1

DIRECTOR GENERAL MTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCIN MDICA DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN Y DESARROLLO DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES (ENCARGADO) COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. CSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL ANGEL RODRGUEZ DAZ PONCE (ENCARGADO) TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GARATE COORDINADOR DE SALUD REPRODUCTIVA DR. MIGUEL ROMERO TELLEZ COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

Autores

Nombre
Dra. Arlene Acosta Mass Guadalupe Dr. Daniel Alvarez Escobedo Dr. Armando Campos Dr Ignacio. Chavoya Moreno Dra. Araceli Lugo Martha

Especialidad
Pediatra Mdica Medicina Familiar Medicina Familiar Pediatra Mdica Pediatra Mdica

Adscripcin
Departamento Clnico de Pediatria HGZ/MF No. 1. Campeche Coordinacin Clnica de Medicina Familiar. UMF No. 20, Morelos Subdireccin Mdico HGZ No. 6 Ciudad Jurez. Servicio de Pediatra HGZ No. 1 Colima Servicio de Pediatra HGP No. 3A Mxico, DF

Asesores
Nombre Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Especialidad Medicina Interna Pediatra Mdica Adscripcin Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE

Conflicto de inters
Los autores y colaboradores manifiestan la ausencia de cualquier tipo de conflicto de inters para el desarrollo de la presente gua de prctica clnica.

Revisores
Nombre Dr. Felipe Manuel Vazquez Dra. Mara del Espinoza Casas Carlos Gmez Alonzo Roco Especialidad Infectloga peditrica Infectologa peditrica Medicina familiar Medicina familiar Adscripcin Hospital General Regional No. 1. Mrida, Yucatn UMAE Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI Coordinacin de Investigacin en Salud Delegacin Quintana Roo Jefatura de Prestaciones Mdicas Delegacin Tlaxcala

Dr. Jos Jaime Vlez Lpez

Fecha de elaboracin: Abril 2008 Fecha de validacin: May-Junio 2008 Fecha de publicacin: Agosto 2008 Fecha de actualizacin: Abril 2010

Tabla de Contenido
Clasificacin de la GPC.................................................................................................... 7 I. Preguntas clnicas ......................................................................................................... 8 II. Introduccin.................................................................................................................. 9 III. Objetivos ................................................................................................................... 10 IV. Metodologa .............................................................................................................. 10 V. Definicin de trminos................................................................................................ 12 VI. Evidencias y recomendaciones ........................................................................... 13 Prevencin primaria.................................................................................................... 14 Promocin de la salud ................................................................................................ 14 Estilos de vida .......................................................................................................... 14 Prevencin secundaria ............................................................................................... 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. Factores de riesgo ........................................................................................... 15 Pruebas de deteccin especfica ..................................................................... 16 Diagnstico clnico ........................................................................................... 17 Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete) ................................................. 19 Tratamiento farmacolgico............................................................................... 20 Tratamiento no farmacolgico.......................................................................... 21

Diagnstico ................................................................................................................. 17

Tratamiento................................................................................................................. 20

Criterios de referencia ................................................................................................ 22 Tcnico-mdicos ...................................................................................................... 22 7. 8. Referencia al segundo nivel de atencin ......................................................... 22 Vigilancia y seguimiento................................................................................... 24

VII. Algoritmos ................................................................................................................ 25 VIII. Anexos .................................................................................................................... 26 Anexo 1: Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin........ 26 Anexo 2: Medicamentos ............................................................................................. 31 Anexo 3: Clasificacin o escalas de la enfermedad.................................................... 32 IX. Referencias............................................................................................................... 33

Clasificacin de la GPC Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Manejo en Nios con Bronquiolitis en Fase Aguda
PROFESIONALES DE LA SALUD Clasificacin de la enfermedad * Nivel de atencin Categora de la GPC Usuarios Poblacin blanco Intervenciones y actividades consideradas Mdicos familiares, no familaires (peditras) CIE10: J21 Primer nivel de atencin Prevencin Diagnstico Tratamiento Mdico familiar, Mdico general y enfermeras Nios menores de 5 aos de cualquier sexo. Educacin de la salud Evaluacin integral Manejo en el primer nivel Mejorar la calidad de atencin en medicina familiar Establecer el diagnstico oportuno de bronquiolitis Definir las modalidades de tratamiento en el prime Impacto esperado en salud nivel Referencia oportuna al segundo nivel de atencin Disminuir referencias innecesarias Satisfaccin de los padres (o tutores) por la atencin otorgada al nio Mixto: adaptacin y adopcin Metodologa Actualizacin Consenso de expertos clnicos Pares Mtodo de validacin y adecuacin

I. Preguntas clnicas
1. Cules son los criterios clnicos que establecen el diagnstico de bronquiolitis? 2. Cuales son los factores de riesgo para que un nio presente bronquiolitis en los primeros aos de vida? 3. Es necesario solicitar estudios de laboratorio y gabinete en todos los pacientes con bronquiolitis? 4. Cual es el manejo integral del paciente con bronquiolitis en el primer nivel de atencin mdica? 5. Cul es el manejo farmacolgico adecuado en pacientes con bronquiolitis? 6. Cul es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento en un paciente con bronquiolitis? 7. Cul es el seguimiento de los pacientes con bronquiolitis en la consulta de medicina familiar?
8.

Cules son los signos y sntomas clnicos que debe identificar el mdico familiar para considerar la referencia del nio con diagnostico de bronquiolitis a un servicio de segundo nivel de atencin (como pediatra mdica)?

II. Introduccin
La bronquiolitis es una enfermedad inflamatoria aguda de las vas respiratorias bajas, causada por agentes virales; siendo el ms frecuente el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), el cual produce hasta el 75% de los caso en las epidemias. (SIGN, 2006). Afecta a nios menores de 2 aos con predominio en nios de 3 a 6 meses de edad; Su presentacin puede ser espordica o epidmica, principalmente en los meses de noviembre a marzo (Greenough, 2001; Mullins, 2003). La tasa de mortalidad es baja en nios previamente sanos, sin embargo, el riesgo de morir aumenta hasta un 70% en aquellos nios con alguna enfermedad subyacente (hipertensin pulmonar) [Cansino, 2004]. Durante el 2007, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se otorgaron alrededor de 31,812 atenciones a nios con bronquiolitis en las unidades de primer nivel (DTIES, 2007). La mayora de los nios con bronquiolitis leve pueden manejarse con medidas de control en su domicilio. Sin embargo, no existe un acuerdo general sobre el tratamiento farmacolgico ene estos casos. Debido a lo anterior y a las recupercusiones en la salud del nio; la Direccin de Prestaciones Mdicas a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dieron a la tarea junto con un grupo de expertos clnicos del IMSS de elaborar un instrumento de apoyo para el diagnstico y manejo integral de estos nios. El propsito de esta gua es orientar al mdico familiar (o al personal de los servicios de primer nivel) sobre la prevencin y el manejo integral de la bronquiolitis en los nios as como, proveer los criterios de referencias hacia las unidades mdicas de segundo nivel.

III. Objetivos
1. Adaptar y actualizar las recomendaciones de diagnstico y tratamiento para los nios con bronquiolitis en el contexto institucional del IMSS 2. Formular recomendaciones especficas para establecer la deteccin oportuna y el manejo integral en los nios con bronquiolitis en el primer nivel de atencin mdica 3. Aportar recomendaciones que ayuden a la prevencin de nuevos casos con bronquiolitis 4. Establecer los criterios de referencia en nios con bronquiolitis para los servicios de pediatra o urgencias, en el segundo nivel.

IV. Metodologa
En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de adopcin, adaptacin y actualizacin. El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud de medicina familiar y pediatra mdica, adscritos al primero, segundo y tercer nivel de atencin con experiencia clnica en la atencin de nios con bronquiolitis y formacin en metodologa de la investigacin y epidemiologa clnica Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre bronquiolitis en los nios. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre bronquiolitis aguda en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente

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5. Libre acceso Se encontraron cuatro guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2006 2. Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2006 3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis, 2006 De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: bronquiolitis (bronchiolitis), nios (child, children, infants) diagnstico (diagnosis) manejo y tratamiento (management). La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

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V. Definicin de trminos
Bronquiolitis: enfermedad respiratoria aguda que afecta a la va area pequea particularmente, bronquiolos; caracterizada por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas epiteliales de las vas areas pequeas que aumenta la produccin de moco y origina broncoespasmo. Enfermedad de bronquiolitis grave: signos y sntomas asociados con rechazo al alimento y dificultad respiratoria caracterizada por obstruccin nasal y taquipnea as como, hipoxemia Enfermedad pulmonar crnica: (o displasia broncopulmonar) es frecuente en nios de 32 a 36 semanas de edad gestacional, que recibieron apoyo con oxgeno (directo) por ms de 28 das. Enfermedad cardiaca congnita con repercusin hemodinmica: nios con cardiopata congnita quienes reciben medicacin para controlar la insuficiencia cardiaca congestiva con hipertensin pulmonar moderada o grave. Rutina: grupo de acciones que se realizan por costumbre. Signos de alarma: letargia, rechazo al alimento, historia de apnea, cianosis, frecuencia respiratoria mayor de 70 por minuto y dificultad respiratoria caracterizada por obstruccin nasal, y uso de musculatura accesoria Virus sincitial respiratorio (VSR): agente etiolgico viral ms comnmente asociado a la bronquiolitis.

12

VI.

Evidencias y recomendaciones

En el desarrollo de una GPC, los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de recomendacin forman el eje central de la definicin de GPC basada en la evidencia, ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionar a los clnicos reglas slidas para valorar la investigacin publicada, determinar su validez y resumir su utilidad en la prctica clnica (National Institute for Clinical Excelence [NICE], 2005). La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de las guas de prctica clnica usadas como referentes y reportes de estudios de investigacin. El sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones es la utilizada por el autor original, y se describen en el Anexo 1. Smbolos empleados para la evidencia y recomendacin

E.

Evidencia

R.

Recomendacin

La numeracin arbiga que aparece en el algoritmo de la gua seala los aspectos de la prevencin primaria y secundaria en las que estn enfocadas las recomendaciones que aparecen a continuacin.

13

Prevencin primaria Promocin de la salud Estilos de vida

Evidencia/Recomendacin* E. La alimentacin al seno materno tiene un efecto protector contra la enfermedad en nios con antecedentes de prematurez (33 a 35 semanas de edad gestacional), cuando es causada por VSR en la poca epidmica. E. Diversos estudios demostraron asociacin inversa entre la alimentacin al seno materno y las admisiones hospitalarias asociadas a la gravedad de los casos. Es decir, la posibilidad de hospitalizacin por bronquiolitis incrementa 3.25 veces ms en aquellos nios que fueron alimentados al seno materno en un tiempo menor de dos meses (IC25-95:1.96-5.42) La alimentacin al seno materno, se asoci con un menor riesgo de hospitalizacin por VSR en nios menores y mayores de 6 meses de edad. E. En un metaanlisis, en el cual se exploraron 33 estudios, se concluy que los infantes no alimentados al seno materno tienen mayor riesgo de hospitalizacin por infeccin de vas respiratorias inferiores que aquellos alimentados al seno materno de manera exclusiva durante los primeros 4 meses de vida (OR=0.28 ) R. El mdico familiar, la EMI y la Enfermera Especialista en Atencin Primaria a la Salud (EEAPS) deben recomendar y promover la lactancia al seno materno en los primeros meses de vida, con el propsito de disminuir el riesgo de padecer infecciones graves por VSR, causante de la bronquiolitis. E. Se demostr que a 7 metros del nio infectado con VSR, los muebles, objetos y Nivel/Grado [2-] SIGN, 2006

[2+] SIGN, 2006

[C] American Academy of Pediatrics, 2005

[C SIGN, 2006 [C] American Academy of Pediatrics, 2005

[C] American Academy of Pediatrics . 2005. 14

fomites contienen virus viables por varias horas. [B] E. El tabaquismo paterno puede incrementar la frecuencia de enfermedad de vas American Academy of Pediatrics, 2005. respiratorias inferiores de 81.6 a 95.2 % en nios menores de un ao [2+] E. Estudios observacionales demostraron en SIGN, 2006 nios que viven en hacinamiento o acuden a guarderas se incrementa el riesgo de hospitalizacin por infeccin por VSR. Este efecto se observa adems en nios previamente sanos, que nacieron prematuros o padecen de enfermedad pulmonar crnica. [B] R. El mdico familiar, la EMI y la EEAP, American Academy of Pediatrics, 2005. deben recomendar a los padres o tutores no fumar en la misma habitacin en la que se encuentra el nio. R. El mdico familiar, la EMI y la EEAPS, Consenso del grupo que elabor la recomendaran el lavado de manos entre los presente gua familiares del paciente as como, evitar el hacinamiento y la asistencia de los nios enfermos a los centros de cuidados o escolares

Prevencin secundaria 1. Factores de riesgo

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado [2+] E. Factores como prematurez, cardiopatas SIGN, 2006. congnitas, enfermedad pulmonar crnica del prematuro pueden incrementar el riesgo para desarrollar episodios graves de infeccin por VSR [B] E. Estudios han asociado el nacimiento American Academy of Pediatrics prematuro (menor de 37 semanas de edad 2005. gestacional) y edades jvenes en los nios (menor de 612 semanas) con un incremento en el riesgo de enfermedad grave por VSR [B] E. Se ha asociado un incremento en el riesgo American Academy of Pediatrics, 2005. de progresin de la enfermedad causada por 15

VSR a causa de una enfermedad cardiaca congnita con repercusin hemodinmica [B] E. Los nios portadores de enfermedad pulmonar crnica tienen mayor riesgo de American Academy of Pediatrics desarrollar enfermedad grave o muerte por Clinical Practice. 2005. infeccin con el VSR. [2+] E. El antecedente de atopia en nios como SIGN, nov. 2006. factor de riesgo para padecer infeccin grave por VSR es controversial. [2+] E. Slo un estudio ha explorado la asociacin SIGN, 2006. de deprivacin socioeconmica como factor de riesgo para bronquiolitis grave, estableciendo dicha relacin [C] R. El mdico familiar debe identificar los SIGN, 2006. factores de riesgo relacionados a bronquiolitis [B] grave desde la primera consulta, con el propsito de llevar una una vigilancia continua American Academy of Pediatrics, 2005. del paciente. Por ejemplo, antecedentes de prematurez, cardiopatas congnitas o enfermedad pulmonar crnica del prematuro as como; nivel socioeconomico de la familia

2. Pruebas de deteccin especfica

Evidencia/Recomendacin E.Ningn estudio se ha identificado que examine la efectividad de las medidas de control para bronqiolitis en la comunidad E. La prueba virolgica rpida para bronquiolitis puede tener beneficio en relacin con el aislamiento o la identificacin de los pacientes E. Un estudio de casos y controles, en el cual se analiz el costo-efectividad de la prueba rpida para confirmar la etiologa en los nios con bronquiolitis, demostr que por medio de la aplicacin de la prueba disminuyen el uso de antibiticos y pruebas innecesarias durante la evolucin de la enfermedad R. Ante la imposibilidad actual de contar con pruebas especficas, el mdico familiar Nivel/Grado [4] Concenso grupo redactor SIGN, 2006. [2+] SIGN, 2006.

[2+] SIGN, nov. 2006.

[D]

16

identificar a los pacientes con sospecha de bronquiolitis por medio de los datos clnicos , haciendo enfsis en la poca invernal;. Es necesario, contar con estudios de investigacin que ofrezcan suficiente informacin que justifique la implementacin de la prueba rpida de identificacin viral como mtodo de tamizaje poblacional; dado que el diagnstico se fundamenta esencialmente, en los sntomas y signos clnicos de la enfermedad.

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Diagnstico 3. Diagnstico clnico

Evidencia/Recomendacin E. La bronquiolitis afecta principalmente a menores de 2 aos de edad E. La incidencia mxima de bronquiolitis es entre 3 y 6 meses de edad E. La fiebre no es un sntoma frecuente en la enfermedad. Un estudio prospectivo de 90 nios con edad promedio de 4.4 meses, hospitalizados por bronquiolitis aguda; demostr que slo el 31% de los nios tuvieron temperatura corporal mayor a 38 grados C y el 2.2% mayor o igual a 40 grados C R. An cuando la fiebre no es un sntoma cardinal de la bronquiolitis, la ausencia de sta tampoco descarta la posibilidad de dicha infeccin. Cuando la temperatura corporal es mayor a 39 grados C (axilar), el mdico familiar debe buscar intencionadamente, otras enfermedades de vas respiratorias (bajas) o condiciones clnicas asociadas E. En la bronquiolitis, la rinorrea precede frecuentemente a otros sntomas como la taquipnea y la dificultad respiratoria E. La tos (seca o hmeda) es uno de los sntomas clnicos de la bronquiolitis E. El incremento en la frecuencia respiratoria Nivel/Grado [3] SIGN, 2006. [4+] SIGN, nov. 2006. [2+] SIGN, 2006.

[D] SIGN, 2006.

[4] SIGN, nov. 2006. [4] SIGN, nov. 2006. [3] [4]

17

es un sntoma importante en la infeccin por VSR particularmente en, nios con bronquiolitis y neumona

SIGN, nov. 2006. [3] SIGN, 2006.

E. La disnea as como, el tiraje intercostal,

subcostal y supraclavicular son manifestaciones clnicas frecuentes en nios menores de un ao con bronquiolitis aguda. E. En la bronquiolitis se puede observar en el trax datos de hiperinsuflacin. E. La presencia de sibilancias y estertores finos se observan comnmente en nios con bronquiolitis, sin embargo, su presencia no son datos universales E. En las definiciones americanas de bronquiolitis se hace nfasis en la inclusin de las sibilancias para el diagnstico. R. El mdico familiar debe investigar la posibilidad de bronquiolitis en nios menores de dos aos, particularmente entre 3 y 6 meses de edad, que cursan con sntomas respiratorios R. Considerar el diagnstico de bronquiolitis cuando el nio menor de 2 aos presenta taqupinea, rinorrea, tos seca, hiperinsuflacin torcica y uso de musculatura torcica accesoria. El mdico buscar intencionadamente la presencia de sibilancias y estertores finos durante la exploracin tracica. R., Se recomienda no establecer el diagnstico de bronquiolitis basndose slo en la presencia de sibilancias o estertores finos, en nios menores de 2 aos con sintomatologa respiratoria alta E. Se han elaborado diversas escalas de puntuacin para facilitar la valoracin de la gravedad de bronquiolitis. La ms utilizada es la de Downes modificada por Ferrs y colaboradores R. Se recomienda clasificar a los nios segn la gravedad de la enfermedad (bronquiolitis) para determinar la modalidad del manejo en la fase aguda (Anexo 3)

[4] SIGN, 2006. [3] SIGN, 2006

[3] SIGN, 2006. D Consenso del grupo que elabor la presente gua D Consenso del grupo que elabor la presente gua

[D]

IV Cansino-Campuzano, 2004

D Consenso del grupo que elabor la presente gua

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4. Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete)

Evidencia/Recomendacin E. Ensayos clnicos demostraron que un gran nmero de nios con bronquiolitis tienen imgenes anormales en las radiografas de trax. Sin embargo, estas imgenes no pueden discriminar entre bronquiolitis y otras infecciones de las vas respiratorias inferiores. Con base en los datos de dos estudios (Roosevelt, 1996 y Swingler, 1998) se concluy que el uso de radiografas de trax puede llevar al uso inapropiado de antibiticos ms que modificar los resultados clnicos. E. Algunos estudios evidenciaron la correlacin que existe entre las imgenes radiolgicas anormales y la gravedad de la enfermedad. Se ha observado que pacientes con atelectasia tienen 2.7 veces ms probabilidad de presentar enfermedad grave que aquellos que no la tienen. No obstante, existe controversia acerca de la utilidad de la radiogrfica para clasificar los casos de bronquiolitis grave. R. Se recomienda al mdico familiar no realizar, de manera rutinaria, radiografa de trax para establecer el diagnstico de bronquiolitis aguda. E. De acuerdo a una revisin sistemtica, no se encontraron estudios que valorarn especficamente la utilidad de la biometra hemtica para establecer el diagnstico de bronquiolitis o valorar la respuesta al tratamiento E. No se identificaron estudios acerca de que la medicin de urea, electrolitos sricos y protena C reactiva que tengan valor diagnstico en la bronquiolitis aguda. R. Se recomienda establecer el diagnstico de bronquiolitis aguda en nios menores de 2 aos con base en la historia clnica y los datos clnicos recuperados durante la exploracin fsica. R. Se sugiere no realizar ningn estudio para Nivel/Grado Ib Revisin sistemtica (Clayton, 2004)

Ib Revisin sistemtica (Clayton, 2004)

A Revisin sistemtica (Clayton, 2004)

Ia Revisin sistemtica (Clayton, 2004)

4 SIGN; 2006

A Revisin sistemtica (Clayton, 2004)

D, C

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confirmar el diagnstico de bronquiolitis en pacientes ambulatorios

SIGN; 2006

Tratamiento 5. Tratamiento farmacolgico

Evidencia/Recomendacin E. No existe consenso acerca del correcto tratamiento farmacolgico para la bronquiolitis. E. Se puede usar una dosis de epinefrina o albuterol como una opcin en el tratamiento de pacientes con enfermedad moderada Nivel/Grado Ia Revisin sistemtica (Bordley WC, 2004) M S Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, 2005 B AAP, 2006

E. Con el uso de albuterol (o salbutamol) se

logra una mejora relativa en la saturacin de oxgeno y en la evolucin clnica de pacientes con bronquiolits. Sin embargo, no se ha demostrado que su utilizacin disminuya la duracin de la enfermedad. R. Se recomienda que el mdico familiar aplique slo una sola dosis de salbutamol en aerosol (con 1 o 2 disparos) en casos particulares como son pacientes con historia familiar de atopia, asma o alergia. E. El uso de corticoesteroides no proporciona beneficios clnicos en los nios con bronquiolitis aguda E. No hay suficiente evidencia sobre el uso de los inhibidores de leucotrienos (Montelukast) en esta enfermedad. E. En nios con bronquiolitis previamente sanos, la incidencia de infecciones bacterianas se reporta menos del 2% tanto para bacteriemia (nios de 60 das de vida o menores) como, infeccin de vas urinarias. Por lo anterior, los antibiticos no muestran utilidad en el manejo de estos pacientes, dada la etiologa de la enfermedad y la baja ocurrencia de infecciones agregadas

M, S Consenso del grupo que elabor la presente gua B AAP, 2006 2+ SIGN, 2006 B, C, D Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, 2005 B AAP, 2005

20

E. El uso de ribavirina nebulizada en nios

con bronquiolitis por VSR es controversial. Algunos estudios sugieren que la ribavirina puede reducir la estancia hospitalaria y el nmero de das con ventilacin mecnica, aunque otros estudios sugieren que no tiene ningn efecto. E. El uso de ribavirina nebulizada en nios con bronquiolitis por VSR es controversial. Algunos estudios sugieren que la ribavirina puede reducir la estancia hospitalaria y el nmero de das con ventilacin mecnica, aunque otros estudios sugieren que no tiene ningn efecto. R. La ribavirina no est recomendada para el tratamiento ambulatorio de la bronquiolitis aguda en nios. R. Se recomienda no utilizar broncodilatadores, corticoesteroides inhibidores de leucotrienos (Montelukast) antihistamnicos o descongestionantes (sistmicos, orales o inhalados) as como, vasoconstrictores nasales y antibiticos en el tratamiento de nios con bronquiolitis leve R. El mdico familiar puede prescribir paracetamol para el control de la fiebre cuando la temperatura (axilar) sea igual o mayor a 38 grados C en nios con bronquiolitis; a razn de 10 a 15 miligramos por kilogramos de peso por dosis, en un tiempo no mayor de 3 das. (Anexo 2)

1+ SIGN, 2006

1+ SIGN, 2006

Consenso del grupo que elabor la presente gua

6. Tratamiento no farmacolgico
Evidencia/Recomendacin E. La mayora de los nios con diagnstico de bronquiolitis pueden recibir el manejo en su domicilio, con seguimiento en el primer nivel de atencin; dado que la enfermedad se resuelve de forma espontnea. E. El manejo bsico de la bronquiolitis consiste en proporcionar medidas que Nivel/Grado S SIGN, 2006

S E

21

aseguren un buen estado general del nio as como, una adecuada hidratacin y ventilacin. R. Se recomienda indicar a los padres (o tutores) las siguientes medidas para el manejo (ambulatorio) del nio con bronquiolitis: Suministrar lquidos en tomas pequeas y frecuentes Ofrecer alimentos de manera habitual Aseo nasal con agua hervida (tibia) para evitar la obstruccin Colocar al nio en posicin semisentado Evitar la exposicin al humo del tabaco Mantener al nio en un ambiente tranquilo; evitando el arropamiento excesivo Tomar la temperatura varias veces al da R. Se recomienda instruir a los padres (o tutores) sobre los signos de alarma

Consenso de expertos locales Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2005 S, E Consenso del grupo que elabor la presente gua

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Criterios de referencia Tcnico-mdicos 7. Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin E. Se sugiere como criterios de referencia, los siguientes: Historia de prematurez Nios menores de 3 meses de edad Bronquiolitis moderada o grave (Anexo 3) E. En nios nacidos antes de las 32 semanas de gestacin que desarrollaron enfermedad pulmonar crnica, se observ que 45 nios (19%) tuvieron por lo menos una admisin al hospital por infeccin causada por VSR y 24 (10%) tuvieron una admisin por probable bronquiolitis, durante los dos primeros aos de vida. Nivel/Grado IV Cansino-Campuzano 2004;

[2+] SIGN, 2006.

22

R. Adems de los antecedentes, la edad y la

gravedad de la enfermedad, se consideran criterios para evaluacin en el segundo nivel: Evolucin clnica no favorable Intolerancia a la va oral Factores de riesgo Comorbilidad asociada Nivel socioeconmico de la familia bajo Padres adolescentes Dificultad de la familia para cuidar al nio Antecedente de un hermano muerto por enfermedad pulmonar (menor de 5 aos)

D Consenso del grupo que elabor la presente gua

23

8. Vigilancia y seguimiento
Evidencia/Recomendacin E. En la bronquiolitis (fase aguda), los datos clnicos como irritabilidad, taquipnea, y dificultad respiratoria, pueden aparecer hasta el segundo o tercer da de la enfermedad. R. Se recomienda realizar una revaloracin a las 24 48 horas para determinar la funcin respiratoria y las condiciones generales del nio. Particularmente, en aquellos nios menores de 12 meses de edad que presentaron sntomas de infeccin en las vas respiratorias altas durante la poca epidmica de la bronquiolitis E. La duracin promedio de la bronquiolitis es de 12 das en nios menores de 2 aos Nivel/Grado IV Cansino-Campuzano A,2004

R. Se sugiere llevar seguimiento estrecho en

los nios con bronquiolitis a las 48 horas y al final del padecimiento, sobre todo en el grupo de menores de 12 meses de edad

C Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2005 C Consenso del grupo que elabor la presente gua Consenso del grupo que elabor la presente gua

R. Se recomienda al mdico familiar hacer

nfasis a los padres (o tutores) que acudan nuevamente a la consulta cuando observen en el nio deterioro en el estado general o signos de alarma (dificultad respiratoria, cianosis, apnea, rechazo al alimento o vmito). R. Despus de dos episodios de bronquiolitis, se recomienda buscar intencionadamente en el entorno familiar, las condiciones que pueden predisponer a nuevos episodios en el nio

Consenso del grupo que elabor la presente gua

24

VII. Algoritmos
Diagnstico y Manejo de la Bronquiolitis en Fase Aguda

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VIII. Anexos
Anexo 1: Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

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Escala modificada de Shekelle y colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin utiliza letras maysculas de la A la D. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia por meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia controlado sin aleatoridad Al menos otro tipo de estudio categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia experimental, comparativos, tal estudios como de estudios categora o II III o en recomendaciones correlacin, extrapoladas de evidencias categoras I categora I

casos y controles y revisiones clnicas

IV. Evidencia de comit de expertos, D.Directamente basadas en evidencia reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Fuente: Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

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Modelo del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) La escala de SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientfica (nivel de evidencia): el diseo del estudio y el riesgo de sesgo. Para la clasificacin del diseo del estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4. Para evaluar el sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++,+,-)

1++ 1+ 12++

2+ 23 4 A

Niveles de evidencia cientfica Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos. Grados de recomendacin Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados

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1++
?

Niveles de evidencia cientfica Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. como 2+. Consenso del equipo redactor. Buena prctica clnica Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

Modelo de Cincinnati Children's Hospital Medical Center Clasifica las recomendaciones en la gua publicada segn el origen y diseo de la investigacin Clase Estudios o reportes A B C D D E F S M Q L O X Ensayo clnico controlado (poblacin grande) Ensayo clnico controlado (poblacin menores) Estudio de cohorte prospectivos o grandes series de casos Estudios retrospectivos Estudio transversal Consenso de expertos clnicos o reporte de opiniones Reporte de pruebas de laboratorio Revisin sistemtica Meta-analisis Anlisis de decisin Requerimientos oficiales (o legales) Otra fuente de evidencia Sin evidencia

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Modelo de American Academy of Pediatrics (AAP)* Clasifica las recomendaciones en la gua publicada segn el origen del reporte y el diseo de la investigacin Clase A B C D Estudios o reportes Ensayo clnico controlado, aleatorizado o pruebas diagnsticas de muestras relevantes Ensayo clnico controlado, aleatorizado o pruebas diagnsticas con limitaciones menores, Estudios observacionales (cohorte y casos y controles) Consenso de expertos clnicos Informe de comit de expertos Reporte de opiniones Informe de experiencia clnica u opinin de experto Situaciones excepcionales o reportes en los que la validez del estudio no puede ser comprobada o no se identifican los beneficios o daos a la salud

Fuente: American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics. 2004;114:874877

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Anexo 2: Medicamentos Medicamentos indicados en el tratamiento de Bronquiolitis en fase aguda

Principio activo

Dosis recomendada

Presentacin

Tiempo (perodo de uso)

Paracetamol (Acetaminofn)

10 a 15 mg/kg/dosis

Solucin oral

Cada 6 a 8 horas mximo 3 das.

Salbutamol

100 a 200 microgramos por dosis

Aerosol

Dosis de prueba

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Anexo 3: Clasificacin o escalas de la enfermedad Escala de Wood Downes modificada por Ferrs para valorar la gravedad de la Bronquiolitis
Puntos 0 1 Sibilancias No Tiraje No Frecuencia Frecuencia Respiratoria Cardiaca < 30 < 120 Ventilacin Buena y simtrica Regular y simtrica Muy disminuida Trax silente Cianosis No Si

Final de Subcostal 31 45 > 120 espiracin 2 Toda + 46 60 inspiracin Intercostal 3 Inspiracin + Aleteo y nasal espiracin Se considera bronquilitis leve 1 3 puntos, moderada 4 7 y grave 8 14.

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IX. Referencias
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006 Bordley C, Viswanathan M, King V, Sutton S, Jackman S, Sterling L, et al. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:119-126. Cansino-Campuzano A, Bronquiolitis. Pediatr Integral 2004;VIII(1):49-56. Cano-Fernndez J, Zavaleta-Camino C, Tabaquismo pasivo prenatal y postnatal y bronquilitis. An Esp Pediatr 2003;58(2):115-20. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006 May. 13 p. [85 references] Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 Evidence Report/Technology Assessment. Agency for Healthcare Research and Quality. US Department of Health and Human Services. Public Health Services. 2003. Spring. Number 69 Gonzlez-Caballero D. Gonzlez-Perez-Yarzo E. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional. An EspPediatr 2001;55:355-364 Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S, et al. Health care utilization of infants with cronic lung disease, related to hospitalization for RVS infection.

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Arch Dis Child 2001;85:463-68. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097 Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334. Hartling L, Wiobe N, Russell K, Patel H, Klassen T, A metanalisis of randomized, controlled trials evaluating the efficacy of epinephrina for the treatment of acute viral bronchiolitis. Ach Pediatr Adolecs Med.2003;157(10):957-64. [M] Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743 Kade A, Brownlee K, Conway S, Haigh D, Short A, et al. Randomized placebo controlled trial of nebulized corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child. 2000;82(2):126-30. Kernan W, Viscoli C, Brass L, Broderick J, Brott T, Feldmann E, et al. Phenylpropanolamine and the risk of 2000;343(25):1826-32. Mayoral-Gonzlez B. Bronquiolitis. Protocolo diagnostico teraputico. Bol. Pediatr 1998;38:175-178 Mullins JA, Lamonte AC, Bresse JS, Anderson LJ. Substancial variabilitu in community hemorrhagic stroke. N Engl J Med,

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respiratory Sincitial virus season timing. Pediatr Infect Dis J 2003,;22:857-862. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Nov. 41 p. (SIGN publication; no. 91 Swingler G, Hussey G, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000; 154(10):997-1000

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