CASO CLNICO

Encerramento de Diastemas. Reviso de Conceitos Tericos a Propsito de um Caso Clnico

Lus Coelho Silva*,Catarina Matos** Teresa Oliveira***, Paulo Melo****, Mrio Jorge Silva*****
Resumo: A obteno de bons resultados no encerramento de diastemas depende de um protocolo de actuao bem estabelecido. A propsito de um caso clnico, de uma paciente que apresentava mltiplos diastemas na regio anterior da arcada superior e que foi corrigido de uma forma directa com resinas compostas, aborda-se a etiologia dos diastemas e revem-se noes de esttica dentria e facial que so muito importantes para o resultado final. O caso descrito passo a passo, para uma mais fcil compreenso dos conceitos tericos em que se baseia. Palavras-Chave: Diastema; Resinas compostas; Dentisteria Operatria; Esttica dentria Abstract: Good results in diastema closure depend on a good protocol of treatment. Reporting a step-by-step clinical case, of a patient who had multiple maxillary anterior diastemas which were corrected with a composite resins direct technique, the authors revised the theoretical bases of dental and facial aesthetics that can improve the final quality of these restorations. Key-words: Diastema; Composite resins; Operative Dentistry; Dental aesthetics
(Silva LC, Matos C, Oliveira T, Melo P, Silva MJ. Encerramento de Diastemas. Reviso de Conceitos Tericos a Propsito de um Caso Clnico. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2008;49:133-139) *Mdico Dentista. Aluno de Mestrado em Medicina Dentria Conservadora da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto (FMDUP) Docente voluntrio de Dentisteria Operatria da FMDUP **Mdica Dentista ***Mdica Dentista. Professora Auxiliar de Dentisteria Operatria da FMDUP ****Mdico Dentista. Professor Associado de Dentisteria Operatria da FMDUP ***** Mdico Dentista. Professor Catedrtico de Medicina Dentria Conservadora da FMDUP

ria destes casos ser resolvida atravs de um tratamento orto-

INTRODUO
A expectativa de se poder tornar mais atraente uma das razes pelas quais os pacientes procuram os mdicos dentistas, pois estamos todos inseridos numa sociedade muito competitiva em que uma aparncia jovem, bonita e natural um factor muito importante para o sucesso(1). Nesse sentido, os diastemas antero-superiores podem marcar negativamente a aparncia de um sorriso(2). O conhecimento da sua etiologia, a realizao de um diagnstico correcto e o planeamento da tcnica de encerramento de diastemas permitem resultados previsveis e satisfatrios . A etiologia dos diastemas pode ser atribuda a factores hereditrios ou de desenvolvimento (Tabela1)
(2, 3, 5, 6) [3, 4]

dntico. Contudo, dependendo de certos factores, como a quantidade e dimenso dos espaos, o posicionamento e tamanho dentrio e o tipo de ocluso, as tcnicas adesivas com compsitos ou com cermicas, podem representar excelentes alternativas de tratamento(7). No entanto, na escolha do tratamento, para alm do diagnstico devem avaliar-se o factor econmico, a disponibilidade de tempo e o desejo e motivao do paciente. Estudos de casos clnicos recentes comprovam a excelncia das restauraes adesivas directas com resinas compostas, tanto a nvel biolgico como funcional e esttico, no encerramento de espaos interdentrios antero-superiores(8-10). Esse resultado advm da evoluo das tcnicas adesivas, pelo desenvolvimento do condicionamento cido(11) e pelo progresso das resinas compostas de uso directo.

As opes de tratamento so mltiplas, podendo a maio-

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Ausncia congnita de dentes anteriores Presena de incisivos laterais conides Dentes pequenos e maxilares grandes Presena de dentes supranumerrios no erupcionados Hbito de interposio lingual Mordida crnica da lngua, o que pode causar o aparecimento de diastemas devido ao hbito do paciente succionar a mucosa da lngua contra os dentes Perda de dentes Presena de doena periodontal Patologia oclusal e trespasse excessivo dos incisivossuperiores Freio labial persistente Macroglossia
Tabela 1 - Causas para presena de Diastemas

A restaurao adesiva directa com resina composta actualmente uma tcnica mais rpida e simples do que no passado. Para alm disso uma tcnica conservadora, totalmente reversvel e praticamente imperceptvel. O procedimento tm demonstrado um notvel aumento de longevidade, no entanto, importante mencionar que uma tcnica sensvel e que requer critrios e conhecimentos precisos(2, 12). Para a realizao destas restauraes devemos ter em considerao alguns parmetros no s dentrios mas tambm faciais, sendo os primeiros relacionados com a posio dentria, forma das arcadas, forma, tamanho, cor e textura dos dentes e os segundos com a configurao do sorriso, com a dimenso vertical e as propores faciais e simetria da face. Esses parmetros podem contribuir para a harmonia ou no do conjunto(13). Considerando que para os diferentes indivduos e sexo, o tamanho mdio dos dentes varivel (relao altura/largura), devemos procurar determinar a proporo dos dentes a partir das medidas faciais. Esta soluo particularmente til quando h perda de referncias para realizar a reabilitao. Por exemplo, as relaes entre a distncia interocular e a largura do olho (na regio branca), constituem um mtodo relativamente preciso para determinar qual a dimenso dos dentes (proporo urea, diagonal do quadrado, etc.) que mais se enquadra para uma determinada pessoa (Figuras 1 e 2).
Figura 2 - Relao entre as medidas faciais e a proporo do aparecimento dos dentes. Figura 1 - As medidas da largura ocular e da distncia interocular

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Os dentes anteriores podem ser avaliados a partir dos tamanhos reais numa viso lateral e a partir dos tamanhos aparentes numa viso frontal (Figura 3).

queixa principal a desarmonia causada pelos mltiplos diastemas na regio anterior da arcada superior e o tratamento inesttico de plastia dos dois caninos que a paciente tinha realizado anteriormente (Figura 4). Aps o exame clnico e radiogrfico (Figura 5) props-se, como soluo de eleio, o tratamento ortodntico e posterior colocao de dois implantes com duas coroas metal-cermica no local dos dentes 12 e 22, opo que foi recusada pela paciente devido aos seus custos. A restaurao com resinas compostas foi o tratamento alternativo escolhido por ser o mais conservador, de rpida execuo e de custo mais acessvel, apesar de no resolver completamente o problema esttico, no sendo possvel corrigir, por exemplo, a linha de contorno gengival, nem os problemas oclusais existentes.

Figura 3 - Dimenses reais (A) e aparentes (B- vista frontal)

A largura dos dentes anteriores pode ser calculada, para se adequarem proporo desejvel de aparecimento e para se adequarem relao proporcional largura/altura, quando so conhecidas a dimenso do espao do arco dentrio antero-superior (distncia intercanina) ou a largura do sorriso, entendendose que a largura do sorriso corresponde distncia entre as duas comissuras labiais num sorriso natural. Podemos utilizar diferentes mtodos matemticos para estabelecer o tamanho real dos dentes. Por exemplo, no mtodo que utiliza a metade da largura do sorriso, determina-se o tamanho do incisivo central, de acordo com a seguinte frmula: Determinao da largura da coroa clnica do IC[13]
Figura 4 - Sorriso da paciente, evidenciando diastemas na regio antero-superior. Aspecto frontal do sector anterior, com destaque para os espaos interdentrios, dimenses dos dentes e posio do bordo incisal.

Onde: LC = Largura do incisivo central MS = Dimenso da metade do sorriso P = Proporo esttica desejvel entre os dentes anteriores superiores A partir de um caso clnico de uma paciente com diastemas antero-superiores, pretendemos aplicar estes conceitos de determinao do tamanho real dos dentes apresentando um protocolo de execuo, passo a passo, dos procedimentos restauradores, para o restabelecimento da harmonia e funo.
Figura 5 - Ortopantomografia inicial

Protocolo de tratamento
Foram realizados os exames clnico e radiogrfico e a avaliao dos modelos de estudo e de fotografias, com o objectivo de se fazer uma anlise facial e do sorriso, com nfase ao nvel da crista ssea, a avaliao dos espaos interdentrios, tamanho e proporo dos dentes (relao comprimento/largura), nvel do bordo incisal, ameias cervicais e contorno gengival (Figura 4). Aps a anlise preliminar verificou-se que a agenesia dos dois incisivos laterais superiores foi a causa dos diastemas. Antes do tratamento restaurador, mediram-se a largura ocular

CASO CLNICO
Paciente do sexo feminino, 20 anos, compareceu na Clnica do Mestrado em Medicina Dentria Conservadora da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, tendo como

e a distncia interocular (Figuras 6a e 6b). A partir destas medidas obteve-se a proporo desejvel de aparecimento dos dentes antero-superiores. A relao entre a largura dos olhos e a distncia interocular a mesma que entre a largura do incisivo central e a do lateral.

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Aps o clculo da largura do incisivo central, obteve-se a largura real, em viso lateral, dos outros dentes do sector antero-superior atravs das propores conhecidas assim como a largura aparente (viso frontal) (Figura 3)[13]. Estas medidas serviram de guia para a realizao do enceramento de diagnstico nos modelos de trabalho e da guia
A

de silicone (Figura 8). No enceramento foram includas as faces vestibulares e palatina dos primeiros pr-molares para criao de guia canina e vestibular de caninos e incisivos centrais. Na segunda consulta realizaram-se restauraes de prognstico, sem procedimentos adesivos prvios, para a definio das resinas, cores e detalhes superficiais, com a finalidade de proporcionar ao profissional e ao paciente uma perspectiva do resultado final (Figuras 9a e 9b). Quando a guia de silicone est devidamente posicionada pode observar-se o espao criado pelo enceramento de diagnstico. Neste caso como os caninos iriam ser reduzidos em tamanho, no era possvel posicionar a guia. Procedeu-se primeiro reduo dos caninos e aps a colocao correcta da guia, restaurou-se os restantes dentes (Figura 9b). A paciente saiu desta consul-

B Figuras 6A e 6B - Recolha das medidas faciais

ta com as restauraes de prognstico posicionadas para que fosse possvel saber a reaco da famlia e amigos perante um eventual novo sorriso. Na consulta seguinte a paciente evidenciou um alto grau de satisfao.

Medindo-se ento o sorriso (Figura 7).

Figura 8 - Enceramento de diagnstico

Figura 7 - Medida do sorriso

Medida do sorriso = 65mm Dimenso da metade do sorriso = 32.5mm Aplicando-se o mtodo descrito anteriormente;

Nota: 0.62 o inverso de 1.6 ou seja 1:1.6 ou 20:32. (obtido na primeira frmula) visto estar na posio de denominador da fraco.

Figuras 9A e 9B - Guia posicionada na boca e realizao das restauraes de prognstico com isolamento relativo.

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Protocolo clnico
Aps ter sido questionada a disponibilidade e motivao da paciente para realizao do tratamento, procedeu-se profilaxia dentria e seleco final da cor tanto da dentina como do esmalte com os dentes hidratados. Foram ento seleccionadas as cores indicadas. Procedeu-se ao isolamento absoluto do campo com dique de borracha, seguindo-se o condicionamento das superfcies do esmalte com cido fosfrico a 37% e a aplicao de um sistema adesivo monofrasco - Prime & Bond NT, Dentsply DeTrey. Uma vez que as superfcies dentrias so todas em esmalte, uma boa opo teria sido a utilizao de uma resina hidrofbica como adesivo. Porm, tratando-se de um caso clnico realizado no mbito de um mestrado onde se esto a avaliar os comportamentos clnicos de alguns sistemas adesivos utilizados habitualmente na Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, a opo pelo Prime & Bond NT foi ditada pela oportunidade de testar clinicamente este sistema s sobre esmalte e em diversos dentes em simultneo. Primeiro foram restaurados os dois incisivos centrais, seguindo-se o restante sector anterior. Aps a tcnica adesiva, toda a restaurao foi realizada com resinas compostas de uma nica marca comercial (Artemis , Ivoclar Vivadent), iniciando-se a tcnica com a insero da camada palatina de uma resina de cor A1 esmalte (Figura 10a), tendo em vista o aumento da altura dos bordos incisais, colocada no espao livre da guia de silicone, que foi posicionada e sobre a qual se procedeu fotopolimerizao. Retirada a guia, colocou-se uma resina de cor A2 dentina para conferir opacidade ao corpo da restaurao e para caracterizar os mameles. Entre os mameles foi inserida uma resina Clear para criar o efeito de translucidez e a restaurao foi finalizada com uma fina camada de cor A1 esmalte (Figura 10b). Cada camada foi polimerizada com recurso a uma lmpada de halogneo (Poly Lux I, KaVo) durante 30s, complementando-se com uma polimerizao final de 60s por vestibular. De notar que a posio do ponto de contacto est dependente da distncia crista ssea. Esta no deve ser superior a 5mm e, neste caso, foi de 3mm (aps confirmao radiogrfica), sendo possvel a induo papilar correcta. Procedeu-se ento aos acabamentos e polimentos. Utilizaram-se brocas adiamantadas de gro fino tronco cnicas e piriformes para remover pequenos excessos por vestibular e por palatino. Foram utilizadas tiras de lixa de diferente granulao para o acabamento e polimento proximal, seguindo-se a definio do perfil de emergncia com uma broca fina adiamantada. Os acabamentos das superfcies lisas e ameias incisais foram obtidos com o auxlio de discos de polimento
Figura 11 - Aspecto das restauraes ainda sem os acabamentos finais (notar a desidratao dos dentes, deixando-os muito opacos).

B Figuras 10A e 10B - Insero do esmalte A1 por palatino e ltima camada de esmalte vestibular.

e pontas de silicone. As caracterizaes superficiais foram obtidas com brocas adiamantadas de gro mdio e foram finalizadas com escovas e pasta de polimento. Foi realizado o acerto oclusal em posio de ocluso mxima e tambm com a realizao de movimentos excntricos (Figura 11). O refinamento do acabamento foi melhorado em consultas posteriores, acompanhando o acomodamento da papila. No final foi obtido um sorriso mais harmonioso e natural(12-15).

Instrues para o paciente

A paciente foi alertada para a existncia de um perodo de acomodao gengival, uma eventual mordida transitria do lbio inferior, e dificuldade inicial na articulao de algumas consoantes. Foram agendados controlos peridicos semestrais. Nesses controlos foi observado alguma atrofia da papila, talvez por excesso de compsito em cervical, sendo necessrio agendar uma consulta para refinar a acomodao da papila, fazendo descer um pouco mais o ponto de contacto.

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trando-se em boas condies no controlo de um ano (Figuras 16a e 16b).

Figura 12 - Caso inicial A

B Figuras 16A e 16B - Controlo [a) 6 meses depois; b) 1 ano depois] Figura 13 - Caso terminado, uma semana depois de executado

DISCUSSO
A reabilitao de um sorriso no deve ser realizada sem ter em conta uma abordagem mais abrangente, como a sua integrao no contexto geral da face. S assim se consegue um resultado de excelncia. Por esse motivo, na planificao do tratamento, sempre que possvel, deve avaliar-se cada doente de per si, evitando aplicar padres fixos nos tratamentos. Saliente-se, no entanto, que os mtodos de clculo de dimenses apresentados servem apenas como orientao
Figura 14 - Foto inicial

geral e no devem ser entendidos como normas rgidas, exactamente porque cada caso um caso. A confeco de um enceramento de diagnstico, a partir de referncias faciais e propores dentrias, dever servir de orientao para o clnico, podendo confeccionar-se uma guia de silicone para auxiliar na realizao do tratamento restaurador(14). A realizao da restaurao de prognstico serve para dar uma percepo do resultado final do tratamento aos nossos pacientes e importante para nos ajudar na seleco das diferentes cores e texturas para a restaurao final(15). Quanto localizao do ponto de contacto, sabe-se que este deve situar-se afastado da crista ssea no mximo 5mm,

Figura 15 - Foto final de rosto

para se obter uma correcta papila, o que acontece em 70-100% dos casos. Se este no for o caso, dever procederse a posterior avaliao da posio da papila e eventual recolocao do ponto de contacto(16, 17). Nos acabamentos da face vestibular modelou-se uma rea

No controlo de 6meses foi detectado uma inflamao da papila entre o 21 e 23, devido a uma pequena fractura do compsito em cervical, que aps correco melhorou, encon-

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plana mais estreita, para obter uma iluso ptica de um dente mais estreito. Esse fenmeno ocorre porque, com a diminuio da rea plana, h uma maior dissipao da luz, conferindo a iluso de um dente mais estreito(3, 18).

facilitar a realizao do enceramento de diagnstico e, consequentemente, do tratamento. - A utilizao de uma guia de silicone, a partir do enceramento de diagnstico, permite obter um resultado mais previsvel. - A realizao de uma restaurao de prognstico permite uma melhor percepo do resultado final pelo paciente e pelo

CONCLUSES
Baseados neste caso clnico, procurmos reunir um conjunto de conceitos que se nos afiguram importantes no caso de encerramento de diastemas, nomeadamente: - Necessidade de estudo prvio de cada caso tendo em vista

mdico dentista. - Os actuais sistemas adesivos associados s novas resinas microhibridas nanoparticuladas so um procedimento conservador que permite a recuperao da harmonia e funo no encerramento de diastemas anteriores, a um custo mais acessvel para os pacientes.

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