HOSPITAL II CLNICA GERITRICA SAN ISIDRO LABRADOR

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR Datos Generales Nombre del Paciente:.N Seguro..N Cama.. .Edad... Fecha de IngresoHoraPersona Responsable....Telfono: ...Procedencia: Forma de llegada: Caminando: SI ( ) NO ( ) Silla de Ruedas: SI ( ) NO ( ) Camilla: SI ( ) NO ( ) Peso: ..Estatura:.PA:.FC:FR:T:...Spo2: .HGT.... Dx: Mdico: .. Fuente de Informacin: Paciente: SI ( ) NO ( ) Familiar/amigo: SI ( ) NO ( ) otro: SI ( ) NO ( ) Valoracin Segn Patrones Funcionales de Salud 1. Patrn Percepcin Cuidado de la Salud Antecedentes de enfermedades, quirrgicas HTA ( ) DM ( ) Gastritis/lcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) ACV ( ) Otro ( ) Cirugas: SI ( ) NO ( ) Otros especifique: ___________________________________________ Alergias y otras reacciones: _________________________________ 2. Patrn Relaciones - rol Test de Guijn (Valoracin socio familiar) Puntaje: _______________ Ocupacin_________Estado Civil_______ Con quien vive? ________ Cuenta con cuidador: SI ( ) NO ( ) Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit: Puntaje: _____________ 3. Patrn perceptivo - cognitivo Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Escala de Cruz Roja Mental: Puntaje: _______________ Test de PFEIFFER (deterioro cognitivo): Puntaje: _______________ Presencia de Anomalas en: Audicin ___________________________ Visin: __________ Habla Lenguaje: ___________ Otro____________ Dolor SI ( ) No ( ) Escala de dolor de caras/EVA: Puntaje: __________ Localizacin ______________________________________________ Escala de coma de Glasgow: PT: _____ AO: ____RV:_____ RM: _____ 4. Patrn valores y creencias: Religin: ________________________ Necesita ayuda espiritual? SI ( ) NO ( ) Especifique: __________ 5. Patrn autopercepcin autoconcepto: Escala de GOLGBERG (Cribado ansiedad-depresin) Ptje: _________ Escala de ansiedad de Hamilton: Puntaje: _______________ Escala de depresin de Yesavaje: Puntaje: ______________ Comentar________________________________________________ 6. Patrn tolerancia a la situacin y al estrs: Estado emocional: _________________________________ 7. Patrn Actividad Ejercicio Respiracin: ________________ por min. Patrn Respiratorio: Superficial ( ) Profunda ( ) Disnea: En reposo ( ) Al ejercicio ( ) Ruidos Respiratorio: Sibilantes ( ), Roncantes ( ), Otro: ___________ Sat O2_____________________ Fi O2 ________________________ AGA: PO2: ___________ PCO2: ___________ HCO3: _______ Tos Si ( ) No ( ) cuantos das _______________________________ Secreciones Si ( ) No ( ) Especificar caractersticas: ____________ Cdigo Ventilatorio: E ( ) E1 ( ) E2 ( ) E3 ( ) E4 ( ) VM ( ) Circulacin: FC: _______ por min. PA: __________mmHg Pulso: Regular ( ) irregular ( ) Del Marcapaso ( ) Pulso Perifrico: Pedio D: _____________ I: _____________ Catter Perifrico ( ) CVC ( ) Ubicacin: ____________________ Fecha: _______________Va Hep ( ) Venoclisis ( ) Especificar: ____________________________________________ Llenado Capilar: _____ Segundos Edema Si ( ) No ( ) Localizacin ____________________ Riesgo Perifrico: Extremidad D Normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( ) Extremidad I Normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( ) Capacidad de Autocuidado: Escala de Barthel modificado por Granger: Puntaje: ____________ Escala de Cruz Roja Fsica: Puntaje: ______________ ndice de Katz: Puntaje: _______________ Grado de Dependencia de atencin de enfermera: Ptje: ________ Escala de AIVD de Lawton y Brody: Puntaje: ________________ Aparatos de ayuda: _____________________________________ Test de riesgo de cadas: J.H.Downton: Ptje_________ Movilidad miembros: MSD ( ), MSI ( ), MID ( ), MII ( ) Conservada (CO) Flacidez (F) Contractura (C) Parlisis (P) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Escala de valoracin de equilibrio-marcha de Tinetti: Ptje: _________ 8. Patrn descanso y sueo: Cuantas horas duerme: ___________ Duerme durante: Noche ( ) Da ( ) Problemas: Insomnio ( ) Otro ( ) Especificar: ________________________________________________ 9. Patrn nutricional metablico

Cavidad Bucal: Dentadura Completa ( ) Incompleta ( ) Ausencia ( ) Prtesis ( ) Mucosa Oral Intacta ( ) Lesiones ( ) Hidratacin: Si ( ) No ( ) Higiene bucal : Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Deglucin: Normal ( ) Alterada ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Nauseas ( ) Vmitos ( ) Test de riesgo nutricional (minitrucional): Puntaje: _______________ Cambio de Peso durante los ltimos aos: SI ( )No ( ) Cuantos?_____Kg. SNG: Alimentacin ( ) SNG Drenaje ( ) Fecha: __________________ Residuo gstrico: ______ml., Caractersticas: ________________________ Abdomen Normal ( ) Distendido ( ) Dolor ( ) Ruidos Hidroreos: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( ) Drenaje: Si ( ) Especificar tipo y ubicacin ____________________ No ( ) Piel coloracin: Normal ( ) Plida ( ) Ictericia ( ) Ciantica ( ) Equimosis ( ) Hidratacin: Seca ( ) Turgente ( ) Integra ( ) Intacta ( ) Lesiones ( ) Test de Norton: Puntaje: _______Test de Braden Puntaje total: ________ Localizacin de ulceras por presin o procedimientos invasivos: ________________________________________________________ Grado: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ) Observaciones: ___________________________________________

____________________________________________________________ __ Enfermera responsable: Fecha: Firma y sello:

10. Patrn De Eliminacin Hbitos Intestinales N Deposicin al da _______Estreimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Especificar: ____________________________________________________ Hbitos Vesicales: Frecuencia: _________Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Especificar: ____________________________________________________ Sistema de ayuda: Sonda vesical ( ) Colector ( ) Talla V ( ) Paal ( ) Fecha Colocacin _____________________________________ 11. Patrn sexualidad Reproduccin Estado de Higiene B ( ) R ( ) M ( ) Secreciones anormales Si ( ) No ( )Especificar: ___________________ Comentarios adicionales __________________________________________

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD OFICINA DE PROGRAMACIN E INFORMACIN TCNICA SUB GERENCIA EPIDEMIOLOGICA

REPORTE CONSOLIDAD MENSUAL DE COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS

CENTRO ASISTENCIAL: CLNICA GERITRICA SAN ISIDRO LABRADOR N FECHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 EDA D M F TIPO DE ESPECIALIDA USUARI D O DX. DE INGRESO MES: PROCEDIMIEN TO ASOCIADO AGENTE ETIOLOGIC O

COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS

Glasgow: Respuesta Ocular 4 3 2 1 = = = = Espontneo Al llamado Al dolor Ausente Respuesta verbal 5 4 3 2 1 = = = = = Orientado Confuso Incoherente Incomparable Ninguno Respuesta Motriz 6 = Obedece 5 = Localiza dolor 4 = Retira 3 = Decorticado 2 = Descerebrado 1 = Ninguno
Alimento Bao / arreglo personal Movilizacin en cama Eliminacin Traslados

Capacidad de Autocuidado

Dependie nte 1 1 1 1 1

Ayuda de otro 2 2 2 2 2

Depen diente 3 3 3 3 3

Cdigo Ventilatorio CDIGO VENTILATORIO E = Espontneo E1 = Cnula Binasal E2 = Mscara Reservorio E3 = Ventura E4 = TET VM = Ventilacin Mecnica Condicin fsica Condicin mental Actividad Movilidad total Incontinen cia Total

4 Buena Alerta

Test de Norton 3 Regular Aptico Camina Poco Limitada Ocasional

2 Pobre Confuso Muy Limitada Muy Limitada Usual Urinaria

1 Muy mala Estupor Cama Inmvil Doble

Deambula Total No

ndice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional. D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican ms abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin, aunque se le considere capaz. Baarse (con esponja, ducha o baera): Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la baera, o no se lava solo. Vestirse: Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. Usar el retrete: Independiente: accede al retrete, entra y sale de l, se limpia los rganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecnicos). Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo. Movilidad: Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecnicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos. Continencia: Independiente: control completo de miccin y defecacin. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. Alimentacin: Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar)

Dependiente: precisa ayuda para la accin de alimentarse, o necesita de alimentacin enteral o parenteral. El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: ndice de Katz: C

ESCALA DE LA CRUZ ROJA

Escala de incapacidad de la Cruz Roja Esta escala (desarrollada en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid) destaca por la facilidad de su aplicacin, por lo que es muy prctica. De uso habitual en centros geritricos en Espaa, se compone de dos sub-escalas: fsica y mental. Califica en forma de estadios o grados de incapacidad, desde el "0" (normalidad) hasta el "5" (mximo grado de deterioro). GRADOS DE INCAPACIDAD FSICA Grado 0 Se vale por s mismo y anda con normalidad Grado 1 Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia normal. Grado 2 Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda. Deambula con bastn u otro medio de apoyo. Continencia normal o rara incontinencia. Grado 3 Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona Incontinencia ocasional. Grado 4 Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria. Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas Incontinencia habitual. Grado 5 Inmovilidad en cama o silln. Necesita cuidados de enfermera constantes. Incontinencia total.

GRADOS DE INCAPACIDAD MENTAL Grado 0 Completamente normal. Grado 1 Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversacin normal. Grado 2 Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientacin. La conversacin razonada es posible pero imperfecta. Trastornos del carcter. Algunas dificultades en el autocuidado. Incontinencia ocasional. Grado 3 Alteraciones graves de memoria y orientacin. Imposible mantener una conversacin coherente. Trastornos evidentes del comportamiento. Graves dificultades para el autocuidado. Incontinencia frecuente. Grado 4 Desorientacin completa. Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia. Incontinencia habitual. Grado 5 Demencia avanzada. Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin. Incontinencia total.