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Rapport

médical intermédiaire
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Acrobat Reader avec Javascript actif est nécessaire pour un traitement correct. Date de l'accident:
Nom:
Employeur:
Rue, NP lieu:
Patient: * Prénom/ * nom: N° AVS:
Rue: *Date naiss.:
«* = champ obligatoire» NP lieu: Profession:

1. Diagnostic: Type: Code:

2. Evolution: a) Evolution jusqu'à ce jour et état actuel (subjectif et objectif)

b) Pronostic

c) Existe-t-il des circonstances particulières pouvant influencer de manière défavorable le processus non
de guérison (maladies antérieures, accidents, circonstances sociales, etc.)?
Si oui, lesquelles?

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3. Thérapie: a) Traitement actuel:

b) Procédure/Propositions (poursuite du traitement, radiographies, examen par le médecin d'arrondissement, etc.):

c) A quel intervalle ont lieu les consultations?

d) Durée prévue du traitement?

4. Reprise a) Reprise du travail à % depuis le/prévue le


du travail:
b) Devons-nous intervenir auprès de l'entreprise pour l'attribution d'un travail approprié? non

c) Faut-il s'attendre à ce qu'un dommage demeure? non


Si oui, lequel?

5. Remarques:

Fournisseur * Nom:
de prestation:
Rue: *GLN.:
«* = champ obligatoire» * NP lieu: RCC:
eMail: Téléphone:

Exécutant: Nom:
si différent du fournisseur de prestation

Date: Signature:
superflu pour envoi électronique

Transmission
électronique
Avec le bouton «Envoyer» vous pouvez
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