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COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura.

Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos:
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Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.
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Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

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Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.

d. Fractura expuesta Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica En cierto tipo de enfermos:


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Ancianos. Desnutridos. Con patologa vascular previa. Obesos. Inertes en cama. Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:
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De los miembros inferiores. Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.

b. Retraccin isqumica de Volkman Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica;

contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas. c. Atrofia sea aguda de Sdeck Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles. d. Necrosis sea avascular Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura. El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin.

Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neovascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura. Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido. La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular:
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Fractura del cuello del fmur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrgalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del hmero. Fractura del cndilo externo del hmero. Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.

DEFINICION Y CONCEPTO Es aqulla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos &endash;el hueso&endash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil (perdigones).

GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones ms graves y comprometedoras de toda la traumatologa:
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Es bastante frecuente.

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Ocurre en cualquier parte. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del mdico. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.

CLASIFICACION Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo


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Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Fracturas expuestas tardas o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpida. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve. En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite. Segn el grado de lesin de partes blandas (clasificacin de Gustilo) En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa.

Grado 2 La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa. Grado 3 La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energa. Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes blandas comprometidas. El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado. La consideracin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

Complicaciones de fractura abierta grado 3: y Hemorragia shok hipovolemico, infeccin mas grave ( ostiomielitis).

Las complicaciones vienen dadas: Inmediatas, mediatas y tardas. Mediata es una infeccin, necrosis (muerte) de los tegidos. Tardia es poeterior al tratamiento, una psedoartrosis, necrosis a bascular. Complicacin inmediate es una hemorragia que puede originar un shok hipovolemico.

La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:

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Infeccin de la herida. Osteomielitis del foco de fractura. Retardo de la consolidacin. Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida.

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