DR BENSEMICHA

FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE

L'HUMERUS

PLAN DU COURS
INTRODUCTION

RAPPEL ANATOMIQUE

ETIOLOGIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE

DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE

COMPLICATION

FORMES CLINIQUES

TRAITEMENT

CONCLUSION

I. Introduction

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus (ESH) sont des fractures

fréquentes du sujet âgé.

Ce sont toutes les fractures qui siègent au-dessus du bord inferieur du grand pectoral
(elles touchent la tête humérale, les tubérosités : trochin et trochiter (tubercule
majeur et mineur), le col anatomique, et le col chirurgical).

Formes et évolutions très variés.

Délai de consolidation est d’environ 01 mois (3-6 semaines).

La raideur est la séquelle principale.

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2. RAPPEL ANATOMIQUE L’ESH comprend:

2.1 UNE PARTIE ARTICULAIRE: tête humérale forme 1 /3 de sphère relié à

l’humérus par le col anatomique, c’est à ce niveau que s’insère la capsule articulaire

et pénètrent les vaisseaux nourriciers de la tête.

Une fracture du col menace gravement la vascularisation de la tête.

2.2 LA PARTIE EXTRA-ARTICULAIRE

Comprend les tubérosités :

-Trochin en avant où s’insère le sous scapulaire

-Trochiter en dehors sur lequel s’insère le sus et le sous épineux

Ces deux parties sont reliées au reste de l’humérus par le col chirurgical (zone de
transition fragile entre tête et diaphyse)

Les fractures des tubérosités et du col chirurgical sont des fractures extra-articulaires

Schéma : Anatomie de l'extrémité supérieure de l'humérus (EPAULE)

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3. ÉTIOLOGIE :

Il s'agit d'une fracture plutôt du sujet âgé survenant après un traumatisme banal sur
l'épaule (ostéoporose). Chez le sujet jeune, elle est secondaire à un traumatisme
violent (accident de la circulation).
Le mécanisme est soit direct par chute sur le moignon de l'épaule soit indirect par
chute sur la main ou le coude. Le type anatomique de la fracture dépend de l'âge du
patient, de la violence du traumatisme et de la position du membre supérieur lors de
l'accident.

4. DIAGNOSTIC CLINIQUE :
4.1 SIGNES FONCTIONNELS :
▪ Douleur et impotence du membre supérieur.

4.2 INSPECTION :
▪ Attitude des traumatisés du membre supérieur.
▪ Important œdème déformant l'épaule.
▪ Ecchymose brachio-axillaire plus tardive.

4.3 PALPATION (DOUCE) :

▪ Tête humérale en place.
▪ Point douloureux exquis.
▪ Pas d'abduction irréductible.
▪ En cas de fracture engrenée, une certaine mobilisation de
l'épaule est possible.

4.4 BILAN INITIAL :

▪ Recherche du pouls périphérique radial.
▪ Recherche d'un déficit moteur ou sensitif des extrémités et du
moignon de l'épaule.
▪ D’autres localisations traumatiques.

5. DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE :
5.1 TECHNIQUE :
Epaule de face et de profil d'omoplate (cliché de LAMY). Le cliché de profil
transthoracique est d'interprétation trop difficile. Les autres incidences ne sont pas
réalisables du fait de la douleur.

5.2 RESULTATS (ANATOMO-PATHOLOGIE) :

Plusieurs classifications ont été décrites devant les nombreux types possibles de
fractures. Les 2 plus simples tiennent compte du nombre de fragments et de la
localisation des traits de fracture.

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CLASSIFICATION DE DUPARC ET OLIVIER :

➢ Les fractures parcellaires :

Ce sont des fractures extra-articulaires qui concernent les tubérosités :

▪ Fracture du trochiter. C'est l'insertion du sus épineux. S'il existe
un déplacement, une reposition sanglante s'impose.

▪ Fracture du
trochin. Exceptionnelle,
elle est de diagnostic
difficile (Rx de face en rotation externe).

➢ Les fractures extra-articulaires proprement dites :

C'est une fracture à 2 fragments dont le trait passe par le col chirurgical, séparant la
diaphyse de l'extrémité supérieure de l'humérus. Elles peuvent être engrenées ou non.
Suivant l'importance du déplacement de la diaphyse, des complications vasculo-
nerveuses sont à redouter par embrochage.

➢ Les fractures articulaires :

Les fractures articulaires associent un trait passant par le col anatomique à un ou

plusieurs autres traits passant par les tubérosités déterminant 2, 3 ou 4 fragments
(fractures céphalo-tubérositaires). La tête humérale peut être engrenée ou totalement
libre.

➢ Les fractures luxations :

Tous les types de fractures précédemment décrits peuvent exister associés à une
luxation de la tête humérale elle-même fracturée (énucléation) ou non. La luxation est
le plus souvent antérieure.

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CLASSIFICATION DE NEER :

➢ Fracture 2 fragments :
Il existe un trait de fracture séparant 2 fragments. Cette entité regroupe les fractures
parcellaires et les fractures extra-articulaires proprement dites.

➢ Fracture 3 fragments :
Il existe 2 traits et 3 fragments que ceux-ci soient articulaires ou non.

➢ Fracture 4 fragments :
Les 4 parties sont la diaphyse humérale, la tête humérale, le trochiter et le trochin.

Dans chaque groupe, la fracture peut être associée à une luxation.

6. COMPLICATIONS :

6.1 COMPLICATIONS IMMEDIATES :

▪ L'ouverture cutanée est rare du fait de l'épaisseur des parties
molles entourant l'épaule.
▪ Les complications neurologiques concernent soit le nerf
circonflexe, soit le plexus brachial. Elles dépendent du
déplacement fracturaire et du type de traumatisme.
▪ Les complications vasculaires concernent les vaisseaux
axillaires avec abolition des pouls et volumineux hématome
axillaire. L'artériographie sera demandée en urgence.
▪ La luxation, forme clinique, peut être considérée comme
complication. Il faut savoir dépister une luxation devant toute
fracture et inversement une fracture devant toute luxation de
l'épaule.

6.2 COMPLICATIONS SECONDAIRES :

▪ Déplacement fracturaire.
▪ Un sepsis après traitement chirurgical.
▪ Un syndrome algoneurodystrophique avec douleur et raideur.
Sa survenue est imprévisible, en relation aussi avec le terrain;
elle sera combattue par une rééducation appropriée, douce et
précoce.

6.3 COMPLICATIONS TARDIVES :

▪ Le cal vicieux est fréquent mais plutôt bien toléré sauf lorsqu'il
existe un effet de butée par exemple du trochiter sur l'acromion.
▪ La raideur de l'épaule est très fréquente. Elle s'accompagne de
douleurs au moins au début (algoneurodystrophie). Plus
tardivement, elle peut être séquellaire de lésions associées de
la coiffe des rotateurs. Elle est évitée par la mise en place
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 précoce (3ème semaine si possible) d'une rééducation
adaptée, douce, passive, progressive.
▪ La survenue d'une pseudarthrose dépend de la qualité de la
réduction et de la localisation de la fracture (col chirurgical).
▪ La nécrose de la tête humérale, rare (1%) est de tolérance
variable plutôt bonne. Le risque est maximum en cas
d'énucléation de la tête humérale.
▪ L'arthrose gléno-humérale est peu fréquente.

7. FORMES CLINIQUES :
7.1 FRACTURE DE L'ENFANT :
▪ Le plus souvent, c'est un décollement épiphysaire, ou une
fracture en "motte de beurre".
▪ Le traitement est orthopédique (attelle coude au corps après
réduction) en raison du remodelage osseux et de la bonne
tolérance des cals vicieux. Un suivi radiographique est
nécessaire pour dépister une déformation évolutive avec
humérus varus séquellaire.

7.2 FRACTURE DE L'ADULTE JEUNE :

▪ Le plus souvent secondaire à un traumatisme violent, dans le
cadre d'un polytraumatisme.

7.3 FRACTURE PATHOLOGIQUE :

▪ Chez l'enfant sur kyste essentiel.
▪ Chez l'adulte, le plus souvent sur métastase.

8. TRAITEMENT :
8.1 METHODES :

➢ La réduction orthopédique :

Sous anesthésie générale est menée progressivement.

Les manœuvres comportent :
▪ une traction longitudinale
▪ une mise en adduction et en rotation neutre
▪ une translation externe de la diaphyse alors que le fragment
épiphysaire est poussé en dedans.
▪ On relâche la traction quand les fragments sont en face l'un de
l'autre,
▪ puis on met en abduction.

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➢ La traction continue :

Avec une broche dans l’olécrâne et un étrier. La traction se fait au zénith ou

sur le plan du lit. Le plus souvent, Il s’agit d’un traitement d’attente pour des
polytraumatisés inopérables afin d’obtenir une réduction progressive et faire
une ostéosynthèse dès que c’est possible

➢ Orthopédique :

Immobilisation coude au corps évitant une contention trop contrainte source

d'algoneurodystrophie. La rééducation de l'épaule mais aussi du coude et de
la main doit être précoce à partir de la 3ème semaine après contrôle
radiologique. Elle est douce, progressive, pendulaire et purement passive au
début.

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 ➢ Chirurgicale:

Plusieurs techniques sont proposées en fonction du type de fracture. Ce sont

l'ostéosynthèse directe par vis et/ou plaque, le clou d'introduction supérieure,
l'embrochage fasciculé et la prothèse humérale.

L’embrochage percutané sous le V deltoïdien de Kapandji évite l’ouverture du foyer

de fracture

Enclouage centromédullaire solide réalisé par le sommet du trochiter avec

verrouillage par vis (clou télégraphe)

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 Ostéosynthèse par plaque vissée

8.2 INDICATIONS :

Elles dépendent du type de la fracture mais aussi de l'âge (sujet jeune) et du terrain
du patient. Le traitement orthopédique sera tenté chaque fois que possible devant une
fracture engrenée ou peu déplacée mais l'indication chirurgicale est indiscutable quand
le déplacement est trop important, s'il existe une luxation de la tête humérale ou une
complication vasculo-nerveuse.

➢ fractures parcellaires :

Souvent la réduction des Fr. parcellaires se fait après réduction de la luxation

(reposition tubérositaires) elle nécessite une immobilisation par bandage Dujarier
pendant 3 semaines à 30° d’abduction

Sinon reposition chirurgicale (vissage)

➢ fractures extra articulaires :

-fracture engrenée : simple immobilisation de 3 semaines

-fracture non engrenée : la réduction s’impose par manœuvres externes

+Immobilisation par Dujarier ou ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage : de

Kapandji...)

.Sinon réduction à ciel ouvert + ostéosynthèse (vissage, plaque vissée, enclouage)

➢ fractures articulaires :

-non déplacée : simple immobilisation 3-6 semaines

-déplacées : leur traitement est difficile avec résultats décevants :

.Réduction et ostéosynthèse à ciel ouvert (sujet jeune)

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.Prothèse de l’épaule (sujet âgé)

➢ Fractures luxation (FL) :

-la réduction de la luxation est difficile et dangereuse (risque de désengrènement)

-elle peut être tentée dans les fractures luxations extra articulaires (avec douceur et
patience)

-le plus souvent la réduction et l’ostéosynthèse se font à ciel ouvert

-une arthroplastie prothétique s’impose chez le sujet âgé lorsque la tête est énucléée
9. CONCLUSION :

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont des fractures fréquentes du

sujet âgé.
Elles présentent de multiples variétés dont le pronostic diffère considérablement
Le délai de consolidation est environ de six semaines mais la rééducation doit être
précoce (passive pendulaire à la 3é semaine).
La séquelle principale est la raideur de l’épaule.

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