CURSO DE SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

INDICE GENERAL A. LA HISTORIA CLINICA I.- Anamnesis II.- Examen Fsico III.- Examen de Laboratorio IV.- Procedimientos complementarios V.- Evaluacin VI.- Epicrisis I. LA ENAMNESIS PSICOSOMATICA II. El INTERROGATORIO COMO UNA EXPERIENCIA VIVENCIAL III. CONSIDERACION PREVIAS A LA TECNICA DEL INTERROGATORIO. IV. LA TECNICA DEL INTERROGATORIO 1. ENFERMEDAD ACTUAL 2. LA HISTORIA FAMILIAR 3. NIEZ 4. EDUCACION 5. TRABAJO 6. CAMBIOS DE RESIDENCIA 7. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES 8. VIDA SEXUAL 9. HABITOS E INTERESES 10. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA 11. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD 12. SUOS B. EXAMEN PSIQUIATRICO EN PACIENTES QUE NO COLABORAN O EN ESTADO ESTUPOROSO. 1. Apariencia, comportamiento general, postura. 2. Tono y reacciones musculares. 3. Reactividad frente al examinador. 4. Expresin facial. 5. Observacin la motilidad ocular. 6. Espontaneidad. 7. Reflejos. 8. Sensibilidad. 9. Movimientos. 10. Reaccin emotiva. 11. Reacciones habituales. 12. Reactividad social. 13. Lenguaje. 14. Escritura. 15. Sumario de hallazgos positivos.

C. NOTAS D. BIBLIOGRAFIA A. LA HISTORIA CLINICA LA HISTORIA CLINICA.- La Historia Clnica, nos permite ver al hombre detrs del caso clnico y comprender el caso clnico en funcin del individuo, como un ser vivencial. La Historia Clnica Clsica, establecido. I.- Anamnesis II.- Examen Fsico III.- Examen de Laboratorio IV.- Procedimientos complementarios V.- Evaluacin VI.- Epicrisis La diferencia que posee estos dos tipos de historia, escriba fundamentalmente en la anmnesis, parte principal de toda historia y muy especial en este caso. V. LA ENAMNESIS PSICOSOMATICA El interrogatorio constituye el inicio de toda H.C, enfocando la Medicina desde un punto de vista integral cobra ms importancia y significacin los antecedentes, es entonces de preocupacin el obtener una buena anamnesis, coleccionando datos sobre sntomas y enfermedades que pudiere tener el paciente. y la Historia que sigue una orientacin psicosomtica,

tiene mucho en comn, ambos posee diferentes partes que estn en orden lgico pre-

Una enamnesis realizada de esta manera es mutisis mutandis, semejante a lo que haran un veterinario recolectando datos clnicos al dueo de un animal. La medicina actual, tiende conocer al paciente historiado como a un ser humano, como a un individuo que tiene una biografa en la cual se encuentra

En medio de otros datos como sntomas, enfermedades al individuo mismo como un ser vivencial, dejando as de esta manera a un lado las tcnicas de interrogatorio que tiende a buscar una anamnesis que d la idea clara de la enfermedad que a atacado el paciente, no apareciendo el paciente mismo por ninguna parte como individuo que vive y existe, este es el gran defecto y donde la anamnesis psicosomtica debe de corregir.

Recordemos siempre que el enfermo es un ser humano, un ser que existe y vive y que debemos comprender y tratar como tal y adoptarnos con ello a la actitud justa ante el interrogatorio.

VI.

El INTERROGATORIO COMO UNA EXPERIENCIA VIVENCIAL En todo contacto humano, existe una relacin psicolgica especial. Se trata de un complicado procedimiento ideo afectiva, que ningn mdico o psiclogo debe desconocer. En el caso que el paciente o enfermo que va a ver al facultativo, la importancia de que la primera entrevista es an mayor. Debemos as decir que el primer contacto depende, en la mayora de los casos, el futuro de la relacin mdico paciente que es a su vez decisiva para el xito del tratamiento.

La primera entrevista posee una fundamental importancia, que ni se toma en cuenta como es debido. El interrogatorio no tiene solamente el valor de una tcnica para reunir datos, el al mismo tiempo un medio para establecer una relacin humana, de obtener el repport con el enfermo, de provocar transferencia.

Si el paciente percibe del mdico desinters, prisa o simplemente la falta de calor humano implcita en la consideracin del interrogatorio, como una necesaria pero aburrida tcnica, no solo dar los datos necesarios que se le pidan a los dar en el mismo espritu

De salir salir del paso, por el contrario no establecer con el medico esa relacin psicolgica, rapport o transferencia, indispensable para el xito fututo del tratamiento.

En conclusin la primera entrevista decide generalmente todo, razn por la cual debemos saber conducirla, para esto implica actitud y una tcnica, la aptitud es la del verdadero terapeuta y clnico, que est interesado por sus semejantes como hombres a quienes hay que ayudar y no como casos a estudiar o lo peor an a clientes al que hay que hay que entender. La tcnica se desprende considerando este pinto, a enfocar al enfermo como un ser humano, una persona en su totalidad la entrevista debe de concederse de una manera cordial factor muy importante, se debe transferir confianza al paciente la actitud profesional es inhumana, contraproducente y constituye una falta de tcnica.

Se debe tener y demostrar un autntico inters por el paciente como in ser humano y como una enfermedad muchas veces una conversacin extra medica por minutos intercalados durante el territorio en conexin con la vida del paciente, nos proporciona la oportunidad de poder cambiar al paciente de un ser desconfiado, reticente, y casi hostil a un ser humano sonriente, hablador y franco. Estas transformaciones cuando ocurren podemos asegurar que ha habido un xito en el comienzo y michas probabilidades de obtener la mata en la teraputica. La sincera cooperacin, la confianza, la fe del paciente hacen ms por el xito del tratamiento, que una perfecta prescripcin que no se cumple o se sigue negligentemente y sin confianza.

Si el medico ha sido capaz de obtener un buen rapport del paciente y este ha sentido que tiene al frente un amigo y no un preguntn dar oportunidad a franquearse dando salida a la presin que sus preocupaciones haban estado ejerciendo, nos comunicara en medio de lgrimas en michas oportunidades su secreto y al decirlo encuentra en su interlocutor la actitud justa, se sentir enormemente tranquilizado como si se hubiera quitado un peso de encima, al ser expuesto sentimientos requeridos de agresividad de culpa, temores sobrevalorados y estas expresiones al ser vividas frente a un observador humano y comprensivo perder fuerza y el paciente se sentir realmente liberado. Es la conocida catarsis de tan decisivo efecto favorable. Si un paciente viene a vernos deprimido y angustiado debemos abandonar la entrevista cambiando por la bsqueda de inducir en forma teraputica la descarga emocionales hasta ese entonces deprimidas. La sensacin de tranquilidad que ello produce acta sobre la totalidad dl enfermo como un ser bio- psico- social, produciendo incluso cambios en el equilibrio neuro gentico, que al traducirse en regulaciones metablicas y endocrinas, realiza un verdadero milagro de la mejora psicosomtica.

VII.

CONSIDERACION INTERROGATORIO.

PREVIAS

LA

TECNICA

DEL

Uno de los problemas que puede ser en el lugar de la entrevista es la presencia de otras personas durante la conversacin, la experiencia nos ha permitido decir que; la presencia de una tercera persona inciertas condiciones no influye en el xito de la misma. En los servicios hospitalarios, una secretaria suele estar presente y es la que suele tomar taquigrficamente las palabras del paciente mientras que el medico interroga. Uno de los puntos delicados en una entrevista es al hablar de la esfera sexual y sus problemas, los pacientes varones, demuestran cierta resistencia al discutir el tema delante de una mujer, una

actitud benvola y firme aclarando de qu se trata de una enfermera que suele estar acostumbrada a or cosas suele ser suficiente como explicacin. Otro punto y cuestionamiento que surge en el transcurso de la entrevista es que l debe escribir delante del paciente de lo que l va diciendo y la apariencia nos ha demostrado que ello es indispensable, en la mayora de los casos, parece que el paciente va ms inters en el medico si el escribe todo lo dicho. Hay la sensacin de ser importante y placer en ello, evitando de esta manera dejar pesar algunas de las afirmaciones sin anotarles. Hacemos una excepcin con los datos de la vida sexual, cuando ellos son manifestados mente, penosos en tales casos dejamos esta conducta y ello no implica que ya sea inmediatamente luego de ser alguna pregunta sin importancia o luego de que el paciente se ha retirado, se realice un registro minucioso de todo lo obtenido por informacin. Otro de los puntos que debe de tomarse en cuenta es que a veces el paciente nos miente, generalmente hay algunos signos que lo suelen delatar frente a esta actitud: el paciente suele mirar la cara del interlocutor, dudar, ruborizarse, bajar la vista. Entonces decimos en forma tranquila y firme: Ud., debe de ser sincero conmigo, comprender que si le preguntamos todo esto, es porque es necesario, si Ud., trata de engaarme solo consigue hacerlo a Ud., mismo, puesto que si me hace equivocar por medio de una mentira, yo no pierdo nada, pero Ud., s ya que ello nos llevar a un tratamiento errneo. Otra consideracin que debemos tener en cuenta es la forma por la cual debemos inducir al paciente a hablar de sus problemas ms ntimos y ello es fcil si se sabe conducir el interrogatorio una explicacin a veces es necesaria, una actitud benevolente y compresiva aun frente a las confesiones ms graves o una firma insistencia, cuando es necesario; una explicacin amistosa en el momento justo sin hacer comentarios juiciosos e increpante, motivan al paciente a hablar de sus problemas. Frente a pacientes que desde un comienzo presentan una conducta desconfiada se suele aclarar y establecer las condiciones de la entrevista como una primera fase de historia clnica, que es el interrogatorio, manifestando: voy a hacerle

varias preguntas, varias de las cuales le parecern no tener relacin con su problema o enfermedad, todas ellas son de vital importancia y Ud., debe de contestarlas estamos de acuerdo. De esta manera se suele eliminar, en algunas oportunidades de manera radical los obstculos que se presentaran, cuando se objetivisa resistencia al hablar de ciertos temas, de suceder esa situacin pese a un hecho la explicacin previa la insistimos: disculpe le haga todas estas preguntas, pero son vital importancia. A lo que sigue una somera explicacin de cmo la preocupacin influye en la salud de uno. Todos estos detalles de tcnica, cuando se ha familiarizado con el entrevistador, le es fcil conducir una entrevista con la secuencia establecida veremos que el paciente insensiblemente responder a todo lo que se le pregunta, en muchas ocasiones nuestra experiencia nos ha permitido ver que pacientes que se hablan prometido no decir nada luego de haberles realizado una anamnesis completa manifestaron yo no s cmo me ha sacado todo esto las normas que a continuacin hacemos mencin en base a autores de gran experiencia como FlandersDumbar y Deutch adaptadas con nuestra experiencia, no negando las ventajas que poseen estas tcnicas nos lleva nos lleva a aconsejar un trmino medio: el de seguir la pauta que trazamos ms adelante, que consiste en intercalar periodos de conversacin de anamenesis asociativa cada vez que se crea conveniente es la entrevista. En algunos casos una segunda entrevista puede ser dedicada a la aplicacin de esa tcnica la que gana de la comprensin obtenida ya en la primera y de la confianza obtenida con el enfermo (rapport) A continuacin haremos una exposicin de las pautas que nuestra experiencia nos ha dictado, ella puede llevar a completar un interrogatorio en un lapso que puede oscilar de media hora a hora y media hacemos la salvedad de que tales pautas no se trata de un esquema rgido, del que no se puede establecer de adaptarlo acorde la entrevista y de obtener rpidamente el conocimiento del problema, a su vez permitindonos detenernos en algunos de los temas que se crean con inters conveniente.

En cada prrafo enumeraremos las preguntas a contestar, en algunas oportunidades no es necesario hacer las siguientes preguntas a la primera, puesto que el paciente nos hablar con amplitud, tal situacin no se interrumpir sino hasta que se salga del tema. La secuencia propuesta es lgica y natural a la de una conversacin, permitindonos pasar de un tema a otro y permite fcilmente obtener datos que podran ser difciles, evitando as que el interrogatorio semeje a una encuesta judicial o policial.

VIII.

LA TECNICA DEL INTERROGATORIO

Frente al enfermo debemos saber claramente qu es lo que vamos a preguntar y para ello necesitamos un plan definido, estableciendo ante todo lo que por medio del interrogatorio queremos obtener. Que es un conjunto de datos que nos permitirn orientarnos en el diagnstico de la enfermedad actual, algunos referidos a los antecedentes patolgicos y junto a todos estos existen otros que nos interesan mucho y se refieren al enfermo en s, al paciente como una totalidad.

Las condiciones que un plan de interrogatorio debe llevar son: a. Proporcionar un medio, para el conocimiento del paciente como un ser humano individual, actuando en un medio definido, al que se le entiende como una personalidad, un ser vivencial. b. c. Obtener todos los datos que son necesarios para una buena anamnesis. El interrogatorio debe ser fcilmente aplicable, que evite dar la impresin de un interrogatorio policial.

d.

Que permita la discusin de tpicos difciles como los de la esfera sexual.

e.

Tener en cuenta el factor tiempo.

Nuestra experiencia nos permite decir que estamos convencidos de que el perder una hora en una anamnesis nos hace por lo general ganar muchas horas durante el tratamiento, no solo porque nos ha permitido llegar al diagnstico y terapia correcta, sino tambin porque nos permite establecer una relacin del paciente con el terapeuta positiva, que a su vez permite ayudarlo al paciente y este cooperar eficazmente, aparte del poderoso efecto psicoteraputico que ello implica. Los trminos bsicos con los cuales est estructurada la entrevista son: 13. 14. 15. ENFERMEDAD ACTUAL LA HISTORIA FAMILIAR NIEZ

16. EDUCACION 17. TRABAJO 18. CAMBIOS DE RESIDENCIA 19. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES 20. VIDA SEXUAL 21. HABITOS E INTERESES 22. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA 23. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD 24. SUOS El orden de estos tpicos tiene importancia, por ser el ms lgico, el que facilita el interrogatorio, evita dar conversacin. la impresin de tener el aspecto de una

1.

ENFERMEDAD ACTUAL Incuestionablemente sera un grave error el comenzar el interrogatorio por cualquier cosa que no fuera la enfermedad actual. El paciente viene por sus sntomas, y de ellos quiere hablar. La mejor forma es permitindole explayarse a cerca de ellos. La primera pregunta ser: a. Qu molestias tiene Ud.? Entonces el paciente empezar a enumerar todos sus sntomas, precisando: b. Desde est Ud. Enfermo? Suele ocurrir que la pregunta es manifestada no con los fechas en la que su enfermedad empez, si no con la primera vez que por ella busc un medico incitando en el tpico. c. Estaba Ud. Completamente bien antes de esa fecha? La respuesta se manifestada como un recuerdo que ya antes haba comenzado a sentir algo, preguntarnos entonces: d. Recuerda Ud. Cuando sinti el primer sntoma? Es importante por lo que no solo nos contentaremos con la fecha, seguiremos profundizando. e. Donde estaba Ud. Cuando lo sinti? Que estaba haciendo? Qu haba hecho ese da, el anterior? Estas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento del comienzo. Generalmente nos dan datos precisos respecto a coincidencias cronolgicas (factores psquicos, emocionales, cambios de situacin infeccin) se provocara una pequea conversacin tratando de ubicar al paciente en la situacin en la que la enfermedad comenz, variable que realmente es importante. f. Qu hizo entonces?

Estas preguntas informan sobre la primera actitud del paciente frente a la enfermedad. Indagar si le dio, en qu grado fue esta. Si no lo tomo en consideracin, si le dio bastante importancia que tuvo que abandonar el trabajo, se puso en cama, etc. A si mismo investigar si tuvo un primer tratamiento y cules fueron los resultados. Necesario es anotar los detalles de la actitud del enfermo, familiares, jefes, mdicos g. Como sigui? Debe de obtenerse todo los datos posibles, con fechas, sobre tratamientos, mejora, recadas y sobre todo precisando estas ltimas si hubieren ocurrido como y las condiciones que presento, permite ver y establecer paralelismos entre factores sociales (el territorio) y enfermedades (inferiores). Sugerimos como ltimo escribir la anamnesis como una distribucin cronolgico paralela entre los factores evolutivos de la enfermedad. De esta manera nos nos permite ver con ms claridad las cosas de afecciones que evolucionan liagados a factores ambientales ejemplo, asma, ulcera, neurosis conversiva entre otras. Por otro lado algunas autores americanos siguieren hacer una revisin de anamnesis en forma ordenada y recopilando los signos y sntomas que pudieren existir en diferentes partes del cuerpo (Weiss) Cabeza y cuello. Cefaleas, localizacin, tipo, frecuencia, fechas, ojos, campo visual, diplop, enfermedades inflamatorias, uso de lentes, etc. Odos: capacidad auditiva, acufenos, inflamaciones, secreciones, dolorabilidad. Nariz: resfros, epistaxis, obstrucciones.

Boca: odontologas, gingivorragias, estomatitis, infecciones de amgdalas, frecuencia de todas estas. Cuello: tiroides y sus alteraciones infecciones, tenciones. Trax. Respiratorio, anginas, tos, esputos, hemoptisis, diaforesis, vespertinas, o nocturnas, hipertermias, asma. Cardiaco: dolor, precordial, tipo, irradiacin, duracin, frecuencia, circunstancias, cianosis, diasneas, frecuencia cardiaca, palpitaciones, pulsos, presin arterial, edema. Orden cronolgico de presentacin de estos signos y sntomas. Abdomen. Gastrointestinal. Apetito y digestin, frecuencia defecatorias, caractersticas, ictericia, hemorroides, alimentacin, caractersticas, alergias, alimentarias, etc. Gento- urinario Rgimen urinario, desuria, edema de cara, dolor y sus irradiaciones. Enfermedades menstruacin, disminoreas, venreas, menarquas, ultima regla, fechas, rgimen fujo y tratamientos catameneal, sus secuelas, tiempo, con relacin a fechas y

frecuencias, a la pubertad, menstruacin, embarazo, lactancia,

caractersticas,

enfermedades venreas, fechas, tratamientos, secuelas. Piel, faneras, locomotor. Erupciones, pigmentaciones, manchas aromicas, cambios en la pilosidad, drmicas. alternaciones trficas, ungiales, tumuraciones

En locomotor, musculatura y cambios o alteraciones, altralgias, flogosis, sensibilidad, artropatas. Toso los datos optenidos en esta informacin deben ser obtenidos sin previa sugerencias, y las respuestas deben ser definidas totalmente ya que pudieran indicar la organisidad del caso. Obtenida la historia de la enfermedad hasta el momento actual, aremos una ultima pregunta.

h.

Que es lo que siente Ud. A hora? Debe de completarse siempre con esta pregunta ya que el paciente se queja de primera intencin de los sntomas que ms lo molestan, aunque no necesariamente se a los de mayor importancia al terminar esta parte del interrogatorio, se debe tener una idea clara del desarrollo de la enfermedad, los tratamientos seguidos y la actitud del enfermo durante ella.

2.

LA HISTORIA FAMILIAR a) De donde es Ud.? Registrar el lugar de nacimiento b) Vive su padre? De ser afirmativo, preguntar por la edad, estado de salud, las enfermedades que ha tenido, en que trabaja, que carcter tiene, que hbitos tiene, ingiere licor, etc. De ser negativo. Fecha en que falleci, la causa, cuantos aos tena su padre, el paciente, si estuvo cuando muri, enfermedades que tuvo, carcter, hbitos. c) Vive su padre?

Iguales preguntas que del padre. d) Tiene Ud. Hermanos? En caso afirmativo, preguntar por cada uno de ellos

cronolgicamente de la misma forma que si hizo con los padres y anotar los datos enumerados los hermanos. e) Es Ud., casado? De ser la respuesta afirmativa, interrogar desde cuando, como se lleva con su esposa (o), tiene hijos, como los recibi cuando nacieron y repetir las preguntas arriba indicadas para cada uno de los miembros de su familia (esposa, hijos, hijas) f) A conocido a sus abuelos? Iguales averiguaciones. g) Ha habido enfermos nerviosos en su familia? Interrogar por los tos, primos, etc. Suicidas personas raras observar con mucho cuidado si hay tendencia gentileza y firmeza. Luego de esta parte del interrogatorio el clnico tendr una idea ya casi concreta del caso que deber completar con las preguntas siguientes. A destinadas a estudiar esa familia dinmicamente. h) Ha vivido siempre con sus padres? Las condiciones del paciente cambian si este ha sido sacado tempranamente del seno familiar. De ser negativa la respuesta: i) Por qu? Se deber consignar las causas detalladamente de la separacin, a qu edad, el tiempo, como reaccion, etc. As como de las a negar estos antecedentes, de ser as tratar de conocer los detalles con mucha

personas de las cuales el paciente vivi de las que se investigara de la misma manera que de los familiares. j) Como ha sido criado Ud.? Ingerido o educado severamente? Para este momento se fomenta una conversacin que nos permita comprender el ambiente como interrogarla dinmicamente, que nos permite conocer las condiciones de la constelacin familiar y de lavida infantil del paciente, haciendo algunas preguntas: Has sido castigado? Mucho? Por quin? Cmo? Por qu? Como ha reaccionado a los castigados? Quien lo engrea ms? A quien quera ms al paciente? A su padre o madres? la respuesta generalmente habido por qu? A quien prefera Ud.? A su padre o madre? Suele ser la respuesta semejante a la situacin anterior, se proceder de la misma manera. es a ambos pero deber insistirse sutilmente diciendo si pero generalmente hay una pequea diferencia si la

k)

Como se lleva Ud. Con sus hermanos? Interrogar por las rivalidades, rencillas, afinidades, a pegamientos y preguntar: a cual preferira Ud.? Por qu?

l)

Esta Ud. Contento con su casa? Esta nos permite tener una versin sinttica de la situacin y sobre todo la reaccin del paciente ante esta situacin.

m)

Como se llevan sus padres? Rencillas, celos, dificultadas, de toda clase y su repercusin sobre el paciente.

3.

NIEZ Con esta sesin comenzamos a conocer al enfermo en su evolucin psicolgica. a. Qu clase de nio era Ud.? Tmido, retrado, agresivo, huyendo, obediente, rebelde,

caprichoso, etc. b. Datos de la evolucin. Embarazo o partos normales?, alimentacin al pecho? Artificial? Por qu? Fecha del destete y reaccin de l. En relacin a esto debe suscitarse tambin en una conversacin que nos informe sobre gustos, y costumbres particulares, especialmente en cuanto a la alimentacin, peculiaridades y preferencias, rechazo de alimentos, reaccin de la familia. c. Datos del desarrollo psico somtico? A qu edad camino? A qu edad habl?, enfermizo. d. Sntomas neurticos. Para averiguarlos debe usarse, citar tcnica las preguntas corrientes provocar en negativas o respuestas bajas. He aqu lo que aconsejamos: hasta que edad se orin en la cama? Alrededor de ese tema averiguar la manera como el control de la misin fue obtenido. Ha tenido pesadillas?, temores o terrores nocturnos y reaccin de los padres ante ello. Hasta que edad se chupo los dedos? Se chupo las uas? Ha tenido pataletas?, con qu motivo? Masturbacin infantil?, fantasas sexuales?

4.

EDUCACION a) A qu edad fue al colegio? Alrededor del tema debe permitirse tambin una pequea conversacin. Al ir a la escuela el nio enfrenta por primera vez una realidad social. Fuera del ambiente familiar, donde realizar su primera real adaptacin. Sus reacciones son, pues, importantsimas. Si ellas no quedan definidas en el curso de la conversacin, debe aclararse.

b) c)

La gustaba ir a la escuela? Por qu? Tena muchos amigos?

A que jugaba?Tenia tendencia de ser lder? O a seguir el a los otros? Investguense las caractersticas de la reaccin social?

d)

Termino la instruccin primaria? A qu edad? Si no lo hizo por qu? Sgase paso a paso la historia educacional (instruccin media y universidad), precisando fechas. He aqu algunas preguntas complementarias. Qu materia prefera? Por qu? Que hubiera querido ser? Por qu?

e)

Ha seguido estudiando despus de haber abandonado el colegio? De ser afirmativamente la respuesta, interrogue como en la parte b

5.

TRABAJO

Sgase la biografa del enfermo averiguando, en una secuencia natural, las actividades seguidas al abandonar los estudios. a. cul fue su primer trabajo? Le gustaba? Por qu lo eligi? Cuanto tiempo estuvo en el? Por qu lo abandono? Averiguase lo mismo que las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investguese las condiciones de trabajo (enfermedades profesionales) b c. d e. le gusta su trabajo actual? Por qu? Esta usted contento con l? Por qu? Cules son sus aspiraciones? Cunto gana actualmente? Est contento con su salario? Comntese cordialmente a que las condiciones de vida, investguese la actividad del sujeto frente ellas despstense preocupaciones econmicos, tenciones emocionales, traumatismos psquicos, etc. En esta forma hemos hecho en realidad una pequea biografa del paciente. Lo hemos seguido paso a paso desde su infancia hasta el momento en que lo vemos por primera vez, ya que la vida familiar, la educacin y el trabajo son las etapas fundamentales de la evolucin individual. Hay sin embargo, que debemos tener en cuenta y que muchas veces se desliza entre los otros datos sino estamos preparados a tomarlo en cuenta: los cambios de residencia del enfermo. 6. CAMBIOS DE RESIDENCIA El conocimiento, de ellos a parte de sumistrarnos datos importantes sobre los ambientes biolgicos en los que el paciente ha vivido y su relacin con presente o antigua patologa (zonas paldicas,

enfermedades tropicales, paso de la altura a la costa, etc.) nos ofrece otra informacin igualmente importante para obtenerla, no olvidemos las siguientes preguntas: a. b. Cuando sali Ud. Por primera vez de su lugar natal? Por qu hizo este viaje? Ellos nos darn datos precisos sobre la personalidad en su relacin al medio,

7.

DESARROLLO PSICO SEXUAL a. Se masturba todava algunas veces? Lo que no solo nos daba la respuesta justa sino que nos informara sobre la actitud actual, del paciente frente a esta prctica, en caso de una respuesta afirmativa averigemos detalles. Las siguientes preguntas tambin deben hacerse. De la siguiente forma:

b.

Fue su primera relacin sexual con un hombre o una mujer? Es la mejor manera la confesin de prcticas hoxecsuales si la respuesta es con una mujer se puede insistir. Haba tenido usted prcticas sexuales con hombres, las ha tenido despus?, en caso afirmativo averiguar detalles,

c. d.

Cuando tuvo Ud. Esa primera relacin sexual? Con quien fue (prostituta, enamorada, sirvienta, etc.) como fue (impulsado por amigos, por propia iniciativa, seducido, etc.) que le pareci?

e.

Como ha continuado Ud. Sus prcticas homosexuales?

Desde aqu una oportunidad para una conversacin para que el enfermo describa la historia sexual hasta el momento, antese caractersticas de ella sobre base comerciales, sentimentales, de aventura, pasajeras, afaires, ms o menos serias, etc.

f.

Como son ellas en la actualidad? Lo que nos permite preguntar: es Ud. Muy excitable sexualmente?, cada cuando tiempo tiene Ud. Relaciones sexuales?; y luego las investigaciones de todo los datos concernientes a variaciones sexuales y problemas en conexin con el acto mismo (evacuativo, precoz, impotencia, etc.) como se siente Ud. Despus de cada relacin sexual? La prctica nos ha enseado el dejar para una segunda parte en diferente enfoque del interrogatorio que completara los datos ya obtenidos. A causas de nuestra educacin y ambiente socio sexuales, que actualiza mecanismos muy bien estudiados por psicoanalistas, nuestros hombres se paran ms o menos definidamente dos tipos d mujeres las que se aman espiritualmente y las que se desea esa aberracin de cuyo estudio no podemos centrar a hora, nos obliga a dividir pues el interrogatorio en dos partes, la primer as la escrita ya, vamos a entrar a la segunda.

g.

Ha sido Ud. Muy enamorado? Ello nos describir caractersticas de la personalidad en su relacin con el otro sexo, tmido don Juan, voluble, persistente insatisfecho.

h.

Cul ha sido su primer amor? Por qu se enamor? Cuanto tiempo dur este episodio? Hasta donde llegaron sus relaciones? Por qu y cundo terminaron? Reconstryanse en lo posible este episodio, que es siempre importante.

i.

Otros amores? Iguales preguntas, que nos darn una idea clara de la manera como el enfermo encara este aspecto de su visa, as como los traumatismos emocionales que pudieran haber ocurrido y la relacin de ellos.

j.

Matrimonio. En el curso de este interrogatorio se llega si el enfermo es casado al tocar el tema de su matrimonio es interesante averiguar en este caso con ms atencin que en los ms detalles del proceso, como conoci a la mujer que fue su esposa?, porque le gusto? Cuanto tiempo la enamoro? Y una pregunta fundamental.

k.

Por qu se cas? La respuesta de este interrogante es

sorprendententemantefructifira en informacin relacionada no solo con el matrimonio en sino con la personalidad del enfermo. Desde el que nos responde: porque quera a mi novia, hasta el que confiesa: me obligaron a hacerlo. Pasando por el que afirma: cesitaba que alguien me cuidara, casi cada individuo tiene su razn para haber dado el paso fundamental en su vida.

l.

Se pelea Ud. mucho con su esposa?

No caigamos en el error tan comn de interrogar como se lleva Ud. con su seora?, porque la respuesta obligada ser bien. Planteada la pregunta en la forma que preguntamos nos permite obtener datos ms ciertos. Averiguarse las causas de los disgustos, la importancia de ello, etc. Hasta llegar a un concepto claro acerca de la situacin real de la familia. Dejemos hablar al enfermo de sus problemas y demostramos simpata por ello.

m.

Tiene Ud. hijos? Si no por qu? Medidas anticoncepcionales? Cules? En caso de respuesta afirmativa, cuantos? Obtngase detalles acerca de lo embarazos, partos abortos as como la evolucin de los hijos hasta la actualidad.

n.

Como se entiende sexualmente con su esposa? Nos lleva a averiguar acerca de los desarmonassexuales, friguidez, falta de satisfaccin sexual, variantes sexuales.

o.

Tiene Ud. aventuras fuera del matrimonio? Sea afirmativo o negativa la respuesta, la interrguese por qu? Trtese se obtener una idea clara de lo que esas aventuras significan, las preocupaciones que causan, etc.

p.

Que piensa Ud. de las mujeres?

Esta pregunta final nos da la oportunidad de conocer la actitud del enfermo frente al otro sexo, ndice tan importante de la personalidad.

Las dificultades de esta parte del interrogatorio frente a las mujeres son mayores si l es bien conducido. Generalmente, para romper el hielo comenzamos con una pregunta clave: a) A qu edad comenz a menstruar? A las mujeres en general les agrada explorarse sobre los detalles de su funcin menstrual. Continuece:

b)

Estaba Ud. preparada o se asust cuando se le presento por primera vez? De esta manera entramos, de una manera en la investigacin de la sexualidad infantil. Si la paciente no estaba informada a cerca de la menstruacin, preguntamos: no saba respecto al sexo antes? Si ya lo estaba, como lo supo? Insistiendo luego sobre las preguntas enunciadas respecto a la sexualidad infantil en el interrogatorio de los hombres.

c)

Como ha sido su menstruacin? Avergense caracteres de cronologa y presentacin. Si la paciente es soltera avergense sobre periodos de aminorrea. Ello nos dar una impresin clara si observamos turbacin, duda, ante una negativa no insistamos. Preguntamos luego benevolentemente.

d)

Ha tenido muchos enamorados?

Siempre los ha tenido. e) Cuando tuvo el primero? Continense el interrogatorio sobre la pauta ya trazad. En gran porcentaje de las cosas, dadas las condiciones ya establecidas, la enferma habla ms o menos francamente y confiesa su exploracin psico- sexual. Si no lo hace puede hacerlo algunas preguntas que, hecha a tiempo, nos brinda informacin. Una de ellas es: es Ud, afectuosa o fra si hay resistencia manifiesta a responder, tomamos una actitud considerada: perdneme que insista en estas preguntas, pero son necesarias para comprender perfectamente su caso. Sabe que muchas veces que un detalle baste para orientar un diagnostico naturalmente que si Ud. prefiere no hablar de ello si la enferma no prefiere hablar de ello podemos estar seguros de que hay algo de lo que no quiere hablar y lo tendremos en cuenta. Si la enferma es soltera:

f)

Tiene Ud. enamorado ahora? Se repite el interrogatorio ya explicado. Si es casada se investiga, como el caso de enfermos hombres, las caractersticas del proceso hasta el casamiento, repitiendo la pregunta.

g)

Por qu se cas? Lugo nos ser fcil seguir.

h)

Como lo impresiono la noche de bodas? Continuando luego con una conversacin que nos lleve el conocimiento de los detalles, incluidos en los prrafos m,n,. del interrogatorio masculino. En el caso de infidelidad matrimonial

que las mujeres confiesan ms fcil que los hombres puede preguntarse. i) No pensado que podra ser feliz con otro hombre? De donde: no lo ha intentado?, si puede hacerse esa pregunta manteniendo una actitud de benevolente comprensin ello nos dar informacin sobre affaires extramatrimoniales y sobre la actitud de la enferma acerca de ellos. Terminemos con:

j)

Que piensa Ud., de los hombres? Como se habr notado damos mucha importancia al interrogatorio sobre la vida sexual de nuestros pacientes, la experiencia nos ha enseado que ello es indispensable. Pinsese lo que se quiera de la teoras psicoanalticas, lo cierto es que el desequilibrio de una personalidad se refleja directamente en su actividad psico- social, la que puede servirnos de ndice para el conocimiento de los problemas que esa persona, enfrenta y sobre su manera de resolverlos.

8.

HABITOS E INTERESES a) Qu hace Ud. Cuando no trabaja? Es interesante conocer las aficiones del individuo, sus diversiones, sus hobbies, la manera como emplea su tiempo fuera de su trabajo, si lee, que clase de libros? Si practica deportes, cuales?, si no hace nada por que? En que ocupa sus das libres? b) Tiene Ud., amigo intimos? Que hace en compaa de ellos? Si no las tiene por que? c) Es Ud. Un religioso?

En nuestro ambiente todo los son (?), averigemos hasta donde es verdad d) bebe Ud. Mucho? no nos contentemos con respuestas como: Regular o como todos precisemos: Aperitivos bebida en las comidas? fuera de dao?. e) f) g) Fuma mucho? Nmeros de cigarro por da? Otras drogas, cafe, te, drogas heroicas (difcilmente confesadas) Que ideas polticas tiene?. Aqu hay que aclarar generalmente que nuestro inters es puramente profesional h) concepciones filosficas? No se trata de buscar erudicin, si no de saber los principios a los que el paciente ajusta su conducta, sea o no consciente de que ellos constituyen su filosofa. ellas? en fiestas? a menudo? le causa

9.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA Este es un tpico de real, inters ya que sus conocimientos nos informa no solo sobre la personalidad del paciente sino sobre la situacin familiar de sus complejas reacciones posibles. He aqu la pregunta que usamos para iniciamos el interrogatorio. a) Con quien vive Ud? Ello es importante por que nos permite apreciar la estructura de la constalacion familiar, averigemos. 1. Si el paciente es soltero vive con sus padres, en caso negativo por que?, con quien vive?, por que?.

2.

Si en caso vive con sus padres, con la familia de sus esposa? En caso afirmativo, por que?

3. 4.

Con que otras personas vive?, por que? Vive Ud. Tranquilo en su caso?

Estudiemos la dinmica de la vida familiar en una conversacin que nos permite interiorizarnos en los detalles de esa interrelacin. b) Donde vive Ud? Sepamos las condicione materiales de vida lo que al mismo tiempo informar indirectamente sobre la distribucin del dinero y nos permitir apreciar la actitud del paciente frente a sus deberes familiares

c) d)

Que relaciones tiene Ud. Con el resto de la familia? Que hacen sus hijos? Importante para apreciar proyectos, esperanzas, preocupaciones, recintimientos, etc. Este grupo de interrogantes debe dejarnos con una idea clara sobre la vida actual del enfermo en todo su valor psico-social.

10. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD He aqu un tpico que el terapeuta olvida casi siempre y que nos parece de fundamental importancia, la actitud del paciente ante su dolencia es decisiva, no solo para el conocimiento de su personalidad y para el diagnostico sino para la conduccin y el xito del tratamiento, preguntemos: a) A que cree Ud. Se debe su enfermedad?

Las respuestas a esta interrogante son realmente ilustrativas. Posiblemente nace nasa hay que nos diga mas sobre los conceptos del enfermos acerca de su esquema temores sobre sus creencias temores, sus peritaciones, etc. Ellos constituyen una versin de la enfermedad que quiz sea desde muchos puntos de vista, importante del enfermo que la del medico. b) Como cree Ud. Que podra curarse? Ello nos permite completar las informaciones ya obtenida y nos describe mucho de la actitud del enfermo.

c)

Que har cuando se cure? He aqu una pregunta sugerida por Alfredo Adler, que creemos interesante. Adler asegura que, considerada la enfermedad(el se refiere a la enfermedad nerviosa, pero en nuestra opinin ello puede hacer extensivo en parte a toda las enfermedades) como una huidafrente a los problemas que en la realidad plantea la respuesta a esa interrogante generalmente nos indica precisamente lo que el enfermo no quiere hacer, de lo que esta huyendo. La experiencia nos ha confirmado ampliamente ese punto de vista es de todo los das escuchar de la boca que padecen de neurosis de renta: lo que hara es volver a trabajar inmediatamente por ejemplo. Actualmente realizamos un estudio sobre el tema que se publicara proximadamente.

11. SUOS Indispensable complemento segn nuestra opinin de una anamnesis bien conducida es una investigacin de los sueos del enfermo. Muy a menudo el relato de esos sueos nos provee de una inapreciable informacin sobre sus preocupaciones, complejos y actitudes.

Preguntemos: a) Duerme Ud. Bien? Si la respuesta es no, por que? b) Tiene Ud. Pesadillas? Muchas veces la respuesta es negativa hay una resistencia interna a recordar los sueos ante el terapeuta. Insistamos: nunca?, generalmente de esta manera obtendremos datos, algo que ocurre amenudeo, es el paciente nos responda: sueo doctor, pero no me acuerdo que, insistamos tambin: no recuerda ningn sueo?, ninguno?, cunteme cualquiera. Es muy raro que en el caso que no hemos obtener un relato y cuanto mas trabajo nos ha costado, mas interesante es el sueo obtenido. Con esto hemos terminado el interrogatorio, que si ha sido bien conducido, nos dar idea clara de la personalidad en sus relaciones con el ambiente y nos permitir encarar con las otras partes de la historia clnica, el diagnostico, el pronostico y la terapia en funcin del hombre, como tal.

EL RESTO DE LA HISTORIA CLINICA PSICOSOMATICA El resto de la H.C. Psicosomtica difiere tambin en algo de la historia clnica corriente. Por su puesto que el examen fsico y las pruebas de laboratorio son puede usar a las mismas, en lo dems de los que a los procedimientos radiogrficos complementarios se refiere el medico con el informe psicosomtico exmenes electrocardiaogrficos. Una serie de procedimientos que la permitan la comprensin del caso como un problema humano. No entraremos a hora en discusin de esos procedimientos contentndonos con enumerar sus principales ellos son:

1.

Los tests psicolgicos de personalidad(tests de Roschach, de tests de apercepcin de Muller, etc.)

2. 3. 4.

La prueba de las asociaciones de Jung. El estado crepuscular inducido(narco anlisis) La hipnosis. En cuanto a los captulos de evaluacin y terminacin, en la historia psicosomtica se tomara en cuenta. Adems del aspecto rutinario. El panto de vista psico-social. Se consignaran pues. Las situaciones vitales del enfermo, es decir, la relacin de la enfermedad con la vida del paciente en todas sus caractersticas del ser humano. Para decirlo con palabras de Ortega y Gasset: estudiaremos circunstancia. en toda sus aspectos el hombre y sus

B. EXAMEN PSIQUIATRICO EN PACIENTES QUE NO COLABORAN O EN ESTADO ESTUPOROSO. El examen psiquitrico sistemtica de aquellas personas, que no colaboran o se hallan en estado estuporoso (se estos como catatona, melancola, estrico) se hace indispensable ya que puede presentar perturbaciones de la conciencia pudiendo ser estos desde los sindromas exgenos hasta la psicosis orgnicas cerebrales, permitiendo de esta manera la diferenciacin de estas perturbaciones orgnicos de la conciencia de aquellos estados propiamente funcionales. Este estudio sistemtico se esquematiza en quince puntos que son: 16. Apariencia, comportamiento general, postura. 17. Tono y reacciones musculares. 18. Reactividad frente al examinador. 19. Expresin facial.

20. Observacin la motilidad ocular. 21. Espontaneidad.

22. Reflejos.

23. Sensibilidad. 24. Movimientos. 25. Reaccin emotiva. 26. Reacciones habituales. 27. Reactividad social. 28. Lenguaje. 29. Escritura. 30. Sumario de hallazgos positivos. Al terminar el examen se redacta un sumario destacando el o los trastornos dominantes y sealando luego los accesorios precisando luego si se trata de un trastorno de conciencia orgnico o funcional utilizando los criterios sealados en el manual de clasificacin y nomenclatura de las enfermedades psiquitricas. 1. Apariencia, comportamiento general, postura. Se anotara a la edad a prente, la apariencia, grado de limpieza, se observara el grado de inconciencia, se describir su postura, registrando su permanencia, cambios, validad y por ultimo se evaluara el grado de actividad (desde la inmovilidad hasta el estado de gran agitacin.)

2. Tono y reacciones musculares. Obedece al estado de tencin o relajacin muscular su constancia e irregularidad de presentacin, nos tese el estado de reposo y al movilizar los miembros existe catalepcia, flexisivilidadcerea? 3. Reactividad frente al examinador.

Se percata de su presencia, se oculta, obsrvese y describa la conducta hacia el examinador (miedo, perplejidad, indiferencia, hostilidad, suplicante, etc.)

4. Expresin facial. Ntese si es cambiante, fija, tensa, flcida, aptica, baca, estpida, tristeza, miedosa, complaciente, esttica, gramtica, colrica, suspicaz, etc. 5. Observacin la motilidad ocular. Ver si estn cerrados, se resiste al levantar los parpados, sigue con la mirada a lo lejos al examinador miradas furtivas, perdidas en el espacio, glbulos oculares, mviles, inmviles, vuelven hacia arriba, bajo los parpados cerrados, consistencia de los globos oculares presencia o ausencia de parpadeo, parpadeo como reflejo de defensa, estado de pupilas, sensibilidad corneal.

6. Espontaneidad. Anotar la expresin dl rostro, gestos, palabras, acciones que aparezcan con espontaneidad, momento que servir para establecer, conversacin sencilla, si la mmica demuestra tristeza indagar el por qu? 7. Reflejos. Se distingue con grandes grupos de respuestas los elementales como el patelar, flexin, plantar, pupilar, fotomotor, corneal, retraimiento de la extremidad frente al dolor. Los reflejos elevados, controlados por la accin que al ser llamados oordenes verbales, nistagmusoptoquinetico en el semicoma y estupor orgnico el control de los reflejos mas elevados mas elevados estn perdidos y en el como los reflejos elementales se alteran. 8. Sensibilidad.

Sensibilidad al dolor, reacciones consiguientes (como grado, naturaleza, adecuacin) sensibilidad a las posiciones incomodas, a los estmalos molestos como las moscas, etc. 9. Movimientos. Esta el enfermo inmvil o ejecutan movimientos? (escases abundancia parlisis) b. Movimientos llamados nerviosos o expresiones simblicas de las manos, etc. Apropiadas a la situacin o de tipo autista, juega con los dedos, golpes con la mano sobre el pecho, tamborilleo con los dedos, aprieta los puos, estruja la ropa de la cama, etc. c. Movimientos que envuelven las manos y el rostro, se muerde las uas, serrasca la cabeza o la nariz con los dedos, succiona los dedos, los objetos, etc. Se coge la nariz, se frota los ojos, se mese los cabellos, los tuerce, los alisa, etc. d. Movimientos faciales, arruga la nariz, la frente, hace muecas, aprieta o rechina los dientes, mueve la lengua en la cavidad bucal, sacude la cabeza, se muerde los labios, se limpia los labios con la lengua, selva, sopla, suspira, bosteza, etc. e. Amplios movimientos del tronco. Flexiona o extiende los brazos o piernas, cruza o desliza piernas o pies, levanta los hombros, etc f. Temblores, espasmos, sacudidas, convulsiones, en todo caso anotar las caractersticas de los movimientos si estn del carcter de interactivos. 10. Reaccin emotiva. Se muestra sensible en alguna forma?, cambios de color de rostro (palidez, enrojecimiento), cambios en la frecuencia respiratoria, pulso, estado de tensin muscular, sudor, cambios de expresin facial, como reaccin o respuesta cuando se hacen referencia a la familia a dificultades personales, a malas noticias, a chistes, etc. 11. Reacciones habituales.

Se viste a si mismo a colaborar cuando es un vestido antagonismo frente a la ropa, se la quita, permanece desnudo. Alimentos: los toma espontneamente, permite ser alimentado, rehsa, necesita ser alimentado, con cuchara o por medio de sonda, deglute el alimento o este permanece en la cavidad bucal? Evacuacin (urinaria, fecal) se levanta para ir al bao, ensucia la ropa?, muebles o la habitacin con sus excretas? 12. Reactividad social. Cooperador, indiferente, antagonista, desconfiado pasivo, etc. Con respecto a quien?, respuestas a los que se dice o se hace, por ejemplo a los procedimientos de examen congruencia o incongruencia en sus reacciones sociales, reacciona en ultimo momento, hace cosas cuando cree que no es visto, sigue a la gente con la mirada? Ecopraxia, ecolalia, iconinia. Superpuesta a los rdenes (sentarse, abrir la boca), obediencia automtica, negativismo, investigacin tratando e insistiendo en que el enfermo efectu determinados actos (levantarse, sentarse, dar la mano, etc.) se observa un negativismo pasivo, es decir la simple abstraccin de lo ordenado y un negativismo activo: Realizara la contraria de lo ordenado. Retencin de orina eses, como saliva. Agresividad y destructividad (selectivas y difusas) 13. Lenguaje. Mutismo puede ocurrir: a. b. Que el enfermo no quiera hablar lo dice o lo hace comprender con su actitud. Que el enfermo no puede responder y asta parezca no comprender.

c.

Que el enfermo no pueda responder, aunque quisiera hacerlo si habla sucede que a veces, reticente empieza por una frase yo no te responder o es intil que me interrogue, yo no dir a usted, lo sabe mejor que yo, lo cual ya nos da cierta luz pues este tipo de respuesta, suele ocurrir cuando hay tendencias peraloides o sntomas de tipo de la publicacin del pensamiento, en esos casos nos conviene insistir al menos por el momento. Si habla el lenguaje puede ser, coherente, distinto, indistinto, musitante, lento, de velocidad promedio rpido, lento, algunos enfermos, cuchichean y respondan con cuchicheos o a la aparente actitud de confianza del examinador, algunos enfermos no responden cuando se hallan en presencia de varias personas, por ultimo ciertos enfermos contestan con movimientos de cabeza preguntas que hacen o se limitan a responder por escrito.

14. Escritura. Tomar nota de sus caractersticas, la comunicacin escrita puede ser amplia o limitarse al dictado. Tener presente que la disgregacin esquizofrnica se aprecia claramente en la comunicacin escrita. 15. Sumario de hallazgos positivos. Se proceder a realizar un resumen de todos los sntomas, que se encuentran en el paciente como positivos o denostadores de patologa mental.

C. NOTAS

D. BIBLIOGRAFIA Deuche F. Associative Anamnesis Psychoanalytic quartly 8, 354-1939 FlandersDumbar: Psychosomatic Diagnosis pags: 172 y sig. Shilder: Cuestionarios Psychoterapy Edit. Norton Pags. 204 y Sig. C.A .Seguin : SemiologiaPsiquiatrica lima Peru, 1981 UNMSM. H .Rotondo G. : Mtodos para la exploracin y diagnostico psiquitrico LimaPer, 1981 UNMSM