1

La alianza teraputica en la Terapia Cognitiva Dr. Alejandro Gmez Ch. Publicado en Avances en Psicoterapia y Cambio Psquico Ral Riquelme V y Edgardo Thumala P (eds) Sociedad de Salud Mental, 2005Pags. 407-416 La Terapia Cognitiva es probablemente el hito ms importante del movimiento cognitivo-conductual. Este enfoque, del cual Aaron Beck es uno de sus pioneros, ha generado considerable investigacin, desarrollando aplicaciones acreditadas efectividad acreditada para un nmero importante de trastornos psiquitricos y problemas de salud mental. Ha aportado una teora de la personalidad basada en los esquemas cognitivos y estrategias teraputicas para sus trastornos. Diversos grupos de trabajo se han abocado a investigar aspectos tericos especficos, como la teora de los esquemas y el modelo metacognitivo (Wells, 2000 ; Young et al, 2003) Si bien la terapia cognitiva reconoci desde sus inicios la importancia de la relacin teraputica, caracterizndola como empirismo colaborativo, su extensin a los trastornos de la personalidad (a partir de la dcada de los 90) estimul la elaboracin de temas hasta entonces relativamente ausentes, como resistencia, empata, vnculo teraputico y contratransferencia. En los pacientes con trastornos de personalidad no se cumplan muchos de los supuestos necesarios para la terapia cognitiva breve: no eran capaces de reportar sus emociones o sentimientos, no tenan fcil acceso a pensamientos e imgenes, no exista un foco identificable, carecan de motivacin para realizar tareas o desarrollar habilidades de autocontrol, y mostraban grandes dificultades para formar una relacin colaborativa con el terapeuta; de hecho, con frecuencia la relacin teraputica se constitua en el foco teraputico. Por ltimo las cogniciones y conductas disfuncionales eran extraordinariamente resistentes a la modificacin mediante las tcnicas corrientes de la terapia cognitiva. Diferentes autores entre ellos Beck, Young y Leahy y especialmente Safran y Segal, inician un proceso de elaboracin que ha enriquecido la terapia cognitiva y ampliado considerablemente sus aplicaciones. Breve sntesis del modelo cognitivo (una mayor elaboracin de este punto puede verse en Gmez e Ibez (2003). En la terapia cognitiva, la nocin de esquema cognitivo ocupa un lugar central. Para Segal, los esquemas constituyen elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas que forman un cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento, capaz de orientar las percepciones y evaluaciones. Son modelos internos sobre el self y el mundo, y operan como reglas para percibir, codificar y recuperar informacin, evaluar las experiencias, seleccionar respuestas conductuales, y tambin anticipar desenlaces o significados. Son estructuras perdurables que residen en la memoria de largo plazo y reflejan abstracciones acerca del s mismo o de la identidad personal. Se almacenan como creencias, supuestos, proposiciones, premisas o juicios, incluyendo fragmentos de vida, e involucran reglas para la autoevaluacin.. Los esquemas subyacen a otros procesos cognitivos, afectivos y motivacionales, y codifican programas de reaccin o estrategias conductuales. Su operacin es tanto consciente como inconsciente.

2 Los esquemas conectan datos nuevos con informacin almacenada, haciendo eficiente al sistema cognitivo. Esto, sin embargo, involucra un sesgo dado que se privilegia la recuperacin y codificacin de datos consistentes con ellos, a expensas de los que no lo son. Los esquemas son por tanto estructuras conservadoras, que tienden a validarse y resisten el cambio. Es ms probable que los datos sean procesados en funcin de esquemas preexistentes (procesos de asimilacin), a que stos sean modificados (procesos de acomodacin). Bsicamente, los esquemas incorporan creencias y estrategias conductuales. Las primeras se organizan en diferentes niveles de complejidad. J. Beck distingue creencias nucleares y creencias intermedias. Las creencias nucleares son incondicionales y absolutas (soy incompetente), operan de modo tcito y constituyen parte de la verdad personal del sujeto. Las creencias intermedias incluyen supuestos o creencias condicionales (si no me comporto de modo adecuado no me aceptarn) actitudes (las personas son bsicamente deshonestas) y reglas (debo siempre controlar mis emociones). Jeffrey Young ha descrito tres estilos de afrontamiento desadaptativos a los esquemas. Las personas pueden rendirse al esquema, reforzndolo mediante sesgos sistemtico, conductas y estilos interpersonales caractersticos. En otros casos pueden desarrollar estilos evitativos de modo que el esquema no se active. Por ltimo, pueden sobrecompensar el esquema, comportndose, pensando, sintiendo y relacionndose de modo opuesto al esquema empleando, para ello diversas estrategias. El efecto es por lo general excesivo y contraproducente, mantenindose la vulnerabilidad propia del esquema. En algunos pacientes puede observarse una oscilacin entre conductas (y afectos) derivados del esquema y otros secundarios a sobrecompensacin (p. ej. conducta subyugada/resistencia a la influencia externa) Las creencias refieren tanto al s mismo como a los otros, definiendo la cualidad de las relaciones interpersonales posibles con ellos. El considerarse a s mismo una persona defectuosa puede acompaarse de una estimacin de los dems como personas mucho ms atractivas, por lo que una relacin significativa slo podra sostenerse gracias a un permanente esfuerzo y/o subyugacin. Los esquemas pueden incorporar, adems de informacin verbal, imgenes visuales (por ejemplo, escenas nucleares) o incluso vagas sensaciones propioceptivas o cenestsicas (la nube). Es posible que la etapa de desarrollo cognitivo en que se originaron determine la modalidad predominante en que se encuentra almacenada la informacin (verbal o no verbal) (Layden et al, 1993) Contratransferencia Tanto Robert Leahy como Layden et al, entre otros, se han referido explcitamente a la contratransferencia en terapia cognitiva. Para Layden et al (1993) la contratransferencia representa la totalidad de las respuestas del terapeuta al paciente, incluyendo pensamientos automticos, creencias y esquemas elicitados, emociones, acciones etc. stas pueden ser fcilmente observables y accesibles por medio de la reflexin y la observacin, o requerir una autoexploracin mayor para identificarlas y evaluarlas. Esta visin es ms amplia que definiciones provenientes del psicoanlisis (donde se origin), en que la contratransferencia representa la reaccin inconsciente a la transferencia del paciente, residiendo su origen en los conflictos no resueltos del terapeuta. Leahy ha enumerado algunos indicadores de reacciones contratransferenciales, como una excesiva ambivalencia al implementar determinada tcnica teraputica; temor

3 o culpa ante expresiones de rabia del paciente; sentimientos de inferioridad al tratar pacientes narcicsticos; incomodidad ante pacientes sexualmente atractivos; dificultad en poner lmites a pacientes sexualmente provocativos o abiertamente hostiles; extender excesivamente la duracin de las sesiones; rechazo, temor o indiferencia frente a pacientes determinados. Los terapeutas deben reconocer que la contratrasferencia es real, an en tratamientos breves o manualizados. Leahy recomienda que los terapeutas examinen: a)cules son los tipos de problemas o pacientes que despiertan sentimientos ms intensos; b)cules son los problemas o pacientes que les producen aburrimiento o indiferencia; c)cules son los pacientes a los cuales siente como amigos d) por ltimo, deben hacerse la pregunta: cules son los esquemas ms influyentes en mis relaciones interpersonales?. Algunos esquemas cognitivos del terapeuta pueden tener una importante influencia en la contratransferencia: Estndares excesivos Abandono Autopercepcion de superioridad Necesidad de aprobacin Autosacrificio Autonoma Terapeutas perfeccionistas o con tendencias obsesivas tendern apercibir a los pacientes como irresponsables, autoindulgentes y pasivos. Desvalorizarn las expresiones de emociones o inseguridad. Tendrn dificultades en expresar calidez y empata, enfatizando el verdadero trabajo de la terapia (p.ej. tareas). Si bien terapeutas tendern a ser muy estructuradotes de la terapia y las sesiones, ello frecuentemente ser al costo de pasar por alto otras necesidades del paciente. Pueden ser excesivamente demandantes, exigiendo ms all de sus posibilidades. ste los puede percibir como excesivamente controladores. En terapeutas con esquemas de abandono se observa una excesiva preocupacin con la posibilidad que cualquier maniobra errnea provoque el abandono del paciente. Estos terapeutas tienden a personalizar situaciones como faltas de colaboracin, atrasos o cancelacin de sesiones. Pueden observarse terapeutas que tienen actitudes de aferramiento y que tienen dificultades en terminar la terapia (especialmente si ello ocurre por iniciativa del paciente). Otros tienden a sobreproteger a los pacientes y a hacerse cargo de cualquier dificultad que puedan tener. En un intento de mantener al paciente motivado pueden comprometer su actitud profesional. Pueden tener grandes dificultades en poner lmites y en estructurar la terapia. Terapeutas con una autopercepcin de superioridad pueden percibir la terapia como una oportunidad de brillar, de mostrar sus talentos y obtener admiracin. Pueden fallar en proporcionar respuestas empticas cuando el tratamiento enfrenta dificultades, tendiendo a culpabilizar al paciente, incluso con un tinte paranoide. Frecuentes reacciones antiteraputicas son la devaluacin y el distanciamiento. La primera puede evidenciarse por el empleo de adjetivos peyorativos (es el tpico paciente lmite; es un paciente cacho). El distanciamiento puede consistir en desinters, fallas gruesas de empata, o franco abandono de las necesidades del paciente. Necesidad de aprobacin: en estos casos se percibe una tendencia a complacer al paciente, temiendo cualquier expresin de enfado. Podrn hacer caso omiso de expresiones hostiles, no plantear temas incmodos para el paciente (por ejemplo, abuso de drogas, conducta disruptiva) y eludir determinaciones urgentes que puedan ser

4 resistidas (por ejemplo, hospitalizacin). Sern tolerantes con incumplimientos, atrasos, no pago de las sesiones, etc, en el afn de no provocar un conflicto. Excesivo autosacrificio: puede existir la sensacin de que no es apropiado ser asertivo con el paciente, muchas veces a costa del propio perjuicio. Terapeutas autosacrificados dudan de su competencia, lo que les resta prestancia ante el paciente. Pueden tener conflictos con el cobro, tendiendo a rebajar excesivamente sus honorarios o a perdonar el pago de sesiones. Estos terapeutas no ofrecen un modelo de rol apropiado a sus pacientes. Pueden no sentirse capaces de implementar tcnicas exigentes, como la exposicin a objetos fbico o el entrenamiento asertivo. Autonoma: terapeutas con un sentido hipertrofiado de la autonoma tendern a tolerar con dificultad expresiones regresivas de sus pacientes. Existe una elevada sensibilidad a sentirse invadido o controlado. Y tienen dificultades en negociar conflictos de dependencia con sus pacientes. Si bien Young (2003) no se refiere explcitamente al trmino contratransferencia, menciona una serie de situaciones en que puede producirse impasses teraputicos por falta de compatibilidad en la dada. Entre otras, menciona situaciones tales como: a) conflicto entre los esquemas del paciente y del terapeuta; b) incompatibilidad entre las necesidades del paciente y los esquemas o estilos de afrontamiento (p.ej. sobrecompensacin) del terapeuta; c) casos en que las emociones del paciente gtillan conductas de evitacin en el terapeuta; d) casos en que el paciente gatill los esquemas del terapeuta quien entonces sobrecompensa; e) cuando la falta de progreso en la terapia gatilla los esquemas del terapeuta.

El enfoque cognitivo-interpersonal de Safran y Segal Safran y Segal han hecho notables aportes en esta rea. Este autor ha integrado conceptos derivados de la teora del vnculo, generando una visin de la terapia cognitiva en que la relacin teraputica no es ya slo un ingrediente necesario sino un constituyente intrnseco del proceso. En esta visin, el paciente es considerado parte activa del sistema interpersonal en que participa por lo que el terapeuta ya no es ser slo un tcnico que hace algo al paciente. Por el contrario, al constituir parte del vnculo es corresponsable de lo que all ocurre. La relacin teraputica no es separable de los ingredientes activos de la terapia, no constituye un requisito previo para el proceso de cambio sino que es parte intrnseca de aquel. Existe un riesgo real de que los terapeutas confen excesivamente en el empleo de tcnicas teraputicas, sin comprender el proceso en que se apoyan. Contribuyen de manera esencial al modelo de Safran y Segal la teoria del vnculo, los aportes de tericos interpersonales como Harry Stack Sullivan, y los planteamientos de Greenberg sobre la teora de las emociones. Greenberg no considera la emocin slo como un fenmeno postcognitivo, sino como un tipo de informacin generada internamente sobre la disposicin a la accin presente en el momento. La emocin motiva la conducta de adaptacin, aportando al sujeto informacin sobre su grado de preparacin para actuar de determinadas formas. Las interacciones con personas significativas constituyen un factor decisivo en el desarrollo emocional. Se aprende a atender selectivamente, o a desatender diferentes clases de experiencia emocional; el producto de estos procesos se integrar en un sentido del s-mismo. Se generan reglas tcitas que guiarn el procesamiento de informacin afectiva. Ello puede dar lugar a actitudes, supuestos y reglas disfuncionales, con sus consiguientes productos cognitivos (p. ej. pensamientos automticos), como ya ha sido descrito por Beck y sus colaboradores.

5 Safran se basa en la conceptualizacin de Bordin, quien ha descrito la alianza teraputica como un proceso conformado por tareas, vnculo y metas. La fortaleza de la alianza es funcin del grado de acuerdo entre paciente y terapeuta respecto de las metas de la terapia, las tareas y la fuerza del vnculo. Las metas varan en las distintas formas de terapia (p. ej. en terapias humanistas puede ser la autoactualizacin, en psicoanlisis el hacer consciente lo inconsciente). Las tareas son las actividades especficas, manifiestas o implcitas, que el paciente debe efectuar. As, en terapia cognitiva una actividad corriente es la recoleccin de pensamientos automticos, en tanto en psicoanlisis lo es el asociar libremente. El vnculo de la alianza se refiere a la ndole de la relacin entre los miembros de la dada. El tipo de relacin puede ser muy diferente en distintas formas de psicoterapia. En psicoanlisis la neutralidad es un requisito del proceso. En terapia cognitiva, por el contrario, se espera que el terapeuta tenga un compromiso notorio en la relacin, ofrecindose con frecuencia como modelo de rol o mentor. En esta visin de la alianza los tres componentes actan de modo simultneo, influyndose y determinndose mutuamente. La alianza es vista como un aspecto fluctuante y dinmico de la relacin teraputica, que incide continuamente en la percepcin por parte del paciente del significado de los actos del terapeuta. Ello explica que procedimientos comunes en terapia cognitiva, como el cuestionamiento de pensamientos automticos, pueden a veces experimentarse de modo invalidante, con efectos deletreos sobre la alianza. En otros momentos, por el contrario, tal intervencin puede aportar una nueva conceptualizacin al paciente y de hecho fortalecer el vnculo. Siguiendo a Bowlby (1980) y Stern (1985), la conducta de apego es de gran importancia en el desarrollo. Mantener la proximidad fsica con la madre o figura de apego es una funcin biolgica, que garantiza tanto la seguridad fsica como la satisfaccin de las necesidades bsicas del infante. La conducta de apego no termina al concluir la infancia, sino que perdura, en distintas formas, durante toda la vida. El s-mismo puede ser comprendido como un patrn constante de autopercepcin y autoconocimiento a travs del cual se organizan los procesos psicolgicos. El sentido del s-mismo genera una experiencia subjetiva organizadora que da a la percepcin sentido de coherencia y unidad; esto que permite la diferenciacin s mismo-otros y un sentido de continuidad en el tiempo. La representacin cognitiva de acontecimientos interpersonales constituye una parte fundamental del autoconocimiento. Bowlby ha sealado que el infante humano desarrolla modelos operativos internos de las interacciones con figuras de apego, y que stos le permiten predecir interacciones futuras. Para Stern los recuerdos constituirn representaciones de interacciones que han sido generalizadas, que funcionan como prototipos de abstraccin sobre situaciones interpersonales. Safran y Segal han propuesto la nocin de esquema interpersonal, definido como una representacin genrica y generalizada de interacciones entre s-mismo y otros. Tal esquema permite predecir la naturaleza de nuevas interacciones sociales y orientar su procesamiento. El esquema abarca informacin sobre metas, planes de accin y contingencias del tipo sientonces y por tanto puede ser concebido como un programa para mantener la relacin. Aqu la contingencia de autovaloracin constituyente del esquema (Beck) funciona como una regla o un plan para interactuar con los dems. Esta regla se ha extrado de experiencias previas con figuras generadoras de apego y refleja tanto una percepcin de s-mismo como de los dems. La percepcin de s-mismo y del otro estn ntimamente entrelazadas. As, una visin de s mismo como dependiente y vulnerable se traduce en una predisposicin a percibir a otros en trminos de fortaleza y proteccin. Los esquemas estn conformados por imgenes y

6 recuerdos episdicos especficos de acontecimientos prototpicos, conductas expresivomotrices, activacin autonmica, planes y contingencias (si entonces). La conducta interpersonal tiende a seguir patrones redundantes y caractersticos. Estas regularidades ocurren porque la conducta se basa en percepciones, expectativas o construcciones de las caractersticas de otras personas que tienden a ser confirmadas por las consecuencias interpersonales de la conducta expresada (Carson 1969). Las expectativas operan como profecas autocumplidas que influyen en el entorno. Este fenmeno recursivo ha sido frecuentemente descrito en la literatura como crculo vicioso. Las personas interpretan y construyen sus entornos. En personas sanas, los esquemas interpersonales predicen con relativa certeza la posibilidad de mantener relaciones interpersonales, y permiten sentir y actuar en una amplia gama de formas sin poner en peligro la estabilidad interpersonal. Las personas con esquemas disfuncionales establecen condiciones excesivamente rgidas y exigentes para mantener las relaciones interpersonales. As como las personas sanas tienen la posibilidad de procesar una amplia variedad de emociones y exhibir diversos patrones interpersonales, en el caso contrario tal posibilidad es limitada, evidencindose estilos rgidos, restrictivos y estereotipados. Por ejemplo, quien slo establece relaciones basadas en la subordinacin de sus necesidades, tendr dificultades para procesar sentimientos de rabia y actuar asertivamente. Ello reforzar el ciclo interpersonal, suscitando una conducta dominante en los dems. Esto conduce al principio de la complementariedad. Los individuos generan un campo de fuerza que suscita en los dems acciones de control o afiliacin relativamente limitadas; las personas tironean respuestas complementarias dirigidas a validar y afirmar su estilo de vida. En este enfoque cognitivo-interpersonal la ocurrencia y mantencin de la psicopatologa se comprende en trminos de ciclos disfuncionales cognitivo-interpersonales. Las personas con trastornos de personalidad ejercen una intensa influencia interpersonal, dado que su conducta est gobernada por creencias y actitudes rgidas acerca de cmo mantener la cercana emocional. Su estilo de vinculacin repetitivo y estereotipado las lleva a eludir experiencias desconfirmatorias de sus esquemas; si stas de todos modos se producen, tienden a asimilar el significado de la experiencia en trminos del esquema, fortalecindolo. Kiesler (1988) ha planteado que la comunicacin didica no slo trasmite informacin sino que adems define la relacin entre los participantes. De este modo, si alguien se comunica de forma dramtica y emocional, ello representa una propuesta de relacin (entre el s-mismo como dramtico y el otro como apaciguador). Por supuesto, el otro puede aceptar o no tal definicin. El terapeuta debe ser capaz de asumir una posicin de observador-participante, de modo de percibir el influjo interpersonal del paciente y observar su interaccin con l. Al hacerlo detectar en detalle las conductas y comunicaciones que crean tal influjo, para luego explorar los procesos cognitivos asociados. Al percibir el tironeo del paciente por suscitar una respuesta complementaria, deber primero, atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin; en segundo lugar, sustraerse a esta influencia, interrumpiendo las repuestas complementarias. En tercer lugar, trabajar en ayudarlo a abandonar su estilo caracterstico, generando un dilogo sobre la interaccin entre ambos (metacomunicacin). Este proceso puede activar en el paciente un proceso de descentramiento, en el que puede advertir su propio rol en las interacciones, a lo que sigue una experiencia desconfirmadora de las creencias (desconfirmacin o desmentido experiencial). Para que el proceso se inicie, es necesario que el terapeuta identifique segmentos conductuales asociados con los sentimientos y tendencias a la accin percibidos. Estos

7 actos y comunicaciones se denominan marcadores interpersonales. La deteccin del marcador facilita el desenganche del terapeuta. Los marcadores interpersonales son seales relevantes para sondear los procesos cognitivos subyacentes. Son el punto de encuentro entre el esquema interpersonal y los ciclos disfuncionales del paciente. Por ltimo, al hacerse manifiesto el marcador interpersonal, los procesos cognitivos centrales son ms accesibles a la intervencin teraputica. En la orientacin de Safran y Segal, es crucial que se preste continua atencin a la calidad de la alianza teraputica y sus fluctuaciones. Pueden surgir problemas de la alianza producto de la interaccin entre paciente y terapeuta y/o de la intervencin que se est realizando. Rupturas de la alianza son aspectos inevitables del proceso teraputico. La exploracin de factores subyacentes a las rupturas puede entregar importante informacin sobre los principios organizadores centrales que median la percepcin del paciente acerca de las intervenciones teraputicas. La activacin de determinados esquemas ofrece una valiosa oportunidad teraputica para desconfirmar su validez (por ejemplo, mediante un experimento conductual). De este modo, la exploracin y resolucin de la ruptura deriva en una importante experiencia correctiva. Un indicador de buena calidad de la alianza es la existencia de resonancia emptica. Por el contrario, una alianza dbil (pseudoalianza) siempre se acompaa de falsa empata, situacin en que el terapeuta, aunque lo pretenda, no est empticamente inmerso en el mundo interior del paciente. Esto puede deberse a que el terapeuta carece de disponibilidad interna para concordar afectivamente con el paciente. La reflexin emptica y la exploracin cognitiva son procesos absolutamente interdependientes, facilitando el proceso de autoexploracin y procesamiento emocional. Adems la experiencia emptica puede ser un medio particularmente poderoso para cuestionar las creeencias y esquemas disfuncionales. Se promueve detectar y modificar los procesos cognitivos de un modo emocionalmente inmediato. La relacin teraputica es empleada como un laboratorio para explorar procesos cognitivo-afectivos y cuestionar los esquemas interpersonales. En el contexto de la relacin teraputica, se exploran los procesos interpretativos; a menudo esto ocurre despus de haber identificado un marcador interpersonal. El terapeuta debe reconocer su aporte a la interaccin, cuidando de no vincularla precozmente a otras situaciones presentes o pasadas. La exploracin de situaciones fuera de la sesin o la asignacin de experimentos conductuales puede enriquecer la visin obtenida y en caso que sea pertinente, fomentar su generalizacin. Recientemente, Safran y Muran (2000) han elaborado un modelo para la resolucin de rupturas en que las estrategias principales son la focalizacin experiencial, la metacomunicacin y la validacin. Como ya se seal, el terapeuta debe desengancharse del ciclo disfuncional, invitando al paciente a tomar distancia para examinar conjuntamente y metacomunicarse sobre lo que ocurre en la sesin. En una primera etapa el paciente verbaliza o acta de un modo que seala la presencia de una ruptura. El terapeuta debe focalizar en la experiencia inmediata, animando la exploracin de sentimientos y pensamientos asociados con la ruptura, o los procesos que bloquean su reconocimiento y expresin. Es importante que el terapeuta reconozca su contribucin a la ruptura, y focalice permanente en la interaccin en curso. Si el proceso se completa, el paciente podr expresar lo que necesita de modo directo al terapeuta, quien validar y reconocer este mayor estado de individuacin. Deben explorarse creencias, expectativas, u otros procesos internos que inhiben el reconocimiento y expresin de los sentimientos y necesidades asociados con la experiencia de ruptura. Algunos bloqueos se refieren a expectativas negativas referidas

8 al terapeuta; en otros casos se trata de autocuestionameintos o autocrticas que impiden el reconocimiento de la experiencia de ruptura. Conclusin Probablemente una de los principales desarrollos de la terapia cognitiva se refiere a su aplicacin a problemas cada vez ms complejos, que por su naturaleza requieren intervenciones prolongadas en el tiempo. En los trastornos de personalidad, por ejemplo, la propia relacin teraputica ser un terreno propicio para que las estrategias interpersonales disfuncionales se hagan presentes, ejerciendo una presin que el terapeuta debe reconocer. La terapia cognitiva ha debido reconocer problemas clnicos conocidos tradicionalmente como contratransferencia. La mayor atencin a la alianza teraputica, vista no slo como condicin para el proceso teraputico sino como parte intrnseca de ste ha conducido a importantes ampliaciones tericas, destacando los aportes de Young y Safran. La investigacin emprica ha mostrado cmo an en un tipo de psicoterapia en que el componente tcnico tiene considerable peso, la calidad de la alianza y la empata percibida por el paciente son factores predictivos de xito teraputico (Rector et el, 1999; Burns y Auerbach, 1996).

Referencias WELLS A (2000) Emotional disorders and metacognition. West Sussex, England YOUNG JE, KLOSKO JS, WEISHAAR MA (2003) Schema Therapy. New York. Guilford Press BECK AT, FREEMAN A y cols. Cognitive Therapy of Personality Disorders (2000). New York: Guilford LEAHY R (2001) Overcoming resistence in cogmitive therapy. New York, Guilford GOMEZ A, IBAEZ C (2003). Enfoques tericos en terapia cognitivo-conductual. En Trastornos de la Personalidad. Riquelme R y Oksenberg A (editores). Santiago de Chile. Ediciones Sociedad de Salud Mental. I SEGAL ZV, SHAW BE (1996) Cognitive Therapy . Rev Psychiatry 15, 69-90. BECK JS. Cognitive Therapy: Basics and Beyond (1995). New York: Guilford. LAYDEN MA, NEWMAN CF, FREEMAN A, BYERS-MORSE S (1993). Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder. Needham Heights, MA, Allyn & Bacon Publishers SAFRAN JD, SEGAL ZV(1991) Interpersonal process in cognitive therapy. New York. Basic Books. GREENBERG LA, PAIVIO SC (1997) Working with emotions in psychotherapy. New York. Guilford Press.

BORDIN ES (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16, 252-260. BOWLBY J (1988). A secure base. New York. Basic Books. STERN DN (1985). The interpersonal world of the infant: a view from psychoanalysis and developmental psychology. New York. Basic Books. KIESLER DJ(1988). Therapeutic Metacommunication: therapist impact disclosure as feed-back in psychotherapy. Palo Alto, California. Consulting Psychologists Press. RECTOR NA, ZUROFF DC, SEGAL ZE (1999). Cognitive change and the therapeutic alliance: the role of technical and nontechnical factors in cognitive therapy. Psychotherapy, 36, 222-230. BURNS DD, AUERBACH A (1996). Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy: does it make a difference? En Frontiers of Cognitive Therapy. Salkovskis PM. New York. Guilford Press.