Acoustic vocal modifications produced by reverse phonation

Leila Susana Finger1, Carla Aparecida Cielo2

RESUMO
Objetivo: Descrever as modificaes vocais acsticas e as sensaes ocorridas aps a tcnica vocal de fonao reversa em mulheres adultas jovens, sem queixas vocais e com laringe normal. Mtodos: Trinta e duas mulheres adultas jovens submeteram-se avaliao otorrinolaringolgica e triagem fonoaudiolgica para descartar possveis alteraes que pudessem interferir nos resultados da pesquisa; tiveram amostras vocais coletadas antes e aps realizarem trs sries de 15 repeties de fonao reversa, em tempo mximo de fonao com tom e intensidade habituais, e 30 segundos de repouso passivo entre cada srie. Aps, responderam a um questionrio referente s sensaes percebidas. A anlise vocal acstica foi realizada atravs do software Praat (verso 4.6.10) e os dados analisados por meio da estatstica descritiva e pelo teste de Wilcoxon, com nvel de significncia de 5%. Resultados: Aumento estatisticamente significativo da frequncia fundamental e da frequncia mxima; diminuio da frequncia mnima; aumento das medidas de Jitter, exceto da medida de Jitter local-absoluto que diminuiu; diminuio das medidas de Shimmer, relao rudo/harmnico (NHR) e relao harmnico/rudo (HNR); e predomnio das sensaes positivas. Concluso: A fonao reversa pareceu promover efeito positivo sobre a vibrao da mucosa das pregas vocais e sobre o seu alongamento. Sugere efeito sobre a musculatura, favorecendo mudanas de frequncia fundamental; e sobre sua homogeneizao e modificao da camada de muco. Alm disso, promoveu melhora global do sinal vocal e das sensaes durante sua produo. Descritores: Fonao; Voz; Treinamento da voz; Qualidade da voz; Distrbios da voz

INTRODUO A fonao reversa, inicialmente descrita por meio da anlise radiolgica da laringe(1), a produo vocal que ocorre durante a inspirao. Acontece espontaneamente em diversas situaes, como no riso, no choro e no suspiro(2). Surge da presso gerada acima do nvel da glote, atravs da entrada turbulenta de ar, aduzindo as verdadeiras pregas vocais. Durante essa manobra, ocorre o relaxamento dos ventrculos, a ampliao do vestbulo larngico e a aduo gltica em toda a extenso(3-7), alongando as pregas vocais(4,7). Na literatura, encontram-se relatos descrevendo um significativo aumento da perturbao e instabilidade do contato entre as pregas vocais durante a fonao reversa se comparada fonao normal(6,8). Tambm so referidos o afastamento das pregas ventriculares, a queda da presso subgltica (causando distenso dos ventrculos), e a visualizao mais definida dos seios piriformes(1-7).
Trabalho realizado no Programa de Ps-graduao em Distrbios da Comunicao Humana da Universidade Federal de Santa Maria UFSM Santa Maria (RS), Brasil. (1) Mestre, Fonoaudiloga clnica So Leopoldo (RS), Brasil. (2) Doutora, Professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria UFSM Santa Maria (RS), Brasil. Endereo para correspondncia: Leila Susana Finger. R. Joo Neves da Fontoura, 716/404, Centro, So Leopoldo RS, CEP 93010-050. E-mail: leilafiner@yahoo.com.br Recebido em: 7/2/2008; Aceito em: 29/7/2008

Alm de estar presente no choro dos neonatos(2), a fonao reversa utilizada na prtica otorrinolaringolgica, auxiliando a deteco de leses de massa de prega vocal durante o exame de laringoscopia(3,7). utilizada, ainda, na prtica clnica fonoaudiolgica, como tcnica de reabilitao(5,7-8), podendo, inclusive, mostrar-se eficaz na melhora da fluncia de indivduos com gagueira(7) e de alguns portadores de disfonia espasmdica(4,7-8). A tcnica da fonao reversa utilizada na reabilitao vocal em casos de afonia funcional psicognica, puberfonias, fendas triangulares mdio-posteriores, fendas por paresias e paralisias das pregas vocais, fonao com pregas vestibulares, e fonao ariepigltica(9). Diversos autores indicam o uso desta tcnica na interveno de disfonias espasmdicas, como fonao alternativa, no exigindo o resgate da fonao fisiolgica, ou seja, da fonao expiratria(4-5,9). Quanto terapia, observou-se que a fonao reversa utilizada nas disfonias psicognicas pela mudana imediata do ajuste muscular e nas alteraes de muda vocal, pois a emisso que se segue fonao reversa ocorre, geralmente, em registro modal grave. Nos casos de fendas glticas e paralisia de pregas vocais, utilizada por promover a aduo das pregas vocais(5,9). Nos casos de fonao ariepligltica ou fonao ventricular, a fonao reversa restabelece a vibrao das pregas vocais, devendo ter seu uso reduzido gradualmente at a recuperao da fonao(9). Na interveno em casos de gagueira, a manobra de Valsava, fechamento apertado das
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Artigo Original

Modificaes vocais acsticas produzidas pela fonao reversa

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pregas vocais, no ocorre durante inspirao, favorecendo-se a fluncia por meio da fonao reversa(7). De forma geral, no que diz respeito s caractersticas acsticas, foram encontrados na literatura registros de que a fonao reversa promove o aumento da frequncia fundamental(5-8), a manuteno dos nveis de intensidade(4,7-8), aumento das medidas de Jitter(6). Acredita-se que estas medidas reflitam um impacto positivo quanto utilizao da tcnica, uma vez que, parecem demonstrar um aumento da mobilizao, a favor da gravidade, da mucosa da prega vocal. No foram encontrados registros sobre medidas de rudo, Shimmer, frequncia mxima e frequncia mnima, aps a produo da fonao reversa. Na literatura mundial, sobretudo na nacional, so poucos os relatos de estudos que descrevem as modificaes vocais decorrentes das tcnicas vocais, em especial, pesquisas que propiciem maior entendimento das modificaes vocais produzidas pela fonao reversa(8). Neste sentido, situa-se a relevncia do presente trabalho, uma vez que pretende contribuir com a melhor compreenso das modificaes acsticas produzidas pela fonao reversa em laringes normais em funo de sua correlao com a fisiologia larngea sem afeces. Este maior conhecimento dos efeitos da fonao reversa na normalidade pode subsidiar a implementao de novas pesquisas, que avaliem objetivamente os efeitos da fonao reversa em grupos com diferentes afeces vocais e larngeas, permitindo parmetros de comparao. Alm disso, os resultados da fonao reversa encontrados em laringes normais podem amparar a tcnica como um exerccio a ser utilizado em aquecimento vocal naqueles sujeitos que no apresentam problemas larngeos. O presente estudo visa a descrever as modificaes vocais acsticas ocorridas aps a produo da tcnica vocal de fonao reversa em mulheres adultas sem queixas vocais e com laringe normal; averiguar as sensaes percebidas pelos sujeitos aps a produo da tcnica; e verificar a existncia de possveis correlaes entre os tipos de modificaes vocais encontradas. MTODOS A pesquisa caracteriza-se por ser uma investigao de campo, exploratria, de cunho quantitativo e qualitativo, cujo projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio de origem, sob o nmero 024/2006. A populaoalvo recebeu os esclarecimentos necessrios sobre o estudo e foi convidada a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), como recomenda a norma 196/96 da Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP/1996. Os critrios de incluso dos sujeitos na pesquisa foram: adeso ao TCLE; gnero feminino; idades entre 18 e 40 anos, pois se acredita que nessa faixa etria o aparelho fonador ainda no sofreu a influncia das alteraes hormonais e estruturais do envelhecimento(10), como tambm no sofre mais as alteraes do perodo da muda vocal, que na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos(11); fechamento gltico completo ou presena de fenda posterior grau I, pois representa o padro larngeo feminino e no apresenta impacto sobre a fonao(9,12). Os critrios de excluso foram: queixas vocais, como
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rouquido, fadiga vocal, falhas na voz ou ardncia na garganta, visto que estes so sintomas sugestivos de algum tipo de alterao vocal orgnica ou comportamental(5,9,12), podendo interferir nos resultados da pesquisa; patologias larngeas, pois distrbios no nvel larngeo poderiam comprometer os resultados da avaliao(5,9,12); apresentar histria pregressa de doenas neurolgicas, endocrinolgicas, psiquitricas(9,12) ou gstricas(13), que poderiam influenciar na performance vocal ou no entendimento das ordens durante as avaliaes(5,12); alteraes hormonais decorrentes de gravidez ou perodo menstrual e pr-menstrual, coletadas atravs de anamnese aberta(14); estar com gripe e/ou alergias respiratrias(15), porque ambos podem causar edema nas pregas vocais, ou outra doena que pudesse limitar o desempenho na execuo da tcnica de fonao reversa, no dia das avaliaes; hbitos de etilismo e tabagismo(5,9,12), j que esses agentes so agressivos laringe e podem originar problemas vocais orgnicos; ter realizado tratamento fonoaudiolgico e/ou otorrinolaringolgico prvios, para descartar a possibilidade de que o sujeito tivesse qualquer patologia vocal (mesmo j tratada) ou um condicionamento vocal atravs de treinamento com tcnicas vocais; conhecimento da tcnica vocal estudada; alteraes auditivas, pois elas podem modificar o automonitoramento da voz, comprometendo a qualidade vocal(9,12); alteraes do sistema estomatogntico que pudessem interferir na articulao da fala, comprometendo a voz(12); no habilidade de realizao da tcnica de fonao reversa com sucesso; cantar em coros, a fim de evitar que o sujeito j possusse noes de tcnicas vocais ou tivesse sua voz trabalhada. Dessa forma, foram verificadas as modificaes vocais, ocorridas aps a produo da fonao reversa, em 32 mulheres, com a mdia de 20,56 anos, voluntrias, adultas, brasileiras, sem queixas vocais e/ou presena de patologias larngeas. Aps a aplicao do TCLE, que garante os aspectos bioticos da pesquisa, foram realizadas algumas avaliaes com o objetivo de descartar possveis alteraes que pudessem interferir nos resultados da pesquisa, conforme os critrios de incluso e de excluso dos sujeitos. Inicialmente, os participantes responderam a um questionrio. Depois, foi realizada uma avaliao otorrinolaringolgica, por meio de laringoscopia indireta, com o objetivo de descartar patologias larngeas. Foram realizados ainda, exame orofacial e avaliao audiomtrica, por meio de varredura de tons puros nas frequncias de 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 e 8000 Hz, a 25 dB, somente pela via area, em cabine acusticamente tratada, com audimetro modelo Fonix FA 12 Digital. Os voluntrios que apresentaram alterao em alguma das avaliaes foram descartados da pesquisa e encaminhados para avaliaes mais completas. Aqueles que se encaixaram nos critrios de incluso iniciaram a coleta de dados. Inicialmente, foi colhida a emisso sustentada da vogal /a/, pedindo-se ao sujeito que ficasse em p, com os braos estendidos ao longo do corpo. O microfone, acoplado ao gravador digital da marca Creative Labs, modelo MuVo Tx FM, foi posicionado em ngulo de 90 graus da boca do sujeito, mantendo-se a distncia de 4 cm entre o microfone e a boca(9,16-18). Foi solicitada a realizao da emisso sustentada, em frequncia e intensidade habituais, aps inspirao profunda, emitindo o som em tempo mximo

Modificao vocal aps fonao reversa

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de fonao (TMF), sem uso de ar de reserva expiratria. Por se tratar de indivduos sem treinamento vocal, optouse pela realizao das emisses em TMF, inclusive durante a realizao da tcnica. A emisso em TMF respeita a variao individual da capacidade vital e da coordenao pneumofonoarticulatria, prevenindo a fadiga vocal. Em um segundo momento, os participantes foram orientados a produzir trs sries, com 15 repeties cada(19), de fonao reversa com inspiraes nasais. Foram orientados a esvaziar os pulmes e realizar a emisso ihn durante a inspirao nasal(8). Todas as produes foram acompanhadas, realizando-se as correes necessrias para que todos os indivduos realizassem a tcnica corretamente e de forma similar. A tcnica foi executada com o indivduo sentado de forma confortvel, sem deslocamento cervical, com os ps apoiados no cho, coluna ereta, mantendo o ritmo constante entre um exerccio e outro. Aps cada srie de 15 repeties, houve um repouso passivo de 30 segundos(19), durante o qual os sujeitos permaneceram em silncio absoluto. Durante a realizao da tcnica, os indivduos puderam ingerir gua, em funo do elevado aumento de fluxo areo naso-farngeo que ocorre durante a execuo da fonao reversa nasal. A ingesto de gua no foi considerada uma varivel interveniente nos resultados devido ao fato de ela no penetrar diretamente na laringe. Aps a realizao das sries da tcnica, os participantes tiveram a vogal /a/ colhida nas mesmas condies pr-tcnica e responderam a um questionrio fechado referente s sensaes desagradveis percebidas, como tontura, desconforto larngeo, diminuio do TMF (tempo mais curto ou mais comprido do /a/), dentre outras. Tambm relataram as sensaes positivas decorrentes da execuo da tcnica, como voz mais solta, sendo que a sensao de pigarro foi considerada positiva, em funo de evidenciar a liberao do muco que recobre a mucosa do trato vocal. Esta foi considerada uma sensao positiva, embora se saiba que o pigarro tambm est relacionado ao excesso de esforo e tenso na realizao de tcnicas vocais, e, nesta pesquisa, tambm ao possvel ressecamento causado pela fonao reversa. Como as sensaes de esforo, cansao, ressecamento, e tenso foram pouco referidas pelos sujeitos, aps a realizao da fonao reversa, considerou-se que o pigarro, neste contexto, sugere melhora da lubrificao e, portanto, sensao positiva. Para a anlise acstica da voz, foram extrados os 3,5 segundos iniciais da emisso da vogal /a/, sendo excludo o incio da emisso para que o ataque vocal no interferisse na anlise dos dados(20). As medidas, obtidas atravs do software Praat (verso 4.6.10)(21), utilizado em diversos estudos(16,17,22,23,24), foram: frequncia fundamental (f0); frequncia mnima; frequncia mxima; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (rap); Jitter (ppq5); Jitter (ddp); Shimmer (local); Shimmer (local, dB); Shimmer (apq3); Shimmer (apq5); Shimmer (apq11); Shimmer (dda); relao rudo/harmnico (NHR); relao harmnico/rudo (HNR). Tais medidas englobam todas as oferecidas pelo programa, sendo importantes na anlise pelo fato de fornecerem subsdios sobre os nveis de aperiodicidade, de estabilidade, de rudo, e de frequncia do sinal vocal.

Os valores de 150 a 250 Hz para f0(25) foram considerados neste estudo, por englobarem os resultados de normalidade encontrados por estudos posteriores(26-27). Em algumas das demais medidas os autores do programa(21) propem uma analogia aos valores considerados normais pelo programa Multi-Dimensional Voice (MDVP) da Kay Elemetrics (Tabela 1).
Tabela 1. Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas Medida Praat Medida MDVP equivalente Jitt Jitta Jitter rap Jitter (PPQ) Original do Praat Shim ShdB Original do Praat Original do Praat APQ Original do Praat NHR Original do Praat 1,39 0,11 0,36 Normalidade MDVP (mulheres) Tresh MDVP <1,040 <83,200 <0,680 <0,840 <3,810 <0,350 <3,070 <0,190 -

Jitter local (%) Jitter local, absoluto (s) Jitter rap (%) Jitter ppq5 (%) Jitter ddp (%) Shimmer local (%) Shimmer local dB (dB) Shimmer apq3 (%) Shimmer apq5 (%) Shimmer apq11 (%) Shimmer dda (%) NHR HNR (dB)

Os dados foram analisados estatisticamente, por meio da estatstica descritiva, e foi aplicado o teste no paramtrico de Wilcoxon, utilizado para comparar as produes pr e psfonao reversa, a um nvel de significncia de 5%. RESULTADOS Apresentaram-se como voluntrios 48 sujeitos, dos quais 16 no passaram pelos critrios de incluso e de excluso da pesquisa. Foram excludos: cinco indivduos na aplicao do questionrio, dois por serem fumantes e trs por terem distrbios alrgicos; oito por no terem disponibilidade em realizar a avaliao ORL; um por ter mais de 40 anos; dois por serem menores de 18 anos. Encaixaram-se nos critrios de incluso 32 indivduos, voluntrios, do sexo feminino, com idades entre 18 e 39 anos e mdia de 20,56 anos. Os resultados da avaliao acstica vocal, ilustrados na Tabela 2, mostraram aumento estatisticamente significativo da f0 (aumento mdio de 8,65 Hz) e da frequncia mxima (aumento mdio de 13,51 Hz). Observou-se aumento das medidas de Jitter (local) (mdia de 0,018%), de Jitter (rap) (mdia de 0,008%), de Jitter (ppq5) (mdia de 0,017%), e de Jitter (ddp) (mdia de 0,052%). Constatou-se diminuio, embora no estatisticamente significativa das medidas de frequncia mnima (mdia de 0,84Hz), de Jitter (local-absoluto) (mdia de 0,173 (s)), de
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18 Tabela 2. Resultado da anlise acstica, por meio do software Praat, pr e ps-fonao reversa Varivel f0 (Hz) Frequncia mnima (Hz) Frequncia mxima (Hz) Jitter local (%) Jitter local, absoluto (s) Jitter rap (%) Jitter ppq5 (%) Jitter ddp (%) Shimmer local (%) Shimmer local dB (dB) Shimmer apq3 (%) Shimmer apq5 (%) Shimmer apq11 (%) Shimmer dda (%) NHR HNR (dB)
Legenda: * valores significantes Teste de Wilcoxon

Finger LS, Cielo CA

Pr (Mdia) 213,05 196,86 216,28 0,470 22,288 0,282 0,269 0,820 3,718 0,290 2,230 2,711 2,883 5,783 0,035 16,767

Desvio-padro 3,86 35.53 21,25 0,139 6.909 0,088 0,088 0,291 1,710 0,156 0,852 1,160 1,738 2,556 0,042 1,970

Ps (Mdia) 221,64 196,02 229,79 0,488 22,115 0,290 0,286 0,872 3,710 0,285 2,224 2,640 2,698 5,756 0,025 17,116

Desvio-padro 25,74 49,25 25,74 0,159 6,710 0,100 0,090 0,300 1,823 1,823 0,891 1,300 1,938 2,665 0,011 1,936

Valor de p 0,0301* 0,3577 0,0068* 0,8194 0,9038 0,8561 0,6288 0,7574 0,5502 0,5682 0,7677 0,5866 0,3043 0,7321 0,4051 0,4481

Variao (Mdia) pr e ps + 8,59 - 0,84 + 13,51 + 0,018 - 0,173 + 0,008 + 0,017 + 0,052 - 0,08 - 0,005 - 0,006 - 0,071 - 0,185 - 0,027 - 0,01 + 0,349

Shimmer (local) (mdia de 0,08%), de Shimmer (local, dB) (mdia de -0,005 dB), de Shimmer (apq3) (mdia de -0,006%), de Shimmer (apq5) (mdia de -0,071%), de Shimmer (apq11) (mdia de -0,185%), de Shimmer (dda) (mdia de -0,185%), da relao rudo/harmnico (NHR) (mdia de -0,01), e da relao harmnico/rudo (HNR) (mdia de -0,349). No que diz respeito s sensaes proprioceptivas, apresentadas na Figura 1, 31 sujeitos (96,88%) referiram voz mais solta e melhora para falar; 29 (90,63%), melhor projeo da voz; sete (21,88%), sensao de secreo na garganta; seis (18,75%), vontade de pigarrear; dois (6,25%), sensao desagradvel, ressecamento; e um (3,13%) reduo do TMF (Tabela 2).

DISCUSSO Durante a manobra da fonao reversa, ocorre a aduo gltica em toda a extenso(3-6), gerando um alongamento das pregas vocais(4,7-8). Sabe-se que caractersticas como o comprimento, a massa e a tenso das pregas vocais, durante a vibrao, esto envolvidas na modificao da frequncia da voz. Quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rpido se realizaro os ciclos glticos, e mais aguda ser a frequncia produzida(5,9,12). No presente estudo, observou-se aumento estatisticamente significativo da f0, se comparadas as emisses pr e ps-fonao reversa (Tabela 2), o que vai ao encontro dos resultados de diversos estudos que descrevem aumento significativo da f0 durante a fonao reversa, se comparada fonao expiratria(2,5-8,28). Em estudo realizado com mulheres(8), foi observado aumento estatisticamente significativo da f0 durante a fonao reversa (mdia de 285,833 Hz), quando comparada s produes em fonao expiratria (mdia de 234,467 Hz), um aumento mdio de 51,366 Hz. Resultado similar ao encontrado por outro estudo(28) realizado com 15 homens e 15 mulheres, com mdia de idade de 26 anos, sobre as caractersticas acsticas das vogais /i/, /u/ e /a/, no qual foi observado um aumento mdio de 60 Hz durante a produo em fonao reversa, quando comparada produo em fonao habitual. Na respirao confortvel, durante o sono, a ao do CT (msculo cricotireideo) predominantemente inspiratria. No estado de conscincia, geralmente est ausente durante a inspirao, mas pode ser recrutada em caso de ocluso de vias areas ou por inspirao voluntria profunda(12,29), como ocorre durante a fonao reversa. Acredita-se que a atividade do CT, ativado durante a inspirao, possa contribuir para o aumento da tenso das pregas

Figura 1. Sensaes percebidas pelos sujeitos aps a realizao da fonao reversa Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(1):15-21

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vocais durante a fonao reversa e, consequentemente, para o aumento da f0 e do pitch(8). Esse ajuste propicia tambm, o alongamento do msculo tireoaritendeo (TA), msculo de contrao rpida e altamente fatigvel; fadiga que gera queda da resistncia fonatria(12). Acredita-se que a fonao reversa contribua com a diminuio da tenso muscular dos feixes do TA, afastando as pregas vestibulares e deixando a mucosa mais solta para vibrar. Esse ajuste, alm de auxiliar o aumento da f0, parece estar estreitamente relacionado com o aumento estatisticamente significativo da frequncia mxima e tambm com a diminuio, embora no significativa estatisticamente, da frequncia mnima nas produes ps-fonao reversa deste estudo (Tabela 2). Pde-se constatar, ainda, a ocorrncia de aumento da extenso fonatria do grupo, ou seja, diminuio da frequncia mnima e aumento da frequncia mxima, aps a realizao da fonao reversa, o que sugere a possibilidade de utilizao da fonao reversa junto ao canto profissional. Quanto ao aumento do desvio-padro das medidas de f0, frequncia mxima, e frequncia mnima, supe-se a influncia da resposta individual de cada sujeito frente s modificaes dos ajustes motores e teciduais da mucosa aps a realizao da fonao reversa. Os sujeitos apresentaram maior variabilidade do desvio-padro na f0 e na frequncia mnima, mostrando que as respostas so muito individuais, mas que, em relao ao desvio-padro, do mesmo modo que ao se analisar a variao da f0 e da frequncia mxima, infere-se a forte influncia da fonao reversa sobre o alongamento das pregas vocais, pois o desvio-padro aumentou principalmente na a f0 e na frequncia mxima, sugerindo maior flexibilidade muscular que propicia maior possibilidade de variao individual na produo de frequncias, ocasionando aumento do desvio-padro dessas medidas. Considera-se que o aumento das medidas de Jitter (local), de Jitter (rap), de Jitter (ppq5), de Jitter (ddp), e a diminuio do Jitter (local-absoluto), embora no estatisticamente significativos (Tabela 2), tambm estejam relacionados a esse ajuste, visto que os resultados de todas essas medidas parecem mostrar que o perodo mdio dos ciclos das emisses analisadas diminuiu, ou seja, houve mais ciclos por segundo no ps-tcnica, confirmando os resultados de aumento da f0 e da frequncia mxima. Acredita-se que o aumento das medidas de Jitter aps a fonao reversa, compatvel com outro estudo(6), esteja relacionado ao aumento da mobilizao da mucosa e seja um resqucio dessa grande mobilizao a favor da gravidade ao voltar emisso em registro modal. possvel que aps certo tempo, os sujeitos resgatem a coordenao pneumofonoarticulatria habitual, no apresentando aumento das medidas de Jitter, porm a confirmao desta hiptese demanda outras pesquisas. O conhecimento sobre a atividade da musculatura larngea envolvida no aumento da f0, associado a estudos sobre as modificaes larngeas durante a fonao reversa, pode auxiliar o profissional fonoaudilogo a tomar decises mais adequadas ao utiliz-la como tcnica de tratamento(8). Na fonao reversa, o som provm da vibrao ampla e sincrnica da mucosa, em sentido inverso ao da fonao expira-

tria, e da fora pr-gravidade, decorrente do aumento da presso supragltica, que favorece a entrada de ar e a mobilizao mucosa, possibilitando a ocorrncia do efeito de Bernoulli(8,30). So mobilizadas as estruturas supraglticas, ocorrendo diminuio da constrio mediana e ntero-posterior(1). A manobra inspiratria auxilia a regular a abertura gltica e a taxa de ar inspiratrio, que determinam a queda da presso transgltica associada ao efeito de Bernoulli. Durante essa manobra, a face superior das pregas vocais interage com a queda da presso transgltica e, provavelmente, a presso traqueal negativa cause uma mudana na fora vetorial, ou seja, o vetor soma das foras direcionais gerando deslocamento dos tecidos a favor da gravidade(8,30). Essa vibrao da mucosa a favor da gravidade promove a sua soltura e mobilizao, propiciando o deslizamento da cobertura mucosa das pregas vocais sobre seu corpo, melhorando a circulao sangunea perifrica e, ainda, massageando a mucosa que as reveste(5). Ao ser efetiva na mobilizao da mucosa das pregas vocais, a tcnica contribui com a melhora da qualidade vocal e a reduo dos rudos associados emisso fnica(12), pois propicia o massageamento da mucosa que promove a sua homogeneizao interna e a remoo do muco que recobre o epitlio das pregas vocais. Os resultados do presente estudo corroboram essas afirmaes, uma vez que ocorreu diminuio, embora no estatisticamente significativa, das medidas de rudo NHR e HNR e das medidas de Shimmer (Tabela 2). No NHR, a dimuniuio da mdia, a variao negativa, e a diminuio do desvio-padro mostram, respectivamente, que houve diminuio do rudo emisso (mdia e variao) e maior estabilidade desta diminuio no ps-tcnica, pois o desvio-padro diminuiu. Em um estudo(6) foi encontrado aumento significativo da frequncia de perturbao e maior instabilidade do grau de contato das pregas vocais durante a fonao reversa. O que vai ao encontro dos resultados obtidos referentes ao aumento das medidas de Jitter, embora no estatisticamente significativas (Tabela 2), na produo ps-fonao reversa. As medidas acsticas de perturbao podem ser consideradas correlatos acsticos da instabilidade do sinal, resultantes da reduo do controle sobre o sistema fonatrio(20). Acredita-se que essa reduo do controle possa ocorrer durante fonao reversa, uma vez que a manobra atpica ao engrama pneumofnico utilizado em fala habitual e, em termos mecnicos, os prprios tecidos esto fortemente condicionados mobilizao no sentido inverso ao da fonao reversa. A perturbao de frequncia, ou Jitter, a variao da frequncia fundamental em ciclos consecutivos, traduz a irregularidade da vibrao da mucosa das pregas vocais, correlacionando-se com as caractersticas biomecnicas das pregas vocais e com a variao do controle neuromuscular(20), o que converge em direo aos resultados referentes s medidas de Jitter encontrados neste estudo (Tabela 2). A instabilidade, encontrada em um estudo(6), foi aparente, segundo os autores, em virtude das emisses em fonao reversa de diversos sujeitos da pesquisa conterem um nmero significativo de trechos percentualmente similares ao som basal, qualidade vocal que sugere associao com o aumento
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da coaptao gltica. Esse aumento do fechamento gltico, associado mobilizao da mucosa, parece estar relacionado reduo, mesmo que no estatisticamente significativa, das medidas de Shimmer encontradas na presente pesquisa (Tabela 2). A mobilizao da mucosa durante a fonao reversa (a favor da gravidade) faz com que a prega vocal vibre de forma mais sincronizada durante a fonao expiratria. Assim, promove melhora da fonte do sinal larngeo (devido renovao do muco e homogeneizao da mucosa) e, provavelmente, tambm da ressonncia, uma vez que o sinal gltico mais harmnico e com menos rudo melhor propagado e modificado pelo trato ressonantal, propiciando a diminuio do rudo gltico e o aumento do nmero de harmnicos amplificados(12,29). Esse fato pode ser observado em relao s medidas de Shimmer, NHR, HNR (Tabela 2) e das sensaes proprioceptivas positivas, descritas pelos sujeitos no pstcnica, como voz mais solta, melhora para falar e melhor projeo da voz (Figura 1). As sensaes vocais subjetivas relatadas pelos sujeitos da presente pesquisa, aps a produo da fonao reversa, refletem o grau de conscincia de suas produes vocais, alm de suas concepes sobre os recursos vocais que possuem(9,20). Neste trabalho, o relato das sensaes subjetivas ps-fonao reversa, mostrou o predomnio significativo de sensaes positivas e, alm daquelas citadas anteriormente (voz mais solta, melhora para falar, e melhor projeo da voz), a sensao de secreo e vontade de pigarrear foram consideradas positivas (Figura 1) por refletirem a liberao do muco que reveste o epitlio das pregas vocais. Tais sensaes so coerentes com os demais resultados referentes mobilizao da mucosa, pois a presena da camada de muco sobre as pregas vocais fundamental para a sua vibrao, visto que facilita o deslize do ar transgltico pelas paredes larngeas com o mnimo de atrito. Alm disso, a mobilizao da mucosa melhora a lubrificao larngea, reduzindo a viscosidade e renovando a camada de muco(5,9,12,29). As alteraes na camada de muco, como o aumento de sua viscosidade, reduzem as condies de adequada ocorrncia do fenmeno de Bernoulli, o que faz com que as foras que atuam sobre a mucosa das pregas vocais no sejam uniformes, gerando distrbios do ciclo vibratrio e, consequentemente, alterao na qualidade acstica da voz(5,9,12,29). O mesmo ocorre quando a lmina prpria da mucosa das pregas vocais no homognea, gerando tambm, alteraes vibratrias que se refletem em um sinal de qualidade

acstica com perturbaes significativas. Todos os resultados deste estudo mostram diminuio das medidas de rudo e das medidas de Shimmer consolidando as afirmaes anteriores sobre a biomecnica da vibrao gltica e sobre o efeito da fonao reversa, tanto sobre a fonte gltica como sobre o sinal irradiado pelos lbios, e a consequente sensao positiva da produo vocal. No Shimmer (local, dB) e no Shimmer (apq5), a diminuio da mdia e a variao negativa ps-tcnica mostram que houve diminuio do escape de ar e do rudo emisso, mas com menor estabilidade desta diminuio no ps-tcnica, pois o desvio-padro aumentou, o que tambm reflete a efetividade dos ajustes individuais de cada sujeito ao voltar para a emisso habitual aps a fonao reversa. Isto , apenas as medidas de desvio-padro do Shimmer aumentaram aps a tcnica, mostrando que os sujeitos no apresentaram comportamento homognio ao voltar ao ajuste de fala habitual na vogal sustentada em registro modal. Em todas as demais medidas, o desvio-padro no se modificou de forma marcante, mostrando certa estabilidade das variaes encontradas. CONCLUSES Em relao s modificaes vocais produzidas pela fonao reversa, neste estudo, pde-se concluir que, aps a realizao de trs sries de 15 repeties em TMF, com 30 segundos de repouso passivo entre as sries, houve aumento estatisticamente significativo da f0 e da frequncia mxima. Alm disso, percebe-se aumento das medidas de Jitter (local), de Jitter (rap), de Jitter (ppq5), e de Jitter (ddp); predomnio das sensaes proprioceptivas positivas; e diminuio da frequncia mnima, do Jitter (local-absoluto), das medidas de Shimmer, e das medidas de rudo, porm no com resultados estatisticamente significativos. Pode-se inferir, por meio dos resultados da avaliao vocal acstica e de sua base anatomofisiolgica que, neste estudo, a fonao reversa pareceu promover modificaes mais acentuadas sobre a vibrao da mucosa das pregas vocais e sobre o alongamento de prega vocal, mostrando efeito sobre a musculatura, com mudanas de f0, e sobre a mucosa, com melhora global do sinal vocal e das sensaes aps sua produo. Esta atividade gltica mais acentuada, porm, talvez no seja aplicvel a todas as esferas da reabilitao vocal, sendo mais vivel no campo de trabalho com profissionais da voz sem queixas ou alteraes larngeas como o grupo estudado.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(1):15-21

Modificao vocal aps fonao reversa

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ABSTRACT
Purpose: To describe the acoustic vocal modifications and the sensations occurred after the reverse phonation technique in young adult women without vocal complaints and with normal larynx. Methods: Thirty-two young adult women were submitted to otorhinolaryngologic and speech-language pathology screening to discard possible alterations that could interfere with the results of the research; had vocal samples collected before and after carrying out three series of 15 repetitions of reverse phonation, in maximum time of phonation with the habitual tone and intensity, and 30 seconds of passive rest between series. After that, they answered a questionnaire regarding their sensations. Vocal acoustic analysis was carried out using the software Praat (version 4.6.10), and the data were analyzed using descriptive statistics and the Wilcoxon test, with a 5% level of significance. Results: Statistically significant increase of the fundamental frequency and the maximum frequency; decrease of the minimum frequency; increase of the measures of Jitter, except for the local-absolute Jitter, which diminished; decrease of Shimmer, noise-to-harmonic ratio, and harmonic-to-noise ratio measures; and predominance of positive sensations. Conclusion: Reverse phonation promoted a positive effect over the vibration of the mucosa of the vocal folds and over their stretching. This result suggests an effect over the vocal muscles, favoring changes of fundamental frequency; and over the homogenization and modification of mucus layer. Moreover, it promoted a global improvement of the vocal signal and of the sensations during its production. Keywords: Phonation; Voice; Voice training; Voice quality; Voice disorders

REFERNCIAS
1. Powers WE, Holtz S, Ogura J. Contrast examination of the larynx and pharynx. Inspiratory phonation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1964;92:40-2. 2. Grau SM, Robb MP, Cacace AT. Acoustic correlates of inspiratory phonation during infant cry. J Speech Hear Res. 1995;38(2):373-81. 3. Lehmann QH. Reverse phonation: a new maneuver for examining the larynix. Radiology. 1965;84:215-22. 4. Harrisson GA, Davis PJ, Troughear RH, Winkworth AL. Inspiratory speech as a management option for spastic dysphonia. Case study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992;101(5):375-82. 5. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiolgica ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. 6. Orlikoff RF, Baken RJ, Kraus DH. Acoustic and physiologic characteristics of inspiratory phonation. J Acoust Soc Am. 1997;102(3):1838-45. 7. Finger LS, Cielo CA. Aspectos fisiolgicos e clnicos da tcnica fonoteraputica de fonao reversa. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73(2):271-7. 8. Kelly CL, Fisher KV. Stroboscopic and acoustic measures of inspiratory phonation. J Voice. 1999;13(3):389-402. 9. Behlau M, Madazio G, Feij D, Pontes PAL. Avaliao de voz. In: Behlau M, organizadora. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; c2001. v.1, p. 85-245. 10. Pedro AO, Pinto-Neto AM, Costa-Paiva L, Osis MJ, Hardy E. Procura de servio mdico por mulheres climatricas brasileiras. Rev Sade Pblica = J Public Health. 2002;36(4):484-490. 11. Santos MAO, Moura JMP, Duprat AC, Costa HO, Azevedo BB. A interferncia da muda vocal nas leses estruturais das pregas vocais. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73(2):226-30. 12. Pinho SMR. Avaliao e tratamento de voz. In: Pinho SMR. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distrbios da voz. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 3-40. 13. Kelchner LN, Horne J, Lee L, Klaben B, Stemple JC, Adam S, et al. Reliability of speech-language pathologist and otolaryngologist ratings of laryngeal signs of reflux in an asymptomatic population using the reflux finding score. J Voice. 2007;21(1):92-100. 14. Figueiredo LC, Gonalves MIR, Pontes A, Pontes P. Estudo do comportamento vocal no ciclo menstrual: avaliao perceptivo-auditiva, acstica e auto-perceptiva. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(3):331-9. 15. Paes C, Vieira J, Leonel T, Cunha DA. O impacto da respirao oral no comportamento vocal. J Bras Fonoaudiol. 2005;5(23):417-23. 16. Deliyski DD, Shaw HS, Evans MK. Adverse effects of environmental noise on acoustic voice quality measurements. J Voice. 2005;19(1):15-28. 17. Deliyski DD, Evans MK, Shaw HS. Influence of data acquisition environment on accuracy of acoustic voice quality measurements. J Voice. 2005;19(2):176-86. 18. Viera MN, Rosa LLC. Avaliao acstica na prtica fonoaudiolgica. In: Pinho SMR, Tsuji DH, Bohadana SC. Fundamentos em laringologia e voz. Rio de Janeiro: Revinter; 2006. p. 33-51. 19. Saxon KG, Schneider CM. Vocal exercise physiology. San Diego, CA: Singular Publishing Group; 1995. 20. Barros APB, Carrara-de Angelis E. Anlise acstica da voz. In: Dedivitis RA, Barros APB. Mtodos de avaliao e diagnstico de laringe e voz. So Paulo: Editora Lovise; 2002. p. 201-21. 21. Boersma P, Weenink D. Praat Manual [Internet]. Amsterdam: University of Amsterdam, Phonetic Sciences Department, 2006.[cited 2008 Dec 12]. Available from: http://www.fon.hum.uva.nl/praat/. 22. Oguz H, Tarhan E, Korkmaz M, Yilmaz U, Safak MA, Demirci M, Ozluoglu LN. Acoustic analysis findings in objective laryngopharyngeal reflux patients. J Voice. 2007;21(2):203-10. 23. Oguz H, Demirci M, Safak MA, Arslan N, Islam A, Kargin S. Effects of unilateral vocal cord paralysis on objective voice measures obtained by Praat. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264(3):257-61. 24. Dromey C, Smith ME. Vocal tremor and vibrato in the same person: acoustic and electromyographic differences. J Voice. 2008;22(5):541-5. 25. Behlau MS, Tosi O, Pontes PAL. Determinao da frequncia fundamental e suas variaes em altura (jitter) e intensidade (shimmer) para falantes do portugus brasileiro. Acta AWHO. 1985;4(1):5-10. 26. Arajo SA, Grellet M, Pereira JC, Rosa MO. Normatizao de medidas acsticas da voz normal. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(4):540-4. 27. Felippe ACN, Grillo MHMM, Grechi TH. Normatizao de medidas acsticas para vozes normais. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(5):659-64. 28. Robb MP, Chen Y, Gilbert HR, Lerman JW. Acoustic comparison of vowel articulation in normal and reverse phonation. J Speech Lang Hear Res. 2001;44(1):118-27. 29. Dedivitis RA, Barros APB. Fisiologia Larngea. In: Dedivitis RA, Barros APB. Mtodos de avaliao e diagnstico de laringe e voz. So Paulo: Editora Lovise; 2002. p. 38-52. 30. Sulica L, Behrman A, Roark R. The inspiratory maneuver: a simple method to assess the superficial lamina propria during endoscopy. J Voice. 2005;19(3):481-4. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(1):15-21