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INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE

Ciudad de realizacin de la investigacin: DOSQUEBRADAS Nombre del Investigador :Mara Del Pilar Rivera

Contrato No. CLASIFICACION Incidente

Fecha: Leve

Da:16 Grave x

Mes:03 Mortal

Ao:2010

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA


Tipo de Vinculacin Laboral Empleador: Contratante: EPS susalud Cdigo EPS 010 AFP colfondos Nombre de la actividad Econmica PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD Cdigo de la actividad Econmica Nombre o Razn Social UT SALUD Y BIENESTAR No de identificacin del Empleador Nit X CC CE NU PA Departamento RISARALDA Municipio DOSQUEBRADAS Direccin Telfono CARRERA 19 CALLE 18 3302507 EXT 140 UT: X Cdigo AFP 2310

No

900328588 Zona Cabecera municipal Urbana X

Resto Rural

Fax

INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR


Nombre de la actividad Econmica de la sede del Trabajador Cdigo de la actividad Econmica del centro de trabajo Direccin CARRERA 19 CALLE 18 Telfono 3302507 Fax E-MAIL Departamento RISARALDA Municipio DOSQUEBRADAS PRESTADORA DE SERVICIOS DE Cdigo: SALUD Cdigo:

Zona

Cabecera municipal Urbana: X

Resto Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO


Tipo de Vinculacin Planta Misin Cooperado X Estudiante o Aprendiz Independiente Nombre LUZ STELLA GUTIERREZ MONROY No de identificacin del Empleador Nit CC X CE NU PA No 35.499.235 Fecha Nacimiento Da 01 Mes 11 Ao1961 Edad :49 Sexo M FX Direccin : CALLE18 N 20-60 CASA 6 Departamento RISARALDA Municipio DOSQUEBRADAS Zona Cabecera municipal Resto Rural Urbana X Telfono 3013938131 Fax E-MAIL Cargo Tiempo de ocupacin habitual al 31 das Cdigo Ocup. Hab. momento del accidente Fecha de Ingreso a la empresa Da 01 Mes 01 Ao 2010 Jornada de Trabajo Diurno Nocturno x Centro de trabajo donde labora URGENCIAS rea de trabajo TRIAGE Funciones asignadas CLACIFICACION DE PECIENTES QUE INGRASAN PARA LA ATENCION AL SERVICIO DE URGENCIAS Formacin especifica para la realizacin del trabajo (registros) Capacitacin y Entrenamiento Especifico recibido por la empresa (Anexar registros) Listado de EPP que portaba al momento del AT ENFERMERA PROFESIONAL

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


Numero del Reporte del AT Fecha del Accidente Da Jornada en que sucede el AT Tiempo laborado previo al AT Tipo de Accidente Violencia Caus la muerte al trabajador Departamento 2189474 Da de la semana en que ocurri el AT DOMINGO 31 Mes ENERO Ao 2010 Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 23: 54 Normal X Extra Estaba realizando su labor habitual S X No Hora 8 Minutos: 54 Trnsito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo X S No X Zona Cabecera municipal Urbana X Resto - Rural RISALDA Municipio. DOSQUEBRADAS

SPM F 03

Lugar donde ocurri el AT

Dentro de la empresa X

Fuera de la empresa

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


1. Almacenes o depsitos 2. reas de produccin 3. reas recreativas o deportivas 4. Corredores o pasillos X 9. Otros especificar 5. Escaleras 6. Parqueaderos o reas de circulacin vehicular 7. Oficinas 8. Otras reas comunes

TIPO DE LESION
10. Fractura 20. Luxacin 25 Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia, laceracin de msculo o tendn sin herida 30 Conmocin o trauma interno 40. Amputacin o enucleacin (exclusin o perdida del ojo) 41 Herida 50 Trauma superficial (incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) 55 Golpe o contusin o aplastamiento X 60 Quemadura 70 Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia 80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente 81 Asfixia 82 Efecto de la Electricidad 83 Efecto nocivo de la radiacin 90 Lesiones Mltiples 99 Otro especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA


1 Cabeza 1. 12 Ojo 2 Cuello 3 Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral, Medula Espinal, Pelvis) 3.32 Trax 3.33 Abdomen 4. Miembros Superiores 4.46 Manos 5. Miembro Inferiores X 5.56 Pies 6 Ubicaciones Mltiples 7. Lesiones Generales u otras

AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos 2. Medios de Transporte 3. Aparatos 3.36 herramientas, Implementos o Utensilios 4. Materiales o Sustancias 4.4 Radiaciones 5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior o subterrneos) 6. Otros Agentes no clasificados 6.61 Animales (Vivos o Productos animales) 7. Agentes no clasificados por falta de datos X

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


1. Cada de Persona 2. Cada de Objeto 3. Pisada, Choques o Golpes 4. Atrapamientos 5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso Movimiento X 6. Exposicin o Contacto con temperaturas extremas 7. Exposicin o contactos con la electricidad 8. Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras 9. Mecanismos en movimiento 10. Otro, Especifique

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)


Presenciaron el accidente? Nombre del entrevistado No de identificacin CC Cargo Labor que desempea el trabajador Persona que da la orden de realizar la labor ENTREVISTA CE UN PA No 12

SPM F 03

Firma del Testigo

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE Hacia las 23: 54 de la noche me encontraba caminando en el rea de urgencias pasillo que comunica observacin y me resbale en el guarda escoba, el pie derecho se me liso y ca sentada des de mi propia altura y no me pude levantar.

PERDIDAS
Hubo perdidas Humanas? Hubo prdidas Materiales? El bien afectado es propiedad de Nombre del equipo y/o instalacin afectada Si Si La Empresa No X No X El Cliente Otros

ANLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
NO SE IDENTIFICAN CAUSAS MEDIATAS GENERADORAS DEL ACCIDENTE.

INMEDIATAS
. Falta de autocuidado Inestabilidad al caminar Falta de prever situacin del riesgo

OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIN : No se observa deterioro en pisos ni pasillos en el rea de urgencias

CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS

COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION


MEDIDAS DE INTERVENCION Sugerir un tipo calzado adecuado con suela antideslizante Disear mantenimiento correctivo y preventivo de instalaciones locativas Capacitacin sobre auto cuidado RESPONSABLE SALUD OCUPACIONAL S.O.Y AREA DE MANTENIMIENTO S.O , COPASO Y ARP TIEMPO DE IMPLEMENTACION INMEDIATO INMEDIATO

SPM F 03

Fecha de elaboracin del informe:16- MARZO 2010 Fecha de envo a ARP: El informe reposa en los archivos de la UT Salud y Bienestar y Hospital Santa Mnica

SPM F 03