Certains insistent sur l'intégration dans le temps : préventif et curatif faits au cours d'une même
séance, pour profiter de la visite du malade et le soumettre à des mesures préventives. On profite
ainsi de tout contact pour assurer l'ensemble des soins. Cela suppose soit un faible volume de
travail soit une équipe de soins grande et diversifiée. Mais justement cette façon de faire
favorise une spécialisation du personnel, certains s'occupant du préventif pendant que d'autres
font le curatif et dans ce cas l'intégration dans le temps se fait au détriment de l'intégration de
l'équipe. Ce sur quoi il faut surtout insister, est justement que chaque membre de l'équipe
intègre, dans son comportement, la responsabilité des différents types de soins en fonction des
besoins et des risques.

Dans ce cas, la population à servir doit être petite et il faut aménager l'horaire de travail et
organiser un système de référence interne d'une activité à l'autre. Par exemple, si une femme se
présente avec une pneumopathie, il faut prévoir, si elle est enceinte, une surveillance de sa
grossesse. Une des raisons spécifiques de l'intégration est justement la prévention car elle ne
répond pas aux besoins ressentis directement par la population qui ne peut l'accepter qu'à la
suite d'un dialogue. La condition la plus favorable pour cette action est la relation de confiance
que l'individu entretient avec le personnel qui le soigne en cas de maladie.

5.1.3. Globalité des soins

Les soins de santé doivent être globaux, c'est à dire que l'individu doit être pris dans sa totalité
et qu'on tient compte tant des préoccupations individuelles (aspect psychologique) que des
réalités communautaires (aspect socio-culturel et socio-économique). Il ne suffit pas de guérir
un corps malade, il faut tenir compte de ce qui l'entoure. Ceci est caractéristique dans les
maladies à composante psychologique (asthme, ulcères gastro-duodénaux). Les conditions

35
d'application du traitement par le malade (quelle que soit la maladie) en dépendent également.
Combien de conseils nutritionnels ne sont-ils pas suivis parce que trop difficiles ? Combien de
médicaments prescrits ne sont jamais pris parce que le schéma thérapeutique est inadapté ? C'est
toute la relation de confiance entre le personnel de santé et les malades qui est conditionnée par
la globalité des soins. Il faut que le malade sente chez le personnel sanitaire un répondant à sa
souffrance, quelqu'un qui ressent son problème comme il le sent lui-même : c'est la relation
d'empathie.

L'empathie implique de connaître sa population et de l'écouter ; elle suppose donc des unités de
soins suffisamment petites pour être proches de la population et réellement intégrées dans la
communauté. Il faut que le personnel de santé sorte de ses murs pour des visites à domicile, des
réunions de quartier ou de village, qu'il ait des contacts avec la communauté.

On aura compris que sans globalité des soins, la continuité est compromise et que la division
des responsabilités (la non-intégration des soins) limite les choix et donc diminue la globalité
et la continuité des soins.

5.2.CARACTERISTIQUES DES SERVICES DE SANTE

Pour pouvoir assurer des soins continus, intégrés et globaux, le service de santé de base doit
avoir trois caractéristiques : décentralisation, permanence et polyvalence.

5.2.1. Décentralisation du service

Le service doit être décentralisé, c'est à dire le plus proche possible de la population sur le plan
géographique mais aussi sur le plan socio-culturel : c'est l'accessibilité qui n'est pas, comme on
le croit trop souvent, uniquement géographique.

L’accessibilité est aussi une notion valable sur le plan socio-culturel. Ceci est important dans le
choix du personnel : il faut utiliser ceux qui sont disponibles en périphérie. Ce critère de
disponibilité l'emporte sur celui de niveau d'études (diplômes). Néanmoins, il y a des limites à
la décentralisation. Plus un service est décentralisé, plus la population desservie est petite et
plus rares sont les malades. En particulier, les maladies peu fréquentes mais qui peuvent être
importantes deviennent rares et il y a donc perte de compétence du personnel. Dès lors, pour
des raisons de rentabilité, tous les équipements ne peuvent pas être multipliés (limite
économique). De plus, le niveau de compétence ne peut être maintenu s'il a trop peu l'occasion
d'être mis à l'épreuve (limite technique).

36
Si la limite économique est assez facilement identifiable (les limites des budgets), la limite
technique l'est plus difficilement car elle dépend de choix autant scientifique que politique : sur
le plan technique, il faut établir une balance entre la masse critique nécessaire de malades pour
maintenir la compétence et l'accessibilité ; sur le plan politique, il faut choisir quels soins sont
acceptables par la population compte-tenu de ses ressources (et non de ce qui se fait dans
d'autres contextes, ou d'une partie privilégiée de la population).

5.2.2. Permanence du service

Le service doit être permanent, c'est à dire ouvert tous les jours. Pour pouvoir assurer la
permanence absolue (24h/24), il faut pouvoir faire appel à un personnel de garde ou de
permanence. La notion de permanence s'oppose à celle de périodicité. Toutefois, comme on l'a
déjà dit, l'activité préventive peut être organisée de façon périodique à condition qu’elle
maintienne la continuité.

5.2.3. Polyvalence du service

Le service doit être polyvalent pour pouvoir réaliser les caractéristiques des soins. Il doit
pouvoir prendre en charge tous les problèmes présentés par la population même si cette prise
en charge implique parfois la référence à un niveau spécialisé. Un des rôles du spécialiste est
précisément de permettre l’existence de cette polyvalence en disant ce qui est réalisable au
niveau périphérique et en acceptant les références.

5.3.CARACTERISTIQUES DU PERSONNEL DE SANTE

Habituellement, on classe le personnel de santé en fonction de sa qualification initiale :

médecin, infirmier, manœuvre, etc. On le classe aussi par rapport à son niveau de responsabilité
administrative ou opérationnelle. On peut donc distinguer deux caractéristiques : i) le champ de
compétence, la discipline considérée ; ii) le niveau de compétence.

5.3.1. Le champ de compétence

Par exemple un infirmier travaillant dans un hôpital général appartient au corps infirmier
(nursing) alors que le même infirmier dirigeant un centre de santé et prenant les décisions
thérapeutiques relève du corps médical. Identiquement, un médecin dirigeant un centre de santé
et y faisant ses consultations est évidemment dans la discipline médicale, alors que s'il dirige
une institution de soins quelconque sans faire de consultation, il appartient au corps
administratif.

37
5.3.2. Le niveau de compétence

Dans ce cadre se pose le problème de l'utilisation de certains personnels à des tâches pour
lesquelles ils n'ont pas reçu de formation complète mais qui remplacent une autre personne
pleinement qualifiée : c'est ce qu'il est convenu d'appeler des auxiliaires. C'est le concept de la
délégation des tâches. L'utilisation du personnel non-médecin pour des décisions thérapeutiques
dans les services de santé peut se situer à plusieurs niveaux conceptuels.

Un premier niveau conceptuel, traditionnel, répond à la constatation que le manque de

personnel qualifié dans beaucoup de pays en développement empêche d'apporter à l'ensemble
de la population les soins les plus élémentaires. Pour augmenter la couverture de la population,
il apparaît alors préférable de simplifier les normes professionnelles et de déléguer certaines
fonctions urgentes et communes à des non-médecins. A ce niveau, on a toujours considéré
l'emploi de ce personnel comme un pis-aller qui permet de décharger le personnel qualifié
surchargé. Les tâches qu'on délègue sont jugées peu importantes, d'application simple et surtout
ne portant pas à conséquences.

Une observation plus attentive du travail du médecin ou d'autres personnes qualifiées conduit à
un deuxième niveau conceptuel : une grande partie des tâches et des décisions sont répétitives,
c'est à dire qu'elles sont toujours faites ou prises de la même façon dans des circonstances
semblables. Pour autant que ces circonstances puissent être définies objectivement, ces tâches
et décisions peuvent être standardisées et traduites en instructions applicables par un auxiliaire.

Si la normalisation est bien faite, et si les opérations sont conduites de façon satisfaisante, la
délégation au personnel non-médecin n'entraînera théoriquement pas de baisse de qualité.
L'emploi de ce personnel représente une économie de moyens à efficacité constante. Dans ce
cas, la délégation des tâches permet d'améliorer l'efficience des services de santé ; ce n'est plus
un pis-aller. La condition d'une telle délégation est la normalisation des tâches. Il devient donc
possible de déléguer des fonctions importantes auxquelles est traditionnellement attaché un
certain prestige. La délégation devient promotionnelle pour le personnel non-médecin. Citons
comme exemple la mise en traitement d'un tuberculeux, une décision d'hospitalisation,
l'exécution d'une intervention chirurgicale.

Si ce deuxième niveau conceptuel permet d'envisager l'utilisation de personnel non-médecin

comme une économie de ressources sans diminution de la qualité du travail, son aspect
promotionnel permet d'envisager un troisième niveau conceptuel où la qualité serait améliorée.
En effet, on peut se demander si une personne hautement qualifiée est toujours supérieure à une

38
personne moins qualifiée pour effectuer un travail donné. Les tâches simples et répétitives
prennent facilement le caractère d'un travail de routine peu stimulant pour une personne
qualifiée, qui essaie de s'y soustraire ou qui cherche des compensations personnelles ou une
valorisation propre, indépendante de l'objectif poursuivi. Pour un personnel non-médecin, le
même travail se situe dans un cadre de promotion professionnelle et sociale. Il prend alors, pour
lui, un caractère stimulant et sera effectué d'une façon plus soigneuse parce que c'est par
l'exécution de la tâche elle-même que ce personnel se sentira valorisé. A titre d'exemple, citons
le microscopiste formé sur le tas qui peut devenir plus fiable pour l'examen de lames que le
technicien de laboratoire qualifié qui a été préparé à faire des cultures.

Il faut retenir que pour utiliser rationnellement ces personnels de santé trois conditions sont
nécessaires :

- la normalisation (standardisation) : ce qui est important ici, c'est la reproductibilité du

travail demandé et pas sa gravité ou sa complexité (ceci est valable aussi, mais à un
moindre degré, pour les médecins) ;
- la formation : qui a comme objectif de donner aux auxiliaires les connaissances
techniques et la compréhension des normes pour une prise de décision adéquate (prise
en charge ou référence) ;
- la supervision, qui est une source de motivation et une formation continue. Superviser,
c'est garder le contrôle des opérations en s'assurant que les instructions sont appliquées.
La supervision est un processus continu et permanent (encadrement). Elle concerne
toutes les activités dans l’optique d'avoir une vue globale sur la façon dont les
instructions sont suivies.

Le concept de délégation des tâches est surtout une approche valable dans les pays dépourvus
de médecins ou qui ont une mauvaise répartition des médecins entre le milieu urbain et le milieu
rural. L'approche pour les pays ayant beaucoup de médecins et qui acceptent d'aller en milieu
rural sera conceptuellement différente mais la normalisation restera un concept valable quoique
d'application plus souple.

Le travail dans le service de santé devant être réparti entre différentes personnes, il est important
de travailler en équipes. L'équipe est formée de ceux qui partagent un objectif de travail
commun. Le travail en équipe les aide à atteindre cet objectif, en les amenant à analyser
ensemble les problèmes et à rechercher des solutions.

39
5.3.3. Ressources humaines de la communauté

Des ressources humaines ont toujours existé dans la communauté : beaucoup de tâches y sont
faites traditionnellement (les accouchements, par exemple). La population peut renforcer l'effet
du service de santé en y apportant sa contribution, en finances ou en travail, et aussi au niveau
des décisions à prendre et des réalisations à effectuer.

Les formes de participation peuvent être diverses : individuelles (les volontaires), organisations
de masse (les partis, les associations...), comités de développement, comités de santé, etc. Cette
participation a deux objectifs : l'un économique, pour augmenter les ressources financières ou
matérielles ; l'autre humain, pour augmenter la responsabilité de cette population.

La population peut aussi apporter au service de santé ses propres richesses en capacités de soins
(par exemple, l'utilisation des accoucheuses traditionnelles). Il faut néanmoins remarquer que
si la population représente une ressource, elle n'est pas confondue avec le service de santé
proprement dit (exactement de la même manière qu'une mère qui soigne une plaie d’un de ses
enfants ne fait pas partie du service de santé). Ceci est important surtout pour certains pays en
développement où certains pensent, en améliorant les soins familiaux dans les villages, pouvoir
se passer de développer les services de santé et les personnels compétents pour donner les soins.
Les soins familiaux et éventuellement des agents de santé de village ne sauraient être une
alternative au développement des services de santé, mais plutôt un complément.

5.4.NIVEAU OPERATIONNEL DES SERVICES DE SANTE

Décentralisation, permanence et polyvalence nécessitent un service périphérique qui soit

capable de répondre d'une façon permanente aux différents problèmes sanitaires. Mais pour des
raisons économiques et techniques (et non pour des raisons de gravité) un certain nombre de
ces problèmes ne peuvent être traités sur place et leur prise en charge doit se faire à un niveau
de référence où sont concentrés les moyens spécialisés : c'est l'hôpital général ou l'hôpital
polyvalent, l’hôpital de district et dans le cadre du Burkina Faso, le Centre Médical avec
Antenne chirurgicale (CMA).

3.4.1. Premier échelon (de contact)

Le premier échelon est la porte d'entrée au système de santé. Il est défini par l'O.M.S. comme
le premier établissement de santé qui constitue le point de rencontre entre la population et le
système de santé.

40
On définit ce premier échelon selon sa capacité à délivrer des soins globaux, continus et
intégrés, que ces soins soient délivrés par des médecins ou des auxiliaires.

De façon synthétique, on peut dire que les fonctions du premier échelon sont les suivantes :

- le contact avec la population, spécifiquement par épisode de maladie ou de risque et

plus généralement par inscription ou par les organes de participation. C'est la porte
d'entrée du système de santé.
- la synthèse des informations qui conduit à la prise de décision pour le patient ou pour la
population, et en accord avec elle. S'il y a référence, l'information doit être transférée au
niveau de référence et retournée au premier échelon ; la synthèse doit rester au niveau
primaire et non au niveau de référence. Ceci constitue le moment de prédilection pour
le dialogue avec la population.
- la prise en charge des individus par le contrôle de la régularité des soins, des personnes
à risque, de l'environnement (en ce domaine aussi, si un problème technique dépasse le
niveau primaire, on fait appel aux services spécialisés).

On peut considérer les services de santé de premier échelon comme adéquats s'il s'agit d'un
ensemble de services décentralisés (les plus proches de la population autant en milieu rural
qu'urbain), capables de fournir des soins de santé à tous les individus d'une communauté dont
ils sont responsables dans une aire déterminée.

Cette responsabilité implique de prendre en charge l'ensemble des problèmes de santé d'une
population dans ses aspects curatifs, préventifs et promotionnels ainsi que dans le temps, c'est
à dire des soins continus, intégrés et globaux. Eventuellement des structures d'extension du
premier échelon peuvent exister (dans les zones peu peuplées, par exemple). Dans l'esprit des
soins de santé primaires (cf. Déclaration d'Alma-Ata, Art. VI) ceci implique la participation de
la population et l'intégration dans le développement multisectoriel.

3.4.2. Deuxième échelon (de référence)

Le deuxième échelon ou échelon de référence doit donc être défini non en soi, mais par rapport
au premier niveau. Conceptuellement, le premier niveau n'est pas une extension du niveau de
référence mais, au contraire, c'est le niveau de référence qui est complémentaire au premier
niveau. Son rôle est d'assurer la continuité des soins curatifs aux malades qui ne peuvent être
traités en ambulatoire ou qui requièrent des techniques non disponibles au premier niveau.

41
L'hôpital général du district n'est donc pas une entité indépendante, mais fait partie d'un système
intégré où tous les éléments sont disposés, organisés et coordonnés en fonction d'un objectif
commun : la prise en charge de la santé de la population.

On pourrait dire que l'hôpital existe pour des raisons économiques et techniques : réunir les
ressources rares et chères (en équipement, personnel ou médicaments par exemple) et servir de
centre de référence des services primaires.

Il y a un équilibre à établir entre l'accessibilité et le maintien du niveau de compétence de

l'hôpital : plus on décentralise l'hôpital, plus on est accessible mais plus on sous-utilise la
structure et les équipements, plus on compromet la technicité (par exemple, un médecin
spécialiste mis dans un hôpital général risque de ne pas consulter beaucoup de malades relevant
de sa spécialité...). Ou alors l'hôpital fonctionne comme un service de premier échelon et,
évidemment, donne des soins de premier niveau inefficients et pas forcément plus efficaces (car
non intégrés et continus). C'est ce qui arrive souvent.

En somme :

Le système de santé de district permet :

▪ une décentralisation géographique des soins via les centres de santé et les dispensaires ;
▪ une qualité technique des soins tels que plus de 95 % des problèmes de santé peut être
pris en charge au niveau du district ;
▪ une qualité humaine des soins (continuité, globalité et intégration) ;
▪ une décentralisation de la prise de décision « permettant la coexistence de la
planification de haut en bas (normative) avec celle de bas en haut (qui prend en compte
les desiderata de sa population de responsabilité bien définie géographiquement, et les
spécificités sociales, économiques et culturelles de sa zone de couverture) » ;
▪ de régir les relations entre la population et le service de santé représenté par un sous-
système opérationnel à deux composantes (principe de parcimonie) :
a) le réseau de centres de santé (1 pour environ 5 000 habitants) ;
b) l'hôpital de premier niveau (c'est à dire à technologie limitée et relativement
décentralisé).

Le système de santé de district permet donc de maîtriser les astreintes de décentralisation

(accessibilité géographique) et de maintenir une technicité et une compétence acceptable pour
la grande majorité (>95 %) des problèmes de santé.

42
 H ô p i ta l

Po p u l a ti o n

D i s p e n s a i re (g é n é ra l i s te )

Le district, en tant que système, ne se limite pas seulement à assumer une décentralisation
géographique et une technicité des soins.

La qualité des soins inclut également une acceptabilité sociale, économique et culturelle.
Comme le district s'adresse à une population de "responsabilité" bien définie, celle-ci pourra
être informée des enjeux et participer aux prises de décisions concernant ses propres problèmes
de santé, en tenant précisément compte de ses propres caractéristiques socio-culturelles et, par
la même, participer à l'amélioration de qualité des soins.

43