D o s s ier de L ia is o n

d’U rg enc e
1.1. É LÉMENTS S OCIO -D ÉMOGRAPHIQUES
(= informations minimales extraites du dos sier, devant être acces sibles et à jour,
afin de pouvoir délivrer les soins plus adaptés en situation d’urgence)

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Établissement d’hébergement :
Adresse : Tél :
Médecin coordonnateur :
Infirmière coordinatrice :

Personne de confiance désignée par écrit :

Nom : Tél :

Coordonnées d’un référent de l’entourage : Lien (de parenté) :

Nom : Tél :

Médecin traitant :
Nom : Tél :
Adresse :

Protection juridique : q N ON q E N C OUR S

q O UI et coordonnées du Tuteur/Curateur/Mandataire :

1.2. É VALUATION M ÉDICALE

Pathologies en cours :

Antécédents personnels :
Médicaux :

Psychiatriques :

1/7
 Chirurgicaux :

Allergie : OUI q préciser laquelle : NON q

Régime :

Addictions : Alcool : q OUI q NON

Tabac : q OUI q NON
Autre :

Poids : Taille :

Traitement actuel détaillé :

MÉDIC A M E N T S MATIN MIDI SOIR COUC H E R

2/7
 1.3. É VALUATION DES S OINS

1.1. É valuation des besoins fondamentaux :

Cotation
AGGIR
NE RIEN
COCHER LA CASE COCHE
CORRESPONDANTE R

 
1 -- C OHÉ R E N C E : NORMALE A
(converser et /ou PARTIELLEME NT P ERTURB É E B
se comporter de façon TOTALEMENT P ERTURBÉ E C
sensée, adaptée) DÉMENCE D IAGNOSTIQUÉE

2 -- O RIE NT A T I O N NORMALE A
DAN S LE T EM P S ORIENTÉ AVEC A IDE B
ET L ’E SPA C E : DÉSORIENTATION É PISODIQUE B
DÉSORIENTATION TOTALE C

3 – H UM E U R , N ORMALE
C OMPO R T E M E N T : A PATHIE , D ÉPRE S S I ON
A GITATION , A GRE S SIVITÉ
C RIS
FUGUE
Commentaires :

4 – T OILETT E , H YGIÈ N E : SEUL (haut et/ou bas) A

AIDÉ (haut et/ou bas) B
DÉPENDANCE T OTALE C

5 -- H ABILL A G E : SEUL (haut, bas, ceinture, lacets, boutons) A

AIDÉ (haut, bas, ceinture, lacets, boutons) B
DÉPENDANCE T OTALE C

3/7
6 -- A LIM E N T A T I O N S EUL A
H YDR AT AT I O N : A IDÉ B
A SSISTANCE T OTALE C
TROUBLE DE LA D ÉGLUTITION

7 -- É LIMI N A T I O N : C ONTINENCE U RINAIRE ET F ÉCALE A

INCONTINENCE O CCA SIONNELLE ( JOUR/N UIT) B
INCONTINENCE T OTALE C

8 – L OCOM O T I O N : ADAPTÉE
D ÉAMBULATION INADAPTÉE
CHUTES FRÉQUENTE S

9 -- T RAN S F E R T : A UTONOM E A
(lit/fauteuil) AVEC AIDE B
DÉPENDANT C

10 -- D ÉPLAC E M E N T A UTONOM E A
À L ’INTÉ R I E U R : A VEC A IDE D ’UNE P ERS ONN E B
A VEC C ANNE OU D ÉAMBULATEU R
E N F AUTEUIL R OULANT
G RABATAIRE C

11 -- D ÉPLAC E M E N T F AIT S EUL A

À L ’E XTÉ R I E U R : A VEC A IDE B
(à partir de la porte d’entrée NE FAIT PAS C
sans moyen de transport,
c.à d. à pieds)

12 – C OM M U N I C A T I O N F AIT S EUL A
À D IST A N C E : A VEC A IDE B
(téléphone, sonnette, NE FAIT PAS C
alarme)

13 -- D OULE U R : PHYSIQUE  OUI  NON

localisation :

4/7
MORALE (anxiété, pleurs, dépression ….)
 OUI  NON

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 1.2. É valuation des soins techniques infirmiers :
COCHER LA CASE
COMMENTAIRES
CORRE SPONDANTE

 
Pansements :  préciser leur nombre et leur localisation
Soins d’ulcère q
Soins d’escarre q
Pansements divers q

Sondes :
Sonde à oxygène q
Sonde nasogastrique q
Sonde de trachéotomie q
Sonde urinaire q

Stomies :
Urétérostomie q
Colostomie q
Gastrostomie q

Appareillage divers :
Pace-maker q
Chambre implantable q
Prothèse q
Orthèse q
Appareillage ventilatoire q
( VNI, CPAP, etc…)

Aucun Soin Technique : q

Soins Palliatifs : q

Prothèses mobiles :
Prothèses dentaires q
Prothèses auditives q
Lunettes q
6/7
 Autres (préciser) q

1.4. P ROJET DE P RISE EN C HARGE

Risque(s) identifié(s) et réponse(s) préconisée(s) face à ce(s)

risque(s) :

- indiquer les recommandations pour la prise en charge soignante :

- indiquer les recommandations pour la prise en charge médicale :

Nom et Fonction de l’évaluateur :

Date : Signature :

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