FICHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME NEPHROTIQUE

Identité
Age : < 2 ans 2 – 10ans 10ans
Sexe : masculin féminin
Motif d’admission
Œdème  
Syndrome oedemato ascitique  
Autres précisé …………….
Antécédents personnels
Alimentation équilibrée oui non
Vaccination à jour oui non

Pathologies médicales
Hospitalisation oui non si oui précisée …………
Sd œdémateux antérieur oui non
Sd néphrotique connu oui non
Infection cutanée oui non
Angine à répétition oui non
Ictère oui non
Hepathopathie oui non
Dyspnée d’effort oui non
Cyanose oui non
Cardiopathie congénitale oui non

Antécédents familiaux
Sd néphrotique oui non nature et personne à discuter ……
Néphropathie oui non nature et personne à discuter ……
Cardiopathie oui non nature et personne à discuter ……

Histoire de la maladie
Durée évolution oui non
Bouffissure du visage le matin au réveil oui non
Distension l’abdomen oui non
Oedeme oui non si oui declive oui non
Fièvre oui non
Diurèse conservée oui non si non précisé …………….
Coloration des urines Claire porto bouillon sale
Douleur abdominale oui non
Examen

T °C ......…; FC…; FR……….. ; Poids …; Taille…; PB………… ; TA……….

Examen Général
Impression générale tonique grabataire
Ictère oui non
Cicatrice de dermatose oui non
Lésion cutanée ouverte oui non
Bouffissure du visage oui non
OMI oui non
Infiltration des bourses oui non
Fontes musculaires oui non
Cheveux normaux cassants roux
Appareil digestif
CVC oui non PO ……………
Ascite oui non
Hépatomégalie oui non
Appareil pleuropulmonaire :
Sd épanchement pleural liquidien
complet oui non bilatéral oui non
Appareil cardiovasculaire :
TSVJ oui non RHJ oui non
Galop oui non
Palpation des pouls périphériques présents et normaux abolis filants
Appareil spleno ganglionnaire :
Adénopathie oui non Splénomégalie oui non
Appareil ORL : normal si non précisé…………….
Bandelette urinaire
Protéines + ++ +++ ++++
Hématies + ++ +++ ++++
Bilan diagnostic étiologique
Protidémie: …………………………… Protéinurie de 24h: ……………….
C3 du complément : ……………… Aslo :……………………………………….
GE ……………………………………….
Bilan de retentissement
Cholestérol total…………………..
Urée : ……………………………………. Creatinemie : ………………………..
Ionogramme sanguin Na+……….. K+ ………….Cl-…………..
Calcémie : ……………………………
Bilan des complications
NFS : …………………………………….
CRP ………………………………………
Albuminémie :…………………….
Fibrinogène :……………………..
D dimère :…………………………..
Antithrombine :…………………..
Bilan pretherapeutique
Sérologie VIH :……………………….
Glycémie :……………………………….