CH/R FRACTURE DU COL DU

FÉMUR

FRACTURE DU COL DU FÉMUR

I. DÉFINITION : toutes les fractures intéressant l’extrémité supérieur du fémur dans sa partie
intra capsulaire, de la zone de jonction cervico –céphalique à la ligne inter trochantérienne

II. RAPPEL ANATOMIQUE :

A. Ostéologie :
1 L’extrémité supérieure du fémur présente une triple orientation dans l’espace :
plan frontal : l’axe anatomique du col et celui de la diaphyse fémorale
forment un angle cervico- diaphysaire de 125 -130° (ACD<125° « coxa vara » ,
ACD > 135° « coxa valga »)
plan sagittal : l’axe du col et celui de la diaphyse fémoral forment un angle
d’antéversion de 15°.
2. Revêtement corticale : la tête fémorale est entourée d’une mince coque d’os
sous chondral qui se prolonge en s’épaississant sur le col,
 la corticale interne très épaisse à la jonction cévico –diaphysaire formant
l’éperon de MERCKEL qui représente la continuation de la corticale interne
dans la spongieuse trochanterienne en avant du petit trochanter
 La corticale externe : moins épaisse, se termine au niveau du
grand trochanter
3. Les travées spongieuses : elles ont une orientation en fonction des groupes
de forces, certains travaillent en compression, d’autres en tension, leurs
entrecroisement déterminent des zones de faiblesse ” triangle de WORD˝ .

B. Vascularisation :
La vascularisation de la tête fémorale domine l’évolution des FR du col
L’irrigation de la tête fémorale est assurée par 03 pédicules
1 Pédicule Sup :
- Terminaison de l’artère circonflexe post
- Irrigue les ¾ sup et post de la tête
2 Pédicule inf :
- Terminaison de l’artère circonflexe antérieure
- Irrigue le ¼ antérieure et inf de la tête
3 Pédicule interne : ou l’artère du ligament Rond
- Issue de la bronche acétabulaire de l’obturatrice externe
- vascularise la région fovéale

NB :
- Cette vascularisation est de type terminale.
- Les Vx sont largement exposés aux lésions lors de fractures.

IV ANAPATH :
A. Mécanisme :

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1 Choc direct : frqt chez le sujet âgé suite à une chute de sa hauteur avec
réception sur la région trochanterienne
2 Choc indirect : le plus souvent l’impact se produit sur la face Ant du genou fléchi
( syndrome du tableau de bord) et le choc est transmis à la hanche par
l’intermédiaires de la diaphyse fémorale , ou chute sur le pied , genou en
extension
B. CLASSIFICATIONS :
1 Classification de GARDEN :
- Basée sur le déplacement des travées de la tête
- Elle a un intérêt pronostic et thérapeutique

sur un cliché de face:

– type I : fracture du col impactée en valgus. La fracture n’est pas déplacée mais les
travées spongieuses de sus tension céphaliques sont verticalisées
– type II : fracture du col strictement non déplacée. Les travées spongieuses de sus tension
du col fémoral sont interrompues mais pas déplacées ;
– type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. Les travées spongieuses de sus
tension céphaliques sont horizontalisées
– type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée. La tête fémorale est tout à fait
séparée du col.

2 Classification de DELBET :
- Basée sur le siége du trait de fracture
3 Classification de PAUWELS : c’est une classification biomécanique
- Basée sur la direction du trait de fracture et l’angle qui fait ce trait avec l’horizontal
- L’analyse se fait sur une Rx de FACE après réduction
- 02 forces :
 Force de compression : propice à la consolidation
 Force de cisellement : Néfaste à la consolidation
- Plus le trait de FR se rapproche de la verticale plus fortes sont en forces
de cisaillement et l’inverse
- .
4 Classification de LAMARE :
- Intérêt pronostic et thérapeutique pour les types III et IV de GARDEN.
- Elle mesure et quantifie le déplacement en moyen et grand déplacement

V . CLINIQUE : TDD : sujet âgé qui consulte pour un traumatisme fermé de sa hanche suite a
une chute de sa hauteur (choc direct)
A. Interrogatoire : précise
- Les circonstances de l’accident, mécanisme (direct, indirect)
- Condition de ramassage, transport
- Heurs de l’accident ; HDR
- ATCD MC , notion d’autonomie autonomie auparavant
- Douleur, impotence fx
B. Examen clinique :
1. LOCAL :
- Une impotence fx totale + douleur du membre inf atteint
- Une attitude vicieuse caractéristique associant

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 Raccourcissement par rapport au coté sain

 Une rotation externe, le pied reposant par son bord externe sur le plan du
lit, sous l’action des muscles pelvitrochanteriens et des propre poids du
membre inf.
 Une adduction discrète sous l’action des muscles adducteurs de la cuisse.
- Impossibilité de relever le talon du plan du lit
2. LOCO RÉGIONALE : systématiquement rechercher une ouverture cutanée ou CPC
vasculo- nerveuses, ou FR associée du même membre.
3. GÉNÉRALE : a la recherche d’un FR de l’autre membre, état de choc traumatique
(lésion viscérale) , suite à un trauma violent ( AVP ; AC) faisant passer la FR du col
en 2eme position
NB : il existe cependant des situations piéges :
 Le Dg de FR du col ne doit pas être exclu sous prétexte que le malade peut
marcher, il peut en effet pouvoir le faire avec une FR en COXA VALGA engrenée
et risque ce se désengrener.
 Chez le sujet jeune, souvent polytraumatisé, la FR du col risque d’être
méconnue la Rx du Bassin systématique.

VI. RADIOLOGIE : type essentiel du Dg, 03 clichés sont nécessaires :

 Bassin face
 Hanche lésée de face en corrigeant la rotation Ext
 Hanche lésée de profil en corrigeant
l’adduction Ce bilan permet :
- De confirme le Dc , trait de FR en précisant le siége direction
- De classer la FR
- Précises l’existence ou non d’un communition post sur la Rx profil
- Existence ou non de lésions associés
- Rechercher également :
 Aspect du cotyle et la hanche controlatérale
 Etat de la région trochanterienne
 Existence ou non d’Ostéoporose

VII. ÉVOLUTION :
A. Favorable : la FR du col consolide en 3 -4 mois après un TRT chirurgical précoce.
 La rééducation fx est entamée dés les 1ers jours et la marche est rapidement
reprise sans couvert de 02 béquilles sans appui du col fracture
 L’appui total ne sera autorisé qu’après consolidation totale de la FR à la Rx .
B. Défavorable : complications
 Décompensation de tares , CVx , respiratoire , neurologique
 Complications de Décubitus : qui sont frqtes et graves : thrombophlébite,
broncho-pulmonaire, urinaires, escarres.
1 complications immédiates
 ouvertures cutanée : exceptionnelle
 lésion vasculo- nerveuse : rare
 hématome
 luxation de la prothèse

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2 complications secondaires :
a. infection du foyer de FR après un TRT chirurgical (ostéosynthèse ou
arthroplastie) ; qui nécessite un TRT en urgence, car risque d’une arthrite de la
hanche.
b. débricollage du MOS
c. Thrombophlébite post op : nécessite d’un TRT ATC pc
2020-05-27 10:32:36
3. complications tardives : --------------------------------------------
a. pseudarthrose : Matériel d'Ostéosynthèse
b. Ostéonécrose de la tête fémorale : complication redoutable et frqt
c. cal vicieux :
 en coxa valga tolérable
 en coxa vara : nécessite un geste de correction,si >10°
d. coxarthrose post traumatique :

IX . TRAITEMENT :
A. BUT :
 Assurer la consolidation de la fracture par réduction parfaite et contention
solide
 Sujet jeune : lui redonner une fonction normale de la hanche et lui éviter les
deux CPC : PSD et ONTF
 Sujet âgé : évite la mise en jeu du PTC vital par la levée précoce évitant ainsi
les CPC décubitus.
B. MÉTHODES :
1 Méthodes conservatrices
 Pour le sujet jeune, elles conservent la TF et le col du fémur par
l’ostéosynthèse après réduction parfaite :
- Avantage : rétablissement de l’anatomie
- Inconvénients : CPC immédiate ou tardive, cal vicieux, PSD, ONTF
a. Ostéosynthèse a foyer fermé :
Réduction : S/AG, sur une table orthopédique, avec contrôle scopique
Moyens de synthèse :
- vissage doit : double, triple, parallèle, triangulation
b. Ostéosynthèse a foyer ouvert :
 vis plaque à compression (DHS)
2 Méthodes Radicales : ARTHROPLASTIE
 Avantage :
- Lever précoce
- Eviter les CPC de l’ostéosynthèse
 Le choix des prothèses :
- Arthroplastie cervico – céphalique : prothèse de MOORE –THOMSON
intervention de sauvetage
- Prothèse intermédiaire : cupule retentive entre la tête et cotyle
- Prothèse totale d’emblée ; sur arthrose de hanche préexistante

C. Indications :
Type 1 et 2 de garden : traitement conservateur quelque soit l’age du patient

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Type 3 et 4 de garden :
Si <60 ans : traitement conservateur
Si > 75 ans : traitement radical
Entre 60 et 75 ans : voir l’age physiologique du patient , les tares associées