Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario

Con los auspicios de:

PARTICIPANTES Comit organizador y metodologa Jordi Ponce i Sebasti (Coordinador programa Oncoguas SEGO y facilitador) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Javier Corts Bordoy (Coordinador) Palma de Mallorca Lola Mart Cardona (Secretara) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Asesores externos de la oncogua Antonio Gonzlez Martn (Oncologa Mdica) Secretario de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) Ismael Herruzo Cabrera (Oncologa Radioterpica) Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica (SEOR) Josep Maria Lailla Vicens (Ginecologa) Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) Jordi Xercavins Montosa (Ginecologa) Presidente de la Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa Mamaria de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) Consenso de expertos Pluvio Coronado Martn (Ginecologa) Hospital Clnico San Carlos (Madrid) Orlando Falcn Vizcano (Ginecologa) Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias) Enrique Garca Garca (Ginecologa) Instituto Valenciano de Oncologa (Valencia) Matias Jurado Chacn (Ginecologa) Clnica Universitaria Navarra (Pamplona) Jos Lombarda Prieto (Ginecologa) Hospital Provincial (Toledo) Ana Oaknin Benzaquen (Oncologa Mdica) Institut Catal dOncologia (Barcelona) Jaume Ordi Maj (Anatoma Patolgica) Hospital Clnic (Barcelona) M.Jos Rubio Prez (Oncologa Mdica) Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba) Enrique Sez Lara (Ginecologa) Hospital Universitario Carlos Haya (Mlaga) Javier de Santiago Garca (Ginecologa) Hospital Universitario La Paz (Madrid) Aureli Torn Blad (Ginecologa) Hospital Clnic (Barcelona) Rafael Torrejn Cardoso (Ginecologa) Hospital Virgen del Rocio (Sevilla) Ramona Vergs i Capdevila (Oncologa Radioterpica) Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)

Diseo Grfico Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explcitamente y por escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto de intereses con el contenido de esta oncogua. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisin de la evidencia cientfica disponible y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIN Y AUTORA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguas facilitar los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso, comprometindose a que la propiedad intelectual, fruto de la participacin y del consenso, recaiga tanto sobre el comit de expertos como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la produccin, considerndose entre ellos a todas las sociedades cientficas participantes y afines. Se alienta como mecanismo de difusin a la citacin de la totalidad o partes de esta oncogua en distintos trabajos cientficos o conferencias, por lo que no es necesaria la concesin de un permiso explcito para ello, aunque siempre deber hacerse constar la fuente y autora como: Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2008. Oncoguas ISBN: 978-84-612-7418-5 ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2 Depsito Legal:

NDICE
PARTE I. Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO Introduccin. Definicin y valores Proceso Metodologa. Estandarizacin de evidencia y consenso PARTE II. Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008 Introduccin. Epidemiologa Terminologa. Definiciones Clasificacin citolgica e histolgica Niveles de radicalidad quirrgica Tratamiento Radioterpico. Conceptos bsicos Diagnstico Algoritmo 1. Diagnstico de la lesin visible macroscpicamente Algoritmo 2. Diagnstico de la lesin no visible macroscpicamente Estadificacin Valoracin de factores pronsticos Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero Tratamiento Guas generales de planificacin del tratamiento Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA Tratamiento Radioterpico: indicaciones, tcnica y planificacin Tratamiento Quimioterpico: indicaciones, agentes principales y esquemas Seguimiento Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastsica Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica Referencias bibliogrficas

II II II III 1 1 1 1 5 6 7 7 7 8 8 10 11 11 12 13 14 15 16 17 17 18 18 19 20

NDICE DE ALGORITMOS Algoritmo 1. Diagnstico de la lesin visible macroscpicamente Algoritmo 2. Diagnstico de la lesin no visible macroscpicamente Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica NDICE DE TABLAS Tabla 1. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico Tabla 2. Tipos histolgicos (OMS, 2003) Tabla 3. Niveles de radicalidad quirrgica de la EORTC / Querleu-Morrow Tabla 4. Criterios de mal pronstico prequirrgico Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (segn criterios anatomopatolgicos tras la ciruga) Tabla 6. Estadificacin FIGO/AJCC (TNM) del cncer de cuello de tero
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PARTE I Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO

INTRODUCCIN: Misin y valores

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia a travs de la Seccin de Ginecologa Oncolgica, ha elaborado el plan estratgico PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el desarrollo e implantacin de las principales guas de prctica clnica en el cncer ginecolgico y mamario. Las oncoguas se conciben como la herramienta que utiliza la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de atencin oncolgica en su mbito de influencia, cientfico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible y su aplicabilidad. Los valores fundamentales que rigen la elaboracin e implantacin de las oncoguas se definen explcitamente en: Equidad - Garanta de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su localizacin territorial Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales sanitarios Fiabilidad - Estandarizacin mediante la integracin de la evidencia cientfica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario Consenso - Elaboracin dinmica mediante la participacin de diversos expertos en un mbito interdisciplinario Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobacin e implantacin del documento final (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) Se consideran rasgos diferenciales y de innovacin respecto a otras iniciativas similares, la formalizacin explcita de sistemas de implanII

tacin y la inclusin de un sistema de registro de datos que acte como control de calidad, testigo de la necesidad de revisin y actualizacin de la oncogua (basado en las premisas del modelo europeo de calidad, EFQM).

PROCESO
Proceso de elaboracin, implantacin y revisin 1. Designacin de Facilitador, Coordinador, Secretario, comit de expertos y revisores externos. 2. Predocumento basado en guas y procolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia. 3. Revisin crtica fragmentada y asignacin de niveles de evidencia para cada proceso. 4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso. 5. Revisin y confeccin del documento final. 6. Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final. 7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes. Internet. 8. Registro bsico de datos. 9. Evaluacin objetiva de resultados a los 2 aos de la implantacin. 10. Anlisis y aprendizaje. Actualizacin bianual de la oncogua.

1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa Mamaria de la SEGO acta como agente dinamizador sobre los profesionales sanitarios que sern los actores principales del desarrollo de las oncoguas. Con tal fin se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncogua) coordinados por un agente facilitador comn a todos los procesos (responsable del programa Oncoguas-SEGO 2008-2010). 2. Coordinador y secretario son los responsables de la revisin y elaboracin de un primer predocumento resumen de las principales guas internacionales y protocolos de trabajo en el mbito de la prctica clnica basada en la evidencia.

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de manera temtica coherente y se difunde entre el comit de expertos (10-15 profesionales de todos los mbitos de influencia) para revisin crtica, modificacin y asignacin de bibliografa y nivel de evidencia. 4. La secretara reagrupa las separatas y confecciona un documento previo global que ser revisado, discutido y consensuado en la primera sesin plenaria de donde debe extraerse el borrador del documento final. 5. El borrador final ser de nuevo sometido al trabajo individual de los expertos para su ltimo debate en una segunda sesin plenaria donde se cerrar el documento final consensuado. 6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundir entre diversos revisores externos considerados actores de prestigio internacional en el tema y entre las diversas asociaciones cientficas que pudieran estar involucradas (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientfica y de aplicacin. Con ello se finalizar el proceso de edicin e impresin de la versin final de la oncogua. 7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedar establecido un calendario para la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo de diversos cursos itinerantes por la geografa del estado, aprovechando la ocasin para la docencia video quirrgica asociada. Se garantizar una correcta difusin a todos los centros hospitalarios, as como su publicacin escrita e informtica de amplia accesibilidad. 8. Cada oncogua se acompaar de un registro bsico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es la de garantizar la evaluacin objetiva de los criterios de implantacin y sus repercusiones en la mejora de calidad asistencial (incluyendo, protocolo teraputico, supervivencia global y libre de enfermedad...). 9. El proceso se cierra mediante una evaluacin objetiva a los 2 aos de la implantacin, con revisin crtica de los resultados y aprendizaje sobre la metodologa previamente utilizada. 10. Actualizacin de la oncogua, responsabilidad del comit de expertos constituido para la primera redaccin. Periodicidad mnima bianual, siempre que la evolucin cientfica o tecnolgica no aconseje introducir addendums intermedios.

METODOLOGA: Estandarizacin de evidencia y consenso

La principal caracterstica de la oncogua debe ser su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera bsica, clara y fcilmente inteligible. Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboracin se basar en la evaluacin y registro de 2 indicadores de estandarizacin fundamentales: Nivel de evidencia cientfica disponible Las Guas de prctica clnica consisten en recomendaciones al clnico para ayudarlos en la atencin al paciente con determinadas condiciones clnicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms potente sobre el tema (revisiones sistemticas de la literatura e identificacin de estudios con fuerza cientfica suficiente) y en la experiencia prctica. Por lo general, concede el nivel ms alto de la clasificacin a los estudios en que la asignacin de pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la exclusiva opinin de un grupo de expertos. El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es el ms ampliamente aceptado. Originalmente el Grade incluye dos niveles numricos (1 y 2) que indican la fuerza de la recomendacin y cuatro letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad que sustenta la recomendacin. En esta gua, con finalidades prcticas, seguimos una modificacin del sistema Grade en la que los dos niveles de evidencia ms bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una limitacin del mtodo la ausencia de evaluacin del riesgo de yatrogenia, ni de la conveniencia de la intervencin, ni de sus costes. Nivel de consenso entre los expertos Como limitacin del mtodo hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones. Posteriormente, la clasificacin provisional del grado de consenso era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III

Fuentes de informacin consultadas

Fdration Franaise de Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/) Cancer National Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/) National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/) National Health Service NHS Scotland (www.show.nhs.uk/sign/guidelines) Guas de prctica clnica en cncer en Catalua. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )

Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Grado de recomendacin 1A Fuerte recomendacin Evidencia alta calidad Los beneficios claramente superan los riesgos Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimacin del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clnica o estudios randomizados con dficits severos La estimacin del beneficio es incierta 2A Dbil recomendacin Evidencia alta Beneficios equilibrados con los riesgos y costes Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimacin del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clnica o estudios randomizados con dficits severos La estimacin del beneficio es incierta Implicaciones Fuerte recomendacin. Puede aplicarse en la mayora de pacientes y circunstancias sin reserva

1B Fuerte recomendacin Evidencia moderada Los beneficios claramente superan los riesgos

Fuerte recomendacin. Aplicable en la mayora de pacientes

1C Fuerte recomendacin Evidencia baja Los beneficios parecen superar los riesgos

Recomendacin relativamente fuerte. Puede modificarse cuando haya evidencia de ms calidad

Dbil recomendacin. Otras alternativas pueden ser vlidas en funcin del paciente

2B Dbil recomendacin Evidencia moderada

Beneficios equilibrados con los riesgos y costes, con cierta incertidumbre en la estimacin de los mismos

Dbil recomendacin. Otras alternativas pueden ser de eleccin

2C Dbil recomendacin Evidencia baja

Incertidumbre clara en la estimacin del equilibrio entre beneficios y riesgos/costes

Muy dbil recomendacin. Otras alternativas son igualmente vlidas

Tabla II. Metodologa para la asignacin del nivel de consenso entre expertos
Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayora del grupo de trabajo

Categora E

Estndar

Categora OC

Opcin de consenso

Categora O

Opcin

IV

PARTE 2 Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008

INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA
El cncer de crvix es el segundo cncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de los casos se dan en pases en vas de desarrollo. En Espaa la incidencia del cncer de crvix se halla en el segmento bajo europeo, con una tasa poblacional media de 7.6 x 100.000 mujeres ao. Se registran fuertes diferencias territoriales, con lmites del 3 x 100.000 mujeres ao en el registro poblacional de Cuenca al 12 x 100.000 mujeres ao del Registro de Mallorca, tasa ya situada en la franja alta europea. La tendencia de esta incidencia refleja, en conjunto, estabilidad en los ltimos aos, aunque se ha registrado un incremento claro y sostenido en mujeres de menos de 45 aos. Este hecho se refleja en la mortalidad que el cncer de crvix provoca en nuestro pas: 3.6 x 100.000 mujeres ao, siendo la decimotercera causa de muerte por tumores de todos los tumores en la mujer para cualquier edad, pero la sexta para mujeres entre 15 y 44 aos.

cursoras confiere al cncer de crvix un perodo de latencia prolongado. Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria ha abierto la posibilidad, ya real, de vacunar contra esta enfermedad Desarrollado el cncer invasor, el pronstico est directamente relacionado con el estadio en el momento del diagnstico. En los pases desarrollados, gracias al conocimiento de los factores pronsticos y al establecimiento de tratamientos multidisciplinarios la mortalidad por cncer de crvix ha disminuido un 75% en los ltimos 50 aos. Sin embargo, en pases en vas de desarrollo sigue siendo un cncer con una tasa de mortalidad cercana al 50%.

TERMINOLOGA. Definiciones
CLASIFICACIONES CITOLGICAS

Enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, la infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo es necesaria en la patognesis de la enfermedad. Determinados factores de riesgo predisponen a la infeccin por VPH (inicio precoz de las relaciones sexuales, elevado nmero de parejas sexuales, etc.) y determinadas situaciones actan como cofactores y predisponen al desarrollo del cncer (inmunodepresin, consumo de cigarrillos, etc.).

E HISTOLGICAS. Citologa (Test PAP): intenta predecir, mediante el estudio de clulas aisladas, una lesin histolgica subyacente. Estudio histolgico: estudio de un fragmento tisular completo obtenido mediante biopsia. Ofrece un diagnstico definitivo de la lesin. El diagnstico de lesin intraepitelial y cncer re-

El conocimiento de la historia natural y la existencia y reconocimiento de fases premalignas con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo confieren la posibilidad de instaurar medidas de cribado frente al cncer de crvix. La lenta progresin y transformacin de estas lesiones pre1

quiere de estudio histolgico obtenido mediante biopsia exocervical, endocervical o de la lesin tumoral. El tratamiento se indica en funcin de dicho estudio histolgico. Nunca, salvo alguna excepcin muy concreta, se indicar en funcin del diagnstico citolgico.

Clasificacin Citolgica: Sistema Bethesda Agrupacin de los cambios observados en la muestra citolgica en funcin del pronstico y orientacin teraputica. Incluye adems informacin sobre la calidad de dicha muestra y factores limitantes. L-SIL (Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1, cambios coilocticos y condilomatosos como expresin citolgica de la infeccin por el Virus del Papiloma Humano (VPH). H-SIL (Lesin escamosa intraepitelial de alto grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN 3 y CIS. Introduce nuevos trminos para la expresin de cambios de significado incierto. De por si no son diagnsticos de lesin preinvasiva, por lo cual no justifican instaurar tratamiento, pero obligan a estudiar la posibilidad de lesin histolgica subyacente: ASC-US (Atipia de clulas escamosas de significado indeterminado). ASC-H (Atipia de clulas escamosas. No se descarta lesin de alto grado). AGC (Atipia de clulas glandulares) sugiere lesin de clulas glandulares, endocervicales o endometriales.

Carcinoma invasor: lesin micro o macroscpica con infiltracin del estroma (ver tabla 6, estadificacin FIGO): 1. Estadios iniciales: enfermedad limitada al cuello o con afectacin del 1/3 superior de vagina. Por las connotaciones pronsticas y teraputicas se excluyen los tumores de volumen superior a 4 cm (Bulky). 2. Estadios localmente avanzados: la enfermedad sobrepasa el lmite del crvix (excepto 1/3 superior de vagina) y se extiende a parametrios, anejos o rganos plvicos. Se incluyen tambin los tumores limitados a crvix de volumen superior a 4 cm. 3. Enfermedad diseminada y metastsica: afectacin de rganos a distancia del foco tumoral primario.

Tipos histolgicos Al igual que las lesiones premalignas, prcticamente todos los carcinomas del crvix uterino, independientemente de su tipo histolgico, se originan en la zona de transformacin, desde donde se extienden al exocrvix, al endocrvix o bien a ambos. El carcinoma escamoso constituye el tipo histolgico ms frecuente de carcinoma cervical. Con gran frecuencia, en especial en los tumores pequeos se identifica CIN en la superficie o la

Clasificacin Histolgica CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1): lesin displsica del epitelio escamoso con una alteracin madurativa limitada al tercio basal del epitelio. CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2): lesin displsica del epitelio escamoso con una alteracin madurativa que afecta los tercios basal y medio del epitelio. CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3): lesin displsica del epitelio escamoso con una alteracin madurativa que afecta ms all de los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse sinnimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-). AIS (Adenocarcinoma in situ): alteracin celular en el epitelio glandular con atipia citolgica clara.
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periferia y en ocasiones puede ser dificil la distincin entre carcinoma invasor y rellenos glandulares. Tambin puede resultar dificultoso el diagnstico de invasin ante la presencia de epitelio displsico con caractersticas de CIN2 o CIN3 sin estroma. El sistema de graduacin mas usado incluye tres grados, bien, moderada y pobremente diferenciado, representando los tumores moderadamente diferenciados el 60% de todas las neoplasias escamosas. Aunque se reconocen diferentes variedades de carcinoma escamoso, se recomienda usar fundamentalmente dos categoras: carcinoma escamoso queratinizante y no queratinizante, siendo esta ltima variedad la ms frecuente.

No se recomienda el uso del trmino de carcinoma microinvasor, debindose realizar, en los casos de tumores de pequeo tamao, la medicin del tumor en superficie y en profundidad, dando en el informe estos valores y teniendo en cuenta especialmente los tamaos lmites para el estadio IA de la estadificacin de la FIGO (7 mm en superficie y 3 5 mm en profundidad). El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histolgico en frecuencia en el crvix uterino y se define por la formacin de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos histolgicos de adenocarcinoma endocervical, aunque en su mayora son adenocarcinomas mucinosos en sus diferentes subvariedades. El adenocarcinoma endometrioide representa en algunas series hasta un 30% de los adenocarcinomas endocervicales, mientras que en otras series es prcticamente inexistente, siendo considerado en estas series como adenocarcinoma mucinoso con escaso

moco. En cualquier caso el adenocarcinoma endometrioide endocervical tiene idntica relacin etiolgica con VPH que el resto de los adenocarcinomas endocervicales y no debe ser confundido con la extensin endocervical de un adenocarcinoma de endometrio. Los carcinomas adenoescamosos ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan por la presencia simultnea de diferenciacin escamosa y glandular. Los tumores neuroendocrinos son poco frecuentes pero sus formas ms habituales, el carcinoma de clulas pequeas y el carcinoma neuroendocrino de clulas grandes presentan un pronstico mas agresivo. Este diagnstico debe confirmarse mediante la demostracin inmunohistoqumica de la expresin de marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina, cromogranina, CD56).

Tabla 1. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico:

1.Tipo de muestra 2.Diagnstico (tipo histolgico) Localizacin del tumor (opcional) Medida del tumor en superficie Grosor mximo de la invasin de la pared Grado histolgico Invasin vascular Parametrios Lesin premaligna acompaante Mrgenes de reseccin Otros hallazgos Ganglios linfticos: (especificar nmero total y nmero de ganglios afectos si existieran, separar cadenas plvicas y paraarticas si se reciben)

Tabla 2. Tipos histolgicos (OMS, 2003)

Carcinoma escamoso Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso Condilomatoso (warty) Papilar Tipo linfoepitelioma Escamotransicional Carcinoma escamoso con invasin incipiente Neoplasia escamosa intraepitelial Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Endocervical Intestinal De clulas en anillo de sello De desviacin mnima Villoglandular Tumores glandulares y precursores Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma de clulas claras Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma mesonfrico Adenocarcinoma con invasin incipiente Adenocarcinoma in situ Carcinoma adenoescamoso Variante de clulas esmeriladas (Glassy) Carcinoma adenoide qustico Carcinoma adenoide basal Otros tumores epiteliales Tumores neuroendocrinos Carcinoide Carcinoide atpico Carcinoma de clulas pequeas Ca. Neuroendocrino de clulas grandes Carcinoma indiferenciado M82403 M82493 M80413 M80133 M80203 M80703 M80713 M80723 M80833 M80513 M80513 M80523 M80823 M80763 M70763 M80772 M81403 M84803 M84823 M81443 M84903 M84803 M82623 M83803 M83103 M84413 M91103 M81403 M83802 M85603 M80153 M82003 M80983

Tumores escamosos y precursores

NIVELES DE RADICALIDAD QUIRRGICA Tabla 3. Niveles de radicalidad quirrgica (EORTC / Querleu-Morrow)

EORTC (Piver) Tipo Tipo I Histerectoma simple extrafascial (No histerectoma radical) EORTC (Piver) Lmites anatmicos Querleu/Morrow Tipo Tipo A Reseccin mnima del lig cardinal Querleu/Morrow Lmites anatmicos Reseccin medial al urter sin movilizacin de ste de su lecho. No reseccin de terosacro ni pilar vesical

Tipo II Histerectoma radical modificada

Diseccin del urter en el punto de entrada en vejiga. Exresis de vagina superior, tejido paracervical y mitad medial de parametrio y uterosacro

Tipo B 1 Reseccin a nivel del tnel del urter Tipo B 2

Movilizacin lateral del urter y reseccin a nivel de su lecho. Reseccin parcial de pilar vesical y uterosacro Con linfadenectoma paracervical

Tipo III Histerectoma radical

Exresis de 1/3 superior de vagina y parametrio y uterosacro en su totalidad Ligadura de vasos uterinos en su origen

Tipo C Seccin de lig cardinal hasta el sistema vascular de ilaca interna C1 C2

Movilizacin completa del urter y seccin de lig cardinal, pilar vesical y uterosacro, con 20 mm de vagina (con paracolpos correspondiente) Preservacin nerviosa No preservacin nerviosa

Tipo IV Histerectoma radical extendida Tipo V Exenteracin parcial

Tipo III pero con exresis de partes superiores de vagina

Tipo D Extensin de la reseccin lateral. D1 D2

Cirugas de exenteracin pelviana

Exresis de urter Terminal y/o reseccin parcial de vejiga o recto

Exresis total del paracrvix Incluye fascias musculares

Histerectoma radical. Con la finalidad de estandarizar los procedimientos quirrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer) publica en 2007 una modificacin de la clasificacin de Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008) se ha publicado una nueva clasificacin basada nicamente en la extensin de la reseccin lateral del parametrio; mediante subdivisiones se consideran las opciones de preservacin nerviosa y linfadenectoma paracervical (ver Tabla 3).
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La histerectoma radical tipo III ha sido, clsicamente, el procedimiento indicado para el tratamiento quirrgico del carcinoma de crvix FIGO IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios randomizados demuestran claramente que la histerectoma tipo II es igualmente efectiva pero con una disminucin significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones urinarias.

Traquelectoma. Exresis quirrgica del crvix por debajo del nivel de la arteria uterina: 1. Traquelectoma simple: exresis extrafascial, respetando el tejido parametrial 2. Traquelectoma radical: incluye colpectoma superior y exresis del tejido paravaginal y parametrial por debajo del nivel de la arteria uterina. Requiere de diseccin del segmento distal del urter Exenteracin Exresis en bloque del aparato genital interno ms los rganos plvicos afectados: 1. Exenteracin anterior: cistectoma 2. Exenteracin posterior: reseccin rectal 3. Exenteracin total: cistectoma ms reseccin rectal

Niveles de diseccin ganglionar 1. Linfadenectoma plvica: exresis bilateral del tejido ganglionar desde la arteria ilaca comn hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obturatriz; y lateralmente desde la porcin media del msculo psoas hasta el urter. 2. Linfadenectoma artica baja: exresis del tejido linftico desde la arteria ilaca comn hasta la arteria mesentrica inferior. Debe incluir el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior, interaorto-cava, preartico, y parartico izquierdo hasta el urter izquierdo. 3. Linfadenectoma artica alta: extensin de la linfadenectoma artica hasta la altura de los vasos renales.

TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS Radioterapia: Uso teraputico de las radiaciones ionizantes en pacientes con neoplasias malignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es administrar una dosis precisa de irradiacin a un volumen tumoral definido con el mnimo dao posible al tejido sano. Una vez definidos la indicacin y el objetivo, deberemos definir el volumen a tratar, la tcnica de irradiacin y la dosis prescrita. ICRU: Siglas de International Commission on Volmenes a tratar: GTV o Gross Tumor Volume: Tumor macroscpico conocido. CTV o Clinical Target Volume: Incluye el GTV y la enfermedad subclnica con sospecha de enfermedad microscpica. PTV o Planning Target Volume: Incluye el CTV con mrgenes definidos para las incertidumbres geomtricas y variaciones anatmicas. Radioterapia externa o teleterapia: Radiacin administrada a travs de fuentes externas como las unidades de cobalto 60 o aceleradores liniales. Braquiterapia: Radiacin administrada a muy corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae
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bruscamente a medida que se incrementa la distancia a las fuentes, se pueden administrar dosis altas a una regin localizada en un breve periodo de tiempo. Braquiterapia intersticial: Colocacin de fuentes radioactivas directamente en el tejido. Braquiterapia intracavitaria: Colocacin de fuentes radioactivas en una cavidad anatmica.

Radiation Units and Measurements. Comisin de consenso que elabora documentos, recomendaciones para la prescripcin, registro y publicacin de los tratamientos con radiaciones ionizantes. Tasa de dosis: Dosis administrada en relacin al tiempo. Segn ICRU report 38, podemos clasificar la braquiterapia segn la tasa de dosis en: Baja tasa de dosis o LDR o Low Dose Rate. Implante que administra la dosis a una tasa de 0.4-2 Gy / hora requiriendo tiempos de tratamiento de 24-96 horas. Alta tasa de dosis o HDR o High Dose Rate. Implante que administra la dosis a razn de 0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo (430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamiento de pocos minutos.

DIAGNSTICO
La enfermedad en estadios iniciales con frecuencia es asintomtica. Se sospechar ante: Sangrado genital anmalo Sangrado postcoital Flujo maloliente

Sntomas asociados como dolor pelviano, disuria, tenesmo rectal y linfedema de extremidades inferiores harn sospechar enfermedad avanzada. En la mayora de casos de cncer invasor hay lesin cervical visible, pero el rango puede ir desde la normalidad cervical macroscpica hasta todo el crvix (y vagina) substituidos por tumor. El diagnstico requiere ineludiblemente de CONFIRMACION BIPSICA.

Algoritmo 1. Diagnstico de lesin visible macroscpicamente Lesin visible macroscpicamente

Evitar el rea central de la lesin por riesgo de obtener nicamente tejido necrtico

Algoritmo 2. Diagnstico de lesin no visible macroscpicamente Lesin no visible (Citologa compatible con carcinoma)

Colposcopia (visualizacin completa de la zona de transformacin)

Lesin colposcpica

No lesin colposcpica Colposcopia no satisfactoria

Biopsia de la lesin

Biopsia/legrado endocervical

Carcinoma invasor

Lesin intraepitelial o Infiltracin no valorable

No diagnstico histolgico

Seguir protocolo con estadificacin del tumor

CONIZACIN

Reevaluar material citolgico Vaginoscopia

ESTADIFICACIN
La estadificacin del cncer de crvix es esencialmente clnica, basada en la exploracin exhaustiva del tumor y los resultados de determinadas pruebas complementarias. El objetivo es asignar un pronstico a la enfermedad y orientar la planificacin teraputica de forma homognea. El estadio se determina en el momento del diagnstico primario y no se modifica ni siquiera ante las recurrencias. Para una correcta estadificacin es prioritario un examen fsico exhaustivo, si es necesario, bajo anestesia general. Debe incluir la palpacin del tumor primario y valorar la extensin a parametrios y vagina (extensin epitelial y subepitelial). El tacto rectal combinado con la exploracin vaginal permite una mejor medicin del volumen tumoral y asesoramiento sobre el grado de afectacin parametrial y del tabique rectovaginal. La exploracin de reas ganglionares debe incluir tanto la zona inguinal como el rea supraclavicular. VALORACIN DE FACTORES PRONSTICOS. Valoracin preteraputica Una correcta valoracin preteraputica permite seleccionar el grupo de pacientes candidatas a tratamiento quirrgico o a tratamiento radioquimioterpico; y en ste ltimo caso, adecuar los campos de irradiacin en funcin del nivel de afectacin ganglionar detectado (ver Tabla 4). Valoracin postquirrgica El estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica permite establecer definitivamente la presencia de criterios de mal pronstico. En funcin de stos se considera el riesgo de presentar recidiva de la enfermedad (ver Tabla 5) Tabla 4. Criterios de mal pronstico prequirrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)
1. Afectacin ganglionar: factor pronstico ms significativo 2. Tamao tumoral > 4 cm. 3. Invasin del espacio linfovascular (ILV) 4. Profundidad de invasin del estroma cervical.

Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (segn criterios anatomopatolgicos tras la ciruga) (Evidencia 1C. Consenso E)
Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia de uno solo de ellos: Mrgenes quirrgicos positivos Afectacin ganglionar Afectacin parametrial microscpica Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia de al menos dos de estos factores: Tumores de tamao superior a 4 cm Infiltracin profunda del estroma (>1/3 del estroma) Invasin del espacio linfovascular Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios para medio o alto riesgo descritos en los prrafos anteriores.

Tabla 6. Estadificacin FIGO/AJCC (TNM) del cncer de cuello de tero

ESTADIO FIGO CORRELACIN FIGO-TNM Descripcin de los hallazgos T El tumor primario no puede ser determinado No evidencia de tumor primario FIGO 0 FIGO I IA Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3) Carcinoma de crvix confinado a tero (la extensin a cuerpo no cambia el estadio) Carcinoma invasivo diagnosticado slo con microscopio. Todas las lesiones visibles macroscpicamente (incluso con invasin superficial) son IB/T1b IA1 Invasin estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en extensin horizontal T1a N0 M0 Tx T0 N0 M0 N M

T1a1 T1a2

N0 N0

M0 M0

IA2 Invasin estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y < 7 mm en extensin horizontal. El compromiso del espacio vascular, venoso o linftico, no altera el estadio IB Lesin clnicamente visible confinada al crvix o lesin microscpica mayor que IA2/T1a2. La invasin de los espacios preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse especficamente para determinar si afectar a las decisiones teraputicas IB1 IB2 FIGO II IIA (1) IIB FIGO III Lesin clnicamente < 4 cm en su mayor dimensin Lesin clnicamente > 4 cm en su mayor dimensin El tumor invade ms all del tero, pero no invade la pared plvica o el tercio inferior de vagina Sin invasin de parametrios Con invasin de parametrios El tumor se extiende a pared plvica y/o invade el tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riones no funcionantes El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared plvica El tumor se extiende a pared plvica y/o causa hidronefrosis o riones no funcionantes

T1b

N0

M0

T1b1 T1b2

N0 N0

M0 M0

T2a T2b

N0 N0

M0 M0

IIIA IIIB

T3a T1 T2 T3a T3b T4

N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N

M0 M0

FIGO IVA

El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende ms all de la pelvis verdadera (la presencia de edema bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor como T4) Metstasis a distancia

M0

FIGO IVB

Cualquier T

Cualquier N

M1

(1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso subdividir el estadio IIA en IIA1 (< 4 cm) y IIA2 (> 4 cm) (IGCS 2008, Bangkok, pendiente de publicacin).

Sistemas de estadificacin Estadificacin FIGO Establecido por la International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) en colaboracin con la World Health Organization (WHO) y la International Union Against Cancer (IUCC) y publicada su ltima revisin en el ao 2000. Es el sistema de estadificacin utilizado en esta oncogua.
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Estadificacin AJCC Propuesta por la American Joint Comittee on Cancer (AJCC). Consiste en el sistema TNM y se pueden establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC aade los hallazgos quirrgicos y patolgicos (pTNM) para una completa caracterizacin del tumor, sin que ello suponga variacin del estadio clnico.

Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero

Biopsia Si tumor microscpico

Cncer invasor

Valorar: Tamao tumoral Extensin a parametrios y vagina reas ganglionares inguinales y supraclaviculares

Conizacin Imprescindible para el diagnstico de estados incipientes Teraputica en estado IA1 Valoracin de factores pronsticos adicionales

Estadificacin

Exploracin clnica (imprescindible) Tacto vaginal Tacto rectal Exploracin reas ganglionares

Otras pruebas complementarias: Slo en caso de sospecha clnica de afectacin RX trax Cistoscopia Rectoscopia Urografa endovenosa

Opcionales (1) (No contempladas por la FIGO) TAC (2) Resonancia magntica (3) PET/TAC (4)

(1) Pruebas complementarias no contempladas por la FIGO (con posible eficacia en el estudio de extensin y planificacin teraputica, pero NO contempladas como mtodo estndar, sujeto a disponibilidad y previa valoracin individualizada del caso) (Evidencia 2B. Consenso OC). (2) Tomografa axial (TAC): til en el estudio de las vas urinarias y en la evaluacin de reas ganglionares, especialmente el rea parartica.

(3) Resonancia magntica: demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la deteccin de enfermedad ganglionar. Permite la valoracin de invasin parametrial, una medicin muy aproximada del volumen tumoral y aporta informacin adecuada sobre la afectacin rectal y vesical. (4) Tomografa por emisin de positrones (PET): Eficaz para la deteccin de enfermedad extraplvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la deteccin de enfermedad ganglionar.
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TRATAMIENTO
GUAS GENERALES DE PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO Existen diversas opciones teraputicas en funcin del estado clnico y factores pronsticos: Conizacin Traquelectoma simple o radical Histerectoma simple (extrafascial) o radical Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia concomitante (QMT) En estadios precoces se considera de eleccin el tratamiento quirrgico (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es una alternativa vlida en funcin de la experiencia del centro y de las condiciones de la paciente. El tratamiento quirrgico ofrece algunas ventajas como: Permite la conservacin de la funcin ovrica Mantiene una vagina ms funcional Facilita el conocimiento de los factores pronsticos anatomopatolgicos Los resultados ofrecidos por las diferentes vas de abordaje (vaginal, abdominal, laparoscpica) se consideran equiparables si son practicadas por personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B. Consenso E). El tratamiento quirrgico no es recomendable en estadios incipientes con presencia de factores de mal pronstico que permitan prever la necesidad de tratamiento adyuvante. El objetivo es evitar la suma de morbilidad derivada de la asociacin de tratamientos. En estadios localmente avanzados el tratamiento de eleccin es la asociacin RDT-QMT con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E). El conocimiento previo de la afectacin ganglionar, especialmente parartica, permite adecuar los campos de irradiacin. Para ello siempre es recomendable un abordaje laparoscpico puesto que disminuye el riesgo de formacin de adherencias y de fijacin de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT. Si el conocimiento de los factores pronsticos es posterior a la ciruga, se indica tratamiento adyuvante en funcin de la presencia de los mismos y grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como tratamiento adyuvante a la ciruga en situaciones de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo 5), la asociacin concomitante con RDT-QMT disminuye el riesgo de muerte por la enfermedad y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E). Como tratamiento adyuvante en situaciones de riesgo medio de recidiva, un estudio randomizado del GOG con radioterapia externa observa que disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia. No hay otros estudios randomizados; pero, por consenso y ante la evidencia demostrada en las otras situaciones, la GOG recomienda tambin el tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E). El conocimiento previo de la afectacin ganglionar permite seleccionar el grupo de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento RDTQMT y adecuar los campos de irradiacin en caso de afectacin ganglionar parartica.

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Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectacin del espacio linfovascular, LV -) Algoritmo teraputico Conizacin (1)

Valoracin de mrgenes (2)

Libres

Afectos No valorables

Reconizacin FIGO IA1

Reevaluar! o presuponer estadio superior. Seguir protocolo especfico de Estadio > FIGO IA1 (pasar a algoritmo 5)

Afectacin espacio linfovascular (3)

No

Pasar a algoritmo 5 (tratamiento IA1 con LV+)

Deseo fertilidad No invasin linfovascular Factibilidad de seguimiento Mrgenes libres No ms tratamiento Seguimiento

Histerectoma simple

(1) La Ciruga es el tratamiento de eleccin (Evidencia 1A. Consenso E). El diagnstico de los estadios FIGO IA1 es siempre postquirrgico (postconizacin). (2) La tcnica de conizacin (aceptables todas) no debe comprometer la valoracin de los mrgenes quirrgicos (ausencia de fragmentacin y artefacto tcnico).
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(3) Tasa de afectacin ganglionar en ausencia de invasin del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay indicacin de linfadenectoma. (4) Alternativa a la ciruga: Radioterapia intracavitaria.

Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA < 4 cm (IIA1)

FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1)

Si no dispone de posibilidad de estudio ganglionar intraoperatorio (3)

Preservacin ovrica en mujeres premenopusicas (2)

Linfadenectoma plvica (3)

Histerectoma radical (Radicalidad II) + linfadenectomia plvica en el mismo acto quirrgico

No

Afectacin espacio linfovascular (5)

Linfadenectoma parartica para adecuacin de los campos de RDT (4)

Segn tamao tumoral

No

Microinvasin preclnica

< 2 cm

2-4 cm

Histerectoma simple *Traquelectoma simple (6)

Histerectoma radical (tipo II) *Traquelectoma radical (6)

Histerectoma radical (tipo II)

RDT-QMT

Estudio anatomopatolgico de factores pronsticos. Determinacin del riesgo de recidiva (ver Tabla 5)
Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

No adyuvancia

RDT adyuvante

RDT-QMT adyuvante

(1) La ciruga es el tratamiento de eleccin (Evidencia 1C. Consenso E). (2) La exresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirrgico de cncer escamoso de crvix. Por ello, se recomienda su conservacin con transposicin extraplvica en pacientes jvenes premenopusicas. (3) Se recomienda practicar una linfadenectoma plvica previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad por asociacin de tratamientos en caso de afectacin ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C). (4) En caso de afectacin ganglionar plvica, el conocimiento de la afectacin parartica permite ampliar y adecuar los campos de RDT.
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(5) El riesgo de afectacin ganglionar depende de la presencia o no de invasin linfovascular (sin invasin linfovascular: 5%, con invasin linfovascular: 25%) (Evidencia 1B. Consenso E). (6) La opcin de traquelectoma (simple o radical) se contempla en caso de pacientes con deseo gensico (Evidencia 1B. Consenso E).

Tratamiento segunda eleccin: Radioterapia (Evidencia 1B. Consenso E). La eficacia es equiparable a la de la ciruga, pero sta ltima es de eleccin por presentar ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo o de contraindicacin quirrgica formal.

Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada FIGO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA

FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA

Pruebas de imagen como alternativa a la linfadenectoma (2): RM TAC PET

Linfadenectomia parartica (1) (sujeta a disponibilidad del centro) Valor pronstico Teraputico: determinar campos de iradiacin

RDT-QMT concomitante
RDT convencional descartada la afectacin parartica Ampliacin a campos pararticos en caso de comprobacin histolgica o alta sospecha de afectacin

(1) La linfadenectoma permite adecuar los campos de irradiacin de forma ms eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscpico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formacin de adherencias y fijacin de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E). (2) El papel de la linfadenectoma plvica y parartica est en controversia. Hasta en un 24% de mujeres en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo, se demuestra afectacin ganglionar histolgica (habitualmente el umbral de deteccin de estas pruebas de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que la linfadenectoma pueda sustituirse por tcnicas de imagen (PET-TAC). An as, ante una alta sospecha de afectacin por imagen e imposibilidad de confirmacin histolgica, se acepta la ampliacin de RDT hasta incluir campos pararticos (Evidencia 2C. Consenso E).
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La histerectoma electiva post-tratamiento con RDTQMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual, no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C. Consenso E).

Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en crvix podra contemplarse el rescate quirrgico mediante la prctica de una histerectoma simple (extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC)

Actuaciones quirrgicas especficas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fstulas), en caso de persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado especfico de enfermedad recurrente metastsica): en principio, todas estas situaciones deben individualizarse (ver algoritmo 9).

TRATAMIENTO RADIOTERPICO: indicaciones, tcnica y planificacin Indicaciones El beneficio del tratamiento con Radioterapia con un nivel de evidencia IA lo encontramos en: En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindicacin quirrgica formal, la RDT demuestra la misma efectividad que la ciruga considerada de primera eleccin por las ventajas antes mencionadas. En estadios iniciales tratados con ciruga que demuestren factores pronsticos histolgicos desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5): a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia externa concomitantes. b. Con riesgo intermedio se benefician del tratamiento con radioterapia externa exclusiva. Pacientes con estadios iniciales locales, en las que se demuestra afectacin ganglionar en la estadificacin quirrgica previa a la ciruga radical (ver algoritmo 5) En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4 cm, III y IVA) mltiples estudios randomizados han demostrado mejor supervivencia con la concomitancia de quimioterapia y radioterapia (ver algoritmo 6). Braquiterapia tero-vaginal (segundo tiemTcnica de tratamiento Modalidad. El tratamiento ptimo consiste en radioterapia externa y braquiterapia endocavitaria. Se empieza por la externa, dosis total de 45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y posteriormente braquiterapia. En algunas ocasiones se requerir sobreimpresin de pared plvica con haces externos. Dosis. Siguiendo las recomendaciones del ICRU report 38, el PTV (volumen de tratamiento planificado) debe estar como mnimo englobado por la isodosis de referencia de 60 Gy (para baja tasa LDR o tasa pulsada PDR) teniendo en cuenta la dosis de radiacin externa. Esto equivale a 75-80 Gy administrados al Punto A de Manchester. Tiempo. La duracin total del tratamiento debera ser inferior a 55 das puesto que la prolongacin del tiempo disminuye el control local. En caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el plazo de tiempo entre ciruga e inicio de RDT debe estar entre 1 y 2 meses.
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Planificacin del tratamiento Tratamiento con haces externos (primer tiempo). Volmenes de tratamiento. (asumiendo la disponibilidad de un TC-simulador y un sistema de planificacin en 3-D). CTV: Engloba el crvix, tero, 2/3 superiores de vagina o 3/3 segn estadio clnico, los parametrios y las regiones ganglionares de riesgo. PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm en todas direcciones menos alrededor del tero, que ser de 2 cm por el movimiento del rgano y las diferentes capacidades de llenado de vejiga y recto. rganos crticos: Intestino delgado, vejiga y recto. Tcnica: Mltiples campos (habitualmente 4) isocntricos con haces de fotones de megavoltaje (6-20 MV). Especificacin de dosis: Segn las recomendaciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en el plano medio, en la interseccin de los ejes de los haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.

po): Administracin de dosis en el centro de la pelvis tan altas como sean posibles sin exceder las dosis de tolerancia de los rganos crticos, vejiga y recto. Segn la disponibilidad y experiencia de cada centro, se puede administrar con LDR, PDR o HDR. Para que el tiempo total de tratamiento sea inferior a 55 das, las sesiones de braquiterapia deben administrarse inmediatamente despus de la radioterapia externa o intercaladas durante sta. Sobreimpresin parametrial o de pared plvica (tercer tiempo): Slo indicada en aquellas pacientes con afectacin parametrial distal, hasta pared plvica (Estadio IIIB) o con enfermedad ganglionar ilaca. El volumen puede ser uni o bilateral y debe adaptarse a la distribucin de dosis con braquiterapia. La dosis total, contabilizando la dosis inicial con haces externos ms la contribucin de la dosis de braquiterapia a la pared plvica, no debe exceder 65 Gy.

TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO: indicaciones, agentes principales y esquemas La asociacin de la QMT al tratamiento RDT demuestra su efectividad en las siguientes indicaciones: 1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA) con criterios de alto riesgo de recidiva postciruga (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y algoritmo 5). Se deben de administrar esquemas de QT que contengan Cisplatino ( CDDP ). Esquema de QT estndar en la actualidad es el CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas, como radiosensibilizador. Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o da y 5-Fu 1g/ m2, 1o a 4o da, cada 21 das como radiosensibilizador; en estadios avanzados no existen diferencias entre ambos esquemas, siendo la combinacin de frmacos ms txica. 2. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asociacin de RDT-QMT muestra una mejora en la supervivencia del 50% frente a la RDT sola (Evidencia 1A. Consenso E). Estndar: CDDP 40mg/m2 semanal (70 mg dosis mxima) como tratamiento radiosensibilizador, durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa. 3. Recurrencias y enfermedad metastsica: la quimioterapia constituye una opcin teraputica importante en este grupo de pacientes aunque siempre, con carcter exclusivamente paliativo (ver algoritmo 8 y 9). Estndar de tratamiento: Cisplatino a dosis de 50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consenso E). Algunos recientes estudios demuestran la mayor efectividad de la combinacin de Cisplatino/Paclitaxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A. Consenso OC). Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfamida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan en torno al 18%. Estos agentes no-platino son considerados tratamiento de eleccin en aquellas mujeres que han progresado al tratamiento con platino o en aquellas pacientes, que debido su pobre estado general o a la presencia de Insuficiencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son candidatas a recibir tratamiento con platino. La eleccin de uno u otro de estos agentes deber individualizarse con cada paciente atendiendo a su perfil de toxicidad y metabolismo.

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SEGUIMIENTO
Objetivo Detectar recurrencias cuando an son susceptibles de tratamientos potencialmente curativos. Localizacin de las recidivas El 30% de las pacientes con cncer de crvix presentan una recidiva. La mayora de las recurrencias (aproximadamente el 75%) van a presentarse en los dos primeros aos de seguimiento, y de localizacin preferentemente a nivel plvico y ganglionar parartico. El patrn de dicha recidiva vara en funcin del tratamiento primario: tras histerectoma radical en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras radioterapia en el crvix (27%) y vagina superior, parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la vagina (6%). La metstasis a distancia representan 1/3 de las recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar (adenopatas supraclaviculares, especialmente izquierdas) o en rganos distantes (principalmente metstasis pulmonares u seas). Efectividad El seguimiento de las pacientes despus del tratamiento primario de la enfermedad se recomienda de forma unnime aunque no existen datos firmes respecto a su efectividad. La citologa sistemtica del lecho cervico-vaginal tratado ha demostrado escasa sensibilidad en la deteccin precoz de recidiva aunque sea una prctica extensamente generalizada (Evidencia 2C. Consenso 0). Por ello no existe un protocolo de seguimiento rutinario universalmente aceptado ni en el tipo de exploraciones ni en la periodicidad. No existe evidencia de que el seguimiento rutinario sea efectivo en la deteccin de la enfermedad recurrente precoz. Tampoco se ha demostrado que la deteccin de la recidiva en fase asintomtica represente un beneficio en supervivencia, ya que las opciones teraputicas son limitadas.

Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento posteraputico

Exploracin fsica Examen de reas ganglionares inguinales y supraclaviculares Exploracin abdominal y vaginal Citologa de fondo vaginal
Periodicidad: Primeros dos aos: cuatrimestral Hasta cinco aos: semestral Posteriormente: anual

Radiografa trax

Periodicidad: anual

Otras pruebas ms especficas (TAC, RM..) slo en funcin de hallazgos clnicos

A partir del 5 ao seguir control clnico y radiolgico anual

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TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES Y DE LA ENFERMEDAD METASTSICA

Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente

Diagnstico de recidiva

Afectacin de pared plvica (1)

No afectacin de pared plvica (2)

No RDT previa (3) RDT-QMT en casos de tratamiento quirrgico previo QMT paliativa Paliativo (soporte) si no existe posibilidad de RDT-QMT

S RDT previa (4)

Descartada afectacin ganglionar mediante linfadenectoma parartica

RDT-QMT

Valorar Exenteracin pelviana (5) Histerectoma simple / radical (6)

(1) Recidivas con afectacin de la pared plvica: no tienen indicacin quirrgica. El tratamiento es RDT en caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si no existen esta alternativa teraputica. (2) Recidivas centroplvicas: la indicacin teraputica est en funcin del tratamiento instaurado en el episodio primario. (3) Si el tratamiento primario fue ciruga, la RDT-QMT es el tratamiento de eleccin. (4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opcin teraputica es la ciruga. El objetivo de la ciruga es la exresis completa del tumor con margen sano (exresis de recto y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El nico tratamiento potencialmente curativo es la exenteracin. La exenteracin pelviana se indica nicamente
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tras haber confirmado histolgicamente la indemnidad de los ganglios pararticos y la localizacin nicamente pelviana de la enfermedad. (5) Exenteracin pelviana: 20-50% enfermedad no resecable en la laparotoma, 25-60% complicaciones postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 aos, mortalidad perioperatoria entre el 5-10%. (6) Histerectoma: indicado en pequeas recidivas centrales despus del tratamiento quimioradioterpico primario. Tcnicamente difcil y con una morbilidad elevada (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia elevada en lesiones menores de 2 cm.

El mejor pronstico se obtiene en pacientes con un intervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de 3 cm y localizacin central sin fijacin a la pared pelviana.

Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica

Enfermedad metastsica

Tratamiento paliativo. Siempre individualizacin

RDT paliativa (1)

QMT paliativa (2)

Individualizando los casos

Posibilidad de RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar parartica (3) Posibilidad de tratamiento quirrgico en caso de metstasis aisladas (4)

(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia paliativa est indicado en pacientes con enfermedad metastsica y afectacin sintomtica (dolor secundario a metstasis seas, afectacin ganglionar voluminosa paraartica o supraclavicular, metstasis cerebral, etc.). (2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminacin sistmica de la enfermedad en las que no se puede realizar un tratamiento quirrgico o radioterpico con intencin radical el tratamiento con quimioterapia paliativa es el tratamiento de eleccin. El tiempo medio a la progresin o muerte es de 3 y 7 meses respectivamente.
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(3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar parartica (reportados casos con larga supervivencia). (4) Posibilidad de tratamiento quirrgico ante metstasis nicas (aisladas) en situaciones que deben individualizarse de manera estricta.

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