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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE

Sclrodermie systmique
Protocole National de Diagnostic et de Soins
Juillet 2008

Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade-de-France F 93218 Saint-Denis-la-Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en Juillet 2008. Haute Autorit de Sant 2008

PNDS Sclrodermie systmique

Sommaire
Liste des abrviations .................................................................................... 5 Synthse du PNDS Sclrodermie systmique............................................. 7 Introduction..................................................................................................... 10 Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)................................. 15 1. 2. 3. valuation initiale de la sclrodermie systmique .................................. 15 Prise en charge thrapeutique ............................................................... 26 Suivi ........................................................................................................ 42

Annexe 1. Liste des personnes ayant collabor llaboration du PNDS sur la sclrodermie ......................................................................................... 45 Annexe 2. Classification des sclrodermies systmiques ......................... 47 Annexe 3. Score de Rodnan Modifi (RSSm)............................................... 48 Annexe 4. Algorithme de dpistage de lHTAP au cours de la ScS ........... 49 Annexe 5. Liste alphabtique des associations de patients et liens utiles ............................................................................................................. 50 Annexe 6. Mdicaments vasoconstricteurs contre-indiqus au cours du syndrome de Raynaud ................................................................................... 51 Annexe 7. Pansements adhsifs disponibles en France pour le traitement des ulcres digitaux..................................................................... 52 Annexe 8. Prcautions demploi du cyclophosphamide ............................ 53 Annexe 9. Proposition de prise en charge des patients ayant une crise rnale sclrodermique ................................................................................... 54 Annexe 10. Proposition de prise en charge des patients ayant une crise rnale sclrodermique ................................................................................... 55 Annexe 11. Traitements de la sclrodermie systmique en fonction de lorgane atteint ................................................................................................ 56 Annexe 12. Bibliographie ............................................................................... 58

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Mise jour des PNDS / ALD


Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) pour la sclrodermie systmique a t labor par le centre de rfrence labellis, avec le soutien mthodologique de la Haute Autorit de Sant (HAS), en application des dispositions du Plan national maladies rares 20052008. Dans le cadre de sa mission relative aux affections de longue dure, la HAS valide le PNDS. Ce dernier ainsi que la liste des actes et prestations (LAP) qui en dcoule sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr).

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Liste des abrviations


AAN Anti-CCP ACR AINS ALAT ALD AMM ANAES ANCA ASAT AVK AZA BNP CK CNAMTS CPAMTS CRP CRS CSP CTGF CYC DFG DLCO DMARD ECBU EFR ELISA EMG EPP EUVAS GFEV Anticorps antinuclaires Anti-peptide cyclique citrullin American College of Rheumatology Anti-inflammatoire non strodiens Alanine Amino-transfrase Affection de Longue Dure Autorisation de Mise sur le March Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant Anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles Aspartate amino-transfrase Anti-vitamine K Azathioprine Peptide natriurtique de type B Cratine Kinase Caisse Nationale dAssurance-maladie des Travailleurs Salaris Caisse Primaire Salaris Protein C Reactive Crise rnale sclrodermique Cellules souches priphriques Connective tissue growth factor Cyclophosphamide Dbit de filtration glomrulaire Diffusion lente du monoxyde de carbone Disease-modifying anti-rheumatic drugs Examen cytobactriologique des urines Explorations fonctionnelles respiratoires Enzyme-linked Immunosorbent Assay lectromyogramme lectrophorse des protines European vasculitis study group Groupe franais dtude des vascularites dAssurance-maladie des Travailleurs

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GGT HAS HTA HTAP IEC IF IFN- IPP IRM I.V LDH MMF mRSS MTX NAC NFS NT-proBNP NYHA PAL PAPs PDGF PID PNDS ScS TCA TDMHR TGF- TNF TP TSH T4 VIH VIT

Gamma glutamyl-transfrase Haute Autorit de Sant Hypertension artrielle Hypertension artrielle pulmonaire Inhibiteur de lenzyme de conversion Immunofluorescence Interfron gamma Inhibiteurs de la pompe protons Imagerie par rsonance magntique intra-veineuse Lactate deshydrognase Mycophnolate Mofetil Score de Rodnan Modifi Mthotrexate N-Actyl Cystine Numration formule sanguine Portion N-terminale du peptide natriurtique de type B New York Heart Association Phosphatases alcalines Pression artrielle pulmonaire systolique Platelet derived growth factor Pneumopathie infiltrante diffuse Protocole national de diagnostic et de soins Sclrodermie systmique Temps de cphaline active Tomodensitomtrie haute resolution transforming growth factor- Tumor necrosis factor Temps de prothrombine Thyrostimuline Thyroxine Virus de limmunodficience humaine Vitesse du flux de rgurgitation tricuspide

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Synthse du PNDS Sclrodermie systmique


Cette synthse a t labore partir du Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) disponible sur le site www.has-sante.fr.

La sclrodermie systmique (ScS) est une affection gnralise du tissu conjonctif, des artrioles et des micro-vaisseaux, caractrise par la survenue de phnomnes de fibrose et doblitration vasculaire. Il existe 2 formes principales de ScS : une forme cutane diffuse qui se caractrise par une atteinte proximale des membres et/ou de la peau du tronc, et une forme cutane limite o la sclrose cutane est limite aux extrmits des membres. Le pronostic vital dpend essentiellement de la prsence datteintes viscrales et plus particulirement de la prsence dune pneumopathie infiltrante diffuse (PID) svre (dans 12 14 % des cas) et dune hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) (dans 8 12 % des cas), qui reprsentent elles 2, les premires causes de mortalit lie la ScS. Lextension cutane est galement un lment pronostic important.

1. valuation initiale
La gravit des atteintes viscrales justifie de les rechercher systmatiquement par un interrogatoire dirig, un examen clinique et des examens complmentaires, et ce, de faon rpte y compris en labsence de symptomatologie vocatrice. En effet, leur prise en charge prcoce est un facteur dterminant pour la survie des patients.

2. Prise en charge thrapeutique


Les traitements de fond peuvent tre proposs en fonction du type de prsentation clinique et au cours de la ScS des ventuelles atteintes viscrales. A ce jour, aucun traitement de fond antifibrosant ou immunosuppresseur na permis dobtenir une amlioration de la survie dans une tude prospective randomise. Des thrapeutiques non pharmacologiques fonctionnelle) sont en cours dvaluation. (comme la rducation

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Lducation thrapeutique doit veiller la bonne comprhension du patient ayant une ScS et de ses proches. Linformation doit porter : Connaissance des symptmes de la maladie, en prcisant les signes dalarme qui doivent conduire une consultation. Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation ; Apprentissage des mesures prventives du phnomne de Raynaud, du RGO, et de larrt du tabac ; En cas de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, sur : lventuelle ncessit dune contraception chez la femme et lhomme, ncessitant lavis dun mdecin spcialiste lventuelle contre-indication lallaitement ; le risque de strilit. Sensibilisation au respect du calendrier vaccinal. Associations de patients Les professionnels de sant et les patients doivent tre informs de lexistence des associations de patients, des sites Internet institutionnels et dOrphanet, par les centres de rfrence, professionnels de sant experts dans la prise en charge de patients sclrodermiques. Traitements Le traitement doit cibler tout particulirement les atteintes viscrales au cours de la ScS. lchelon individuel, les choix thrapeutiques doivent tre conditionns par le bilan viscral initial complet et une valuation de lvolutivit de la sclrodermie. Dans ce contexte, une attention particulire devra tre porte aux traitements pharmacologiques symptomatiques, qui pour certains dentre eux, pourraient influencer le cours volutif de la maladie.

3. Suivi
La frquence des consultations varie en fonction de la svrit initiale, de lvolutivit et de lanciennet de la maladie, du type datteinte viscrale et/ou de la survenue dvnements intercurrents. Un examen clinique est ncessaire chaque modification de traitement. De manire gnrale, lexamen clinique devra tre rpt : Tous les trimestres en cas de forme cutane diffuse diagnostique depuis moins de deux ans ; Tous les semestres en cas de forme cutane limite et en labsence datteinte viscrale.

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Un bilan des complications et atteintes viscrales est ralis tous les ans, parfois plus frquemment notamment dans les formes cutanes diffuses rcentes.

Informations utiles PNDS disponible sur le site de la Haute Autorit de Sant, http://www.has-sante.fr, rubrique ALD Informations gnrales : http://www.orphanet.net, rubrique sclrodermie [terme gnrique] Associations de patients : association des sclrodermiques de France (ASF) (http://www.sclerodermique.com/) Groupe franais de recherche sur la sclrodermie (GFRS), http://www.sclerodermie.org EUSTAR eular scleroderma trials, http://www.eustar.org

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Introduction
1. Objectifs
Lobjectif de ce Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) est dexpliciter pour les professionnels de sant la prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient admis en ALD au titre de lALD 21 : priartrite noueuse, lupus rythmateux aigu dissmin, sclrodermie systmique (ScS). Ce PNDS concerne uniquement les patients atteints de ScS. Ne sont pas abordes dans ce PNDS les sclrodermies localises, encore appeles morphes, qui sont des atteintes sclreuses de la peau, le plus souvent circonscrites celle-ci, mais pouvant parfois stendre aux tissus sousjacents musculaires, osseux et parfois nerveux, et dpourvues de manifestations systmiques. Ce PNDS est un outil pratique auquel le mdecin traitant, en concertation avec le mdecin spcialiste, peut se rfrer, pour la prise en charge de la maladie considre, notamment au moment dtablir le protocole de soins1 conjointement avec le mdecin conseil et le patient. Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, toutes les particularits thrapeutiques, protocoles de soins hospitaliers etc. Il ne peut pas revendiquer lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni se substituer la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Ce protocole reflte cependant la structure essentielle de prise en charge dun patient atteint de ScS, et sera mis jour en fonction de la validation de donnes nouvelles.

2. Mthode
Ce PNDS a t labor en collaboration avec les centres de rfrence (Annexe 1) partir dune analyse critique de la littrature internationale, selon la Mthode dlaboration du protocole national de diagnostic et de soins par le centre de rfrence dune maladie rare publie par la HAS (mars 2006).

titre drogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait lhpital ou dans un contexte durgence, un autre mdecin peut tablir ce protocole de soins. La prise en charge 100 % pourra alors tre ouverte pour une dure de 6 mois, ventuellement renouvelable. HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades/ Juillet 2008 -10-

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Le contenu de ce PNDS a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire (Annexe 1). Une liste des actes et prescriptions a t dfinie partir du PNDS et en utilisant les formats des formulaires de prise en charge 100 % des soins proposs par les diffrents organismes dassurance maladie.

3. La sclrodermie systmique
3.1 Dfinition
La ScS est une maladie rare au cours de laquelle surviennent des manifestations viscrales, en particulier vasculaires priphriques, digestives, cardio-pulmonaires et rnales. Elle se caractrise par des anomalies de la microcirculation et des lsions de sclrose cutane et/ou viscrale. Les lsions de sclrose cutane peuvent tre modestes, distales (doigts, orteils) et au niveau du pourtour buccal, ou tendues au-dessus des coudes et des genoux, voire au niveau du tronc. Il existe des formes rares sine scleroderma, sans sclrose cutane.

3.2

pidmiologie

La ScS touche avec prdilection les femmes (3 8 femmes pour 1 homme). Il existe un pic de frquence entre 45 et 64 ans. La prvalence de la ScS est encore mal connue, value plus de 200/million dhabitants aux tats-Unis et en Ocanie, et 20 80/million dhabitants en Asie, o elle est probablement sous estime. En France, la prvalence de la ScS est de 158/millions dhabitants dans une tude ralise en 2004 dans le dpartement de Seine Saint-Denis, permettant par extrapolation dvaluer le nombre des patients adultes ayant une ScS en France entre 6 000 et 8 000.

3.3

Physiopathologie

La physiopathologie de la ScS est complexe et encore mal comprise, associant des dysfonctionnements des cellules endothliales, des fibroblastes, et des lymphocytes. Le dysfonctionnement des fibroblastes se caractrise par une activation incontrle favorisant la synthse de matrice extra-cellulaire en excs. Les cellules endothliales synthtisent en excs de lendothline 1, vasoconstricteur puissant. Des anticorps antinuclaires sont dtectables dans le srum de la majorit des patients, dirigs contre des protines nuclaires ou reconnaissant les cellules endothliales et/ou les fibroblastes. Le stress oxydatif semble jouer un rle majeur dans la pathognie de la ScS.
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Lensemble de ces anomalies pourrait tre associ un terrain gntique prdispos. Les ScS sont parfois favorises par une exposition certains facteurs environnementaux comme la silice et les solvants.

3.4

Classification des sclrodermies systmiques

Plusieurs classifications des ScS ont t proposes. La classification de lAmerican College of Rheumatology (ACR) est la classification de rfrence (Annexe 2, Tableau 1). Les critres de cette classification sont trs spcifiques mais manquent de sensibilit. Ainsi, le critre majeur correspond des lsions de sclrose cutane remontant au-del des articulations mtacarpo-phalangiennes et il suffit porter le diagnostic de ScS, tandis que la sclrodactylie constitue un critre mineur, et que le diagnostic de ScS ne peut alors tre pos quen prsence dun autre critre mineur (cicatrices pulpaires, fibrose pulmonaire) (Tableau 1). Cette classification, qui a t mise au point partir de patients ayant une connectivite, permet de discriminer les patients sclrodermiques des patients atteints dautres connectivites, mais ne permet pas de porter le diagnostic de ScS en dehors de ce contexte. En 1988, LeRoy et al. ont individualis 2 formes principales de ScS, les formes diffuses observes chez environ 40 % des patients, au cours desquelles latteinte cutane intresse la partie proximale des membres et/ou le tronc, et les formes limites au cours desquelles latteinte cutane ne remonte pas au-dessus des coudes et des genoux. LeRoy et Medsger ont en 2001 propos de nouveaux critres pour les formes dbutantes de ScS, permettant de distinguer entre les ScS cutanes limites o lpaississement cutan reste distal, en aval des coudes et des genoux, et les ScS limites sans atteinte cutane (Annexe 2, Tableau 2). Ces critres accordent une importance la capillaroscopie et aux autoanticorps spcifiques de la ScS. Les ScS limites pourraient constituer des formes trs prcoces de ScS. Cependant, certains patients rpondant aux critres de LeRoy et Medsger ne dvelopperont jamais de lsions cutanes de sclrose (ScS sine scleroderma). Enfin, le syndrome CREST, qui associe Calcinose, phnomne de Raynaud, atteinte oEsophagienne, Sclrodactylie, Tlangiectasies, est une forme de ScS cutane limite. Lintrt dindividualiser ce syndrome est discutable, aucune des 5 manifestations cliniques du CREST ntant spcifique de cette forme, et chacune de ces manifestations pouvant sobserver avec une frquence quivalente dans les formes cutanes diffuses de ScS.

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Dans ce PNDS, les sclrodermies systmiques ont t classes en : sclrodermies systmiques cutanes diffuses, si la sclrose cutane remonte au-dessus des coudes et/ou des genoux ; sclrodermies systmiques cutanes limites, si la sclrose cutane ne remonte pas au-dessus des coudes et des genoux ; sclrodermies systmiques sine scleroderma en labsence de sclrose cutane.

3.5

volution et pronostic

Lvolution et le pronostic de la maladie sont trs variables et dpendent de la forme de ScS ainsi que de la prsence datteintes viscrales. Les ScS diffuses sont associes des lsions cutanes rapidement volutives, dextension maximale en 1 3 ans aprs lapparition du premier signe clinique en dehors du phnomne de Raynaud. Dans ces formes, des manifestations viscrales apparaissent dans les 3 5 premires annes sous la forme datteintes musculaires, digestives, dune crise rnale, dune pneumopathie infiltrante diffuse et/ou dune atteinte cardiaque. Au-del de cette priode, dautres manifestations viscrales peuvent apparatre, en particulier une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP). Les ScS limites entranent plus rarement des manifestations viscrales mais peuvent se compliquer dune HTAP au cours de leur volution. De plus, la mortalit est plus leve dans les formes diffuses que dans les formes limites de la maladie. Ainsi, la prise en charge des malades ayant une forme diffuse diffre de celle des patients ayant une forme limite. La ScS est responsable dune rduction significative de la survie avec des taux de survie variant de 35 % 82 % 10 ans selon les tudes. La survie 10 ans est de 53.4 % dans les formes diffuses, et de 75 % dans les formes limites. Le pronostic vital dpend essentiellement de la prsence datteintes viscrales, et plus particulirement de la prsence dune pneumopathie infiltrante diffuse (PID) svre (12 14 % des cas) et dune HTAP (8-12 % des cas), qui reprsentent elles 2, les premires causes de mortalit dans la ScS. La gravit de ces atteintes viscrales justifie leur recherche systmatique et rpte par un interrogatoire dirig, un examen clinique et des examens complmentaires, et, pour certaines dentre elles, comme lHTAP et la PID, mme en labsence de symptomatologie vocatrice. En effet, leur prise en charge thrapeutique prcoce est un facteur dterminant pour la survie des patients et constitue actuellement lobjectif thrapeutique essentiel au cours de la ScS.

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3.6

Traitements

Les traitements de fond peuvent tre proposs en fonction du type de prsentation clinique et des ventuelles atteintes viscrales car ils peuvent diminuer certains symptmes. Cependant, en 2008, aucun traitement de la ScS na fait la preuve de son efficacit sur la survie. Dans ce contexte, une attention particulire devra tre porte aux traitements pharmacologiques symptomatiques, qui, pour certains dentre eux, pourraient influencer le cours volutif de la maladie. Des thrapeutiques non mdicamenteuses comme la rducation fonctionnelle sont en cours dvaluation.

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Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)


1. valuation initiale de la sclrodermie systmique
Sa prsentation clinique est trs htrogne, lexamen clinique initial doit rechercher les lments ncessaires au diagnostic de ScS diffuse ou limite, ainsi quau dpistage des atteintes viscrales.

1.1

Objectifs principaux
Confirmer le diagnostic de ScS ; Recherche de facteurs de risque et dexposition ; Prciser le type datteinte initiale et la prsence datteinte(s) viscrale(s) : nombre dorganes atteints et svrit ; Prciser le pronostic en fonction des atteintes viscrales ; Dpister les maladies les plus frquemment associes la ScS (syndrome de Gougerot-Sjgren, thyrodite dHashimoto, cirrhose biliaire primitive) ; Poser les indications thrapeutiques.

1.2

Professionnels impliqus

La prise en charge initiale du patient atteint de ScS est assure par : Un mdecin spcialiste de la ScS : dermatologue, interniste, rhumatologue, mdecin comptent en mdecine vasculaire ; Dautres spcialistes frquemment impliqus : pneumologues, cardiologues, nphrologues, hpatogastroentrologues, immunologistes cliniciens, mdecins de radaptation fonctionnelle, stomatologues, chirurgiens, nutritionnistes ; Les centres de rfrence, les centres de comptences, et leurs rseaux de correspondants ; Le mdecin traitant ; Tout autre spcialiste dont lavis est ncessaire en fonction du tableau clinique. Le kinsithrapeute. Les examens recommands dans le cadre de lvaluation initiale sont dcrits ci-dessous.
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1.3

Examen clinique

Interrogatoire des patients

Il recherche une exposition ventuelle la silice, aux solvants, et, si ncessaire, raliser une enqute professionnelle.

Examen physique

Il recherche des lments objectifs ncessaires au diagnostic. Le diagnostic doit tre voqu devant lassociation dun phnomne de Raynaud, de signes cutans, dun reflux gastro-sophagien, voire de signes articulaires et musculotendineux. Le phnomne de Raynaud Il est parfois associ des troubles trophiques type de cicatrices pulpaires ou dulcrations digitales ; Il est parfois isol pendant plusieurs annes avant que napparaissent dautres signes de ScS. Il peut cependant, tre contemporain dune atteinte cutane ou viscrale. Les signes cutans et muqueux Ils sont exceptionnellement absents. Au cours de la ScS, la ou les modification(s) cutane(s) confirme(nt) souvent le diagnostic. La sclrose cutane est parfois absente ou non encore prsente. Elle peut voluer en 3 phases : Phase dmateuse : inconstante, observe surtout dans les formes diffuses, caractrise par un gonflement des doigts et des mains qui sont infiltrs ; Phase indure : paississement cutan. La peau nest plus plissable, pouvant adhrer aux plans profonds. La sclrose du visage est responsable dune disparition des rides du front, dun nez fin et pinc, dune diminution de louverture buccale (microstomie) mesure par la distance entre les arcades dentaires (< 40 mm) ; Phase atrophique : atrophie puis disparition de lhypoderme aboutissant une peau fine, de lvres qui saffinent, une accentuation des plis radis pribuccaux. Parfois, la peau peut revenir la normale sans autre modification. Les troubles trophiques ulcres digitaux : Ils peuvent tre : dorigine ischmique touchant les extrmits des doigts (pulpaires le plus souvent), et pouvant voluer vers une ncrose, voire une gangrne ;

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mais aussi dorigine mcanique en regard dune calcinose ou dun relief osseux ; Ils peuvent tre dorigine mixte. Cicatrices pulpaires :

Elles sont rechercher car elles font parfois suite un ulcre guri et sont trs vocatrices de phnomne de Raynaud secondaire et de ScS. Calcinoses : lorsquelles existent, elles sigent au niveau des parties molles, le plus souvent aux extrmits des doigts. Tlangiectasies : elles sont arrondies, localises aux mains, au visage, aux lvres et dans la cavit buccale. Troubles de la pigmentation : des plages dhyperpigmentation ou de dpigmentation peuvent tre observes. Quelquefois, un aspect mlanodermique peut tre retrouv. Mesure de la sclrose cutane : score de Rodnan modifi (mRSS) La technique la plus utilise pour valuer lextension des lsions cutanes est le calcul du score de Rodnan modifi (Annexe 3). Signes articulaires et musculotendineux Atteintes articulaires : Il sagit le plus souvent darthralgies inflammatoires et de raideur des doigts, des mains et des poignets. Plus rarement, des arthrites sont observes. Des dformations articulaires importantes peuvent survenir. Les atteintes tnosynoviales Elles entranent des frictions tendineuses (crpitations type de cuir neuf ). Dans les formes svres, survenue possible dune rtraction irrductible des doigts. Latteinte tnosynoviale peut tre lorigine dun syndrome du canal carpien. Les atteintes musculaires Elles vont de simples myalgies un dficit moteur proximal avec une prvalence trs variable en fonction des critres utiliss (critres cliniques, biologiques, lectromyographiques et/ou histologiques). Les atteintes osseuses Des rsorptions osseuses type dacro-ostolyse sont observes. Elles touchent principalement les phalanges distales des mains et des pieds, mais peuvent galement intresser dautres sites. Il existe un risque accru dostopnie et dostoporose dans la ScS.

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Recherche dune atteinte viscrale ou dune maladie associe

Lexamen physique va rechercher les lments en faveur dune atteinte viscrale et de maladies associes : Atteintes pulmonaires : Pneumopathie infiltrante diffuse : La pneumopathie infiltrante diffuse (PID) est le plus souvent asymptomatique en dbut dvolution avec parfois des rles crpitants aux bases pulmonaires. Les autres signes cliniques (toux et dyspne deffort) sont tardifs et non spcifiques. HTAP : Elle peut tre rvle par une dyspne deffort, une asthnie, des douleurs thoraciques, des lipothymies et des syncopes, des hmoptysies, un souffle systolique dinsuffisance tricuspidienne ou clat du B2 au foyer pulmonaire, et un dme dclive. Atteintes cardiaques : Les signes cliniques pouvant rvler une atteinte cardiaque sont les suivants : signes dinsuffisance cardiaque gauche et/ou droite, troubles du rythme et/ou de la conduction, signes de pricardite. Atteintes rnales : Les signes cliniques pouvant rvler une atteinte rnale, voire une crise rnale sont les suivants : hypertension artrielle, parfois maligne, oligurie, protinurie, ventuellement signes dinsuffisance ventriculaire gauche. Les facteurs prdictifs de survenue dune crise rnale sclrodermique (CRS) sont rsums en annexe 9 (Tableau1). Atteintes digestives atteinte sophagienne : elle peut tre rvle par une dysphagie, une odynophagie, des douleurs rtrosternales (secondaires aux troubles moteurs sophagiens), un reflux gastro-sophagien, ainsi que par dventuelles complications (sophagite, stnose peptique, endobrachysophage). atteinte gastrique : elle peut tre rvle par un syndrome dyspeptique, une anorexie, une satit prcoce, des nauses, des vomissements et au maximum une intolrance alimentaire totale, vocateurs dune gastroparsie associe ou non un bzoard favoris par latonie gastrique. Une hmorragie digestive peut rvler un estomac pastque ou des tlangiectasies.

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atteinte de lintestin grle : ses signes dappel cliniques ne sont pas spcifiques (gne abdominale, ballonnements, nauses et/ou vomissements, troubles du transit). Un syndrome de malabsorption avec syndrome de pullulation microbienne peut tre rvl par une altration de ltat gnral (perte de poids, symptomatologie carentielle) et une diarrhe associe un syndrome carentiel clinique et/ou biologique. Un syndrome de pseudo-obstruction intestinale peut tre rvl par des douleurs abdominales diffuses, une constipation et un mtorisme dintensit variable survenant de faon intermittente, ralisant un syndrome subocclusif voire occlusif rptition alors associ une malnutrition plus ou moins importante. atteinte colique : le principal signe clinique est une constipation ( 2 selles spontanes hebdomadaires) ou une fausse diarrhe de constipation associe un mtorisme abdominal, pouvant aboutir un syndrome occlusif associ une stase stercorale importante (pancolique) et/ou dun fcalome rectal. atteinte anorectale : elle justifie la recherche dune incontinence fcale, dun prolapsus rectal. Ces atteintes digestives, lorsquelles sont prsentes, doivent, faire rechercher une dnutrition dont le diagnostic est pos en prsence dun ou de plusieurs des critres suivants : - Rduction des ingesta ; - Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois ; - Indice de masse corporelle (IMC) < 20 chez ladulte et < 21 chez le 2 sujet g. ; - Albuminmie < 35 g/l ; sans tre spcifique de la dnutrition, lorsquelle est prsente, majore le stade de celle-ci. Atteinte urognitale : Il est ncessaire de rechercher entre autre une dysfonction rectile frquente chez lhomme, et une rare petite vessie sclrodermique.

IMC (kg/m) = taille (m) / poids (kg) (poids et taille msurs et non dclaratifs)
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Recherche associe

dune

autre

maladie

auto-immune

La ScS est associe une autre maladie auto-immune dans environ 1/3 des cas. Syndrome de Gougerot-Sjgren Un syndrome sec cutanomuqueux est prsent chez 1/3 2/3 des patients. Un authentique syndrome de Gougerot-Sjgren rpondant aux critres amricano-europens est retrouv dans environ 10 % des cas. Il est ncessaire de raliser : une mesure du flux salivaire la recherche dune scheresse buccale ; un examen ophtalmologique la recherche dun syndrome sec oculaire.

Thyrodite Une atteinte thyrodienne clinique nest pas rare. Une authentique thyrodite dHashimoto est prsente dans moins de 5 % des cas. Cirrhose biliaire primitive La cirrhose biliaire primitive survient chez moins de 5 % des patients atteints de ScS. Cette association est dnomme syndrome de Reynolds.

valuation du retentissement fonctionnel vise pronostique et valuation thrapeutique


Il est ncessaire dvaluer au moment du diagnostic le retentissement fonctionnel de la ScS.

1.4

Examens paracliniques
de confirmer le diagnostic de ScS ; de rechercher des complications viscrales ; de mettre en vidence une maladie associe.

Les examens paracliniques permettent :

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Examens permettant de confirmer le diagnostic de ScS

La recherche dautoanticorps et la ralisation de la capillaroscopie priunguale constituent les examens complmentaires de premire intention.

Recherche dautoanticorps : Anticorps antinuclaires (AAN) : par immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2 (titre 1/160) ; En cas de prsence, des AAN, identification de leur spcificit.

Anticorps spcifiques de la ScS : Anticorps anticentromres dfinis par laspect de la fluorescence. Anticorps antitopo-isomrase I (Anti-Scl70). Leur identification repose sur la diffusion en glose, lELISA ou limmunoblot ; Anticorps anti-ARN polymrase III (ELISA), associs un risque accru de survenue dune crise rnale.

Anticorps non spcifiques de la ScS : Anticorps anti-RNP ; Anticorps anti-PM/Scl ; Autres anticorps en fonction du contexte clinique.

Capillaroscopie priunguale Cet examen permet de rechercher une microangiopathie. Seule la prsence de mgacapillaires et la rarfaction capillaire sont des lments vocateurs mais non spcifiques de la ScS. Les mgacapillaires peuvent tre retrouvs galement dans les dermatomyosites et dans les connectivites mixtes. La ralisation dune biopsie cutane nest recommande quen cas de doute diagnostique avec un syndrome sclrodermiforme ou pseudosclrodermiforme.

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Autres examens biologiques ncessaires lors de lvaluation initiale


Hmogramme ; TP-TCA ; Vitesse de sdimentation, CRP ; Ionogramme plasmatique, ure, cratininmie, bandelette urinaire ; Exploration des anomalies du bilan hpatique (ASAT, ALAT, gammaGT, bilirubine totale et phosphatases alcalines) ; Glycmie jeun, calcmie, phosphormie ; Cratinie Kinase (CK) ; lectrophorse des protines sriques.

Examens paracliniques permettant de mettre en vidence une complication viscrale ou une maladie associe
Myopathies : Dosage des CK et ventuellement de laldolase ; En fonction de la symptomatologie clinique, un lectromyogramme, une IRM musculaire et une biopsie musculaire seront ventuellement raliss. Les patients ayant une myopathie inflammatoire ont des anticorps anti-PM/Scl dans 50 % des cas. Atteinte ostoarticulaire Rechercher des anticorps antipeptides cycliques citrullins (CCP) dans les polyarthrites destructrices ; Radiographies des mains la recherche drosions ou de pincements articulaires et/ou de lsions de calcinose ; En fonction de la symptomatologie, dautres radiographies pourront tre effectues. Pneumopathie infiltrante diffuse Radiographie thoracique de face ; Spiromtrie avec mesure de la DLCO ; Gaz du sang si ncessaire ; Tomodensitomtrie thoracique haute rsolution (TDMHR) ; En prsence dune PID, un test de marche de 6 minutes peut tre effectu. Il nest cependant pas valid au cours de la ScS ; Le lavage bronchoalvolaire peut tre effectu dans certaines situations (recherche dagent infectieux par exemple) ; Biopsie pulmonaire : il ny a pas dindication raliser une biopsie pulmonaire chez les patients ayant une PID hormis de trs rares cas particuliers.

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Hypertension artrielle pulmonaire (cf. PNDS HTAP sur le site Internet de la HAS) Examens biologiques - Dosage du BNP ou du NT-proBNP ; - Anticorps antiphospholipides ; - TSH, T4. Actes techniques : Radiographie de thorax de face ; lectrocardiogramme ; Spiromtrie avec mesure de la DLCO ; Test de marche de 6 minutes ; chographie Doppler cardiaque (Annexe 4) ; En cas de suspicion dHTAP, cathtrisme cardiaque droit ; Gaz du sang si ncessaire ; Scanner thoracique haute rsolution ; Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion ; chographie hpatique avec Doppler portal.

Atteintes cardiaques Examens biologiques Dosage des peptides natriurtiques (BNP ou NT-proBNP) en cas de suspicion dischmie ou de dysfonction ventriculaire gauche ou droite. Examens morphologiques et actes techniques - lectrocardiogramme ; - lectrocardiographie sur au moins 2 drivations, avec enregistrement continu pendant au moins 24 heures ; - Echo-doppler cardiaque. Atteintes rnales Examens biologiques - Cratinine, ionogramme plasmatique, ure ; - Estimation du dbit de filtration glomrulaire ; - Frottis sanguin avec recherche de schizocytes et dosage des rticulocytes, LDH, bilirubine libre, haptoglobine ; - Protinurie des 24 heures ; - Sdiment urinaire ; - Une recherche danticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) sera ralise de prfrence en cas de syndrome nphritique, ou dinsuffisance rnale inexplique. Examens morphologiques et actes techniques chographie rnale et des voies urinaires ; Biopsie rnale

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La ralisation dune biopsie rnale nest pas indispensable pour porter le diagnostic de crise rnale sclrodermique. En revanche, elle est ncessaire dans les formes atypiques. Atteintes digestives Examens biologiques - Dosage de lhmoglobine ; - Fer srique, ferritinmie ; - Dosages des vitamines B9 et B12 : en cas danmie macrocytaire argnrative ; - Dosage de la vitamine B6 et du cuivre : une carence peut simuler une anmie ferriprive argnrative ; - Dosage des vitamines liposolubles A, D, E et vitamine B1 (thiamine) en cas datteinte du grle avec pullulation microbienne ; - lectrophorse des protides sriques ; - Bilan dexploration de lhmostase ; - Pr-albumine et albumine en cas de suspicion de dnutrition. Examens morphologiques et actes techniques - Fibroscopie sogastro-duodnale : o Elle nest pas systmatique ; elle peut tre propose au cours du bilan initial ; o Elle doit tre ralise chez les patients ayant des symptmes gastro-sophagiens et/ou une anmie ferriprive ; o Si elle est ralise, elle permet de diagnostiquer entre autres un endobrachysophage, un estomac pastque, des tlangiectasies. - La manomtrie sophagienne : elle signe latteinte digestive dont elle est un bon marqueur (atteinte motrice prdominant sur les 2/3 infrieurs de lsophage). Elle ne doit pas tre faite en prsence dune sophagite. Syndrome de malabsorption et pseudo-obstruction intestinale chronique Test respiratoire au glucose : utilis par certaines quipes pour dpister une pullulation microbienne ; dautres quipes proposent demble un test thrapeutique avec des antibiotiques vise digestive et non pas large spectre ; Transit du grle ou scanner abdominopelvien ou entroscanner documentera latteinte motrice intestinale ; La manomtrie de lintestin grle peut tre propose en cas de troubles moteurs digestifs ou de suspicion de pseudo-obstruction intestinale chronique si manomtrie sophagienne et imagerie digestive non conclusive.

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Troubles moteurs coliques ou anomalies muqueuses coliques Radiographie de labdomen sans prparation ventuellement complt par un scanner abdominal en cas de syndrome occlusif ou de suspicion de pneumatose kystique ; La coloscopie peut tre ralise en cas de suspicion dhmorragie digestive basse. Atteinte anorectale Chez les patients ayant une incontinence fcale, seront effectus : Un examen proctologique ; Une manomtrie anorectale en cas dincontinence fcale sans prolapsus rectal afin de pouvoir proposer une rducation biofeedback anorectale.

Examens permettant de mettre en vidence une maladie associe

Ces examens seront raliss en fonction du contexte clinique et/ou biologique. Thyrodite dHashimoto Dpiste par dosage de TSH et de T4 ; En cas dhypothyrodie : anticorps antithyroglobuline et/ou anticorps antithyroperoxydase ; chographie thyrodienne. Syndrome de Gougerot-Sjgren Anticorps anti-SSA et anti-SSB ; Biopsie des glandes salivaires accessoires ; ventuellement, scintigraphie des glandes salivaires. Cirrhose biliaire primitive Exploration des anomalies du bilan hpatique ; Anticorps antimitochondriaux de type II, anticorps anti-GP 210 ; chographie hpatobiliaire ; Bili-IRM ; Ponction biopsie hpatique en seconde intention. Dautres maladies systmiques peuvent beaucoup plus rarement tre associes comme le lupus rythmateux systmique, le syndrome des antiphospholipides ou la polyarthrite rhumatode, ou vascularite associe aux ANCA.

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2.
2.1

Prise en charge thrapeutique


Objectifs

Labsence de traitement global agissant simultanment sur chacun des diffrents mcanismes pathogniques de la ScS rend la prise en charge thrapeutique particulirement difficile. Le traitement des atteintes viscrales est lobjectif essentiel. Il est fonction du type et de la svrit des atteintes viscrales (Annexe 11). Le traitement a pour objectif : de limiter ou darrter la progression de la maladie ; den rduire les squelles ; damliorer la qualit de vie des patients par une prise en charge du handicap et de la perte de fonction ; de limiter les effets secondaires.

2.2

Professionnels impliqus

La prise en charge est multidisciplinaire et coordonne par le mdecin traitant en lien avec les spcialistes et les mdecins hospitaliers du centre de rfrence et/ou de comptence. Les spcialistes le plus souvent impliqus sont identiques ceux rpertoris dans la section valuation initiale (1.2)

2.3

ducation thrapeutique et modification du mode de vie

Lducation thrapeutique comprend lensemble des activits (sensibilisation, information, apprentissage centr sur lapprenant, aide psychologique et sociale) destines aider le patient (et son entourage) comprendre la maladie et les traitements, participer aux soins, prendre en charge son tat de sant et favoriser, dans la mesure du possible, un retour aux activits normales. Lducation thrapeutique doit veiller la bonne comprhension du patient ayant une ScS et de ses proches. Linformation doit porter : sur lhistoire naturelle et le pronostic de la ScS, sur les traitements prescrits, leurs effets indsirables possibles ; sur la planification des examens de routine ou de dpistage des complications ventuelles et leurs rsultats.

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Lducation thrapeutique portera en particulier sur les points suivants : Connaissance des symptmes de la maladie, en prcisant les signes dalarme qui doivent conduire une consultation. Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation ; Apprentissage des mesures prventives du phnomne de Raynaud, du RGO, et de larrt du tabac ; En cas de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, linformation doit porter sur : lventuelle ncessit dune contraception chez la femme et lhomme, ncessitant lavis dun mdecin spcialiste ; lventuelle contre-indication lallaitement ; le risque de strilit. Sensibilisation au respect du calendrier vaccinal. Diffrents moyens sont mis disposition des professionnels de sant pour aider leur projet dducation thrapeutique. Les centres de rfrence et de comptences ont en particulier des missions dinformation.

2.4

Rle des associations de patients

Les professionnels de sant et les patients doivent tre informs de lexistence des associations de patients. Ces associations contribuent une meilleure prise en charge globale de la maladie en favorisant la coopration entre les patients, les associations de patients et les soignants. Les associations de patients et de nombreux sites internet peuvent apporter des informations utiles (Annexe 5)

2.5

Traitements pharmacologiques

Pour des raisons de simplicit, les guides mdecins citent gnralement les classes thrapeutiques sans dtailler lensemble des mdicaments indiqus dans la pathologie concerne. Cependant, chaque mdicament nest concern que dans le cadre prcis de son autorisation de mise sur le march (AMM). Si, pour des raisons explicites, tel nest pas le cas, et plus gnralement pour toute prescription dun produit hors AMM, qui seffectue sous la seule responsabilit du prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient.

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Traitement des atteintes spcifiques et atteintes dorgane


TRAITEMENT DU PHNOMNE DE RAYNAUD Introduction

La svrit du phnomne de Raynaud au cours de la ScS justifie son traitement. Aucun traitement ne permet de le faire disparatre. Le traitement a pour but de rduire le nombre de crises, damliorer la qualit de vie, et de prvenir la survenue de troubles trophiques digitaux. Deux types de traitements mdicaux peuvent tre proposs : pharmacologiques et non pharmacologiques.

Mesures non pharmacologiques :

On recommande chez tous les patients les mesures suivantes : Protection vis--vis du froid : viction quand cela est possible, port de gants, utilisation de vtements "techniques", utilisation de chaufferettes ; Protection vis--vis des microtraumatismes avec parfois ncessit damnagement des postes de travail ; Arrt du tabac qui multiplie par 3 le risque de troubles trophiques digitaux ; viter les mdicaments vasoconstricteurs (Annexe 6) ; Rducation fonctionnelle comprenant une ducation posturale et des manuvres hypermiantes, massage luttant contre ldme et assouplissant les tguments.

Des thrapeutiques "alternatives" telles que lacupuncture et les techniques de biofeedback nont pas fait la preuve de leur efficacit.

Traitements pharmacologiques

Vasodilatateurs :

Trois mdicaments en France ont une AMM intitule traitement dappoint du phnomne de Raynaud (naftidrofuryl et dihydroergocryptine) ou amlioration du phnomne de Raynaud (extraits de ginkgo biloba). Leur efficacit est mal tablie. Inhibiteurs calciques :

Ce sont les mdicaments de premire intention (nifdipine, diltiazem, nicardipine, nisoldipine, amlodipine, flodipine). Ils rduisent

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significativement le nombre et la svrit des attaques de phnomne de Raynaud. Le seul inhibiteur calcique avoir obtenu une AMM est la nifdipine, qui dans la ScS, la dose de 30 mg/j permet dobtenir une diminution de 30 % du nombre de crises. Un analogue de la prostacycline

LIloprost administr par voie intraveineuse, la dose dune ampoule (0,05 mg) par jour pendant 5 jours, a une AMM dans les phnomnes de Raynaud svres avec troubles trophiques en volution . Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type V : sildnafil.

Un seul essai a t publi montrant une amlioration partielle du phnomne de Raynaud dans une population de patients incluant des sclrodermiques. Une valuation plus complte est ncessaire pour recommander lutilisation du sildnafil (hors AMM).

Traitements chirurgicaux.

Il ny a pas dindication la sympathectomie thoracique et digitale sousadventicielle au cours du phnomne de Raynaud non compliqu.

TRAITEMENT DES ULCRES DIGITAUX Traitement local Le but du traitement local est dobtenir la cicatrisation et de traiter les surinfections. Les principes du traitement sont les suivantes : Dtersion mcanique dune hyperkratose recouvrant une ulcration, dun fond ncrotique ou fibrineux aprs anesthsie locale (crme anesthsiante Emla 5 % ou xylocane gel 2 % ou nbulisateur 5 % (hors AMM)). Si lanesthsie locale est insuffisante, on peut avoir recours au protoxyde dazote (AMM). Nettoyage des plaies au srum physiologique ou leau et au savon. Pansements occlusifs : hydrogels en cas de plaie sche, fibrineuse ou ncrotique pour favoriser la dtersion, pansements aux hydrocollodes, hydrocellulaires, hydrofibres, lacide hyaluronique, tulle neutre vaselin ou paraffin, en phase de bourgeonnement (Annexe 7).

La recherche et le traitement dune surinfection sont systmatiques. En cas de surinfection superficielle, des pansements pouvoir antibactrien (pansements la Sulfadiazine argentique) peuvent tre prescrits.
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Traitement mdicamenteux de lulcration active. - Les inhibiteurs calciques : defficacit modeste, mais dmontre dans le traitement du phnomne de Raynaud de la ScS, il ny a pas de donnes dans la littrature permettant de juger de leur ventuelle efficacit dans le traitement des ulcrations digitales. Sils sont dj prescrits aux patients, ils seront maintenus la dose maximale tolre. - Les analogues de la prostacycline : Dans la majorit des cas, le traitement mdicamenteux repose sur les analogues de la prostacycline par voie intraveineuse (Iloprost) mme si le niveau de preuve scientifique de leur efficacit curative est faible, en labsence dalternative thrapeutique. Le schma thrapeutique le plus souvent propos est : Iloprost en seringue autopulse la dose de 0,5 2 ng/kg/min, adapt au dbit maximum de tolrance, sur 6 8 heures pendant 5 jours. Cette cure de 5 jours peut ventuellement tre renouvele en fonction de la rponse clinique. - Antagoniste des rcepteurs de lendothline : le bosentan Il ny a pas dindication prescrire le bosentan en traitement curatif des ulcres digitaux. - Les assauts liquidiens : Il ny a pas de donnes suffisantes pour que lon puisse recommander leur utilisation. Traitement chirurgical Amputation : Il faut viter au maximum le recours la chirurgie damputation, et laisser voluer spontanment la zone de ncrose jusqu lauto-limination. Une amputation limite est cependant parfois ncessaire en cas de gangrne humide, ou dostite rsistant au traitement mdical, pour prserver le maximum de tissu sain, ou encore en cas de vaste ulcration sans espoir de rpithlialisation. Sympathectomie : la sympathectomie priartrielle des artres digitales, intermtacarpiennes, radiales et cubitales, ventuellement couple des reconstructions artrielles microchirurgicales na pas defficacit dmontre. Elle saccompagne dun taux de rcidive important, et elle nest quexceptionnellement envisage comme intervention de sauvetage aprs chec des traitements mdicaux, en cas dischmie rebelle et tendue. Une rduction chirurgicale du volume dune calcification peut tre propose en cas dulcrations persistantes et douloureuses en regard dune volumineuse calcinose, ou dinfections rcidivantes non jugules par une antibiothrapie.
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Chirurgie fonctionnelle des doigts.

Traitement prventif des rcidives dulcrations.

antagoniste des rcepteurs de lendothline : le bosentan a une efficacit prventive sur lapparition de nouveaux ulcres. Cette efficacit prventive est plus marque dans les formes svres risque dulcrations digitales multiples. Le mdicament est administr la dose de 62,5 mg deux fois par jour pendant 4 semaines, puis 125 mg deux fois par jour. une valuation de lefficacit est faite 6 mois avec possibilit de reconduction du traitement. Inhibiteurs calciques : bien que leur efficacit dans la prvention des rcidives ne soit pas dmontre, sils sont dj prescrits, ils seront maintenus en traitement du phnomne de Raynaud. Analogues de la prostacycline : Actuellement, il ny a pas dargument suffisant pour recommander lusage de lIloprost en traitement squentiel prventif de la rcidive des ulcres digitaux. TRAITEMENT DES ATTEINTES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR Atteintes articulaires et priarticulaires

Les arthralgies et arthrites peuvent tre traites par anti-inflammatoires non strodiens (AINS), sur une courte dure avec une surveillance de la fonction rnale et du risque dulcre gastroduodnal. Les corticodes peuvent tre proposs en cas dchec des AINS, des doses ne dpassant pas 10 mg/j 15 mg/j de prednisone. Aucun DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) na t valu par des tudes contrles randomises dans les atteintes articulaires de la ScS. Le mthotrexate : Son efficacit au cours de la ScS na t juge que sur latteinte cutane et sur la qualit de vie mais pas sur latteinte articulaire. Cependant, il peut tre propos en cas datteinte polyarticulaire inflammatoire, par analogie avec la polyarthrite rhumatode. La voie injectable doit tre privilgie notamment en cas datteinte gastrointestinale (hors AMM). Lhydroxychloroquine, la Salazopyrine, le lflunomide et la Dpnicillamine sont parfois prescrits (hors AMM). Les anti-TNFalpha sont dconseills car suspects daggraver une PID. Les tnosynovites peuvent tre traites de la mme manire que les atteintes articulaires

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Les infiltrations de corticodes peuvent tre prescrites en cas datteinte articulaire ou tnosynoviale, ainsi quen cas de syndrome du canal carpien. Atteintes musculaires

Les atteintes musculaires inflammatoires svres justifient le recours la corticothrapie doses leves (1 mg/kg/j de prednisone), mais qui susceptible de majorer le risque de crise rnale sclrodermique. Pour rduire ce risque, dautres traitements immunosuppresseurs et/ou les immunoglobulines intraveineuses peuvent tre associs vise dpargne cortisonique. Calcinoses Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit dans cette complication. Les AINS et la colchicine peuvent tre utiliss en cas de pousse inflammatoire. Les antivitamines K et les biphosphonates ne doivent pas tre utiliss. Dans certaines situations, une exrse chirurgicale peut tre propose afin de favoriser la cicatrisation et viter les surinfections. Atteintes osseuses Il ny a pas dtude concernant la prise en charge de lostoporose dans la ScS. Les mesures hyginodittiques prventives de lostoporose sont indispensables. Une carence en vitamine D doit tre systmatiquement recherche et corrige. Un traitement de fond par calcium, vitamine D et biphosphonates est recommand en cas dostoporose. En cas datteinte digestive la forme intraveineuse doit tre privilgie. Dautres mdicaments curatifs de lostoporose peuvent tre ventuellement proposs.

TRAITEMENT DE LA PNEUMOPATHIE INFILTRANTE DIFFUSE Traitements symptomatiques Arrt dfinitif du tabac. Oxygnothrapie lorsquil existe une hypoxmie importante (Pa02 < 60 mmHg) ou une dsaturation leffort. Traitement dventuelles surinfections respiratoires, dautant plus frquentes que la PID est volue. Vaccination contre le virus de la grippe (remboursement non prvu par la lgislation), et le pneumocoque en cas de fibrose pulmonaire.

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Le recours la kinsithrapie et la rhabilitation respiratoire doit tre discut dans tous les cas. Optimisation du traitement du reflux gastro-sophagien. Prise en charge dune dnutrition. Traitements de fond

Il nexiste ce jour aucune recommandation de traitement de fond pour les PID de ScS. - Le cyclophosphamide (hors AMM) est recommand par le groupe de travail dans les formes volutives (perte de 10 % de la CVF ou 200 ml et 15 % de la DLCO ou 3 ml/min/mmHg dans la dernire anne). Il pourrait tre propos galement aux formes demble graves. Le groupe de travail recommande dutiliser le CYC par voie intraveineuse (IV) la dose de 0,6 0,7 g/m toutes les 4 semaines pour une dure minimale de 6 mois. Les adaptations de doses en fonction de lge et de la fonction rnale des patients sont dtailles en annexe (annexe 8). Les patients des deux sexes en priode dactivit gnitale doivent avoir une contraception efficace. Chez les femmes en ge de procrer : il importe de vrifier par un test de grossesse, labsence de grossesse avant ladministration de cyclophosphamide. Les patients dsirant procrer doivent tre avertis du risque damnorrhe ou azoospermie parfois dfinitive ; de ce fait il peut tre envisag une conservation du sperme. En cas de stabilisation ou damlioration des volumes pulmonaires ou de la DLCO, la fin du traitement par CYC, le groupe de travail recommande de maintenir un traitement immunosuppresseur (azathioprine ou mycophnolate moftil (MMF)) (hors AMM). En cas dchec du traitement par CYC ou daggravation sous traitement dentretien, un avis doit tre pris auprs du centre de rfrence ou de comptences. Les corticodes peuvent tre prescrits en association avec le CYC. Compte tenu des risques de survenue dune crise rnale chez les patients sclrodermiques, le groupe de travail recommande lutilisation des corticodes des doses 15mg/jour de prednisone orale (hors AMM). Dans les formes trs volutives de PID avec insuffisance respiratoire svre malgr les traitements prcdemment cits, et en labsence dautre atteinte viscrale svre, une transplantation mono- ou bipulmonaire peut tre envisage. Les rsultats dune greffe pulmonaire sont superposables en termes de survie ceux obtenus pour les patients ayant reu une transplantation pulmonaire pour une fibrose pulmonaire idiopathique.

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TRAITEMENT DE LHYPERTENSION ARTRIELLE PULMONAIRE Un PNDS portant sur lHTAP est accessible sur le site Internet de la HAS. Traitements non spcifiques

Traitement anticoagulant et diurtique

Par analogie avec lHTAP idiopathique, les AVK sont recommands au cours de lHTAP svre associe la ScS avec pour objectif un INR entre 1,5 et 2,5. Le rapport bnfices/risques doit tre valu individuellement du fait de laugmentation du risque dhmorragies digestives Le traitement diurtique associ au rgime sans sel doit tre adjoint aux traitements spcifiques, sil existe des signes cardiaques droits.

Oxygnothrapie

Elle est prescrite le plus souvent lorsquil existe une hypoxmie importante (Pa02 < 60 mmHg) ou une dsaturation leffort, vise principalement symptomatique.

Les vaccinations antigrippale et antipneumococcique

Elles sont recommandes. (vaccin antigrippal : remboursement non prvu par la lgislation) Traitements spcifiques

Mdicamenteux

Inhibiteurs calciques (hors AMM) :

Ils ont des indications trs limites. Ils ne sadressent quaux patients ayant une HTAP rpondant au test au NO lors du cathtrisme cardiaque droit (baisse de la PAP moyenne dau moins 10 mmHg pour atteindre un niveau infrieur 40 mmHg avec un dbit cardiaque normal ou augment). Cela concerne moins de 1 % des patients sclrodermiques avec HTAP. Chez les sujets non rpondeurs, les inhibiteurs calciques prescrits faible dose pour le phnomne de Raynaud peuvent tre maintenus condition quils ne soient pas bradycardisants.

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Injection intraveineuse continue de prostacycline (poprostnol)

Lpoprostnol est autoris dans le traitement de lHTAP associe une connectivite de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Il est administr en perfusion intraveineuse continue laide dun cathter tunnellis. En situation durgence il peut tre administr sur une voie veineuse priphrique. Analogues de la prostacycline

Liloprost en arosols est autoris dans le traitement de lHTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA. Il na pas dAMM dans la ScS. Il est dconseill dutiliser liloprost en arosols en 1re ligne dans lHTAP associe la ScS du fait de lexistence dalternatives thrapeutiques possibles et du risque deffet rebond. Son association dautres mdicaments comme le sildnafil ou les inhibiteurs des rcepteurs de lendothline peut tre discute au cas par cas avec un centre de rfrence ou de comptences. Le trprostinil administr par voie sous-cutane en perfusion continue est autoris dans lHTAP idiopathique ou familiale de classe fonctionnelle III de la NYHA. Il na pas dAMM dans la ScS. Selon les recommandations du groupe du travail Maladies Vasculaires Pulmonaires de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise, lHTAP associe la ScS fait partie des indications pertinentes du trprostinil.

Antagonistes des rcepteurs de lendothline o Le bosentan est un antagoniste mixte des rcepteurs ETA et ETB, actif par voie orale, et autoris (utilisation dans le cadre de lAMM) dans lHTAP associe une connectivite de classe fonctionnelle III de la NYHA. Le bosentan est dbut la dose de 62,5 mg matin et soir pendant 4 semaines, puis est augment la dose de 125 mg matin et soir selon la tolrance clinique et hpatique (Bilans hpatiques rguliers). Le bnfice apport par ailleurs par le bosentan sur la prvention des ulcrations digitales amne conseiller lutilisation du bosentan en 1re intention en cas dHTAP associe la ScS de classe fonctionnelle III de la NYHA si le patient a une maladie ulcreuse digitale svre. o Le sitaxentan (inhibiteur slectif des rcepteurs A de lEndothlin-1) est autoris (AMM europenne) dans lHTAP associe une connectivite de classe fonctionnelle III de la NYHA. La posologie est de 100 mg une fois par jour. Une surveillance hpatique est ncessaire. o Lambrisentan (inhibiteur slectif des rcepteurs A de lEndothlin-1) est autoris dans lHTAP associe une connectivite de classe fonctionnelle II et III de la NYHA. La posologie recommande au

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cours de la ScS est de 10 mg une fois par jour. Une surveillance hpatique est ncessaire. Inhibiteurs des phosphodiestrases de type 5 : sildnafil oral Le sildnafil est autoris dans le traitement de lHTAP idiopathique, familiale ou associe la ScS de classe fonctionnelle III de la NYHA. La posologie employe est de 20 mg trois fois par jour.

Chirurgicaux

Atrioseptostomie : Cest une alternative thrapeutique qui peut tre utile au cours des HTAP svres, en particulier chez les patients sur liste de transplantation pulmonaire et dont ltat de sant continue de se dgrader malgr un traitement mdical maximal. Elle nest toutefois pas ralise en routine en France. Transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire : Il sagit de lultime recours en cas dHTAP svre, insuffisamment amliore par un traitement mdical maximal. Lindication de transplantation est pose systmatiquement par les centres de rfrence.
re

Quel que soit le traitement de 1 ligne choisi, la situation des patients doit tre rvalue 3 ou 4 mois. Labsence damlioration de classe fonctionnelle, labsence damlioration significative du test de marche de 6 minutes, lapparition de signes cardiaques droits ou daggravation des signes dHTAP, doivent tre considrs comme des indicateurs dchec thrapeutique. Un nouveau cathtrisme cardiaque droit doit tre discut en partenariat avec le centre de rfrence ou un centre de comptences avant denvisager une intensification thrapeutique qui passe souvent par lutilisation de traitements combins. Labsence damlioration doit amener rapidement discuter lutilisation de prostacycline ou danalogues par voie injectable. TRAITEMENT DES ATTEINTES CARDIAQUES Troubles de la conduction et troubles du rythme Les troubles du rythme cardiaque doivent tre traits par les antiarythmiques. Les btabloquants ne sont pas contre-indiqus mais leur utilisation est limite du fait du risque daggravation du phnomne de Raynaud et dulcration ischmique. Pricardite

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En cas de pricardite symptomatique, un traitement par AINS peut tre propos en premire intention. Les exceptionnelles tamponnades pourraient justifier de fortes doses de corticodes en association un drainage pricardique. Atteinte myocardique Un inhibiteur calcique peut tre propos pour amliorer la perfusion et la rserve coronaire. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC) peuvent y tre associs, en particulier lorsquil existe une dysfonction ventriculaire patente. Dans les dysfonctions avances, les diurtiques et la digoxine peuvent tre proposs. Les trs rares myocardites peuvent justifier de fortes doses de corticodes. TRAITEMENT DE LA CRISE RNALE SCLRODERMIQUE Traitement prventif Aucune tude ne dmontre quune administration prophylactique dIEC prvient la survenue dune crise rnale sclrodermique. La prednisone une dose > 15 mg/j prescrite dans les trois mois prcdents semble favoriser la survenue dune crise rnale sclrodermique. Les patients risque (Annexe 9) devront avoir une ducation thrapeutique et effectuer une autosurveillance rgulire de la pression artrielle. Traitement curatif Lenjeu principal est le contrle prcoce de la pression artrielle avec un objectif 120 mmHg pour la pression artrielle systolique et < 80 mmHg pour la pression artrielle diastolique dans les 72 heures suivant linstauration du traitement. Un schma thrapeutique type est propos (Annexe 10). Il ny a aucune indication aux immunosuppresseurs et aux changes plasmatiques et une corticothrapie est contre-indique.

Traitement antihypertenseur

IEC : seule classe thrapeutique avoir dmontr une efficacit et avoir modifi le pronostic de la crise rnale sclrodermique. Cette dmonstration repose sur des tudes de suivi de cohortes. Un IEC de demi-vie courte, par exemple le captopril, est gnralement recommand en augmentant la dose jusqu la dose maximale de 150 mg/j. Laugmentation classique de la cratininmie sous IEC ne doit pas faire diminuer leur dose. Un inhibiteur calcique par voie parentrale (nicardipine), doit tre associ prcocement si la pression artrielle nest pas contrle par les
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IEC seuls. Rgime hyposod et ventuellement traitement diurtique.

puration extra-rnale

Le recours lpuration extrarnale doit tre envisag prcocement si lHTA est mal contrle ou si la fonction rnale se dgrade rapidement. Les problmes de voies dabord chez ces patients ne doivent pas retarder sa mise en place.

Traitement des formes normotensives

Le traitement des formes normotensives fait galement appel aux IEC qui sont prescrits dans ce cas doses plus faibles. Un sevrage de la dialyse peut tre observ dans les deux premires annes suivant la survenue dune crise rnale sclrodermique chez des malades avec une pression artrielle normalise sous IEC. Ds lors, il est communment admis de ne transplanter les patients sclrodermiques que pass ce dlai de deux ans. La survie dun greffon rnal est de lordre de 57 % 5 ans.

TRAITEMENT DES ATTEINTES DIGESTIVES sophagites et troubles moteurs sophagiens Le traitement du reflux gastro-sophagien et de ses complications repose sur : les mesures hyginodittiques et posturales destines le prvenir : prise de repas fractionns, rduction voire larrt de la consommation de tabac, dalcool, de th, caf et chocolat, surlvation de la tte du lit, et viter de sallonger durant les 3 heures suivant les repas les prokintiques (dompridone, mtoclopramide) les antiscrtoires : inhibiteurs de la pompe protons la prise en charge de la gastroparsie et de la constipation qui peuvent tre des facteurs aggravants

Les dilatations endoscopiques sont parfois ncessaires pour les stnoses peptiques rsistantes au traitement mdical. Le groupe de travail ne recommande pas la chirurgie antireflux, qui na pas defficacit dmontre.

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Gastroparsie Le traitement repose en premire intention sur les prokintiques (mtoclopramide, dompridone). En cas de syndrome dyspeptique svre non amlior par les prokintiques, un traitement par rythromycine est prconis la posologie maximale quotidienne de 750 mg en trois prises (Dose prokintique). La gastroparsie peut entraner des tats de dnutrition svre ncessitant une alimentation entrale ou jjunale prolonge. Estomac pastque Le traitement mdical de lestomac pastque fait appel aux inhibiteurs de la pompe protons. En labsence damlioration des signes cliniques, un traitement endoscopique (coagulation par le plasma Argon, laser ND-YAG) peut savrer ncessaire. En cas dchec des traitements prcdents, lantrectomie peut tre indique. Atteintes intestinales

Troubles moteurs responsables de syndrome malabsorption et/ou de pseudo-obstruction intestinale

de

Les prokintiques sont peu efficaces. Ainsi, en labsence damlioration sous prokintiques, linstauration des analogues de la somatostatine, et principalement de loctrotide (50 g/jour par voie sous-cutane, dose prokintique), peut tre propose (hors AMM). La manomtrie de lintestin grle permet de prdire la rponse loctrotide et dviter de prescrire ce mdicament chez les patients non rpondeurs. Cependant, cet examen nest pas dnu de risque et un test thrapeutique peut lui tre prfr. Enfin, lorsque le syndrome de malabsorption est svre, accompagn dune dnutrition importante, une alimentation entrale voire parentrale pourra tre indique.

Syndrome de malabsorption par pullulation microbienne

Le traitement fait appel une antibiothrapie (hors AMM) en cures mensuelles alternes dune semaine dans le syndrome de malabsorption li une pullulation microbienne (par exemple norfloxacine 400 mg x 2/j amoxicilline 1gx3/j-metronidazole 250 mg x 3/j). Lalternance des molcules dantibiotiques est propose afin dviter lmergence dune flore bactrienne intestinale multirsistante.

Atteinte colique

Le traitement de la constipation repose sur les mesures hyginodittiques (alimentation quilibre en fibres et en mucilages, hydratation satisfaisante, activits physiques rgulires), les laxatifs et les lavements vacuateurs.

Prolapsus rectal et incontinence fcale

- Le traitement du prolapsus rectal est chirurgical.


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- Le traitement de lincontinence anale est dabord prventif. Les efforts de pousse prolongs et itratifs doivent tre proscrits chez les patients ayant une constipation opinitre ; il peut ensuite tre fait appel la rducation par technique de biofeedback.

Dnutrition

La prise en charge de la dnutrition va dpendre de sa cause. Lorsque cela est possible, il faut privilgier les complments nutritionnels oraux. Cependant au cours de la sclrodermie, la dnutrition est soit en rapport avec une atteinte spcifique du tube digestif soit des fausses routes. Lalimentation entrale et parfois parentrale est alors ncessaire.

Traitements de fond de la sclrodermie systmique

Aucun traitement de fond antifibrosant ou immunosuppresseur na permis dobtenir une amlioration de la survie dans une tude prospective randomise. Traitements vasoactifs dans le traitement des ScS Les inhibiteurs calciques sont largement utiliss dans la ScS pour le traitement du phnomne de Raynaud mais pourraient aussi avoir dautres actions, globalement favorables dans lvolution de la maladie. Traitements antifibrosants de nombreuses molcules ayant la proprit dinhiber la synthse de collagne par le fibroblaste in vitro ont t values au cours de la ScS. aucune dentre elles na defficacit dmontre. traitement immunosuppresseurs Corticodes La prednisone peut tre utilise dans les formes diffuses dvolution rcente et rapidement progressive, en particulier dans les formes dmateuses sans dpasser la dose de 15 mg/j (hors AMM). Mthotrexate Deux tudes de faible effectif ont mis en vidence un bnfice modr du mthotrexate (MTX) sur latteinte cutane (hors AMM). Ciclosporine A Ce traitement peut entraner une crise rnale aigu : le groupe de travail ne recommande pas sa prescription. Cyclophosphamide Un bnfice modeste sur latteinte cutane et interstitielle pulmonaire a t montr dans la ScS (hors AMM). Azathioprine

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Trs peu de donnes sont disponibles dans la littrature concernant lutilisation de lazathioprine dans le traitement de la ScS. Ce traitement peut cependant tre propos en relais du CYC en cas defficacit de ce dernier (hors AMM). Mycophnolate moftil Peu de donnes sont disponibles dans la littrature concernant lutilisation du mycophnolate moftil dans le traitement de la ScS. Ce traitement peut cependant tre propos dans certains cas (hors AMM). Autogreffe de cellules souches priphriques Lintensification thrapeutique avec chimiothrapie forte dose et autogreffe de cellules souches priphriques (CSP) est en cours dvaluation dans un essai prospectif europen. Autres traitements non chirurgicaux Rducation fonctionnelle La rducation fonctionnelle est prescrite en complment du traitement mdicamenteux. La rducation cherche rduire le handicap fonctionnel tant au plan locomoteur que cutan, vasculaire ou respiratoire. Elle permet de lutter contre les consquences mcaniques de la ScS tout en conservant une activit aussi normale que possible. Certains exercices permettent un entretien ou un gain de la mobilit articulaire, dautres permettent dentretenir les capacits physiques en endurance. Orthses Des orthses de mains sont souvent prescrites. Les orthses de repos visent prvenir les dformations articulaires. De nombreuses orthses peuvent tre prises en charge au moins partiellement par la scurit sociale. Les orthses dynamiques des mains (orthses denroulement et dextension) visent corriger les dformations et entretenir ou gagner de la mobilit. Il faut les porter idalement 2 3 fois par jour pendant une heure, afin de posturer les doigts en flexion. Lorsquil existe des ulcrations cutanes sur la face dorsale des doigts, des orthoplasies (coussinets en mousse) sont parfois ncessaires afin de pouvoir supporter lorthse. Dispositifs adaptatifs Les aides techniques de mme que les amnagements du domicile (changement de robinetterie), peuvent tre proposs avec laide des maisons dpartementales des personnes handicapes. Lorsque ces adaptations sont onreuses et que le patient a des revenus modestes, une aide financire exceptionnelle est possible.

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Traitements physiques Les traitements physiques ont un intrt ds le dbut de la maladie mais aucune stratgie consensuelle na t dfinie. Des exercices en flexion/extension et postures dextension sont utiles pour prserver au mieux la mobilit articulaire et lutter contre lapparition de la rtraction des doigts. La confection dorthses de repos doit tre propose de faon prcoce pour viter la rtraction des doigts en flexion. Des cures thermales peuvent tre proposes, en particulier en cas datteinte articulaire ou de phnomne de Raynaud svre.

3. Suivi
3.1

Objectifs
Prciser lactivit et la svrit de la maladie ; Dpister des atteintes viscrales infracliniques ; valuer lefficacit et la tolrance des traitements ; Rechercher une ventuelle comorbidit.

3.2

Professionnels impliqus
Mdecin traitant ; Centre de rfrence et/ou de comptences ; Consultations spcialises.

Les consultations ncessaires dans le parcours de soins sont fonction du bilan initial et de lvolution :

3.3

Rythme et contenu des consultations

La frquence de ces consultations et de la ralisation des examens doit tre adapte : ltat clinique du patient ; la svrit et lvolution de la maladie sous traitement ; aux traitements utiliss (surveillance, tolrance, effets indsirables). Au moins une consultation annuelle dans un centre de rfrence ou de comptences est recommande.

Examen clinique
Lexamen clinique de suivi est identique celui ralis lors de lvaluation initiale. La frquence des consultations est adapte lvolutivit clinique. De manire gnrale, la frquence de lexamen clinique est :

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En cas de forme cutane diffuse diagnostique depuis moins de 2 ans, une surveillance clinique trimestrielle est indique. En cas de forme cutane limite en labsence datteinte viscrale, une surveillance clinique semestrielle est indique. La frquence des consultations varie cependant en fonction de la svrit initiale et du type datteinte viscrale et/ou de la survenue dvnements intercurrents. Un examen clinique est ncessaire chaque modification de traitement. Lors de chaque examen clinique, une attention particulire doit tre porte sur ltat nutritionnel ainsi que laspect fonctionnel des atteintes cutanes et articulaires. En effet, une valuation des rtractions cutanes, tendineuses et des amplitudes articulaires doit tre ralise afin dadapter au mieux la prise en charge par les rducateurs et kinsithrapeutes.

Examens paracliniques
La frquence de ces examens, ainsi que la prescription dautres examens complmentaires biologiques, est adapte : ltat clinique du patient, lactivit et la svrit de la maladie, aux traitements prescrits (surveillance, tolrance, effet secondaire). Seuls seront dtaills les examens indispensables au dpistage et au suivi des complications et atteintes viscrales survenant classiquement au cours de la ScS. Dautres examens pourront tre raliss en fonction de lvolution de chaque patient. Les examens complmentaires propres au suivi de lHTAP lorsquelle est prsente sont dtaills dans le PNDS HTAP (site Internet de la HAS).

Examens biologiques systmatiques chaque visite, adapts au rythme du suivi clinique prcdemment dfini.
NFS-plaquettes, vitesse de sdimentation Rticulocytes, schizocytes, haptoglobine, LDH en cas de suspicion de crise rnale sclrodermique Ionogramme sanguin, cratininmie, CRP Albuminmie, pralbuminmie, exploration des anomalies du bilan hpatique (ASAT, ALAT, gamma GT, bilirubine totale et phosphatases alcalines) bandelette urinaire (ventuellement ECBU et protinurie) les anticorps antinuclaires et les anticorps spcifiques de la ScS ne sont pas un marqueur dvolutivit de la maladie. Ils ne doivent pas tre rpts systmatiquement.

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Un bilan de dpistage ou de suivi des complications viscrales est ralis gnralement annuellement, ventuellement plus frquemment notamment dans les formes cutanes diffuses rcentes. Spiromtrie avec mesure de la DLCO Tous les ans ou de faon plus rapproche en cas de PID et/ou dHTAP dj diagnostique ; Pour certaines quipes un test de marche de 6 minutes est propos dans le suivi, mme en labsence dHTAP. Radiographie thoracique de face : Tous les ans, la recherche dune PID ou dans le cadre du suivi dune PID prexistante Tomodensitomtrie thoracique haute rsolution. Systmatique en cas dexacerbation aigu ou subaigu de la PID En dehors de ce cas de figure, raliser en cas de modification clinique, daggravation fonctionnelle ou de modification radiographique inexplique. Lavage bronchoalvolaire Il ny a pas dindication au lavage bronchoalvolaire systmatique au cours du suivi dune PID Il est utile au cours de lvolution sil existe un doute entre une volutivit de la PID ou une complication infectieuse. chographie cardiaque annuelle avec mesure de la vitesse de fuite tricuspidienne et de la pression artrielle pulmonaire systolique pour le dpistage de lHTAP (Annexe 4) et/ou dune cardiomyopathie Cathtrisme cardiaque droit pour confirmation diagnostique dune HTAP puis au minimum tous les ans au cours du suivi en cas dHTAP avre Test de marche de 6 minutes : systmatique au minimum tous les 6 mois ou chaque modification thrapeutique en cas dHTAP lectrocardiogramme tous les ans ou plus frquemment en cas de symptmes lectrocardiographie sur au moins 2 drivations, avec enregistrement continu pendant au moins 24 heures chographie rnale, ventuellement ponction biopsie rnale en cas de suspicion de crise rnale sclrodermique Endoscopie digestive : En cas de dysphagie, daggravation dun RGO, dhmorragie digestive ou danmie ferriprive systmatique chez les patients ayant un endobrachysophage : tous les 3 mois en cas de dysplasie de haut grade annuelle, dans les autres cas

Autres examens vise digestive : uniquement chez les patients symptomatiques ou en fonction du contexte.

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Annexe 1. Liste des personnes ayant collabor llaboration du PNDS sur la sclrodermie
Ce travail a t coordonn par le Dr Alice Brezn, Centre de rfrence du groupe 1, maladies auto-immunes et maladies systmiques rares, Service de mdecine interne, CHRU Cochin, Paris, sous la direction du Pr Loc Guillevin, du Pr Luc Mouthon, et du Pr Hachulla en liaison avec le Dr Emmanuel Corbillon, chef de projet au Service Affections de longue dure et accords conventionnels, et ralis avec les participants suivants : Groupe multidisciplinaire rdactionnel : Dr ALLANORE Yannick, CHU Cochin, Rhumatologie A, Paris. Dr BEREZNE Alice, CHU Cochin, Mdecine Interne, Paris. Pr CABANE Jean, CHU Saint-Antoine, Mdecine Interne, Paris. Pr CONSTANS Jol, CHU Bordeaux, Mdecine Interne, Bordeaux. Pr GUILLEVIN Loc (directeur du centre de rfrence), CHU Cochin, Mdecine Interne, Paris. Pr HATRON Pierre-Yves, CHRU Lille, Mdecine Interne, Lille. Dr IMBERT Bernard, CHRU Grenoble, Mdecine Vasculaire, Grenoble. Pr KAHAN Andr, CHU Cochin, Rhumatologie, Paris. r P HACHULLA ric, CHRU Lille, Mdecine Interne Directeur du centre de rfrence de Lille. r P MARIE Isabelle, CHRU Rouen, Mdecine Interne, Rouen. r P MOUTHON Luc, CHU Cochin, Mdecine Interne, Paris. r P SIBILIA Jean, CHRU Strasbourg, Rhumatologie, Strasbourg. r D TOLEDANO Ccile, CHU Saint-Antoine, Mdecine Interne, Paris. Groupe de lecture : r P CARPENTIER Patrick, CHU Grenoble, Mdecine Vasculaire, Grenoble. Mme CONDETTE Graldine, infirmire de recherche et dducation, CHRU Lille, Mdecine Interne, Lille. r P FRANCES Camille, CHU TENON, Dermatologie, Paris. r P HUMBERT Marc, CHU Antoine Bclre, Pneumologie et ranimation respiratoire, Clamart. r P MEYER Olivier, CHU BICHAT, Rhumatologie, Paris. r P POIRAUDEAU Serge, CHU Cochin, Service de Rducation et de radaptation de lappareil locomoteur et des pathologies du rachis, Paris. r P SEGUY David, CHRU Lille, Hpatogastroentrologie, Lille. r P VALEYRE Dominique, CHU Avicenne, Pneumologie, Bobigny.

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Groupe de travail D BEREZNE Alice, CHU Cochin, Mdecine Interne, Paris. Pr COTTIN Vincent, hpital Louis Pradel, Hospices civils de Lyon, Centre de Rfrence des maladies orphelines pulmonaires, Pneumologue, Lyon. r P FRANCES Camille, CHU Tenon, Dermatologie, Paris. r M GODARD Dominique, Association de patients, Estavar. r D GOTTENBERG Jacques ric, CHU Bictre, Rhumatologie, Kremlin Bictre. r P GUILLEVIN Loc, Centre de rfrence CHU Cochin, Paris. Pr HACHULLA ric, Centre de rfrence, CHU Lille. Dr LADRIERE Laurence, mdecin-conseil RSI, Lille. r P MESSING Bernard, Service de Gastroentrologie et Assistance Nutritive. Centre lablis pour les maladies intestinales rares. Centre Agr de Nutrition Parentrale domicile pour ladulte, le-de-France. CHU Beaujon, Clichy. r P MOUTHON Luc, Centre de rfrence, CHU Cochin, Paris. r D NUNES Hilario, Pneumologie, CHU Avicenne, Bobigny. r P VANHILLE Philippe, CHU Valencienne, Nphrologie, Valenciennes.
r

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Annexe 2. Classification des sclrodermies systmiques


Tableau 1. Critres de classification de la sclrodermie systmique de lAmerican Rheumatism Association (ARA) Critre majeur
Sclrodermie cutane proximale*

Critres mineurs
Sclrodactylie Cicatrice dprime dun doigt ou perte de substance de la partie distale de la pulpe digitale Fibrose pulmonaire des bases

Le diagnostic de ScS peut tre port si le patient a 1 critre majeur ou 2 critres mineurs. *sclrose cutane remontant vers la racine des membres au-del des articulations mtacarpo- et/ou mtatarsophalangiennes.
Daprs lAmerican Rheumatism Association, 1980

Tableau 2. Critres de classification des formes dbutantes de sclrodermie systmique Sclrodermie systmique limite - Phnomne de Raynaud document objectivement par lexamen clinique, le test au froid ou
le test de Nielsen ou quivalent plus - soit une anomalie capillaroscopique (dilatation capillaire et/ou zones avasculaires) ; - soit la prsence danticorps spcifiques de la sclrodermie systmique (anticentromre, antitopo-isomrase I, antifibrillarine, anti-PM-Scl, antifibrine ou anti-RNA polymrase I ou III un titre 1/100.

Sclrodermie systmique cutane limite


En plus des critres prcdents, les patients ont une infiltration cutane distale en aval des coudes et des genoux (lpaississement de la peau peut toucher les doigts, les mains, les avant-bras, les pieds, les orteils, le cou et la face en labsence dinfiltration cutane des bras, du thorax, de labdomen, du dos et des cuisses).

Daprs Leroy et Medsger, 2001

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Annexe 3. Score de Rodnan Modifi (RSSm)


DROIT Doigts Mains Avant-bras Bras GAUCHE

u0 u0 u0 u0

u1 u1 u1 u1

u2 u2 u2 u2

u3 u3 u3 u3

u0 u0 u0 u0

u1 u1 u1 u1

u2 u2 u2 u2

u3 u3 u3 u3

Cuisses Jambes Pieds

u0 u0 u0

u1 u1 u1

u2 u2 u2

u3 u3 u3

u0 u0 u0

u1 u1 u1

u2 u2 u2

u3 u3 u3

Face Face antrieure du thorax Abdomen

u0 u0 u0

u1 u1 u1

u2 u2 u2

u3 u3 u3

Ce score valuant 17 points du corps par la simple palpation cutane limportance de son paississement : 0 = paisseur cutane normale 1 = paississement minime 2 = paississement modr 3 = paississement svre

Il sagit dun score non invasif, facile raliser, valid comme marqueur pronostique par plusieurs tudes (Clements et al., 1993).

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Annexe 4. Algorithme de dpistage de lHTAP au cours de la ScS

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Annexe 5. Liste alphabtique des associations de patients et liens utiles


Informations destines aux professionnels de sant : Club Rhumatisme et Inflammation, http://www.crinet.com/ EUSTAR eular scleroderma trials, http://www.eustar.org/ GFEV Groupe franais dtude des vascularites, Paris, http://www.vascularites.org GFRS Groupe Franais de Recherche sur la Sclrodermie, http://www.sclerodermie.org/ Orphanet, http://www.orpha.net/ SNFMI, Socit nationale franaise de mdecine interne, http://www.snfmi.org/

Informations destines aux patients : Alliance maladies rares, http://www.alliance-maladies-rares.org/ ASF Association des sclrodermiques de France, http://www.sclerodermique.com/ EURORDIS, Fdration dassociations de malades et dindividus actifs dans le domaine des maladies rares, http://www.eurordis.org/sommaire.html FMO Fdration des maladies orphelines, http://www.maladies-orphelines.fr Maladies Rares Info Services Plate-forme Maladies Rares 102, rue Didot 75014 Paris. Tl. Azur : 0 810 63 19 2 0 ( prix dun appel local) E-mail : info-services@maladiesrares.org, site Web : http://www.maladiesraresinfo.org/ HTAP France, association des patients atteints dHypertension Artrielle Pulmonaire, http://www.htapfrance.com/ Orphanet, http://www.orpha.net/ Paediatric Rheumatology InterNational Trials Organisation (PRINTO) et de la Paediatric Rheumatology European Society (PReS), http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/

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Annexe 6. Mdicaments vasoconstricteurs contre-indiqus au cours du syndrome de Raynaud


Dcongestionnants nasaux par voie locale ou gnrale Pseudo-phdrine Phnylphrine Phnylpropanolamine Antimigraineux drivs de lergot de seigle Dihydroergotamine Ergotamine Btabloquants (contre-indication relative) Collyres btabloquants antiglaucomateux Traitements de lhyperprolactinmie Bromocriptine Cabergoline Lisuride Antiparkinsonien Pergolide Daprs Francs et al., 2008

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Annexe 7. Pansements adhsifs disponibles en France pour le traitement des ulcres digitaux
Types de pansement Hydrocollodes Nom de spcialit Remarques

Comfeel Plus, Duoderm E, Algoplaque HP, Askina Biofilm, Sureskin standard, Restore, Hydrocoll, Tegasorb, Tetracolloid Comfeel Plus Transparent, Duoderm Extramince,

Plaque paisse, adhsives

Plaque mince, semitransparente, permettant un Askina Biofilm Transparent , Sureskin extramince , contrle visuel Algoplaque Film , Hydrocoll thin , Tegasorb Thin Hydrogels Comfeel Purilon, IntraSite Gel, Duoderm Hydrogel, Askina gel, Hydrosorb Plaque, Normlgel, UrgoHydrogel, Sureskin Hydrogel Algostril, Sorbsan, Urgosorb, Comfeel Seasorb, Askina Sorb, Algisite, Melgisorb, Sorbalgon Aquacel compresses, Aquacel mche, Aquatulle Pansement sous forme de gel

Alginates

Compresses non adhsives, absorbantes

Hydrofibres

Compresses non adhsives, plaies trs exsudatives

Tulles neutres

Vaselitulle, Unitulle, Lomatuell, Jelonet

Interfaces

Urgotul, Adaptic, Physiotulle Atrauman, Mpitel, Cellosorb

Moins adhrents que les tulles traditionnels

Films de polyurthane

Epiview, Opsite Flexigrid, Opsite Post-Op, Te gaderm, Dermafilm, Visulin, Lumiderm 6000, Hydrofilm, Mefilm, Askina Derm, Opraflex, Epitect film

Films adhsifs transparents

Daprs Francs et al., 2008

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Annexe 8. Prcautions demploi du cyclophosphamide


1. Adaptation des doses en fonction de lge et de la fonction rnale et prcaution demploi

Proposition dadaptation des doses de cyclophosphamide IV daprs les recommandations en cours de rdaction par les membres de lEUVAS

ge <65 ans >65 ans

Si cratinmie <300mol/l Si cratinmie >300mol/l ou DFG>25 mg/m2 ou DFG<25 mg/m2 700 mg/m2 600 mg/m2 600 mg/m2 500 mg/m2

Une hydratation pralable et durant la perfusion est indispensable. Elle est complte par la prescription de mesna (prescrit dans certains cas pour des doses de cyclophosphamide plus faibles que dans lAMM*), administr durant et aprs la perfusion de cyclophosphamide : - 1/3 de la dose quivalente de cyclophosphamide (en mg) H0 - puis 2/3 de la dose fin de la perfusion (90e minute) - ou 2/3 de la dose H 4, si administr par voie orale. Ces mesures visent prvenir la cystite hmorragique et pourraient rduire le risque de cancer de la vessie. *Indications du mesna dans lAMM : prvention de la toxicit urinaire des
oxazaphosphorines (cyclophosphamide fortes doses : 600 mg/m, ifosfamide quelle que soit la dose)

Une contraception efficace devra tre prise pendant toute la dure du traitement par cyclophosphamide 2. surveillance du traitement par cyclophosphamide La surveillance du traitement par cyclophosphamide repose sur un hmogramme au minimum : avant chaque perfusion ; toutes les 2 semaines pendant toute la dure du traitement ; Si les leucocytes totaux sont < 4.109/l la date programme du bolus, la dose sera rduite de 25 %, voire reporte en cas de cytopnie franche 3 (polynuclaires neutrophiles < 1 000/mm ) (en essayant de ne pas repousser de plus de 2 semaines le traitement, auquel cas une autre thrapeutique devra tre discute).

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En cas de neutropnie<500/mm3, il est conseill dadministrer des facteurs de croissance granulocytaires une antibiothrapie en cas de syndrome fbrile.

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Annexe 9. Proposition de prise en charge des patients ayant une crise rnale sclrodermique
Tableau1. Critres prdictifs de survenue dune CRS.

Facteurs prdictifs de la survenue de crise rnale Atteinte cutane diffuse Progression rapide de latteinte cutane Dure dvolution < 4 ans vnement cardiaque rcent Pricardite Insuffisance ventriculaire gauche Anmie de survenue rcente Anticorps anti-ARN polymrase III Traitement par prcdents prednisone > 15 mg/j dans les trois mois

Daprs Steen, 2003

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Annexe 10. Proposition de prise en charge des patients ayant une crise rnale sclrodermique
Schma 1. Schma thrapeutique de la crise rnale sclrodermique
Sclrodermie systmique diffuse prcoce Hypertension artrielle (pression artrielle diastolique > 100)

Dbuter le captopril 6,25 12,5 mg/8h, puis augmenter jusqu 50 mg x 3/J Objectif PA systolique120 mmHg et PA diastolique < 80 mmHg

En cas de rsultats insuffisants sur lobjectif tensionnel 72 h continuer lIEC et ajouter un inhibiteur calcique par voie IV (Nicardipine par exemple)

Rsultats insuffisants la dose maximale de nicardipine: continuer IEC et inhibiteur calcique et ajouter - -bloquant par voie parentrale

Insuffisance rnale : dialyse prcoce

Continuer IEC, maintenir la pression artrielle normale (120/70-80

Si amlioration de la fonction rnale, sevrage de la dialyse En labsence de sevrage de la dialyse une transplantation rnale peut tre envisage aprs 2 ans

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Annexe 11. Traitements de la sclrodermie systmique en fonction de lorgane atteint


Manifestations
Pneumopathie infiltrante diffuse

Traitement
Cyclophosphamide Corticothrapie faible dose (10 mg/j) (discute) Oxygnothrapie Transplantation monopulmonaire ou bipulmonaire

Hypertension artrielle pulmonaire

Oxygnothrapie Anticoagulants Diurtiques Epoprostenol Antagonistes des rcepteurs de lendothline : bosentan, sitaxentan, ambrisentan Inhibiteurs de la 5-phosphodiestrase : sildenafil Atrioseptostomie Transplantation cardio-pulmonaire

Cur

Inhibiteurs calciques Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine Antiarythmique digitaliques Diurtiques

Crise rnale

Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine inhibiteurs calciques par voie intraveineuse Epuration extra-rnale Transplantation rnale

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Manifestations

Traitement

Atteinte vasculaire Inhibiteurs calciques priphrique Analogues de la prostacycline, Antagonistes des rcepteurs A et B de lendothline : Bosentan (prvention de la survenue de nouvelles ulcrations digitales) Atteinte digestive sophage : inhibiteurs de la pompe protons, prokintiques (mtoclopramide, dompridone) Estomac : inhibiteurs de la pompe protons, rythromycine dose prokintique (750 mg en 3 prises/j) Grle : octrotide dose prokintique (50 100 g/j), antibiotiques (norfloxacine, amoxicilline, mtronidazole) Alimentation entrale : En cas de dnutrition sans atteinte motrice gastro-intestinale ou troubles de la dglutition Nutrition parentrale : En cas de dnutrition avec atteinte du grle ou troubles de la dglutition Atteinte articulaire Anti-inflammatoires non strodiens Corticodes faible dose (10 mg/j) Mthotrexate Myopathie Corticodes forte dose (jusqu 1 mg/kg) Mthotrexate Immunoglobulines intraveineuses

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