06 – 01 – 2021 TD 01 : Curetage & curage Dr.

Senouci
Curetage:

Définition :
- Le curetage est une méthode artificielle et instrumentale d’évacuation utérine effectuée par voie basse.
- Il peut être curatif (curetage hémostatique) et/ou diagnostique (curetage biopsique).
- Il peut être pratiquésur un utérus gravide (avortement) ou sur un utérus non gravide (devant des métrorragies par exemple).
- C’est un acte chirurgical qui comporte des risques non négligeables, et qui doit être fait en milieu hospitalier avec une asepsie
rigoureuse, prudence et douceur.
Indications :
A. Thérapeutique : il est hémostatique et/ou évacuateur:
- ABRT en cours hémorragique (< 12 SA).
- ABRT incomplet (rétention de débris trophoblastiques).
- Grossesse molaire dont la taille de l’utérus est <àcelle d’une grossesse de 16 SA.
- ABRT molaire < 16 SA.
- Grossesse arrêtée < 12 SA.
- Interruption thérapeutique de grossesse < 12 SA.
- Ménométrorragies fonctionnelles (en dehors d’une grossesse) rebelles au traitement médical.
B. Diagnostique : par prélèvement d’un fragment au niveau du col, l'isthme ou du corps:
- Ménométrorragies rebelles au traitement médical
- Métrorragie post ménopausique
- Bilan de stérilité
- Suspicion de néoplasie ou d’une TBC génitale
- Découverte d’un polype accouchépar le col.
Contre-indications :
- Grossesse évolutive sauf si hémorragie abondante.
- ABRT tardif sup à03 mois.
- ABRT provoquéseptique.
- Grossesse molaire dont la taille de l’utérus est >àcelle d’une grossesse de16SA
- Post partum.
- Infection : endométrite, salpingite, endocervicite.
- Trouble de l’hémostase.
Technique :
 Préparation :
 Le curetage est entrepris chez une patiente sous anesthésie générale :
- groupée, vv de sécurité.
- réanimée si hémorragie abondante.
- sondée.
-Bilan préOP, FNS, groupage, bilan d hémostase, fonction rénale et hépatique, examen cardio vasculaire, ECG, télé-thorax.
-Consultation préanesthésique.
-Patiente avec estomac vide de préférence.
 Lieu de l’intervention : dans un bloc chirurgical, avec respect des règles d’asepsie.
 Le curetage ne doit pas être réalisésur un utérus infecté: en cas d’infection => Antibiothérapie pendant 24-36 H =>curetage à
froid; si hémorragie importante => perfusion d’ATB + curetage.
 Matériel nécessaire :
* Boite de curetage:
- un spéculum de collin
- pince de Pozzi.
-une pince àpansement
-une pince a faux germe.
-Un hystéromètre.
-3 curettes mousses (grande, moyenne, petite).
- curette fenêtrée et canule de Novak pour curetage biopsique.
* Une boite de bougies de Hegar, laminaires pour la dilatation du col.
* Champs stériles, compresses stériles, gants stériles.
* Antiseptique : dakin, Bétadine.
* Flacons pour recueil du produit de curetage avec fixateur.
 Position de la patiente :
* Femme en position gynécologique: décubitus dorsal, pieds sur les étriers, sondée, avec perfusion.
* Opérateur habilléchirurgicalement se place entre les cuisses de la patiente, en face du champs périnéal.
* Bon éclairage
* Table àinstruments àproximité.
 Technique :
1/ patiente en position gynécologique.
2/ sous anesthésie générale.
3/ toilette vulvo-vaginale.
4/ mise en place des champs perforés stériles.
5/ toucher vaginal : précise la situation du col utérin et sa dilatation, précise aussi la position, le volume de l’utérus ainsi que
l’état du cul de sac.
6/ mise en place d’un spéculum exposant le col.
7/ amarrage du col par la pince de Pozzi (pour réduire l’antéversion ou la rétroversion du col).
8/ Hystéromètre pour apprécier la profondeur, et la direction de l’axe utérin.
Si le col est ferméou insuffisamment dilaté:
En dehors de l’urgence:
- Prostaglandines.
- Les laminaires : s/ couverture ATB, la mise en place de 2 tiges laminaires lubrifiées réalise une dilatation douce, progressive et non
traumatique du col en 6 à12 h.
Inconvénients : - dilatation lente (non indiquéen urgence).
- risque infectieux (il faut une couverture ATB).
- risque de migration intra utérine.
Dilatation extemporanée : par bougies:
- Bougies de Hégar : ce sont des mandrins métalliques de diamètre progressivement croissant
- La dilatation se fait s/AG après curarisation.
- La première bougie introduite doucement correspond au diamètre du canal cervical cette dernière précise le trajet et la profondeur de
la cavitéutérine.
- On laisse la bougie un certain temps avant le changement de numéro.
- Les bougies sont introduites successivement sans jamais sauter de Numéro.
- La dilatation est suffisante quand l’orifice laisse passer la curette choisie pour le curetage
- Inconvénients : - dilatation brutale et traumatique du col => facteur de béance cervico-isthmique.
- rupture interstitielle et perforation du col.
- déchirure du col et de l’isthme.
- perforation utérine près de l’orifice cervico-isthmique.

Le curetage proprement dit : le curetage évacuateur et hémostatique :

- On introduit la curette mousse compatible avec le diamètre de l’orifice cervical une fois introduite, le curetage ne se fait qu’en revenant
vers le col, et d’une façon méthodique: le fond, les 04 faces et les cornes.
- La curette ne doit pas abraser mais cliver les fragments (reconnus par une impression particulière de mollesse. )
- On la fait ressortir une fois le curetage est terminé.
- Les critères de vacuitéutérine : - aspect mousseux, aéréet spumeux du sang.
- tarissement du saignement.
- rétraction utérine (retirer la curette avec douceur).
- Le produit de curetage est fixéet adressépour étude histologique, cytogénétique.
- Ablation du matériel.
- Toilette vaginale.
- Injection d’utérotoniques en l’absence de contre-indications
- Si hémorragie importante: plasmagel, sang frais iso groupe, iso rhésus.
- ATB.
- Échographie de contrôle.
- Sérum anti tétanique si ABRT provoqué.
- Sérum anti D s’il s’agit d’une femme rhésus négatif.
- Contraception.
- Traitement martial.
Le curetage biopsique :
Technique :
- La même que pour le curetage évacuateur et hémostatique.
- Nécessite le plus souvent une dilatation préalable du col
- Grace àune curette fenêtrée/ canule de novak: on prélève des fragments de la muqueuse cervicale, puis corporéale en faisant
un curetage étagéjusqu’au fond utérin.
- En cas de métrorragies => curetage àn’importe quel moment du cycle.
- On retire le matériel.
On termine par : - fixer les produits retirés et les adresser àl’ ANAPATH.
- antibiothérapie.
Le curetage aspiratif :
Indications : - avortement sur grossesse molaire (dont la taille de l’utérus est inférieur a celle d’une grossesse de 16 SA).
- interruption thérapeutique de grossesse inférieur à12 SA.
Technique :
- Souvent il faut une dilatation préalable du col.
- Le diamètre de la canule est choisi en fonction de l’Age gestationnel.
- La canule est reliée àl’appareil d’aspiration (ce dernier doit être muni de valve de sécurité,empêchant l’inversion accidentelle de
pression).
- La canule est introduite au fond de l’utérus.
- On explore systématiquement le fond, les faces et les cornes en respectant l’isthme et le col.
- La durée de l’aspiration est de 45 sec àune (1 min)
- La rétraction utérine et cervicale sur la canule est un bon signe de vacuité.
- Certains le complètent par un curetage àla grande curette mousse.
- Récupérer le produit de curetage, le fixer et l’adresser àl’ANAPATH.
- Ablation du matériel.
- Toilette vaginale.
- NB: l’association aspiration écho-guidage est incontestablement efficace.
- On termine par :
- ATB.
- sérum anti D si femme de rhésus négatif.
- surveillance clinique pendant 14 heures (saignement).
- échographie de contrôle pour vérifier la vacuitéutérine.
- Avantages :
- nécessite une faible dilatation du col utérin.
- moins traumatisant.
- Inconvénients : infections.

Complications du curetage :
Précoce : - hémorragie utérine : par perforation utérine, vacuitéutérine incomplète, inertie utérine.
- infection : annexielle, pelvipéritonite, septicémie.
- perforation utérine.
Tardives : - altération de la muqueuse utérine et les synéchies (stérilitésecondaire).
- trouble des règles : aménorrhée secondaire / hypoménorrhée .
- stérilitésecondaire.
Gravidique :
- Placenta prævia, placenta accreta.
- Béance cervico isthmique : avortement tardif. Accouchement prématuré
- Grossesse extra utérine.
- Accident de la délivrance (hémorragie).
- Rupture utérine.
 Curage:

Définition :
- C’est une intervention manuelle destinée àévacuer ou àcompléter l’évacuation d’un utérus gravide, nécessitant une dilatation
suffisante du col pour permettre l’introduction de l’index et du médius.
- Se pratique après 12 SA.

Indications : - avortement tardif >12 SA.

- rétention placentaire tardive.

Contre-indications : - grossesse évolutive sauf si hémorragie abondante.

- les infections (endométrite, endocervicite, salpingite, pelvipéritonite, phlébite pelvienne suppurée.

Technique :
- Se fait sous A.G.
- Au bloc opératoire, avec toutes les règles d’asepsie.
- Femme en position gynécologique (vessie vide).
- La main gauche de l’opérateur, passe par-dessus le champ abdominal : fixe et maintient solidement le fond utérin.
- L’index et le médius de la main droite pénètrent par le col béant, explorent soigneusement le fond utérin les cornes et les faces et les
bords de l’utérus, détachant les fragments placentaires qui sont ensuite extraits. Une dernière exploration s’assure de la parfaite vacuité
utérine.
- Toilette vaginale.
- ATB.
- Anti D si femme rhésus négatif.
- Etude ANAPATH.
- Ablactation (si montée laiteuse).
- Contraception.
- TRT martial.

Complications :
* Hémorragie utérine : - perforation utérine.
- vacuitéutérine incomplète.
- inertie utérine.
* Rupture utérine.
* Infections.
* Synéchies utérine.
* Béance cervico-isthmique

Conclusion :
- Le curetage et le curage sont des méthodes d’évacuation utérine qui doivent être exécutées suivant les règles d’asepsie usuelle en
chirurgie avec douceur et prudence.