MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO.

DR. OSCAR MOISES MARTINEZ OLAZO

Urgencias Adultos Hospital Regional 1o. De Octubre ISSSTE. Unidad de Cuidados Intensivos HGZ # 24 IMSS

EPIDEMIOLOGA
Cada ao fallece 1,000 000 de personas victimas de trauma craneal severo. Los accidentes con vehculo automotor son la principal causa de traumatismos.

El trauma causa 150,000 muertes en EU y un tercio se acompaa por TCE severo

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:362 FREMAP 2002

PATOGNESIS

Lesin cerebral primaria

Lesin cerebral secundaria

Cabrera-Rayo MedIntMex 2003;19(6):380-5

Efecto de la lesin cerebral primaria sobre la perfusin cerebral

Lesin cerebral secundaria

. .
Excitotoxicidad Impacto

Depolarizaciones peri infarto

Inflamacin

Apoptosis

Minutos

Horas

Das

Tiempo

PATOGNESIS

Relacin presin volumen en lesin cerebral

CLASIFICACION

CLASIFICACIN

Objetivos teraputicos
Edema cerebral Presin intracraneal

Presin de perfusin cerebral >70 mmHg Svjo2 >50%

Crit Care Med 1998;26:344-51

Estrategias de tratamiento
ACTUALES Manitol Hiperventilacin Barbitricos Antiepilpticos
FUTURAS

Hipotermia Terapia contra la hipoperfusin cerebral temprana Bloqueo de radicales libres Bloqueo de neurotransmisores

Manitol
EFECTOS Efecto reolgico: Hto.,viscosidad. FSC y DO2 cerebral Efecto osmtico: Inicia 15 posterior a su administracin.
New Horizons 1995;3:448-52

Manitol
HT IC

Recomendacin
Deterioro neurolgico progresivo Signos de herniacin transtentorial Osmolaridad <320 mOsm Euvolemia
New Horizons 1995;3:448-52

. Mantener PPC > 70 mmHg

PIC
Drenaje de LCR

PIC
Crit Care Med 2005

Manitol - diurticos

Solucin salina hipertnica

Disminuye la PIC sin afectar la hemodinamia del paciente. Tiene efectos sobre neurotransmisores excitadores y en el sistema inmunolgico. En un estudio reciente se compar manitol (20%) vs solucin salina hipertnica (7.5%) en 20 pacientes con TCE, coma persistente e HT IC refractaria. A pesar de demostrar disminuir la HT IC se requieren mas estudios para confirmar estos resultados.

Hiperventilacin
El flujo sanguneo cerebral disminuye las primeras 24 horas del trauma. La Svjo2 es normalmente > 50%. Por debajo de este valor se relaciona a pobre pronstico.

J Neurosurg 1992;76:212-17

Hiperventilacin
The effect of hyperventilation and hiperoxemia on jugular venous oxygen saturation in patients with traumatic brain injury

Anesthesia & Analgesia 1998;87;850-53

Hiperventilacin
18 pacientes con TCE severo Se valor cambios en Svjo2 en respuesta a cambios en PaCO2

Anesthesia & Analgesia 1998;87:850

Hiperventilacin
. PaCo2 SvjO2 PaCO2 SvjO2

>30 mmHg

66% +- 3%

30 25 mmHg

50% +- 3%

Conclusin
Durante las primeras 24 horas debe ser evitada. Puede ser benfica cuando existe deterioro neurolgico agudo. SvjO2, A-VdO2 yugular, TiO2 y monitor de FSC identifica isquemia cerebral por hiperventilacin. HT IC
Mantener PPC > 70 mmHg

PIC
Drenaje ventricular-Manitol

PIC
Hiperventilacin 30 35 mmHg

Barbitricos
ANTECEDENTES 10 15% de pacientes tendrn HT IC refractaria. Mortalidad > 90% Los barbitricos disminuyen morbi mortalidad
The Cochhrane librery,Issue 1,2004

Efectos fisiolgicos Flujo sanguneo cerebral Ritmo metablico de consumo de oxgeno cerebral Actividad elctrica cerebral Inhibicin de peroxidacin lipdica Inhibicin de radicales libres de oxgeno

Barbitricos
.
Serie Marshall Eisenberg Lobato Nordstrom # Ptes. 100 73 47 14 Mortalidad con Respuesta 21% 8 69 25 Mortalidad sin respuesta 82% 83 100 63

Conclusin
Los barbitricos ejercen efecto para reducir la PIC Pentobarbital 10 Mg./kg iv en 30posteriormente 5 Mg./k para 3 horas, posteriormente 1 mg/kg/hr

HT IC Drenaje ventricular - Manitol

PIC
Hiperventilacin 30 - 35

PIC
Hiperventilacin 25 - 30 PIC Coma barbitrico

Manejo del trauma de crneo. Guas 2005

HIPOTERMIA EN TCE
Beneficios
Disminuye el dao por reperfusin, liberacin de oxidantes excitotoxicidad, edema cerebral produccin de leucotrienos, permeabilidad de la BHE, produccin de interleucina 1B
Crit Care 1999;27:51

Riesgos Tcticas de ejecucin Complicaciones cardiacas Pancreatitis Coagulopatia Infecciones

. Concentracin de aspartato, glutamato e interleucina en LCR

.

Hipotermia en TCE
392 Pacientes 16-65 aos fueron aleatorizados para hipotermia (33C) Variable: Pronstico funcional a 6 meses Resultado: Pronstico pobre en 57% de ambos grupos Mortalidad: 28% en hipotermia, 27% en normotermia N Engl J Med 2001;344:556-63

Hipotermia en TCE
1991-1994 se realiz estudio controlado, aleatorizado. Compar efecto de hipotermia (33C) en 82 pacientes. Variable: Pronstico funcional a 2,6 y 12 meses Resultados Buen pronstico: 38% normotermia 62% hipotermia El pronstico no mejor en pacientes con Glasgow 3-4 puntos.

N Engl J Med 1997;336:540-46

Hipotermia en TCE
Objetivo Explorar efectos de profundidad, duracin y velocidad de recalentamiento Mtodo 12 estudios aleatorizados Temperatura 33C durante 24 horas Recalentamiento durante 24 horas Resultados Hipotermia disminuye 19% el riesgo de muerte y 22% el riesgo de pobre pronstico

JAMA 2003;289:2992-99 Cochrane library 2004;Issue 1

Intervencin neuroqumica
...el nuevo milenio presenciar el advenimiento de farmacoterapia para combatir los mediadores neuroqumicos y la lesin cerebral secundaria,con adicin adems de nuevas tcnicas de vigilancia...
Surg Clin North Am 1999,79.6

Receptores de glutamato Acetilcolina Monoaminas transmisoras Serotonina Estrategia antiinflamatoria Factores de crecimiento

Estudios de neuroproteccin
.Cerestat
Lazaroides Antag NMDA Captador de radicales O2 Calcioantag Calcioantag Fase III Fase III Suspendido Sin beneficio

Nimodipino Ziconotida

II/III II/III

Sin beneficio Suspendido

Sulfato de Mg Metilprednisolona (CRASH)

Antag NMDA Esteroide

II III

En marcha Suspendido

CRASH. Corticosteroid Randomisation After Significant Head injury

Estudio a gran escala aleatorizado y controlado en pacientes con TCE y alteracin de la conciencia, que valora los efectos de metilprednisolona sobre la mortalidad y las secuelas neurolgicas.

Estudio CRASH
Elegibilidad
Adultos con TCE y anormalidad en Glasgow Sin contraindicacin para recibir esteroides Aleatorizacin va telefnica

Aleatorizacin Infusin de 48 horas

DI: 2 grs de MPD en 1 hr. DM: 0.4 g/h d de esteroide durante 48 horas.

Neuroprotectores en evaluacin clnica

Hipotermia Sulfato de magnesio Ciclosporina Citicolina

Hipotermia y neuroproteccin Posibles mecanismos

.
Respuesta inflamatoria Permeabilidad De la MC

Alteraciones inicas

Acidosis metablica

Hipotermia

Permeabilidad vascular

Apoptosis

Radicales libres

Sulfato de Magnesio
Disminuye la liberacin de glutamato Bloquea los canales de calcio tipo L Activa los receptores NMDA Efecto antiagregante plaquetario Antagonista de receptores AMPA
Postgrad Med J 2002;78:641-645

Neuroproteccin con citicolina

.
Ach

Colina
Fosfatidilcolina

Existe un dficit de colina y las neuronas recurren a la fosfotidilcolina Existe un dficit de colina y las neuronas de la membrana para suplirla.

Proteccin de la membrana neuronal: Citicolina

Es un compuesto endgeno que se sintetiza como intermediario en la va de transformacin:
Colina Fosfotidilcolina

TRAUMA DE CRANEO

Activacin de fosfolipasas

Desestabilizacin de la membrana a travs de la degradacin de fosfolpidos Favorece ingreso de calcio Favorece metabolismo de F4P Causa activacin del cido araquidnico con formacin de radicales libres de oxigeno
J Neurochem 75;2528-35.2000

Mecanismo de accin
. Preserva esfingomielina

Preserva cardiolipina

PLA2
Actividad

Actividad del Ac. Araq

RLO2

citicolina
PEROXIDACIN DE LIPIDOS

J Neurochem 2002. 80;12-23

Es suficiente lo que hacemos?