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ENFOQUES, PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS EN LA EDUCACIN PERMANENTE DE LOS RECURSOS HUMANOS DE SALUD Mara Cristina Davini Primer planteo del

problema La capacitacin es una de las estrategias ms usadas para enfrentar los problemas de desarrollo de los servicios de salud. Gran parte del esfuerzo para lograr aprendizajes se opera a travs de la capacitacin, esto es de acciones intencionales y planeadas que tienen por misin fortalecer conocimientos, habilidades, actitudes y prcticas que las dinmicas de las organizaciones no proveen, al menos en escala suficiente, por otros canales. Pero la capacitacin se desarrolla, tambin, bajo una gran variedad de condiciones institucionales, polticas, ideolgicas y culturales, que anticipan y sobredeterminan el espacio dentro del cual la capacitacin puede operar, sus lmites y sus alcances. Un reciente estudio 1 ha mostrado cmo operan estas condiciones. Reconocerlas es de real importancia en vistas a evitar desvos frecuentes, tales como: El reduccionismo, por el cual se piensa que el problema de la educacin del personal es meramente un problema de aplicacin de mtodos y tcnicas pedaggicas, sin la comprensin sustantiva de sus enfoques y sin la comprensin estratgica del contexto poltico- institucional de realizacin; La visin instrumental de la educacin, por la que se piensa que los procesos educativos son slo un medio para lograr un objetivo puntual y no como parte sustantiva de una estrategia de cambio institucional; El inmediatismo, en la medida en que se esperan grandes efectos de un programa educativo pero de aplicacin rpida, casi como efecto mgico; La baja discriminacin de los problemas sobre los cuales formar, por lo cual se organizan acciones de capacitacin para problemas cuya solucin obedecera a otros factores; La tendencia a actuar por programas y proyectos, con su lgica de comienzo y finalizacin, adems de su dependencia con fuentes especficas de financiamiento concursables, en lugar de fortalecer la sostenibilidad y la permanencia de las estrategias educativas a lo largo del tiempo;

Reconociendo estos problemas, otro trabajo recientemente publicado2 , agrega nuevas cuestiones, entre ellos: La conformacin de grupos o estructuras ad-hoc para la gestin de los proyectos, los que entran frecuentemente en colisin con las estructuras de lnea del sector, con pujar por el poder o las lgicas distributivas; Programas de capacitacin acordados con instituciones intermedias, distantes de las necesidades reales de los servicios locales, particularmente bajo la forma de productos enlatados; Inexistencia de evaluaciones y de memorias institucionales, que permitan recoger la experiencia, analizar obstculos y resultados y servir de base a futuras experiencias.

Davini, M.C., Nervi, L., Roschke, M.A. Capacitacin del Personal de los Servicios de Salud. Proyectos relacionados con los procesos de reforma sectorial, OPS/OMS, Serie Observatorio de Recursos Humanos en Salud, Washington, DC. 2002 2 Roschke, M.A., Brito, P., Palacios, M.A. Gestin de proyectos de educacin permanente en los servicios de salud. Manual del Educador, OPS/OMS, Serie PALTEX N 44, Washington, DC. 2002

1. Capacitacin o Educacin Permanente? Qu se le pide a la Capacitacin?. El trabajo de Roschke- Brito- Palacios (2002) indica que, por lo general, se le pide: Mejorar el desempeo del personal en todos los niveles de atencin y funciones del proceso de produccin de la atencin; Contribuir al desarrollo de nuevas competencias, como el liderazgo, la gerencia descentralizada, la autogestin, la gestin de calidad, etc. Servir de sustrato para los cambios culturales acordes con las nuevas orientaciones, como la generacin de prcticas deseables de gestin, la atencin y las relaciones con la poblacin, etc.

Es decir, adems de la accin educacional propiamente dicha, se espera que los componentes de capacitacin sean parte sustantiva de la estrategia de cambio institucional (pg. 19). Sin embargo, pocas veces se instala una estrategia global y sostenible que d lugar al logro progresivo y sistemtico de estos propsitos. A partir de estos estudios y anlisis, podemos reconocer tres cuestiones principales y asociadas en la cuestin de la capacitacin y la educacin permanente del personal de salud en este primer planteo del problema: La primera es que no toda accin de capacitacin implica un proceso de educacin permanente. Si bien toda capacitacin apunta al mejoramiento del desempeo del personal, no todas estas acciones representan una parte sustantiva de una estrategia de cambio institucional. Reservaremos esta orientacin sustantiva a los procesos de educacin permanente; La segunda es que la educacin permanente, como estrategia sistemtica y global, puede albergar en su proceso a distintas acciones especficas de capacitacin, y no a la inversa. Las acciones de capacitacin especficas, dentro de una estrategia sostenida mayor, pueden tener un comienzo y una finalizacin y pueden estar dirigidas a grupos especficos de trabajadores, desde que estn articuladas a la estrategia general de cambio institucional; Finalmente, que todo proceso de educacin permanente requiere ser pensado, diseado y operado a partir de un anlisis estratgico y de la cultura institucional de los servicios de salud en la que se instala.

Varios de los nuevos programas de capacitacin han realizado un importante avance en sus enfoques y experiencias, considerando estas cuestiones. Sin embargo, muchos otros mantienen en general un significativo retraso en los estilos y las prcticas de capacitacin, repitiendo la misma frmula a lo largo del tiempo. El presente trabajo procura revisar los distintos enfoques de capacitacin y educacin permanente del personal de salud, analizar los aportes tericos para su desarrollo y recuperar lecciones de las experiencias recientes, planteando sus fortalezas y sus obstculos en los procesos de cambio del sector salud. Asimismo, se aspira a contribuir para el desarrollo de una estrategia educativa integral orientada a la transformacin de los servicios de salud y comprometida con el desarrollo permanente de sus recursos humanos. 2. Viejos problemas: la persistencia del modelo escolar

A pesar de la importancia y difusin de la capacitacin, no siempre los resultados esperados por estos proyectos se trasladan a la accin. Sin embargo, no siempre este hecho lleva a poner en cuestin a las prcticas mismas de la capacitacin ni al anlisis de los mltiples sentidos que la capacitacin asume en los distintos proyectos. Muchas veces, la mirada se reduce a la definicin de mtodos o tcnicas de trabajo, ocultando la direccionalidad de los procesos. En otros trminos, pensar a qu apuntan las iniciativas de capacitacin, si a la actualizacin de conocimientos o de competencias tcnicas especficas o a promover cambios en la organizacin de los servicios, parece ser previo a la definicin de su diseo. En buena parte de los casos, la capacitacin consiste en la transmisin de conocimientos dentro de la lgica del modelo escolar, en vistas a la actualizacin en nuevos enfoques, nuevas informaciones o nuevas tecnologas, sea en la implantacin de una nueva poltica, como en los casos de las polticas de descentralizacin o de priorizacin de la atencin primaria. Tanto en unos como en otros casos, el diseo bsico de la capacitacin del personal dentro de esta lgica supone reunir a la gente en un aula, aislndola del contexto real de trabajo, colocarla ante uno o varios especialistas que saben y que les van a transmitir conocimientos para que, despus de haberlos incorporado a su mente, los apliquen a la prctica. La primera intencin es sensibilizar al grupo acerca del valor del nuevo enfoque o conocimiento y transmitir la mejor forma de entenderlo. Se suele incluir, posteriormente, una cascada de encuentros, desde los equipos principales a los grupos de los niveles operativos, a travs de multiplicadores. La expectativa (y el supuesto) es que la difusin de dichos conocimientos e informaciones tendr un correlato certero en la aplicacin a las prcticas de trabajo. Solidario con este paradigma de transmisin escolar, se realizan, tambin, acciones de educacin para la salud dirigidas a la comunidad: reunirla para decirles lo que debe ser, para brindarles instruccin distante de lo que efectivamente hacen o de los problemas y condiciones en que lo hacen y an de los cdigos semnticos a travs de los cuales ellas se comunican. Se supone que, con ello, se ha contribudo a transformar los modos de actuacin o de interaccin. La experiencia acumulada y las evaluaciones a lo largo de dcadas han mostrado que la hora de la aplicacin a la prctica nunca llega y que el cmulo de esfuerzos y recursos no alcanzan los resultados esperados. A pesar de las evidencias, se insiste en este estilo de capacitacin, constatando que la lgica escolar suele estar incorporada sutilmente en los modelos mentales. En muchos casos, la ligazn entre lo que se hace y se dice en el proceso de capacitacin parece relacionarse con los temas en cuestin, pero no necesariamente con los problemas de la prctica concreta o con los comportamientos que debern movilizarse. En otros, an cuando se incluyen las estrategias adecuadas, pareciera que no se tienen en cuenta los tiempos necesarios para instalar o extinguir un comportamiento. Se espera que, como resultado de algn nmero de reuniones, los cambios de comportamiento se concreten en la realidad. As, las acciones de capacitacin incrementan los encuentros ulicos en el perodo en que se quieren introducir los cambios, diluyndose posteriormente. Los tiempos de la capacitacin se parecen a veces ms a los tiempos productivos de las mquinas que a los tiempos humanos. An cuando en algunos casos se alcanzan aprendizajes individuales a travs de la capacitacin, stos no siempre se traducen en aprendizaje organizacional. Esto es, no se trasladan a la accin colectiva. Entendemos por aprendizaje al desarrollo de nuevos criterios o capacidades para resolver problemas o como la revisin de criterios y capacidades existentes que inhiben la resolucin de

problemas. Aunque los aprendizajes deberan ser necesariamente individuales, ya que solamente los individuos son capaces de aprender, muchos autores han usado metafricamente la expresin aprendizaje organizacional 3 para describir situaciones en la que los aprendizajes individuales son integrados, compartidos y puestos en accin a travs de la coordinacin de la conducta de distintos individuos los que, necesariamente, incluye a los que ocupan posiciones diferenciales en la organizacin en trminos de jerarqua y poder. Como es esperable, esta dificultad es mucho mayor cuando los aprendizajes se relacionan menos con habilidades tcnicas individuales y cuanto ms se relacionan con cambios en dinmicas complejas, tales como el estilo de liderazgo o la toma de decisiones, o con cambios culturales. La cuestin es particularmente crucial si lo que se busca son cambios en los modelos de atencin y de participacin, lo que representa una transformacin en las reglas de juego de las instituciones. Es necesario considerar, en este sentido, la coherencia y relacin entre las propuestas de capacitacin y las polticas de transformacin de servicios de salud, particularmente en los contextos de cambio o reformas. La experiencia parece mostrar una dilucin de los esfuerzos de transformacin en una multiplicacin de proyectos, todos orientados a producir el cambio o reforma organizacional pero con muy baja coordinacin entre s. Cuando se instalan en las distintas provincias, estados o localidades cada uno de ellos llega al terreno con sus lgicas diversas de trabajo, lo que se asemeja ms a un bricolage que a un programa de accin compartido. Otras veces, lo impulsado desde la capacitacin no es consecuentemente acompaado por las acciones de gestin de los recursos humanos, lo que implica impulsar cambios a travs de acciones educativas, pero mantener el mismo enfoque y procedimientos de administracin burocrtica del personal. Como ltima cuestin, no debe dejar de apuntarse que el crecimiento de la capacitacin en los ltimos veinte aos parece ser ms un crecimiento en extensin y slo en algunos casos se alcanza un cambio cualitativo. Aunque en estos ltimos se han operado transformaciones en las concepciones y en las prcticas, ellos conviven con una diversidad de programas que conservan los trazos ms clsicos. Por algn motivo, la capacitacin se sigue pareciendo, en concepto y tecnologa, mucho ms a la que era observable hace veinte aos que cualquier otro procedimiento organizativo. La escasa discusin sobre la efectividad de la capacitacin y sus posibles estrategias de mejora parecen ser un elemento que, si bien difcil de explicar, no debiera ser dejado de mencionar en este planteo general de los viejos (y an presentes) problemas.

3. Los cambios en los enfoques educativos: revisitando la educacin permanente en salud Los enfoques educativos se han transformado profundamente en los ltimos aos acompaando, por un lado, la reflexin crtica de las tendencias clsicas y, por otro, incorporando los aportes de la sociologa de las organizaciones, el anlisis institucional y la perspectiva de la educacin de adultos, particularmente en situaciones de trabajo. Una corriente de pensamiento se origina en las concepciones de Educacin Permanente desarrolladas tanto en experiencias concretas y como en formulaciones de teora desde comienzos de la dcada del 70, particularmente difundidas por UNESCO. Ellas facilitaron el reconocimiento del adulto como sujeto de la educacin (tradicionalmente centrada en el nio) y la ampliacin de los

Ver, por ejemplo, la obra de Peter Senge "La Quinta Disciplina", Ed. Granica, Barcelona, 1992

mbitos de aprendizaje, ms all del ambiente escolar, a lo largo de toda la vida y en contextos comunitarios y laborales 4 . A partir de entonces, otras vertientes de diversos orgenes generaron nuevos desarrollos en el campo de la capacitacin laboral, tales como los enfoques de Desarrollo Organizacional, Crculos de Calidad, Calidad Total o Reingeniera Organizativa, particularmente difundida en el mbito de las empresas 5 . En el campo de los sistemas de salud, los debates acerca de la educacin y desarrollo de los recursos humanos llevaron a contrastar los paradigmas de la denominada "Educacin Continua" y "Educacin Permanente" 6 . La Educacin Continua 7 , de tradicional desarrollo en el sector salud, es conceptualizada como: Una continuidad del modelo escolar o acadmico, centrada en la actualizacin de conocimientos, generalmente de enfoque disciplinario, en ambientes ulicos y basada en tcnicas de transmisin con fines de actualizacin; Una concepcin tcnica de la prctica, como campo de aplicacin de conocimientos especializados que, como continuidad de la lgica de los currcula universitarios, su lugar est al final o despus de la adquisicin de dichos conocimientos. Ello produce un distancia entre la prctica y el saber (entendido como el saber acadmico) y un corrimiento del saber que se genera en la solucin de los problemas de la prctica; Una estrategia discontinua de la capacitacin con rupturas en los tiempos, en cursos peridicos sin secuencia constante; En su desarrollo concreto, la Educacin Continua se dirigi predominantemente al personal mdico y, aunque con menos nfasis, alcanz al grupo de enfermera. Centrada en cada categora profesional, fue muy poco presente la perspectiva de equipo y diversos grupos de trabajadores no han sido habitualmente includos en sus acciones.

En cambio, el enfoque de Educacin Permanente 8 representa un importante giro en la concepcin y en las prcticas de capacitacin de los trabajadores de los servicios. Supone invertir la lgica del proceso: incorporando el ensear y el aprender a la vida cotidiana de las organizaciones y a las prcticas sociales y de trabajo, en el contexto real en el que ocurren; modificando sustancialmente las estrategias educativas, al partir de la prctica como fuente de conocimiento y de problemas, problematizando el propio quehacer;

Le Boterf, G. La investigacin participativa como proceso de educacin crtica, UNESCO, 1979; Barquera, H. Las principales propuestas pedaggicas en Amrica Latina. In: Investigacin y evaluacin de la innovacin en educacin de adultos. CEA, Mxico, 1982; entre muchos otros. 5 Pan, A. Educacin informal, Nueva Visin, Bs. Aires, 1992; Le Boterf, G.- Barzuchetti, S. - Vincent, F. Cmo gestionar la calidad de la formacin, Edit. Gestin 2000, Barcelona, 1993; Senge, P- La Quinta Disciplina, Edit. Granica, Barcelona, 1990; OIT/CINTERFOR, Formacin basada en la competencia laboral, Edit. Conocer, Montevideo, 1997, entre muchos otros. 6 Meja, A. Educacin Continua. In: Educacin Mdica y Salud, Vol.20, N1, OPS/OMS, 1986; Llorens, J. Educacin Permanente en Salud. Posibilidades y Limitaciones, In: Educacin Mdica y Salud, Vol.20, N4, 1986; Vidal, C.Giraldo, L.- Jouval, H. La Educacin Permanente en Salud en Amrica Latina. In: Educacin Mdica y Salud, Vol.20, N1, 1986. 7 OPS/OMS, Educacin Permanente del Personal de Salud en la Regin de las Amricas, Fascculos 1 a 8. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, N 78 a 85. Vidal, C. Educacin Permanente o Continua en Amrica Latina, OPS/PWR Argentina, 1985 8 Davini, M:C: Bases Conceptuales y Metodolgicas para la Educacin Permanente en Salud. OPS/PWR Argentina, Pub. N 18, 1989; Davini, M.C. Educacin Permanente en Salud, Serie PALTEX N 38, OPS/OMS, Washington, 1995

colocando a los sujetos como actores reflexivos de la prctica y constructores de conocimiento y de alternativas de accin, en lugar de receptores; abordando el equipo o el grupo como estructura de interaccin, ms all de las fragmentaciones disciplinarias; ampliando los espacios educativos fuera del aula y dentro de las organizaciones, en la comunidad, en clubes y asociaciones, en acciones comunitarias;

La nueva vertiente ha dado lugar a la construccin terica y metodolgica de la Educacin Permanente en Salud, ampliamente desarrollada en la bibliografa y en los programas de desarrollo de los recursos humanos en distintos pases de Amrica Latina 9 . La aproximacin al mundo de las prcticas en los mismos contextos de la accin ha sido inevitable. Acercar la educacin a la vida cotidiana se asienta en el reconocimiento del potencial educativo de la situacin de trabajo, en otros trminos, que en el trabajo tambin se aprende 10 . Ello supone tomar a las situaciones diarias como palanca del aprendizaje, analizando reflexivamente los problemas de la prctica y valorizando el propio proceso de trabajo en el contexto en que ocurre. Esta perspectiva, centrada en el proceso de trabajo, no se agota en determinadas categoras profesionales sino que atae a todo el equipo, incluyendo mdicos, enfermeros, administrativos, docentes, trabajadores sociales y todas la variedad de actores que conforman al grupo. El mismo enfoque centrado en la situacin de trabajo, a pesar de las diferencias contextuales y de propsitos, ha orientado la capacitacin en el mbito de las empresas. El enfoque de "calidad total" hace nfasis en el desarrollo de equipos y en la revisin crtica de prcticas y productos de la prctica. Aunque con menos frecuencia, existen producciones concretas en este sentido en el campo de las organizaciones de la salud 11 . Es importante destacar que las nuevas tendencias pueden incluir, en una o ms etapas de su desarrollo, actividades deliberadamente diseadas para producir aprendizajes en un aula. Pero este tipo de actividades son slo una parte del proceso, integrada dentro de un marco de educacin amplio y permanente, en los que los momentos de trabajo en aula son slo un momento de retroalimentacin para el anlisis de la prctica y el desarrollo de nuevas acciones. Sin embargo, en el campo de la capacitacin del personal de salud, los cambios de concepciones no alcanzaron para suspender el enfoque centrado en la transmisin de conocimientos ulicos. Por el contrario, este enfoque se mantiene en el desarrollo de diversas propuestas, en forma paralela o simultnea con las nuevas propuestas alternativas. Su mantenimiento a lo largo del tiempo puede adjudicarse, entre otras razones, a la persistencia del modelo escolar en las formas de pensar la educacin y a una visin simplificada de los sujetos y del terreno de la prctica en las organizaciones. La persistencia de los modelos escolares obedece no slo al factor cultural o a los "modelos mentales" sino a una visin muy restringida de los conceptos de aprendizaje y del aprendizaje

La revista Educacin Mdica y Salud (OPS/OMS), en su Vol. 27 N 4, se dedica integralmente a la recopilacin de contribuciones en distintos pases bajo el ttulo de "Trabajo y Educacin en los Servicios de Salud. La experiencia latinoamericana. En la misma lnea, ver Haddad, J.- Davini, M.C.- Roschke (edit.) Educacin Permanente del Personal de Salud, Serie Desarrollo de Recursos Humanos N 100, OPS/OMS, Washington 1994. 10 Davini, M.C. Prcticas laborales en los servicios de salud. Las condiciones del aprendizaje. En Haddad-DaviniRoschke (edit.) Op.Cit. ; Haddad, J.- Pineda, E. (edit.) Educacin Permanente de Personal de Salud. La Gestin del trabajo-aprendizaje en los servicios de salud.OPS/PWR Honduras, N 17, 1997 11 Ver, por ejemplo, Marquet I. - Palomer R. Garanta de Calidad en Atencin Primaria, Ediciones Doyma. Barcelona, 1993; Moreno, Elsa y otros. Calidad de Atencin en Salud: Aspectos conceptuales, Universidad Nacional de Tucumn, febrero de 1996, mimeo, entre otros.

situado del adulto en las organizaciones dentro de la misma teora educacional. Sobre esta dimensin y sus desarrollos actuales trataremos en el prximo apartado.

4. La educacin permanente y el cambio en las prcticas: el aprendizaje en el contexto del trabajo en salud Las teoras clsicas del aprendizaje se han caracterizado por la tendencia a buscar explicar los procesos de aprendizaje aislndolos del contexto en el que ocurren 12 . En la misma direccin, la mayor parte de los estudios del aprendizaje concentraron su inters en el proceso de desarrollo (maduracin y aprendizaje) y, por lo tanto, focalizaron su atencin en el perodo de la infancia 13 , con escasa preocupacin por comprender el aprendizaje de los adultos. El espacio del aula escolar y, an, del aula universitaria, constituye una suerte de mbito aislado y protegido de las influencias del ambiente. La visin excesivamente escolarizada del aprendizaje ha penetrado buena parte de las producciones, a pesar del esfuerzo de pedagogos notables, desde Dewey a McLuhan, que aspiraron a abrir las fronteras de las aulas. Sin embargo, diversos estudios destacan los lmites y carencias que se observan entre lo aprendido en la formacin de grado, particularmente en la educacin universitaria, y el momento de insercin en la prctica profesional. Este rasgo terico y metodolgico constituye al mismo tiempo una fortaleza y una debilidad de esas teoras clsicas: no ayudan demasiado a entender cmo es que ciertos contextos facilitan mientras otros dificultan determinados aprendizajes, concepto que es particularmente importante cuando se est trabajando en educacin de adultos en situaciones de trabajo. Los estudios acerca de las organizaciones colaboran sustantivamente en este sentido, para comprender el aprendizaje en el trabajo y los intercambios que facilitan o impiden el cambio en las organizaciones. Justificamos este inters acerca de esta relacin entre el aprendizaje y la organizacin- contexto de la prctica en los servicios de salud-, en los siguientes puntos: a. Las organizaciones constituyen un sistema de vnculos, sostenidos a travs de rutinas, rituales, normas, interacciones, intercambios lingsticos (semnticos) y regulaciones. Si los procesos educativos en servicio no incluyen en su marco el anlisis de estos vnculos, difcilmente colaborarn para transformarlos; b. Los hospitales, centros de salud, y en general, las agencias del sector, constituyen organizaciones, pero tambin instituciones, con tradiciones y trayectorias histricas, jerarquas, que llevan a la internalizacin de las reglas de juego por parte de los actores; c. El trabajo en los servicios de salud se enmarca en regulaciones pblicas, que incluyen un sistema de credenciales, de normas e incentivos explcitos e implcitos de funcionamiento. Es comn percibir que las acciones educativas se orientan a remover prcticas que, por otros lados, los sistemas de incentivos y normas de regulacin conservan; d. El trabajo en los servicios de salud representa un contexto de aprendizaje, explcito e implcito, sea para mantener o cambiar las reglas.
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Desde el punto de vista terico, este enfoque parecera representar una continuidad de las polmicas sobre qu es lo innato (carga hereditaria) y qu es lo aprendido (influencia del ambiente). En este debate, propio de los aos 40, lo importante era definir cul de los dos factores determinaba el comportamiento. El desarrollo posterior de las teoras genticas pareceran haber profundizado este recorte. Desde el punto de vista metodolgico, los protocolos de investigacin de entonces implicaban importantes esfuerzos por observar los comportamientos individuales con mnima influencia del ambiente. 13 An la corriente vigotskiana, que otorga un papel especial al ambiente, tiende a centrarse en ese perodo del desarrollo. Esta tendencia ha sido reforzada por pedagogos y educadores, concibiendo al ambiente dentro de la relacin adulto- nio.

e. En el anlisis de los supuestos que son aceptados y los que son cuestionados, los temas que se ponen en discusin y los que se mantienen fuera, los actores que se involucran y los que se separan, es posible descubrir la trama verdadera que perpetuarn o modificarn las rutinas de la organizacin. f. En tanto la educacin permanente est orientada o diseada por actores que comparten los mismos comportamientos que se intentan remover, es comn que no se pongan en discusin las rutinas que inhiben el cambio, reforzando en muchos casos los patrones de control (status quo). Para comprender estos procesos de aprendizaje y cambio situados en las organizaciones, distintas teoras 14 se muestran particularmente tiles. Ellas aportan para considerar el papel del contexto, de la reflexin y de la prctica en el proceso de aprendizaje, particularmente en mbitos de trabajo. De acuerdo con Bateson (1991) 15 , cabe distinguir organizaciones: distintos niveles de aprendizaje en las

La adquisicin o la extincin de un hbito representa un Aprendizaje de Nivel I ya que supone la adopcin de un determinado comportamiento para ajustar las relaciones entre el individuo y la organizacin, acoplando sus prcticas a las prcticas del grupo. Este nivel de aprendizajes es de relativa importancia, dado que implica la adopcin de rutinas de trabajo de gran estabilidad en el tiempo, sin que sea necesaria reflexin alguna acerca de estas prcticas. En s, representan la naturalizacin de las prcticas. En cambio, si esa persona ha tomado conciencia de la necesidad de replantear algunas caractersticas de su comportamiento, a partir de una situacin crtica determinada o de la reflexin sobre las prcticas de los otros o de s mismo, estaramos frente a un Aprendizaje de Nivel II. Lo que ha aprendido ahora, no es un nuevo hbito, sino otra manera de relacionarse o de actuar, corrigiendo su forma anterior. Finalmente, el Aprendizaje de Nivel III es "difcil y raro". Si el Aprendizaje II representa reflexin sobre situaciones y comportamientos en determinados contextos, el Aprendizaje III es el anlisis del contexto mismo. Ya no se trata de caracterizar formas de actuacin aparentemente diversas bajo un denominador comn, sino de entender las caractersticas del contexto que produce esas formas de accin. En otros trminos, el Aprendizaje III se basa en la interpretacin sobre el contexto organizativo que permite el surgimiento y supervivencia de determinados comportamientos que se desearan cambiar.

La perspectiva de Bateson ayuda a repensar el problema de la educacin permanente del personal de salud. El esfuerzo de la capacitacin parece muchas veces detenerse en la adopcin de determinadas rutinas de trabajo y raramente a la revisin de las prcticas. Es frecuente que una propuesta de formacin o de capacitacin se inicie por acciones orientadas al replanteo de los comportamientos, pero rpidamente culmina en el desarrollo de nuevas habilidades. Cuando la capacitacin acta de esta forma se comporta igual que las teoras del aprendizaje que presuponen que el contexto en el que las nuevas habilidades se pondran en juego es un contexto neutral, que no resignificar los aprendizajes adquiridos. La instalacin o la modificacin de una prctica organizativa en los servicios de salud implica trabajar no solamente en el desarrollo de nuevas habilidades especficas sino tambin en relacin a los contextos que mantienen y alimentan las prcticas anteriores. En sntesis, el modelo de Bateson nos obliga a pensar en la organizacin y su entorno como contexto de aprendizaje.

Entre los distintos autores hay fuertes conexiones. Chris Argyris y Donald Schn deben mucho de su encuadre sobre aprendizaje a Gregory Bateson. A su vez, ellos dos hicieron muchos desarrollos en forma conjunta, aunque cada uno tiene tambin una obra independiente donde profundiza en aspectos especficos. Este dato es relevante porque tal vez no se trate de tres teoras sino de tres desarrollos de una misma teora. Por otro lado, el anlisis de la sociologa de las organizaciones y del trabajo, particularmente el nuevo institucionalismo, colaboran en la comprensin de los procesos de cambio y de conservacin en las instituciones. 15 Bateson, Gregory "Pasos para la Ecologa de la Mente", Ed. Planeta, Buenos Aires, 1991

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En la misma lnea de pensamiento, Argyris (1991; 1993; 1999) 16 est especialmente preocupado por dos aspectos del conocimiento para la accin. Por un lado, la necesidad de generar conocimiento que sea til para la accin, pero siempre vinculado al contexto en que sta se desarrolla: no cualquier prctica sirve en cualquier lado. Cuando aprendemos una accin eficaz, lo hacemos con las condiciones de contexto. Por otro, la propuesta es generar intervenciones capaces de modificar el statu-quo en las organizaciones. Muy similar al planteo de Bateson, Argyris distingue el aprendizaje de circuito simple y de circuito doble. Cuando el aprendizaje requiere solamente la modificacin de estrategias para lograr un objetivo, es lo que el llama aprendizaje de circuito simple. El aprendizaje de circuito simple hace siempre una pregunta unidimensional y obtiene una respuesta unidimensional. El aprendizaje de circuito doble, en cambio, siempre significa una revisin de los valores que gobiernan nuestra propia conducta, pero en tanto modifica pautas de relacin es tambin una alteracin del statu-quo. Cuando el aprendizaje requiere la modificacin del Programa Maestro, es decir de los valores y concepciones que informan la accin, estamos frente a un aprendizaje de circuito doble.

Valores dominantes (programas maestros)

Estrategias de accin

Consecuencias

aprendizaje de circuito simple

aprendizaje de circuito doble

En contextos organizativos, el aprendizaje de circuito doble es indispensable para poder remover modelos mentales y estructuras de relacin. Sin embargo tambin resulta amenazador y peligroso para las pautas institucionales establecidas. Se da entonces la paradoja que las organizaciones crecen y aprenden a travs de aprendizajes de circuito doble, pero se mantienen a s mismas inhibindolos. Esta paradoja tiene consecuencias importantes en cualquier proyecto de educacin permanente del personal de salud. Argyris describe una y otra vez el fracaso en procesos de aprendizaje en organizaciones de todo tipo. Esos fracasos no se relacionan simplemente con errores de diseo educativo. Se trata de problemas ms profundos relativos a los modelos de aprendizaje limitados que los individuos desarrollan para adaptarse a las organizaciones y a los lmites que generan las mismas organizaciones en el desarrollo de otras formas de accin alternativas. Las rutinas defensivas en s no son errores, son acciones hbiles ya que no requieren la atencin consciente del autor y son ejecutadas por "programas maestros" que producen automticamente la conducta en la vida cotidiana.
Argyris, Chris "Individuos dentro de la Organizacin", Ed. Herder, Barcelona, 1991; "Cmo vencer barreras organizacionales". Ed. Herder, Barcelona, 1993; "Conocimiento para la accin", Granica, Barcelona, 1999. .
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5. La educacin permanente y la dialctica de la adaptacin y el cambio institucional Desde la perspectiva de la educacin permanente desarrollada a los niveles ms altos de aprendizaje, se proyecta tambin a una tarea de mediacin institucional para la creacin-extincin de los contextos organizativos que favorecen o inhiben ciertas prcticas. A pesar de ello, es frecuente que los programas de reforma organizacional de los servicios de salud no adjudiquen, articulen o acompaen a los proyectos educativos en esta mediacin, con lo cual sus efectos se ven francamente limitados. En las nuevas vertientes del pensamiento institucionalista, North (1993) 17 establece una diferencia importante entre instituciones y organizaciones. Aunque ambos trminos suelen ser usados de forma intercambiable, las instituciones representan las reglas de juego, como constreimientos generados histricamente y socialmente compartidos que dan forma a la interaccin humana, creando vnculos predictibles en las transacciones y economizando esfuerzos, generan expectativas y reducen la incertidumbre 18 . Los mecanismos de enforcement mantienen las reglas de juego (instituciones) incluyen la internalizacin de las mismas, lo que constrie el cambio. Dichas reglas pueden ser formales fcilmente reconocibles, como las reglamentaciones- o informales, como los cdigos de comportamiento, acuerdos sobreentendidos, deviniendo en comportamiento habitual. En cambio las organizaciones son grupos de sujetos reunidos por algn propsito comn y para alcanzar un objetivo. Si las instituciones son reglas de juego, las organizaciones son los jugadores. Las organizaciones constituyen el modo peculiar en que los jugadores se organizan para jugar el juego. Aunque organizaciones e instituciones son conceptualmente diferentes estn estrechamente vinculadas. Las instituciones afectan fuertemente las oportunidades disponibles; las organizaciones son creadas para sacar partido de aquellas oportunidades. Los jugadores que se benefician de las reglas de juego, buscarn estabilizarlas. En cambio, los jugadores que podra irles mejor alterando el entramado institucional existente, buscarn cambiar las reglas de juego (institucionalizacin / desinstitucionalizacin). Para producir cambios en las prcticas y, an ms, para cambiar prcticas institucionalizadas en los servicios de salud, es necesario que la accin educativa privilegie el conocimiento prctico o en la accin y favorezca a partir de l la reflexin compartida y sistemtica. Schn (1994) 19 seala que el conocimiento que proviene de la accin suele ser considerado de "segunda categora". Hay otro pensamiento privilegiado, el conocimiento acadmico. Los procesos de formacin de pre-grado se caracterizan por privilegiar a este ltimo. El conocimiento "empaquetado" en materias tiene algunas ventajas ntidas: es controlable, es medible, es administrable. Y esos son rasgos valorados por cualquier organizacin. No slo permite controlar y administrar el conocimiento acadmico por la aplicacin metdica y normativa de sus preceptos a
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North, Douglas "Instituciones, cambio institucional y desempeo econmico". Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1993 18 Desde los aportes de la sociologa, Berger y Luckman otorgan un extraordinario poder a las instituciones como construcciones cognitivas, especificando que controlan la conducta de los sujetos, previamente y con independencia de cualquier mecanismo de sancin especficamente establecido. Estas lneas de pensamiento estn integradas en un marco multidimensional en la obra de Guiddens. En la diferenciacin entre conciencia prctica y discursiva o entre reflexividad tcita y conciente, Guiddens enfatiza el rol de las rutinas en el sostn de las estructuras sociales y sienta las bases del concepto de seguridad bsica como un componente fundamental del self.
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Schn, Donald "La formacin de profesionales reflexivos", Ed. Paidos, Barcelona, 1994

la accin. Al fin, las organizaciones necesitan gente previsible y la administracin del conocimiento dentro del espacio controlado del aula es fcilmente privilegiada. La alta consideracin que tenemos por el conocimiento acadmico y la poca que guardamos hacia la maestra del conocimiento desarrollado en la accin prctica no parece ser en absoluto una cuestin cientfica, sino ms bien una cuestin social. Sin embargo, se puede aprender mucho de quienes son capaces de hacer cosas en los contextos reales de la prctica. Con todas sus limitaciones, el conocimiento en la accin es una forma de hacer las cosas y una forma de enfocar lo que no se sabe. Para Schn, a partir de la accin, es posible construir conocimientos verificables y acumulables con niveles crecientes de conciencia. La herramienta para hacerlo es la objetivacin consciente, verbalizada, del proceso de reflexin en la accin. La reflexin en la accin tiene una funcin fundamental. Permite cuestionar nuestro conocimiento en la accin, rehacer nuestro propio hacer que nos llev a esa situacin no esperada; la reflexin abre paso a un experimento, pensamos y probamos otras acciones para encarar el fenmeno que ahora hemos observado; imaginamos alternativas e inventamos pruebas que sirven a la vez para solucionar el problema y para testear nuestra propia comprensin de lo que ocurre. A veces la distincin entre estos pasos es difcil de percibir; las variaciones suelen ser sutiles, al punto que es difcil distinguir cuando hay conocimiento en accin y cuando hay reflexin en accin. Este proceso es de importancia cuando lo que se busca no es slo el desarrollo de una habilidad sino el cambio mismo en las prcticas y en la organizacin. Ello requiere del trabajo en equipos, alrededor de las prcticas que se desean replantear y en contextos reales. Cualquier instancia de trabajo acadmico o de administracin de un conocimiento especfico, deber estar solidariamente engarzada en el proceso de trabajo de reflexin en la accin. A su vez, los logros que se construyan en este proceso deberan estar acompaados o articulados con dispositivos de cambio en las organizaciones, de modo de no echar por tierra los avances y reducirlos al mantenimiento de las mismas rutinas. De all la importancia de engarzar y articular la educacin permanente del personal con nuevos estilos de gestin de los recursos humanos. El presente apartado es particularmente importante cuando la intencionalidad de la capacitacin apunta no a reforzar las prcticas vigentes en las instituciones de salud o educacin sino, por el contrario, a facilitar el cambio en las "reglas de juego" de las prcticas. Esto es, en otros trminos, lo que se denomina habitualmente "cambio del modelo de atencin". Las teoras sobre el aprendizaje en contextos organizativos parecen ser particularmente tiles para considerar este problema. Ellas muestran que, mientras ciertos aprendizajes permiten una adaptacin a los objetivos y prcticas vigentes en las organizaciones, otros, ms complejos, implican la modificacin de los criterios y valores sobre los cuales se asientan las prcticas institucionales. Estos ltimos tipos de aprendizaje suponen siempre una modificacin en el statu quo. La cuestin no se agota solamente en incorporar conocimiento, sino tambin de saber qu conocimiento incorporar, qu aprender, qu desaprender y cmo hacer para que los otros (todo el grupo, los distintos actores) lo hagan. El problema va mucho ms all de los conocimientos especficos que se enseen en un curso o taller y apunta a cambiar las organizaciones mismas en los contextos reales. Ms an, aunque un aprendizaje puede ser simplemente la mera adquisicin de una habilidad o un hbito individual (como operar una computadora), rara vez un aprendizaje para el trabajo se restringe a eso. Por lo general, cualquier aprendizaje significativo individual implica la coordinacin de conductas con otros. Esta coordinacin de conductas requiere necesariamente influir sobre las normas y regulaciones de la organizacin, es decir, un cambio institucional. En otras palabras, la educacin permanente en servicio, sobre el contexto de la prctica, no modifica partes, como podra modificar componentes

de una mquina. Se relaciona con instituciones que, como tales, estn ligadas a las formas de vinculacin, a los roles internalizados y a preconceptos tcitos de cada uno de los involucrados. Se trata de un cambio conceptual y prctico, en comportamientos coordinados con otros. Desde esta perspectiva, el problema del cambio y del aprendizaje en organizaciones de trabajo supera ampliamente el rol tradicional que se le ha adjudicado a la educacin del personal, convirtindola en una herramienta de intervencin institucional 20 . Esto significa que para entender cmo un aprendizaje se convierte en accin, en aprendizaje organizacional, es necesario preguntarse qu cosas hacen a la persistencia y al cambio institucional. Ello implica revisar: el contexto de trabajo mismo, en cuanto espacio no neutral, con reglas de juego instaladas histricamente, ejerciendo influencia sobre las conductas de manera implcita y explcita; el de los sujetos propiamente dichos, considerando que las reglas que se pretenden cambiar estn incorporadas en los modos de pensar de los mismos, sosteniendo hbitos de trabajo de gran estabilidad en el tiempo.

Cada actividad educativa que intente ser llevada a la prctica requiere, entonces necesariamente, partir de la revisin crtica de las prcticas actuales y de nuevos acuerdos en los grupos de trabajo y en las reglas de la organizacin. Lo que se habr aprendido ahora, no es un nuevo hbito, sino otra manera de relacionarse o de actuar. Este tipo de aprendizaje rara vez se instala de manera espontnea u ocasional, requiriendo una intervencin educativa deliberada que tome como eje la discusin crtica sobre las prcticas concretas. Para alcanzar sus objetivos, los procesos educativos debern involucrar a todo el grupo y no slo a ciertos individuos. Debe destacarse, tambin, que no siempre se crean en las organizaciones condiciones objetivas que permitan trasladar esos aprendizajes a la accin. A veces esta dificultad se relaciona con factores materiales y simples, tales como el equipamiento o el espacio fsico necesario para trabajar de otra manera. En otros casos, se trata de condiciones ms subjetivas y complejas, como los incentivos que la organizacin brinda para instalar los nuevos comportamientos o modificar los roles en la divisin del trabajo. Por el contrario, la dinmica de las organizaciones, sean servicios de salud, escuelas o servicios de accin social, tienden a mostrar resistencias importantes para la incorporacin de los cambios y, en muchos casos, funcionan como obstculos para las prcticas que se desean implementar, tales como la participacin comunitaria o la gestin descentralizada de los servicios. Poner las prcticas bajo reflexin y transformacin implica complejos procesos de institucionalizacin y des-institucionalizacin que requieren formas de accin colectiva. En consecuencia, la instalacin o la modificacin de una prctica institucional implicar trabajar no solamente en el desarrollo de nuevas habilidades especficas sino tambin implica necesariamente poner los supuestos y los contextos en discusin. En otros trminos, una educacin operable no solamente debe brindar habilidades o desarrollar la reflexin- accin, sino tambin especificar los contextos en los que esas habilidades pueden ser puestas en prctica y poner en discusin los bloqueos institucionales, regulativos, normativos o cognitivos que es necesario abordar para poner el conocimiento en accin.

Brito, P.- Mercer, H.- Vidal, C. Educacin Permanente en Salud, un instrumento de cambio, Mxico, 1988; Rvere, M. Planificacin Estratgica de los Recursos Humanos en Salud, OPS/OMS; Washington, 1993; Haddad, J.- Roschke, M.A.- Davini, M.C., Proceso de trabajo y educacin permanente del personal de salud, In: Rev. Educacin Mdica y Salud, Vol. 24 N2, 1990.

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Si uno mira a la educacin permanente del personal de salud desde esta perspectiva, lo que se descubre es que el trabajo en aula es apenas una parte del proceso. Un cambio institucional siempre requiere muchos ms actores (desde los mismos decisores de polticas o institucionales) que los miembros del servicio y el instructor de un curso. Limitar la tarea educativa al aula parece el resabio de supuestos cognitivos originados en la institucin escolar y trasladados al campo de la organizacin. De lo que se trata, es de promover el empoderamiento (empowerment) de los equipos de trabajo a partir del diagnstico y bsqueda de soluciones compartidas. En este proceso se incluyen, como es de esperar, el acceso a nuevos conocimientos y nuevas competencias culturales, pero ellos estn indisolublemente ligados a los cambios en la accin, en el contexto real de las prcticas.

6. La Educacin Permanente y las Tecnologas de la informacin y el aprendizaje La dcada del 80 dej como resultado un profundo debate en los enfoques y las estrategias de capacitacin del personal de salud y una seria renovacin en esta materia. La entonces llamada Educacin Continua fue objeto de anlisis crticos, por estar centrada en la transmisin de conocimientos actualizados pero con total distancia de los problemas efectivos de las prcticas en los servicios o por la dedicacin casi exclusiva a la capacitacin de mdicos, con falta de enfoque multidisciplinario. Estos cuestionamientos llevaron a la construccin colectiva del enfoque y metodologas de Educacin Permanente, con los aportes de la educacin de adultos en el aprendizaje situado en los contextos de la prctica. Este nuevo paradigma se asienta en la visin de que el conocimiento no se transmite sino que se construye a partir del cuestionamiento de los supuestos y las prcticas vigentes y a la luz de los problemas de la prctica, en forma contextualizada. Incluye la bsqueda de formacin en el trabajo en equipos (en lugar de unidisciplinario), la integracin de las dimensiones cognitiva, actitudinal y de competencias prcticas y la priorizacin de los procesos a lo largo del tiempo, en detrimento de las acciones aisladas a travs de cursos. Muchas experiencias fueron desarrolladas con el enfoque de Educacin Permanente y una nutrida produccin terica- metodolgica apoy el fortalecimiento del mismo. Sin embargo, otros problemas emergieron en este contexto, particularmente en los 90, en pleno proceso de reforma de los sistemas de salud. La inestabilidad de las conducciones en los pases llev a debilitar el enfoque de procesos y la influencia del financiamiento externo llev a la prdida de autonoma en la definicin de los programas de educacin permanente. Por otro lado, las universidades y escuelas superiores se mantuvieron, en general, muy distantes de los proyectos de Educacin Permanente, mientras que la revolucin en la circulacin del conocimiento se expandi gracias a las tecnologas de informacin y comunicacin. El trabajo educativo en los contextos locales dificultaba muchas veces el acceso al conocimiento actualizado. En este contexto, la evolucin de las tecnologas de la informacin y de la educacin a distancia (EAD) se expandi, particularmente en el mbito universitario y mucho menos en los servicios de salud. En efecto, la revolucin tecnolgica operada en el ltimo cuarto del siglo XX est enfocada hacia los procesos y la innovacin continua de los productos, su materia prima fundamental es la informacin y el conocimiento y opera sobre la produccin de articulaciones, redes y flujos entre las actividades y las organizaciones 21 . En este escenario, las organizaciones requieren el desarrollo de
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Castells, M. Flujos, Redes e Identidades: Hacia una teora crtica de la sociedad informacional. En: Castells y otros. Nuevas Perspectivas Crticas en Educacin, Paids, Barcelona, 1994

capacidades de flexibilidad y adaptabilidad a los cambios as como de la conformacin de constelaciones de alianzas en reas especficas de accin 22 . Las tecnologas de la informacin aplicadas a la educacin adquieren un carcter estratgico, en la medida en que potencian la diseminacin global del conocimiento, intercambindolo con el resto del mundo y, simultneamente, permiten la individualizacin de su acceso y el aprendizaje, a travs de los flujos que determinan dnde, cundo, quin y cmo lo utiliza. El aprendizaje a travs de recursos tecnolgicos, en particular el logrado por la actualizacin profesional es de gran importancia y ha alcanzado gran desarrollo en las ltimas dcadas. Permite la flexibilidad y apertura en el acceso al conocimiento y la informacin, facilita la formacin de comunidades virtuales en las temticas de inters, supera problemas de distancia y de acceso a bibliografas, potencia la circulacin de datos y el desarrollo de debates y, en general, brinda un espacio de seguimiento de los usuarios ms dinmico, oportuno y personalizado que las actividades de enseanza ulica presencial. Sin embargo, es conveniente analizar la necesidad de evitar el regreso a la capacitacin bsicamente centrada en cursos acadmicos, de enfoque cognitivo, distante de los problemas contextuales, con el paradigma de la Educacin Continua. La experiencia acumulada, principalmente en los pases, sostiene la vigencia y vitalidad del enfoque de Educacin Permanente comprometido con la transformacin de las prcticas y de los equipos de salud. Por el contrario, se est ahora en condiciones de potenciar la Educacin Permanente y en Servicio con los aportes de las tecnologas de Educacin a Distancia. En lugar de competir una modalidad con la otra, se trata de enriquecer los proyectos integrando los aportes de ambas. En otros trminos, sostener los procesos de Educacin Permanente con la inclusin de aportes de la Educacin a distancia, acercando el conocimiento elaborado a la prctica de los equipos, alimentando sus contribuciones y apuntando a un progreso constructivo e inclusivo. . Para ello, es necesario fortalecer los modelos educativos de educacin a distancia, con enfoque problematizador e integrarlos al desarrollo de los proyectos de Educacin Permanente en servicio. En esta lnea, la OPS y el consorcio de instituciones educativas han proyectado la organizacin del Campus Virtual en Salud Pblica. El Campus constituye un espacio educativo de acceso restringido a un pblico objetivo, en el que se desarrollan cursos programados y sistemticos de formacin permanente de profesionales, tcnicos, administrativos y auxiliares de la salud pblica. El Campus se complementa con su Portal (web de acceso) de consulta libre, dirigido a la diseminacin de conocimientos e informaciones a una audiencia general, a travs de distintas funcionalidades: biblioteca virtual, difusin de publicaciones y eventos, foros y debates, informaciones de actualidad, etc. de modo de enriquecer los programas de educacin permanente.

7. Hacia una estrategia integrada para la accin educativa Las nuevas perspectivas rompen con la tendencia consuetudinaria que reduce el problema metodolgico en educacin a un mero inventario de tcnicas poco articuladas entre s, generalmente de desarrollo en el aula. A contramano de esta percepcin, es necesaria la coordinacin de acciones (pensando en problemas integrales y complejos), comprometida con la puesta en accin de los aprendizajes en contextos organizacionales y sociales.

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Benveniste, G. Twenty First Century Organizations, Jossey Bass, San Francisco, 1996

En consonancia con los avances tericos, de investigacin y de experiencias analizados en los apartados anteriores, una estrategia integrada se enmarca en los siguientes criterios: educacin inserta en el propio contexto social, sanitario y del servicio. desde los problemas de la prctica y en la vida cotidiana de las organizaciones reflexiva y participativa dirigida a la construccin conjunta de soluciones a los problemas, en tanto y en cuanto los problemas no existen si no hay sujetos que activamente se problematicen; estrategia permanente, en la cual los distintos momentos y las distintas modalidades especficas se combinen en un proyecto global de desarrollo a lo largo del tiempo; orientacin hacia el desarrollo y el cambio institucional, de los equipos y de los grupos sociales, lo que supone la direccionalidad hacia la transformacin de las prcticas colectivas alcanzando estratgicamente a una diversidad de actores, desde los trabajadores de los servicios, los grupos comunitarios y los decisores poltico- tcnicos del sistema

Para su desarrollo, la estrategia se centra en la problematizacin 23 alrededor de cuyo eje se integran las diversas acciones especficas. Sin pretender agotar las posibles modalidades, el siguiente cuadro sistematiza una secuencia que va desde la prctica a la informacin, de la informacin a la adquisicin de competencias y capacidades, de la adquisicin a la programacin de soluciones en la prctica. Considerar esta secuencia es de vital importancia, porque poco agrega acceder a informaciones y conocimientos si antes no se ha reflexionado e identificado problemas en las prcticas.
Estudio de Casos Trabajo de Campo Sistematizacin datos locales Construccin priorizacin problemas

Identificar Problemas

Accin- Reflexin Investigacin- Accin

de y de

Ampliar el conocimiento PROBLEMAT IZAR LAS PRCTICAS

Acceso Bibliogrfico Acceso a Datos Acceso a Educacin virtual Acceso a Otras Experiencias

Seminario de estudios Pasantas en terreno Grupos de Discusin Teleconferencias y Redes Interactivas

Supervisin Adquisicin de Capacitante y Entrenamientos Desarrollar competencias competencias focalizados especficos capacidades especficas especficas y del equipo Talleres de elaboracin de proyectos de trabajo

Davini, M.C. Bases Conceptuales y Metodolgicas para la Educacin Permanente del Personal de Salud, OPS/PWR Argentina, Pub. N 19, 1989; Davini, M.C. Educacin Permanente en Salud, OPS/OMS, Serie Paltex N 35, Washington, 1995; Elliot, J. El cambio educativo desde la investigacin -accin, Morata, Madrid, 1996; Schn, D. La formacin de profesionales reflexivos, Paidos, Barcelona, 1992

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Buscar soluciones Ponerlas en prctica Evaluarlas

Grupos Operativos de Coordinar conductas con Calidad Talleres de otros y Trabajo en Redes programacin local Evaluacin de procesos y resultados

En esta perspectiva, la educacin permanente en servicio se convierte en una herramienta dinamizadora de la transformacin institucional, facilitando la comprensin, valoracin y apropiacin del modelo de atencin que promueven los nuevos programas, priorizando la bsqueda de alternativas contextualizadas e integradas para la atencin de la poblacin.

Para la implementacin, es importante asegurar y coordinar: La direccionalidad de las acciones en las unidades provinciales o departamentales, generando una construccin poltica compartida, orientada hacia cuestiones y problemticas sustantivas en el campo de la salud y de la transformacin de los servicios; La capacidad de gestin del proyecto en dichas unidades, capacitando a los equipos en el enfoque y metodologa de educacin permanente en servicio, as como en la programacin y gestin de los proyectos. Es necesario generar procesos para la sustentabilidad de las acciones en la estructura del sistema, el trabajo en redes as como las modalidades de monitoreo y seguimiento de procesos y resultados. Se trata, en fin, de remover los modelos incorporados de la capacitacin y la educacin comunitaria, de modo de instalar nuevas formas de pensamiento y de actuacin as como fortalecer las competencias para la conduccin de los proyectos. La integralidad de la propuesta en cada uno de los proyectos, para potenciar los logros de transformacin evitando la parcializacin improductiva. Ello implica la articulacin de acciones dentro de cada componente o entre componentes, de modo de incluir al desarrollo de los recursos humanos, tanto profesionales como auxiliares, de los distintos niveles de atencin y de los equipos

8. Balances y Aperturas: repensando la experiencia acumulada Es evidente que hay una conciencia extendida de la necesidad de enfoques educacionales innovadores y flexibles con respecto a los enfoques que tradicionalmente ha manejado el sector.

Los procesos educacionales tienden a concebirse cada vez menos como una actividad de apoyo complementario para convertirse cada vez ms como un componente estratgico de los proyectos. La Educacin Permanente en Servicio es el enfoque educacional reconocido como ms apropiado para producir las transformaciones en la prctica, en contextos reales de trabajo, fortaleciendo la reflexin en la accin, el trabajo en equipos y la capacidad de gestin sobre los propios procesos locales. Sin embargo, para que estos procesos se afiancen ser necesario fortalecer las decisiones de diseo educacional, de gestin educativa y de evaluacin, que son dimensiones mutuamente influyentes: El diseo implica la definicin y organizacin del proyecto educativo, en funcin de la lgica pedaggica, la identificacin de los problemas que se esperan superar, las caractersticas, obstculos y oportunidades del contexto y los recursos disponibles; La gestin educativa se entiende como la construccin de acuerdos, alianzas, apoyos con los distintos actores involucrados, considerando la propuesta diseo. La evaluacin acompaa cada fase del diseo, el monitoreo del proceso, el anlisis de los resultados y la formulacin de un juicio de valor acerca de el alcance de los propsitos planteados.

El diseo pedaggico y la gestin estratgica- en su dimensin de construccin de viabilidad, de acuerdos y apoyos- son dos aspectos inseparables en el desarrollo de la propuesta educativa. Muchas veces, las decisiones del diseo dependen de las redes de apoyo con las que se cuente y, otras veces, las necesidades del diseo orientan la bsqueda de construccin de acuerdos. A menudo, ambas dimensiones requieren de saberes particulares o especficos. A su vez, el diseo requiere de formular las estrategias de evaluacin las que servirn para retroalimentar el diseo o modificarlo en vistas a su perfeccionamiento. En los ltimos tiempos, los proyectos educacionales ligados a programas de reformas han tendido a ser masivos, de gran alcance, diversificadas y orientados a varios niveles de la gestin y la atencin. Esto ha constitudo, a la vez, su fortaleza y su debilidad:

Fortaleza, en cuanto la capacitacin ha ganado un rol central que tal vez le hubiese sido complejo construir desde procesos excesivamente puntuales o locales, adems de poder movilizar una gran cantidad de recursos; Debilidad, en cuanto este tipo de proyectos requiere de una importante dosis de gestin administrativa, lo que muchas veces puede ocultar, oscurecer o sobreponerse a la importancia de la cuestin educativa propiamente dicha.

No parece aventurado afirmar que la construccin de viabilidad poltica podr alcanzarse en la medida en que se logre la demostracin de los procesos y resultados que se alcanzan en la prctica mediante diseos educacionales innovadores y eficaces, asentados en la prctica y en los equipos e incorporando diversos avances de las tecnologas y de la educacin a distancia, cuando se trate de proyectos de amplia escala. No se trata de una afirmacin voluntarista, sino del resultado de la experiencia. Los acuerdos con los actores locales y de distinto nivel de jerarqua producidos por la gestin estratgica del proyecto y los efectos en la accin constatables constituyen una fortaleza importante para la generacin de acuerdos polticos. En ello cabe incluir a las universidades, ampliamente reconocidas por su peso en el conocimiento. Si se logra esta alianza, no slo se avanza en los acuerdos polticos sino que las mismas universidades pueden verse beneficiadas, por su participacin en el desarrollo de la educacin permanente y de los servicios y por su aprendizaje organizacional para el perfeccionamiento de las experiencias en la formacin de pre-grado.

La evaluacin es otra dimensin que deber ser desarrollada en forma sistemtica para el logro de todos estos fines. La evaluacin de proceso tiene como funcin primordial la bsqueda de perfeccionamiento y mejora de las acciones, apoyando las decisiones en la marcha y reorientando las iniciativas. La evaluacin de resultados tiene la importancia de el anlisis de logros, alcances y lmites tiene alto valor en el terreno poltico, facilitando la construccin de apoyos y de desarrollo de polticas de recursos humanos. La evaluacin permitir, ms all del proyecto mismo, la construccin de un conocimiento sistemtico en el campo de la capacitacin del personal de salud, el que ha estado tradicionalmente guiado por las prcticas "escolares" consuetudinarias. Y esta construccin de conocimientos puede constituir otro factor importante de fortaleza, en la medida en que deje de estar exclusivamente fundado en prcticas empricas y se asiente como campo especializado. Las experiencias y los proyectos debern ser evaluados; sus procesos y resultados difundidos y publicados. Propiciar encuentros y seminarios para la discusin de estos conocimientos es otro factor dinamizador necesario. Ello permite extraer enseanzas y servir como orientaciones a los otros proyectos y experiencias. En el terreno de lo poltico, habr que apuntar a institucionalizar la educacin permanente. Para que ella sea sostenible en el tiempo, debera dejar de ser proyecto para ser una realidad central en la gestin de los recursos humanos y de los servicios, con tiempo y lugar determinado. Los proyectos y experiencias son de alto valor, pero tienen un comienzo y un final, con independencia de los tiempos necesarios para instalar las nuevas prcticas. Es necesario, en cambio, recuperar los tiempos y la educacin permanente, que no se agotan en instantneas sino que constituyen procesos y herramientas a lo largo del tiempo.