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Pour un dialogue entre recherche et clinique : une étude de cas autour de

l’alliance thérapeutique
par Yves DE ROTEN, Luc MICHEL et Daniel PETER

| Médecine & Hygiène | Psychothérapies

2007/1 - Vol. 27
ISSN 0251-737X | pages 37 à 45

Pour citer cet article :

— de Roten Y., Michel L. et Peter D., Pour un dialogue entre recherche et clinique : une étude de cas autour de
l’alliance thérapeutique, Psychothérapies 2007/1, Vol. 27, p. 37-45.

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Psychothérapies, Vol. 27, 2007, N° 1, pp. 37-45

POUR UN DIALOGUE ENTRE RECHERCHE

ET CLINIQUE:
une étude de cas autour de l’alliance
thérapeutique 1
Yves de ROTEN 2 , Luc MICHEL 3 et Daniel PETER 4

Résumé
Même si l’influence de la recherche sur la clinique tend à aug-
menter ces dernières années, cliniciens et chercheurs continuent de
vivre dans des mondes séparés. Cette étude de cas cherche à mon-
trer par l’exemple comment un dialogue fructueux pour les deux
parties peut s’instaurer. L’alliance thérapeutique a été mesurée, pour
le patient et pour le thérapeute, après chaque séance de deux psy-
chothérapies psychodynamiques brèves à l’aide d’un auto-ques-
tionnaire. Les thérapeutes ont ensuite cherché à voir les correspon-
dances entre les épisodes de rupture-résolution de l’alliance et la
relation thérapeutique telle qu’ils l’ont vécue et pensée. Les condi-
tions d’une solide alliance entre recherche et clinique sont égale-
ment discutées.
Summary
Even though the influence of research over the past few years,
clinicians and searchers continue to live in two separate worlds.
This paper’s aim is to show through an example how fruitful dia-
logue can be established between the two parties. The therapeutic
alliance is assessed for patient and therapist after each session by
means of an autoquestionnaire. The therapists then looked for corres-
pondences between rupture and resolution of the therapeutic
alliance and relationship from their clinical viewpoint. The condi-
tions for a strong alliance between research and clinical practice are
also discussed.
1
Ce projet de recherche est soutenu par le Fond National Suisse
pour la Recherche Scientifique (FNRS), subside no 3200B0-
100706.
Une partie de cette étude a été présentée lors du congrès fran-
cophone de l’EFPP « Clinique et théorie – rupture et conti-
nuité », Metz, 2-4 décembre 2005.
2 Docteur en psychologie, responsable de l’Unité de Recherche
en Psychothérapie Psychanalytique, Institut Universitaire de
Psychothérapie, Lausanne.
3
Psychiatre, psychothérapeute, responsable de l’Unité d’Ensei-
gnement des Psychothérapies Psychanalytiques, Institut Univer-
sitaire de Psychothérapie, Lausanne.
4 Psychiatre psychothérapeute, Lausanne.
Mot-clés
Alliance thérapeutique – Recherche – Etude de cas – Psycho-
thérapie brève – Relation thérapeutique.
Key-words
Therapeutic alliance – Research – Case study – Brief psychothe-
rapy – Relationship.
Le manque de lien avec la clinique constitue le
reproche le plus souvent formulé à l’égard de la
recherche en psychothérapie. Malgré quelques notables
exceptions, chercheurs et cliniciens travaillent dans
des mondes séparés. Pour certains, cet état de fait est
la conséquence d’une rupture épistémologique (les
contraintes du naturalisme) et méthodologique (mise à
l’épreuve d’hypothèses) inhérente à la recherche, qui
l’éloigne définitivement du processus clinique ou qui
– au mieux – ne la rende compatible qu’avec des
approches thérapeutiques fondées sur des exigences
équivalentes. Ceci expliquerait pourquoi, en dehors des
thérapies comportementales et cognitives, l’influence
de la recherche sur la pratique clinique reste négli-
geable.
Nous menons, à l’Institut Universitaire de Psycho-
thérapie de Lausanne, une recherche sur le dévelop-
pement de l’alliance thérapeutique au cours de psy-
chothérapies psychodynamiques brèves. Après chaque
séance, thérapeutes et patients évaluent l’alliance thé-
rapeutique en remplissant un auto-questionnaire. A la
fin de chaque séance, cinq minutes sont consacrées
au remplissage des 11 questions du questionnaire
d’alliance aidante de Luborsky (Alexander et Luborsky,
1986 ; Le Bloc’h, de Roten et Despland, 2006). Les
38
évaluations sont ensuite mises dans une enveloppe
scellée et transmises aux chercheurs.
Du point de vue de la recherche, les résultats sont
très intéressants. Ils nous ont permis, par exemple, de
mettre en évidence différents profils d’évolution de
l’alliance thérapeutique en lien avec le succès thérapeu-
tique (de Roten et al., 2004; Kramer et al., à paraître). En
étudiant les interventions du thérapeute favorisant
l’établissement et le maintien d’une bonne alliance,
nous avons également montré l’importance de l’adé-
quation entre ces interventions et les caractéristiques
psychodynamiques du patient telles que les défenses
et les conflits (Despland et al., 2001 ; de Roten et al.,
2005 ; Stigler et al., à paraître).
Bien que ces résultats découlent d’une collabora-
tion étroite entre cliniciens et chercheurs, la question
de leur utilité pratique pour le clinicien reste posée. Il
nous a donc semblé intéressant de confronter nos
modèles sur la base d’une étude de cas : un modèle
de recherche basé sur la mesure de l’alliance théra-
peutique et un modèle clinique basé sur l’étude des
mouvements transférentiels du clinicien apparaissant
dans ses notes. Le but n’est pas de valider l’une par
l’autre, mais de chercher en quoi ces deux points de
vue peuvent s’enrichir et amener à une meilleure com-
préhension du processus thérapeutique.
Après une brève présentation du concept d’alliance
thérapeutique, nous présenterons deux cas, faits par
deux thérapeutes différents. A chaque fois, nous nous
intéresserons plus particulièrement aux séances carac-
térisées par un changement soudain et important de
l’alliance thérapeutique par rapport à la séance précé-
dente, le clinicien ayant pour tâche de voir en quoi ces
changements se reflétaient dans sa perception du pro-
cessus thérapeutique.
L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
Un débat autour de l’alliance agite toute l’histoire
du mouvement analytique. Par principe, la psychana-
lyse n’envisage la relation thérapeutique qu’en termes
de transfert. Pour certains analystes, aucun aspect de
la relation dyadique n’est indépendant d’éléments
transférentiels et toute addition de concepts relation-
nels n’est utile ni pour la clinique, ni pour la théorie
(Brenner, 1979).
Psychothérapies, 2007, N° 1
D’un autre côté, le développement de la notion
d’alliance de travail ou alliance thérapeutique dans les
années 1950 implique la prise en compte de deux élé-
ments qui s’ajoutent à la relation transfert/contre-
transfert : la réalité de la personne du thérapeute, et la
rationalité (dans un sens instrumental d’adaptation à
l’environnement) de certaines perceptions du patient.
Le développement s’est fait selon deux lignes :
1. du point de vue du thérapeute, en considérant qu’il
est essentiel pour le patient non seulement de se
remémorer, mais également de revivre le passé
problématique dans la relation thérapeutique. On
pense en particulier à la notion d’« expérience
émotionnelle correctrice » qui reconnaît et met en
évidence la personne réelle de l’analyste ;
2. du point de vue du patient et dans la tradition de la
psychologie du moi, considérant que toutes les
réactions du patient sur la personne de l’analyste
ne sont pas uniquement des manifestations transfé-
rentielles mais également des aspects d’adaptation
du moi à l’environnement.
La notion d’alliance thérapeutique a acquis une
importance grandissante en psychothérapie depuis que
la recherche a pu démontrer de manière convaincante
et répétée son rôle dans la prédiction des résultats, pour
différentes formes de psychothérapies et différents types
de patients (pour une revue, Horvath et Bedi, 2002). La
plupart des thérapeutes reconnaissent l’impact de la
qualité de la relation entre eux et leurs patients. A la cli-
nique, l’alliance dit : « Regardez autour de vous » ; à la
recherche, elle rappelle que « tout est relationnel ».
Chercher à définir l’alliance permet de défricher un
terrain sensible sur le plan clinique, et de contribuer à
l’étude empirique du processus thérapeutique en
fournissant des variables observables et cliniquement
pertinentes. C’est le plus généralement en termes de
collaboration mutuelle ou de partenariat (sense of
partnership) entre le patient et le thérapeute que se
définit l’alliance. Elle implique des aspects de négo-
ciation (qui fonctionne comme un « accordeur » des
perceptions, des attentes et des actions des parte-
naires, en particulier concernant les tâches à accom-
plir au cours de la thérapie et les buts que celle-ci se
fixe) et de mutualité (qui correspond aux différents
« accordages affectifs » – ou intersubjectifs – sur les-
quels se construit un lien affectif).
Pour un dialogue entre recherche et clinique : une étude de cas autour de l’alliance thérapeutique
Sandler, Dare et Holder (1975) en donnent une
définition clinique : « [L’alliance de traitement] repose
sur le désir conscient ou inconscient de coopération
de la part du patient et sur le fait qu’il est prêt à accep-
ter que le thérapeute l’aide à surmonter ses difficultés
internes. Ceci n’équivaut pas à suivre le traitement
simplement pour acquérir du plaisir ou pour toute
autre forme de gratification. Dans l’alliance de traite-
ment, il y a une acceptation du besoin de s’occuper
des problèmes internes et d’effectuer le travail analy-
tique malgré des résistances du sujet ou de son entou-
rage » (p. 33).
Pour le clinicien, parler d’alliance thérapeutique
pose beaucoup de questions dans la mesure où ce
n’est pas un mode d’intervention ou une technique
thérapeutique en soi. Une étude de Henry et al. (1993)
sur l’implantation d’une méthode thérapeutique fon-
dée sur la détection et le contrôle de l’alliance théra-
peutique a mis en évidence des résultats paradoxaux :
les thérapeutes qui appliquaient le mieux la méthode
étaient ceux qui obtenaient les moins bons résultats.
Dans la tradition psychodynamique, l’alliance agit
principalement comme un catalyseur qui potentialise
l’effet des interventions du thérapeute. Ainsi, lorsque
l’alliance est faible, la technique doit en tenir compte,
soit par des interventions de soutien (Barber et al., 2001 ;
Gaston et al., 1998), soit en confrontant le patient avec
ses résistances à s’engager (Piper et al., 2001). Cepen-
dant, les évidences empiriques manquent pour démon-
trer que les éléments techniques du thérapeute sont
plus efficaces dans un contexte d’alliance positive
(Crits-Christoph et Connolly, 1999 ; Gaston et al.,
1998). Tout au plus a-t-on mis en évidence, en étudiant
également les réponses du patient, que des processus
différents sont activés suivant le niveau d’alliance (Fitz-
patrick, Stalikas et Iwakabe, 2001).
ÉVOLUTION DE L’ALLIANCE AU COURS DE LA PSYCHOTHÉRAPIE
L’étude de l’évolution de l’alliance au cours du trai-
tement a donné des résultats différents suivant le point
de vue adopté : lorsqu’on se base sur des moyennes,
l’alliance montre relativement peu de changement au
cours du temps (Gunderson et al., 1997 ; Lengning,
Puschner et Kordy, 2001), ou une augmentation de cer-
taines composantes spécifiques uniquement (Luborsky,
2000). Par contre, l’examen de cas individuels montre
39
un processus relativement fluide caractérisé par des
séquences de rupture et de résolution (Bachelor et
Salamé, 2000 ; Safran et Muran, 2000). Ces derniers,
en particulier, ont développé un modèle clinique et
de recherche formalisé de résolution des ruptures de
l’alliance qui interviennent naturellement dans toute
relation thérapeutique. En étudiant attentivement les
échanges thérapeutiques durant les séances, leurs tra-
vaux mettent en évidence : (1) le rôle dynamique joué
par ces moments de rupture, et (2) l’importance de la
relation thérapeutique dans l’ici et maintenant entre le
patient et le thérapeute pour leur résolution.
Pour cette étude, nous avons repris le modèle des
séquences de rupture-résolution. A partir des profils
d’évolution de l’alliance évalués par le thérapeute et
par le patient (cf. figures 1 et 2), nous avons délimité
des séquences comprenant deux (ou plus) séances
consécutives de thérapie caractérisées par : (1) une
brusque chute du niveau d’alliance (de plus d’un
écart-type et demi par rapport à la moyenne de l’alliance
pour toutes les séances), et par (2) un retour vers la
moyenne au cours des séances suivantes. Une fois ces
séquences délimitées, nous les avons communiquées
au thérapeute afin qu’il cherche sur la base de ses
notes les éléments cliniques caractéristiques corres-
pondant à chacune de ces séquences. Pour contraster
les résultats, nous allons présenter deux cas, l’un ayant
eu une issue favorable et l’autre pas.
DEUX EXEMPLES
Cas A: Christiane
Christiane est une jeune étudiante en biologie.
Elle consulte pour une recrudescence d’« attaques de
panique », selon ses termes, et de problèmes d’angoisse
depuis quelques mois. Elle prend des anxiolytiques
assez régulièrement. Partie en Angleterre pendant
quelques mois, sa symptomatologie a diminué.
A son retour elle présente à nouveau des crises
d’angoisse dans les endroits clos. Elle ne s’explique
pas cette recrudescence de la symptomatologie puisque,
selon elle, tout est positif dans sa vie. A ceci s’ajoutent
des crises de boulimie sans vomissement.
Il s’agit d’une jolie jeune femme au contact facile,
s’exprimant abondamment de façon légèrement démons-
trative. On relève des éléments de phobie, des idées de
40 Psychothérapies, 2007, N° 1

Figure 1 : Exemple 1. Evolution de l’alliance thérapeutique.

30
Patient

20
Niveau d'alliance

Thérapeute
10

-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Séances

Figure 2 : Exemple 2. Evolution de l’alliance thérapeutique.

35

Patient
25
Niveau d'alliance

15

5
Thérapeute

-5

-15

-25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Séances

dévalorisation. Evoquant sa famille, c’est pour elle un
« cocon idéal » : « Je suis incapable de donner un
défaut à mon père ou ma mère ». Toutefois, depuis
quelques mois, elle se vit un peu en rébellion, éprou-
vant un sentiment d’oppression à la maison. Parlant de
sa relation à sa mère, elle se sent parfois dans une rela-
tion inversée. Lorsqu’elle panique, sa mère le supporte
mal et se met à pleurer. La patiente doit alors la rassu-
rer. Si elle décrit une mère plutôt couveuse, le père
apparaît timide, craintif, ne croyant que peu en ses
capacités.
Elle décrit une relation sentimentale relativement
satisfaisante avec un jeune homme de son âge étudiant
à Milan. Les trajets sont l’occasion de crises d’angoisse.
La crise actuelle semble liée à une conflictualité
entre des désirs de dépendance et son désir d’autono-
Pour un dialogue entre recherche et clinique : une étude de cas autour de l’alliance thérapeutique
mie qui révèle des désirs plus œdipiens. Cette hypo-
thèse est choisie comme focus d’une psychothérapie
brève à rythme hebdomadaire.
Point de vue de la recherche
La figure 1 montre que les évaluations de l’alliance
de la patiente et du thérapeute diffèrent quelque peu.
En moyenne, l’alliance est de 25.4 (s = 5.9) pour la
patiente, ce qui est considéré comme une alliance très
haute (de Roten et al., 2004), alors que pour le théra-
peute, la moyenne est de 13.4 (s = 5.7). Par contre, le
profil général est très similaire entre les deux évalua-
tions, avec une légère augmentation de l’alliance
entre début et fin du traitement.
Enfin au niveau des séquences de rupture et de
résolution de l’alliance, on peut distinguer chez la
patiente au moins quatre séquences : (1) séances 2 à 5,
(2) séances 13 à 17, (3) séances 17 à 19, (4) séances 19
à 21. Si le thérapeute ne perçoit pas de processus de
rupture-résolution au cours de la séquence (1) du début
du traitement, il est ensuite totalement congruent avec
la patiente pour les 3 séquences suivantes. Patiente et
thérapeute semblent davantage accorder leur percep-
tion sur le processus (évolution de l’alliance au cours
des séances) que sur le niveau général d’alliance.
Point de vue de la clinique
La séquence 1 (séances 2 à 5) correspond à une
première phase où les interprétations portent avant
tout sur la mise en évidence de la relation ambivalente
à la mère et de la rivalité. Le lien au désir œdipien est
pointé en liaison à une peur enfantine. Le transfert
semble avant tout maternel. Dans les premières séances
est évoqué le tiraillement entre la petite fille émer-
veillée qui n’a pas envie de grandir et la nécessité d’un
côté plus femme qui veut aller de l’avant. Ces deux
facettes se conjuguent avec des images distinctes : une
imago maternelle d’une mère « enfant à peluches » et
le côté femme lié à la tante qui a été pendant de nom-
breuses années un idéal de perfection. Sa dépendance
au téléphone portable qui lui permet d’être connectée
en tout temps à sa mère est interprétée comme un équi-
valent de cordon ombilical. Au fil des séances émerge
un malaise interprété sur un plan plus œdipien comme
l’expression de la conflictualité entre un désir de deve-
nir comme la « tante femme » et risquer alors le conflit
avec la mère. Toutefois, le matériel renvoie avant tout
41
à des interventions autour de la dépendance : un bébé
seul perdu sur la route ou qui étouffe dans le ventre
maternel.
Cette première phase est marquée par une recru-
descence de la symptomatologie phobique. Sur le plan
transférentiel, elle ébauche un deuil du désir d’une
position de complétude où tout est possible, le psycho-
thérapeute devant être à l’image d’une imago mater-
nelle bienveillante et sans besoin propre. Des interpré-
tations dans ce sens amènent un début de conflictualité
dans les séances et l’émergence d’une position plus
ambivalente.
Sa fixation sur le téléphone portable se déplace au
besoin d’avoir toujours sous la main quelque chose à
manger ou boire.
De façon concomitante, elle entre en conflit sur un
mode un peu adolescent avec ses parents. Elle s’insurge
contre son père, jugé trop cadrant, ordonné et méticu-
leux, voire obsessionnel. Revient la question de la
loyauté à la mère, de ses sentiments lorsque cette der-
nière a été hospitalisée à l’occasion de la grossesse d’un
benjamin. Pointent son agressivité, son désir d’avoir
voulu être fille unique, rêvant d’un loup qui mange le
bébé dans le ventre de sa mère.
Au cours de la Séquence 2 (séances 13 à 17), la
prise de conscience du lien symbiotique à la mère, le
renoncement nécessaire à ce désir, amènent Chris-
tiane à une position dépressive. Les interventions se
centrent autour des objets contraphobiques et visent à
favoriser un mouvement d’internalisation de l’objet
maternel sécurisant. Ceci lui permet peu à peu
d’éprouver le sentiment qu’elle peut désirer par elle-
même : les angoisses et phobies font place à une inter-
rogation sur ses désirs. La coloration du transfert est
plus paternelle, le regard du psychothérapeute et le
besoin de lui plaire sont associés à ceux du père et de
l’homme. Les interprétations sont du registre œdipien :
désir pour le père, rivalité à la mère. Ambivalence
dans la relation sentimentale ainsi que début de son
expression dans le lien transférentiel.
La Séquence 3 (séances 17 à 19) correspond à une
période marquée par plusieurs décisions : elle quitte
son ami, prend un appartement indépendant. Ces mou-
vements sont à voir plutôt comme des mises en acte
faisant suite à ses prises de conscience que comme des
acting out. Cette période de changements s’accom-
pagne d’une recrudescence momentanée de la symp-
tomatologie qui évoque une forme de crise résolutive.
42
Le processus parallèle entre la fin de la psychothérapie
et la rupture sentimentale est relevé. La fin de la psy-
chothérapie programmée renvoie à l’ambivalence et à
la séparation de l’objet œdipien. Ce mouvement s’accé-
lère par la mort d’une jeune amie et son enterrement.
Cet événement traumatique la projette dans la réalité
et la finitude de l’existence.
Cas B: Sylvie
Sylvie, étudiante universitaire de 29 ans, consulte
pour une humeur dépressive accompagnée d’une
anxiété dans le cadre d’importantes difficultés à termi-
ner ses études. Elle se décrit complètement bloquée
depuis un an dans son travail de mémoire dont elle
remet à plus tard la mise en route tout en se culpabili-
sant de ce comportement. Elle avait déjà connu des dif-
ficultés semblables après un échec au baccalauréat qui
l’avait amenée à interrompre ses études pendant un an.
Deuxième d’une fratrie de six, elle décrit sa famille
au sein de laquelle elle vit encore comme une tribu à
la fois dirigée et protégée par sa mère, femme au foyer
tandis que son père exerce une autorité distante. De for-
mation universitaire, ce dernier représente un modèle
pour la patiente qui constate cependant que lui aussi
connaît anxiété et inhibition à son travail.
Tout en vivant depuis trois ans une relation sentimen-
tale plus sécurisante qu’amoureuse avec Yves qu’elle
voyait les week-ends, peu avant le début de la thérapie
elle retrouve Pierre, un ancien ami, qui l’entraîne dans
une relation passionnelle qui lui fait momentanément
oublier ses soucis d’études.
Nous retenons comme hypothèse psychodyna-
mique le conflit entre besoins de dépendance et désir
de réussite et d’autonomisation, conflit entre identifi-
cation à la mère et satisfaction du désir paternel.
Point de vue de la recherche
A nouveau, l’alliance est jugée en moyenne comme
plus haute par la patiente (M = 18.2, s = 5.1) que par le
thérapeute (M = 4.8, s = 10.9), comme le montre la
figure 2. Les profils sont relativement différents, parti-
culièrement durant les deux premiers tiers de la théra-
pie (séance 1 à 19). Contrairement au cas précédent,
l’alliance chute durant les dernières séances.
Psychothérapies, 2007, N° 1
Les séquences de rupture-résolution de l’alliance sont
relativement nombreuses. Deux premières séquences
(séances 4 à 6 et séances 9 à 11) sont perçues soit par
le thérapeute pour la première, soit par la patiente pour
la seconde. Par la suite, trois nouvelles séquences
(séances 11 à 14, séances 15 à 18, et séances 24 à 28)
sont perçues par les deux partenaires, même si ce n’est
pas exactement au même moment.
Par rapport au premier cas, plusieurs différences
retiennent l’attention : l’alliance est en moyenne plus
basse, les fluctuations sont plus nombreuses et les pro-
fils correspondent moins.
Point de vue de la clinique
La Séquence 1 (séances 4 à 6) correspond à des
mouvements affectifs intenses accompagnés d’un
acting-out. Sylvie décide de quitter Yves pour Pierre,
alors qu’elle constate sa tendance à se couler dans les
désirs d’autrui, en particulier ceux de ses parents. On
peut voir dans cette décision l’accomplissement déplacé
d’une volonté d’émancipation face aux parents et aux
contraintes universitaires. Cet acting-out correspond
aussi à un mouvement de résistance en ce début de
psychothérapie, l’agir venant combler la frustration et
le manque. La séance 7 est manquée.
La Séquence 2 (séances 9 à 11) est caractérisée par
un mouvement transférentiel œdipien que le théra-
peute tente d’interpréter en relevant sa possible mise
en rivalité avec Yves. Elle s’interroge sur l’influence
exercée par son père, qui pourrait être un appui mais
qui suscite aussitôt chez elle un malaise lorsqu’il
répond à sa demande et se montre trop proche. Elle est
alors tentée d’adopter la position maternelle sacrifi-
cielle qui se dévoue à ses enfants, thématique qui sera
reprise en fin de psychothérapie. Du point de vue de
l’alliance, l’interprétation du transfert signalée plus
haut n’est pas reprise par la patiente qui, mal à l’aise,
s’en dégage en associant sur sa relation au père alors
que le thérapeute estime que cette interprétation ren-
force l’alliance thérapeutique : le thérapeute serait-il
d’abord satisfait de lui-même ?
La Séquence 3 (séances 11 à 14) est caractérisée
par l’élaboration d’un matériel plus archaïque, accom-
pagnée d’affects dépressifs et d’une ambivalence de la
patiente face au cadre thérapeutique : elle interprète
son choix d’occuper un emploi de nettoyeuse de WC,
alors qu’elle avait travaillé auparavant comme secrétaire
Pour un dialogue entre recherche et clinique : une étude de cas autour de l’alliance thérapeutique
intérimaire, comme un comportement d’« autoflagel-
lation ». Elle s’impose des activités dévalorisantes qui
trouvent un écho dans son dilemme toujours présent
entre son ami Pierre, qui symbolise l’ambition et la
réussite, et son ami Yves qui représente le monde labo-
rieux et plutôt conventionnel.
La Séquence 4 (séances 15 à 18) est marquée par
une accentuation des affects dépressifs. La patiente
constate son refus de « faire partie du monde des forts »
et se sent pathétique avec ses besoins de dépendance.
Elle évoque alors un souvenir qualifié de réconfortant :
elle dormait dans la chambre de sa mère avec tous ses
frères et sœurs, sans le père, comme dans un cocon
rassurant, asexué, à l’abri des contingences du monde
réel. Elle exprime son ambivalence de façon très expli-
cite : « Il est important de faire des études, mais il est
important de ne pas les terminer ».
Le thérapeute est sensible aux affects dépressifs de la
patiente, qu’il vit comme son impuissance à l’aider. Ce
sentiment est ensuite contrebalancé par un optimisme
suscité par la bonne capacité associative de la patiente.
La Séquence 5 (séances 24 à 28) qui correspond
aux dernières séances prévues initialement, est mar-
quée par des mouvements de résistance intenses :
séances manquées, désir exprimé que le thérapeute
prolonge ses vacances pour retarder la reprise. Dans
un premier temps, la patiente cherche à retrouver dans
les séances un état régressif et a-conflictuel par un
mouvement transférentiel maternel (« Ici, ça me plonge
dans un état de réflexion agréable pour moi ») qui ne
résiste cependant pas à une confrontation à la compul-
sion de répétition. Tout comme autrefois sa mère
cédait à son refus d’aller à l’école tandis que son père
se fâchait, aujourd’hui elle fuit le travail grâce à des
vacances impromptues avec sa sœur.
La fin de la thérapie est difficile. Déprimée et en
colère contre son thérapeute, Sylvie ne viendra pas à
la dernière séance, avant même qu’il soit possible de
discuter d’une éventuelle prolongation de la psycho-
thérapie. Ces dernières séances reprennent en l’ampli-
fiant l’alternance chez le thérapeute d’un sentiment de
bonne alliance thérapeutique en raison d’un matériel
associatif souvent riche, et d’un sentiment d’échec en
réaction aux acting-out et aux séances manquées. Le
thérapeute vit cette fin de thérapie comme un fil trop
tendu prêt à se rompre, tout en espérant que le « ça
passe » finisse par l’emporter sur le « ça casse ». La fin
brutale signe l’impossible restauration de l’alliance.
43
En d’autres termes, la compulsion de répétition l’a
emporté sur le changement, l’attraction de la position
masochique sur l’affirmation de soi, mais il est permis
d’espérer que le gain d’insight soit une aide pour les
choix ultérieurs de cette jeune femme.
DISCUSSION
L’exercice de faire correspondre une mesure conti-
nue de l’alliance thérapeutique tout au long de la psy-
chothérapie avec la perception par le clinicien des
mouvements relationnels met en évidence des phéno-
mènes différents suivant les cas, et qui correspondent
avec le résultat du traitement.
Dans le cas A, qui évolue favorablement, les fluc-
tuations sont modérées et les épisodes de rupture-
résolution sont peu nombreux et discrets (c’est-à-dire
de courte durée). Les épisodes correspondent à des
mouvements relationnels clairement identifiables qui
correspondent bien à des étapes importantes du pro-
cessus thérapeutique et qui font sens pour le clinicien.
Dans le cas B, dont les résultats à la fin du traite-
ment sont peu favorables, les fluctuations ne se pas-
sent pas de la même manière : elles sont plus impor-
tantes en nombre et en intensité, et de plus longue
durée. La correspondance avec la perception de mou-
vements relationnels par le clinicien est également
plus ténue.
Le chercheur, s’il ne peut tirer de conclusion sur ces
deux cas, constate tout de même que ces séquences de
rupture-résolution de l’alliance mettent en évidence
des processus thérapeutiques différents. Leur simple
présence n’est pas un indicateur du succès thérapeu-
tique, comme certains l’ont postulé (Stiles et al., 2004).
Une étude systématique et contrôlée de ces séquences,
sur la base d’un nombre de cas suffisant, est nécessaire
pour en décrire les différents types et en comprendre
le rôle dans le processus thérapeutique.
Le clinicien, pour sa part, est frappé par la mise en
évidence sous forme graphique et quantifiable de
mouvements relationnels qu’il perçoit intuitivement.
Ils traduisent ses impressions de nature diverse (affec-
tives, proprioceptives, etc.) qu’il ressent comme ses
attitudes ou contre-attitudes transféro-contre-transfé-
rentielles. Tout clinicien ressent que, lors de certaines
séances, une interprétation touche son patient et
ébranle son système de défense. Celui-ci le suit ou non
44
dans cette nouvelle manière de voir son histoire ou
son vécu suivant que l’interprétation soit source d’un
insight ou non.
Ce moment de décalage avec la narration jusque-là
prévalente peut être mis en parallèle avec ces moments
de continuité et de rupture qui apparaissent de manière
quantifiée. Ainsi le couple patient-thérapeute pourrait
être vu comme en tension constante où, tout en étant
accordé, certains décalages sont nécessaires pour que
surviennent des changements. Ces décalages ne doi-
vent toutefois pas être trop importants, faute de quoi le
lien est mis en danger. Traduits en termes métapsycho-
logiques, ces moments d’interprétation sont concep-
tualisés en fonction de la nature de son intervention, de
la conflictualité prévalente à ce moment (œdipienne
ou préœdipienne) et du lien transférentiel explicité.
Dans ces moments où le thérapeute se refuse à suivre
simplement son patient, l’équilibre relationnel est en
quelque sort cassé. Dans un deuxième temps, le déca-
lage créé laisse la place pour un nouvel accordage, à
un niveau différent. Le danger est autant dans l’absence
de décalage que dans un décalage trop grand qui
risque de conduire à la rupture.
Ce qui frappe en outre le clinicien, c’est qu’il a, du
moins dans ces deux exemples, tendance à évaluer
l’alliance moins favorablement que le patient. Est-ce
le signe que le thérapeute est enclin a suivre son
patient plutôt qu’à le précéder ?
CONTINUITÉ ET RUPTURE
Difficile aujourd’hui de ne pas s’accorder sur la
nécessité, pour la psychothérapie et tout particulière-
ment pour la psychanalyse, de développer des activités
de recherche (Kernberg, 2006). Les bonnes raisons ne
manquent pas, que ce soit pour réexaminer et faire pro-
gresser les connaissances, pour (r)assurer le public de
l’efficacité et de l’efficience des pratiques nouvellement
développées, ou encore pour renforcer les relations
avec les disciplines voisines et le monde académique.
Pourtant, au-delà des bonnes intentions et des vœux
de principe, chercheurs et cliniciens vivent dans des
mondes hermétiquement séparés. Comment pourrait-
il en être autrement, d’ailleurs, sachant les dangers
d’une trop grande proximité (réductionnisme, simpli-
fication, voire stérilisation de l’objet d’observation impli-
qué par les exigences naturalistes de la recherche, par
exemple). Il existe de fait deux types de recherche: (1) la
Psychothérapies, 2007, N° 1
recherche conceptuelle, fondamentale si l’on veut,
plutôt subjectiviste et qualitative, réalisée par les clini-
ciens sur la base principalement d’études de cas, et (2) la
recherche empirique, ou appliquée, plutôt objectiviste
et quantitative, et réalisée sur la base des canons métho-
dologiques de la science expérimentale. En psychana-
lyse, on observe que cette rupture d’ordre épistémolo-
gique se concrétise dans le débat entre perspective
anglo-saxonne et perspective francophone concernant
la recherche (voir par exemple le débat entre Otto Kern-
berg et Roger Perron dans un numéro récent de l’Inter-
national Journal of Psycho-Analysis paru en 2006).
La question qui se pose dès lors, si l’on admet la
nécessité de la recherche, est celle de la continuité
possible entre clinique et recherche. Pour Lester
Luborsky, un des pionniers et une figure de proue de la
recherche empirique en psychothérapie, un lien vital
entre les principes de la psychothérapie psychodyna-
mique et la recherche clinique s’est développé au
cours des dernières années (Luborsky, 2006). Il en veut
pour preuve l’influence grandissante de la recherche
sur la pratique et la formation des thérapeutes. Quand
à la nature de ce lien, elle nous semble illustrée par ce
dialogue du Talmud entre deux rabbins, l’un jeune et
l’autre expérimenté :
« – Pourquoi avons-nous deux oreilles et une seule
bouche ?
– Cela veut dire que nous devons écouter deux fois
plus que nous devons parler. »
POUR UNE ALLIANCE ENTRE RECHERCHE ET CLINIQUE
La science bien comprise nous paraît procéder de
l’intégration judicieuse de résultats mis en évidence
par différentes méthodes dans différents contextes. Pour
avancer dans notre connaissance de la psychothéra-
pie, construire une bonne alliance entre chercheur et
clinicien nous paraît indispensable, de manière tout à
fait comparable à l’alliance de travail qui doit se
construire, quelle qu’en soit la manière, entre patient
et thérapeute. Le concept de « double description »
(Bateson, 1984), qui repose sur le principe coopératif
que « deux descriptions valent mieux qu’une », nous
semble parfaitement représenter l’esprit de collabora-
tion qui devrait prévaloir. Dans ce cadre, les données
de la clinique et de la recherche représentent deux
descriptions différentes d’une même réalité et l’élabo-
Pour un dialogue entre recherche et clinique : une étude de cas autour de l’alliance thérapeutique
ration des différences permet de créer une description
complémentaire, plus complexe et d’ordre logique
supérieur. Gregory Bateson donne l’exemple de la vision
binoculaire : la comparaison entre deux images planes
produit la perception du relief.
Une relation interpersonnelle peut également être
envisagée comme le résultat d’une double description
où les partenaires confrontent sans cesse leur point de
vue. Cette conception pluraliste et ouverte enterre l’idée
qu’il existe une seule vérité derrière tout comporte-
ment humain, donc qu’il existe une seule méthode
pour découvrir et valider cette vérité. Sont ainsi reje-
tées l’attitude sectaire (je suis le seul à avoir raison) et
l’attitude anarchiste (tout marche).
L’effort que nous avons fait de confronter nos deux
modèles ne constitue que le premier pas. Un peu
comme si nous devions d’abord avoir de nombreux
entretiens préliminaires avant de pouvoir établir une
véritable alliance de travail permettant au clinicien
peu à peu d’enrichir par cet apport son point de vue et
sa pratique.
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Adresse du premier auteur :
Dr Yves de Roten
Institut universitaire de psychothérapie (IUP)
Site de Cery, Bâtiment les Cèdres
CH-1008 Prilly
E-mail : yves.deroten@chuv.ch