FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE SEMIOLOGA Caso clnico

NOMBRES: Telenchana Fernanda Tintn Santiago Tite Edisson Toscano Alex Valle Ocando Ana Karina

SEMESTRE: Quinto PARALELO: U Grupo C FECHA DE ELABORACIN: 22 de Junio de 2011 FECHA DE ENTREGA: 24 de Junio de 2011

HISTORIA CLNICA ANAMNESIS DATOS DE FILIACIN 1. Nombre: 2. Edad: 3. Gnero: 4. Raza: 5. Religin 6. Lateralidad 7. Instruccin 8. Ocupacin 9. Lugar de nacimiento: 10. Residencia habitual: 11. Hora de llegada 12. Fuente: 1. J. M.P.C 2. 54 aos 3. Masculina 4. Mestizo 5. Catlica 6. Zurdo 7. Primaria completa 8. Comerciante 9. Pelileo 10. Ambato Andiglata 11. 17h00 12. La misma persona de manera espontnea y colaboradora

MOTIVO DE CONSULTA Paciente acude a consulta por presentar: Dificultad para respirar Debilidad general

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace +5 das, como fecha aparente, presenta disnea al caminar menos de 100 metros esfuerzos a ritmo normal, y que desde hace + 3 meses ya presentaba dificultad respiratoria en esfuerzos mximos; la instauracin ha sido insidiosa e indica desconocer la causa aparente. La disnea se acompaa de debilidad generalizada (astenia), mareo y vrtigo objetivo como si todo le diera vueltas. Aclara no haber tomado medicacin alguna. Finalmente seala que la evolucin del cuadro ha sido desfavorable, y debido a ello se siente cada vez peor y por esa razn acude a consulta.

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS El paciente refiere: Preguntas Generales 1. Astenia 2. Apetito 3. Peso 4. Alergias 5. Medicamentos Aparato Respiratorio 1. Tos 1. S, desde +2 meses de fecha real y aparente, de instauracin sbita, con causa aparente esfuerzo fsico. Se acompaa de roncus. Indica que la tos solo aparece cuando realiza actividad fsica, y es intensa, apagada, poco frecuente, no productiva. Aparato Circulatorio 1. Palpitaciones 1. Si, desde hace +3 meses al realizar esfuerzos fsicos. 1. S, referida en Enfermedad Actual, desde hace + 5 das 2. Normal 3. Prdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 ao. 4. No referidos

Los dems Aparatos y Sistemas sin patologa evidente ANTECEDENTES y a) Patolgicos Personales GENERALES - Infecciones de vas areas superiores recurrentes, con tratamientos incompletos, desde los 15 aos. - Valvulopata reumtica y fibrilacin auricular diagnosticadas en julio del 2005 con tratamiento: Enalapril 10 mg va oral, Digoxina 0,25 mg va oral, Furosemida 40 mg y Coumadin 1 mg va oral (suspendida hace dos meses). - Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompaada de Hematomas idiopticos en brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante.

QUIRRGICAS No refiere. y b) No Patolgicos Personales: HBITOS Alimentacin Miccin Defecacin Alcohol Tabaco Alergias Medicamentos 3 veces/da, dieta hipocarbonada 3-4 veces al da 1-2 veces/da Consumo de cerveza frecuente desde hace 15 aos 2 cajetillas por da desde los 19 aos No refiere Enalapril 10 mg va oral, Digoxina 0,25 mg va oral.

y -

c) Familiares Madre diabtica muerta hace 18 aos a la edad de 62 aos por infeccin de pie diabtico. Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 aos a la edad de 83 aos.

HISTORIA SOCIOECONMICA DE LA FAMILIA: Paciente refiere ser soltero y tener dos hijos mayores de edad que viven en Quito y en Madrid (Espaa). Actualmente reside en departamento regalado por su hijo emigrante, el que posee dos cuartos, uno de los cuales funciona como cocina y comedor, y un bao. Dispone de todos los servicios bsicos. No posee animales intradomiciliarios. Supervive gracias a remesa enviada por hijo emigrante y por fondo de cesanta.

EXMEN FSICO Peso 56 kg Talla 1,60 m TA 140/90 FC(min) 80 x FR (min) 20 x kg/m T (axilar) 36,8 SO2 97% LLC(segundo ) 2 segundos

Normopeso

Paciente de 54 aos de gnero masculino, biotipo astnico cerebrotnico, alerta, vigil, eupneico, orientado en tiempo y espacio, afebril, hidratado, fascie hipocrtica, al examen fsico presenta: a) 2R Cabeza: a) Normoceflica, sin masas ni hundimientos, cabello de implantacin normal con escaso desprendimiento a la traccin normal. Alopecia andrgena Grado III en vrtex de Nordwood. b) 3R Ojos: b) Pupilas isocricas, redondas, normorreactivas a la luz, escleras ligeramente ictricas, conjuntiva sonrosada, ptosis en ojo derecho. c) 4R Odos: d) 5R Nariz: c) Implantacin normal, CAE permeable, presencia de cerumen, audicin normal. d) Fosas nasales permeables, laterorrinia marcada con giba prominente, no refiere obstrucciones ni secreciones. e) 6R Boca e) Forma normal, filtrum y surcos nasolabiales normales, mucosa oral hmeda, paladar seo y blandos normales, signo de Mller positivo, dentadura en regular estado con 4 piezas faltantes, f) 8 R Cuello f) Cuello ancho, ausencia de adenomegalias cervicales perceptibles, Tiroides I, ausencia de heridas, signo de Musset positivo, pulsos venosos yugulares con presin venosa yugular a +3 cm del ngulo de Louis (AL), Signo de Musset positivo, danza carotdea de Corrigan. g) 10R Trax: g) Trax ancho, ausencia de adenomegalias supraclaviculares y axilares,

expansibilidad anteroposterior ligeramente disminuida. Respiracin paradjica. h) 11R Abdomen: h) Suave depresible, no doloroso, ruidos hidroareos normales a 12 x.

Hepatomegalia dolorosa, reflujo hepatoyugular positivo, Signo de Rosenbach

y de Gerdhart positivo

i) 14R 15R Extremidades

i) Simtricas, tono conservado, fuerza disminuida y pulsos distales perceptibles asimtricos en miembros inferiores con variaciones superiores a +10 mm Hg, pulso celer et magnus biferensis en miembros superiores, edema grado II de Godet (++/++++).

j) 2S Respiratorio: k) 3S Cardiaco:

j) Murmullo vesicular disminuido,

roncus en ambos territorios pulmonares,

expansibilidad anteroposterior disminuido. k) Frmito diastlico en borde esternal izquierdo y thrill sistlico en hueco supraesternal; componente artico de 2R disminuido en foco accesorio de Erb en III espacio intercostal lnea paraesternal izquierdo; presistlico de Austin-Flint en punta. LISTADO DE PROBLEMAS: DIRECTOS INDIRECTOS - Madre diabtica muerta hace 18 aos a la edad de 62 aos por infeccin de pie diabtico. - Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 aos a la edad de 83 aos. - Vive solo. soplo diastlico in decrescendo mucho ms notorio en foco accesorio de Erb y retumbo

- Disnea de moderados esfuerzos desde hace +5 das - Prdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 ao - Tos no productiva desde hace +2 meses. - Signo de Musset positivo - Pulsos venosos yugulares con presin venosa yugular a +3 cm del ngulo de Louis (AL), - Signo de Musset positivo - Danza carotdea de Corrigan - Expansibilidad anteroposterior ligeramente disminuida - Respiracin paradjica. - Hepatomegalia dolorosa - Reflujo hepatoyugular positivo - Signo de Rosenbach positivo - Signo de Gerdhart positivo - Pulsos distales perceptibles asimtricos en miembros inferiores con variaciones superiores a +10 mm Hg

- Pulso celer et magnus biferensis - Edema grado II de Godet (++/++++) - Murmullo vesicular disminuido Roncus en ambos territorios pulmonares - Frmito diastlico en borde esternal izquierdo - Thrill sistlico en hueco supraesternal - Componente artico de 2R disminuido en foco accesorio de Erb en III espacio intercostal lnea paraesternal izquierdo - Soplo diastlico in decrescendo mucho ms notorio en foco accesorio de Erb - Retumbo presistlico de Austin-Flint en punta. - Fascie hipocrtica - Hipertensin Arterial Grado I (140/90) segn JNC-7 - Consumo de cerveza frecuente desde hace 15 aos - Consumo de cigarrillo 2 cajetillas por da desde los 19 aos - Infecciones de vas areas superiores recurrentes, con tratamientos incompletos, desde los 15 aos - Valvulopata reumtica y fibrilacin auricular diagnosticadas en julio del 2005 con tratamiento - Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompaada de Hematomas idiopticos en brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante

ASOCIACIN SINDRMICA:
S. Cardiaco 1. Disnea de moderados esfuerzos desde hace +5 das 2. Prdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 ao 3. Tos no productiva desde hace +2 meses 4. Signo de Musset positivo 5. Pulsos venosos yugulares con presin venosa yugular a +3 cm del ngulo de Louis (AL) 6. Signo de Musset positivo, 7. Danza carotdea de Carrigan 8. Hepatomegalia dolorosa 9. Reflujo hepatoyugular positivo 10. Signo de Rosenbach positivo 11. Signo de Gerdhart positivo 12. Pulsos distales perceptibles asimtricos en miembros inferiores con variaciones superiores a +10 mm Hg 13. Pulso celer et magnus biferensis 14. Edema grado II de Godet (++/++++) 15. Frmito diastlico en borde esternal izquierdo 16. Thrill sistlico en hueco supraesternal 17. Componente artico de 2R disminuido en foco accesorio de Erb en III espacio intercostal lnea paraesternal izquierdo 18. Soplo diastlico in decrescendo 19. Retumbo presistlico de AustinFlint en punta 20. Hipertensin Arterial Grado I (140/90) segn JNC-7 21. Valvulopata reumtica y fibrilacin auricular diagnosticadas en julio del 2005 con tratamiento 22. Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompaada de Hematomas idiopticos en brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante 23. Madre diabtica muerta hace 18 aos a la edad de 62 aos por infeccin de pie diabtico. 24. Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 aos a la edad de 83 aos. 25. Vive solo. S. Respiratorio 1. Consumo de cigarrillo 2 cajetillas por da desde los 19 aos 2. Infecciones de vas areas superiores recurrentes, con tratamientos incompletos, desde los 15 aos 3. Fascie hipocrtica 4. Murmullo vesicular disminuido 5. Roncus en ambos territorios pulmonares 6. Respiracin paradjica. 7. Expansibilidad anteroposterior ligeramente disminuida 8. Disnea de moderados esfuerzos desde hace +5 das 9. Prdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 ao 1. Tos no productiva desde hace +2 meses. S. Metablico 1. Consumo de cigarrillo 2 cajetillas por da desde los 19 aos 2. Prdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 ao 3. Consumo de cerveza frecuente desde hace 15 aos 4. Hipertensin Arterial Grado I (140/90) segn JNC-7 5. Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompaada de Hematomas idiopticos en brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante 6. Madre diabtica muerta

hace 18 aos a la edad de 62 aos por infeccin de pie diabtico. 7. Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 aos a la edad de 83 aos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: ORINA FISICO - Color : - Olor : - Aspecto - Densidad: - PH: Leucocitos: Nitritos: Protena: Glucosa: Urobilogeno: Pig. Bilirrubina: Sangre oculta: - amarillo pajizo - sui generis - transparente - 1020 - 6,5 - Negativos - Negativos - Negativo - Negativo - Negativo - Negativa - Negativa

Biliares: - Negativos

Anlisis: parmetros de examen EMO normales, pH ligeramente disminuido pero dentro de los rangos normales (4,5 a 8); densidad adecuada. Se envo este examen para descartar cualquier alteracin en la osmolaridad de la orina o infecciones. Adems es importante descartar oligurias o disurias producto de la reduccin del GC. - HEMATOLOGA BIOMETRIA Parmetro Hematocrito Hemoglobina Leucocitos Plaquetas Resultado 45% 15,0 g/dL 10000 u/l 400000 u/l Valor normal 35 45% 12,0 15,0 g/dL 4500 11000 u/l 150000 450000 u/l

Anlisis: parmetros de examen hematolgico normales, no hay evidencia de poliglobulia, anemia, leucofilia o leucopenia ni trombofilia o trombocitopenia. Se descartan discrasias sanguneas.

FRMULA LEUCOCITARIA Parmetro Segmentados Linfocitos Monocitos Basfilos Eosinfilos Jvenes Cayados

Resultado 55,0% 45,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Valor normal 45 55% 25 45% 0 10% 0 1% 0 5% 0 1% 0 1%

Anlisis: parmetros de recuento leucocitario normal; no hay evidencia neutrofilia, neutropenia, eosinofilia ni basofilia; no hay jvenes ni en banda. Este examen se enva para descartar infecciones que pudieran conducir a valvulopatia cardiaca (por ejemplo una endocarditis estrepctoccica o estafiloccica). IMAGENOLOGA Radiografa estndar de trax Dilatacin importante en ventrculo izquierdo.

Anlisis: el rasgo semiolgico encontrado en la radiografa estndar nos demuestra el efecto del reflujo de la sangre de la aorta cuya vlvula no coapta lo suficientemente distole bien en el ventrculo izquierdo, generando u n mecanismo compensador que implica la hipertrofia excntrica o dilatacin de la cavidad ventricular izquierda, con reduccin de la fuerza contrctil que disminuye an ms el Gasto Cardiaco.

Electrocardiograma

Ritmo sinusal. Signos de dilatacin ventricular izquierda por sobrecarga de volumen. Cambios en S-T

Anlisis: a expensas del ritmo sinusal, el ECG obtenido demuestra un aumento de la amplitud QRS (ms de 110 ms) y adems presentan muescas. Existe una demora en la deflexin intrinsecoide pueden reflejar una prolongacin de la activacin de una pared ventricular engrosada o un fallo en el sistema de conduccin ventricular Tambin hay variaciones en el segmento ST y la onda T. Importante destacar que las ondas R son ms altas de lo normal en las derivaciones orientadas hacia el ventrculo izquierdo (I, aVl, V5 y V6) y las ondas S son ms profundas de lo normal en las derivaciones situadas sobre el ventrculo derecho (V1 y V2). Ecocardiograma: Ritmo sinusal. Signos de dilatacin ventricular izquierda por sobrecarga de volumen. Cambios en S-T

Anlisis: muestra dilatacin e hiperfuncin del VI, el aleteo de la valva mitral anterior en distole y demuestra la incompleta coaptacin de las valvas articas en distole. Se detecta jet de regurgitacin artica moderada..

IMPRESIN DIAGNSTICA Diagnstico presuntivo Valvulopata de Base correspondiente a Insuficiencia Artica

Diagnstico diferencial:

Estenosis Artica Estenosis mitral Insuficiencia Mitral

Diagnostico definitivo Plan de tratamiento:

Insuficiencia Valvular Artica

- Control de la dieta - Radiografa estndar y sea de trax - Electrocardiograma de seguimiento - Transplante de vlvulas (indicada prtesis)

DEFINICIONES GENERALES: Insuficiencia Artica a) Etiologa: Primaria: o o o o Prolapsos de VA Traumatismos cardiacos cerrados Degeneracin mixomatosa Conectivopatias (Enfermedad de Marfan, Enfermedad de Elhers-Denlos, Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso Sistmico, Artritis Reumatoide, Enfermedad de Whiple, Enfermedad de Crohn, etc.) Secundario: Fiebre reumtica

b) Fisiopatologa: Volumen regurgitante > a 50% provoca: Aumento de precarga por medio de aumento de volumen de vi debido a hipertrofia excntrica en un intento de abarcar mayor cantidad de sangre y evitar reduccin de gasto cardaco. Este es el motivo por el que el gasto cardaco es normal en reposo pero se eleva subnormalmente en ejercicio Con el tiempo la dilatacin y sobrecarga de vi deterioran la funcin cardiaca y provocan un gasto cardaco reducido incluso en reposo y la falta de ascenso e incluso descenso del gasto cardaco en ejercicio isomtrico conforme avanza aparecen alteraciones de cmaras izquierdas y finalmente derechas. El corazn se nutre en distole por lo que la irrigacin disminuida provoca isquemia y por ende angor pectoris. c) Clnica: Asintomticos por muchos aos Alteraciones cavidades izquierdas o o Palpitaciones Angor pectoris por isquemia o por latido hiperdinmico

Disnea con marcado deterioro funcin cardiaca (primero de esfuerzo, posteriormente paroxstica noctura y finalmente ortopnea). Sincope es raro Hepatomegalia Edemas maleolares Ascitis

o -

Alteraciones cavidades derechas o o o

d) Exploracin fsica: Inspeccin: Danza carotdea de Corrigan Signo de Musset Signo de Mller Signo de rosenbach Signo de Gerhardt Signo de Quincke Signo de Durozier

Palpacin: Pulso celer et magnus biferensis Thrill sistlico en hueco supraesternal y cartidas

Percusin: Submatitez aumentada a nivel de III espacio intercostal izquierdo

Auscultacin: Pistoletazo de Traube Frmito diastlico en borde esternal izquierdo Componente artico de R2 disminuido en foco accesorio de Erb R3 y R4 Soplo diastlico in decrescendo en foco artico accesorio de Erb que se escucha mejor en espiracin e inclinado hacia adelante, que se irradia hacia el borde esternal izquierdo

Soplo mesosistlico por hiperflujo Soplo mesodiastlico de Austin-Flint

e) Exploraciones complementarias: Electrocardiograma: ritmo sinusal. Signos de dilatacin ventricular izquierda por sobrecarga de volumen. Cambios en QRS y S-T Radiografias torcicas: dilatacin importante en VI

REFERENCIA DE LA TEORA: a) Convencional: JIMNEZ, L. Conocimientos fundamentales de Biologa. Editorial Pearson Educacin. (2006). Manual CTO de Medicina y Ciruga.7 Edicin. Tomo I y II

b) Interactiva: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/mec-231_Clases/mec231_Cardiol/Cardio3_11.html http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/icc.html http://www.clinicadam.com/salud/5/000179.html