UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR H.B.O HOSPITALIZACION DRA.

ANGELITA CABRERA Nombre: Castillo Dvila Jannie Silvana INFECCIONES DEL SNC
INTRODUCCION Las infecciones en el sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia mdica, pues su alta morbilidad y mortalidad requieren un diagnstico y tratamiento oportuno. Muchos factores se involucran en la severidad de las infecciones del SNC. Su ubicacin anatmica en un espacio seo sellado que no permite una expansin fcil ante un proceso inflamatorio difuso contribuye a que las altas posibilidades de dao neurolgico ocurran por efecto mecnico, como en los sndromes de herniacin. Otros factores como la competencia inmunolgica de cada individuo, la penetracin y concentracin de los agentes antimicrobianos en el sistema nervioso, la edad y las dificultades diagnsticas contribuyen en la evolucin de los pacientes con infecciones del sistema nervioso. El pronstico actual de las infecciones del SNC ha mejorado considerablemente gracias a los avances teraputicos y de diagnstico; sin embargo aun resta por comprender mucho acerca de las interacciones del SNC con los grmenes causales y las implicaciones que tiene el tratamiento sobre el husped. CONCEPTO Bacterias, virus y otros microorganismos, atacan al SNC, pudiendo originar un proceso inflamatorio que cuando se circunscribe a las meninges recibe el nombre de meningitis, cuando se encuentran afectados simultneamente meninges y parnquima cerebral la denominacin es meningoencefalitis, si aparece el compromiso concomitante de la mdula espinal encefalomielitis, y si el proceso se limita al parnquima encefalitis. MENINGITIS La meningitis es un proceso inflamatorio del espacio subaracnoideo y de las membranas leptomenngeas (pia aracnoides) que envuelven tanto la mdula espinal como el encfalo. L a inflamacin de las meninges puede ser causada por una amplia variedad de agentes, la presentacin clnica inicial puede ser muy similar en una meningitis viral, en una bacteriana o en una por causa qumica. Esto, porque cualquiera de estos agentes es capaz de estimular el proceso de cascada inflamatoria de las meninges CLASIFICACION Se ha clasificado a la meningitis de acuerdo al agente causal : No infecciosa

Infecciosa. Meningitis bacterianas pigenas Meningitis aspticas

Meningitis bacteriana EPIDEMIOLOGIA La meningitis bacteriana es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mund o. Su incidencia es muy elevada en el frica subsahariana ("cinturn de la meningitis"). anualmente ocurren en el mundo ms de un milln de casos , que producen ms de 100.000 muertes , y casi la mitad de los supervivientes quedan con secuelas. El riesgo de meningitis es mayor en lactantes y en nios pequeos con bacteriemia oculta Presenta mayor riego para meningococo y H. influenza ETIOLOGIA La sospecha etiolgica de una meningitis bacteriana se basa en : la edad, en el estado inmunitario del nio y en la enfermedad de base

FISIOPATOLOGIA Generalmente la meningitis bacteriana va precedida de una infeccin respiratoria superior, lo que facilita que las bacterias colonicen la nasofaringe. La bacteria viaja a travs de la membrana epitelial e ingresa al espacio intravascular adyacente, de donde invade las meninges luego de cruzar los plexos coroideos o la microvasculatura cerebral. En laetapa neonatal la colonizacin de la nasofaringe probablemente ocurre slo raramente y la infeccin de la meninge es por diseminacin hematgena de un lugar inicial desconocido. Una vez que la bacteria ingresa al sistema nervioso central desencadena una respuesta inflamatoria .Esta respuesta estimula la produccin de citoquinas tales como factor de necrosis tisular (FNT), interleuquina 1 (IL -1) y otros mediadores inflamatorios tales

como IL-6, IL-8, xido ntrico ente otros. Esta respuesta inflamatoria resulta en aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo cual favorece el edema cerebral (vasognico, celular e intersticial) y el aumento de la presin intracraneana. Toda esta reaccin puede desencadenar injuria del endotelio vascular, lo que da lugar a hipoxia e isquemia causando finalmente mayor lesin de las estructuras de los vasos y del parnquima cerebral. MANIFESTACIONES CLINICAS Vara segn la edad Recin nacido: sntomas son habitualmente inespecficos. alteracin de la regulacin trmica trastornos de la alimentacin sntomas digestivos convulsiones polipnea en un neonato o lactante que no tiene bronconeumonia Recin nacido o lactante febril sin foco clnico evidente Lactantes Irritabilidad, y en forma caracterstica la irritabilidad paradjica (tranquilo cuando est acostado y llanto cuando lo mueven) Somnolencia Nauseas, vmitos Fiebre Convulsiones Otros hallazgos clnicos: exantema petequial, prpura e inestabilidad hemodinmica Preescolares y Escolares Cefalea Vmitos Dolor o rigidez de cuello Signos menngeos (Signos de Kernig y Brudzinski) Fotofobia

DIAGNOSTICO Ante toda sospecha clnica de una meningitis se debe realizar: Puncin lumbar: examen ms importante y precoz que ayuda al diagnstico. Gram y cultivo de LCR Citoqumico Ltex (slo en lquidos opalescentes o purulentos)

Contraindicaciones Para Realizar Una Puncion Lumbar

Compromiso cardiorrespiratorio grave Infeccin de la Piel Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales) Hipertensin Endocraneana

GRAM EN LCR El gram nos orienta en diagnostico etiolgico, la tcnica requiere acuciosidad y entrenamiento, por otro lado la posibilidad de que el Gram identifique a una bacteria, va a depender de la concentracin bacteriana y del tipo de bacteria causante de la MEC Concentracin bacteriana <10 UFC/ml positividad de tincin de Gram ~25% 10 - 105 UFC/ml positividad de tincin de Gram ~60% >105 UFC/ml positividad de tincin de Gram ~97 Otros exmenes: Hemocultivos Hemograma completo con recuento de plaquetas y VHS Protena C reactiva Glicemia ELG plasmticos y urinarios osmolaridad plasmtica y urinaria examen de orina con sedimento, urocultivo Pruebas de coagulacin ( TTPA, tiempo de protrombina, fibringeno y PDF) pH y gases Rx de trax Diagnstico de certeza: cultivo de LCR positivo y/o hemocultivo positivo.

Diagnstico sugerente tincin de gram que muestra presencia de microorganismos ltex de LCR positivo citoqumico de LCR: elevacin de protenas (sobre 1-2 gr/lt) TRATAMIENTO Ante la sospecha de meningitis bacteriana, y una vez que todos los cultivos han sido obtenidos, se inicia un tratamiento emprico de acuerdo a la edad y otros factores epidemiolgicos como: antecedentes de hospitalizacin y procedimientos invasores, uso previo de antibiticos, contacto con un caso ndice con meningitis, asistencia a sala cuna o jardn infantil. Algunos elementos clnicos sern tambin de gran ayuda en la orientacin etiolgica y consecuentemente teraputica tales como la presencia de exantema petequial o purprico y la presencia de otros focos, como neumona o artritis. Se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Monitorizacin de Constantes: Monitorizacin estricta de funciones vitales, diuresis, nivel de conciencia, signos de focalizacin. 2. Medio Interno: Se debe realizar manejo estricto del medio interno, no se debe hacer restriccin de lquidos, salvo que se tenga el diagnostico de SIHAD u otra condicin muy particular. 3. Control de temperatura 4. Control de glicemia 5. Control de convulsiones. 6. Uso adecuado de antibiticos. TRATAMIENTO EMPIRICO SEGN EDAD Y AGENTE ETIOLOGICO El tratamiento siempre debe ser basado segn los patrones de sensibilidad y resistencia especficos, por lo que se debe tener un monitoreo de los mismos

Duracion Del Tratamiento 1. Meningitis por bacilos gramnegativos y por Listeria: 21 das 2. Meningitis por Haemophilus influenzae: 7 10 dias 3. Meningitis por neumococo: 10 14 das 4. Meningitis por meningococo: 5 das COMPLICACIONES Las principales complicaciones de la meningitis bacteriana aparecen segn la respuesta al tratamiento y el tiempo de infeccin previo hasta la resolucin del proceso y son: Parlisis de los pares craneales III, VI, VII y VIII, hasta el 10 a 20% de los casos se resuelven. Prdida de audicin, que resulta ms frecuente en los orgenes neumo y meningoccico. Vasculitis e infarto cerebral, ms usual cuando la infeccin a cursado con focalidad neurolgica. Retraso cognoscitivo y focos epileptgenos (H. Influenzae). Hidrocefalia y aumento crnico de PIC, coma Meningitis asptica Es de curso benigno y en la mayora de los casos de etiologa viral. Pueden haber causas no infecciosas de meningitis asptica . En algunos pases tiene predileccin estacional y es ms frecuente en nios adolescentes

ETIOLOGIA Los enterovirus echovirus , coxsackie virus son los principales agentes causales (entre 80 90%) de los casos de meningitis asptica. El virus de la parotiditis fue considerado en alguna ocasin responsable de muchos casos de meningitis asptica pero la incidencia ha declinado desde el uso de la vacuna; sin embargo una meningitis oculta se presenta en ms de la mitad de los casos de parotiditis y llega a ser sintomtica en solo 30%. Mas an, puede ocurrir la meningitis sin parotiditis. Adems tambin puede estar causada por : VHS y VIH MANIFESTACIONES CLINICAS Tiene un curso clnico bifsico. Primero preceden a su aparicin los sntomas o signos de una afeccin viral respiratoria, gastrointestinal o en la piel, presentndose posteriormente la fase menngea con sntomas ms especficos como cefalea, fiebre y signos menngeos.( poca rigidez de la nuca) Son poco frecuentes los sntomas de compromiso enceflico como convulsiones o alteracin del estado mental DIAGNOSTICO Se basa de acuerdo a las caractersticas clnicas y la puncin lumbar El LCR mostrar una pleocitosis con predominio linfocitario, glucorraquia normal o ligeramente disminuida. Raramente el conteo de leucocitos en el LCR pasar de 1000/mm3 . En muy pocas ocasiones se presentar pleocitosis en el inicio, siendo de predominio polimorfonuclear. Una nueva puncin lumbar en las siguientes 48 horas mostrar un viraje al predominio mononuclear. Los cultivos vrales no siempre sern positivos. La PCR es de gran utilidad con una especificidad del 100% y el resultado es disponible en pocas horas. Tratamiento La mayor parte de las veces son benignas y autolimitadas, requiriendo slo tratamiento sintomtico y de soporte. No existen tratamientos especficos antivirales a excepcin de los herpes virus y el VIH En meningitis por VHS tipos 1 y 2, el tratamiento con aciclovir (10 mg/kg/8 h) es controvetido, y probablemente innecesario si no existen encefalitis o inmunodepresin . En el husped inmunocomprometido, la meningitis por CMV se ha tratado con Ganciclovir (induccin 5 mg/kg/12 h, mantenimiento 5 mg/kg/da) y foscarnet induccin 60 mg/kg/ 8 h, mantenimiento 90-120 mg/kg/24 h). En meningitis por VIH durante la fase de seroconversin se debe iniciar el tratamiento antirretroviral de elevada actividad.

ENCEFALITIS Inflamacin del parnquima cerebral que se presenta con disfuncin neuropsicolgica difusa o focal EPIDEMIOLOGIA La incidencia de encefalitis en la poblacin general es de 0,3-0,5 /100.000. La enfermedad ocurre predominantemente en nios, ancianos y personas con inmunodeficiencia, o en personas expuestas a vectores de virus. La incidencia de encefalitis es ms alta en el primer ao de vida (17/100,000 nacidos), y disminuye con la edad. La encefalitis postinfecciosa muy raras veces ocurre en menores de un ao. Las epidemias de encefalitis han disminuido como consecuencia de mejora en las condiciones de vida, mejor control de los vectores y la llegada de las vacunas contra las enfermedades exantemticas. ETIOLOGIA

MANIFESTACIONES CLNICAS Variable segn agente etiolgico. Su forma de presentacin tiene que ver con el pronstico Neonatos: Lesiones en piel (rash), ojos, mucosas; nivel de conciencia alterado, dejan de alimentarse, irritables, apariencia sptica. Lactantes: irritabilidad y letargia. Nios > 2 aos: alteraciones de conducta y alucinaciones DIAGNOSTICO Para el diagnstico de la encefalitis nos apoyamos en la :

 Presentacin clnica, Factores epidemiolgicos y los Estudios de laboratorio. En el recin nacido, el repertorio de sntomas y signos es limitado. Se debe sospechar encefalitis en todo neonato con fiebre, prdida del apetito, irritabilidad, letargia o sepsis. La historia de fiebre materna durante el perodo perinatal, puede predecir encefalopata y presagiar infeccin por enterovirus en el neonato. En nios mayores es importante obtener una historia cuidadosa. Se debe definir el prdromo y forma de aparicin de la enfermedad. Un antecedente de infeccin respiratoria, exantema o vacunacin orienta hacia una encefalitis postinfecciosa Hallazgos de laboratorio Los hallazgos anormales del LCR muy raras veces se asocian a la severidad clnica ni a los hallazgos histolgicos severos de la encefalitis. El LCR puede estar normal en los primeros estadios de la enfermedad pero ms tardamente aparece aumento de la celularidad con predominio de clulas mononucleares, protenas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destruccin tisular, la glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis. Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos Estudios Complementarios La RMN es la prueba de neuroimagen ms sensible para la encefalitis infecciosa, mostrando edema en las reas afectada. Sin embargo, puede ser muy poco eficaz para detectar encefalitis en las fases iniciales pero un segundo estudio a las 24 o 48 horas es usualmente anormal. TAC anormal en un 60% de los casos. Se recomienda TAC sin contraste antes de PL, sin embargo la RMN es mucho ms sensible para el diagnstico de encefalitis. Biopsia cerebral 96% sensibilidad 100% especificidad. Slo en casos excepcionales : pacientes que no responden a tratamiento Signos atpicos TRATAMIENTO En la fase aguda puede requerirse de cuidados intensivos, precisando ocasionalmente tratamiento anticonvulsivante y tratamiento de la hipertensin craneal El tratamiento ser a su vez especfico del agente etiolgico e individualizado segn la situacin clnica del paciente. Aciclovir IV (10mg/kg/8h) es el nico frmaco que ha demostrado eficacia para mejorar el pronstico en encefalitis de virus del grupo herpes (VHS), y con frecuencia, se inicia de forma emprica en este tipo de cuadros. Tambin se trata la encefalitis postvaricela, aunque se piensa que la etiologa es de carcter autoinmune. Ganciclovir y foscarnet IV se utilizan para el tratamiento de encefalitis por CMV COMPLICACIONES: Las secuelas ms frecuentes son :

 desarrollo: de focos epilpticos, dficit motor (espasticidad y ataxia), dficits cognitivos y en la memoria, cambios mentales y tambin alteraciones en el comportamiento La posibilidad de que exista retraso del desarrollo intelectual y disminucin de la funcincognitiva nos obliga en estos nios a mantener un seguimiento cercano de su desarrollo psicomotor BIBLIOGRAFIA: M. Prez Infecciones del sistema nervioso central 2002 Bernardo Uribe Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y encefalitis Cap 10 Roger Hernndez D, Eduardo Verne M, Claudia Ugarte T. Hospital Cayetano Heredia - Universidad Peruana Cayetano Heredia .Manejo de la meningitis bacteriana aguda en pediatra 2004 Asociacin Espaola de Pediatra. Encefalitis Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Protocolos actualizados al ao 2008 JIMENEZ . Alonso Patologia Medica II Meningitis y Encefalitis 2005-2006 Arturo Morales Bedoya, Luz Marina Alonso Palacio2 Epidemiologa de la meningitis Una visin socio-epidemiolgica Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (2): 105-120 Noris Moreno-Flagge, Vicente Bayard, Evelia Quiros, Tomas Alonso Encefalitis Aguda Medicina (Buenos Aires) 2009; 69 (1/1): 121-126 Behrman , Kliegman , Jenson NELSON tratado de Pediatria 17 Edicin Dr. Richard Rios R. Dra. M Soledad Wenzel Gua Clnica Meningitis Bacteriana Chile Valdivia, Septiembre 2004. Dr. Ricardo Ronco M., Dra. Marcela Ferrs G. MENINGITIS BACTERIANA Eduardo Palencia Herrejn(*) Y Beatriz Snchez Artola Infecciones Del Sistema Nervioso Central Servicio De Medicina Intensiva HGU Gregorio Maran. Captulo I