Patologias y Cirugia de Rodilla

CANIS ET FELIS N.
35
PROGRAMA 1998
N.o 31 (Febrero)
NUTRICIN CLNICA O PALIATIVA CANINA Y FELINA

Dr. Jaume Camps N.o 32 (Abril)
DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante
Coordinacin Editorial:
M. A. GARCIA FERNANDEZ
Produccin Editorial: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso
ONCOLOGA CUTNEA
Drs. Jaume Altimira y Miquel Vilafranca N.o 33 (Junio) REDACTOR JEFE: Elena Malmierca
Coordinacin Estudio: Isabel Velasco Granados Infografa: M. Luz Franco Fdez.-Conde
OFTALMOLOGA
Dr. Manuel Villagrasa N. 34 (Agosto)
o
ALOPECIAS LOCALES CANINAS

Dra. M .a Teresa Verde N.o 35 (Octubre)
DIRECTOR DE LA MONOGRAFIA: Juan Jos Martnez Galdames Centro Clnico Veterinario Indauchu Bilbao
Colaboradores: Jose Manuel Pin Cubero Enrique Leiva Hidalgo Maquetacin: Beatriz Garca Martn Reproduccin fotogrfica: Isabel Velasco Granados
PATOLOGA Y CIRUGA DE LA RODILLA

Dr. Juan J. Martnez Galdames N.o 36 (Diciembre)
COMPLICACIONES EN OSTEOSNTESIS
Dr. Juan P. Zaera Polo
COLABORADORES: Dr. A. Rubio de Francia Dr. J. Jos Mnguez Molina Dra. I. Perez-Lafuente Dra. A. Lpez Garca
Correcin de textos: Marta Martnez Sandoval Composicin de textos: M. Dolores Llano Garca
Pasaje Virgen de la Alegra, 14 Telfono 405 15 95. Fax 403 49 07 e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es 28027 Madrid
Publicacin bimestral. Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin o transmisin total o parcial del contenido de este nmero, ya sea por medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del editor. Tarifa de suscripcin anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.015 ptas. Mediante contra reembolso de 6.666 ptas. Ejemplar suelto: 1.560 ptas. (IVAincluido). Empresa periodstica nm. 3.725. Depsito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.
CANIS ET FELIS N. 35
ndice
STAFF EDITORIAL LIGAMENTOS CRUZADOS LIGAMENTOS COLATERALES, MENISCOS Y AVULSIONES TENDINOSAS LUXACIN DE RTULA ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR. ARTRITIS INMUNOMEDIADA E INFECCIOSA FRACTURAS ARTICULARES LUXACIN DE RODILLA Y ARTRODESIS NDICES DE COLABORADORES
CANIS ET FELIS N. 35
ditorial
articulacin de la rodilla en animales de compaa, debido a su complejidad y a las diferentes estructuras que la componen, es posiblemente la regin anatmica musculoesqueltica que ms consultas aporta a la prctica diaria del veterinario. Desde una cojera leve por la tpica torcedura, hasta ese puzzle seo consecutivo a un atropello, pasando por enfermedades infecciosas e inmunomediadas que pueden ser la va de entrada a un diagnstico de un problema sistmico, debemos dominar perfectamente todo lo referente a su anatoma, fisiologa y patologa diversa a fin de instaurar en cada caso el tratamiento correcto que recupere sobre todo la funcionalidad del miembro afectado, dejando las mnimas secuelas y retrasando al mximo la aparicin de la enfermedad degenerativa articular. Cinco de los seis captulos tratarn de patologas articulares derivadas de problemas ortopdicos o traumatolgicos, describiendo la mayora de las lesiones y anomalas que se presentan. Citaremos la etiopatogenia, el cuadro clnico y el tratamiento pero cindonos casi exclusivamente al apartado quirrgico. No es nuestra intencin que este manual sea una recopilacin exhaustiva de las tcnicas quirrgicas ms actuales y nuestro propsito tampoco ser citar todo lo visto y odo sobre la ciruga de la rodilla. Nuestro nico objetivo es detallar de forma ordenada los problemas que la rodilla canina y felina puede padecer y las tcnicas asequibles para restaurarla. Tcnicas al fin y al cabo que cualquier veterinario clnico con medios normales pero con ideas claras pueda desarrollar. Puede ser que un problema concreto tenga varias tcnicas quirrgicas que cumplan el objetivo final. De ah la idea de ofrecer un abanico amplio y lgico de posibilidades para solventarlo, pero en la decisin acertada del veterinario estar el xito de la intervencin. Todos comentamos con una sonrisa en la boca que un problema ortopdico o traumatolgico mal resuelto ser siempre una mala publicidad para quien se meti a remendarlo y lo ser durante mucho tiempo, tanto como viva el paciente protagonista de los hechos. Y de una cosa podemos estar seguros: nunca ese perro o gato ser nuestro cmplice disculpando nuestro leve fallo, su loco postoperatorio, la falta de atencin y cuidado de su propietario y, al fin y al cabo, esa pata coja ser un cartel publicitario impresionante, gratuito y mvil que durar hasta que el ltimo aliento de vida abandone a la susodicha mascota. Agradecemos al director de la revista, Dr. Juan Jos Tabar, la confianza depositada en nosotros ante nada menos que la rodilla y a los lectores de la monografa nuestra gratitud y la oferta en firme de ayuda desinteresada si no es suficiente lo expuesto en estos seis captulos o si surgieran dudas al respecto.
A
Dr. Juan Jos Martnez Galdames Centro Clnico Veterinario Indauchu Bilbao
PATOLOGA Y CIRUGA DE LA RODILLLA
JUAN JOS MARTNEZ GALDAMES, NGEL RUBIO DE FRANCIA Y JUAN JOS MNGUEZ MOLINA
Centro Clnico Veterinario Indauchu Bilbao
OS ligamentos cruzados (LC) son, sin duda, los mecanismos de estabilizacin de la rodilla ms importantes y de mayor significado tanto clnico como patolgico, puesto que en ellos reside la contencin crneo-caudal y la rotacional interna de la rodilla. Desde Carlin en 1926, pasando por multitud de cirujanos veterinarios como: Paatsama 1952 (pionero en la reparacin intracapsular); Johnson 1960 (utilizando nylon, fascia, piel...); Hohn 1967 (primeras tcnicas extracapsulares); Arnoczky 1979 (over the top); Olmstead 1989 (tcnica extracapsular con alambre de acero); Slocum 1991 (transposicin de la meseta tibial), llegamos a nuestros das en los que la reparacin de estas estructuras est al alcance de la mayora de los clnicos con las tcnicas citadas y con las modificaciones que han ido simplificando la resolucin de este tipo de rodillas inestables. Citaremos someramente el recuerdo fisiolgico de los ligamentos cruzados, as como la etiopatogenia, el cuadro clnico, el diagnstico y el tratamiento de la rotura de los mismos. Nuestro objetivo en este captulo es enumerar y explicar las tcnicas ms sencillas y asequibles para la reparacin de los ligamentos cruzados.
CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS
PATOLOGA Y CIRUGADE LA RODILLA
RECUERDO FISIOLGICO LC anterior es el principal mecanismo de contencin en la estabilidad crneocaudal y rotacional interna de la rodilla. El LC posterior evita el desplazamiento caudal de la tibia respecto al fmur. Estabilidad anteroposterior: El LCA evita el desplazamiento de la tibia hacia adelante. El LCP evita el desplazamiento de la tibia hacia atrs. La estabilidad anteroposterior existe tanto en flexin como en extensin. Estabilidad en la rotacin: En flexin: Los dos LC se enrollan sobre s mismos limitando la rotacin interna de la tibia. En extensin: Los dos LC se desarrollan y no hay ningn efecto de limitacin de la rotacin externa. Flexin fisiolgica: De 15 a 25. La rotura de los LC no modifica la flexin de la rodilla. Extensin fisiolgica: De 148 a 165. La rotura del LCA aumenta la extensin en unos 12. La rotura del LCP no modifica la extensin. La rotura de ambos aumenta la extensin en unos 18.
L
ETIOPATOGENIA Intentaremos de forma simplificada acercarnos al porqu de la rotura de los LC de la rodilla. Causas predisponentes Raza: Razas de ngulo femorotibial hiperextendido: Chow, Rottweiler, Boxer... Razas grandes (mayores de 20 kg). Edad: Difcil con menos de un ao. Mayor incidencia a los seis aos. Anomalas posturales: Aplomos anormales congnitos: Valgus, varus, luxaciones de rtula. Aplomos anormales adquiridos: Fracturas antiguas. Peso: Mayor incidencia en animales obesos y poco dinmicos. Enfermedades sin relacin directa y otras causas: Artritis inmunomediada, degeneracin ligamentosa, sinovitis, leishmaniosis, hipotiroidismo, sepsis... Causas determinantes Accidentes en flexin: rotacin interna brusca de la tibia con la rodilla flexionada como sucede, por ejemplo, cuando el animal va corriendo y realiza un giro brusco. Accidentes en extensin: hiperextensin de la rodilla al introducir la extremidad en un agujero o golpearse a nivel de la tibia y vencer el peso. CUADRO CLNICO Casos agudos Historia de traumatismo. Cojera de apoyo. No soporta el peso. Flexin de la pata o apoyo solamente con la punta de los dedos. Articulacin inflamada y caliente. Dolor a la palpacin sobre todo en cndilo femoral medial. Dolor intenso a la hiperextensin.
LCA: Evita el desplazamiento anterior de la tibia. Limita la rotacin interna. Evita la hiperextensin. LCP: Evita el desplazamiento posterior de la tibia.
Casos crnicos Cojera crnica. Crepitacin a la flexin o extensin del miembro. Rodilla fra. Dolor a la palpacin medial. Cojera intensa despus del ejercicio. Atrofia muscular. Rodilla ancha por cambios osteoartrticos. DIAGNSTICO Explicaremos de forma ordenada una serie de signos y exmenes para llegar lo ms certeramente a un diagnstico correcto. Anamnesis, sntomas y examen clnico Historia de traumatismo o giro brusco. Inspeccin en estacin y movimiento. Palpacin del miembro afectado y contrastarlo con el sano. Deteccin de inflamacin, calor, dolor... Anomalas anatmicas: atrofia... Anomalas posturales: rotacin interna de la pata. Crepitacin a la flexin o extensin. Prueba del cajn Es el signo extensor positivo. Nos marca el desplazamiento anterior o posterior de la tibia sobre los cndilos femorales. Se debe llevar a cabo con el animal relajado o anestesiado. Con el animal despierto puede haber falsos negativos debido a la ansiedad, el dolor, la inflamacin o la contraccin de los msculos del muslo. Tambin puede haber falsos negativos en problemas crnicos y fibrosis periarticulares.
Se realiza con la rodilla en ligera flexin, sujetando firmemente dicha articulacin. Si exploramos la rodilla izquierda, colocaremos al animal en decbito lateral derecho y pondremos las manos como sigue (fig. 1): Mano derecha: El ndice sobre la rtula. El pulgar detrs de la fabela lateral. Mano izquierda: El ndice sobre la tuberosidad tibial. El pulgar detrs del peron. El ngulo de flexin y extensin y el ngulo de rotacin no deben ser alterados durante la exploracin. Mientras una mano sostiene firmemente el fmur, la otra mano intenta deslizar craneal y caudalmente la tibia en relacin al fmur. El desplazamiento craneal de la tibia es el signo de cajn anterior positivo que indica la rotura del LCA. LCA: Prueba de cajn positiva tanto en flexin como en extensin. LCP: Prueba de cajn positiva en flexin. En extensin no. Hay que prestar atencin a los traumatismos regionales, teniendo en cuenta situaciones de dolor, nervios, estrs, contracciones musculares defensivas si el paciente no est completamente relajado o si la prueba se realiza con el animal despierto. La prueba del cajn es quiz la ms representativa y la de mayor seguridad en el diagnstico que nos ocupa, pero ha
Fig. 1. Prueba del cajn.
de ser complementada con otras pruebas diagnsticas. Cabra destacar los falsos positivos en animales jvenes debido a la laxitud articular y en animales delgados y con poco tono muscular. Test de compresin tibial Esta prueba se realiza con la rodilla en flexin colocando el dedo ndice de una mano en la cresta tibial, mientras que el pulgar y el resto de los dedos agarran la parte distal del fmur. El ndice aprieta la cresta tibial en direccin caudal a la vez que los dedos de la otra mano flexionan y extienden el tarso. Si el LCA est roto, la contraccin del gastrocnemio por los movimientos forzados del tobillo, inicia una compresin tibial y permite el desplazamiento anterior de la tibia respecto al fmur (fig. 2).
Puede haber falsos negativos con fibrosis periarticular. Este test de compresin tibial es importante cuando el test del cajn no es concluyente por tcnica inapropiada o por el tamao del animal. Es ms fcil de realizar en perros grandes o gigantes al poder ser abarcada ms cmodamente la zona de contacto por las manos de la persona que realiza la prueba. Diagnstico radiolgico Adems de evidenciar lesiones degenerativas articulares se pueden poner de manifiesto otras anormalidades que aporten informacin bsica para plantear un tratamiento adecuado. Los hallazgos radiogrficos varan con la cronicidad de la lesin. En roturas crnicas hay cambios que incluyen el desplazamiento u obliteracin de la grasa infrapatelar por los tejidos blandos. Se pueden identificar ostefitos periarticulares en los bordes externos de los cndilos femorales y en el borde distal de la rtula. Las radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral permiten evidenciar fracturas concomitantes y otras lesiones. En una radiografa lateral, consiguiendo ms o menos un ngulo recto entre tibia y fmur, se pone de manifiesto el desplazamiento craneal de la tibia cuando hay rotura del LCA (figs. 3, 4 y 5).
Fig. 2. Test de compresin tibial.
Fig. 3. Diagnstico radiolgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ROTURA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS Como cita el Dr. Olmstead, nadie debe considerarse un buen cirujano ortopdico si no ha desarrollado una nueva tcnica quirrgica o modificado una ya conocida para la reparacin de los LC de la rodilla. Solventando ya el paso del diagnstico, nos toca plantear a los propietarios la opcin teraputica ms idnea que resuelva la inestabilidad de la rodilla de su animal. Habr que sopesar factores de distinta ndole y aconsejar el tratamiento quirrgico. Nunca podremos decir que con mtodos convencionales como reposo, inmovilizacin, analgsicos y antiinflamatorios el problema se va a resolver. Bien es cierto que animales de poco peso por debajo de los doce kilos, tienen posibilidades de superar al menos la cojera por inestabilidad, sabiendo que los cambios degenerativos que se producirn no van a ser en el futuro tan serios y evidentes clnicamente como en un animal de mayor peso. Valoraremos tanto el tamao, la edad, el peso, la aptitud y el carcter del animal, como ciertas caractersticas del propietario, y con todo ello el veterinario aconsejar una opcin concreta que ser la ms indicada en cada caso, explicando claramente que el empeo pasa por resolver la inestabilidad de la articulacin y la cojera que de ella deriva y NUNCA podremos decir que va a quedar una rodilla nueva que no dar problemas. Obligatoriamente, esa articulacin, aun habiendo sido correctamente reparada, sufrir cambios osteoartrticos y podr pasar factura alguna vez.
Fig. 4. Rodilla normal.
Fig. 5. Rotura del LCA.
Bien, entonces, para qu le operamos? Con toda seguridad siempre ser mejor el pronstico realizando una buena intervencin que no hacindola. Para minimizar los posibles problemas hay que aconsejar y mentalizar a los propietarios sobre el reposo durante los primeros das postoperatorios, mientras la articulacin est inmovilizada por un vendaje de Robert-Jones o similar, y la vuelta al ejercicio de forma moderada y paulatina sobre las cuatro a seis semanas siguientes. Todas las tcnicas que resolvern la rotura de los LC tienen como objeto suprimir la inestabilidad de la articulacin y tanto sean intra como extracapsulares ha de realizarse una artroto-
ma para evidenciar la rotura ligamentosa, extraer los restos de ligamento y lavar convenientemente la articulacin, y a la vez explorar todas las estructuras intracapsulares que pudieran estar daadas, como meniscos, ligamentos colaterales, surco troclear, epicndilos femorales y rtula. Explicaremos en este captulo las posibilidades intra y extracapsulares de la manera ms prctica, intentado que la explicacin sea fcil y al alcance de cualquier veterinario clnico. Probablemente sea la rotura de los LC la lesin que ms opciones teraputicas tenga y todas sern buenas; simplemente hay que escoger la que estemos ms acostumbrados a realizar y nos d buenos resultados. Solamente hemos de recalcar que para quienes escriben este artculo, quizs el xito de la intervencin quirrgica radique en la tensin apropiada del colgajo o del implante que solventa la inestabilidad. La posicin de la articulacin y la fuerza a desarrollar ofrecen opciones diversas como diversos son los autores que nos lo explican. Nosotros nos basamos simplemente en la lgica: si los LC de la rodilla evitan el desplazamiento crneo-caudal de la tibia y limitan la rotacin interna, a la hora de sujetar el colgajo o tensar el implante deberemos hacerlo con la rodilla en postura fisiolgica, pero forzando la rotacin externa, a la vez que desplazando la tibia proximal hacia caudal si es el cruzado anterior el ligamento roto, o hacia craneal si lo es el posterior. RESUMEN Rotura del LCA: tensar y sujetar el colgajo o implante:
Con la rodilla en postura fisiolgica (ni flexin, ni extensin). Realizando rotacin externa de la tibia. Desplazando la tibia caudalmente. Rotura del LCP: tensar y sujetar el colgajo o implante: Con la rodilla en postura fisiolgica (ni flexin, ni extensin). Ligera rotacin externa. Desplazando la tibia cranealmente. Rotura de ambos LC: como si slo estuviera roto el LCA. Conviene inmovilizar la articulacin con un vendaje de Robert-Jones o similar durante doce a quince das para evitar flexiones bruscas, carga de peso prematura, inflamacin, edema declive y dehiscencia de la sutura cutnea. TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Tcnicas intracapsulares Paatsama en 1952 inici una nueva era en la reparacin del LCA, siendo el pionero con su tcnica intracapsular. Busc, con toda lgica, implantar un injerto que supliese ese tirante que sujeta tibia y fmur y que con tanta asiduidad se rompe en perros de todas las razas y tamaos. A partir de aqu se empezaron a desarrollar modificaciones y tcnicas diferentes que consiguieran mantener la anatoma y fisiologa de la rodilla y que cumplieran con el requisito de estabilizarla. Por muy bien que la articulacin haya sido reparada, por muy estable que parezca, y aunque clnicamente no se evidencien ni cojeras ni dolor, los procesos osteoartrticos irn asentndose en la articulacin y puede que a medio o largo plazo esa rodilla, aun siendo estable, llegue a ser dolorosa, perdiendo flexin y extensin del miembro y apareciendo cojeras intermitentes que requerirn medicacin antiinflamatoria. Un cuadro clnico con sintomatologa clara, una anamnesis bien hecha, un diagnstico certero que confirme la lesin de LCA, son los primeros pasos que vamos a dar para llegar a un tratamiento que resuelva la cojera, pero el pronstico ser siempre reservado, porque en nuestras manos est resolver la inestabilidad pero se nos escaparn de las mismas los cambios que sufrir la articulacin.
Tcnica clsica de Paatsama (fig. 6) Realizamos una incisin cutnea craneolateral desde el tercio distal del fmur hasta la cresta tibial y separamos el tejido subcutneo. Debemos conseguir ahora un colgajo de fascia lata lo suficientemente largo y ancho para que haga las veces del LCA. As realizamos una incisin pararrotuliana lateral en la fascia lata desde la cresta tibial hasta el tercio distal del fmur y una segunda incisin paralela de 1 a 2,5 cm de anchura (segn el tamao del animal). Liberamos este colgajo en su parte proximal. Ahora se incide la cpsula articular lateralmente y luxamos la rtula hacia medial. Con la articulacin expuesta ya podemos
explorar todas las estructuras. Limpiamos y extraemos los restos del ligamento y ostefitos a la vez que separamos el bceps femoral y el vasto lateral para identificar la fabela lateral. Tunelizamos desde el epicndilo lateral con una broca lo suficientemente grande para permitir el paso del colgajo: Entrada: entre la insercin del ligamento colateral y la fabela lateral. Salida: en tibia proximal medial (fig. 7). Tendremos preparado un pasahlos. Es suficiente un alambre de acero (0,6 mm) de unos 25-30 cm doblado en su mitad y retorcido (fig. 8). Sujetamos el extremo libre del colgajo al pasahlos, lo introducimos por la entrada del tnel en el epicndilo lateral y hacemos que asome ya en la articulacin, abocndolo a la entrada del segundo tnel que acabar en la tibia proximal. Ya con el colgajo en su sitio definitivo lavaremos de nuevo la articulacin. Reponemos la rtula en su sitio y tiramos del colgajo asegurndolo mediante sutura no reabsorbible al
Fig. 6.
periostio tibial. Podramos sujetar de manera ms firme el extremo del colgajo poniendo un tornillo con arandela en la tibia proximomedial en vez, o adems, de la sutura al periostio. A continuacin cerramos la cpsula articular con sutura no reabsorbible y suturamos asimismo el defecto de la fascia lata. El subcutneo y la piel se suturan de manera habitual. Tcnica de Dickinson Esta tcnica es similar a la de Paatsama pero realizando solamente la tunelizacin femoral. El injerto de la fascia se pasa por el tnel femoral desde la articulacin hasta el epicndilo lateral y se sutura en la cresta tibial junto al origen del colgajo. La ubicacin de este nuevo ligamento intraarticular no tiene un origen anatmico como si tunelizamos tambin la tibia, pero fisiolgicamente es eficaz, estabiliza la articulacin y limita la rotacin interna por el cabestrillo formado por el colgajo sobre el epicndilo lateral. Tcnica de Paatsama con injerto de piel Hemos realizado esta tcnica en diversas ocasiones tras valorar diferentes aspectos y pequeas contraindicaciones de otras tcnicas en casos muy concretos, que aun pudiendo ser totalmente vlidas, nos planteaban dudas o intuamos que no acabara el caso todo lo bien que esperbamos. La hemos realizado en casos de perros muy grandes (Mastines, San Bernardo, Fila...), perros muy musculosos (con musculatura del cudriceps muy desarrollaFig. 7. Tunelizacin tibial.
Fig. 8. Pasahlos.
da) y de mucho peso, y cuando sospechamos que el paciente no va a estar lo suficientemente controlado en el post-operatorio tal como quisiramos. Tambin cabe su realizacin cuando, habiendo iniciado otra tcnica que necesite un colgajo de fascia, ste nos fuera insuficiente, dbil, estrecho, corto, etc., o se rompiera; es entonces cuando la piel del propio animal es la que hace las veces de ese ligamento que vamos a reparar. Es una tcnica de Paatsama con las dos tunelizaciones ya descritas. Damos por hecho que previa la ciruga hemos lavado varias veces la zona quirrgica de manera exhaustiva. Ya en
el acto quirrgico realizamos una incisin en piel paralela a la ya realizada. Preferimos extraer este colgajo cutneo de la parte medial y debe ser suficientemente largo en cada caso y de 1 a 2,5 cm de anchura. Afeitamos con una hoja de bistur la epidermis de tal colgajo y disecamos el tejido subcutneo adherido. Realizamos lavados con suero fisiolgico sobre una batea estril y lo sumergimos en povidona iodada durante unos minutos, volviendo despus a lavarlo. Mientras tanto preparamos la articulacin, desbridamos y extraemos restos ligamentosos y perforamos los tneles. Con ayuda del pasahlo introducimos el colgajo cutneo a travs del orificio del epicndilo lateral hasta que asome i n t ra a rt i c u l a rm e n te, y de nuevo se
Fig. 10. Fijacin con tornillos y arandelas.
aboca por el tnel tibial hasta que aparezca en la tibia proximomedial. En primer lugar conviene sujetar el colgajo en el fmur lateral y tras forzar la articulacin rotndola externamente y desplazando la tibia caudalmente fijamos el colgajo en la tibia medial. Se puede suturar al periostio pero ya que esta tcnica se realiza a animales grandes y problemticos, lo ms seguro es fijar los dos extremos del colgajo con sendos tornillos y arandelas (figs. 9 y 10). Se cierra por planos de forma convencional como explicamos en tcnicas anteriores y se inmoviliza durante unos das. Over the top Esta tcnica desarrollada por Arnoczky en 1979 como modificacin de una tcnica de Medicina Humana marc el comienzo de otro tipo de reparacin de los LC en animales de compaa. Con el Over The Top, Arnoczky, simplific ostensiblemente las tcnicas que se desarrollaban en esos momentos tanto en tiempo quirrgico como en material necesario para desarrollarlas, suprimiendo las tunelizaciones. A partir de aqu podemos decir que las tcnicas intracapsulares que desarrollamos son modificaciones de ese primer Over The Top.
Fig. 9. Implante de piel fijado con tornillo y arandela.
En un primer momento el injerto se compona de una parte del tendn rotuliano con un fragmento de la rtula y con parte de la fascia lata. Describimos a continuacin la intervencin Over The Top original: Realizamos tras la preparacin prequirrgica de la zona a operar una incisin de piel craneomedial, incidiendo y separando el tejido subcutneo. Aislamos un tercio del tendn rotuliano e incorporamos a este injerto un fragmento de fascia lata. Ya conseguido, y separado el injerto completo de tendn y fascia, realizamos una osteotoma en cua de la parte dorsal de la rtula que quedar incorporada al tendn. Liberamos proximalmente el injerto de tendn con rtula y fascia y lo desbridamos hasta la cresta tibial (fig. 11).
Ahora ya es cuando se realiza una artrotoma medial luxando la rtula lateralmente y se inspecciona, desbrida y lava la articulacin, a la vez que se exploran las estructuras intraarticulares, con especial inters en el menisco interno. Localizamos la fabela lateral haciendo una incisin vertical. Por esa incisin introducimos una pinza curva hasta que asome por la escotadura intercondlea y pinzamos el extremo libre del injerto. Tiramos de la pinza hasta que salga el injerto por el epicndilo junto a la fabela y lo sujetamos suturndolo al periostio femoral y al tejido adyacente a la fabela, intentando tensarlo de forma y manera que cumpla su misin de estabilizar la articulacin evitando el desplazamiento anterior de la tibia y limitando la rotacin interna. Cerramos la cpsula articular y dems estructuras por planos de manera convencional. Otro Over the top (fig. 12) Es lo mismo ya descrito pero simplificando la obtencin del injerto. Solamente utilizaremos fascia lata siendo generosos en las medidas de tal injerto, obtenindolo de una anchura considerable y de una longitud suficiente para que no slo podamos anclarlo en fabela y periostio epicondilar sino que intentemos llegar hasta la cresta tibial sujetndolo asimismo tambin a su propio origen. De esta manera evitamos la realizacin de la osteotoma de la rtula con la dificultad que conlleva y el riesgo de que se produzca una fractura completa de la misma. Tambin el tiempo quirrgico se ver reducido y el resultado no tiene por qu variar si hemos realizado todo de forma conveniente y hemos tensado y sujetado el colgajo para que cumpla su funcin (fig. 13). Terminamos la intervencin de la forma habitual. Over the top con tunelizacin tibial (fig. 12) Esta tcnica es una modificacin del Over The Top original, buscando una implantacin ms fisiolgica del injerto. Realizamos los primeros pasos de acuerdo a lo explicado en tcnicas anteriores, preparando el injerto con tendn rotu-
Fig. 11. Injerto de tendn rotuliano y fascia.
Fig. 12.
liano, pastilla de rtula y fascia lata o solamente esta ltima. En este caso la artrotoma ha de ser lateral y luxaremos la rtula medialmente. Inspeccin, desbridamiento y lavado de la articulacin. Localizamos la fabela lateral. Perforamos un tnel en la tibia entrando por el supuesto punto de insercin del LCA y saliendo en la tibia proximomedial. Hacemos la incisin vertical en el tejido adyacente a la fabela y con ayuda del pasahlo introducimos el extremo libre del injerto por el tnel desde la tibia proximomedial hasta que salga en la meseta tibial. Ahora ya realizamos lo anteriormente explicado introduciendo la pinza desde el epicndilo lateral hasta que asome intraarticularmente y pinzamos el extremo libre del injerto tirando hasta que salga, para suturarlo al periostio, cpsula o cresta tibial.
Con esta tcnica ese implante definitivo intraarticular va a ser ms fisiolgico, al menos en su insercin tibial, que el clsico Over The Top (figs. 14 y 15). Cerramos por planos de la misma forma que en tcnicas anteriores.
Fig. 13. Injerto de fascia en su ubicacin definitiva.
Fig. 15. Over the top con tunelizacin tibial.
Fig. 14. Over the top con tunelizacin tibial.
Under and over (fig. 12) Esta tcnica descrita por Husle pretende conservar la alineacin anatmica y no requiere la osteotoma de la rtula. Se asla el tercio lateral del tendn rotuliano del resto del tendn, sin incorporar la pastilla de rtula, mediante una incisin longitudinal, continundola proximalmente hasta encontrar la fascia lata, y a la vez iniciamos una incisin paralela a la primera por la cpsula articular, liberando este injerto obtenido en su parte proximal. Realizamos entonces una artrotoma lateral y luxamos la rtula medialmente, inspeccionando, desbridando y lavando la articulacin. Localizamos la fabela lateral de igual manera que en tcnicas ya explicadas. Con la ayuda de pinzas curvas o en ngulo recto introducimos el extremo libre
del injerto bajo el ligamento intermeniscal con el propsito de hacer ms fisiolgica y anatmica la insercin tibial de este nuevo ligamento. Seguidamente completamos la intervencin como si fuera un Over The Top, introduciendo una pinza por la incisin vertical junto a la fabela para que asome intraarticularmente y as pinzaremos el colgajo libre que ya ha pasado bajo el ligamento intermeniscal y, tirando de l, haremos que llegue al epicndilo, donde los sujetaremos al periostio o al tejido fibroso. Tambin podemos sujetarlo de manera ms firme insertando un tornillo y arandela en ese epicndilo lateral. Cerramos la articulacin de igual manera que en otras tcnicas. TCNICAS EXTRACAPSULARES Autores como Olmstead pregonan que no hay una tcnica mejor que otra y que debemos realizar la o las que nos ofrezcan buenos resultados, pero ltimamente se decantan por las tcnicas extracapsulares. No quiere decir que estas tcnicas obvien los daos intracapsulares y excluyan el explorar la articulacin y todas sus estructuras. Simplemente ofrecen la posibilidad de paliar la inestabilidad de la rodilla empleando implantes o mtodos extracapsulares. Y qu corresponde hacer? Qu tcnica hemos de realizar para reparar una rodilla inestable? Depender lgica-
mente de cada caso concreto, analizando los daos existentes, el tiempo transcurrido desde la rotura, tamao, peso, edad y aptitud del paciente, y en gran parte la familiaridad de cada clnico con las diversas tcnicas reparadoras y su experiencia concreta. Poco tiempo despus de instaurarse tcnicas extracapsulares como la sutura de acero o la transposicin de la cabeza del peron, sus autores ofrecan resultados a corto y medio plazo, indicando la menor incidencia de cambios degenerativos en las rodillas reparadas con estos mtodos en contraposicin a los peores resultados de las tcnicas convencionales intracapsulares. Hoy sabemos que tanto unas como las otras llevarn a esa rodilla operada a padecer una enfermedad degenerativa articular que en ms o menos grado pasar factura.
Estabilizacin extracapsular de De Angelis (fig. 16) De Angelis y Lau modificaron tcnicas ms antiguas realizadas por Childers, McCurnin y Pearson, reforzando las suturas laterales. Tras inspeccionar todas las estructuras como en las intervenciones intracapsulares, se retiran restos ligamentosos, lavamos bien la articulacin y se procede al cierre de la cpsula articular realizando una capsulorrafia. Ya extracapsularmente y localizando la fabela lateral, se implanta una sutura no reabsorbible a travs del ligamento que sujeta la fabela del fmur (femorofabelar) y se une al ligamento tibiorrotuliano. Aconsejan que sean dos suturas en vez de una, imbricndolas fuertemente. Estabilizacin extracapsular de Gambardella (fig. 16) Gambardella mejoraba la tcnica anterior realizando la misma imbricacin que De Angelis pero aadiendo otra u
Fig. 16
otras dos suturas que unan el ligamento tibiorrotuliano con el ligamento colateral lateral, forzndolo cranealmente y estabilizando en mayor medida la articulacin. Estabilizacin extracapsular de Flo (fig. 17) Flo desarroll otra tcnica de imbricacin que, hoy por hoy, puede ser la ms utilizada de las estabilizaciones extracapsulares. Para conseguir la estabilidad de la rodilla, aplica dos suturas (lateral y medial) que pasan a travs de ambos ligamentos femorofabelares y atraviesan un tnel, previamente practicado, en la tuberosidad tibial craneal. Adems aade una tercera sutura lateral entre el ligamento femorofabelar y el fibrocartlago pararrotuliano lateral.
Aconsejan tensar fuertemente las dos primeras suturas y anudarlas manteniendo la extremidad en flexin de unos 40 grados, la tercera se anuda con la extremidad en posicin fisiolgica. Sutura lateral con alambre de acero (fig. 17) Tendremos que empezar por realizar los pasos pertinentes hasta llegar a la artrotoma. As, tras rasurar y lavar la regin quirrgica, realizamos una incisin cutnea lateral y paralela al ligamento patelar, curvndose al pasar sobre la rtula hasta la tibia proximal. Haremos asimismo una incisin en la fascia junto al ligamento rotuliano profundizando el corte con tijeras y as realizar la artrotoma lateral. Luxamos la rtula medialmente y examinamos todas las estructuras articulares, retirando restos y lavando la cavidad. Evaluamos los meniscos retirando la parte daada si la hubiera. Separamos ahora la cpsula articular de la fascia del bceps femoral, empezando dorsalmente y continuando hasta la insercin en la tibia, permitiendo separar as la fas-
Fig. 17
cia caudalmente. Quedar expuesto el epicndilo lateral y el msculo gastronemio y encontraremos fcilmente la fabela lateral. Ya liberada la fascia y localizada la fabela, cerraremos la cpsula articular. Ahora preparamos un alambre de acero de 0,7 a 0,9 mm y lo suficientemente largo como para unirlo desde la fabela hasta la cresta tibial. Perforamos la tuberosidad tibial con un Kirschner o una pequea broca justo por debajo de la insercin del ligamento patelar hasta encontrar el otro extremo suelto. Colocamos la articulacin de unos 90 de flexin y unimos los extremos retorcindolos sobre s mismos. De esta manera conseguiremos ir tensando el implante estabilizando la articulacin (fig. 18).
Realizamos la prueba del cajn para verificar la estabilidad. De parecernos an inestable, podemos tensar de nuevo el alambre (figs. 19 y 20). Terminaremos la intervencin cerrando de forma habitual. No hace falta en estos casos poner vendaje alguno. Simplemente hay que limitar el ejercicio y el animal ir apoyando la extremidad paulatinamente. El apoyo normal y la funcionalidad de la pata ocurrir aproximadamente a los dos meses de la intervencin. El implante de alambre que colocamos extraarticularmente se romper siempre en un plazo de dos a doce meses, pero ya en ese tiempo habr una estabilizacin debida a la fibrosis periarticular.
Fig. 19. Sutura lateral con alambre de acero.
Si al romperse el alambre el animal acusara dolor, inflamacin o cojera, optaramos por un reposo de dos semanas con tratamiento antiinflamatorio. De no resolverse el problema en este plazo habra que retirar el implante, con lo que el paciente volvera a la normalidad. Olmstead nos comenta que con cualquier ciruga bien realizada no todos los animales vuelven a recuperar una funcionalidad normal y que con su tcnica el porcentaje de xito oscila entre un 85 y un 93%, similar a cualquier otra tcnica escogida. Transposicin de la cabeza del peron (fig. 21) Smith y Torg ofrecen otra alternativa extraarticular con esta tcnica.
Liberan la cabeza del peron y la desplazan cranealmente. Con esto consiguen que el ligamento colateral lateral se tense limitando la rotacin interna y evitando que la tibia vaya hacia delante. Hablan de un 90% de casos resueltos con resultados excelentes. Como en otras tcnicas, se prepara el paciente para la intervencin tras lo que realizaremos una artrotoma medial para explorar la articulacin. Retiramos restos de ligamentos; inspeccionaremos los meniscos, realizando la meniscectoma si correspondiera y lavaremos la articulacin para suturarla despus. Continuaremos la intervencin ya extraarticularmente en la zona donde se articula la cabeza del peron con la tibia, por lo que separamos el retinculo lateral de la cpsula articular. Separando con cuidado caudalmente esta estructura, veremos la tibia proximal y la musculatura que se inserta en la cabeza peroneal. Debemos ahora encontrar el nervio peroneo, nico enemigo de esta regin, que discurrir en direccin caudocraneal. Es conveniente protegerlo y tenerlo identificado mientras maniobramos en esta regin (fig. 22).
Fig. 21.
1 mm que unir dicha tuberosidad con el Kirschner que sujeta la cabeza del peron y conseguiremos as asegurar mejor ese nuevo emplazamiento de la cabeza con el ligamento ms tenso y desplazado hacia delante. Nos cercioraremos de la ausencia del movimiento del cajn anterior antes de tensar el alambre y cortarlo (figs. 23 y 24). Si est bien estable la rodilla, suturamos la fascia tensndola craneomedialmente y cerramos los planos quirrgicos de forma habitual.
Fig. 22. Ligamento colateral lateral y nervio peroneo.
Incidimos la fascia entre el msculo p e roneo largo y el tibial cra n e a l . Identificamos la insercin del ligamento colateral lateral en la cabeza del peron y desinsertamos los ligamentos que la unen a la tibia. Ya separada la articulacin pero n e otibial, intro d u c i m o s una aguja de Kirschner de 1 a 1,5 mm en el centro de la cabeza del peron y, desplazando cra n e a l m e n te dich a cabeza, la sujetamos en la tibia insertando el Kirschner en este nuevo emplazamiento tibial ms adelantado que en su lugar original. As conseguiremos que el ligamento colateral lateral se tense al desplazarse cranealmente. Perforamos un pequeo tnel en la tuberosidad tibial con el fin de introducir un alambre de acero de 0,8 a
Fig. 23. Transposicin de la cabeza del peron.
Fig. 24. Transposicin de la cabeza del peron.
TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR La rotura del LCP es rara en perros. Casi siempre va acompaada de otros daos ligamentosos como la rotura del LCA o de los colaterales. En perros, a pesar de la rara incidencia, es ms habitual la avulsin del ligamento de su origen femoral. Si el fragmento seo es lo suficientemente grande, se puede estabilizar intracapsularmente con un tornillo o dos agujas. Este tipo de lesin es tpica de gatos cados en los que solamente es el LCP el que se ha roto. Tambin aparece esta lesin en la disBIBLIOGRAFA
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locacin total de la rodilla de cuyo tratamiento hablaremos en el ltimo captulo. Transposicin de la fascia lata P re p a ramos una banda de fascia lata de un ta m a o adecuado. Se libera del ex t remo prox i m a l . Perforamos un tnel desde el epicndilo medial femoral hasta el punto de origen del LCP. El extremo libre del injerto se pasa por debajo del ligamento colateral lateral, continuando por la parte posterior del epicndilo, penetrando en la articulacin e introducindolo por el tnel hasta que salga por el cndilo medial, y se sutura al periostio o se sujeta con tornillo y arandela. Para dar ms estabilidad es conveniente imbricar medialmente la cpsula articular y realizar una capsulorrafia. El tejido subcutneo y la piel se suturan de la forma habitual. Debe inmovilizarse unos das la articulacin mediante un vendaje de Robert Jones y volver paulatinamente al ejercicio.
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PATOLOGA Y CIRUGA DE LA RODILL A
conocemos ya la patologa de los ligamentos cruzados y sabemos tambin las tcnicas quirrgicas a emplear cuando encontramos estas lesiones, abordaremos este captulo haciendo referencia a los ligamentos colaterales, verdaderos soportes de la articulacin al menos en su desplazamiento medial o lateral (valgo o varo) y en los movimientos de rotacin. Asimismo la patologa de los meniscos, no muy frecuente pero s de gran importancia, ocupar parte de este captulo en el que detallaremos las lesiones meniscales, sus sntomas, diagnstico y la conveniencia o no de su extraccin. Por ltimo haremos referencia a ciertas cojeras de rodilla, poco habituales, originadas por avulsiones tendinosas y problemas de sesamoideos que forman par te del diagnstico diferencial en la patologa articular de la rodilla.
I
CAPITULO II LIGAMENTOS COLATERALES, MENISCOS Y AVULSIONES TENDINOSAS
LIGAMENTOS COLATERALES ligamento colateral lateral se origina en el borde proximal del epicndilo lateral, y se extiende a travs de la cpsula caudalmente hasta insertarse en la cabeza del peron. No est unido al menisco lateral (fig. 1). El ligamento colateral medial se origina en el epicndilo medial femoral y llega a incorporarse en la cpsula articular formando un fuerte amarre que llega tambin al menisco interno. Se desliza bajo el msculo semimembranoso y acaba insertndose en la tibia prximo-medialmente (fig. 2). Aun siendo ms fuerte, largo y compacto, el ligamento medial es el que con mayor incidencia se lesiona y el paciente presentar una cojera en ms o menos grado con un apoyo valgo. La rotura del colateral lateral, menos frecuente, producir una cojera similar pero apoyando en varo. Diagnosticaremos este tipo de lesiones colocando al animal en decbito lateral y sujetando con una mano el fmur y con la otra la tibia. Forzaremos primero lateralmente y luego medialmente con el fin de notar si la articulacin se abre hacia uno u otro lado. Como corresponde corroborar este diagnstico radiogrficamente, es preferible realizar ambas pruebas bajo tranquilizacin o anestesia. Podemos hacer una proyeccin anteroposterior y otra lateral, pero en la primera es conveniente disponer una postura de estrs, forzando medial o lateralmente la
L
articulacin como hicimos en el diagnstico previo por palpacin. De esa manera conseguiremos poner de manifiesto una lnea articular ms abier ta en el lado del ligamento roto (fig. 3). Tambin veremos si hay un derrame sinovial importante y la aparicin de fragmentos seos, ms tpicos de animales jvenes, que apoyaran un diagnstico de avulsin en vez de rotura. Puede haber lesiones concomitantes por lo que debemos realizar tambin radiografa lateral. Si no es muy manifiesta la cojera y no hay daos capsulares ni en otros ligamentos, podra optarse por un tratamiento conservador mediante la prctica de un vendaje durante dos semanas y ejercicio limitado cuatro semanas ms. En pacientes con inflamacin severa y un espacio articular amplio y significativo, la mejor opcin ha de ser la quirrgica con la reparacin del ligamento lesionado. Realizamos una artrotoma parapatelar a fin de examinar las diversas estructuras que puedan estar comprometidas. Tras comprobar la viabilidad de los ligamentos cruzados y de los meniscos, lavaremos bien la articulacin, extrayendo cogulos y restos que pudieran quedar en esta zona. Para acceder al ligamento medial hay que retraer el msculo sartorio y poner de manifiesto la cpsula articular medial. Si se trata del ligamento lateral deberemos retraer la fascia lata y el bceps femoral. Se inspecciona debidamente el origen y la insercin del ligamento en cuestin, siguindolo en su recorrido para evaluar desgarros y localizar fragmentos seos debidos a avulsiones, ms comunes en animales jvenes. Si la avulsin, tanto del origen como de la insercin, es lo suficientemente grande para intentar anclarla en su sitio original, se puede intentar mediante agujas de Kirschner y/o tornillos. Si no es posible, lo ms razonable es insertar un tornillo con arandela en el epicndilo medial femoral y otro en la metfisis proximal tibial, si se trata del colateral medial, y colocar una banda de tensin de alambre o de material no reabsorbible lo suficientemente fuerte como para soportar las fuerzas que sufrir la articulacin hasta que la fibrosis periarticular colabore en la estabilizacin definitiva (figs. 4 y 5). Si se trata del colateral lateral puede pasarse la banda de
CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Fig. 1. Avulsin del ligamento colateral lateral.
Fig. 2. Avulsin del ligamento colateral medial.
tensin bajo la cabeza del peron y atarla en el tornillo y arandela colocado en el epicndilo lateral. Es imprescindible tener la articulacin en extensin en el momento de tensar la banda, sea de acero o de cualquier otro material. Se cierra por planos despus de comprobar forzando la articulacin que el implante cumple su misin. Conviene tener al paciente con un vendaje de Robert Jones durante quince das y limitar el ejercicio otros treinta o cuarenta das ms. MENISCOS Estos discos fibrocartilaginosos de forma semilunar y cometido ciertamente importante no son plato de gusto para el veterinario clnico y se resignan a ceder el protagonismo que por derecho les corresponde a otras estructuras que, ante una lesin, son ms fciles de localizar y diagnosticar, y sobre las cuales es ms fcil tambin aplicar una tcnica quirrgica suficientemente contrastada y ofrecer un pronstico de bueno a excelente, para cerrar el caso olvidando esa rodilla que un da estuvo lesionada. Por eso, estas pginas dedicadas a la patologa meniscal y su tratamiento pueden ser las ms ingratas de esta monografa y recordamos lo que al respecto contaba un acreditado ortopeda y traumatlogo extranjero con esta frase: Siempre hay que explorar los meniscos, siempre. Cuando realizo una artrotoma de rodilla, por supuesto con la ayuda de un separador de Hohmann, intento chequear los meniscos y en ese momento miro hacia otra parte y acto seguido con-
Fig. 3. Rotura del ligamento colateral medial.
Fig. 4. Reparacin del ligamento colateral medial.
Fig. 5. Reparacin del ligamento colateral medial.
tino con el cometido para el que en principio plante la intervencin. As que visto y odo, los autores de este captulo vamos a intentar suavizar el tema y, a sabiendas de lo complejo de los meniscos, hemos optado por los dibujos y grabados y por prescindir de la literatura que con seguridad oscurecer y enfriar lo poco atractivo que estas estructuras mal entendidas poseen. Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar. Son ms gruesas en su periferia y adquieren forma cncava de cara a los cndilos femorales, siendo planos en su cara tibial. Tienen funciones concretas e importantes como la transmisin de fuerzas, estabilidad articular y absorcin y amortiguacin de cargas. Estn anclados entre s y a otras estructuras formando un entramado perfecto con funciones ya descritas, por lo que, si se extirpan experimentalmente, llevarn a la articulacin hacia una enfermedad degenerativa articular. Son piezas avasculares pero se nutren a travs de la sinovia. Se desplazan en relacin a la meseta tibial al flexionar y extender la rodilla. En flexin se desplazan caudalmente y en extensin lo hacen cranealmente. El menisco lateral tiene un rango de m ov i m i e n to un poco mayor que el medial, que se amarra de forma consistente al colateral medial. Esta peculiaridad hace que sea este menisco, medial o interno, el que sufra ms y por lo tanto el que se lesione con ms facilidad. Si a esto aadimos la ntima relacin del dao meniscal con la rotura del LC anterior, entenderemos mejor tal facilidad de lesin, pues dicha rotura permite la
rotacin interna y la compresin del cndilo medial sobre el citado menisco. Aunque aparentemente parezcan suaves almohadillas que conectan los cndilos femorales con la meseta tibial, estn firmemente ancladas con los siguientes ligamentos y estructuras anexas (fig. 6): Cuatro ligamentos meniscotibiales: L.M.T. Craneolateral. L.M.T. Craneomedial. L.M.T. Caudolateral. L.M.T. Caudomedial. Estos ligamentos son los extremos de cada cuerno meniscal. Un ligamento meniscofemoral lateral. Slo en el menisco lateral. Un ligamento intermeniscal. Une los cuernos craneales o anteriores de cada menisco. Estos ligamentos sujetan ambos meniscos pero conviene resear otras estructuras vecinas relacionadas tales como: Cpsula articular, tanto lateral como medial. Ligamento colateral lateral.
Fig. 6. Anatoma de los meniscos.
Ligamento colateral medial, estrechamente unido al menisco interno. Ligamento cruzado anterior. Ligamento cruzado posterior. Tendn del msculo poplteo. POR QU SE DAA UN MENISCO? La respuesta inmediata, casi sin pensarlo, debera ser la que citan la mayora de los autores. Prcticamente siempre que encontramos un dao meniscal se deber a la previa rotura de los ligamentos cruzados. No podemos decir que obligatoriamente ha de ocurrir lo primero porque, por lgica, puede haber otras anomalas que acabarn daando dichas almohadillas, pudiendo citar la laxitud articular, desgarros capsulares,
deformaciones, roturas o daos en otros ligamentos, patologas sinoviales, etc. Hay autores que calculan la incidencia de la lesin meniscal consecutiva a la rotura de ligamentos cruzados hasta en el 75-85%. Las grficas de la Dra. Flo y el Dr. Young (fig. 7) nos facilitan la compresin de los mecanismos que ante la rotura del cruzado anterior o del posterior, acontecen en la rodilla; la distribucin de fuerzas acabar en cada caso lesionando de forma caracterstica uno o ambos meniscos. La rotura de los cruzados por s sola no lesiona los meniscos, pero es la inestabilidad consecuente craneocaudal la que en poco tiempo producir el dao. Citan estos autores que en la exploracin articular para la reparacin de los ligamentos cruzados, puede evidenciarse lesin meniscal hasta en un 50% de los casos y tras la reparacin y estabilizacin articular pueden ocurrir plicaturas y jirones meniscales como secuelas al dao primario, con lo que el porcentaje de la conjuncin de la rotura de ligamentos cruzados y la lesin de menisco puede alcanzar el 75%.
Fig. 7. Patofisiologa del dao meniscal. Segn G.L. Flo y D. de Young.
Si no es la rotura ligamentosa la causa del dao meniscal, casi siempre en el interno, ser el externo o lateral el que se lesione, segn los estudios de los doctores citados anteriormente. QU TIPO DE LESIN PUEDE HABER EN LOS MENISCOS? Hay varios tipos de daos meniscales pero los ms habituales pueden ser los siguientes (fig. 8): Desgarro longitudinal: quiz sea el ms tpico y se denomina asa de balde. Puede ser abaxial o axial si se localiza hacia la periferia o hacia el borde interior. Este desgarro habitualmente se ubica en el tercio medio del menisco y puede abarcar tanto uno como ambos cuernos.
Desgarro transverso: se extiende normalmente desde el borde libre hacia la periferia. Es poco frecuente y afecta casi siempre al cuerno posterior del menisco interno. Desgarro capsular: se trata de laceraciones en las uniones capsulares meniscotibiales y meniscofemorales. Esta lesin suele estar relacionada con daos mltiples ligamentosos y capsulares. Lesiones compresivas: ocurren por separacin incompleta de las fibras longitudinales tanto en la superficie tibial como femoral. Estas fuerzas compresivas anmalas llegan a lesionar los meniscos produciendo desgarros. CMO SABEMOS QUE HAY UNA LESIN MENISCAL? Si exploramos la rodilla de un paciente que presenta cojera debemos primeramente cerciorarnos de la estabilidad craneocaudal y confirmar o no la lesin de los ligamentos cruzados. Casi siempre las lesiones del menisco interno son secundarias a las roturas de estos ligamentos.
Fig. 8. Lesiones meniscales.
Pueden ser lesiones concomitantes y pueden ser asimismo consecutivas, es decir, por la inestabilidad derivada de la rotura del cruzado anterior no operado, o deficientemente reparado, poco tiempo despus aparecer un desgarro meniscal. En ocasiones el propietario del animal percibe un chasquido o clic en cada paso del perro; esto se debe a que la porcin axial del menisco se luxa craneal y cuadalmente entre los cndilos femorales y la meseta tibial. Este chasquido se denomina salto de Finochietto. A veces se observa la regin tibial interna inflamada y dolorosa a la presin, pero el diagnstico certero se realiza tras la artrotoma y no siempre resulta sencillo poner de manifiesto el desgarro meniscal porque los cndilos femorales lo cubren. Mediante un movimiento de palanca realizado con un separador de Hohmann clavado en el espacio articular caudal de la tibia y comprimindolo sobre la trclea femoral, se puede evidenciar la lesin meniscal (fig. 9). Se facilita la visin en esta zona si resecamos un poco de la grasa infrapatelar que cubre el ligamento intermeniscal. Con la rodilla flexionada se consigue ampliar tal visin si a la vez desplazamos la tibia cranealmente extendiendo un poco la rodilla. MENISCECTOMA Es la escisin quirrgica del menisco. Puede ser total o parcial. Tanto en Medicina Humana como en Veterinaria existe una gran controversia al respecto y autores de prestigio y con gran experiencia no logran ponerse de acuerdo sobre la indicacin de la intervencin quirrgica que extirpe el menisco en su totalidad o slo en parte.
Fig. 9. Separador de Hohmann.
Cada publicacin sobre el tema nos ofrece un abanico de las ms variadas opciones y resultados de estudios tanto experimentales como clnicos. En suma, no hay un criterio unnime, ni siquiera puntos de vista con aspectos ms o menos cercanos, sino que el rango de opciones va desde no hacer nada instaurando un tratamiento conservador analgsico, hasta la realizacin de intervenciones diversas con tcnicas diferentes que extraern el menisco completo o parte de l. El veterinario ante esta patologa tiene que decidir con cierta urgencia la teraputica concreta que har que el caso llegue a buen fin y que el resultado que cabe esperar sea si no el mejor, al menos el menos malo. Y aqu surge el problema. Si los autores que dominan perfectamente esta situacin ortopdica no se ponen de acuerdo, si ante la opcin quirrgica dudan en la escisin total o parcial, si... qu debemos hacer en nuestra clnica? Rotundamente hay que partir de una premisa. Si no tenemos un buen diagnstico, si no estamos seguros de poder realizar una intervencin concreta, si nos surgen dudas en ese momento crtico con la articulacin abierta; en suma, si no vemos clara la posibilidad de conseguir un buen resultado, la mejor opcin es no causar mayores daos y no meterse a estropear nada ni a inventar soluciones que a priori podran ir bien. Ser mejor dejarlo como est que conseguir que empeore tras haber realizado una intervencin. Si la practica y experiencia nos animan a seguir con la inter-
vencin y logramos ver la lesin meniscal, ya es decisin totalmente nuestra la opcin quirrgica que debemos realizar. Nosotros opinamos que retirando solamente la parte daada, respetando el resto de las estructuras, conseguiremos al menos no causar ms dao del que en principio haba. Consideramos que la escisin total llevar a esa articulacin hacia una inestabilidad con sus correspondientes secuelas y que, por el contrario, si respetamos en parte el menisco extrayendo slo la parte lesionada, no ser tan arriesgada tal opcin puesto que parte de estas almohadillas regenerarn y seguirn sujetas a sus ligamentos, inserciones, etc. Meniscectoma parcial La va de acceso para la artrotoma normalmente es pararrotuliana medial, luxando la rtula lateralmente. Hay autores que dicen que por esta va no se accede a partes del menisco que se lesionan con cierta asiduidad. De todas maneras, si tras la artrotoma medial es difcil ver la lesin, se puede realizar una incisin lateral, artrotoma lateral al fin y al cabo, que facilitara el desplazamiento de la rtula hacia el otro lado y mejorara nuestro campo de visin. Resolveramos al final las dos artrotomas de igual manera que si fuera una sola. Nos parece importante resear que con una pinza de fragmentos colocada en la cresta tibial podemos conseguir traccionar cranealmente la tibia y forzar la articulacin hacia medial o lateral si lo necesitamos (fig. 10). De esta manera ayuda mos al movimiento de palanca obligatorio que hemos de realizar con el separador de Hohmann.
Ya hemos comentado la conveniencia de retirar parte de la grasa que cubre el ligamento intermeniscal porque facilita enormemente la visin. Flexionamos la rodilla y con ayuda del Hohmann y de la pinza de fragmentos examinamos ambos meniscos (fig. 11). Si el objetivo es retirar la parte daada del menisco, debemos tener cuidado de no lesionar ni estropear lo que de sano le queda a la articulacin. Hablamos en este caso de los ligamentos cruzados, superficie articular, etc. Sujetamos la parte desgarrada del menisco y poco a poco con el bistur iremos desprendindola de la parte fija y sana (fig. 12).
Fig. 10. Pinzas de fragmentos.
Fig. 11. Exploracin de los meniscos.
Meniscectoma total Nos va a posibilitar la eliminacin completa del menisco. El acceso quirrgico est ya explicado en la tcnica anterior. Mediante diseccin cortante con hoja de bistur empezamos cortando el ligamento meniscotibial anterior. Pinzamos este extremo y vamos liberando las inserciones capsulares y ligamentosas, prestando atencin en no daar el ligamento colateral lateral o el colateral medial, ms este ltimo por estar ntimamente unido a la cpsula articular. Con la ayuda del Hohmann y ms con la pinza de fragmentos anclada en la tuberosidad tibial haremos tracciones anteriores y laterales que facilitarn la separacin de los cndilos femorales, y poco a poco iremos liberando el menisco de su ubicacin. Ser mejor llevar siempre el mismo orden empezando por la regin anteromedial y siguiendo el permetro semilunar de esta estructura. Lavamos y retiramos restos de la articulacin y completaremos la intervencin de forma rutinaria, tras comprobar la viabilidad de los ligamentos cruzados, colaterales, etc. REPARACIN PRIMARIA Husle y Shires ofrecen esta tcnica que evitar la escisin meniscal. Simplemente consiste en suturar la parte desgarrada, pero la complicacin llega por la dificultad que entraa la realizacin de tal sutura. Si ya de por s es difcil ver el desgarro, no cabe duda de que hacer sitio para reparar esa lesin no es del todo accesible en la mayora de los casos.
Fig. 12. Meniscectoma.
De ser viable, y si el desgarro es longitudinal, la sutura debe ser con puntos simples y de material no reabsorbible. Los autores utilizan Nylon de 3/04/0. CANALIZACIN DE ACCESO VASCULAR Es otra de las tcnicas de Husle y Shires como alternativa a la escisin. Se trata de crear un canal desde el borde del desgarro hasta la sinovia. El objetivo de esta tcnica es la respuesta fibrovascular, aunque la capacidad de cicatrizacin meniscal sea mnima. No hay resultados a largo plazo y en nuestro caso no hay experiencia alguna al respecto. AVULSIN DEL TENDN DE ORIGEN DEL EXTENSOR DIGITAL LARGO El extensor digital largo se origina en el epicndilo lateral femoral. Es una lesin rara y afecta a perros de talla grande o gigante a una edad temprana, entre los cuatro y los seis meses. No suele coincidir con traumatismos y es unilateral. Esta avulsin repentina ocasiona una cojera aguda, dolor en la articulacin de la rodilla y derrame sinovial. Si exploramos detenidamente la articulacin notaremos a la palpacin ms dolor e inflamacin al presionar lateralmente.
El extensor digital largo extiende los dedos y flexiona el tarso, por lo que ante la lesin que describimos, el paciente cojear al tener el tarso extendido y soportar difcilmente su peso. Conviene realizar un buen diagnstico con la ayuda de los signos clnicos ya descritos y confirmar la lesin radiogrficamente, evidenciando un defecto seo en el epicndilo lateral. Estas radiografas han de realizarse en proyecciones anteroposterior y lateral. El tratamiento para resolver esta lesin es quirrgico. Si el fragmento seo avulsionado es suficientemente grande, se repone en su sitio con un tornillo o se fija con agujas de Kirschner. Si no se puede sujetar el fragmento, se sutura el tendn a la cpsula articular en su cara interna. Si se estabiliza convenientemente y se mantiene inmovilizado el miembro dos semanas, el pronstico de esta intervencin ser bueno. AVULSIN DEL ORIGEN DEL MSCULO POPLTEO Todas estas lesiones tienen una incidencia mnima y muy raramente se diagnostican en clnica veterinaria. El animal padece una cojera repentina con inflamacin y dolor. El msculo poplteo se origina en el epicndilo lateral femoral con un tendn que contiene el sesamoideo, que lo sujeta firmemente. Desde su origen discurre distalmente entre el msculo gastrocnemio y el flexor digital superficial. Si el sesamoideo sufre una avulsin, el paciente presentar una cojera de rodilla y deberemos realizar
radiografas en dos proyecciones para poner de manifiesto el desplazamiento distal y medial de dicho sesamoideo. El tratamiento consiste en reubicar el sesamoideo avulsionado en su lugar de origen accediendo lateralmente. Con tornillos y arandelas o agujas sujetaremos el tendn en el epicndilo lateral. Conviene inmovilizar el miembro afectado con un vendaje durante diez o quince das. AVULSIN DE LA CABEZA DEL MSCULO GASTROCNEMIO El msculo gastrocnemio tiene dos puntas de origen en el fmur distal. Parten de los sesamoideos o fabelas lateral y medial de cada epicndilo. Estos huesecillos estn ntimamente unidos al fmur por el ligamento femorofabelar. En caso de rotura de este ligamento, la tensin del gastrocnemio tirar distalmente y producir una cojera de rodilla con la sintomatologa tpica de dolor, inflamacin e hiperflexin tarsal en los casos agudos, y cojera leve abduciendo el miembro en los casos crnicos. En radiografas de la rodilla afectada observamos el desplazamiento distal de la fabela. Se resolver de forma quirrgica reimplantando la fabela en su sitio original y fijndola con agujas, pequeos tornillos, etc. El pronstico es bueno si se fija convenientemente y se evita la extensin del tarso mediante un vendaje de todo el miem bro durante quince das. DISRUPCIN DEL LIGAMENTO PATELAR Es asimismo una lesin rara ocasionada por fuertes traumatismos o heridas punzantes. Puede arrancarse el tendn patelar de su insercin en la cresta tibial por cadas bruscas en animales jvenes. Otra causa es por una mala fijacin de la cresta tibial, error yatrognico, tras realizar una transposicin de dicha cresta para resolver una luxacin rotuliana. El diagnstico ser sencillo al realizar una radiografa lateral de la rodilla y ver la rtula desplazada dorsalmente.
Se resolver fijando el tendn con su fragmento seo en su sitio de origen mediante tornillos y/o agujas de Kirschner. Si la lesin se debe a la rotura del
propio ligamento causado por mordedura, herida cortante, etc., el tra ta m i e n to ser igualmente quirrgico, se s u t u ra r el ligamento con material no reabsorbible y se m a n te n d r un reposo casi total de la articulacin durante al menos un mes.
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JUAN JOS MARTNEZ GALDAMES, ANGEL RUBIO DE FRANCIA Y JUAN JOS MNGUEZ MOLINA
en este captulo los tipos y categoras de las luxaciones patelares, el cuadro clnico que presentan, su diagnstico y el tratamiento que debe instaurarse en cada caso. Asimismo, y considerando que muchas razas de perros toys y miniaturas y algunas razas gigantes sufren una importante predisposicin a padecer luxacin de rtula, explicaremos lo que la Or thopedic Foundation for Animals (OFA) pretende para conseguir ir erradicando este problema or topdico, con fundadas sospechas de ser hereditario, los consejos que aporta al veterinario que evala el problema y la mentalizacin a los propietarios que deseen criar con perros cuyas razas sean sospechosas de padecer es ta anomala. Prestaremos mucha atencin al tratamiento quirrgico encaminado a resolver este problema aportando diversas tcnicas correctivas habituales y de fcil resolucin.
ESCRIBIREMOS
CAPITULO III LUXACIN DE RTULA
luxacin de rtula se define como el mal alineamiento del mecanismo del cudriceps (msculo cudriceps, rtula, tendn rotuliano y tuberosidad tibial) en relacin al eje longitudinal de la rtula entre los cndilos del fmur. Este alineamiento defectuoso puede ser consecuencia de una alteracin congnita, susceptible de ser heredable, o de un traumatismo. Frecuentemente la luxacin de rtula se caracteriza por anomalas en todo el miembro plvico, en el que la magnitud de la patologa musculoesqueltica depende del grado y la duracin de la luxacin rotuliana. Arkin y Katz demostraron que las fuerzas anormales ejercidas durante el crecimiento son las responsables de las deformaciones angulares y de torsin, que en animales jvenes conducen a la luxacin de rtula. Dentro de estas deformaciones se pueden mencionar las siguientes:
A
clear poco profundo, formacin de una pseudotrclea en el cndilo medial, etc. Estas luxaciones se clasifican en grados del I al IV, de menor a mayor gravedad: - Grado I: la rtula puede luxarse con la rodilla extendida pero, al soltar la presin digital, vuelve a su sitio. - Grado II: podemos colocar la rtula en su posicin anatmica o luxada, sin necesidad de sujetarla. Se puede flexionar la rodilla con la rtula luxada. - Grado III: la rtula est permanentemente luxada pero se puede reducir manualmente, aunque al soltarla vuelve a luxarse. - Grado IV: la rtula est permanentemente luxada y no puede reducirse manualmente. INCIDENCIA DE LA LUXACIN ROTULIANA Luxacin medial Supone un 75-80% de los casos. Es bilateral en un 35-50% de los casos. Diez veces ms frecuente en razas pequeas que en grandes. Tres de cada cinco animales afectados son hembras (para algunos autores el 50%). Mayor incidencia en razas miniatura y pequeas: Yorkshire, Pequins, Chihuahua, Boston Terrier, Pomeranias. Luxacin lateral Supone un 20-25% de los casos. Se presenta en animales adultos (5-8 aos) de razas pequeas o en animales jvenes de razas gigantes (Gran Dans, San Bernardo, Lebrel Irlands, etc.). El 50% de los casos se da en razas grandes. CUADRO CLNICO
Coxa vara. Coxa valga. Rotacin femoral. Rotacin tibial. Inadecuada alineacin de la tuberosidad tibial. Displasia de los cndilos femorales. Hipoplasia de la cresta medial de la trclea. Los animales mayores que tienen luxaciones crnicas desarrollan una enfermedad degenerativa del hueso asociada al incorrecto contacto femoropatelar; no es extrao encontrar osteoartritis, surco tro-
Luxacin medial Este tipo de luxaciones no suele causar una claudicacin aguda a menos que sea de origen traumtico. Si un animal
CAPTULO III LUXACIN DE RTULA
con luxacin crnica de rtula presenta una cojera aguda con dolor en la rodilla, hay que examinarlo con cuidado, buscando alguna otra lesin concomitante, como puede ser la rotura del ligamento cruzado anterior (15-20% de los afectados de luxacin medial de mediana o avanzada edad), debido a la no cooperacin del mecanismo del cudriceps con el LCA en la estabilidad antero-posterior de la rodilla. Los animales afectados de esta luxacin, se encuentran frecuentemente con una deformacin en varo de los miembros posteriores (abiertos) y caminan con las rodillas flexionadas, debido a su incapacidad para extenderlas. Cuando la luxacin no es tan grave, suelen presentar una cojera transitoria por la que el animal camina a veces sin apoyar la extremidad afectada y otras nor-
malmente. Tambin es frecuente que los propietarios indiquen que el animal lanza patadas al aire (intentando volver a colocar la rtula en su sitio). Luxacin lateral En los animales adultos (normalmente de razas pequeas), los signos pueden desarrollarse rpidamente y es posible que vayan asociados a pequeos traumas o actividad enrgica. La mayora de las luxaciones laterales son de grado I o II y los cambios en el hueso son similares a los descritos en la luxacin medial, pero los animales afectados tienen una mayor incapacidad funcional. La postura caracterstica es con las rodillas hacia dentro y los pies hacia fuera. Una luxacin bilateral repentina puede hacer que el animal sea incapaz de sostenerse y simule una enfermedad neurolgica. Cuando afecta a razas grandes y gigantes suele ser bilateral y aparece a la edad de 5-6 meses. En estas razas suele ser consecuencia de un aumento del ngulo de inclinacin del cuello femoral (coxa valga) y un aumento de la anteversin del cuello femoral; esto da lugar a una rotacin interna del fmur con torsin lateral y deformacin en valgus del fmur distal, con desplazamiento lateral del mecanismo del cudriceps y de la rtula. DIAGNSTICO 1. Anamnesis: segn la edad, raza, descripcin de la cojera, etc. 2. Inspeccin: por las deformaciones del miembro en varo (luxacin medial) o en valgo (luxacin lateral). Por el aspecto de la rodilla. 3. Palpacin: de todas las estructuras palpables de la rodilla, no slo para estimar el grado de luxacin, sino tambin para valorar la estabilidad, inflamacin, laxitud y cambios degenerativos. 4. Radiografa: idealmente se debera radiografiar todo el miembro plvico, desde la cadera hasta el tarso y en proyeccin antero-posterior (fig. 1) y medio-lateral (fig. 2). Tambin es interesante realizar radiografas con la rodilla flexionada en posicin tangencial a la rtula (Sky line)
Fig. 1. Radiografa mediolateral.
para ver la desituacin de la misma y apreciar la profundidad del surco intercondleo (fig. 3). GRADOS DE LUXACIN SEGN LA ORTHOPEDIC FOUNDATION FOR ANIMALS Grado I Luxacin intermitente que ocasionalmente causa cojera. La rtula se puede luxar manualmente al extender la articulacin pero vuelve a la trclea de inmediato. No hay crepitaciones. La desviacin de la cresta tibial es mnima y hay una leve rotacin de la tibia. La flexin y extensin de la rodilla no causa una abduccin del tarso.
Fig. 2. Radiografa anteroposterior.
Grado II La luxacin llega a ser ms o menos permanente en algunos casos. Bajo anestesia general es posible reducir la luxacin manualmente girando la tibia, pero la rtula vuelve a luxarse cuando cede la tensin de la articulacin. Puede existir hasta 30 de desviacin de la cresta tibial. Cuando la rtula se encuentra medialmente, el tarso est ligeramente abducido. Si ocurre bilateralmente, el animal carga el peso en sus miembros anteriores. Muchos animales con luxacin en grado II viven razonablemente durante muchos aos, pero esa continua luxacin lleva a desgastar los labios de la trclea y a erosionar la superficie articular de la patela. Grado III La rtula est permanentemente luxada con torsin de la tibia y desviacin de la cresta hasta 50. Muchos animales usan los miembros afectados apoyndolos en semiflexin. La flexin y extensin de la articulacin causa abduccin y adduccin del tarso.
Fig. 3. Radiografa tangencial o Skyline.
La trclea es muy poco profunda y a veces totalmente plana. Grado IV La tibia se encuentra torcida medialmente y la cresta tibial puede alcanzar una desviacin de 50 a 90. La rtula est permanentemente luxada. La trclea femoral est ausente o incluso puede ser convexa. Los animales con luxacin en grado IV caminan agachados con los miembros parcialmente flexionados. CLASIFICACIN SEGN LA ORTHOPEDIC FOUNDATION FOR ANIMALS Luxacin medial en razas toy, miniaturas y razas grandes. Luxacin lateral en razas toy y miniaturas. Luxacin lateral en razas grandes y gigantes. Luxacin lateral o medial debidas a traumatismo. Luxacin medial en razas toy, miniaturas y razas grandes Son luxaciones denominadas congnitas porque ocurren en etapas precoces y no tienen relacin con traumatismos. Aunque la luxacin no est presente en el nacimiento, las deformaciones anatmicas que causan estas luxaciones s estn ya en ese momento y son responsables del problema futuro. Esta luxacin patelar debe considerarse como una enfermedad hereditaria. La luxacin medial es con mucho bastante ms comn que la lateral en todas
las razas, representando un 75 u 80% de los casos, siendo bilaterales el 20-25% de ellas. Se identifican tres tipos de pacientes: Neonatos y cachorros de corta edad que presentan anomalas anatmicas y funcionales al empezar a andar. Estos animales tienen luxaciones en grado III o IV. Animales jvenes o maduros con grados II y III de luxacin que habitual o intermitentemente presentan un paso anormal que se evidencia clnicamente ms cuando empeoran los sntomas. Animales maduros con grados I y II que presentan repentinas cojeras por problemas aadidos de tejidos blandos consecutivos a traumas menores al empeorar la enfermedad degenerativa articular. Los signos clnicos varan dramticamente con el grado de luxacin. En grados I y II la cojera es evidente solamente cuando la rtula est luxada. Levantan la pata con la rodilla flexionada pero tocan el suelo cada tres o cuatro pasos. En grados III y IV los animales andan agachados con las patas arqueadas (genu varum), girando los pies hacia el interior y cargando el peso en los miembros anteriores. La luxacin permanente imposibilita al cudriceps para extender la rodilla. La extensin de la rodilla permite la reduccin de las luxaciones de grado I y II. Puede haber dolor en algunos casos, especialmente cuando aparece condromalacia en la rtula o en los cndilos. Luxacin lateral en razas toy y miniaturas Las luxaciones laterales en las razas pequeas a menudo aparecen entre los cinco y los ocho aos de edad. No parece que se trate de un problema hereditario. Las anomalas esquelticas son relativamente menores. La mayora de las luxaciones son de grado I y II y los cambios seos son similares, aunque opuestos, a los descritos en la luxacin medial. Los perros tienen ms incapacidad funcional en la luxacin lateral que en la medial. En animales maduros, los signos pueden desarrollarse rpi-
damente y se suelen asociar con traumas menores o ejercicio vigoroso. Presentan una rodilla valga. La luxacin repentina bilateral puede confundirse con un problema neurolgico. Luxacin lateral en razas grandes y gigantes Se denominan tambin genu valgum y aparecen normalmente en razas grandes y gigantes. Rudy postula un patrn gentico que aparece en Gran Dans, San Bernardo e Irish Wolfhound. Suele ser consecuencia de coxa valga y de un aumento del ngulo de anteversin del cuello femoral. Estas deformaciones causan rotacin interna del fmur con torsin lateral y deformacin en valgo del fmur distal que desplaza el mecanismo del cudriceps y la patela lateralmente. Lo ms habitual es que sea bilateral y su aparicin acontece a los cinco o seis meses, presentando un genu valgum. Las rtulas se reducen fcilmente y se puede evidenciar la laxitud del ligamento colateral medial. El retinculo medial de la rodilla a menudo est engrosado y se puede observar la lateralizacin de los pies en el aplomo. QU ACONSEJA LA ORTHOPEDIC FOUNDATION FOR ANIMALS EN LO REFERENTE A LAS LUXACIONES PATELARES? Propsito Identificar aquellos perros que son fenotpicamente normales antes de introducirlos
en programas de reproduccin y confeccionar una base de datos de la enfermedad gentica de la luxacin de rtula. Examinacin y clasificacin Cada perro debe ser examinado y clasificado por un veterinario que aplique de forma estricta la normativa. Certificacin Se emitir un certificado y un nmero de registro de raza a todos los perros hallados normales a los doce meses de edad o mayores. Los honorarios de la OFA ascienden a 15 dlares y no se cobrarn las reevaluaciones posteriores. El certificado detallar la edad en el momento de la evaluacin y se recomienda que los perros sean reevaluados peridicamente porque algunas luxaciones no son evidentes hasta meses o aos despus. Evaluacin preliminar La evaluacin de perros menores de 12 meses se realiza si el propietario desea criar a esa edad. La OFA registra la informacin con unos honorarios de 10 dlares si la calificacin es normal. Perros con luxacin de rtula Tanto veterinarios como propietarios deben fomentar dichas evaluaciones con el propsito de completar el banco de datos. La OFA no cobra honorarios en los casos en que la evaluacin sea anormal. TRATAMIENTO Se han descrito diversas tcnicas que corrigen la deformacin del mecanismo del cudriceps, causante de la luxacin patelar y que consiguen con xito mantener la rtula en el surco troclear. Las luxaciones de grados II, III, IV, requieren la intervencin quirrgica lo ms precozmente para evitar en lo posible
deformaciones tanto esquelticas como musculotendinosas que, de retrasarse, pueden ensombrecer el pronstico y aumentar el riesgo de recidiva. Luxacin medial Explicaremos las tcnicas correctivas para la luxacin medial de la rtula, entendiendo que no slo obligatoriamente ha de realizarse una de ellas, sino que podremos combinar dos o ms tcnicas hasta comprobar que el problema se ha resuelto. Incisin de relajacin medial Tiene por objeto liberar la tensin medial y la contraccin de la cpsula articular. Los msculos vasto medio y sartorio ceden liberando en cierta medida el mecanismo del cudriceps. Colocaremos al perro en decbito dorsal con la rodilla en posicin fisiolgica y la rtula mirando al cielo. Incidimos la piel craneomedialmente as como el subcutneo hasta llegar a la cpsula articular. En ocasiones en las que la tensin medial es muy fuerte, se puede prolongar la incisin hacia la cresta tibial, incidiendo las inserciones del sartorio craneal y del vasto medial. Otra manera de realizar la relajacin medial de la cpsula de la rodilla consiste en hacer una incisin pararrotuliana medial desde el epicndilo hasta la meseta tibial y conseguir un ojal realizando una nueva incisin curva ms caudal. As queda una ventana en forma de huso por la que realizaremos una desmotoma del ligamento femoropatelar, que no requiere por supuesto sutura alguna y que liberar la fuerza medial de la rtula (fig. 4).
Fig. 4. Incisin de relajacin medial.
Imbricacin lateral El propsito de la imbricacin lateral es el reforzamiento de la cpsula articular lateral. Realizamos una incisin cutnea lateral, aunque podemos hacerla craneomedialmente en favor de la esttica ya que la piel dar de s lo suficiente para actuar en la parte lateral de la rodilla sin dificultad alguna. Separaremos el tejido subcutneo, poniendo de manifiesto la fascia lata y llegando a la cpsula articular y el ligamento femororrotuliano lateral o retinculo. Daremos varios puntos de sutura simples en esta zona para conseguir aumentar la tensin lateral. Utilizaremos esta tcnica en casos no demasiado graves o combinndola con capsulectoma o capsulorrafia. Si fracasa probablemente sea debido al uso inapropiado de suturas y/o a la eleccin del paciente. Capsulectoma Esta tcnica puede ser suficiente para resolver la luxacin medial rotuliana por s sola o apoyada por la incisin de relajacin medial, la imbricacin lateral o ambas. Puede solucionar un porcentaje bastante alto de luxaciones de g rado II y III, pero es conveniente apoyar esta intervencin con otras tcnicas. Consiste en realizar la artrotoma lateral y retirar un colgajo de la cpsula. La dimensin de la cpsula que hay que eli-
minar debe ser lo suficientemente amplia para que al solaparla y suturarla quede tensa y desaparezca la laxitud. El hilo de sutura debe ser monofilamento bien de material absorbible como no reabsorbible y los puntos simples. Podremos comprobar la tensin de la cpsula y el asentamiento de la rtula en la trclea tras hacer la capsulectoma con el primer punto de sutura a nivel de la rtula. Si no tamos an laxitud e inestabilidad deberemos ampliar la capsulectoma o fruncir la lnea de sutura realizando una capsulorrafia que sujete firmemente la rodilla evitando la tensin medial (fig. 5). Podemos conseguirlo asimismo si realizamos la incisin de relajacin en el retinculo medial a la vez que la imbricacin lateral. Cerraremos subcutneo y piel de forma habitual y colocaremos un vendaje de
Robert Jones hasta retirar los puntos, aconsejando entonces un ejercicio moderado. Hasta aqu, con estos tres procedimientos podemos resolver ciertos casos de luxaciones mediales no muy serias y sin necesitar material quirrgico complementario, implantes o tcnicas un poco ms sofisticadas como las que explicaremos a continuacin. Las tres tcnicas siguientes tienen por objeto recomponer la trclea femoral causante en parte de la inestabilidad rotuliana por una conformacin poco profunda, plana o incluso prominente y/o bordes trocleares deformes o inexistentes. Condroplastia Se realiza en animales jvenes de menos de un ao de edad cuando la superficie hialina de la trclea no est an firmemente adherida al hueso subcondral. Tiene por objeto ampliar la profundidad del surco troclear respetando el cartlago hialino. Colocando el paciente como en tcnicas anteriores, realizamos una capsulotoma lateral, luxando la rtula medialmente para acceder al surco troclear. Realizamos dos incisiones paralelas en todo el recorrido troclear separadas una de otra lo suficiente para alojar la rtula. Con un ostetomo o periosttomo profundizamos estas incisiones unindolas transversalmente en la parte proximal. As iremos levantando el cartlago hialino a modo de colgajo rectangular desinsertndolo en su parte proximal. Seguidamente eliminaremos el hueso subcondral bajo el cartlago levantado para profundizar el surco (fig. 6). Una vez repuesto el cartlago hialino en su lugar, debe observarse un lecho suficientemente ancho y profundo que aloje la rtula y no permita que se luxe. Suturaremos la cpsula articular de forma habitual o ayudndonos de tcnicas de apoyo como las anteriormente explicadas. El subcutneo y la piel se suturan de forma convencional, instaurndose un vendaje durante doce o quince das. Reseccin en cua troclear (sulcoplastia) Al igual que en la condroplastia, y como veremos tambin en la trocleoplastia, puede ser imprescindible, adems de
Fig. 5. Capsuleptoma con capsulorrafia.
Fig. 6. Condroplastia.
intervenir en la trclea, realizar imbricaciones, transposicin de la cresta tibial, etc., para conseguir realinear el mecanismo del cudriceps y limitar o relajar la tensin de los retinculos. El objetivo de esta tcnica es profundizar el surco intercondleo, (fig. 7) resecando una cua que incluya la superficie hialina y el hueso osteocondral y reponerla a su sitio despus de ampliar la base donde quedar de nuevo implantada. Para esto, tras colocar al paciente de igual forma que en otras tcnicas, realizamos la artrotoma lateral poniendo de manifiesto el surco troclear. Con un escalpelo, o mejor con una hoja de sierra, realizamos un corte en forma de V en la trclea femoral empezando en la parte interna de los labios trocleares y dirigiendo los cortes hacia la lnea media en la profundidad del fmur hasta que se encuentren y se desprenda una cua (fig. 8). Trataremos ahora de ampliar la V femoral y lo conseguiremos limando las paredes o cortando un filete de cada lado y retirndolo, con lo que ya
tendremos ms profundidad (fig. 9), y la cua anteriormente extrada, al volverla a su lugar original, quedar asentada ms profundamente (fig. 10). Hay autores como Anderson, que solamente rebajan la pared lateral de la V, mientras que la mayora acta en ambos bordes tratando de ganar profundidad. No hace falta sujetar la cua en su nuevo alojamiento puesto que la rtula ser la que la mantenga sin posibilidad de que se desplace. Despus de limpiar la zona cerraremos de forma habitual.
Fig. 7. Trclea poco profunda.
Fig. 9. Profundizacin del hueso subcondral.
Transposicin de la cresta tibial En la mayora de los casos no es suficiente relajar la tensin capsular medial, imbricar el retinculo lateral, realizar capsulectomas y capsulorrafias; aadiremos tcnicas que corrijan las deficiencias o anomalas trocleares pero, a pesar de todo, observaremos una deformacin tibial que forzar la insercin del ligamento rotuliano en la cresta y que con seguridad acabar luxando la rtula. As pues, hemos de conseguir esa alineacin para que el eje de la extremidad posterior sea el adecuado y lleve una continuidad desde la cadera, pasando por la trclea de la rodilla, hasta el segundo metatarsiano.
Fig. 8. Corte de la trclea en forma de V.
Trocleoplastia Quiz se trate de la tcnica ms agresiva puesto que destruiremos la superficie hialina del surco troclear. Lo conseguiremos con ayuda de una fresa mecnica, con gubia, o con lima de hueso. Lo conveniente es formar un surco donde se aloje la rtula de la manera ms natural posible, logrando una concavidad para que no haya rozamientos ni se erosione la superficie caudal de la patela (fig. 11). Husle y Shires prefieren realizar un surco de paredes perpendiculares para asegurar la estabilidad rotuliana. Es una buena tcnica que resuelve el problema y el nuevo lecho de la trocleoplastia se llenar de cartlago hialino y de fibrocartlago en un plazo de 6 a 8 semanas.
Fig. 10. Nueva implantacin de la trclea.
El exceso de tensiones en un animal joven y las fuerzas que hacen rotar la extremidad acabarn daando la epfisis proximal de la tibia. Esta deformacin de la cresta tibial, oscilar entre los 15 y los 90, por lo que, como hemos mencionado, habra que actuar en esta regin corrigiendo la deformacin, adems de solucionar el problema de la trclea, retinculos, etc. Para ello colocamos al paciente como en las dems intervenciones de rodilla. Incidiremos la piel, separando el tejido subcutneo, y realizaremos una artrotoma pararrotuliana lateral llegando hasta el final de la tuberosidad. Se identifica y separa el msculo tibial craneal de la cresta hasta la meseta tibial. Ahora nos dispondremos a osteotomizar la tuberosidad tibial deformada y girada medialmente y lo haremos desde su parte proximal en la meseta pero sin llegar a completar el corte en su final. As conseguiremos desplazar este saliente seo lateralmente lo que necesitemos, teniendo un punto de anclaje distal. Lo podemos realizar de diferentes maneras segn el tamao, edad, consistencia y dureza del hueso, etc. Comprobaremos la ubicacin del tendn extensor digital largo y del ligamento colateral lateral para no daarlos. En animales jvenes, puede ser suficiente realizar la osteotoma con un cutter, ostetomo fino, tenazas. En pacientes de gran tamao, puede realizarse con una hoja de sierra (fig. 12) o sierra oscilante (fig. 13), teniendo cuidado de no daar los tejidos blandos. Una vez conseguida la osteotoma, sin desprender el final, forzaremos digitalmente o con una pinza de fragmentos este filete seo lateralmente hasta que el ligamento patelar lleve un eje correcto a travs de la trclea hasta su insercin en esa tuberosidad osteotomizada (fig. 14).
Fig. 11. Trocleoplastia.
Fig. 12. Osteotoma con sierra manual.
Fig. 13. Osteotoma con sierra oscilante.
Comprobada su nueva implantacin, eliminaremos parte de hueso cortical donde se asentar definitivamente mediante mordedores, gubias, ostetomo, lima, etc. As aseguraremos que la cresta desplazada prenda ms fcilmente en su nuevo emplazamiento. Solo nos quedar fijarla definitivamente, con una o dos agujas de Kirschner (fig. 15), ayudndonos si el caso lo requiere de una banda de tensin. Reponemos el tibial craneal a su origen y cerramos cpsula, fascia, tejidos subcutneos y piel. Tras la intervencin es conveniente la inmovilizacin con un vendaje de Robert Jones para evitar flexiones bruscas y edemas e inflamaciones postoperatorias. Osteotoma correctiva del fmur distal Como ya hemos explicado, las fuerzas ejercidas anmalamente en animales jvenes pueden alterar las lneas seas de crecimiento, siendo estas epfisis las que sufrirn cambios y deformaciones, y las que a corto plazo provocarn la prdida de un eje correcto del mecanismo del cudriceps luxando medialmente la rtula (fig. 16). No muy habitualmente, observamos curvaturas del fmur distal con deformaciones angulares. En casos concretos puede suceder que con correcciones explicadas hasta ahora no sea suficiente para lograr una funcionalidad correcta y tengamos un riesgo importante de recidivas. Es en estos casos con angulaciones femorales distales cuando debe corregirse tal anomala realizando una osteotoma distal en cua que alinear el eje seo, fijndola mediante agujas de Kirschner por los epicndilos o con placa de osteosntesis (fig. 17).
Fig. 14. Nueva implantacin de la cresta tibial.
Fig. 15. Insercin de dos Kirschner.
Osteotoma correctiva de la tibia proximal Ya hemos descrito la deformacin de la cresta tibial, que llega a rotar hasta 90 respecto al eje longitudinal, pero puede no ser suficiente realizar la lateralizacin de dicha cresta sino que, en ciertos casos, la tibia proximal est sumamente deformada, observando que la meseta llega a tener una inclinacin mediolateral considerable (fig. 18). En estos casos, realizaremos una osteotoma correctiva en cua que alinear el eje como ocurra en el fmur distal. Extraeremos la cua sea y estabilizaremos la fractura con agujas de Kirschner o placa de osteosntesis (fig. 19).
Fig. 17. Osteotoma en cua.
Fig. 16. Deformacin angular del fmur distal.
Fig. 19. Osteotoma en cua.
Luxacin lateral Las tcnicas que se aplicarn para resolver las luxaciones laterales de la rtula son las mismas que las ya explicadas para las luxaciones mediales. Solamente debemos tener en cuenta el desplazamiento lateral de la patela y la mayor fuerza muscular debida al cudriceps.
Fig. 18. Deformacin angular de la tibia proximal.
No suele haber tanta deformacin del eje seo pero, aun as, debe realizarse la transposicin de la cresta tibial para forzar todo el mecanismo medialmente (figs. 20 y 21). Hay que tener presente que la causa de la luxacin lateral puede estar ocasionada por deformaciones anatmicas en otras regiones. Citaremos entre otras la coxa valga, el ngulo de anteversin incrementado, la alteracin de la placa de crecimiento del fmur distal, etc. Si podemos evidenciar la deformacin (no slo la rtula luxada), podremos realizar osteotomas correctivas que minimizarn el riesgo de recidivas. El pronstico es siempre peor que en las luxaciones mediales del mismo grado, pero depender entre otras cosas de la seve-
Fig. 21. Deformacin femoral bilateral con luxaciones rotulianas laterales.
Fig. 20. Rtula luxada lateralmente.
ridad y duracin del problema y en gran parte de la edad del animal en el momento de realizar la intervencin. Lgicamente los animales maduros con deformaciones importantes y crnicas tendrn un pronstico pobre.
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JUAN JOS MARTNEZ GALDAMES, IRENE PREZ-LAFUENTE Y ANA LPEZ GARCA

UANDO la articulacin de la rodilla ha sufrido un proceso inflamatorio o ya se ha instaurado un proceso degenerativo, imposible de detener, es cuando el veterinario tiene que ofrecer alternativas que mejoren la calidad de estos pacientes, disminuyendo el dolor y consiguiendo una funcionalidad lo ms aceptable posible. Habr que tener en cuenta todos los factores y tendremos que realizar una historia clnica completa. En base a todos los datos que obtengamos, valorando factores complementarios como edad, raza, peso, aptitud y con los medios a nuestro alcance, realizaremos un diagnstico. Instauraremos el tratamiento que cada caso requiera y estaremos obligados a aventurar un pronstico.
CAPITULO IV ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR. ARTRITIS INMUNOMEDIADA E INFECCIOSA
ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR

EFINIMOS el trmino artritis como inflama cin de la articula cin. Sabemos que muchos procesos no tienen un componente inflamatorio duradero y sin embargo los seguimos denominando artritis. Este trmino, incorrecto, est muy arraigado y persiste su uso, por lo que conviene tener claros los conceptos en artrologa para ubicar las lesiones y, evaluada la causa, instaurar el tratamiento que corresponda. Por el contrario el trmino artrosis significa proceso articular degenerativo. En la artritis encontraremos un componente inflamatorio en la membrana sinovial y unos cambios significativos en el lquido articular. De igual manera, en la artrosis habr una ausencia de inflamacin y el lquido sinovial ser normal o casi normal. Otros dos conceptos de uso corriente son osteoartritis y osteoartrosis, caracterizados por microtraumas que degenerarn el cartlago articular y formarn ostefitos. La respuesta sinovial ser la base para la clasificacin de las artropatas y el concepto ms lgico y actual es el de Enfermedad Degenerativa Articular. El trmino artropata engloba cualquier patologa articular sea cual sea su origen, localizacin y el dao que produzca en la articulacin (tabla I). Veremos someramente una clasificacin de las artropatas en general, pero que referiremos concretamente a la articulacin de la rodilla.
TABLA I Artropatas
No inflamatorias: Degenerativas: Primarias Secundarias Traumticas Neoplsicas Inflamatorias: Infecciosas: Bacterianas Vricas Fngicas Protozoarias Micoplsmicas No infecciosas: Inmunomediadas: - Erosivas - No erosivas No inmunomediadas
Cmo diagnosticaremos una enfermedad degenerativa articular? Realizaremos en primer lugar una historia clnica del paciente y de la cojera que padece. Tendremos muy en cuenta la edad del animal, la edad de comienzo de la sintomatologa y la causa que pudo desencadenar el proceso. Sera de gran ayuda conocer los tratamientos previos suministrados y la respuesta a los mismos. Los propietarios nos ayudarn a tipificar si es una cojera en fro o en caliente y si el paciente es refractario al ejercicio o empeora tras el mismo. A la inspeccin examinaremos ambos miembros posteriores comprobando el tipo de apoyo en la estacin y en la marcha. Palpando la articulacin notaremos calor, inflamacin, crepitacin, dolor, inestabilidad y cualquier otro dato que nos ayude a llegar a un diagnstico. Seguidamente realizaremos un estudio radiolgico en al menos dos proyecciones perpendiculares para poner de
manifiesto los cambios articulares, ostefitos, efusin sinovial, etc. No estara de ms realizar estas radiografas bajo anestesia general puesto que posteriormente en muchas ocasiones necesitaremos realizar una artrocentesis. Artrocentesis La amplitud de la articulacin de la rodilla hace que resulte fcil la puncin, bien para introducir contraste, bien para extraer lquido articular. Con las medidas de asepsia propias para procesos semejantes colocamos al paciente en decbito lateral con la rodilla flexionada. El punto exacto en el que incidiremos ser lateral al tendn rotuliano y a mitad de camino entre la rtula y la tuberosidad tibial. Si a la vez ejercemos presin manual en la zona medial, notaremos mejor esa parte blanda donde incidir y lo haremos con una aguja 22G dirigindola perpendicularmente y atravesando la almohadilla grasa hacia el espacio intercondilar (fig. 1). Recolectaremos una muestra del lquido sinovial con objeto de realizar el anlisis. Examen del lquido articular Color: Transparente en las articulaciones normales y en algunas artrosis y neoplasias. Sanguinolento en artritis traumtica y alguna neoplasia. A veces por defecto de puncin. Amarillento o xantocrmico en hemorragia crnica, artritis reumatoide y lupus. Crema-sanguinolento en artritis sptica. Turbidez: indica el aumento de celularidad o de protenas denotando inflamacin articular. Lquido claro en artritis traumtica y artrosis.
Fig. 1. Artrocentesis de rodilla.
Viscosidad: el lquido articular es muy viscoso por su alto contenido en cido hialurnico. Se considera normal cuando forma un hilo de 2,5 cm sin romperse. La disminucin se produce cuando hay cambio inflamatorio. Volumen: la media es de 0,25 ml y puede llegar a 1 ml. Cualquier incremento se produce por aumento de la permeabilidad de la membrana. Coagulacin: en condiciones normales no coagula. Si se altera la permeabilidad de la membrana (ej. inflamacin), el fibringeno y los factores de coagulacin la atraviesan organizando el cogulo. Test de coagulacin de la mucina: aadir 4 cc de cido actico a 1 cc de lquido sinovial, agitar el tubo suavemente. Si se forma un cogulo grande estamos ante un lquido sinovial normal. Si no se forma cogulo o es poco evidente, se trata de un lquido sinovial inflamatorio. N. de clulas: como mximo 3x109/L, de las cuales el 5% son neutrfilos y el resto clulas mononucleares (linfocitos, monocitos y clulas sinoviales). No deben existir glbulos rojos en cantidades significativas. Protenas: se evalan mediante el refractmetro. Los valores normales oscilan entre 2 y 2,5 gr/dl. Al ser protenas de bajo peso molecular, no coagulan. El cociente albmina / globulina del lquido sinovial es de 4, mientras que el del plasma es de 0,7 a 1,4. Test de la glucosa: en animales en ayunas el cociente entre la glucosa sinovial y la glucosa sangunea es de 0,8 a 1. En
infecciones articulares o artritis inmunomediadas el cociente ser de 0,5 o menor. ARTROPATAS NO INFLAMATORIAS Degenerativas Este tipo de artropata se denomina osteoartrosis y puede ser primaria o secundaria. En el primer caso se van desarrollando cambios en el cartlago articular sin una causa que los justifique y aparecen en animales de cierta edad. La osteoartrosis secundaria es la consecuencia a procesos articulares congnitos, de desarrollo o adquiridos. Como ejemplos de estos procesos podramos citar luxaciones de rtula, osteocondrosis de cndilo femoral, roturas de ligamentos cruzados o colaterales, con seguridad sern las ms habituales en la clnica de pequeos animales. As, encontraremos un animal que presentar cojera en fro que en casos no demasiado graves ir mejorando con el ejercicio. Tendr la articulacin dolorosa y a la palpacin notaremos cierta rigidez y una prdida del rango de movimiento. Al mover la articulacin observaremos cierta crepitacin ocasionada por la erosin y la incongruencia articular. Radiogrficamente encontraremos signos de efusin articular, destruccin del hueso subcondral, espacio articular irregular y formacin de ostefitos periarticulares (figs. 2 y 3). El anlisis del lquido sinovial nos revela un aumento del recuento celular con predominio de clulas mononucleares, alguna de ellas vacuoladas con capacidad fagoctica. Si el cartlago est severamente daado se pueden ver condrocitos y osteoclastos (fig. 4).
Fig. 2. Destruccin de hueso subcondral.
Fig. 3. Ostefitos periarticulares.
Fig. 4. Artropata degenerativa.
El mejor tratamiento es la prevencin, ya que en muchos casos podemos intuir que una articulacin acabar en poco tiempo con una degeneracin importante que limitar el movimiento y ocasionar dolor. Una rotura del ligamento cruzado anterior no reparada acabar obligatoriamente en una rodilla artrsica. Una osteocondritis no diagnosticada y no tratada a tiempo nos llevar al mismo final. Un cierre epifisario de fmur distal producir incongruencia articular en la rodilla y consecutivamente artrosis. TABLA II
En estos casos, reparando daos que poco tienen que ver con la superficie articular, conseguiremos si no evitar, s minimizar las consecuencias desastrosas que con seguridad llegarn. En otras ocasiones no podremos, desgraciadamente, evitar los procesos degenerativos, pero s ser de suma importancia informar a los propietarios de nuestro paciente de lo que en un futuro puede ocurrir. Podemos tratar la enfermedad degenerativa articular de forma conservadora mediante terapia analgsica y antiinflamatoria con los productos suficientemente contrastados en pequeos animales y a las dosis recomendadas en cada caso como indicamos en la tabla II.
Nombre genrico Butorfanol Ac. Acetilsaliclico Flunixin Meglumine Fenilbutazona Ibuprofeno Condroitinsulfato Piroxicam Prednisona Dexametasona Indometacina Ongotena Ac. Hialurnico Carprofen
Nombre comercial Torbugesic Aspirina Finadyne Butazolidina Motricit Condrovet Feldene Flas Dacortin Fortecortin Inacid Palosein Hyalgan Rimadyl
Posologa Perro Gato 0,1-0,4 mg/kg 10-25 mg/kg 1 mg/kg 10 mg/kg 5 mg/kg 3,5 mg/kg 0,3 mg/kg 0,1-0,5 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 1-1,25 mg/kg 4 mg/kg 20 mg/kg 2,2 mg/kg 0,2-0,4 mg/kg 10-20 mg/kg No 2 mg/kg No
Frecuencia
Va
Descripcin
4 h. 12h.(perro) 48h.(gato) 24 h. 8 h. 24 h. 1 sem. 12 h. 48 h. 24 h. 12 - 24 h. 8 h. 1 sem. 8 d. 12 h.
IM, SC, IV Oral IV, Oral Oral Oral I.articular Oral Oral IM, Oral IM, Oral Oral I.Articular I.Articular Oral
Narctico Analgsico AINE Analgsico AINE Analgsico AINE Analgsico AINE Condroprotector Analgsico AINE
Analgsico, AINE Antiinfeccioso
Analgsico AINE
Apoyaremos es te tipo de terapia con reposo o ejercicio limitado y control del peso. En casos extremos, cuando la lesin sea importante e irreversible, quedar el recurso de la artrodesis de rodilla o la amputacin del miembro. Traumticas Este tipo de artropata es siempre adquirida y consecutiva a luxaciones, fracturas articulares, inestabilidades y disrupciones ligamentosas, que, aun bien reparadas en su momento, ocasionarn a medio y largo plazo dolor y limitacin del rango de movimiento (fig. 5). Por esto la conveniencia de avisar a los propietarios del animal de problemas futuros relacionados con la lesin original. En estos casos aplicaremos tratamientos similares a los de las dems artropatas no inflamatorias. El anlisis del lquido sinovial ser similar al obtenido en los casos de artrosis, excepto en la presencia de un nmero mayor de hemates y la presencia de hemosiderina en los macrfagos. Neoplsicas Los tumores articulares de rodilla son sumamente raros. Son principalmente primarios y se caracterizan por un crecimiento lento; ocasionalmente se detectan por la inflamacin periarticular y el dolor. Radiogrficamente en su inicio slo se ven afectados los tejidos blandos adyacentes (fig. 6). Ms tarde se puede evidenciar la destruccin de la cortical. El lquido sinovial slo se ve afectado en fases avanzadas, cuando se vuelve inflamatorio, aumentando el nmero de hemates y de neutrfilos. Los tumores articulares primarios casi siempre son sinoviomas, sarcomas sinoviales o tumores de clulas gigantes. Pueden aparecer encapsulados pero lo normal es que se extiendan por la fascia y tejidos prximos. Por esta razn, si optamos por la extirpacin quirrgica, se aconseja realizar una reseccin amplia. A pesar de todo, las recidivas son muy frecuentes.
Fig. 5. Artropata traumtica.
Fig. 6. Artropata neoplsica.
ARTROPATAS INFLAMATORIAS Infecciosas En este apartado englobamos las lesiones articulares de rodilla producidas por bacterias, virus, hongos o protozoos. La va de entrada de estas infecciones suele ser por heridas penetrantes locales como mordeduras, abrasiones, laceraciones y heridas por arma de fuego. Otra va sera la diseminacin sangunea desde puntos lejanos a la articulacin que nos ocupa. Cabra resear tambin las infecciones postquirrgicas tras realizar intervenciones en la rodilla. Los animales afectados por artropatas infecciosas presentan dolor intenso y cojera. La zona afectada estar inflamada y caliente. Realizamos el diagnstico mediante artrocentesis recolectando lquido sinovial que analizaremos de forma sistemtica al momento, y realizaremos cultivo y antibiograma si correspondiera. Obtendremos radiografas en proyeccin antero-posterior y medio-lateral que aportarn datos como distensin capsular y erosiones subcondrales (fig. 2). El tratamiento ir encaminado a combatir el proceso infeccioso instaurado en la articulacin a base de antibiticos especficos contra los grmenes causantes. Si se sospecha de la presencia de exudados intra-articulares, se plantear la evacuacin de los mismos por aspiracin o por artrotoma, aprovechando para retirar cogulos de fibrina y material necrtico que servirn para mantener focos infecciosos que dificultarn la curacin o la retrasarn. En determinados casos se pueden colocar drenajes.
Los antibiticos de uso comn son las cefalosporinas y la ampicilina. Como soporte a la terapia antibitica se recomendar el ejercicio limitado y la aplicacin de un vendaje que reduzca el dolor y la inflamacin. Artritis por bacterias Las bacterias habituales en este tipo de artritis son Staphylococcus, Streptococcus, Pasteurella, Brucella y Salmonella. El examen del lquido articular contiene gran cantidad de neutrfilos. Radiogrficamente no se detectan hallazgos significativos. Si la infeccin articular no se controla puede llegar a una osteomielitis, una anquilosis o una artropata secundaria. El tratamiento de la artritis infecciosa se basa en el aislamiento e identificacin de la bacteria y la administracin del antibitico especfico. Artritis por rickettsias Reconocida y bastante habitual en Estados Unidos. Se transmite por garrapatas. En Espaa quiz la Ehrlichia canis sea la nica rickettsia que puede ocasionar cojeras inespecficas debidas a la poliartritis que produce. El diagnstico se basa en el ttulo serolgico positivo ante la Ehrlichia canis. El tratamiento es a base de doxiciclina a 5 mg por kg cada doce horas durante catorce das. Artritis por espiroquetas La espiroquetosis causada por la Borrelia burgdorferi ocasiona problemas articulares en el perro. Igual que la ehrlichiosis, la borreliosis se transmite por garrapatas. La enfermedad puede ser asintomtica pero por lo general los perros presentan una artritis monoarticular. La sinovia de la articulacin daada contiene una gran concentracin de granulocitos neutrfilos. El diagnstico se confirma por serologa dando ttulos positivos desde 1:64.
El tratamiento, al igual que en la ehrlichiosis, es a base de doxiciclina. Artritis viral Solamente vamos a resear una poliartritis inflamatoria estril como secuela inusual de la vacunacin en perros y gatos. Normalmente es transitoria y no se trata a menos que dure ms de cinco das, administrndose en tal caso corticoides. Artritis mictica
Fig. 7. Poliartritis inmunomediada no erosiva.
Sumamente rara en perros y gatos. Es una posible extensin de una osteomielitis fngica ocasionada por Blastomyces, Cryptococcus o Aspergillus. Artritis por protozoos Puede haber poliartritis en perros que padecen leishmaniosis y se acompaan de procesos febriles, dermatitis, linfadenopatas, etc. En ocasiones se pueden aislar Leishmania en lquido sinovial. No infecciosas Clasificaremos estas artropatas en dos apartados: inmunomediadas y no inmunomediadas, siendo las primeras las ms habituales y las de mayor inters. Son artropatas de difcil diagnstico y su presentacin ocasiona complicaciones, puesto que la sintomatologa es muy similar al resto de las artritis. Las diferenciaremos en erosivas y no erosivas. Los animales afectados presentan habitualmente fiebre, rigidez articular, anorexia y debilidad general (figs. 7 y 8).
Fig. 8. Artritis inflamatoria no sptica.
Artritis inmunomediadas erosivas Este tipo de artropata inflamatoria destructiva puede afectar a varias articulaciones. El lquido sinovial presenta un aumento de la celularidad con presencia de un 50% de neutrfilos. Se describen en la bibliografa cuatro tipos de poliartritis erosivas: artritis reumatoide, sndrome de Felty, poliartritis del galgo y poliartritis proliferativa peristica del gato. Artritis reumatoide Para diagnosticar esta enfermedad articular se deben
encontrar al menos siete signos de los detallados seguidamente: Rigidez articular tras el descanso. Dolor al menos en una articulacin. Inflamacin al menos en una articulacin. Inflamacin de otras articulaciones en un periodo de tres meses. Inflamacin articular simtrica. Ndulos subcutneos. Cambios radiogrficos sugestivos de artritis reumatoide. Evidencia serolgica de factor reumatoide. Lquido articular anormal. Cambios histolgicos en la membrana sinovial. El signo ms caracterstico es la erosin subcondral, aunque puede no estar presente en estadios incipientes. En casos avanzados hay cambios evidentes como colapso del espacio articular, excesiva laxitud, subluxacin y deformidad, aprecindose proliferacin articular y calcificacin periarticular en tejidos blandos (figs. 9 y 10). El diagnstico diferencial incluye la enfermedad de Lyme, lupus eritematoso sistmico y poliartritis idioptica. Puede haber exacerbaciones y remisiones espontneas. Se puede realizar el test del factor reumatoide o prueba de ltex en suero. El resultado de este test puede ser negativo y no excluye el diagnstico. El tratamiento paliativo para la artritis reumatoide es a base de aspirina a 25 mg por kg cada ocho horas. Conviene administrarla con comida para minimizar la irritacin gstrica. Si fracasa el tratamiento con aspirina, se pueden emplear corticoides a dosis
Fig. 9. Artropata erosiva.
Fig. 10. Artropata erosiva.
antiinflamatorias o inmunosupresoras a fin de bloquear la produccin de los mediadores de la respuesta inflamatoria. La eleccin ser a base de prednisona de 2 a 4 mg por kg durante dos o tres semanas y bajar la dosis segn la respuesta del animal hasta llegar a 0,2 mg por kg cada 48 horas durante tres o cuatro meses. Hay controversia segn los diferentes autores sobre la indicacin de las infiltraciones intra-articulares de corticoides, porque en ocasiones pueden producirse degeneraciones del cartlago o formacin de quistes. Las artritis reumatoides refractarias pueden tratarse con drogas citotxicas como ciclofosfamida y azatioprina o con sales de oro.
Como coadyuvante a la terapia descrita, se debe aconsejar el control del peso, el ejercicio moderado y la natacin si fuera posible. En casos extremos puede realizarse sinoviectoma o artrodesis. Sndrome de Felty Es una artritis reumatoide complicada con esplenomegalia y neutropenia. Es sumamente rara en perros. Poliartritis del galgo Diagnosticada en Australia. Causada por micoplasmas y afecta a galgos entre los tres y los treinta meses de edad. Poliartritis proliferativa peristica Es una poliartritis felina encuadrada junto con el sndrome de Felty y la poliartritis del galgo entre las artritis inmunomediadas erosivas, pero es sumamente rara y con inters mnimo en la patologa de la rodilla. Artritis inmunomediadas no erosivas Este tipo de artritis, sea cual fuere su etiologa, se encuentran mediadas por mecanismos inmunes similares. La sintomatologa que presentan es similar en este tipo de enfermedades. En casos crnicos en los que el paciente lleva meses padeciendo este tipo de enfermedad, apenas se detectan cambios radiolgicos. En este apartado se intenta asociar casi exclusivamente la lesin articular con el
lupus eritematoso sistmico. En ocasiones, se ha descrito en perros que no padecen tal enfermedad, pero que tienen alteraciones inflamatorias en diferentes rganos; podemos citar pimetras, endocarditis bacterianas, dirofilariosis, estomatitis, etc. En estos casos los complejos inmunes se depositan en los tejidos sinoviales, por lo que no podemos confirmar la infeccin mediante exmenes de lquido sinovial de la articulacin afectada, sino que deberemos poner de manifiesto la infeccin de la lesin primaria. Lupus eritematoso sistmico El lupus erimatoso sistmico (LES) es una enfermedad multi sistmica que manifiesta sntomas tan diferentes como inespecficos y difciles de relacionar. Podemos citar glomerulonefritis, neumona, miocarditis, ulceraciones orales, dermatitis, poliartritis, etc. En perros y gatos puede empezar a manifestarse a cualquier edad y en diferentes razas. Esta enfermedad viene perfectamente documentada en todas las bibliografas, por lo que solamente nos ceiremos a las lesiones que el LES ocasiona en las articulaciones y concretamente en la rodilla. En ms del 50% de perros afectados de LES aparece poliartritis. Se caracteriza por afectar a ms de una articulacin. A la palpacin las notaremos calientes, inflamadas o hipertrofiadas y dolorosas. Al ser una artritis no erosiva, los cambios radiogrficos no sern demasiado evidentes aunque se puede apreciar efusin articular e inflamacin de los tejidos blandos. El lquido articular puede contener hasta un 95% de neutrfilos, observndose a veces las clulas del LES. Hay alrededor de un 90% de casos en los que serolgicamente son positivos los ANA (anticuerpos antinucleares). Poliartritis idioptica Esta enfermedad es el trastorno artrtico ms comn en perros. Inicialmente aparece fiebre, malestar, anorexia, rigidez muscular y en muchos casos atrofia, sobre todo en msculos temporales y maseteros.
En las articulaciones aparece inflamacin, calor y dolor. Radiogrficamente no se evidencian cambios. El lquido sinovial presenta una celularidad moderada con un 80% de neutrfilos. Ciertos pacientes sufren artritis generalizada grave y suelen estar postrados e inmviles, dando la sensacin de padecer enfermedad toracolumbar. La terapia antibitica no surte efecto, aunque al inicio del tratamiento se observe mejora. Clasificaremos la poliartritis idioptica en cuatro apartados: a) Poliartritis no complicada: ocurre en la mayora de los casos porque no se ha podido relacionar o tipificar y su diagnstico se realiza por exclusin. Supone el 50% de los casos de poliartritis idioptica. b) Poliartritis asociada a enfermedades crnicas: relacionada, como su nombre indica, a infecciones crnicas remotas en la articulacin. Tambin se denominan artritis reactiva. Supone el 25% de los casos de poliartritis idioptica. Se vinculan con endocarditis, infecciones del tracto respiratorio y urinario, tonsilitis, pimetras, piodermas, forunculosis anal, etc. c) Poliartritis asociada a infeccin gastrointestinal: se denomina tambin artritis enteroptica. Supone el 15% de las poliartritis idiopticas y se piensa que la enfermedad gastrointestinal conduce a un incremento de la permeabilidad intestinal que llevar a la formacin crnica de complejos inmunes. Se ha documentado en perros una poliartritis con colitis ulcerativa y enterocolitis. d) Poliartritis asociada a neoplasia: ocurre en el 10% de estas poliartritis y la neo-
plasia que origina el problema puede estar en cualquier regin corporal. Sndrome poliartritis-polimiositis Este sndrome tiene predileccin por los Spaniels, aunque se puede dar en otras razas. Puede aparecer tambin en el lupus eritematoso, pero en este sndrome no hay afectacin de otros sistemas corporales y tampoco se detectan anticuerpos antinucleares. Chris May y David Bennet se basan en estos tres puntos para diagnosticar el sndrome PP: Presencia de poliartritis inflamatoria no erosiva y simtrica, confirmada por exmenes de lquido sinovial y radiografas. Presencia de polimiopata caracterizada por atrofia muscular simtrica, mialgia y contractura muscular. Confirmacin histopatolgica de la miositis y aumento significativo de la CPK srica. Deben excluirse sndromes similares como artritis reumatoide, lupus eritematoso, endocarditis, toxoplasmosis etc.. Poliartritis asociada a frmacos Esta poliartritis es slo una caracterstica del cuadro general que cursa con fiebre, linfadenopata y erupciones hemorrgicas. La droga ms comn que ocasiona este sndrome son las sulfamidas y antibiticos como lincomicina, eritromicina y cefalosporinas. Quiz la ms conocida sea la susceptibilidad de los Dobermann con las sulfamidas. Los sntomas pueden aparecer entre los diez y veinticuatro das desde el tratamiento inicial. Resulta fcil de diagnosticar si se relaciona la presentacin o exacerbacin de la sintomatologa con el tratamiento administrado, y a la vez la aparicin de erupciones cutneas maculopapulosas difusas y la rigidez articular. Esta poliartritis inflamatoria es estril y se evidencia gran cantidad de neutrfilos no degenerativos en la sinovia. Sinovitis linfoctica-plasmoctica Esta enfermedad se observa con mayor frecuencia en las
rodillas de los perros de pequeo y mediano tamao. La sinovia es turbia, edematosa y de un color rosado-amarillento. Contiene de 5.000 a 20.000 leucocitos, con slo un 10-40% de neutrfilos, y el lquido es estril. Las biopsias sinoviales muestran una intensa infiltracin linfoctica-plasmoctica y una hipertrofia sinovial. El tratamiento es a base de drogas inmunosupresoras. TRATAMIENTO DE LAS ARTRITIS INMUNOMEDIADAS Es preferible administrar tratamientos combinados de esteroides y drogas citotxicas. En principio se puede iniciar la pauta con prednisona o prednisolona a 2-3 mg/kg, repartiendo la dosis cada 12 horas los primeros das, para minimizar los efectos secundarios colaterales. Se debe ir bajando la dosis si la respuesta del paciente es apropiada, pero hacindolo de forma paulatina cada dos semanas. A partir de aqu se continuar el tratamiento administrando la ltima dosis prescrita cada 48 h, hasta completar un ciclo de tres meses antes de suprimir la corticoterapia. La manera de evidenciar la buena respuesta al tratamiento es realizando una puncin articular y analizando el lquido BIBLIOGRAFA
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sinovial. Si la sinovia muestra mejora marcada con un recuento celular de menos de 4.000 clulas/mm3 y la mayora de ellas es de tipo mononuclear, es muy probable que la corticoterapia sea efectiva. Si no hay evidencia clnica o analtica de mejora del cuadro, debe iniciarse una terapia combinada. Asimismo debe administrarse este tratamiento a los pacientes que no toleran los corticoides. Las drogas citotxicas de eleccin son la ciclofosfamida y la azatioprina. La dosis de ciclofosfamida es de 2,5 mg/kg para perros pequeos y gatos y 2 mg/kg para perros grandes. La dosis se da va oral cada 24 h cuatro das consecutivos. Se debe combinar es te tratamiento con los esteroides pero bajando la dosis de estos ltimos a la mitad. La azatioprina se administra tambin va oral a 2 mg/kg por da durante 10-15 das. Esta droga es bastante txica en gatos, por lo que debe extremarse la vigilancia en caso de administrarse. Como con todos los tratamientos citotxicos, deben realizarse recuentos peridicos de leucocitos y plaquetas. Si los leucocitos caen por debajo de 6.000 y las plaquetas de 125.000 por ul hay que disminuir la dosis a la cuarta parte. Si el recuento sigue cayendo y los leucocitos bajan de 4.000 y las plaquetas de 100.000, hay que suprimir el tratamiento y una semana despus reiniciarlo a mitad de la dosis anterior. Las drogas citotxicas no deben administrarse ms de cuatro meses. Por lo general conducirn a la remisin entre el mes y los tres meses de tratamiento. Al cesar la administracin de ciclofosfamida o azatioprina es conveniente mantener la prednisona a dosis de 1 mg por kg en das alternos. Es importante analizar el lquido sinovial para determinar cundo se logra una remisin completa.
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AS fracturas articulares de rodilla son bastante habituales sobre todo en perros jvenes y gatos de cualquier edad. La patologa articular de la rodilla incluye, lgicamente, lesiones derivadas de traumatismos ocasionados casi siempre por atropellos y cadas. En este captulo trataremos la resolucin quirrgica de las fracturas de fmur distal, tibia proximal, cabeza de peron y rtula. No cabe duda de que algunas de estas fracturas se pueden resolver de forma conservadora pero la reduccin correcta ser casi imposible, la estabilizacin ser insuficiente y la fijacin, lgicamente, no ser la ms adecuada, por lo que, si planteamos esta opcin, el resultado va a ser una incgnita. Quienes escriben este captulo opinan que las fracturas articulares de rodilla son de ciruga obligada.
CAPITULO V FRACTURAS ARTICULARES
FRACTURAS ARTICULARES las fracturas articulares de rodilla ms habituales. Muchas veces irn acompaadas de daos ortopdicos, como avulsiones, roturas de ligamentos colaterales o cruzados o lesiones meniscales. Asimismo pueden aparecer daos neurolgicos, aunque con una incidencia mnima, resaltando que este tipo de lesiones se pueden producir yatrognicamente en el momento de la ciruga reparadora. El diagnstico de estas lesiones no debe ofrecer dificultad si realizamos un buen examen fsico y un estudio radiolgico en dos proyecciones. Casi se podra aseverar que las fracturas articulares son indiscutiblemente de ciruga obligada salvo muy raras excepciones, debiendo pasar por una reduccin correcta, una estabilizacin adecuada y una buena fijacin que posibilite el retorno lo antes posible a la funcionalidad que dicha articulacin debe desarrollar. Las lesiones seas y ligamentosas con daos severos puede que no se resuelvan con ciruga convencional, o se intuya que la funcionalidad posterior sea muy limitada o empiece pronto a desarrollarse la enfermedad degenerativa articular. En estos casos se debe considerar la posibilidad de realizar una artrodesis total de rodilla, de la que hablaremos en el ltimo captulo.
ITAREMOS
donos a las de fmur distal, tibia proximal, cabeza del peron y rtula. Sera ms correcto por nuestra parte clasificar y tipificar las fracturas de la misma forma que lo hace la AO (The Association for the Study of Osteosynthesis) y la ASIF (Association for the Study of Internal Fixation), describiendo un cdigo que identifique el hueso, su localizacin y su mor fologa. De forma resumida citaremos que las fracturas de fmur se codifican en su primer dgito con el 3, (el hmero sera el 1, el cbito-radio el 2 y la tibia el 4). El segundo dgito nos detallara la localizacin de la fractura, siendo el 3 para las fracturas distales, (las proximales seran el 1 y las diafisarias el 2). Seguimos por codificar la morfologa de la fractura, usando una letra tras los dos dgitos ya explicados. As pondremos una A para las fracturas supracondleas que no comprometan la articulacin. La B correspondera a la fractura que solamente afecte a parte de la superficie articular, quedando el resto unido a la difisis. Esta fractura sera unicondilar y B1 sera unicondilar lateral, B2 unicondilar medial y B3 unicondilar en el plano frontal. La C indicar fracturas completamente separadas de la difisis, siendo C1 supracondlea e intercondlea (fracturas en T o Y), C2 supracondleas conminutas y C3 supracondleas con conminucin intraarticular. Ejemplos: 33B2: Fractura de fmur (3) distal (3) unicondilar (B) medial (2). Fractura de cndilo medial femoral. 33C1: Fractura de fmur (3) distal (3) supracondlea (C) e intercondlea (1). Fractura en Y. En lo referente a la tibia codificaremos las fracturas de igual manera. Sabemos ya que la tibia es el 4. El segundo dgito nos dar la localizacin de la fractura en la tibia siendo el 1 la parte proximal. Para codificar la morfologa de las fracturas usaremos de nuevo las letras. La A corresponde a las fracturas extraarticu-
FRACTURAS ARTICULARES DE RODILLA En este apartado consideraremos las fracturas articulares ms frecuentes cin-
lares. La B refiere fracturas parcialmente articulares. B1 indicara fractura lateral de la meseta. B2 fractura medial de la meseta y B3 fracturas multifragmentarias tanto laterales como mediales. La C indicara fracturas completamente separadas de la metfisis, siendo C1 la fractura metafisaria que compromete la articulacin, C2 fractura conminuta en regin metafisaria y C3 fractura conminuta intraarticular. Ejemplos: 41B2: Fractura de tibia (4) proximal (1) en meseta (B) medial (2). Fractura de la meseta medial tibial. 41C3: Fractura de tibia (4) proximal (1) metafisaria (C) conminuta intraarticular (3). Fractura de tibia conminuta intraarticular. Otra clasificacin de las fracturas en animales inmaduros es la de Salter-Harris. Afectan a la placa de crecimiento y atraviesan la epfisis dentro de la articulacin. FRACTURAS ARTICULARES DE FMUR DISTAL Simplificaremos este tipo de fracturas atenindonos a las ms habituales y en la terminologa ms simple. Fractura unicondilar (medial o lateral) (Fracturas en L) (fig. 1) Son fracturas raras, siendo ms comunes las de cndilo medial. Casi siempre el ligamento cruzado posterior y el colateral medial siguen insertados al cndilo medial.
Fig. 1. Fracturas unicondilares.
Cuando la fractura es del cndilo lateral son el ligamento cruzado anterior y el colateral lateral quienes sujetan la prominencia desprendida. A la palpacin se observa inflamacin y calor en los casos recientes y cierta crepitacin. El animal con este traumatismo no apoya la extremidad. Confirmaremos la lesin mediante radiografas regionales en al menos dos proyecciones. Para llegar al foco de fractura realizaremos una incisin parapatelar y una artrotoma, bien medial, bien lateral, dependiendo del cndilo que queramos reparar. Ha de ser amplia desde el fmur distal hasta la meseta tibial, lo que nos dar margen y campo suficiente para explorar todos los ligamentos, el menisco correspondiente y la superficie articular. Se limpia la zona y se procede a la reduccin enfrentando las super ficies de la fractura evitando manipular en exceso los tejidos blandos regionales. Frecuentemente y por causa de la contraccin muscular, el derrame y la inflamacin no siempre resulta fcil la perfecta reduccin, por lo que sirve de cierta ayuda intentar durante unos segundos relajar la musculatura contrada, forzando y extendiendo la parte fracturada. La reduccin puede conseguirse mejor manteniendo flexionada la articulacin y manipulando el fragmento libre hasta conseguir acoplarlo perfectamente en su sitio. Una vez conseguida la reduccin, debemos estabilizar dicha fractura. Si lo hacemos manualmente no conseguiremos mantenerla enfrentada y por falta de fuerza en los dedos o por falta de sitio puede que lleguemos a un resul-
tado insatisfactorio. Simplemente con pinzas de fragmentos podemos estabilizar firmemente la fractura y proceder a su fijacin. Las fracturas unicondilares, ya sean de epicndilo medial o lateral, se fijan con agujas de Kirschner y tornillos. En el caso de realizarlo con agujas, preferimos insertar dos o ms para que mantenga ms fuerte la fijacin, evite rotaciones y consolide mejor la fractura. Si se trata de animales grandes puede realizarse con aguja y tornillo deslizante (fig. 2). No suelen hacer falta bandas de tensin pero pueden colocarse asimismo si se considera que los implantes colocados no estabilizan y fijan lo suficiente. Cerramos la cpsula articular y reponemos los tejidos blandos, subcutneo y piel.
Fig. 2. Reparacin fractura unicondilar.
Fracturas bicondilares (Fracturas en T o Y) (fig. 3) Las fracturas que comprometen ambos cndilos y por lo tanto afectan directamente a la zona articular no son demasiado frecuentes. Quiz la mayor casustica se
Fig. 3. Fracturas bicondilares.
observa en animales jvenes y en gatos de cualquier edad. Citaremos como causas habituales los traumatismos de cierta entidad consecuentes a atropellos y cadas. Estas fracturas intercondleas obligatoriamente sern a la vez supracondleas. De ah la denominacin de fracturas en T o en Y. Como en el caso de las fracturas unicondilares llegamos al foco de fractura mediante artrotoma. Lavaremos la zona para explorar las estructuras regionales. La fractura intercondlea ha de ser resuelta en primer lugar. Mediante pinzas de fragmentos se intentan aproximar y reducir los cndilos femorales enfrentando las caras de la fractura y procurando que la lnea intercondlea quede perfectamente reducida puesto
Fig. 4. Reparacin fractura bicondilar.
que en esa zona troclear descansar la rtula. Sujetaremos con la pinza de fragmentos los epicndilos para despus fijarlos con uno o dos tornillos deslizantes, con un tornillo y un Kirschner o con dos o ms Kirschner. El objetivo de fijar con ms de un implante obedece a evitar rotaciones. Una vez conseguida la resolucin de la fractura intercondlea, ya estamos ante una fractura simple distal de fmur. Si la reduccin y fijacin han sido correctas, el solo hecho de empujar la tibia proximalmente casi nos enfrentar la fractura. Esto sucede porque la meseta tibial a travs de los meniscos desplazar la regin condilar bien anclada por los ligamentos colaterales y cruzados. De nuevo, ayudados por pinzas de fragmentos, se coaptarn las lneas de la fractura hasta conseguir una buena reduccin. As reducida y estabilizada mediante la o las pinzas, podremos flexionar y extender la articulacin para asegurarnos de una completa coaptacin. Sin retirar las pinzas procederemos a fijar la fractura Se han descrito muchos mtodos para fijar las fracturas distales de fmur. Enumeraremos algunos de ellos y en los grficos se entender suficientemente cada tcnica y los implantes que se colocan en cada caso (figs. 4, 5 y 6). Fracturas conminutas articulares Aunque con escassima incidencia, encontraremos alguna vez esa fractura articular en la que la rodilla aparece total-
mente deshecha, con varios fragmentos y ante las cuales en un principio pensaramos en lo complicado de la intervencin y en lo sombro del pronstico. Segn la clasificacin de la AO/ASIF se tratara de fracturas 33C3 y 41C3. Optaramos por intentar reconstruir el puzzle seo con el fin de evitar en prime ra instancia el dolor que llegar tarde o temprano si la resolucin no es buena y se han desencadenado procesos de osteoartritis y artrosis. La segunda meta es alcanzar una funcionalidad lo ms acorde posible con la aptitud del animal operado, no siendo lo mismo una pequea mascota de compaa que un sabueso que deber trabajar varias horas en una jornada siguiendo el rastro de una pieza (fig. 7). Siempre quedar la alternativa de una artrodesis, tanto si la primera intervencin no alcanz los objetivos perseguidos como si optamos por esta tcnica en primera instancia. De la artrodesis hablaremos en el ltimo captulo. En diversas ocasiones y ante fracturas sumamente especiales nos ha resultado positiva la reconstruccin de estas piezas sueltas mediante agujas de Kirschner de pequeo dimetro y tantas como permitan esos pequeos fragmentos. Intentaremos reconstruir ese fmur distal y fijar las piezas con agujas en varias direcciones hasta que ese puzzle recobre la forma del hueso. Tras la intervencin valoraremos la posibilidad de colocar un vendaje de Robert Jones que revisaremos a los quince das y, en vista del examen clnico y a veces radiogrfico, optaremos por iniciar la vuelta paulatina al ejercicio o se instaurar otro vendaje ms flojo.
Fig. 7. Fractura conminuta articular.
Fig. 8. Reparacin fractura conminuta.
Suele ocurrir con cierta asiduidad la m i gracin o expulsin de alguna aguja, lo cual no ofrece complicacin alguna. Presentamos en las fotos ejemplos de fracturas conminutas de fmur distal resueltas (figs. 8, 9, 10 y 11). Fractura supracondlea Son fracturas simples muy distales. Normalmente existe un gran desplazamiento y los cndilos femorales se encuentran caudalmente (fig. 12). El acceso debe ser amplio y a veces es imprescindible abordar la rodilla tanto lateral como medialmente. Tras limpiar la zona y reducir la fractura se estabiliza mediante pinzas de fragmentos y se fija con dos agujas en cruz
desde cada epicndilo dirigindolas hacia el canal medular, procurando insertarlas hasta la parte proximal femoral (figs. 13 y 14).
Fig. 12. Fractura supracondlea.
Fig. 13. Reparacin con agujas centromedulares.
Fig. 14. Reparacin con agujas centromedulares.
Fig. 15. Reparacin con agujas en cruz.
Fig. 17. Reparacin con agujas y banda de tensin.
Tambin se pueden resolver por este mtodo pero clavando las agujas de Kirschner en la cortical opuesta de la zona prxima a la fractura. Esta reduccin es ms firme que la anterior ya que evita el desplazamiento axial (fig. 15). Se pueden poner bandas de tensin para hacer compresin aumentando la estabilidad (figs. 16, 17 y 18). Hay que tener cuidado con los vendajes e inmovilizaciones postoperatorias por la incidencia de la contractura del cudriceps, sobre todo en animales jvenes. Fractura-avulsin de la fisis femoral distal Son lesiones similares a las fracturas supracondleas pero es por la lnea epifisiaria por donde se separa y avulsiona el hueso. Ocurre en perros y gatos en crecimiento (figs. 19 y 20). Al ser una zona importante para el desarrollo seo, la reduccin ha de ser lo ms correcta posible, intentando no lesionar la lnea epifisiaria. Insertaremos de la misma manera agujas de Kirschner por los epicndilos, siendo stas de pequeo calibre, con el fin de causar el menor traumatismo en la epfisis y evitar el cierre de cartlago (fig. 21). En estos casos no se deben poner bandas de tensin y estn contraindicados los vendajes rgidos o prolongados. El animal debe volver a utilizar la extremidad operada lo antes posible.
FRACTURAS ARTICULARES DE TIBIA PROXIMAL Como hemos explicado anteriormente respecto al fmur distal, citaremos las fracturas ms habituales y su resolucin. Son asimismo raras, pero al estar comprometida la articulacin o sus soportes ligamentosos, se deber optar casi siempre por la ciruga. Fracturas de la meseta tibial (fig. 22)
Fig. 19. Fractura-avulsin de la fisis distal.
Puede estar afectada tanto la parte medial como la lateral y comprometer la metfisis (figs. 23 y 24). Generalmente son oblicuas y/o conminutas y en el animal afectado encontramos una cojera importante, crepitacin, inflamacin, dolor... Confirmaremos y tipificaremos la fractura mediante radiografas en al menos dos proyecciones. Aunque el desplazamiento en estas fracturas sea mnimo, considerando su calidad de intraarticular, optaremos por la resolucin quirrgica. No es imprescindible realizar la artrotoma de la rodilla en muchas ocasiones pero s es conveniente puesto que as realizaremos una coaptacin ms exacta de la fractura y podremos explorar los meniscos, los ligamentos colaterales etc., a la vez que eliminar restos y lavar la zona que nos ocupa. Dependiendo del tamao del hueso y de si se trata o no de un animal maduro, optaremos por reconstruir y reducir la fractura mediante agujas de Kirschner con o sin bandas de tensin y tornillos (figs. 25 y 26). Las fracturas mediales permiten la reduccin y fijacin median-
Fig. 20. Avulsin de la fisis distal.
Fig. 21. Reparacin con agujas.
te placas moldeadas tanto rectas como en L o T, sabiendo que, al ser proximales, es de esperar una consolidacin rpida (fig. 27). Manipularemos con sumo cuidado esta regin con objeto de no lesionar la placa de crecimiento que conllevar a cierres de cartlago y posteriormente a deformaciones tibiales proximales y/o a malformaciones del mecanismo del cudriceps. Fractura-avulsin de la tuberosidad tibial (fig. 28) La tuberosidad tibial es la prominencia sea proximoanterior de la tibia donde se inserta el tendn tibiorrotuliano. Cualquier traumatismo que afecte a esta regin debe ser tratado con cautela por la importancia que tiene este soporte seo para la articulacin. En animales jvenes ocurre la avulsin de la placa de crecimiento como consecuencia de traumatismos contundentes. La fractura propiamente dicha de esta tuberosidad es sumamente rara en animales adultos, aunque se describe con cierta asiduidad en perros de carreras. Sintomatolgicamente se aprecia cojera de apoyo con fuerte dificultad para extender la rodilla y a la palpacin se nota inflamacin, dolor y un cierto desplazamiento. Las radiografas en dos proyecciones confirmarn el diagnstico (fig. 29). La opcin quirrgica pasa por realizar una incisin parapatelar distal y poner de manifiesto la zona lesionada que limpiaremos y prepararemos. Al extender la rodilla vamos a conseguir relajar la
Fig. 22. Fractura de la meseta tibial.
La manipulacin de esta zona deber ser precisa y mnima con la intencin de no lesionar la placa de crecimiento, que nos acarreara futuros problemas de la misma ndole que los explicados en las fracturas de la meseta tibial. Fracturas de rtula Las fracturas rotulianas son poco comunes en pequeos animales (fig. 32). Casi siempre est comprometida su superficie articular y pueden ser desplazadas, no desplazadas y conminutas. Es corriente que esta lesin produzca cojera de apoyo, inflamacin, dolor y cierta crepitacin que har difcil la exploracin, por lo que deber realizarse un estudio radiogrfico en proyeccin mediolateral, anteroposterior y tangencial.
Fig. 25. Reparacin con agujas de Kirschner.
tensin y facilitar la reduccin de la fractura o avulsin. La estabilizaremos con pinzas de fragmentos y, una vez comprobado su emplazamiento correcto, procederemos a fijarla. En animales jvenes puede ser suficiente la fijacin con dos agujas de Kirschner. En animales maduros, animales de gran talla o fracturas con gran desplazamiento, conviene aadir a las agujas una banda de tensin o incorporar tornillos de esponjosa, dependiendo siempre del tamao del fragmento avulsionado o fragmentado (figs. 30 y 31).
Fig. 26. Reparacin con agujas de Kirschner.
Fig. 27. Reparacin con miniplaca en L.
Hay casos que por diversas razones se tratan de forma conservadora con un buen ve n d aje y la ex t remidad en semiextensin, pero no cabe duda de que corresponde minimizar riesgos y evitar problemas derivados de una mala consolidacin y la aparicin de enfermedad degenerativa articular que comprometer fuertemente la funcionalidad de la rodilla. Debemos saber, y no slo en esta lesin, los fuerzas que soportan los diferentes huesos, sesamoideos, etc. En el caso de la rtula conviene tener muy en cuenta que la cara de tensin es la superficie craneal y la cara de compresin es la superficie caudal que contacta con la trclea.
Fig. 28. Fractura-avulsin de la tuberosidad tibial.
Fig. 29. Avulsin de la tuberosidad tibial.
Simplemente con esto instauraremos el tratamiento quirrgico reparador que consideremos oportuno y que conllevar a la consolidacin de esa rtula fracturada. Podemos realizar la reduccin con las pinzas de fragmentos tantas veces citadas y, una vez estabilizada la fractura, la fijaremos con cerclajes, una o dos kirschner paralelas o en cruz y con una banda de tensin que estabilice la superficie craneal (figs. 33 y 34). Una vez conseguida la fijacin y comprobado el deslizamiento correcto de la rtula por la trclea femoral, colocaremos un vendaje en semiextensin durante quince das para seguir despus de retirarlo con una vuelta paulatina al ejercicio.
Puede ser que las agujas implantadas emigren y el cerclaje de alambre se rompa. En estos casos y siempre y cuando dichos implantes molesten al paciente, plantearemos su extraccin.
Fig. 32. Fractura de rtula.
Fig. 33. Reparacin con aguja y banda de tensin de Sintofil.
Fracturas de la cabeza del peron Son fracturas extremadamente raras. Quiz en animales jvenes puede fracturarse o producirse una avulsin que acompae al ligamento colateral lateral y desestabilice la articulacin. Se obser va inflamacin y dolor en la regin lateral de la rodilla y puede no presentar cojera importante. Dependiendo del tamao del fragmento seo se estabilizar y fijar mediante agujas de Kirschner y/o tornillos manteniendo el miembro vendado para evitar la flexin al menos quince das. Citaremos la fractura de la cabeza del peron ocasionada yatrognicamente en cirugas locales como la transposicin de dicha cabeza como tcnica reparadora en la rotura del ligamento cruzado anterior. BIBLIOGRAFA
Anderson J. Manual of small animal arthrology. BSAVA 1994, p 291-298. Brinker Piermattei y Flo. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 3rd. Ed. Saunders, p 503-511; p 512-515. McLaughlin R. The veterinary clinics of north america. Stifle Surgery. July 1993, p 877-889. Milton J. En: Slatter. Textbook of Small Animal Surgery. 2nd. Ed. Saunders, Vol II. p 1815-1816.
Fig. 34. Reparacin con aguja y banda de tensin de Sintofil.
STE ltimo captulo tratar sobre la luxacin completa de la rodilla y la artrodesis de la misma, circunstancias afortunadamente muy poco habituales en la clnica de pequeos animales. No por ello las tendremos en menor consideracin, sino que abordaremos su diagnstico y tratamiento como si de problemas simples se tratara, pero sabiendo con bastante cer teza que a pesar de nuestro buen hacer y aun compinchados con la buena fortuna, el resultado ser merecedor de un simple aprobado a los ojos de los propietarios y de los nuestros propios. Y esa baja calificacin quedar as, sin posibilidades a priori de conseguir ms puntuacin por lo delicado del asunto que nos traeremos entre manos. Alguno tendr que quedar cojo!.
CAPITULO VI LUXACIN DE RODILLA Y ARTRODESIS
LUXACIN DE RODILLA dislocacin completa de la rodilla no ocurre habitualmente. Se necesita un fuerte trauma para lesionar varias estructuras de la articulacin. Por alguna razn no explicada, segn los autores, es ms frecuente en gatos que en perros y es ms comn que se produzca de forma craneal y lateral que caudal y medial. Si la causa de la lesin es un atropello, es obvio que el impacto ser lateral, generndose fuerzas y tensiones mediales que lesionarn por lgica primeramente el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento colateral medial (LCM) y la cpsula articular en su aspecto medial. Seguidamente, se daarn tambin el ligamento cruzado posterior (LCP), el ligamento colateral lateral (LCL), los meniscos y el ligamento patelar. As, su cuadro clnico variar en relacin con las estructuras daadas y necesitaremos un buen examen fsico con el animal despierto, tranquilizado y posteriormente anestesiado, y un metdico examen radiolgico que completar los datos ya obtenidos. Cabe resear la conveniencia de un chequeo exhaustivo del paciente puesto que ante un traumatismo grave que se refleja en la rodilla no podemos obviar lesiones torcicas (neumotrax, hemotrax, hernia diafragmtica), lesiones abdominales (rotura de bazo, hgado, vejiga) y fracturas o luxaciones en otros huesos y articulaciones. El paciente presentar una fuerte cojera que dificultar el apoyo y ser muy evidente el dolor, la inflamacin, derrame, hemartrosis, etc.
A
Realizaremos la prueba del cajn y de compresin tibial y forzaremos la articulacin lateral y medialmente para comprobar la estabilidad y la integridad de los ligamentos cruzados y colaterales. Seguidamente realizaremos un estudio radiolgico en proyecciones anteroposterior y mediolateral. En muchas ocasiones no es suficiente con estas tomas radiogrficas, por lo que necesitaremos realizar otras en posturas de estrs, extendiendo la articulacin y forzando un varus o valgus para valorar los ligamentos colaterales (figs. 1, 2, 3 y 4). A veces suelen ser de utilidad las proyecciones oblicuas. Las radiografas nos aportarn datos de avulsiones y fracturas articulares si las hubiere. Puede ser necesario realizar una artrocentesis para analizar el lquido articular y siempre ser conveniente valorar el tema vascular y neurolgico en todo el miembro afectado. Con estos datos de las exploraciones ya realizadas tendremos una idea general del dao, pero no podremos confirmarlo con seguridad hasta realizar una artrotoma. De todas maneras sern suficientes para plantear la opcin quirrgica con el pronstico que consideremos oportuno. El tratamiento de la rodilla dislocada ser siempre quirrgico. Cualquier intervencin encaminada a resolver este problema comenzar por una buena exploracin de la articulacin. Obviamente, se necesitar un acceso amplio y un abordaje que permita que la exploracin sea suficiente, metdica y que ponga de manifiesto todas y cada una de las lesiones.
Fig. 1. Luxacin total de rodilla.
De ah la conveniencia de iniciar la incisin cutnea late ra l m e n te en el fmur por encima del epicndilo y seguir dista l m e n te para acabar en el te rcio proximomedial de la tibia. La artrotoma ser lateral o medial atendiendo a la tcnica que realicemos para reparar los ligamentos cruzados, pero antes de resolver esta situacin, desbridaremos y retiraremos restos, a la vez que lavaremos la articulacin. Si ya hemos abordado la articulacin e identificado las lesiones, es fundamental seguir un orden cuando se trate de reparar ms de una estructura. Ante un dao de tal ndole, la rodilla lgicamente est luxada, poco estable y corresponde reparar primero las estructuras menos accesibles y continuar estabilizando ordenadamente las restantes. Por esta razn sern primero los meniscos
quienes requieran nuestra atencin. Seguidamente, repararemos el colateral medial y el colateral lateral, si correspondiera hacerlo, y terminaremos con los ligamentos cruzados y la cpsula articular. La mayora de los autores prefiere reparar los ligamentos cruzados con tcnicas intracapsulares en estos casos de lesiones mltiples. Es muy importante imbricar fuertemente la cpsula articular para que sta colabore en la estabilizacin. No es habitual tener que llegar a extraer los meniscos, puesto que los daos que sufren no se localizan en la zona articular, sino en la periferia, y se identifican como arrancamientos y magulladuras en la zona de contacto con la cpsula y en los ligamentos meniscotibiales y meniscofemoral. De ser as,
deben intentarse suturar con material no reabsorbible tales lesiones. Una vez reparadas todas las estructuras conviene estabilizar la articulacin para evitar apoyos prematuros, cargas y tensiones excesivas, etc., que dificulten la curacin o empeoren el pronstico. En gatos y perros pequeos, la estabilizacin puede conseguirse mediante agujas intra-articulares, consiguiendo as una artrodesis temporal que facilitar la resolucin. Introducimos las agujas desde la cresta tibial, lateral y medialmente, atravesando la articulacin para que emerjan de nuevo en el fmur distal. Retiraremos estos implantes a las cuatro-seis semanas, cuando la fibrosis periarticular colabore evitando en lo posible desplazamientos importantes. Se citan como problemas secundarios a esta tcnica la migracin de las agujas y que en algunos casos pueden llegar a doblarse, ya que no se trata de una fijacin especialmente rgida. En animales de mayor peso lo correcto para terminar la intervencin es la colocacin de fijadores externos que fijarn firmemente la articulacin, evitando cualquier movimiento hasta que los tejidos blandos y las estructuras ligamentosas puedan desarrollar su funcin. Con la articulacin en un ngulo de 130, se colocan los fijadores tipo I en la cara lateral del fmur y la tibia. Una vez conseguida la colocacin y ensambladas las rtulas, se aplicar otra barra lateral a fin de evitar pequeos movimientos de flexin-extensin que no ayudarn a la resolucin del problema (figs. 5 y 6). Estos fijadores pueden retirarse entre las tres y las seis semanas. Prcticamente la mayora de las dislocaciones de rodilla bien resueltas van a
Fig. 5. Fijacin externa en una dislocacin de rodilla.
Fig. 6. Fijacin externa en una dislocacin de rodilla.
producir una limitacin del rango de movimiento articular de 30-40, siendo ms evidente la limitacin en la flexin. Tcnica de Westhues (fig.7) Esta tcnica intracapsular est indicada cuando la rodilla del paciente sea muy inestable por la rotura del LCA, del LCP o de ambos, o cuando haya lesiones concomitantes de los meniscos y ligamentos colaterales. Por lo tanto, cuando nos encontremos ante una rodilla inestable o ante una dislocacin, esta tcnica puede estabilizar
Fig. 7. Tcnica de Westhues.
la articulacin como alternativa a lo explicado anteriormente. Estadsticamente son ms frecuentes estos grandes daos articulares en gatos y en perros de pequeo tamao. Para realizar la tcnica de Westhues necesitaremos hacer cuatro tunelizaciones. Empezaremos por una artrotoma lateral, revisaremos las estructuras daadas y retiraremos los restos ligamentosos intracapsulares. Procederemos a tunelizar el fmur desde el epicndilo lateral hasta el punto de origen del LCA. Despus tunelizaremos la tibia desde la meseta en el lugar de insercin del LCA hasta la cara medial proximal. Estas dos perforaciones son similares a las que se realizan en otras tcnicas intracapsulares como Paatsama con injerto de piel, nylon, etc.
Haremos otras dos perforaciones para completar este primer paso. En la tibia con una broca de menor calibre atravesaremos la cresta tibial separando previamente el msculo tibial craneal. En el fmur perforamos asimismo la difisis distal del mismo por encima del orificio de entrada del primer tnel e intentando formar un ngulo recto con respecto a dicho tnel. De esta manera tendremos cuatro perforaciones, siendo las dos ltimas ms pequeas. Con el fin de evitar roces que pudieran romper los hilos, es conveniente limar y redondear las perforaciones seas. Dispondremos ahora de material sinttico no reabsorbible lo suficientemente largo y fuerte para formar el implante completo. Pasamos el extremo del hilo por la cresta tibial hasta la mitad de su longitud y continuamos introduciendo los dos extremos por la tibia medial hasta que asomen intra-articularmente para introducirlos de nuevo en el tnel femoral hasta que aparezcan en el epicndilo. A partir de aqu introducimos uno slo de los extremos en el tnel femoral, que saldr por la cara medial del fmur y lo anclaremos al otro extremo del hilo entre los dos agujeros realizados lateralmente en el fmur. De la misma manera y con la tcnica que elijamos, debemos anudar y sujetar los implantes manteniendo la articulacin en posicin fisiolgica y rotando la tibia lateralmente. Suturamos despus la cpsula articular como en intervenciones ya descritas y de igual manera el tejido subcutneo y la piel. Conviene mantener la extremidad operada con un vendaje de Robert Jones diez o doce das. ARTRODESIS DE RODILLA Introduccin La artrodesis de rodilla en el perro y en el gato es un procedimiento quirrgico poco frecuente. La finalidad de esta ciruga, ciertamente agresiva e irreversible, es conseguir la fusin sea completa entre el fmur y la tibia. La marcha de estos animales es algo diferente pues, al quedar inmovilizada la rodilla, no se puede flexionar el tobillo debido a la tensin del msculo gastrocnemio y para avanzar la extremidad
tienen que abducirla y rotarla internamente. Est contraindicado el practicar la artrodesis de rodilla de forma bilateral. Indicaciones Como todas las artrodesis, la de la rodilla est indicada en aquellos casos en los que, habiendo descartado cualquier otra alternativa, esperamos obtener un mejor aprovechamiento dinmico de una extremidad que est siendo infrautilizada, debido a su condicin dolorosa y/o inestable o a cualquier otra causa invalidante. En muchas ocasiones es una alternativa perfectamente vlida frente a una posible amputacin. En general puede decirse que est indicada como tratamiento del dolor articular que no responde a otros tratamientos y en el manejo de la inestabilidad irreparable. Casos concretos son: fracturas articulares conminutas, no unin o mal unin crnica, luxacin total de rodilla, luxacin de rtula de grado IV, artritis reumatoide, enfermedad articular degenerativa (con frecuencia debida a roturas del ligamento cruzado anterior) y enfermedad de la fractura (contractura del cudriceps). Estudio previo Antes de realizar una artrodesis a una rodilla, debemos hacer un estudio ortopdico y radiogrfico de toda la extremidad para asegurarnos de que las articulaciones de la cadera y del tobillo se encuentran en perfecto estado. En efecto, al fusionar la rodilla vamos a crear una palanca biomecnica larga, que va desde la cadera hasta el tarso, haciendo que estas articulaciones tengan que soportar fuerzas mayores al tener que compensar la falta de funcionamiento de la rodilla.
Los valores aconsejados para el grado de artrodesis son de 135 a 140 en el perro y de 120 a 125 en el gato. En la prctica habitual se mide el ngulo de la rodilla sana con el animal de pie mediante un gonimetro o en su defecto con dos agujas de Kirschner (K), que colocaremos lateralmente a lo largo del eje longitudinal del fmur y de la tibia y las uniremos mediante una rtula de fijacin externa. Es conveniente aumentar ligeramente este ngulo (de 5 a 10) para compensar el acortamiento de la extremidad como consecuencia de las ostectomas. Estas dos agujas de K. unidas por una rtula podemos esterilizarlas para que nos sirvan de plantilla durante la intervencin. Hay que tener en cuenta que es preferible que la extremidad quede un poco ms corta (ngulo menor) a que sea algo ms larga, pues en este caso no podr utilizarla y ser una molestia, mientras que si es algo ms corta, el animal puede compensarlo mucho mejor basculando la pelvis y extendiendo la cadera. Tcnica quirrgica En animales de poco peso pueden emplearse para estabilizar la artrodesis agujas de K., bandas de tensin, tornillos a traccin y fijadores externos. No obstante, la mejor alternativa para animales de cualquier peso es la colocacin de una placa de osteosntesis en la cara de tensin, es decir, en la cara craneal del fmur y la tibia. La estabilizacin con un fijador externo transarticular est indicada cuando la artrodesis intenta resolver una artritis sptica o una os teomielitis. En el fmur se coloca un fijador tipo I, aunque la aguja ms distal puede atravesar ambos cndilos y salir por la cara medial, y en la tibia un fijador tipo II. Ninguna aguja debe atravesar la lnea de artrodesis. Descripcin de la artrodesis con placa (figs. 8 y 9) Acceso: Colocamos al animal en decbito dorsal. Se practica un acceso pararrotuliano lateral desde la mitad de la difisis femoral hasta la mitad de la tibia. Practicamos una artrotoma lateral y otra medial y posteriormente procedemos a realizar la osteotoma de la cresta tibial con una sierra oscilante y a retirar sta y el cudriceps dorsalmente. Se eliminan
Fig. 8. A rt rodesis de rodilla en un Caniche con placa DCP y 12 tornillos.
Fig. 9. A rt rodesis de rodilla en un Caniche con placa DCP y 12 tornillos.
los ligamentos cruzados, los meniscos y la almohadilla grasa, de forma que las superficies articulares del fmur y de la tibia queden preparadas para las ostectomas. Los ligamentos colaterales conviene conservarlos para facilitar la manipulacin de articulacin. El tendn de origen del msculo extensor digital largo, que se origina en el cndilo lateral del fmur, se corta para facilitar las ostectomas. Ostectomas femoral y tibial: Comenzamos por colocar cuatro agujas de K. que nos van a servir de gua visual para realizar las ostectomas. Todas ellas las colocaremos en el plano sagital y en sentido antero-posterior. La primera la colocamos en el fmur distal, justo por encima de los cndilos y perpendicular al eje longitudinal del hueso. La segunda en la tibia
proximal, perpendicular a su eje longitudinal. El ngulo deseado de artrodesis se le resta a 180 para calcular el ngulo complementario, y ste se divide por dos para saber el ngulo que hay que eliminar del fmur y de la tibia. La tercera aguja se coloca distal a la primera, y formando con sta la mitad del ngulo complementario. La cuarta aguja la pondremos proximal a la segunda con el mismo ngulo que entre la primera y la tercera. Realizamos las ostectomas, con una sierra oscilante, paralela a las agujas tercera y cuarta, formando un plano perpendicular al sagital para evitar deformaciones en varo o valgo. Hay que tener cuidado al realizar la ostectoma del fmur para no lesionar la arteria popltea, que discurre entre los dos cndilos, externamente a la cpsula articular caudal. Al eliminar estos fragmentos, queda al descubierto el hueso subcondral en dos superficies perfectamente planas que ofrecen entre ellas un contacto excelente. Reduccin fmoro-tibial: Se juntan las superficies de las ostectomas, cuidando que las cuatro agujas se mantengan en el mismo plano para evitar rotaciones, y se mantienen en
esta posicin por medio de dos agujas de K. cruzadas desde los cndilos femorales hasta la tibia. Antes de la estabilizacin definitiva, debemos comprobar que el ngulo fmoro-tibial es el adecuado, que no existe rotacin externa ni interna y que no hay deformacin en varo o valgo. Colocacin de la placa: Hay que elegir una placa que permita la colocacin de al menos cuatro tornillos en cada hueso. Se moldea adecuadamente para permitir una perfecta adaptacin a las superficies craneales del fmur y de la tibia, y se coloca segn los principios de compresin dinmica. Al hacer compresin con la placa, se comprime la cara craneal y se produce una ligera separacin en la cara caudal. Esto hace que cuando se carga peso sobre la extremidad, se doble un poco la placa hasta que las superficies caudales se ponen en contacto, dando lugar a una inestabilidad en la artrodesis. Hay dos maneras de evitar esto: colocar uno o los dos tornillos ms prximos a la lnea de artrodesis oblicuos, de manera que atraviesen esta lnea y realicen compresin interfragmentaria; la otra precaucin a tener en cuenta es doblar la placa un poco ms del ngulo final de la artrodesis; de esta forma, al presentar la placa queda un poco levantada por el centro y al atornillarla y hacer compresin, sta se distribuye uniformemente por toda la superficie de la artrodesis. BIBLIOGRAFA
Brinker, Piermattei, Flo. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 3 rd. Ed. Saunders, p 575-578. Font J. Artrodesis de rodilla. Proceding del 28 Congreso Nacional de AVEPA. Sevilla 1993, p 119.
Normalmente no es necesario hacer un injerto de hueso esponjoso, pero si se decide hacerlo, se pueden aprovechar los fragmentos que hemos eliminado del fmur y de la tibia. Si esto no es suficiente, se puede recoger del hmero del mismo lado. El injerto se coloca entre los cndilos, debajo de la placa y en cualquier otro defecto. Cierre quirrgico: La cresta tibial, que habamos osteotomizado, se fija a la tibia con un tornillo o dos agujas de K. Normalmente se prefiere la cara interna de la tibia para sujetar la cresta tibial, pero tambin puede hacerse en la lateral si comprobamos que hay roces de la rtula con la placa. Si es necesario, puede eliminarse la rtula. Se sutura el tendn del msculo extensor digital largo lo ms prximo posible a su insercin original y se acaba por planos de la forma habitual. Postoperatorio Si la artrodesis se ha realizado con una placa craneal al fmur y la tibia, no es necesario aplicar ningn otro soporte externo, pero si se han utilizado agujas de K. y/o tornillos a traccin, es aconsejable colocar un vendaje con una frula lateral o unos fijadores externos. Este soporte externo se mantiene durante unas cuatro semanas. La actividad del animal debe restringirse durante unos dos meses, o hasta que radiogrficamente se aprecie que hay unin sea. La placa de osteosntesis conviene extraerla despus de seis a nueve meses para evitar el estrs de proteccin que sta produce sobre los huesos y que puede hacer que se fracture la tibia distalmente a la placa. Este riesgo, que tambin existe, aunque mucho menos, en las fracturas de los huesos largos tratadas con placas, es real y es necesario tenerlo en cuenta. Una forma de minimizar este riesgo sin extraer la placa es haciendo que sta sea lo ms larga posible, pero esto no es posible en todos los casos.
Johnson K. En: Olmstead. Small animal orthopedics. Mosby,1995, p 523-525. Kostlin, R. Diagnstico diferencial y tratamiento de los distintos problemas ortopdicos de la rodilla. SECIVE 98, p 112. Lesser A. En: Slatter. Textbook of small animal sur-
gery. 2nd ed. Saunders. Vol II, p 1895-1898. Mckee M. Manual of small animal arthrology. BSAVA. p 126-127. McLaughlin R. The veterinay clinics of North America. Stifle Surgery. July 1993 p 890894.
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CANIS ET FELIS N.

NUTRICIN CLNICA O PALIATIVA CANINA Y FELINA

Coordinacin Estudio: Isabel Velasco Granados Infografa: M. Luz Franco Fdez.-Conde

ALOPECIAS LOCALES CANINAS

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CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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Fig. 1. Prueba del cajn.

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Fig. 2. Test de compresin tibial.

Fig. 3. Diagnstico radiolgico.

CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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Fig. 4. Rodilla normal.

Fig. 5. Rotura del LCA.

CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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Fig. 10. Fijacin con tornillos y arandelas.

Fig. 9. Implante de piel fijado con tornillo y arandela.

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Fig. 11. Injerto de tendn rotuliano y fascia.

CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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Fig. 13. Injerto de fascia en su ubicacin definitiva.

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Fig. 15. Over the top con tunelizacin tibial.

Fig. 14. Over the top con tunelizacin tibial.

CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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Fig. 19. Sutura lateral con alambre de acero.

Fig. 18. Sutura lateral con alambre de acero.

Fig. 20. Sutura lateral con alambre de acero.

CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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Fig. 22. Ligamento colateral lateral y nervio peroneo.

Fig. 23. Transposicin de la cabeza del peron.

Fig. 24. Transposicin de la cabeza del peron.

CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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CAPITULO I LIGAMENTOS CRUZADOS

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CAPITULO II LIGAMENTOS COLATERALES, MENISCOS Y AVULSIONES TENDINOSAS

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