1.

1 DEFINICIN
El Dengue es una enfermedad viral que puede evolucionar en forma asintomtica o presentar sntomas como un proceso febril indiferenciado.

1.2 CLASIFICACIN
Durante tres dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificacin del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue (SCD). En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan la utilidad de esta clasificacin, por considerarla rgida, demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e intil para el manejo clnico de los enfermos. Por sta razn, la OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo de casos de dengue. Durante este estudio, se obtuvo informacin clnica de casi 2.000 casos de dengue confirmado, procedentes de siete pases de dos continentes. El estudio concluy que entre el 18% y hasta el 40% de los casos no podan ser categorizados mediante la actual clasificacin. Asimismo, ms del 15% de los casos con shock no podan ser clasificados como casos graves de dengue, dado que no cumplan con alguno de los criterios para ser considerados casos de fiebre hemorrgica por dengue o sndrome de shock por dengue. Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria de la enfermedad: dengue y dengue grave. CLASIFICACIN DEL DENGUE

DENGUE signos de alarma

DENGUE grave

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

1. Escape severo de fluidos 2. Hemorragia severa 3. Dao severo de rgano/s

a)

Dengue
Enfermedad aguda conocida como fiebre rompehuesos que en las zonas urbanas es transmitida al hombre por el mosquito

Aedes aegypti. Se caracteriza por tener inicio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 a 5 das de duracin rara vez ms de 7 cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones del gusto y erupcin mculo papular genralizada (rash) entre el tercer y sexto da de la enfermedad. Tambin se pueden presentar hemorragia de poca intensidad, petequias, epistaxis, y gingivorragia.

b)

Dengue Hemorrgico
Enfermedad aguda y grave, transmitida tambin por el Aedes aegypti. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda

para su diagnstico el cumplimiento de los siguientes criterios: 1. 2. Fiebre o antecedente reciente de haberla padecido. Manifestaciones hemorrgicas que incluyan al menos uno de los siguientes aspectos: prueba del torniquete positivo; Trombocitopenia (recuento de plaquetas igual o menor a 100 000/ mm3 )

presencia de petequias, equimosis, o prpura; hemorragias en mucosas, vas gastrointestinal y en lugares de puncin.

3.

4.

Extravasacin del plasma con aumento mayor del 20% del hematocrito segn la edad y el sexo y disminucin del

hematocrito en 20%, o ms, despus de la reposicin de las prdidas en comparacin con el nivel basal.

c)

Sndrome de choque por dengue

Los cuatro criterios recomendados por la OMS, anteriormente descritos, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por

presencia de pulso rpido y dbil, disminucin de la presin arterial diferencial (< de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y hmeda y alteracin del estado mental. Para que ocurran casos autctonos de dengue en una poblacin, se requiere la presencia del virus, del mosquito y de personas susceptibles. Esto esta influenciado por algunos factores ambientales como la temperatura media entre otros, que modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la infeccin viral y su transmisin.

1.3 AGENTE ETIOLGICO

Cuatro serotipos de virus diferentes denominados DEN 1, DEN 2, DEN 3, y DEN 4 que pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero Flavivirus y miembro de la familia Togaviridae.

1.3.1 FORMA DE TRASMISIN

El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en perodo de viremia. Existen adems algunas evidencias de la transmisin del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisin vertical en los vectores (transmisin transovrica). Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta cinco o seis das posteriores a la aparicin de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el mosquito (periodo de incubacin extrnseco), ste permanecer infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duracin de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media

ambiental. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va transfusional.

a) Reservorio
El hombre es el reservorio ms importante pero tambin lo es el mosquito Aedes aegypti y algunos primates no humanos (monos).

b) Perodo de Incubacin
Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los casos entre 4 y 6 das.

c) Perodo de Transmisibilidad
Los pacientes que presentan virus en la sangre (virmicos) sirven como fuente para infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven infectantes entre 8 y 12 das despus de alimentarse con sangre infectada y permanecen as el resto de su vida que, en promedio, es de 30 das.

d) Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los nios suelen desarrollar una enfermedad ms leve que los adultos.

e) Inmunidad
La infeccin con uno de los serotipos proporciona una inmunidad duradera para esa cepa, pero no protege contra las otras. Los nios eutrficos (bien nutridos) tienen mayor riesgo de adquirir el dengue hemorrgico que los dems grupos.

f) Letalidad
La letalidad es menor del 1% en la forma clsica, pero es mayor del 10% en la forma hemorrgica y el sndrome de choque si el tratamiento es inadecuado.

1.4 CUADRO CLNICO

La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin que puede ser de 5 a 7 das, (se han observado casos con un perodo de incubacin de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las manifestaciones clnicas, aunque una alta proporcin de las personas infectadas cursarn de manera asintomtica. Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares.En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de un exantema no patognomnico. Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock. Los casos de dengue grave son mas frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente (infeccin secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasion el primer cuadro. Finalmente, existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia renal aguda. El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendr sntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionar a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y ste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalidad de la etapa febril.

1.4.1 ETAPAS DE LA ENFERMEDAD EVOLUCIN DEL DENGUE

DAS DE ENFERMEDAD

1 2 3 4 - 40 -

5 6 7

TEMPERATURA

MANIFESTACIONES CLNICAS POTENCIALES

DESHIDRATACIN

CHOQUE HEMORRGICO

Reabsorcin Sobrecarga de

Dao de rganos
LABORATORIO CLNICO HEMATOCRITO VIREMIA

lquidos

Plaquetas

SEROLOGA Y VIROLOGA CRTICA FEBRIL ETAPAS DE LA ENFERMEDAD EXTRAVASACIN DE PLASMA

Anticuerpos Ig M

RECUPERACIN

Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

La etapa febril, que es de duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en adultos), se asocia a la viremia,

durante la cual existe una alta posibilidad de transmisin de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener adems de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecolgicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internacin para una mejor observacin o para un tratamiento de reposicin de lquidos o de sangre. Estas pacientes sern consideradas como casos de dengue grave. El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas despus, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se hace ms intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.

Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre. Esta es la etapa de mayor riesgo de aparicin de las complicaciones

A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Los signos de alarma son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vmitos persistentes. 3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx de trax). 4. Sangrado de mucosas. 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6. Hepatomegalia (> 2 cm). 7. Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin del recuento de plaquetas.

Identificar los signos de alarma permite:

Iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y Prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad. Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos, para que consulten precozmente, como as tambin capacitar a todo el equipo de salud para que evale la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue. La etapa crtica, se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular hacia

el extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Debido a la

extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, tambin puede ser prolongado o recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID). No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presin arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolucin a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar. Los pacientes que llegan a la etapa critica de la enfermedad, sin un diagnstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%. Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlacin entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminucin progresiva de las plaquetas constituye una indicacin para un control repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresin de enfermedad. La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un dficit de produccin sino a la destruccin masiva perifrica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reaccin cruzada contra las plaquetas), de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de manera espontnea, despus de un breve perodo. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora. El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y sntomas de afectacin particular de algn rgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, as como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clnicas graves de dengue. En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, as como alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre

todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los lquidos (insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, pacientes ancianos). Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 da que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito. Exmenes complementarios en el dengue El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exmenes de laboratorio clnico indispensables. El resto de los exmenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clnico del paciente: coagulograma, protenas totales, albmina, ionograma, gasometra, urea, creatinina y transaminasas. Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa), son tiles para evaluar la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clnicamente evidentes. La ecocardiografa puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericrdico pero, adems, permite evaluar la contractilidad miocrdica y medir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.

1.5 DISTRIBUCIN
El Dengue clsico y el hemorrgico se distribuyen en pases tropicales. En el Per, la forma clsica es endmica en Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa), Loreto, Ucayali y San Martn. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo (La Libertad), Casma (Ancash), Olmos y Jos Leonardo Ortiz (Lambayeque). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe, Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El 14 de Abril de 2005 detectado el brote de dengue en Comas (Lima). El Dengue Hemorrgico se presenta en forma epidmica. En el Per se han reportado brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 y en Sullana (Piura) en el 2003.

Hasta la actualidad, el nico vector reportado es el Aedes aegypti; el mismo que se distribuye en 19 direcciones de salud y en 15 regiones. An no se ha notificado su presencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna, Apurmac, Huancavelica, Ayacucho, Cusco y Puno. El Aedes aegypti es considerado como vector extradomiciliario del dengue y est presente en las zonas fronterizas entre Colombia y Brasil.

1.6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA a) Antecedentes y justificacin

En el Per, el dengue es una enfermedad emergente que se vigila desde 1990. Desde entonces, y hasta la actualidad, se ha dispersado en forma sostenida a todas las regiones del pas con una elevada incidencia en las grandes ciudades de la Selva y de la Costa Norte. La vigilancia permite conocer el comportamiento del agente etiolgico, la distribucin de los casos, el vector y los factores de riesgo asociados a la infeccin, a fin de realizar una efectiva toma de decisiones para la prevencin y control.

Actuacin ante la enfermedad del dengue

2.1 CUNDO SOSPECHAR DE DENGUE?

Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril, definido como: Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un rea endmica, o con transmisin activa de dengue, que presente fiebre de menos de 7 das de duracin, sin afeccin de las vas areas superiores ni otra etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas: Anorexia y nuseas Erupciones cutneas Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia, plaquetopenia Petequias o prueba del torniquete2 positiva Diarrea, vmitos

En el cuadro siguiente se resumen los criterios para el diagnstico presuntivo de dengue

DOS O MS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Fiebre de menos de 7 das de evolucin, sin afeccin de las vas respiratorias superiores ni otra etiologa definida. Vive en, o ha viajado a un rea con transmisin actual de dengue.

Anorexia, nuseas Erupciones cutneas Cefalea Malestar general Leucopenia, trombocitopenia Petequias Diarreas y vmitos

2.2 CMO SE CLASIFICA EL CASO SOSPECHOSO DE DENGUE?

Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alarma, ya que esto definir una primera clasificacin. Los signos de alarma que deben evaluarse en toda persona sospechosa de dengue son los que se detallan en el cuadro siguiente:
BUSCAR SIGNOS DE ALARMA

Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Derrame seroso Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (> 2 cm)

Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue podrn clasificarse en: Dengue sin signos de alarma, o Dengue con signos de alarma

Dengue sin signos de alarma:

Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten

condiciones coexistentes o de riesgo social que modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser evaluadas para determinar si el tratamiento del paciente con dengue sin signos de alarma es o no ambulatorio, son las que se detallan en el siguiente cuadro: Segn la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los pacientes con dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en: Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes. Paciente con dengue sin signos de alarma y, con condiciones co-existentes.

Dengue con signos de alarma:

Si uno o ms de los signos de alarma que se mencionaron antes est presente, el paciente con Dengue se clasifica como

dengue con signos de alarma y es necesario referirlo a un Hospital. Segn la presencia o no de determinados signos, los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasificarse en: Paciente con dengue con signos de alarma, y

 Paciente con dengue grave

2.3 CMO SE CONFIRMA EL DENGUE?

Se considera CASO CONFIRMADO a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico, segn la situacin epidemiolgica. La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las siguientes tcnicas, dependiendo de la situacin epidemiolgica de la regin, y del momento entre el inicio de los sntomas y la toma de la muestra: En un rea sin confirmacin de brote de dengue Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas: Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos. Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue. Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con ms de

5 das de iniciados los sntomas (en lo posible, la segunda muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15 das del inicio de los sntomas): Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo. Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza tambin una prueba de Neutralizacin en el suero de la primera muestra. Si el resultado de este estudio es negativo, se confirma la seroconversin y se considera un caso confirmado. Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas: Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de dengue. Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue.

 Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralizacin. En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de laboratorio no est destinado al manejo de los casos sino que se realiza para la vigilancia. En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el diagnstico etiolgico a una pequea proporcin de los casos sospechosos a fin de monitorear la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a todos aquellos casos graves y/o mortales que pudieran atribuirse al virus dengue. Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas: Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos, para monitoreo de serotipo y Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los sntomas: Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue. En este contexto, una muestra nica positiva para IgM puede confirmar un caso sospechoso. En pacientes post mortem Aislamiento viral y/o deteccin de genoma viral por PCR en muestras de suero obtenida por puncin cardaca, o tejidos. Serologa IgM e IgG (en par de sueros). Inmunohistoqumica en muestras de tejidos en formol bufferado. genotipo, no para diagnstico.

2.4 CMO SE TRATA AL PACIENTE CON DENGUE?

No hay un tratamiento antiviral especfico. Solo se realiza tratamiento de los sntomas, y un seguimiento estricto de los pacientes. Por eso es importante ante la sospecha concurrir al Centro de Salud, donde le indicarn al paciente las medidas adecuadas a cada caso.

La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y teraputicas deben ser tomadas. Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de tratamiento del paciente ser:
Categora de la Clasificacin Dengue sin signos de alarma ni comorbilidades Lugar de Tratamiento

Ambulatorio

Dengue con co-morbilidades

Seguimiento estricto ambulatorio o Internacin en Sala General Internacin en Sala General Internacin en Sala de Cuidados Intensivos

Dengue con signos de alarma Dengue con signos de alarma

En las pginas siguientes se describe el tratamiento recomendado para cada una de estas categoras incluyendo, para los pacientes que son atendidos en un Centro de Salud y requieran tratamiento hospitalario, las medidas que deben tomarse antes y durante la referencia. En pacientes con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y sin condiciones co-existentes se resume en el cuadro de la derecha. El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen

los signos de alarma: dolor abdominal intenso o sostenido, vmitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado, irritabilidad, somnolencia o ambos. Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos de frutas, leche, sales de rehidratacin. No administrar agua solamente). En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la frecuencia segn demanda. Lo mismo para los alimentados con frmulas o leche de vaca fluida. En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar el aporte de lquidos de composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas ni jugos artificiales. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral. Se puede indicar Paracetamol (diclofenaco, para el los dolor otros y la fiebre, PERO no ESTAN CONTRAINDICADOS anti-inflamatorios esteroides corticoides, TRATAMIENTO Reposo relativo en cama, con aislamiento de los mosquitos Adecuada ingesta de lquidos (2 litros o ms por da) Paracetamol (ADULTO: 500 mg c/6 hrs, mximo 2 gr por da; NIOS: 10 a 15 mg/kg/da NO USAR Aspirina ni otros AINES NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides Evitar medicamentos por va intramuscular Dar la informacin oral y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones SEGUIMIENTO Control diario Buscar signos de alarma en cada consulta

ibuprofeno,

naproxeno,

aspirina),

antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular. En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algn integrante del equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada de la fiebre hasta 48 horas despus. Se debe brindar informacin acerca de la enfermedad, su modo de transmisin y la forma de prevencin tanto al paciente como a su familia. En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones co-existentes o riesgo social

El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma y con condiciones coexistentes se resume en el cuadro de la derecha. El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones co-existentes (como por ejemplo, embarazo) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atencin diferente que, en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio. Condiciones co-existentes tales como obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad crnica, pacientes que reciben tratamiento mantenido con TRATAMIENTO (dosis de fluidos para adultos) Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente. Si no tolera la va oral, iniciar hidratacin endovenosa con cristaloides a 2-3 ml/kg, de acuerdo a condiciones pre-existentes. Aislamiento de los mosquitos Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin asociada Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios Dar la informacin oral y escrita sobre medidas de prevencin y contraindicaciones a sus familiares SEGUIMIENTO Control de signos vitales y balance hdrico Buscar signos de alarma hasta 48 hrs despus del cese de la fiebre Hemograma diario Vigilar condiciones asociadas anticoagulantes o corticoides, o embarazadas pueden, asociadas al dengue, hacer ms complicado su manejo. La misma situacin puede darse con personas ancianas con dengue o con nios y nias muy pequeos. Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes con dengue sin signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo aquellas causas que dificultan el seguimiento del paciente, ya sea por la residencia lejana u otro factor como vivir solo o en condiciones de pobreza extrema. En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son las mismas que para el paciente que est en su domicilio, controlando adems las condiciones co-existentes. En el caso de que el paciente con dengue no tolere la va oral, se indica hidratacin endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las condiciones co-

existentes, como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, la edad avanzada, en las que se debe controlar la expansin cuidadosamente. En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%): 20-30 ml/kg cada 30 minutos va oral. Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral. Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su familia, con relacin a la enfermedad y a los signos de alarma. En pacientes con dengue y con signos de alarma El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de alarma depender de la presencia o no de criterios para clasificar al paciente como Dengue Grave. El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasacin de lquidos. Por lo tanto, cuando se identifica un paciente con dengue y con signos de alarma en un servicio de salud ambulatorio se debe proceder a referirlo urgente a un Hospital. Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin intravenosa con Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la disponibilidad del servicio de salud. No debe administrarse para la expansin dextrosa al agua. El volumen de la infusin depender de la presencia o no de signos de alarma, y se detalla en las instrucciones de tratamiento de cada una de las dos categoras, que se describen a continuacin.

Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Sin Criterios para Dengue Grave El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para ser clasificados como Dengue Grave se resume en el cuadro de la derecha. Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansin endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin, mientras y durante la referencia al hospital.

Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con laboratorio, siempre que sea posible, se le debe tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar el tratamiento. En los pacientes adultos reponer lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% o Ringer Lactato (no Dextrosa) a 10 ml/Kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. La expansin debe ser controlada de acuerdo a las co-morbilidades que presenta el paciente, que puedan requerir un seguimiento ms estricto como la presencia de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, signos de Preeclampsia o Eclampsia. Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente: Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms. Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir el aporte a 5-7 ml/ kg/hora por 2-4 horas ms. Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn la primera re-evaluacin, nuevamente evaluar al paciente y: Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas ms. Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 23 ml/kg/hora por 24-48 horas ms, e iniciar la hidratacin oral. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el paciente debe ser manejado como un caso de dengue grave. TRATAMIENTO (dosis de fluidos para adultos) Obtener Hematocrito (Hto.) antes de expandir al paciente Administre solo SF o Ringer lactato 10 ml/kg/hra Evaluar: Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 2 veces ms Si hay mejora de los signos de alarma y baja el Hto., reducir el goteo a 5-7 ml/kg/hra 2-4 hras Reevaluar: Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto., manejarlo como dengue grave. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., considerar hemorragias. SEGUIMIENTO Control de signos vitales y perfusin

Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., se debe considerar la posibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar como un caso de dengue grave. En nios si puede obtener un acceso venoso, reponer con: Solucin poli electroltica a 25 ml/kg/hora. . Solucin fisiolgica en igual volumen si no tiene solucin poli electroltica. Si el nio est en shock: Expandir con solucin fisiolgica a 20ml/kg, a pasar en no menos de 20 minutos. Si el nio no mejora repetir otra vez Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del paciente, es esencial mantenerlo protegido de las picaduras de los mosquitos para evitar la transmisin de la enfermedad. Esto tiene especial importancia en el mbito hospitalario ya que los pacientes con dengue compartirn su mbito de internacin con otras personas internadas por otras causas y posiblemente no infectadas. Proteger al paciente con dengue de la picadura de los mosquitos reducir el riesgo de que otras personas no infectadas con dengue contraigan la enfermedad. En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.

2.5 CMO NOTIFICAR EL CASO DE DENGUE?

La notificacin se realizar de acuerdo a la confirmacin o no de circulacin viral en el rea: Si en el rea no hay confirmacin de circulacin viral, toda persona atendida en un servicio de salud y que cumpla con la definicin de caso sospechoso de dengue (caso de Sndrome Febril Inespecfico que el personal de salud sospecha puede ser dengue), ser registrado

comoSndrome Febril Inespecfico (SFI), en la planilla de consulta, y, a todos estos casos, se les realizar la toma de muestra para enviar al laboratorio junto con la Ficha de Investigacin de casos de Sndrome Febril Inespecfico.
Definicin de caso sospechoso:

Caso Sospechoso de Dengue

Persona de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado en los ltimos 15 das a un rea en la que hay o hubo circulacin de dengue y que presenta fiebre, de menos de siete (7) das de duracin, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas: anorexia y nuseas, erupciones cutneas, cefalea y/o dolor Una vez confirmado el primer caso de dengue autctono en el rea, toda persona atendida en un servicio de salud y que cumpla con retroocular, malestar general, mioartralgias, leucopenia, plaquetopenia, petequias o prueba del la definicin de caso sospechoso de dengue (caso de Sndrome Febril Inespecfico que el personal de salud sospecha puede ser dengue), torniquete positiva, diarrea o vmitos, y que no presente afeccin de las vas areas superiores ni y tenga nexo epidemiolgico (es decir, tenga nexo con el rea en la que se confirm la circulacin viral. otra etiologa definida.

En esta situacin epidemiolgica, no se realizar la toma de muestra para enviar al laboratorio en forma sistemtica (ya que la

circulacin viral ya fue confirmada) sino para la vigilancia epidemiolgica del virus circulante. Por lo tanto, slo se debe tomar muestras para el diagnstico de laboratorio a una pequea proporcin de los casos sospechosos, a fin de monitorear la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos en el rea. La Direccin de Epidemiologa de cada provincia ser la encargada de transmitir al personal de salud la cantidad de muestras que debern ser analizadas. Haya o no circulacin viral,

Toda persona con cuadro clnico de dengue que presente uno o ms de los siguientes hallazgos: Shock hipovolmico por fuga de plasma - Edad Distres respiratorio por acumulacin de lquidos Sangrado grave - Numero de documento Dao orgnico importante (miocarditis, hepatitis, falla renal)

La notificacin incluye los siguientes datos: - Apellido y nombre del paciente

Dengue grave

- Sexo

2.6 PREVENCIN DE DENGUE EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD

Al no existir la vacuna, la nica forma de controlar la enfermedad es prevenirla Las mejores medidas de prevencin son: El control del mosquito y sus criaderos La deteccin rpida y temprana de los casos mediante la vigilancia de casos febriles El aislamiento entomolgico (proteccin de las picaduras) de los pacientes enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.

Con relacin al control del mosquito y los criaderos

El control del vector, una vez notificados los casos de dengue, est en general a cargo de organismos municipales, provinciales o nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo mediante la aplicacin de larvicidas y la fumigacin con insecticidas. Es muy importante que el equipo de salud: Verifique que los responsables de las actividades de control del vector estn realizando las tareas correspondientes en el rea en la que reside el caso detectado. Informe y estimule a la poblacin a realizar actividades que controlen el desarrollo de los mosquitos. Se debe brindar informacin a la poblacin sobre el mosquito y su proliferacin, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin.
Hay acciones simples y econmicas que pueden ayudar al control sin utilizar productos qumicos. Estas son las tendientes a la eliminacin de potenciales criaderos del mosquito mediante la eliminacin o el vaciado de tachos, latas, botellas plsticas, cubiertas en desuso, neumticos viejos y otros recipientes que pueden contener agua.

Se debe estimular a la poblacin para que adopte hbitos y prcticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como la recoleccin de residuos, el manejo adecuado de recipientes con aguas estancadas y para que adopte adems conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros en puertas y ventanas y el uso de repelentes. Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos.

La vigilancia de los Sndromes Febriles

Por la dificultad del diagnstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos. Esta vigilancia permitira identificar los casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la enfermedad.

Aislamiento entomolgico de los pacientes

Informar a la poblacin acerca de la importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la propagacin de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras.

Qu pueden Ud. y su equipo de salud hacer para contribuir al control del dengue en su rea?
El personal de todos los servicios de salud deber estar capacitado en todo lo relativo a la prevencin y atencin del dengue y ser concientes de que esta enfermedad, que generalmente evoluciona favorablemente en pocos das, puede ocasionar casos graves. Por esta razn, el personal de salud deber realizar las siguientes actividades: Si Ud. se encuentra en una zona de riesgo de dengue. Para informar a la poblacin: Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin, explicando: Que el dengue se transmite siempre por la picadura de un mosquito, infectado por dicho virus. Que el mosquito pone sus huevos en lugares donde haya agua estancada. Que los sntomas del dengue son fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupcin cutnea y Que si alguien tiene esos sntomas debe concurrir a un servicio de salud, donde evaluarn si pueden ser debidos a dengue.

manifestaciones hemorrgicas leves.

 o o

Que si alguien tiene esos sntomas debe concurrir a un servicio de salud, donde evaluarn si pueden ser debidos a dengue. Que el tratamiento depende de la gravedad del cuadro. Que no existe en la actualidad una vacuna para prevenir la enfermedad. Que las medidas de prevencin son: Evitar la picadura de mosquitos, con el uso de ropas adecuadas y de repelentes y de telas mosquiteras, espirales o Controlar la proliferacin de mosquitos.

tabletas repelentes en los domicilios.

Para el control del vector Promover que la poblacin elimine recipientes que puedan servir de criaderos de mosquitos en su domicilio y Organizar actividades de descacharrado en forma rutinaria para lograr la eliminacin de criaderos del Implementar la visita de los promotores de salud a los barrios, retirando todo objeto que pueda contener agua Estimular a la poblacin para la eliminacin de todo recipiente que pueda contener agua y alojar huevos de Incorporar a la planificacin y discusin de actividades a los diferentes sectores involucrados (ambiente, reas de trabajo descartando los inservibles o impidiendo la presencia de agua en los tiles. mosquito. y pudiera convertirse en un criadero de mosquitos. Aedes, mediante charlas, folletos, etc. educacin, ONGs, medios, etc.)

Garantizar que las tareas de eliminacin de de posibles criaderos de mosquitos se realicen en las Priorizar actividades de control permanente en los centros de salud donde asisten los casos sospechosos de Realizar tareas de comunicacin social promoviendo actividades educativas con los distintos actores sociales

dependencias pblicas, con especial cuidado en los centros de salud. dengue. referidos a la informacin mencionada en los prrafos anteriores, para lograr la participacin comunitaria en tareas de prevencin y control de los criaderos de Aedes aegypti en el hogar, el lugar de trabajo, parques y otros sitios de descanso y sus alrededores.

Para la vigilancia epidemiolgica Vigilar la aparicin de otros casos de dengue en zonas donde se han presentado casos, a los fines de identificar un probable brote. Buscar activamente casos de Sndrome Febril Inespecfico, mediante la visita de promotores en terreno casa por casa, en un radio de nueve manzanas alrededor del domicilio del caso de dengue. Notificar los casos de acuerdo con la modalidad de vigilancia prevista. Para la atencin Realizar visitas domiciliarias, especialmente a los grupos de poblacin ms vulnerables acercando material de difusin informativo, aconsejando conductas preventivas, y explicando las pautas de alarma en caso de dengue. Planificar el control domiciliario de los pacientes que, por tener dengue con algn factor de riesgo asociado, requieran un control ms estricto por el equipo de salud. Planificar el contacto con los pacientes que no regresan a la consulta de seguimiento, especialmente aquellos casos que pertenezcan a grupos vulnerables.

 En la medida de sea posible, disponer de un consultorio de admisin de Sndromes Febriles Inespecficos. Verificar la existencia de insumos para el tratamiento. Verificar la organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia, y actualizar y difundir la informacin de contacto (nombre de los servicios de referencia, telfono y nombre de la persona responsable para la coordinacin).

Conclusiones
1. La enfermedad endmica del dengue presenta gran incidencia en las regiones de clima tropical y clido, la cual ha cobrado de manera
espectacular en las ltimas dcadas un nmero considerable de vctimas con este padecimiento, la Organizacin Mundial de la Salud ha tomado medidas al respecto.

2. En repetidas ocasiones la infeccin con virus del dengue, se presenta de manera asintomtica, pero en otras ocasiones la enfermedad
cursa con fiebre alta, fuerte dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, msculos y en los ojos, y erupcin en la piel.

3. La enfermedad del dengue afecta a nios y adultos pero rara vez ocasiona la muerte, lo que si presenta es un elevado nmero de
personas que cada ao se infectan con el virus.

4. La mayora de casos se presenta en aquellos lugares donde las personas son de bajo nivel socioeconmico, debido al almacenamiento
de agua.

Recomendaciones
1. Promover que la poblacin elimine recipientes que puedan servir de criaderos de mosquitos en su domicilio y reas de trabajo descartando los inservibles o impidiendo la presencia de agua en los tiles, organizar actividades de descacharrado en forma rutinaria para lograr la eliminacin de criaderos del mosquito e implementar la visita de los promotores de salud a los barrios, retirando todo objeto que pueda contener agua y pudiera convertirse en un criadero de mosquitos. 2. Garantizar que las tareas de eliminacin de de posibles criaderos de mosquitos se realicen en las dependencias pblicas, con especial cuidado en los centros de salud. 3. Priorizar actividades de control permanente en los centros de salud donde asisten los casos sospechosos de dengue. 4. Realizar tareas de comunicacin social promoviendo actividades educativas con los distintos actores sociales referidos a la informacin mencionada en los prrafos anteriores, para lograr la participacin comunitaria en tareas de prevencin y control de los criaderos de Aedes aegypti en el hogar, el lugar de trabajo, parques y otros sitios de descanso y sus alrededores.

Este es el orden a exponer ok!!! A estudiar ya es hora... pa no salir por salir pues jajaja aunque hasta ahora nos

vamos salvando PERO NO ABUSEMOS DE LA SUERTE PUES JEJEJE YANINA MIRIAM MELISA KATTY JUANITA SANDRA GERALDINE