Patho 1 20DA

4eme année
UNIVERSITE D'ALGER
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE
Service de pathologie et de chirurgie
buccale CHU MUSTAPHA
Chef de service : Pr. Z.BOUDAOUD

Cours de 4ème année pathologie

Bucco - Dentaire

PRISE EN CHARGE D'UN MALADE A RISQUE

EN ODONTO STOMATOLOGI
LES CARDIOPATHIES

PRESENTE PAR Pr. V.Mezghiche

LE 16 / 10 / 2017

ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 / 2018

INTRODUCTION

Pa;mi les problèmes médicaux que peut rencontrer !'odonto-stomsto!ogiste dans sa

pratique quotidienne ; la pathologie cardiaque est indiscutablement, et de foin, la plus
importante, ceci par la multiplicité, l'importance et surtout la gravité des questions
qu'elle soulève. Ces questions sont relatives aux risques auxquels peuvent être
exposés /es patients souffrants d'une pathologie cardiaque, fors d'une inteNention
stomatologique et qui sont au nombre de 3 : le risque infectieux, le risque
hémorragique et risque syncopal.
Il est primordial de connanre chacun de ces risques et toutes les précautions
nécessaires, en vue d'une prise en charge meilleure et en toute sécurité.

A. RISQUE SYNCOPAL
1. Syncope:
1. 1. Définition : Perte de connaissance brève, brutaie, complète et réversible,
consécutive à une diminution de l'oxygénation cérébrale.
1. 2. Manifestations C!injques:
La perte de connaissance débute brusquement et se traduit par une décontraction
muscuiaire complète, occasionnant dans la grande majorité des cas 1 chute.
On constate une pâleur, une absence de réaction aux bruits et au pincement,
éventuellement, un pouls absent.
La durée de la perte de connaissance est minime, le plus souvent inférieure à 1 min.
La reprise de conscience est spontanée, totale, très rapide et précédée d'une
recoioration du visage.
2. Classification des cardiopathies à risque syncopa! .�
C? Cardiopathies à risque syncopal important :
Trouble du rythme ou de la conduction ;
Hypertension artérielle mal contrôlée.
Rétrécissement aortique serré
Cardiopathies ischémiques (Angine de poitrine et /'Infarctus du myocarde)
C? Autres cardiopathies :
Ce sont les cardiopathies réaHsant un tableau d'insuffisance cardiaque et où
l'hémodynamique est très perturbée ;
Myocardiopathies Obstructive (ou hypertrophique)
Embolie pulmonaires (exp ; porteurs de prothèses valvulaires)
Cardiopathie congénitale cyanogène (Tétralogie de Fallot)
Insuffisance cardiaque..
3. Prévention du risque syncopal :
Il est important de dépister, lors de la 1 êreconsu/tation, un terre)n anxieux et des
antécédents de malaise vagal ou de lipothymie, par l'interrogatoire et l'observation
attentive du comportement du patient.
3. 1. Préparation 1!.§.Y.,Choloa_igue : La qualité de la relation praticien-patient est
essentielle pour assurer le confort opératoire du patient et par voie de conséquence du
praticien. Souvent, un abord psychologique seul, se révèle efficâce. !! est en effet, sage -
dans ces cas- de s'attarder, et d'expliquer au patient les raisons de ta démarche curative
surtout lorsqu'elle est radicale.
3.2. Préf!1éd_ication : Dans les cas de soins ou d'intervention chirurgicaie sr fr un patient à
risque , une prémédication peut être prescrite, en accord avec le médecin traitant ;

2
 � Prémédication antalgique : en général, Parai":étBmo!®50fJmg ; à raison d'·f cp
le matin de la prise en charge, poursuivie 2-3 j après selon le cas.
�Prémédication sédative : destinée seulement aux malades accompagnés, elle
doit être d'action rapide, brève et prescrite sur une courte durée.
• Neuroleptiques: sans effet hypnotique vrai,
• Théralène cp (5mg) 1-2 comprimés (cp) la veille et 1-2 cp le matin de ia prise en
charge;
• Théralène® (150mi) sirop (Enfant) : 1c à c (2, 5mg) la veille et 1 le matin de ia
prise en charge.
• Anxiolytiques :
;i... Benzodiazépines : diazépam-Valium® 5-1 Omg per os, 1 h avant l'acte et la vei!ie au soir
).>- Non benzodiazépines : l'hydroxyzine, Atarax® :
c::> Atarax®cp (25mg): Adulte: 2 cp la veille et le matin.
c::> Atarax® sirop (200mg/100ml) : Enfant: 1-2 c à c (10 à 20mg) la veille et le
matin;
3.3. C-indications des vasoconstricteurs
• Angine instable ;
• I.D.M récent (6 mois)
• Pontage aorto-coronarien récent
& Arythmies réfractaires

o HTA non contrôlée.

e Insuffisance cardiaque non contrôlée
En outre des conseils élémentaires sont aussi à respecter :
e Le patient ne doit pas être à jeun
• Prévoir le RDVen matinée
• Diminuer l'attente du patient au cabinet
• installation correcte du patient au fauteuil
• Eviter tout acte douloureux, parfois même reporter l'acte.
e Le produit anesthésique doit être tiède, injection lente, extra-vasculaire, ...
4. En cas de malaise :
Dans cette situation, if est utile d'installer immédiatement Je patient en position
déclive, tête basse, vêtements ouverts et à l'abri des agitations en contrôlant les
mouvements respiratoires.
B- RISQUE INFECTIEUX
1. Endocardite Infectieuse (El) :
C'est la conséquence d'une greffe bactérienne ou fongique sur 1 endocarde sain, ou
alors sur un endocarde préalablement lésé, souvent en présence d'une pathologie
valvulaire.
1 .. 1 Germes en cause
� Streptocoques (S.viridans+++) et entérocoques (60%)
>- Staphylocoques (25%)
>- BacillesG-du groupe HACEK
(haemophi!us,actinobaciilus,cardiobacterium,elkene!!a.kinge!la)
);;> Rarement les levures (candida albicans)
Dans 10% des cas, les hémocultures sont négatives : aucun germe n'est identifié.
1.2. Portes d'entrée : la porte d'entrée n'est retrouvée que dans 2/3 des cas. Le
germe responsabie de l'El provient le plus souvent de la cavité buccale :

3
 e Soit de façon spontanée (mauvaise hygiène bucco-dentaire)
• Soit de façon secondaire à des actes médico-chlrurgicaux.
1.3. Diagnostic de l'endocardite infectieuse :
L'infection systémique se manifeste par de la fièvre, des frissons, des sueurs, un
malaise général, et des douleurs musculo-squelettiques.
2. Bactériémie :
Passage transitoire des germes, pathogènes ou non, dans la circulation sanguine et
dépourvue de manifestations cliniques.
� Bactériémie Spontanée ;(physiologique), durant la mastication, le brossage, la
digestion ...
-+ Bactériémie iatrogène ;post chirurgicale
3. Classification des cardiopathies à risque d'EI
3.1. Selon
- . la conférence de consensus de 2002 ·

Groupe A Groupe B

Cardiopathies à haut risque Cardiopathies à risque modéré

• Prothèses valvulaires • Cardiopathies non cyanogènes sauf communication

• Antécédents d'EI
• Cardiopathies congénitales
cyanogènes: Tétralogie de Fallot
inter-auriculaire
• Va/vu/apathies : IA, RA, IM
• Dysfonctions valvulaires acquises
• Prolapsus de la vaive mitrale avec IM (insuffisance
mitrale) et/ou épaississement vatvujaire
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

..
..:.(; -.-

Gestes à risque d'E! :

Selon les recommandations 2002 de la révision de f'.AHA ; les actes portant sur la
cavité buccale sont classés -selon le risque d'EI- en :
a) Actes Buccoadentaire contre indiqués:
Anesthésie infra-ligamentaire
Reprise d'un traitement endodontique
Chirurgie ;(chirurgie endodontique, implantation, chirurgi& parodontale,
réimplantation/transplantation)
b) Actes bucco-dentaire invasifs
Ces interventions requièrent une antibioprophylaxie et une a::::eps!e locale (Bain de
bouche) préopératoire immédiate:
Soins chirurgicaux; (avulsion, biopsie, freinectomie)
ODF (scellement des bagues, .. .)
Soins endodontiques; (sous digue; en une seule séance et !'endodonte sera traité
en totalitéj.
Soins parodontaux non chirurgicaux
Soins prothétiques qui risquent de provoquer un saignement
Pose de digue
c) Actes bucco-dentaires non invasifs (prophylaxie non rec::,inmendée) :
Traitement des caries superficielles
Préparations prothétiques supra-gingivales sur dents pu�oées
Anesthésie Locale (sauf l'intra-figamentaire)

4
 Retrait des fils de suture
Prises d'empreintes et de radiographie
Traitement de fluoration
Modalités de l'Antibioprophylaxie:
6. 1. Prophylaxie de !'El selon la Conférence de Consensus de 2002 :
Principes d'une antibioprophylaxie :
Inhiber la croissance bactérienne avant ou dès la pénétration des germes dans la
circulation générale.
Son but est d'obtenir un taux sérique bactéricide au moment des décharges
bactérienne 30-60min afin de diminuer le nombre de germes circuiants.
Sa durée d'action doit être limitée à la période dite à « risque».
Protocoles et modalités de l'Antibioprophylsxie : 2002

Molécules Posologie adulte per os

1 Posologie pédiatrique per os

1
1h avant le geste Bucco- 1h avant le geste Bucco-dentaire
Dentaire

3g per os ,i
1
1
Amoxici/line ou 1 50mglkg

2g : patient< 60kg

Allergie aux bétalactamines

i
I·
1
Clindamycine 600mg ,1 15mg/kg
1

Pristinamycine 1g 25mglkg
_,L_
6.2. Prophylaxie de l'E!: recommandations de fAHA - 2007
Régimes poso!ogiques rscommandés pour la prophylaxie. de FEI; !!.HA 2007

PerOs ;mpossibfe

Allergie à la 50mglkg
pénicilline ou ou
peros 600mg 20mglkg

500mg 15mglkg
ou ou
500m, 15mglkg
Allergie 1000mg IM ou !V 25mglkg fM ou IV
à la pénicilline 30mn avant 30mn avant
ou à ramefciflin__e____ ou ou
5
 600mg ffd ov IV 2ümg!kg IJVI ou IV
3ümn avant

Cas particulier du RAA

7.2. Prise en charge Bucco-dentaire du RAA
RAA stable: n'impose pas l'éradication systématique de foyers infectieux dentaires,.
RAA évolutif: A la moindre poussée évolutive, l'urgence oriente notre attitude
thérapeutique vers la suppression des foyers susceptibles d'entretenir ce tableau
inflammatoire.
RAA avec lésion cardiaque
• S'il s'agit d'une péricardite ou myocardite isolée, la rareté d'une greffe
bactérienne dans ces pathologies, ne requiert aucune autre stratégie prophylactique
hormis celle du RAA
• S'il s'agit d'une péricardite ou myocardite associée à une atteinte de
l'endocarde : ces atteintes classent le malade dans la catégorie à haut risque d'EI et
la prise en charge Bucco-Dentaire se fera conformément aux recommandations
précédemment décrites.
C· RISQUE HEMORRAGIQUE
1. Cardiopathies à risque hémorragique :
Les cardiopathies et ies affections vasculaires à risque hémorragique sont celles
dont le traitement ïepose sur :
UN ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRE (AAP): acide acéty!salycilique
(aspirineo), ticlopldine (ticlidO).-Clopidmgel (Plavix)
UN ANTICOAGULANT
Les antivitamines K (AVK): coumaàineo, Sintromo, previscano ...
Héparines et dérivés : calciparineo.
UN ANT!FIBRINOLYTIQUE : streptaseD, urokinaseD.
à savoir:
Les cardiopathies ischémiques;
Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire
Les cardiopathies valvulaires (y compris les porteurs de p:-01+1è':':: valvulaire)
Les troubles du rythme;
Les affections thromboembo!iques.
2. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES ANTICOAGULANTS ET DES /'\AP :
2.1. Surveiliance bioloaique des anticoagulants:
2.1.1. Tests biologiques des héparines:
� le TCA (Temps de Céphaiine Activé) est l'examen de choix, il doit être compris
entre (1.5-3) x le temps témoin.
2.1.2. Tests biologiques des AVK:
Le traitement par AVK se surveille par le temps de Quick (TQ) ou TP (taux de
prothrombine) exprimé en INR.
Zones thérapeutiques de l'/NR
);> Selon le consensus de ianvier 2007 :
./ Zone 1 : « anticoagulation modérée» où l'INR =2-3.
./ Zone 2 : « forte anticoagulation ». l'INR= 3-4,5.

6
 2.2. Surveillance biologique des AAP :
Le TS est le principal test qui permet d'évaluer le retentissement des AAP sur
l'hémostase. Mais, cette variabilité dépend aussi de fa sensibilité individuelle.
Recommandations concernant la poursuite ou l'arrêt des AVK :
« Il est actuellement admis qu'il n'est pas nécessaire de recourir à un changement de
l'anticoagulation lorsque lïNR< 4. Cependant, la mise en place des techniques
locales d'hémostase permet la prévention des hémorragies chez les malades
nécessitant une thérapie par AVK ».
Attitude concernant la poursuite ou l'arrêt des AAP :
• L'interruption de l'AAP (dose < 300 mg/j) en prévision d'une chirurgie bucco­
dentaire n'est à l'heure actuelle pas requise, dans la mesure où le risque
hémorragique n'excède pas le risque thromboembolique associé à l'arrêt de ce
médicament.
Dans les situations où un saignement per ou post-opératoire survient, les méthodes
locales d'hémostase sont en générâl très efficaces.
Traitements substitutifs
,;, Réalisation du relais A VK- Héparine-A VK ;Les A VK sont arrêtés, de 1 à3j avant
l'acte chirurgicale, l'héparine est introduite. Pour réduire le risque hémorragique per
opératoire, l'injection du matin de l'acte n'est pas réalisée, le retour au traitement par
AVK va se faire progressivement 2à3j après l'intervention chirurgicale (en fonction
des résultats biologiques).
L'hospitalisation du malade est obligatoire
4. Planification des actes chirurgicaux Bucco-D�ntaires :
- demander un INR récent (du jour ou la veille de l'intervention)
- accepter un INR entre 2 et 3
-Eviter les accidents mécaniques liés à l'intervention :
»· Une blessure cutanée ou muqueuse provoquée par le dérapage d'un
instrument
)"' Une incision mal conduite peut conduire à une déchirure tissulaire ;
};> Une fracture alvéolaire et osseuse ;
� Une effraction d'artériole ou de veinule...
- Utiliser !es moyens locaux d'hémostase.
5. Moyens locaux d'hémostase
5. 1. Compression immédiate ou extrinsèque : à l'aide d'une compresse sera
réalisée systématiquement en post-opératoire jusqu'à disparition du saignement.
5.2. Compression intrinsèque
• Pansements hémostatiques résorbables ; l'utilisation de mèches non
résorbables est à proscrire étant donné le risque de saignement lors de leur
retrait.
• Des colles chirurgicales ; Mais en raison de l'apparition de zones de nécrose liée
à la présence de formol, ces colles ne sont plus utmsées actuellement.
• Les colles biologiques : composées de concentrés de facteurs humains de
l'hémostase, coagulables sous l'action de la thrombine (Tissucol Duo®) ; mais son
utilisation dans la cavité buccale est limitée étant donné que dans la majeure partie

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cles cas, l'affrontement des berges n'est pas possible, la cicatrisation se faisant le
plus souvent, en 2eintentfon, par comblement.
6. Surveillance pastmopératoire : obligatoire sachant notamm&nt que les 3 jours
qui suivent l'acte représentent !a période postopératoire qui comporte le plus de
risque c;!e saignement : le patient doit en être averti et le moindre saignement doit le
conduire à consulter.

Conclusion : Si la décision d'intervenir sur un patient atteint d'une cardiopathie est du

seul ressort du praticien concerné, cette décision doit impérativement reposer sur
une réflexion, basée sur:
® Enquête médicale préopératoire aussi complète que possibie.
® Examens complémentaires jugés nécessaires (TS, INR, .. .j
® Mais surtout; une coopération entière entre cardiologue et stomatologiste.
Ainsi, le contact avec le médecin traitant doit constituer la 1 ère démarche de la prise
en charge de ces patients.