Introducción A La Gestión de La Calidad en Salud

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Ministerio de Salud Copia Controlada
1. INTRODUCCIN A LA GESTIN DE LA CALIDAD EN SALUD Resulta muy claro y evidente que existe un creciente inters por la calidad en todos los sectores productivos del pas y adicionalmente en el sector Salud, especialmente en la ltima dcada, producto de la implementacin de la Reforma en Salud. Este inters afecta a todos los implicados; la poblacin y los pacientes que son los usuarios o receptores de la prestacin de servicios, los profesionales y funcionarios de salud y finalmente las autoridades encargadas de la gestin y administracin del sistema. La Evidencia Cientfica nos ha probado que los sistemas de salud deben desarrollar importantes niveles de Fortaleza interna y oportunidades de mejora para incrementar la salud de la poblacin e impactar su calidad de vida de una manera concreta y sostenida en el tiempo. Es as como la Organizacin Mundial de la Salud incentiva el desarrollo en los pases de herramientas para las mejoras en salud que sean basadas en evidencia y econmicamente viables. De esta manera, la OMS ha propiciado que los estados desarrollen iniciativas destinadas a la mejora de la Seguridad de los Pacientes y la Calidad de la Atencin Clnica tanto a nivel tcnico como poltico. Todo este proceso incluye acciones para construir conocimiento acerca de problemas de calidad y seguridad; adems de acciones implementadas para mitigar los efectos y consecuencias en los diferentes niveles de salud. Por otro lado la OMS define claramente que el foco de todas estas iniciativas debe orientarse hacia la poblacin ms marginada y vulnerable, con dificultades de acceso a salud. De esta manera, las mejoras en Calidad y Seguridad en Salud son el resultado de la implementacin de numerosas acciones tcnicas y polticas desarrolladas en un largo perodo de tiempo, por profesionales altamente capacitados y motivados en el desarrollo, puesta en marcha y evaluacin de estas instancias de calidad. Desde el mbito conceptual, la calidad ha pasado de una visin fundamentalmente interna , traducida primero en prcticas de inspeccin de la calidad de productos y ms tarde en sistemas de control estadstico de calidad y orientadas al logro de la eficiencia en los procesos productivos; todo ello desde el punto de vista industrial. Actualmente la visin es indudablemente ms amplia, donde adquieren notable importancia los factores externos como la aptitud del consumidor (paciente) para el uso del producto o servicio en cuestin o la satisfaccin del cliente, asociada a la preocupacin por diversos elementos del entorno competitivo y genrico de la institucin como son el medio ambiente, seguridad laboral, responsabilidad social. La Calidad, entendida como una Visin nueva y diferente en la cultura de la organizacin, no es un mero conjunto de acciones, sino un sistema integrado y coherente de polticas, valores, procesos e instrumentos dirigidos hacia las transformaciones ms profundas que
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deben realizar las instituciones de salud chilenas, situacin que necesita de un lapso prolongado para cristalizar y un impulso continuo para consolidarse.
a. Historia de la Calidad Chile: Durante los ltimos 20 aos, se han desarrollado en el sector salud chileno una serie de iniciativas destinadas a implantar los conceptos de calidad, migrando desde una calidad centrada en la inspeccin y el producto hacia una Gestin de Calidad Total (Total Quality Managment) Programa de Control y Prevencin de las Infecciones Intrahospitalarias (IIH): En Chile desde el ao 1983, se viene desarrollando desde el nivel central, un Programa de Control y Prevencin de las IIH, cuyos objetivos principales son el contar con un diagnstico de situacin en IIH a nivel nacional, elaborar normas y disear estrategias para su prevencin y control y evaluar el desarrollo de programas a nivel local. Para el cumplimiento de estas tareas dispone de las siguientes estructuras: o Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias o Elaboracin de normas y protocolos o Programas de supervisin e intervencin sistemtico o Programas de evaluacin externa del cumplimiento de la normativa en IIH En la actualidad la vigilancia epidemiolgica se realiza en forma activa, con indicadores especficos asociadas a procesos de riesgo, y en lnea (SICARS), abarcando ms del 95% de los establecimientos hospitalarios del pas. Programa de Evaluacin y mejoramiento continuo de la Calidad: Signific el inicio formal de un programa de Calidad, estructurado desde el Ministerio de Salud. Se Inici el ao 1991, en la atencin primaria, incorporando ms tarde a los equipos de los niveles hospitalarios y Directivos como parte de su estrategia de desarrollo. Este programa logr la formacin de un numeroso y variado contingente de funcionarios de los servicios de salud del pas, en las bases tericas y metodolgicas de la gestin de la calidad. En el ao 2004, coincidentemente con las nuevas exigencias pertinentes a la Reforma de Salud, las acciones a nivel central en este plano debieron cambiar de carcter, por lo que se rest continuidad y gestin al Programa. Experiencia Chile-Calidad: Desde al ao 1998 se han convenido diversos acuerdos con instituciones pblicas tanto a nivel de salud como en otras instancias de gestin pblica con el fin de implementar modelos de excelencia en la gestin de estas reparticiones.
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Programa de Excelencia en la gestin de redes Asistenciales: Surgi el ao 2002, como resultado de una iniciativa conjunta del Ministerio de Salud, y Chile Calidad. Programa de Excelencia hospitalaria: a cargo del Ministerio de Salud, con el apoyo tcnico del Centro nacional de Productividad y Calidad. Se evaluaron bajo un instrumento de medicin de la calidad, 57 hospitales tipo 1 y 2 del pas. Programa de la Evaluacin de la Calidad Hospitalaria (PECAH): como parte de la poltica de mejora continua de la calidad, el Ministerio de Salud, desarroll un Programa de Evaluacin externa de la Calidad de la Atencin Hospitalaria (PECAH) que contemplaba los aspectos ms relevantes en este nivel de atencin. El modelo fue elaborado con participacin amplia de todos los grupos involucrados tanto del sector pblico como del sector privado y aprobado por las autoridades correspondientes a nivel central y local. En la elaboracin de este programa se analizaron los antecedentes sobre procesos de evaluacin tanto a nivel nacional como internacional, considerando sus ventajas y desventajas. PECAH constitua un proceso externo peridico de evaluacin de la calidad en hospitales que comparaba los procesos que en ellos se desarrollan con un patrn preestablecido (estndar), lo que en trminos de Gestin de Calidad equivale al modelo de Inspeccin de la Calidad y Gestin de la Calidad por el modelo CEC o Control Estadstico de la Calidad, modelos que slo definan el cumplimiento de indicadores, no visualizando la Gestin como parte de la relacin con los clientes, funcionarios, proveedores y usuarios. El propsito de este programa, era en definitiva evaluar en forma objetiva y con criterios uniformes, la calidad de la atencin hospitalaria en el pas focalizndose en la seguridad del paciente y prestadores involucrados.
b. Marco Legal de la Calidad en Salud La Reforma de Salud se define como una estrategia sanitaria global, la cual incorpora procesos sistemticos de cambios, los cuales deben ser sostenidos en el tiempo y donde se identifican objetivos claros y definidos con anterioridad. En este contexto los objetivos principales de la Reforma son; otorgar garanta a los derechos de salud de las personas, y en mejorar los niveles de equidad en el acceso y en el financiamiento, en aumentar la eficacia y la eficiencia de la gestin del sistema de salud y en la creacin de una cultura de participacin social. Luego, en el ao 2000 se da inicio a las estrategias destinadas a impulsar la materializacin del proceso de reforma del sector salud, partiendo con el proceso de modificacin de la estructura legal del sistema de salud. Para lo
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cual se presentan a tramitacin legislativa siete proyectos de ley, que apuntan a distintas dimensiones de la Calidad en Salud.
Leyes de la Reforma
Poltica de Estado para Calidad en Salud
7 nuevos instrumentos legales para la gestin y promocin de la calidad sanitaria:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) GES de Calidad Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales Estndares de Calidad Protocolos de Atencin Sistema de Certificacin de Prestadores Individuales Sistema de Registros de Prestadores Individuales e Institucionales Acreditados Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes
La ley 19.966 de Garantas explcitas en Salud (GES), en el cual se establecen las extensiones de rgimen FONASA e ISAPRES, y las dimensiones respecto de las cuales de constituyen las garantas; acceso, oportunidad, cobertura financiera y calidad. Ello implica el Rol de la Subsecretara de Redes Asistenciales en el Diseo de la Garanta de Calidad mediante la creacin de estndares generales, especficos y de apoyo. Tambin se contemplan en este proyecto los mecanismos mediante los cuales se establecen estas garantas, el mecanismo de control transformando la Superintendencia de ISAPRES en la Superintendencia de Salud, que debe velar por el cumplimiento de las GES tanto del mbito pblico como privado, generando el Sistema de Certificacin de Prestadores Individuales e Institucionales Acreditados. Por ltimo esta ley especifica los instrumentos de gestin del financiamiento del nuevo rgimen. La ley 19.937 de Autorizacin sanitaria y Gestin pblica, pretende fortalecer el rol regulador del Ministerio de Salud, traspasando las funciones reguladoras que tradicionalmente estaban en los servicios de Salud a las Secretaras Regionales Ministeriales (SEREMIS). Para esto se realiz una reestructuracin del Ministerio de Salud el cual se divide en dos subsecretarias, la Subsecretara de Redes Asistenciales y la Subsecretara de Salud Pblica. Para abordar el
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mbito de la gestin pblica, se crea la figura del Hospital Autogestionado, es decir un establecimiento con mayor autonoma de gestin. La Ley 20.015 de Instituciones de Salud Previsional, establece nuevas regulaciones que adaptan el sistema privado de seguros a las nuevas exigencias del AUGE, asegurando as estandarizar el proceso asistencial de las patologas GES, tanto para el rea pblica como privada. La ley sobre los Derechos y Deberes de las personas en materia de salud, busca potenciar el rol del usuario como eje central de la reforma, reforzando la confianza y seguridad de las personas en el sistema. 2. DEFINICIONES a. Modelos de Calidad: De una manera tremendamente amplia, el concepto de calidad puede aplicarse a muy diversos aspectos de la actividad industrial y de la salud, ya sea desde los niveles directivos superiores, a la calidad de los procesos de produccin y entrega de servicios, la gestin del recurso humano de la organizacin y los principales procesos de apoyo a la produccin. Es as como diversos autores han definido un producto o servicio de calidad: Juran define la calidad como idoneidad o aptitud para el uso. Un producto o servicio ser de calidad si sirve para lo que se est previsto que funcione. La aplicacin de esta definicin a los servicios y prestaciones de salud concretas exige una definicin previa de que necesidades y expectativas est previsto satisfacer con el servicio o prestacin a evaluar; las cuales obviamente son diferentes dependiendo de que producto o servicio se trate y necesariamente las condiciones de calidad lo hacen tambin. Deming propone definir la calidad en funcin del sujeto que ha de juzgar o recibir el producto o servicio. La idea bsica es la misma; quien compra o demanda el servicio lo hace en funcin de unas necesidades o expectativas que van a determinar si lo que recibe es o no de calidad. Ishikawa utiliza la misma idea: la calidad del servicio o del producto es la satisfaccin que los consumidores de ese producto o servicio logran Entonces necesariamente hay que saber cuales son los requisitos para reconocer si el producto o servicio es o no de calidad. A partir de estas tres definiciones se constituye una triada bsica de componentes que orientan la calidad: proveedorservicioreceptor.
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Por ello existen mltiples definiciones de lo que se entiende por calidad en los servicios de salud. Todas obedecen a la necesidad de conocer y entender las necesidades sanitarias de la poblacin a la que se debe atender y cuya calidad queremos definir. Al igual que los sistemas de direccin han ido evolucionando con los cambios del entorno y los problemas organizativos, la investigacin y la prctica de la calidad han ido progresando para superar la progresiva insatisfaccin con los enfoques anteriores originada por la transformacin de las empresas e instituciones y el asumir nuevos retos y desafos directivos. Una revisin amplia de los diferentes modelos y evoluciones de la calidad permite diferenciar al menos diez etapas diferentes. Adicionalmente puede leerse tambin cuales son los pasos que deben recorrer todas las instituciones comprometidas en la mejora de la calidad. Se puede observar que los enfoques varan desde centrarse exclusivamente en el producto final (inspeccin), proceso productivo, enfoque preventivo (control de calidad de todos los procesos tanto productivos como de apoyo) y finalmente el enfoque actual, estratgico, que visualiza la institucin como un todo integrado (Calidad Total), donde se produce la integracin del proceso productivo, el servicio o producto terminado y la satisfaccin de los clientes externos, proveedores y recursos humanos involucrados en el proceso de calidad. Surge entonces un proceso de Gestin de Calidad multidimensional y dinmico en el tiempo. Multidimensional porque son mltiples las necesidades y expectativas a satisfacer y dinmico porque ambas estn en continua evolucin.
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Evolucin de la Gestin de Calidad

ETAPA 9: Reorientacin al Proceso
Orientacin Global (GCT/TQM)

Gestin de Calidad Total Esfuerzo en la bsqueda de la excelencia en toda la organizacin y el sistema de valor
Reingenieria del proceso
Etapa 8: Orientacin Servicio

Satisfaccin del cliente Gestin expectativas-percepciones Despliegue del cliente en la funcin calidad
Etapa 7: Orientacin Cultural ENFOQUE JAPONES CONTROL TOTAL DE CALIDAD

Cambio Cultural de la Organizacin Innovacin diseo organizativo Liderazgo y estilo direccin
Etapa 6: Orientacin a los Costos

Diseo de Experimentos Funcin de Prdidas
Etapa 5: Orientacin a las Personas

Actividades de resolucin de problemas Participacin directa de trabajadores Crculos de Calidad Equipos de Mejora Formacin de los empleados
Etapa 4: Orientacin a la Prevencin (Juran)

Aptitud para el uso del producto. Optimizacin del diseo del producto/proceso para crear valor Mejora Continua Reduccin de los costos de la NO calidad
Etapa 3: Orientacin al Sistema (Ishikawa)

Extensin del control de calidad a todas las reas de la empresa Control Total de la Calidad: aseguramiento de la calidad de todo el sistema
Etapa 2: Orientacin al proceso (Deming)

Control de Calidad durante proceso de fabricacin Control estadstico del proceso
Etapa I: Orientacin al producto

Inspeccin despus de produccin Auditoria de Productos Terminados
Adaptado de: Camisn C, Cruz S, Gonzlez T: Gestin de Calidad, conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson Educacin S.A., Madrid 2007, Pg. 79.
Como puede desprenderse de la lectura previa, los anteriores conceptos de calidad slo la interpretan de manera parcial. El concepto de calidad total involucra tanto las visiones internas al interior de las instituciones, as como las externas, vinculadas a los clientes, usuarios, proveedores de los servicios. Por lo tanto: La definicin de calidad por una institucin debe incorporar la dimensin externa o de mercado, pues la calidad consiste en proporcionar valor al cliente, estableciendo una calidad de servicio que sea percibida con satisfaccin. La perspectiva externa acenta la eficacia y la satisfaccin del cliente. La definicin de calidad tambin debe considerar su dimensin interna, tomando en cuenta cuatro aspectos fundamentales. o Enfatizando la eficiencia y la productividad. o Lograr la conformidad con las especificaciones (protocolos clnicos, Normas tcnicas, descripciones de procedimientos), lo que permite reducir la variabilidad y fomentar la mejora continua de los estndares.
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o Debe ser una herramienta apta para identificar una estrategia, una estructura y una cultura organizativa que valoricen la calidad como una herramienta de mejora de desempeo constante. o Como instrumento para conducir un cambio cultural y organizativo de acuerdo con los principios de la orientacin hacia la calidad total (movilizacin y compromiso de los funcionarios, mejora continua y desarrollo de las competencias de aprendizaje y cooperacin interna) Adicionalmente, se requiere definir conceptos previos respecto a la calidad, necesarios para integrar el concepto de Gestin Total de la Calidad y que se relacionan con las dimensiones de la Calidad de un Producto o Servicio y que buscan conjugar las perspectivas internas de la institucin con sus clientes externos y el mercado es as como debemos definir: La Calidad programada o diseada, que es aquella que la institucin pretende obtener (calidad prevista) y que se plasma en las especificaciones de diseo (en el caso de los servicios de salud, Normas, Documentos, Protocolos, Manuales, Instructivos, etc.) y puesta en marcha del producto o servicio a entregar, con el fin de responder adecuadamente a las necesidades planteadas por la comunidad. La Calidad realizada, es la obtenida tras la produccin o bien la prestacin del procedimiento o servicio a entregar. Tiene que ver con el grado de cumplimiento de las caractersticas de calidad del servicio (diseo) tal como fue previsto realizarlo. La Calidad esperada, necesaria o concertada es la necesitada por el usuario, paciente o cliente del servicio segn se manifiesta en sus necesidades y expectativas. La calidad total persigue entonces no solo la satisfaccin plena de los clientes, que puede ser insostenible desde el punto de vista econmico o social, ni tampoco nicamente la satisfaccin plena de otros grupos de inters tanto internos como externos, que puede ser insostenible tambin; sino la satisfaccin social y econmica de todas las partes interesadas. Finalmente, se trata entonces de dimensiones ntimamente relacionadas, que definen los alcances de la Gestin de Calidad. Adicionalmente este concepto es fruto de una o varias generaciones del movimiento por la calidad previamente descritos.
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b. Concepto de Gestin de Calidad Total: Se han intentado realizar mltiples definiciones de TQM (Total Quality Management) o Gestin de Calidad Total (GCT); sin embargo, una de las ms adecuadas corresponde a Evans en 1992 en el Report of the Total Quality Leadership Steering comit and Working Councils, que corresponde a: Calidad total es un sistema de direccin enfocado en las personas que busca el continuo incremento de la satisfaccin del consumidor a un costo real continuamente menor. Calidad total es un enfoque sistmico completo (no un rea o un programa aislado) y una parte integral de la estrategia de alto nivel de la institucin. Trabaja horizontalmente cruzando funciones y departamentos, implica a todos los empleados, desde la alta direccin a los niveles ms operativos. Se extiende adems hacia atrs y delante de todo el proceso de entrega del servicio o producto, desde la cadena de proveedores y hacia los clientes finales tanto internos como externos. Calidad total acenta adems el proceso de aprendizaje, mejora continua y adaptacin al cambio como claves para el xito de la organizacin Es gestin porque es un cambio guiado, racional, que contribuye al desempeo de la organizacin. Es planificada y conducida por la alta direccin del establecimiento y alineada con los objetivos estratgicos de ste. Es adems un cambio cultural total pues abarca toda la organizacin tanto los procesos como los resultados de los mismos, as como servicios, proveedores y usuarios o clientes. Finalmente es calidad porque mejora cada producto, proceso o servicio en que se aplique este enfoque. Implantar en las organizaciones un enfoque de Gestin Total de la Calidad implica introducir cambios importantes y profundos en la propia idiosincrasia de la institucin. Los desafos son fundamentalmente de tres tipos: Su pretensin de extenderse a todos los niveles de la organizacin obliga a un cambio organizacional profundo. Esta transformacin organizativa implica un nuevo sistema de valores y creencias que modifique la forma de pensar y actuar de todos los miembros de la institucin, el cambio organizativo duradero hacia la Gestin de Calidad Total implica un cambio en la cultura de la organizacin. Requiere de una estricta planificacin y seguimiento para armonizar las mltiples actividades desarrolladas, as como para definir la forma y los momentos en que alcanzarn los primeros resultados tangibles. Dado que el cambio cultural y organizativo no se improvisa ni se alcanza de la noche a
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la maana, una implantacin exitosa requiere de mltiples iniciativas, programas que sostengan la estrategia durante su proceso de maduracin. La implantacin debe ser conducida y basada en proyectos de equipos y planes de mejora supervisados por la alta direccin de la institucin. El cambio organizativo que la Gestin de Calidad Total requiere, exige alinear adecuadamente los siete pasos claves de la gestin organizacional: 1. Misin: La Misin define la razn de ser de la institucin en un cierto mbito de desempeo. Cuando esta misin es claramente definida y ampliamente comunicada para que sea compartida, el compromiso de los funcionarios y profesionales es ms alto. 2. Objetivos: Los objetivos son resultados medibles que la organizacin desea alcanzar en cierto perodo de tiempo. Cuando los objetivos son claros, los empleados saben lo que necesitan lograr, as como cuando lo han logrado. 3. Estrategia: Establece como van a ser alcanzados la Misin y los Objetivos. 4. Estructura: La estructura es la relacin entre las personas, los roles y las responsabilidades, organizados en procesos, que los individuos y los equipos asumen para el logro de los objetivos. 5. Cultura: Se define como las normas, creencias y valores que guan el comportamiento de las personas y que apoyan el modo en que trabajan juntas. Aunque la cultura es un resultado de todos los aspectos precedentes, es tambin el generador de la organizacin. La cultura tambin condiciona en gran medida las elecciones y definiciones hechas en cuento a la misin, los objetivos, la estrategia y las estructuras. 6. Personas: La gestin de las personas y su talento, abarca, junto a su integracin dentro de una estructura, el diseo de sistemas y procesos que hagan efectivo y satisfactorio su trabajo. 7. Procesos: La organizacin de las tareas y tecnologas en procesos permite afrontar el trabajo de la institucin de una manera mucho ms horizontal y especfica.
c. La Gestin de la Calidad y el cambio en la Organizacin: Por tanto una pieza esencial para el cambio organizativo basado en la calidad es el cambio cultural. El cambio cultural es uno de los retos ms complicados para una institucin y su direccin. Implica no slo cambiar las rutinas organizativas, sino las actitudes, los valores y las creencias bsicas de las personas. Entre los factores que se deben estudiar para determinar si una institucin est realmente lista para el cambio organizativo hacia la calidad, uno de los aspectos cruciales es si todos los funcionarios y estamentos jerrquicos comprenden la calidad de modo homogneo.
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La capacidad de los directivos para cambiar la cultura de la organizacin est ligada igualmente a la disposicin e inclinacin personal de sus miembros, as como el ajuste de contexto organizativo en que las personas se desenvuelven. Los esfuerzos de cambio deben ser concentrados y continuos, deben disipar los temores al cambio y deben aplicar consistentemente todos los principios de la Gestin de Calidad Total hasta que se conviertan en parte indisociable de la forma en que la organizacin trabaja. Se requieren entonces estrategias de cambio cultural activas y potentes, que descansen tanto en cambios de contexto como de las formas de direccin y relacin con los grupos de inters, as como de los propios procesos de implantacin del modelo GCT, a fin de alinear las expectativas y aspiraciones de todos en el mismo rumbo. Una definicin completa del modelo de GCT enfocada a crear un alineamiento entre los siete aspectos clave para el cambio organizacional exige cuatro pasos. Estos pasos proporcionan una Gua para liderar y Gestionar el cambio organizativo y cultural de la institucin hacia la GCT: 1. Autodiagnstico Inicial: El punto de despegue de un cambio organizativo bien alineado es determinar claramente donde est actualmente la institucin. Se trata de discernir si los siete aspectos de la vida organizativa se encuentran alineados entre s. 2. Dimensin del Objetivo y la Misin. El segundo paso es determinar hacia donde la organizacin quiere ir. Esta dimensin convierte la GCT en un cambio cultural a largo plazo, que se debe expandir a todos los niveles de la institucin. La esencia de este paso es entonces clarificar adecuadamente la Misin, que debe comprender tanto el definir en que espacio y negocio desea competir y estar; as como el sistema de valores que guiar su comportamiento tanto organizativo como competitivo. Por ello la GCT propone una direccin basada en valores comunes y culturales de la organizacin. 3. Dimensin Estratgica: La puesta en marcha y consolidacin de un sistema de GCT ha de estar enfocada al logro de la Misin y Objetivos de la institucin, de un modo compatible con su cultura. Esta perspectiva enfatiza que la GCT debe tener un adecuado nivel de integracin con el proceso estratgico de la institucin. Entonces existe una importancia estratgica de la Calidad y su planificacin. 4. Dimensin Operativa: El problema entonces es cmo cambiar la cultura y la estructura de la organizacin y su proceso estratgico para que el percibir, pensar y actuar de todos sus miembros est orientado a la creacin de valor para todos los grupos de inters, idealmente al costo ms bajo posible. Esta dimensin se plasma en el modelo que la organizacin
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selecciona para disear e implantar su sistema de Gestin de la Calidad , asi como el uso de las mltiples herramientas de mejora continua y eliminacin de disfuncionalidades, mtodos para la obtencin de informacin y la medicin continua de resultados y prcticas de los procesos directivos y organizativos. Por consiguiente la dimensin operativa de la Gestin de Calidad es mucho ms que una dimensin meramente tcnica, pues comprende prcticas tanto tecnolgicas como sociales para la implantacin de los principios de calidad. Finalmente el enfoque de la GCT puede ser caracterizado a partir de ocho principios fundamentales y de su grado de implantacin segn las prcticas y herramientas organizacionales que se utilicen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Orientacin Estratgica a la creacin de valor. Orientacin al Usuario/Cliente. Liderazgo y Compromiso de la Direccin. Visin global y horizontal de la Organizacin. Orientacin a las personas y al desarrollo de sus competencias. Orientacin a la Cooperacin. Orientacin al aprendizaje y a la innovacin. Orientacin tica y social.
En definitiva, un mtodo para alcanzar la Gestin de Calidad Total requiere de un conjunto de prcticas e iniciativas sistemticas en los siguientes campos: Acciones de alta direccin. El apoyo de la Alta Direccin se considera en la literatura como el primer factor crtico para que se desarrolle una estrategia de largo plazo basada en las necesidades de los clientes y del resto de los grupos de inters claves de la organizacin, asi como para configurar un diseo organizativo y una cultura de la calidad. Las prcticas que la direccin debe impulsar hacen referencia a la Planificacin Estratgica de la Calidad, es decir, al establecimiento de una estrategia de calidad vinculada a la estrategia corporativa, que incorpore la fijacin de objetivos empezando por la alta direccin, el desarrollo de Planes de Control, Mejora Continua y la comunicacin de los logros que se vayan alcanzando. Establecer una estructura de apoyo a la Gestin de Calidad, que sustente el trabajo de toda la organizacin con miras a la mejora de la calidad, por ejemplo, alimentando el sistema de comunicacin que informe a todos los miembros de la organizacin con los logros conseguidos y las dificultades que aparezcan. La identificacin de las necesidades y expectativas de todos los grupos de inters clave de la organizacin, as como el seguimiento de su evolucin a
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travs de los cambios en el servicio, la dinmica competitiva y los valores sociales. Esta prctica debe asegurar el suministro continuo de informacin para el diseo y puesta en marcha de los servicios o productos a entregar y para el rediseo segn los cambios en las necesidades de los usuarios y clientes. La justificacin de un enfoque de Gestin de Calidad radica en su contribucin a los objetivos estratgicos de la Institucin (como podra ser la Acreditacin en Salud para la entrega de prestaciones GES a la poblacin beneficiaria). Por ello es trascendente en el enfoque de GCT la importancia de la disponibilidad de algn mtodo de medida de los resultados, que permita seguimientos regulares y objetivos, sin las cuales cualquier proyecto de calidad no sera posible. La elaboracin de un manual y unos procedimientos de calidad que estandaricen las mejores prcticas en los procesos y el control de su cumplimiento mediante las Auditorias de Calidad. La gestin de los procesos se puede desarrollar a partir de los modelos normativos de aseguramiento de la calidad (tales como las Normas ISO 9.000 14.000) muy usados en salud actualmente para los Servicios y Unidades de apoyo clnico como Laboratorio Clnico, Radiologa, Medicina Nuclear, etc. Asi como tambieo a partir de los Protocolos, Guas y Normas Clnicas para los procesos asistenciales y clnicos ms riesgosos para los pacientes y aquellos que impliquen un mayor costo para la institucin. La relacin fluida con los agentes externos a la organizacin como proveedores, clientes, directivos de nivel Central, estableciendo alianzas estratgicas y fomentando relaciones estables a largo plazo. El establecimiento de un diseo global y horizontal a largo plazo de la organizacin, delineando claramente la distribucin y coordinacin de tareas de modo que favorezcan la participacin, la cooperacin y el compromiso. Ello significa estimular la participacin de los funcionarios en proyectos de mejora y trabajo en equipos, as como la organizacin y gestin por Procesos. Acciones de Socializacin, que deben necesariamente incluir prcticas de direccin de RRHH enfocadas al desarrollo de sus competencias, de la capacidad de aprender, de su compromiso y su participacin. Entre dichas prcticas deben incluirse polticas de formacin, motivacin, participacin, promocin, seleccin, reconocimiento y comunicacin.
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Principios
La Gestin de Calidad Total (GCT) implica la adopcin de principios clave, de un sistema de valores, que guan la forma de gobernar la organizacin y el comportamiento de todos sus integrantes.
Prcticas y Tcnicas
Los principios anteriores se implantan mediante prcticas que aportan los instrumentos para asegurar que los principios se tienen en cuenta en la estrategia y en cada actividad diaria de la institucin.
Herramientas de mejora
Investigacin de defectos en la prestacin de servicios. Investigacin sistemtica de fallas y errores. Recopilacin de estadsticas de calidad. Control estadstico de procesos. Documentacin de procesos y del sistema de gestin de la calidad Manual de Calidad Gestin de Procesos Dinmica de Grupos Tcnicas de Resolucin de Problemas 7 Herramientas de calidad Benchmarking Autoevaluacin Evaluacin de proveedores Utilizacin del Ciclo de la Mejora Continua (PDCA) Anlisis FODA Despliegue de la funcin de calidad.
Sistemas de Medicin
Contar con un sistema de medicin capaz de aportar informacin sobre los hechos relevantes Estudio de costos de la calidad v/s no calidad Investigacin sistemtica y regular del usuario/cliente (necesidades y satisfaccin del servicio) mediante encuestas o reuniones peridicas. Medidas de la variacin y eficiencia de los procesos. Medicin continua de resultados. Investigacin regular y sistemtica de la satisfaccin del cliente interno (funcionarios)
Procesos Organizativos y Directivos

Creacin de Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente. Creacin de departamentos y unidades de calidad por servicios o unidades clnicas. Programas de formacin en calidad. Delegacin de responsabilidades, empoderamiento de los funcionarios Participacin de los funcionarios en decisiones estratgicas. Recoleccin regular y sistemtica de sugerencias y reclamos. Creacin de equipos para la mejora continua y crculos de calidad. Equipos interfuncionales Sistemas de comunicacin vertical y horizontal Organizacin por procesos Gestin eficaz y oportuna de las quejas y reclamos Relacin de cooperacin a largo plazo con proveedores, funcionarios y usuarios del servicio. Creacin de unidades descentralizadas (autonoma en el trabajo) como Centros de Costos y Centros de Responsabilidad. Formacin y planes de carrera funcionaria basados en competencias laborales
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d. La Gestin de la Calidad por Procesos: La Gestin de Calidad Total posee una concepcin de la institucin orientada a los procesos y no a las funciones. Todas las actividades que se desarrollan en una organizacin pueden descomponerse en procesos y tareas. Como proceso debemos entender la secuencia de tareas o actividades que van aadiendo valor sobre cierto input mientras se presta determinado servicio o se elabora un determinado producto, con el objetivo de que el resultado satisfaga los requerimientos del usuario y las especificaciones previamente establecidas. Estos procesos bsicos estn igualmente vinculados con otros procesos elementales, para formar procesos ms complejos y extendidos. El proceso productivo puede definirse as como una secuencia de procesos interrelacionados. Una gestin por procesos enfocada a la mejora continua y a la innovacin contribuye directamente a la mejora de la eficiencia y por ende a la calidad de la prctica clnica, al configurar una estructura de procesos creadores de valor. En la Gestin de procesos, todas las actividades y tareas de la organizacin han de estar enfocadas al usuario o cliente tanto interno como externo. El resultado final de la gestin por procesos debe satisfacer al usuario plenamente. La gestin por procesos incorpora prcticas orientadas a: Identificar los procesos crticos, comunicarlos y evaluar su impacto en la atencin de los pacientes. Identificar las secuencias de tareas que forman un proceso, los proveedores y clientes relacionados en l. Establecer una gestin sistemtica de cada proceso, designando un encargado (coordinador) y midiendo sus resultados continuamente. Satisfacer las expectativas y necesidades del cliente interno en el proceso. Esto implica aplicar prcticas ya mencionadas como son: investigacin del cliente interno, diseo del proceso orientado a la satisfaccin del mismo, retroalimentacin de su satisfaccin y de los cambios en sus expectativas y necesidades, diseo organizativo horizontal buscando el trabajo en equipo y la cooperacin interna. Revisin de los procesos y establecimiento de objetivos para su mejora continua, anticipando el cambio en las necesidades de los usuarios, usando para ello toda la informacin disponible de clientes, proveedores, funcionarios, competidores (Benchmarking) y otras partes interesadas. Estimular la innovacin en los procesos, descubriendo y aplicando nuevas tecnologas y/o rutinas organizativas, as como fomentando el aprendizaje. Implantar los cambios en los procesos y evaluar sus resultados.
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La gestin por procesos se sostiene, indudablemente, en prcticas de aseguramiento de la calidad. Ahora bien, desde un enfoque estratgico, un sistema de Gestin de Calidad (como GCT) documentado y certificado, no es un objetivo en s mismo, sino una ayuda para dirigir los procesos, para implantar los planes de mejora de la calidad y para definir las responsabilidades en esta rea. La direccin debe definir hasta que punto desea estandarizar los procesos y formalizarlos. Ello es particularmente importante en el proceso de Acreditacin, dado que, los estndares o mbitos a evaluar, en numerosas oportunidades requieren de la formalizacin institucional del proceso clnico o administrativo en cuestin, situacin que necesariamente condiciona a la direccin del establecimiento en un sentido estricto. Los procesos pueden ser clasificados en funcin de variados criterios. La clasificacin ms habitual es la que distingue entre procesos clave, estratgicos y de apoyo. Los procesos clave tambin se denominan procesos operativos y son propios de cada institucin. Los procesos estratgicos son aquellos procesos mediante la empresa desarrolla sus estrategias y define los objetivos. Y los procesos de apoyo los que proporcionan los recursos y el apoyo necesario para que los procesos clave se puedan llevar a cabo. Uno de los objetivos de la Gestin por Procesos es la orientacin al cliente en su sentido ms amplio, incluyendo tanto a los clientes externos como internos. En la gestin por procesos todos los procesos que se desarrollan en la organizacin poseen valor intrnseco para un cliente interno o externo. La representacin grfica de los procesos facilita la ejecucin, comunicacin y anlisis de los mismos, as como la deteccin de mejoras. Las empresas disponen de diversas herramientas de representacin grfica y la ms usual sea la utilizacin de diagramas, como por ejemplo, el diagrama de flujo. Por otro lado la Gestin por Procesos supone desarrollar un sistema de control que permita medir y evaluar el output de los procesos y el funcionamiento de stos, adems de permitir medir la satisfaccin del cliente, bien sea interno o externo. La auditoria interna y la autoevaluacin son dos herramientas con las que cuenta la institucin para llevar a cabo la medicin de sus procesos. Finalmente entre los mtodos que permiten la mejora continua y el desarrollo de los procesos se encuentra el Ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) o en espaol, Planificar, Hacer, Comprobar y Actuar; y la reingeniera de procesos. Especialmente el Ciclo PDCA es un sistema cuya aplicacin resulta tremendamente til en la gestin de procesos ya que permite la consecucin de la Mejora de la Calidad en cualquier proceso de la institucin. La reingeniera de procesos se presenta actualmente como una tcnica para
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mejorar todos los procesos de la institucin, basado en el rediseo radical de stos, mediante innovaciones radicales que permiten avances significativos en los estndares de calidad o la eliminacin de aquellos procesos que no aaden valor, en lugar de la simple reestructuracin de procesos.
e. La Calidad en el Servicio: Una definicin clsica de calidad en el servicio pude definirse como el juicio global del consumidor, usuario o cliente externo acerca de la excelencia o superioridad del producto o servicio recibido. Lo fundamental que pude desprenderse de la definicin es que existe un desplazamiento desde el concepto clsico de calidad de producto en el sentido objetivo o tangible, hacia un concepto subjetivo de calidad basado en la percepcin de usuario o cliente que recibe el servicio. Por ello, la calidad en el Servicio pasa a ser un concepto definido desde la perspectiva del usuario o cliente, con lo que toma relevancia la calidad percibida. Muchos autores abogan por valorar la calidad de servicio percibida como un desajuste entre las expectativas de los clientes y sus percepciones. Las expectativas seran los deseos y necesidades de los usuarios y las percepciones son las creencias de estos usuarios relativas al servicio recibido. De manera que los usuarios o pacientes valoran la calidad de servicio comparando lo que desean o esperan con lo que realmente reciben o perciben que reciben. Un paciente percibir un servicio como de alta calidad cuando su experiencia con la prestacin de ese servicio iguale o supere sus expectativas iniciales. Por el contrario, el servicio ser catalogado como de mala calidad cuando las expectativas no se vean satisfechas por la experiencia de la prestacin de servicios. i. Dimensiones de la Calidad de Servicio: Una organizacin que pretenda alcanzar altos niveles en la calidad del servicio que suministra debe prestar una especial atencin a los atributos en los que se fijan los usuarios o clientes para evaluarla, es decir, a los elementos del servicio que el cliente/usuario puede percibir y cuya valoracin le permitir juzgar un servicio como de buena o de mala calidad. Una de las referencias ms comunes utilizadas para determinar las dimensiones de la calidad se servicio es la aportada por los autores Parasuraman, Zeithaml y Berry en 1985, dentro de la Escuela Norteamericana de la Calidad de Servicio, quienes enumeran una serie de criterios con que los usuarios o clientes juzgan la calidad de un servicio. Inicialmente fueron diez dimensiones, las cuales en estudios posteriores de estos mismos autores redujeron a cinco dimensiones principales:
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1. Elementos Tangibles que acompaan y apoyan el Servicio; tales como la apariencia de las instalaciones fsicas, el mantenimiento y la modernidad de los equipos, el aspecto de los materiales, la apariencia fsica de las personas, etc. 2. La fiabilidad o habilidad para realizar el servicio prometido de forma fiable y cuidadosa, es decir, la capacidad de cumplir bien a la primera con los compromisos adquiridos. 3. La capacidad de respuesta o disposicin y voluntad para ayudar a los usuarios o clientes y proporcionar un servicio rpido. 4. La Seguridad o conocimientos y atencin mostrados por los funcionarios y sus habilidades para inspirar credibilidad y confianza. 5. La Empata o atencin individualizada que se ofrece a cada usuario y/o cliente. Entre estas dimensiones observamos que algunas se ocupan de la calidad del resultado del servicio prestado, mientras que otras hacen referencia al rpoceso de prestacin del servicio.
Tipo de Investigacin Gestin estratgica de reclamos Deseos de los usuarios en sectores similares Investigacin de los clientes intermedios Estudio de clientes/usuarios clave Paneles de clientes Inversin en Dinero Baja Baja Inversin en Tiempo Baja Baja Usos Primarios Identifica problemas en la entrega del Servicio comprometido Desarrollar un marco general e inicial de las expectativas de un sector, unidad o departamento especfico. Buena forma de recopilar informacin en profundidad de los clientes finales. Obtencin de informacin en profundidad de los usuarios ms importantes Fuente continua de informacin sobre los cambios que se producen en las expectativas de los clientes. Facilitan informacin comparativa sobre los distintos componentes de la calidad de servicio Establecen medidas basadas en los clientes y sirven de base para estudios continuos que aportan una visin dinmica de las expectativas y percepciones de los clientes
Moderada Moderada
Moderada Moderada
De moderada a alta
De moderada a alta
Estudio de casos individuales Estudios globales de las expectativas de los usuarios
Moderada
Moderada
Alta
Alta
La medicin es el primer paso para mejorar la calidad del servicio entregado. Para ello se deben considerar tres principios expuestos a continuacin: 1. Dejar que los usuarios o clientes digan lo que les importa. No hay que disear nunca un sistema de medicin partiendo de supuestos o creencias sobre las necesidades de los usuarios o atendiendo slo a los diferentes grupos de inters al interior de la institucin. Los tres tipos de mediciones
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(proceso, servicio, satisfaccin) deben estar en consonancia con lo que realmente importa al usuario o cliente. Por ejemplo, no se debe proponer un objetivo de entrega de exmenes en cuatro das, cuando los usuarios esperan una entrega al da siguiente. 2. Seleccionar cuidadosamente las medidas concretas y establecer un sistema de medicin compensado entre mediciones de proceso, servicio y satisfaccin. Es sabido que las personas suelen hacer lo que se les dice que hagan y aquello por lo que se las recompensa. Por tanto, es imprescindible considerar el nmero y las caractersticas de las medidas propuestas. 3. Otorgar importancia al sistema de medicin; es la nica manera de conseguir que los funcionarios presten atencin y orienten su comportamiento hacia el cliente. La vinculacin del sistema de medicin con sistemas de recompensa y reconocimiento resulta fundamental.
f. La Estructura Organizativa para la Gestin de la Calidad. La aplicacin de un sistema de Gestin de Calidad , apoyado en los principios que integran cualquiera de los enfoque ya conocidos como Inspeccin, Control Estadstico de la Calidad, Control de la Calidad Total o Gestin de Calidad Total, articulado a partir de procesos de certificacin, acreditacin o uso de Normas de Estandarizacin, suponen el rediseo o establecimiento de los sistemas de planificacin, los procesos, que integran la organizacin, la implantacin de Sistemas de Control que posibiliten la produccin sistemtica de productos o servicios de mejor calidad. Todo lo anterior hace clara referencia al diseo organizativo y requieren, en mayor o menor medida de cambios profundos en la estructura de la organizacin a travs de sus variables de diseo. Cuando el sistema de calidad implantado se ajusta a los principios propios de la Gestin de Calidad Total, los cambios en estructura de la organizacin son ms profundos y de mayor amplitud. As por ejemplo, si el despliegue del sistema lleva a una revisin de la lgica estratgica de los directivos y a cambios en la visin del servicio o del negocio en cuestin, es probable que se produzcan modificaciones en el organigrama, orientadas a dar soporte a las nuevas capacidades organizativas que se desea potenciar. En cuanto al empleo de los mecanismos de coordinacin, se debe tender a hacer una mezcla entre la normalizacin de procedimientos, habilidades y resultados junto a la adaptacin de los equipos de trabajo en las diferentes unidades y departamentos de la institucin. En ocasiones este modelo de implantacin de un sistema de calidad, da origen a la creacin de una estructura de equipos paralela, de carcter orgnico que
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facilita la aparicin de mltiples flujos de informacin, especialmente de carcter horizontal, fomentando las iniciativas de los funcionarios a fin de que aporten ideas a la mejora continua de procesos, productos y servicios, ya que al interior de estos equipos donde los trabajadores gozan de la autonoma y de los recursos necesarios para identificar problemas, analizan las causas y proponen soluciones creativas que mejoran la calidad. Por otro lado, la implantacin de un sistema con el enfoque de GCT implica una fuerte descentralizacin en la toma de decisiones a favor de los niveles intermedios y operativos de las jerarquas. En sintona con lo anterior, se intensificar la creacin de una amplia red de flujos internos de informacin que permita a los individuos contar con los datos y la informacin necesaria para tomar decisiones cuando les corresponda hacerlo. Por otra parte, la Gestin de Calidad Total, al enfocar a la institucin hacia el exterior (proveedores y clientes), requerir un flujo de informacin mucho ms alto con el entorno, que permitirn la conexin de los diferentes niveles jerrquicos con el ambiente que los rodea. i. Equipos de Trabajo en el mbito de la Gestin de la Calidad. En el mbito de la Gestin de calidad, el trabajo en equipo es considerado una prctica fundamental que posibilita el compromiso de los funcionarios y su participacin en la mejora continua de procesos, productos y servicios. Un equipo de trabajo es un conjunto formado por un nmero reducido de personas con habilidades tcnicas y personales complementarias, que interactan en el logro de un propsito comn, siendo la responsabilidad de aquellas individual y colectiva; y de cuyo esfuerzo conjunto se produce sinergia positiva que facilita el resultado colectivo. Por otro lado un grupo de trabajo es un conjunto formado por un nmero determinado de personas que comparten informacin y toman decisiones, a fin de ayudar a cada miembro a ejecutar su tarea y a alcanzar sus objetivos individuales. De lo anterior se desprende que la diferencia entre un equipo de trabajo y un grupo de trabajo en la existencia de objetivos colectivos, la responsabilidad individual y mutua, la complementariedad de las habilidades y el efecto sinrgico del esfuerzo conjunto. Tambin se diferencian en que la eficacia del equipo se mide directamente, por los resultados del trabajo colectivo, y sin embargo la eficacia de un grupo se mide de manera indirecta, observando su influencia en otros indicadores, como, por ejemplo, en el rendimiento econmico de la institucin.
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Los beneficios de la implantacin en la organizacin de equipos de trabajo en la Gestin de la Calidad son cuantiosos: obtencin de la flexibilidad que requieren las organizaciones para ser competitivas, mejorar la satisfaccin de los empleados o funcionarios y su compromiso con la organizacin. Utilizar mejor los talentos, conocimientos y experiencia del personal; mejora en los niveles de productividad, eficacia y eficiencia, al mismo tiempo que se crea un ambiente en el que sus integrantes se encuentran motivados y satisfechos con la realizacin de su trabajo, mejorando adicionalmente los resultados de la institucin. Concretamente en el marco de la Gestin de la Calidad, el equipo de trabajo desempea funciones como: mecanismo impulsor de la implantacin del sistema, mecanismo de participacin de todos los funcionarios o empelados, mecanismo de fomento del proceso de bsqueda de la Mejora Continua y mecanismo que incrementa el grado de flexibilidad de la institucin. Con todo ello, los equipos contribuyen a generar un determinado nivel de confianza, compromiso con la tarea, valores comunes y unidad de esfuerzo entre todos los miembros de la organizacin. Los equipos de trabajo en el marco de la Gestin de la Calidad se pueden clasificar en comits de calidad, crculos de calidad, equipos de mejora y grupos autnomos. Los comits de calidad son equipos multidisciplinarios y multifuncionales cuyo objetivo es disear e iniciar el Plan de Calidad de la institucin; y tras su implantacin, la funcin bsica de los mismos se centra en la evaluacin peridica y mantenimiento del sistema. Actan de forma paralela a la estructura formal de la institucin. Los crculos de calidad son equipos pequeos, formados por funcionarios del mismo nivel jerrquico, que realizan una tarea idntica o similar en un rea de trabajo comn; por tanto, proceden de la misma rea funcional y dependen del mismo supervisor. Sus miembros se renen voluntaria y peridicamente y son entrenados para identificar, seleccionar y analizar problemas y posibilidades de mejora relacionadas con su trabajo, recomendar soluciones, presentarlas a la alta direccin y si sta lo aprueba, llevar a cabo su implantacin. Los equipos de mejora estn constituidos por personas que proceden de la misma o de diferente rea funcional y/o del mismo o diferente nivel jerrquico. Su participacin es obligatoria y su finalidad es buscar y plantear soluciones que resuelvan un problema relacionado con los procesos. Cuando desaparece el problema o se ha identificado el rea de mejora, desaparecen estos equipos. Finalmente, los grupos
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autodirigidos o autnomos estn compuestos por un conjunto de personas de distinta rea funcional , cuya participacin es obligatoria y con carcter permanente, que tienen por finalidad la realizacin de sus tareas sealando sugerencias de mejora, que se encargan de implantar y se responsabilizan de forma colectiva, de los resultados obtenidos. Dependiendo del modelo de calidad a emplear, ya sea desde la Inspeccin a la Gestin de Calidad Total, la organizacin podr utilizar un tipo especfico de equipo o en los modelos de GCT prcticamente debe incluirlos todos. Dado el diseo actual de la Gestin de la Calidad en Chile, que se inicia con el proceso de Acreditacin, se debe facilitar y estimular la creacin de equipos de mejora continua que fomentan la participacin de los funcionarios en la mejora incremental de los procedimientos en los que se desempean habitualmente. Por el contrario, un enfoque de GCT facilitar la implantacin generalizada de los grupos autnomos y la descentralizacin colectiva de la capacidad para tomar decisiones, lo que en las etapas iniciales podra conducir a un caos organizacional, sin conseguir el objetivo de implantar la cultura de calidad
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3. OBJETIVOS DE LA GESTIN DE LA CALIDAD EN CHILE: a. Objetivos Generales de la Gestin de la Calidad en Salud Generar dentro de las instituciones de salud un profundo cambio cultural que implica la revisin constante de los procesos y la instalacin del modelo de mejora continua de la calidad al interior de todas las unidades clnicas, servicio de apoyo y administrativos de todos los establecimientos de salud de la Red Asistencial. Desarrollar un equipo de trabajo amplio, transversal y consensuado en todos los Niveles Asistenciales comprometido en el desarrollo de la Gestin de Calidad y la Mejora Continua en Salud. Desarrollar una sinergia entre la Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente que apoye fuertemente la labor asistencial de todo el personal de salud, instituciones y el sistema de salud en su conjunto.
b. Objetivos Especficos de la Gestin de Calidad en Salud Desarrollar el Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad en los diferentes Niveles de Atencin de Salud de la Red Asistencial. Sensibilizar a los Equipos Directivos de los Establecimientos en la importancia de la Autoevaluacin, Acreditacin y Mejora Continua de la Calidad en Salud. Instalar Equipos Locales de Gestin de la Calidad en los Establecimientos de Salud de la Red Asistencial. Capacitar a los funcionarios de los Establecimientos en Gestin de Calidad, Mejoramiento Continuo y Planes de Mejora Continua. Participar de los procesos de Evaluacin externa de la Calidad que desarrollen los distintos Establecimientos y Equipos de Salud. Potenciar el rol del Programa de Seguimiento y Control de Infecciones Intrahospitalarias como referente para la Mejora Continua de Calidad en los establecimientos de Salud. Desarrollar iniciativas locales que contribuyan a la Gestin de Riesgos Sanitarios en las Instituciones de Salud. Favorecer el desarrollo de la estrategia de evaluacin de las tecnologas sanitarias en los equipos de salud de la Red Asistencial. Contribuir a la puesta en marcha de los procesos de Autoevaluacin y Acreditacin en los establecimientos de salud de la Red Asistencial.
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4. ESTRATEGIAS PARA LA GESTIN DE LA CALIDAD a. Poltica Nacional de la Calidad. La Poltica Nacional de Calidad se constituye en el elemento angular para la Gestin de Calidad en Salud de nuestro pas. El centro y foco de esta Poltica es la seguridad de los pacientes, basada en sus necesidades y expectativas de recibir una atencin tcnicamente acorde con el desarrollo de la medicina en el pas, de acuerdo las posibilidades del sistema y en un marco de trato digno y respetuoso.(cita requerida). Por otro lado permite que progresivamente los establecimientos de salud inicien el proceso de transformacin cultural que ello implica, usan los pilares fundamentales que se definen en la reforma en salud, esto es: Contar con una legislacin que favorezca la implantacin y consolidacin de la Gestin de Calidad al interior de las instituciones de salud y el soporte estructural y operativo al interior de la Red Asistencial para el seguimiento y evaluacin de la Gestin de la Calidad. Adicionalmente, la Poltica Nacional de Calidad explicita los roles e interrelaciones de los diferentes organismos de Salud tanto a nivel de regulacin y rectora como el Ministerio de Salud, a nivel de fiscalizacin como la Superintendencia de Salud e Instituto de Salud Pblica; a nivel de aseguradores tanto FONASA e Instituciones de Salud Previsional y llegando finalmente a los organismos prestadores de salud ya sean de nivel pblico como establecimientos de atencin hospitalaria, de especialidades y la Atencin Primaria y del mbito de los prestadores privados de salud. b. Instancias para la Gestin de Calidad. i. Comisin Nacional de la Calidad en Salud: Esta entidad, creada por la Subsecretara de Redes Asistenciales, aparece publicad oficialmente en el Diario Oficial el da 27 de Junio del 2008; creada como un equipo de asesora ministerial, su propsito ser la funcin de asesorar, estudiar y proponer iniciativas al Ministerio de Salud en el mbito de la calidad en salud. La Comisin ser integrada por las siguientes personas: Subsecretario(a) de Redes Asistenciales, Subsecretario(a) de Salud Pblica, el Jefe(a) del Departamento de Control de Gestin del Ministerio de Salud, Jefe(a) del Departamento de Participacin Social de la Subsecretara de Redes Asistenciales, el Director(a) del Fondo Nacional de Salud, el Director(a) del Instituto de Salud Pblica de Chile, el Director(a) de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, Dos Directores(as) de los Servicios de Salud que determine al efecto el Subsecretario(a) de Redes Asistenciales, el Presidente(a) del Consejo Consultivo de la Calidad. En forma adicional podrn integrarse nuevos miembros para asesorar en
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temas especficos dentro del mbito de competencia de la Comisin. Y contar con las siguientes funciones y atribuciones: Contribuir al desarrollo coherente de las polticas, planes y programas de calidad que determine el Ministerio de Salud. Propondr iniciativas intersectoriales de calidad. Estimular el desarrollo de determinadas iniciativas tendientes a la mejora de la calidad y seguridad en las prestaciones de salud proponindolas a las autoridades respectivas del Ministerio de Salud. Propondr directrices a impartir por el Ministerio de Salud, a fin de que en las instituciones del sector se aborden todos los componentes y dimensiones de la calidad. Contribuir a la difusin de las polticas, planes y programas que el Ministerio de Salud lleva a cabo, en materia de calidad y seguridad del paciente. ii. Consejo Consultivo de la Calidad: El Consejo Consultivo de la Calidad en Salud, ser una instancia de participacin y control social, cuya funcin principal es la de asesorar del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud, en las reas de competencia de ste ltimo. Estar integrado por profesionales de las siguientes instituciones, correspondiendo un representante para cada una de stas instancias: asociacin de sociedades cientficas mdicas de Chile, Universidades reconocidas oficialmente por el Estado de Chile, Institutos Profesionales que otorguen ttulos de profesionales en el rea de la salud, Centros de Formacin Tcnica que otorguen ttulos de tcnicos en el rea de la salud, Colegios Profesionales del rea de salud, que cuentan con personalidad jurdica, Asociacin Nacional de Usuarios de Salud. Corporacin Nacional de Consumidores. Corporacin de Usurarios de ISAPRES. Asociacin Chilena de Municipalidades. Agrupacin Metropolitana de Consejos Econmicos y Sociales, Asociacin de Instituciones de Salud Previsional, Directores de Servicios de Salud y asociaciones de trabajadores de la salud, elegido por las mismas. Un representante de la Subsecretara de Redes Asistenciales y un representante del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud. Adems, podrn integrarse nuevos consejeros por designacin del Ministro de Salud, o bien a solicitud del Consejo Consultivo de la Calidad en Salud, previa aprobacin del Ministro de Salud. Dentro de las funciones y atribuciones de este consejo, podemos sealar:
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Resolver las consultas que le formule el Ministerio de Salud, a travs del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, en materias de calidad en salud. Proponer al Ministerio de Salud criterios, principios y acciones en materia de calidad y seguridad del paciente. Contribuir a la difusin de las polticas, planes y programas que el Ministerio de Salud lleva a cabo, en materia de Calidad y Seguridad del Paciente. Contribuir a la inclusin de los pacientes, familias, consumidores, trabajadores de la salud y ciudadanos en general, en el trabajo de seguridad del paciente. El Consejo Consultivo podr invitar a sus sesiones y solicitar la colaboracin de cualquier persona experta y/o profesional del Ministerio de Salud, de los Servicios de Salud y de representantes de otras instituciones pblicas o privadas que estime conveniente, en las materias de su cometido. El Consejo elaborar el informe respecto de las materias que se le consulte, en el plazo de tres meses, para lo cual funcionar con la periodicidad necesaria para cumplir dicha labor, segn programa de trabajo que se acuerde. El presidente del Consejo, ser elegido entre los miembros del mismo, por la mayora absoluta de sus integrantes, por el perodo de un ao, pudiendo ser reelecto por una sola vez.
c. Instrumentos para la Gestin de Calidad: i. Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente: Corresponden la Unidad estructural y funcional fundamental de Sistema de Calidad Chileno. Su propsito debe ser Centralizar, coordinar y liderar la gestin de la calidad poniendo nfasis en la seguridad del paciente. Asimismo, ser la contraparte de la oficina de calidad y seguridad del paciente nacional, instalada en el Ministerio de Salud, que d cuenta de una red de calidad institucionalizada. Son entonces el instrumento operativo de las iniciativas y polticas de calidad del Ministerio de Salud y por consiguiente deben estar constituidas y distribuidas a lo largo de toda la Red Asistencial del pas, desde los establecimientos Hospitalarios de mayor complejidad hasta los Centros de Salud de la Atencin Primaria. Por consiguiente deben desarrollar las siguientes funciones y actividades de manera especfica: Definir misin, poltica y objetivos en la Gestin de Calidad de sus respectivas instituciones, los cuales deben estar alineados a los propsitos y objetivos del Ministerio de Salud.
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Convertirse en el referente de la Gestin de Calidad, Mejora Continua y del desarrollo de Planes de Mejora al interior de sus Establecimientos. Favorecer el desarrollo de iniciativas locales en las Unidades y Servicios Clnicos que permitan instalar y difundir el cambio cultural que implica la Mejora Continua de la Calidad. Asesorar a la Direccin de la Institucin en materias y polticas de calidad con la mirada de la Seguridad del Paciente y la Mejora Continua. Motivar, difundir y capacitar en la metodologa de evaluacin y mejoramiento continuo de la calidad. Coordinar actividades de autoevaluacin y planes de mejora para obtener la autorizacin sanitaria y la acreditacin prestadores GES. Efectuar anlisis sistemtico de Gestin de Riesgo Sanitario y Eventos Adversos para mejorar la Seguridad del Paciente. Proponer estrategias de manejo y prevencin de Eventos Adversos y Riesgos Sanitarios al interior de la Institucin. Para lograr estos objetivos, es recomendable el diseo de una estructura de trabajo matricial, que desde el punto de vista funcional incorpore la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente a la ms alta direccin de los establecimientos, con el fin de convertirse en el referente obligado y especializado en la instalacin de los modelos de gestin de calidad y seguridad del paciente en toda la institucin. Por consiguiente, de acuerdo al grado de complejidad del establecimiento o institucin sera recomendable contar con: En los establecimientos de mayor complejidad y que implican un mayor riesgo para la seguridad de los pacientes dado el alto volumen de procedimientos que realizan contar con al menos dos profesionales dedicados en forma extensa y completa a la Gestin de la Calidad, Seguridad del Paciente y transformacin organizacional de su institucin. En este contexto, dada la experiencia que se posee desde hace ms de 20 aos en el Programa de Control y Prevencin de Infecciones Intrahospitalarias, contar con este profesional como referente al interior de la Oficina, para el trabajo en el proceso de implantacin y seguimiento de Planes Mejora y Evaluacin de la Calidad. En los establecimientos de menor complejidad y de Atencin Primaria, dado el menor volumen de prestaciones y procedimientos que se realizan, pero no por ello exentos de riesgos pues el seguimiento y control de los pacientes se torna
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ms complejo, es recomendable contar con un Encargado de la Gestin de Calidad, quien dentro de sus funciones debe contribuir a instalar y generar la cultura de la Gestin de Calidad y Mejoramiento Continuo al interior de su institucin. Idealmente desarrollar Planes Anuales de Intervencin que contribuyan a desarrollar estrategias de Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente en los funcionarios de su establecimiento los que sern evaluados y supervisados por el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud. Dentro de las Estrategias que debe implementar la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente, adems del Encargado de Calidad de las instituciones de menor complejidad podemos mencionar: Entregar y difundir las competencias tcnicas relacionadas a la gestin de la calidad, mediante un plan de capacitacin dirigido a los distintos estamentos de la Institucin, de manera de involucrar a todos los funcionarios del Establecimiento y comenzar el proceso de cambio cultural hacia la calidad. Realizacin de Autoevaluacin anual, relacionados a la gestin de la calidad. Aprovechando para ello las instancias que entrega el proceso de Autoevaluacin que debe realizarse para obtener la Acreditacin en el futuro cercano. Planificacin anual de planes de mejora, relacionados a los resultados de la autoevaluacin, poniendo nfasis en aquellos relacionados directamente con la Seguridad del Paciente y que sean relevantes para el proceso de Acreditacin y de Mejora Continua de la Calidad. Establecimiento de compromisos y metas, en relacin a la mejora de la calidad y seguridad del paciente, por servicio clnico o unidad de apoyo. Los cuales deben operar con acciones concretas, las cuales deben ser implantadas, evaluadas, seguidas y revisadas sistemticamente. Para ello debe contar con las Herramientas ya descritas para la Gestin de la Calidad. Vigilancia activa y generacin de un registro de los eventos adversos ms frecuentes, analizarlos dentro de un proceso y formular planes de intervencin. Por ello es importante la formacin de los profesionales y funcionarios en la Gestin de Riesgos Sanitarios con nfasis en Planes de Mejora e Intervencin. Protocolizacin de los procesos clnico asistenciales y administrativos crticos, definidos como aquellos que implican un mayor riesgo para el Paciente, definidos tanto por la
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Acreditacin, como as tambin de los Planes de Mejora Continua desarrollados con posterioridad.
Requerimientos Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente a Nivel Pas:

Tipo de Establecimientos Nmero de establecimientos en el pas Nmero de Profesionales por Establecimiento Nmero Total de Profesionales requerido
Hospitales 1 y 2 Hospitales 3 y 4 CRS-CDT Hospitales Delegados CESFAM Centros de Salud CECOF S.A.P.U. Postas Rurales Total Pas Fuente: DEIS-MINSAL, Octubre ao 2008.
Es importante consignar que se requerir capacitacin permanente, motivacin e incentivos especficos diseados para cada nivel de atencin con el fin de lograr el cambio cultural hacia la Gestin de Calidad y su mantencin a travs del tiempo, combinado con una adecuada estrategia de capacitacin y liderazgo del Recurso Humano en cada punto del proceso.
ii. Sistema de Autoevaluacin y Acreditacin en Salud. Este sistema debe su origen al proceso integral de Reforma en Salud. Nuestro pas ha definido nuevos roles, funciones y estructuras que permiten lograr los Objetivos Sanitarios de la Dcada y lograr el paso hacia un mejor nivel de vida de nuestra poblacin. Para ello, el proceso de Reforma entrega todo el marco conceptual y legal para el Sistema de Acreditacin e Implementacin de la Garanta de Calidad en el GES. De acuerdo a lo expuesto en el reglamento del sistema de acreditacin para los prestadores institucionales de salud, decreto n 15, publicado en el diario oficial el 03 de julio del ao 2007, se puede extraer lo siguiente: Dentro de las definiciones contenidas en el articulo N 2, especficamente la letra g menciona que se entender por Estndar de
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Calidad: norma establecida por decreto del Ministerio de Salud dictado bajo la frmula Por orden del Presidente de la Repblica, en cumplimiento de lo dispuesto en el numeral 11 del artculo 4 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, con el objetivo de garantizar que las prestaciones otorgadas por los prestadores institucionales alcancen la calidad requerida para la seguridad de sus usuarios, adicionalmente, en el articulo 4, se define explcitamente que el Ministerio de Salud fijar, mediante decreto dictado bajo la frmula Por Orden del Presidente de la Repblica, los estndares mnimos que se debern cumplir, segn los distintos tipos de establecimientos y los niveles de complejidad de las prestaciones, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de sus usuarios. Por otro lado, en el articulo n 6 se describe la definicin de los estndares generales y especficos y su aplicacin: Se establecern estndares generales para los distintos tipos de establecimientos y especficos para determinadas prestaciones o grupos de prestaciones. Los primeros se aplicarn a la totalidad del establecimiento en cuanto a su funcionamiento general como tal, en tanto que los especficos regirn prestaciones determinadas, de forma que los prestadores debern evaluarse sobre el estndar general que corresponda a su tipo de establecimiento y adems sobre aquellos especficos aplicables a las prestaciones por las que quiera ser acreditado. Finalmente, el decreto respectivo que aprueba cada estndar se publicar en el Diario Oficial. El contenido de los mismos se imprimir en un manual que estar a disposicin de todos los interesados y se incluir en la pgina de Internet del Ministerio de Salud. Cada estndar regir desde la fecha de la publicacin en el Diario Oficial del decreto que lo aprueba, o desde aquella posterior que el mismo establezca. Adicionalmente, la Ley 19.966, del Rgimen AUGE, en su articulo n 2, menciona que el Rgimen General de Garantas contendr adems GES relativas a acceso, oportunidad, proteccin financiera y calidad. Define tambin la garanta de calidad como: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley N 19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artculo 11. En el articulo N 23, de la Ley 19.966, se describe expresamente: Las Garantas Explcitas en Salud y sus posteriores modificaciones entrarn en vigencia el primer da del sexto mes siguiente al de su publicacin en el Diario Oficial. Con todo, las modificaciones podrn entrar en vigencia antes del plazo sealado, cuando existan circunstancias calificadas y
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fundamentadas en el decreto respectivo. Las Garantas Explcitas en Salud tendrn una vigencia de tres aos. Si no se hubieran modificado al vencimiento del plazo sealado precedentemente, se entendern prorrogadas por otros tres aos y as sucesivamente. Pese a ello el presidente de la Repblica podr disponer, por decreto supremo fundado, la modificacin antes de cumplirse el plazo indicado en el inciso descrito en este prrafo. Finalmente en el articulo transitorio N 2 de la misma ley 19.966 explicita lo siguiente: La Garanta Explcita de Calidad ser exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificacin, acreditacin y registro de la Superintendencia de Salud, conforme a lo dispuesto en la ley N 19.937. Actualmente el Sistema de Acreditacin se encuentra en su fase de Diseo Terminal, en condiciones de iniciar su puesta en marcha en Noviembre del presente ao, de acuerdo a la institucionalidad vigente y segn se determine por las Autoridades del Ministerio de Salud.
Gestin de la Calidad en Instituciones Salud

Autoevaluacin Acreditacin:
Dignidad Paciente Gestin Calidad Gestin Clnica Acceso, Oportunidad Continuidad Atencin Competencias RRHH Registros Seg. Equipamiento Seg. Instalaciones Servicios Apoyo
Manual de Mejora Continua de la Calidad

Dignidad Paciente Gestin Calidad Gestin Clnica Acceso, Oportunidad Continuidad Atencin Competencias RRHH Registros Seg. Equipamiento Seg. Instalaciones Servicios Apoyo
Inspeccin Calidad
Modelo de Gestin Calidad Total
Visin actual del proceso de acreditacin y Gestin de la calidad
Desde el punto de vista de la gestin de la calidad, el proceso de acreditacin, que se inicia con la Autoevaluacin que pueden realizarse las instituciones de salud, se correlaciona con los modelos de calidad del tipo de la Inspeccin de Calidad y de Control estadstico de la calidad (CEC).
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Ambos modelos permiten evaluar la comparacin entre un resultado de producto o servicio esperado, contra un estndar definido externamente, usando para ello el instrumento de Acreditacin, tanto en sus versiones para instituciones cerradas y abiertas. Como actividad para la Mejora de la Calidad y Gestin de Calidad Total, dentro del esquema que hemos utilizado en este documento, la acreditacin en salud debe ser considerada como una actividad de monitorizacin, que permite identificar problemas y/o controlar que los indicadores y estndares medidos en el documento de Acreditacin estn en el nivel deseado. Sin embargo, no hay un esquema o modelo nico para los contenidos e implementacin de este tipo de evaluaciones de la calidad. La primera distincin podemos hacerla entre el modelo de la ISO (del mbito industrial) y el modelo especfico para servicios de salud, cuyo paradigma es el Modelo de la JCAHO o Joint Comisin on Accreditation of Health Care Organizations en el otro extremo del espectro. Para efectos de la Acreditacin, es extremadamente pertinente clarificar el uso de algunos trminos que son utilizados a veces en forma confusa como son: La Certificacin, que corresponde a una accin llevada a cabo por una entidad reconocida como independiente de las partes interesadas mediante la que se manifiesta la conformidad, solicitada con carcter voluntario, de una determinada institucin, producto, proceso, servicio o persona, con los requisitos definidos en las normas o especificaciones tcnicas. En nuestro pas, el trmino se utilizar para la Certificacin de Profesionales y sus especialidades, en directa relacin con las prestaciones AUGE que otorgarn a los usuarios o clientes de cada establecimiento o institucin. La Acreditacin, como concepto, sera equivalente al de la Certificacin, slo que en nuestro pas ser utilizado fundamentalmente para las instituciones de salud que soliciten el proceso de manera formal con el objetivo de otorgar prestaciones AUGE a los usuarios o clientes del sistema de salud. Desde el punto de vista de nuestras definiciones y en el esquema del modelo de Gestin Total de la Calidad, tanto la Certificacin como la Acreditacin son actividades de monitorizacin; esto es la comprobacin de la existencia o no del cumplimiento de determinados estndares y requisitos, con el objetivo de asegurarnos que se encuentran en un nivel de seguridad mnimo para nuestros usuarios, e identificar cuales deben ser mejorados.
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La diferencia fundamental a nivel internacional entre los diferentes modelos de Acreditacin y Certificacin residen fundamentalmente en: el esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalan, la finalidad y consecuencia de la evaluacin y algunos aspectos de las metodologas con que se realizan estas evaluaciones. La idea central es que se conviertan en procesos que otorguen dinamismo y un marco de referencia inicial para la mejora continua de calidad. Lo ms importante para considerar la Acreditacin y la Certificacin como procesos que permitan la Mejora Continua de la Calidad, es el hecho de que se repitan sistemticamente en el tiempo y garanticen de esta manera una evaluacin permanente de la institucin comparndola de manera habitual con estndares y modelos ms cercanos a la excelencia en el futuro.
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Anexo I: Herramientas para Gestin de la Calidad: Las herramientas de calidad son mtodos analticos utilizados para el mejoramiento de procesos y solucin de problemas en calidad. El uso de estas herramientas permite objetividad y claridad en el trabajo y fundamentalmente una administracin a travs de datos, en vez de opiniones Las herramientas de calidad, por lo tanto, son utilizadas para observar y medir datos en busca del mejoramiento y la solucin de problemas en los procesos. Estamos frente a un Problema cuando reconocemos que un determinado objetivo, meta o standard es decir una situacin deseada no fue o no va a ser alcanzada. Esto es un resultado indeseado de un proceso. A continuacin revisaremos algunas herramientas de calidad que sirven para orientar la bsqueda de soluciones a los problemas que enfrentamos. Son metodologas que ordenan el anlisis y permiten ver aspectos que en una primera instancia no son visibles iii. Brainstorming: La traduccin mas comn es Tempestad de ideas. Es una tcnica utilizada por grupos de trabajo o equipos de calidad para alentar la generacin, esclarecimiento y evaluacin de una lista de ideas, problemas o tpicos, de forma creativa y rpida, respecto de un determinado asunto. El nfasis est en la cantidad de ideas aportadas en un tiempo determinado y no en la calidadde stas ideas de manera inicial. Se utiliza para: Identificar problemas. Identificar las causas de un problema. Para definir y desarrollar un proyecto de mejoramiento. Para elaborar un plan de accin
Para desarrollar esta herramienta se requiere: Formar un grupo con un mximo de 12 participantes. Orientar sobre el origen o motivo de la reunin. Nunca criticar las ideas. Escribir un documento con todas las ideas. La exposicin de las ideas a todos al mismo tiempo evita desentendimientos y sirve de estmulo para nuevas ideas. Todos deben concordar con la definicin del problema, si no esta debe ser repensada. Reescribir una nueva redaccin. Escribir con las palabras de los participantes. No interpretar.
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La generacin de ideas deber tener una duracin mxima de 20 minutos por tema. Adicionalmente se puede modificar la herramienta, con otros dos modelos de proyectos: Brainstorming estructurado: en esta forma, todas las personas del grupo deben dar una idea en cada ronda o pasar hasta el prximo turno o vuelta. Esto obliga a todos los miembros, en especial a los tmidos, a participar, pero puede generar alguna presin sobre las personas. Brainstorming desestructurado: en esta forma, los miembros del grupo simplemente dan sus ideas conforme surgen en sus mentes. Esto tiende a crear una atmsfera mas relajada, pero tiene el riesgo de la dominacin por los participantes mas extrovertidos.
Fases del proceso: 1. Fase de generacin: el lder aclara el asunto a ser abordado, escribe en un flip-chart la lista con las ideas presentadas hasta que no surja ninguna otra. 2. Fase de clasificacin: el grupo hace una revisin de la lista, para certificar que todos entienden cada item de la misma forma y para condensar y/o eliminar duplicidades. 3. Fase de evaluacin: el grupo discute la lista y procura eliminar items sin importancia o fuera de foco. 4. Fase de agrupamiento de ideas: el grupo discute la lista y procura juntar las ideas similares o afines. Si es necesario, el grupo puede escribir una nueva frase que represente la idea general de las frases contenidas en cada agrupacin. 5. Fase de Resultado: El grupo determina cual o cuales son las ideas, proyectos o problemas principales a resolver, definiendo en el Acta de la Reunin los pormenores de cada uno y delimitando las fechas y cronogramas de trabajo para su estudio en profundidad mediante otras herramientas de calidad.
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iv. Diagrama Causa-Efecto o Espina de Pescado. El objetivo a cumplir es establecer una relacin entre un efecto (problema) y todas las posibilidades de causa (primarias y secundarias), que pueden contribuir para ese efecto. Para aplicarlo correctamente se deben definir adecuadamente los siguientes pasos: Defnir y determinar claramente el problema o efecto que se va a analizar. Identificar los factores y causas que originan el efecto, mediante por ejemplo, el Brainstorming. Representacin del diagrama, agrupando las causas de acuerdo a las familias que podemos encontrar. Anlisis de las relaciones causa-efecto que derivan de la construccin del diagrama, buscando las causas ms probables, con el fin de jerarquizarlas posteriormente. Las causas se dividen en familias, pudiendo comprender : Mano de obra Mtodos Materiales Mquinas Medidas Medio ambiente
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (Espina de Pescado)

MATERIALES MQUINA MEDIDA ITEM DE CONTROL EFECTO
MANO DE OBRA
MTODO
MEDIO AMBIENTE
ITEM DE VERIFICACION
Para utilizarlo se requiere:
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1. Construir un esqueleto de diagrama de causa y efecto, con los siguientes campos: problema/proceso (cabeza del pez), y las 4 M o 6 M segn se prefiera. 2. Definir el problema a ser analizado y anotarlo en el campo reservado a problema/proceso (cabeza del pescado). 3. Levantar todas las posibles causas del problema/proceso relacionado con cada una de las 4 M o 6M. (colocar en las respectivas espinas del pescado) Anlisis de las Causas Principales : Mano de Obra: actitud, capacidad, capacitacin, experiencia, comunicacin, visin, fuerza, fatiga, influencias externas... Material: especificacin, calidad, cantidad, identificacin, disponibilidad, abastecimiento, manejo, tamao, peso, inventario, dimensin, valor, limpieza, provisin... Mquina: capacidad, herramientas, fallas, mantencin, planificacin, automatizacin, lubricacin, manejo, pruebas... Mtodos/Medicin: procesos, clculo, reglas, funciones para la ejecucin, preparacin, contaminacin, espera, secuencia, tiempo perdido, relacin hombre-mquina, transporte, documentacin...
v. Histograma: Los Histogramas son diagramas de barras que muestran el grado y la naturaleza de la variacin dentro del rendimiento de un proceso. El histograma muestra la distribucin de frecuencias de un conjunto de valores mediante la representacin con barras. Los pasos de construccin son los siguientes: 1. Identificar el objetivo del uso del histograma y reunir los datos necesarios. 2. Identificar los valores mximos y mnimos y calcular el rango, es decir, la dimensin del intervalo existente entre estos dos valores. 3. Determinar el nmero de barras a representar, sin una regla exacta de cuantas deben ser. 4. Establecer la anchura de las Barras.
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5. Calcular los lmites inferior y superior para cada una de las barras. 6. Dibujar el Histograma 7. Analizar el Histograma y actuar con los resultados. Un claro ejemplo corresponde a la ilustracin siguiente:
Es pertinente que toda esta herramienta dispone actualmente de varios software o sistemas que facilitan la representacin grfica y recoleccin de datos; un claro ejemplo de ello se encuentra disponible en el sitio Web del Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, en relacin con la Gestin de Riesgos Sanitarios, situacin en la que se utilizan sobradamente estas herramientas de calidad.
vi. Diagrama de Pareto: EL diagrama de pareto es una herramienta de representacin grfica, que identifica los problemas ms importantes en relacin a su frecuencia de ocurrencia o costo (ya sea en dinero o tiempo) y permite establecer las prioridades de intervencin. Se basa en el principio de Pareto, a menudo denominado regla del 80/20, el cual indica que el 80% de los problemas son originados por un 20% de las causas. Este principio es muy til cuando se trata de identificar los errores o fallos crticos, que normalmente suelen ser pocos, de los muchos no crticos o triviales. Es un mtodo indicado en las situaciones en que es posible realizar una adecuada y fidedigna recoleccin de datos.
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Para utilizarlo se debe: 1. Levantar los tems que sern analizados 2. Levantar la incidencia de problemas relacionados a cada uno de los tems 3. Totalizar las incidencias y calcular el porcentaje de cada uno de los tems 4. Acumular los porcentajes de incidencia, siguiendo el orden de mayor a menor 5. Trazar un grfico
En el grfico, puede observarse que para el problema de retrasos en la entrega de pizzas, cuatro causas originan el 70% de los retrasos lo que permite focalizar recursos e iniciativas en un menor nmero de problemas para su solucin, lo que adems redundar en una mejor percepcin del servicio por parte de los clientes. Dentro de sus ventajas podemos mencionar: permite observar muy rpidamente los resultados de las acciones de mejora implantadas al comparar dos diagramas del mismo fenmeno en momentos distintos de tiempo. Es una herramienta polivalente y fcilmente aplicable, no slo en el control de la calidad sino que en cualquier mbito que nos preocupe. Finalmente, permite identificar claramente el problema ms grave a resolver.
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vii. El Diagrama de Correlacin: Conocido tambin como diagrama de dispersin, sirve para determinar si existe relacin entre dos variables, normalmente de causa y efecto. Esto lo ha convertido en un esquema muy adecuado para la Gestin de Riesgos Sanitarios y Prevencin de Eventos Adversos. Habitualmente se aplica despus del diagrama de espina, donde ya hemos identificado todas las posibles causas del efecto. Consta de cuatro fases: 1. Recogida de datos; se precisan recoger en pares los datos de las dos variables en estudio, la literatura de calidad recomienda al menos 30 pares de datos. 2. Representacin de los datos, se utiliza un grfico de dos ejes de coordenadas donde se sitan los valores de cada una de las variables y se determina su punto de corte sobre el plano del grfico. Normalmente, se sita la posible causa en el eje horizontal y el efecto observado en el eje vertical. As se obtiene una nube de puntos que permite conocer si existe o no relacin entre ambas variables. 3. Interpretacin del diagrama; donde se establece la posible relacin, ya sea en que las variables no estn correlacionadas, presentan una baja probabilidad de relacin, una alta correlacin o una perfecta correlacin lineal. 4. Finalmente se efecta la medicin de la correlacin, utilizando las medianas tanto vertical como horizontal y se efectua la funcin de regresin lineal estadstica.
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Diagramas de correlacin.
viii. La Estratificacin: La estratificacin consiste en dividir los datos recogidos en grupos homogneos para facilitar una mejor comprensin del fenmeno estudiado. A cada grupo homogneo se lo denomina estrato. Esta tcnica permite investigar los aspectos ms significativos o las reas ms importantes donde es necesario centrar la atencin. Se puede utilizar en la hoja de recogida de datos directamente, en los histogramas, en el anlisis de Pareto y en los grficos de control. Tambin se puede aplicar cuando estemos estudiando la relacin entre dos variables empleando los diagramas de correlacin. Las fases de construccin son: 1. Definir el fenmeno o caracterstica a analizar. 2. De manera general, representar los datos relativos a dicho fenmeno. 3. Seleccionar los factores de estratificacin. Los datos pueden agruparse en funcin del tiempo (turnos, das, semanas, estaciones, etc.), de funcionarios (antigedad, experiencia, sexo, edad, etc.), mquinas y equipos (modelo, tipo, edad, tecnologa, etc.) o materiales (proveedores, composicin, expedicin , etc.). Tdos estos son factores de estratificacin muy usuales. Para cada caso concreto debemos decidir cual de ellos resulta ms adecuado para efectuar nuestro anlisis.
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4. Clasificar los datos en grupos homogneos en funcin de los factores de estratificacin seleccionados. 5. Representar grficamente cada grupo homogneo de datos. 6. Comparar los grupos homogneos de datos dentro de cada criterio de estratificacin, para buscar diferencias significativas entre los propios grupos. Si eso resulta, habr sido til.
ix. Grfico de Control: El grfico de control es una herramienta grfica que se utiliza para medir la variabilidad de un proceso. Consiste en valorar si el proceso est bajo control o fuera de control en funcin de unos lmites de control estadstico calculados
Grfico de Control
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Grficos de Control
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7 nuevos instrumentos legales para la gestin y promocin de la calidad sanitaria:

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Evolucin de la Gestin de Calidad

Orientacin Global (GCT/TQM)

Reingenieria del proceso

Etapa 8: Orientacin Servicio

Etapa 7: Orientacin Cultural ENFOQUE JAPONES CONTROL TOTAL DE CALIDAD

Etapa 6: Orientacin a los Costos

Etapa 5: Orientacin a las Personas

Etapa 4: Orientacin a la Prevencin (Juran)

Etapa 3: Orientacin al Sistema (Ishikawa)

Etapa 2: Orientacin al proceso (Deming)

Etapa I: Orientacin al producto

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Procesos Organizativos y Directivos

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Estudio de casos individuales Estudios globales de las expectativas de los usuarios

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Requerimientos Oficinas de Calidad y Seguridad del Paciente a Nivel Pas:

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Gestin de la Calidad en Instituciones Salud

Manual de Mejora Continua de la Calidad

Modelo de Gestin Calidad Total

Visin actual del proceso de acreditacin y Gestin de la calidad

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