Revista Conocimiento 117

CONTENIDO
FERTILIDAD ASISTIDA
Editorial
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Fertilidad asistida, un regalo de amor
FERTILIDAD ASISTIDA
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Presentacin Abogada Luca Todd La familia y los amigos Licenciada Sandra de la Garza Santos Fertilizacin in vitro: indicaciones actuales Doctor Gerardo Vela Antilln Nace en Monterrey el primer beb concebido por tcnica de reproduccin asistida Doctor Pablo Daz Spndola Doctor Pedro Galache Vega Doctor Samuel Hernndez Ayup Endometriosis, endometrioma y reproduccin asistida Doctor ngel Guerra de la Garza Evia Restauracin quirrgica de la fertilidad femenina Doctor Vincenzo Sabella Ciclo natural de fertilizacin in vitro sin induccin de ovulacin Doctor Roberto Santos Haliscak Disminucin de la reserva ovrica Doctora Martha Luna Donacin y Banco de vulos Doctor Silvio Cuneo Pareto De ovocito a embrin: necesidades bsicas Bilogo Genaro Garca Villafaa Tratamientos de Vanguardia para la infertilidad del varn Doctor Silvio Cuneo Pareto El impacto del factor masculino en la reproduccin Doctor Gerardo Barroso
La endometriosis, dice el doctor ngel Guerra de la Garza Evia, pgina 16, destaca entre las diversas
Directorio
Gobernador Constitucional del Estado de Nuevo Len Licenciado Rodrigo Medina de la Cruz Director General Doctor Luis Eugenio Todd Subdirector Licenciado Juan Roberto Zavala Director Editorial Flix Ramos Gamio Educacin Profesor Ismael Vidales Delgado Ciencias Bsicas y del Ambiente Doctor Juan Lauro Aguirre Desarrollo Urbano y Social Ingeniero Gabriel Todd Ciencias Mdicas Doctor David Gmez Almaguer Ciencias Polticas y / o de Administracin Pblica Contador Pblico Jos Crdenas Cavazos Ciencias de la Comunicacin Doctora Patricia Liliana Cerda Prez La Ciencia es Cultura Licenciado Jorge Pedraza Educacin Fsica y Deporte Doctor scar Salas Fraire Las Universidades y la Ciencia Doctor Mario Csar Salinas Carmona Diseo Licenciada Lindsay Jimnez Espinosa Licenciado Javier Estrada Ceja Arte Grfico Arquitecto Rafael Adame Doria Circulacin Profesor Oliverio Anaya Rodrguez Asistente Editorial Licenciada Edith Flores Ceballos
En su presentacin, la maestra Luca Todd refiere una experiencia personal, pgina 4; cmo deben comportarse familiares y amigos en su relacin con una pareja infrtil es el tema que aborda, pgina 6, la licenciada Sandra de la Garza Santos; a su vez, el doctor Gerardo Vela Antilln, pgina 10, se refiere a las indicaciones pertinentes en los tiempos actuales respecto de la fertilizacin
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in vitro; en 1988 se reportaron en Monterrey los primeros nacimientos en Mxico por la tcnica de reproduccin asistida. Al respecto escriben, pgina 13, los doctores Pablo Daz Spndola; Pedro Galache Vega y Samuel Hernndez Ayup.
razones por las cuales las parejas pueden verse confrontadas con el fracaso en su intencin de procrear; la restauracin quirrgica de la fertilidad femenina se ha visto revolucionada ltimamente con la ciruga robtica, explica, pgina 20, el doctor Vincenzo Sabella; en 1994, narra el doctor Roberto Santos Haliscak, pgina 21, Trounson report el primer nacimiento a partir de vulos inmaduros, que fueron madurados en el laboratorio, lo que abri una nueva posibilidad para la fertilizacin in vitro, sin uso de me-
Portada
dicamentos.
CONTENIDO
FERTILIDAD ASISTIDA
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Consejo Editorial
Presidente del Consejo de Ciencia y Tecnologa de Nuevo Len Ingeniero Juan Antonio Gonzlez Archiga Director del Programa Ciudad Internacional del Conocimiento Ingeniero Jaime Parada vila CAINTRA Ingeniero Enrique Espino Barros Lozano ITESM M. C. Silvia Patricia Mora Castro UANL Doctor Mario Csar Salinas Carmona Doctora Diana Resndez Prez Doctor Alan Castillo Rodrguez Ingeniero Jorge Mercado Salas
Infertilidad masculina Doctor Lauro Salvador Gmez Guerra Tratamiento de la infertilidad femenina y masculina con acupuntura Doctor Guillermo Ley Hurtado Repercusin emocional en infertilidad Licenciada Corinne Palatchi Cohen La valoracin biotica de la reproduccin asistida Doctor Ral Garza Garza Inmunologa de la reproduccin. Comunicacin molecular materno-fetal Doctora C. Alma Yolanda Arce Mendoza Visin legal sobre la reproduccin asistida Doctoranda en Derecho Alicia Ibarra Tamez La reproduccin asistida y el derecho a una procreacin responsable Doctora Patricia Liliana Cerda Prez Doctrina de la Iglesia sobre la fecundacin artificial Fray Jess Garca lvarez La verdad oculta Rosaura Barahona Monterrey, punta de lanza en Mxico en tcnicas de reproduccin asistida Urlogos mexicanos: Doctor Jacinto Esteban Mara Expone la Pinacoteca: Mujeres. Selecciones de nuestro acervo Esa cosita especial Keith Raniere En Eduspark, nos sentimos pioneros de la revolucin digital en educacin Licenciada Laura Patricia Machuca Salgado
El doctor Gerardo Barroso, pgina 42, seala que, actualmente, ms de El envejecimiento ovrico, escribe la doctora Martha Luna, pgina 23, ocurre por una disminucin gradual
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en la calidad y cantidad de ovocitos, el nmero de los cuales est determinado desde la vida fetal; entre las tcnicas de reproduccin asistida, el doctor Silvio Cuneo se refiere, pgina 27, a la utilizacin de ovocitos de donantes, lo cual ha sido posible como resultado de las tcnicas de fertilizacin in vitro; transcurridos ms de 30 aos del nacimiento del
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primer beb de fertilizacin in vitro, la tasa de embarazos obtenidos con las tcnicas de reproduccin asistida ha aumentado progresivamente, dice, pgina 33, el bilogo Genaro Garca Villafaa.
CIENCIA CONOCIMIENTO TECNOLOGIA, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares Editor responsable: Dr. Luis Eugenio Todd Prez. Nmero de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor: 04-2008052311205700-102. Nmero de Certificado de Licitud de Ttulo: No. 14158 Nmero de Certificado de Licitud de Contenido: No. 11731. Domicilio de la Publicacin: Andes No. 2722 Col. Jardn Obispado, Monterrey, Nuevo Len. Imprenta: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V., con domicilio en Ave. Avena No. 17 Col. Granja Sanitaria Ixtapalapa, Estado de Mxico. Distribuidor: Milenio Diario de Monterrey, S.A. de C.V. con domicilio en Ave. Eugenio Garza Sada Sur No. 2245 Monterrey, Nuevo Len.
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80 millones de personas en el mundo padecen de infertilidad, y cerca del 50 por ciento de los casos son resultado de alteraciones en el factor masculino; la infertilidad masculina, escribe el doctor Lauro Salvador Gmez Guerra, pgina 45, se considera en la actualidad una enfermedad compleja, en el sentido de que se puede deber a diversas causas o factores de riesgo;
NOTA DE LA DIRECCIN: Esta edicin de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX, Conacyt-N.L.
el doctor Guillermo Ley Hurtado asevera, pgina 53, que la infertilidad femenina y masculina son alteraciones en que la acupuntura y la medicina china han demostrado ser una gran ayuda.
Telfonos en la redaccin: 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com Las opiniones expresadas en los artculos son responsabilidad exclusiva de sus autores.
REPRODUCCIN ASISTIDA
EDITORIAL
Fecundidad asistida: una prueba de amor
n el ao 2010, Robert Edwards gan el Premio Nobel de Medicina por haber sido pionero en la temtica de la fecundidad asistida; gracias a l, existen en la actualidad ms de cuatro millones de seres humanos que viven como producto de un amor comprometido, que desborda la biologa convencional y que, al margen del hedonismo sexual, representa una lucha por consolidar el amor matrimonial a travs de una fecundidad compartida, producto del avance cientfico y tecnolgico de la medicina actual. Esta edicin fue inspirada por una experiencia personal de mi hija, Luca Todd, maestra en Derecho Internacional, y quien siempre se ha preocupado por la falta de una legislacin adecuada que facilite la incorporacin del avance cientfico a la mayor prueba de expresin del amor, que es la creacin de una nueva vida, entre dos clulas distintas, de personas que han escogido una unin personal para la creacin de una familia. En esta edicin escriben expertos mexicanos y extranjeros, quienes muestran pormenorizadamente la metodologa utilizada y tambin los efectos psicosociales sobre la familia y la comunidad; todos ellos respetan la supremaca del derecho a la vida y usan la ciencia para preservar sta y nunca para destruirla. Tambin escriben comentaristas religiosos, quienes con el sello conservador que les debe caracterizar, y les caracteriza, emiten opiniones que en cierta forma, en algunos puntos especficos, generan una dialctica contradictoria que, sin querer, nos lleva a la longeva discusin de ciencia vs. religin, que ha sido ya definida por muchos filsofos, sintetizando que la religin se basa en la fe, y la ciencia en la repeticin de un fenmeno determinado, que, bajo el esquema del anlisis y la sntesis, y buscando la verdad en las fuerzas de la contradiccin, pero siempre con el juez de la reproducibili-
dad, es parte fundamental del pensamiento cartesiano que proviene del siglo XVII. Nuestra revista, abierta a las diferentes formas de pensar, expone el tema con la mayor objetividad y al margen de prejuicio alguno.
Robert Edwards, pionero en fecundidad asistida, Premio Nobel de Medicina 2010.
Pienso, luego existo
DESCARTES
1596 a 1650
En la ciencia se piensa y luego se existe; en la religin, se tiene fe.
CONOCIMIENTO
PRESENTACIN
La felicidad consiste en abrazar alguna vocacin que satisfaga al alma William Osler
Luca Todd Abogada Fegamo y Vasaf, S.C.
esde muy pequea recuerdo- quera encontrar una profesin que me permitiera trascender en beneficio de mi comunidad y de mi entorno. Siempre me parecieron extraordinarias, y debo aceptar que incluso envidiables, aquellas personas que desde muy pequeas saban exactamente qu queran ser cuando fueran grandes. Yo nunca lo tuve muy claro, y de todas las profesiones, el derecho fue lo que ms me llam la atencin. Poco saba yo, en ese entonces, que la vida tiende a guiarnos, a efecto de encontrar aquello que nos apasiona y que, al final de nuestras vidas, nos ayuda a lograr sentirnos satisfechos por nuestra contribucin, por ms pequea que sea, en favor de la humanidad. He luchado con la infertilidad por ms de siete aos. En este difcil camino emocional y fsico, llegu a sentir, entre muchas cosas, frustracin, enojo, resentimiento y una enorme tristeza. Sin embargo, en esta experiencia he conocido a personas muy valiosas, que de distintas maneras han contribuido en mi crecimiento personal, en mi
entendimiento de esta condicin mdica, y que nos han acompaado en la bsqueda para obtener el fruto de la reproduccin asistida y as lograr ser padres. Algunas de estas personas son a las que esta edicin de la revista Conocimiento me permiti invitar, a efecto de contribuir con un tema sumamente importante y de inmensa relevancia en la actualidad en Mxico y en el mundo. Me llena de orgullo saber que este equipo de personalidades mexicanas accedieron a mi invitacin, y que adems soy testigo de su contribucin diaria para ayudar a miles de parejas a tener hijos; es decir, forman parte en el equipo de la creacin de familias, el ncleo de toda sociedad. Entre ellos se encuentran personalidades como el doctor ngel Guerra, quien con su enorme determinacin y compromiso, siempre nos ha demostrado que estamos en las mejores manos; Sandra de la Garza, quien es un verdadero ejemplo de entrega y dedicacin constante a la AMI (Asociacin Mexicana de Infertilidad) y por lo tanto a
CONOCIMIENTO
miles de familias que enfrentan la infertilidad da a da en Mxico. Empezaron los intentos de reproduccin asistida, y el Instituto para el Estudio de la Concepcin Humana (IECH), ubicado en Monterrey, se distingui por su excepcional profesionalismo y admirable mtodo cientfico. Ms tarde, nos apoyamos en la acupuntura, en manos del experto doctor Guillermo Ley, quien, junto con Lupina Trevio, tiene gran sentido de empata y conocimiento de la medicina alternativa. Fui testigo tambin de la gran sensibilidad del doctor Vincenzo Sabella, y del equipo completo de Keith Raniere y Nancy Salzman, y su manera de dar amor a travs de la tica y la compasin; as como de Corinne Palatchi y su profundo entendimiento de las emociones en una pareja con problemas de infertilidad, y su sentido de solidaridad con sus pacientes. Despus de varios aos, lleg el momento de intentar el procedimiento In Vitro, en manos del prestigiado Centro RMA (Reproductive Medical Associates), ubicado en San Antonio, Texas. Ah nos atendi el doctor Francisco Arredondo, siempre disponible y positivo. Despus de numerosos intentos, estuvimos en RMA, Nueva York, donde el equipo del bri-llante doctor Benjamn Sandler, originario de Monterrey, nos trat con profesiona-lismo y con gran sentido humanista, con el apoyo de personas como la doctora Martha Luna y el doctor Gerardo Vela, quienes nos explicaban una y otra vez, con ilimitada paciencia y sentido de comprensin, todas nuestras dudas relacionadas con el proceso de In Vitro. Todo el equipo de personas que contribuyen en esta edicin brindan apoyo a miles de parejas con problemas de fertilidad. He sido testigo de la vocacin de estos cientficos, de su entrega y de la excelencia en materia de reproduccin asistida, y debemos sentirnos afortunados de tenerla en Mxico. Ellos han sido mi ejemplo y me han ayudado finalmente a encontrar mi vocacin, aqulla que me apasiona, me alimenta el corazn y me satisface el alma. Hoy en da, en Mxico no existe legislacin en materia de reproduccin asistida. Con el apoyo de varios especialistas en la materia y que escriben en esta edicin, estamos en proceso de regular este tema. Yo tambin quiero ser parte del equipo de personas que contribuyen a que sean padres quienes tanto lo desean.
CONOCIMIENTO
Infertilidad,
La familia y los amigos
Sandra de la Garza Santos Cualquiera puede dominar un sufrimiento, excepto el que lo siente William Shakespeare
Licenciada Sandra de la Garza Santos Presidenta Fundadora Asociacin Mexicana de Infertilidad AMI sandradelag@ amiac.com
eneralmente, los artculos publicados sobre el tema de la infertilidad abordan este problema de salud desde el rea mdica, pasando por las repercusiones emocionales, hasta llegar a las alternativas posibles en tratamientos de reproduccin en los que se requiere de alta tecnologa. Existe escasa literatura dirigida a los familiares y amigos de estas parejas que tienen problemas en su fertilidad, informacin que pueda ayudarlos a comprender y, sobre todo, para apoyarlos mediante un acompaamiento afectivo que tanto necesitan las parejas que viven este proceso, as como quienes se encuentran cerca de ellos. Dado que el embarazo es un proceso que se asume como natural y cotidiano, puede pensarse que es un proceso sencillo; pero no lo es en absoluto, de tal manera que hay muchos factores que pueden disminuir las posibilidades de que se logre y, por lo tanto, se presente un problema de infertilidad. La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo cuando no se ha recurrido a un mtodo anticonceptivo, despus de un ao de vida sexual activa, as como tambin la incapacidad de llevar a buen trmino un embarazo, el cual culmine con el nacimiento de un beb vivo. No se le define como una discapacidad, porque tcnicamente no se necesita tener hijos para llevar una vida saludable. La Organizacin Mundial de la Salud define el trmino deficiencia como la prdida o la anormalidad de una estructura o de una funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica, que puede ser temporal o permanente. Entre las deficiencias se incluye la existencia o aparicin de una anomala, defecto o prdida producida por un miembro, rgano, tejido o cualquier otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas de la funcin mental.
CONOCIMIENTO
DEFICIENCIA PARA LA REPRODUCCIN Por lo tanto, se podra establecer que las personas que viven la experiencia de la infertilidad presentan una deficiencia para la reproduccin; en otras palabras, tienen un problema para producir nios, pero esta deficiencia acarrea consecuencias emocionales y sociales con las que luchan da a da. Dejando a un lado la inversin econmica que representa el abordaje mdico de la infertilidad, ya que al menos en nuestro pas alrededor del 90 por cierto de los especialistas y las clnicas de reproduccin se encuentran en el sector privado de salud, los seguros de gastos mdicos no contemplan una pliza, y los medicamentos son muy costosos; la inversin de tiempo en consultas, salas de espera y exmenes de diagnstico es alta; vivir el proceso de infertilidad representa uno de los problemas ms difciles de sortear para una pareja o persona. No slo no estn cumpliendo con el objetivo, no escrito, pero establecido culturalmente para la pareja, que es el de formar una familia con hijos; tampoco estn cumpliendo con lo esperado como hombre y como mujer. PERODOS DE ADAPTACIN Desde el inicio, la vida est llena de periodos de adaptacin: cambios de ciudad, de escuelas, situaciones familiares, de la niez a la adolescencia, de la adolescencia a la vida adulta, el primer trabajo, el primer amor, la convivencia en pareja, entre muchos otros. Asimismo, las parejas tienen que adaptarse a la infertilidad, a las emociones que sta genera y al proceso mdico. La velocidad con que se consiga esta adaptacin depender de la eficiencia y experiencia del nivel de adaptacin de cada uno de ellos. Somos personas; a todos nos gustara disfrutar siempre o ver cmo lo que hacemos funciona; por eso, cuando se juntan el dolor y la ausencia de recompensa inmediata, ya que con los tratamientos mdicos y alternativas viables slo se est incrementando la posibilidad de lograr un embarazo -no se est comprando un embarazo o un beb-, la enorme mayora opta por cambiar de camino o estancarse y defenderse en su situacin, sin modificar nada, hasta que no puede ms y cae. Se viven diferentes momentos de optimismo y sensacin de prdida y fracaso. Al mismo tiempo, se tienen diferentes necesidades de apoyo y formas de adaptacin. En un principio, la pareja sospecha que algo no debe de estar bien, porque no han logrado o concebir o que ese embarazo llegue al nacimiento de un beb en un perodo determinado de tiempo; pero, en el momento en que el mdico dice: necesitan realizarse estudios de diagnstico es cuando empieza lo que llamamos La Crisis de la Infertilidad. El duelo, la furia, la angustia, la depresin, la culpa, son emociones que se experimentan en megadosis que atacan los diferentes sistemas del cuerpo. Lo que hace que una crisis sea aplastante para muchas personas es que la magnitud de los sentimientos es la ms grande que hayan experimentado, y el miembro de la pareja que carga con el factor causal es quien vive la situacin ms compleja.
DESCONTROL EMOCIONAL Y SOCIAL En estas circunstancias se despiertan sentimientos de coraje, tristeza, prdida, miedo, confusin, entre otros. Durante el proceso de la infertilidad, algunas reas se van viendo afectadas en su conjunto, como la autoestima, la vida sexual, la situacin econmica, la carrera profesional o el trabajo, la habilidad para planear la vida y, sobre todo, las relaciones no slo de pareja, sino tambin las familiares y sociales. Poco a poco, hombre y mujer van descubriendo que han dejado de pertenecer al mundo frtil, y que son involuntariamente infrtiles, proceso que afecta su identidad social. El mundo frtil al que ellos pertenecan, donde eran aceptados, sintindose personas completas y normales cuando no estaba cuestionada su fertilidad, se ha distanciado. A partir de ese momento, su valor social se percibe disminuido, y tienen que aprender a llevar un estigma social, como portadores de un tab, porque la fertilidad es visualizada como un smbolo de prestigio. Vivir el proceso de infertilidad es una situacin que se va resolviendo en el camino, dado que no existe una gua para personas que deseaban formar una familia con hijos, que pueda mostrarles los pasos a seguir para inventarse una vida plena sin hijos.
PARA LA FAMILIA Y AMIGOS DE SUSY Y FER Susy y Fer saben que los quieres y deseas que sean felices, que sean otra vez los mismos de siempre. Pero ltimamente te podrn parecer aislados, deprimidos, y obsesionados con la idea de tener un nio. Probablemente encuentres difcil de entender por qu el hecho de encargar un beb ha teido virtualmente todos los aspectos de sus vidas diarias. Susy y Fer esperan que, leyendo estas lneas, entiendas mejor el dolor que estn sintiendo. Quizs te sorprendas cuando conozcas que aproximadamente una de cada cinco parejas que decide tener un nio, no puede concebirlo. Se
CONOCIMIENTO
estima que, en Mxico ms de cuatro millones de personas en edad reproductiva pueden presentar problemas en su fertilidad. Hay muchas posibilidades para justificar una estadstica tan mala: trompas de Falopio obstruidas, problemas ovricos, alteraciones hormonales, un nmero bajo de espermatozoides o de mala calidad, por mencionar slo unas pocas. Todas estas dificultades para conseguir un embarazo son fsicas o fisiolgicas, no psicolgicas. Las trompas no se bloquean por el hecho de que una mujer est pensando con intensidad en quedar embarazada o se relaje; y el hombre no puede lograr que sus espermatozoides aumenten en cantidad o viajen ms rpido, lo cual no es sinnimo de problemas de ereccin. Cuando alguien a quien queremos tiene problemas, es natural que intentemos ayudarle; y si no hay nada especfico que podamos hacer, procuramos darle algn consejo. A menudo recurrimos a nuestras propias experiencias o a ancdotas que implican a otras personas que conocemos. Quizs te acuerdes ahora de alguna amiga que tuvo problemas para quedar embarazada, hasta que ella y su marido se fueron a un crucero por el Caribe. As que le sugieres a Susy y Fer que se tomen tambin unas vacaciones. Susy y Fer aprecian mucho tu consejo, pero no les sirve, porque su problema tiene un origen fsico. No slo no les sirve, sino que adems les afecta mucho. De hecho, estn continuamente inundados por este tipo de consejos. Imagnate lo frustrante que debe ser para ellos que les cuenten que otras parejas quedan embarazadas mgicamente durante sus vacaciones, simplemente por haber hecho el amor. Para Susy y Fer, que ya estn recibiendo tratamiento para la infertilidad, hacer el amor y quedar embarazada son dos conceptos que empiezan a no estar relacionados. No te puedes imaginar la fortaleza con la que estn intentando tener un beb, y lo frustrados que se sienten cada vez que se dan cuenta de que no han tenido xito. Estos consejos, aunque bien intencionados, son en realidad un intento de transformar una situacin extremadamente compleja y desagradable, en un problema simple. Simplificando su problema de este modo, se devalan sus sentimientos, lo que hace que se sientan incomprendidos. COMPRENSIN, LA MEJOR AYUDA Lo nico cierto es que no hay prcticamente nada concreto que puedas hacer para ayudar a Susy y Fer. La mejor ayuda que les puedes proporcionar es ser comprensivo con ambos y ofrecerles todo tu apoyo. Y es ms fcil apoyarlos de esta manera, si puedes apreciar que el hecho de no poder tener hijos puede llegar a ser un golpe devastador. Muchas mujeres han crecido con la esperanza de que tendran un hijo algn da. Se han visto a s mismas asumiendo el papel de madres desde que jugaban con muecas. Incluso, algunas mujeres no se consideran a s mismas completas, sino hasta que son madres. Cuando Susy piensa en que no puede tener hijos, se siente, de algn modo, imperfecta. Lo peor de la situacin es que Susy y Fer no tienen la certeza de que algn da puedan lograr tener un hijo. Los mensajes esperanzadores, sobre todo aqullos que estn poco fundamentados, pueden ser perturbadores, porque interfieren con su adaptacin emocional. La medicina moderna ha creado esta espada de doble filo: ofrece esperanza donde antes no la haba, pero con slo una pequea posibilidad de xito. La medicina ha logrado grandes avances; la tcnica de la fertilizacin in vitro (FIV) consiste en extraer un vulo de la mujer y ponerlo en contacto con el esperma, en un tubo de ensayo para que ste lo fecunde en el laboratorio. El embrin as obtenido puede ser entonces transferido al tero de la mujer para esperar su implantacin. Estas pruebas no slo se llevan a cabo una vez y pueden llegar a durar aos, con o sin xito. A pesar de la esperanza que estas tecnologas ofrecen, no deja de ser un camino difcil de recorrer. Algunos de estos procedimientos de alta tecnologa se realizan slo en unos pocos sitios, lo que obliga a viajar largas distancias. Incluso si el tratamien-
to est disponible y prximo, la pareja tiene que realizar numerosas visitas al mdico, aplicarse inyecciones diariamente, compaginar continuamente su trabajo y otras actividades con los diferentes procedimientos mdicos y realizar importantes desembolsos de dinero. Todo esto va acompaado de pruebas de diagnstico que pueden llegar a ser extremadamente dolorosas. La infertilidad es una situacin que resulta muy difcil exponerla claramente, por lo que son frecuentes las excusas cuando el tratamiento interfiere de alguna manera con un evento social o con el trabajo. Despus de cada intento mdico de conseguir un embarazo, Susy debe adoptar una actitud de espera, sazonada con brotes de optimismo y pesimismo. No sabe si la tensin mamaria que siente es un signo de embarazo o un efecto secundario de los medicamentos. Si ve una pequea mancha de sangre en su ropa interior, no sabe si es el embrin que lucha por implantarse o es su perodo menstrual a punto de iniciar. CONFUSIN EMOCIONAL Muchas mujeres que no logran el embarazo despus de un tratamiento de reproduccin, llegan a sentir como si su beb hubiera muerto. Cmo puede una persona llegar a sentir pena por una vida que slo existi en su mente? Y mientras estn tratando de arreglrselas con esta confusin emocional, puede ser que lleguen las invitaciones a una fiesta infantil o a un bautizo, o se enteran de que una amiga o una compaera de trabajo est embarazada,
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o leen la noticia de un beb recin nacido abandonado en un parque. Puedes imaginar su envidia o su rabia por las injusticias de la vida? Teniendo en mente que la infertilidad impregna prcticamente cualquier faceta de su existencia, es fcil entender por qu estn obsesionados con esta bsqueda. Cada mes que pasa, Susy se pregunta si, al fin, ste ser su mes. Si no lo es, muchas veces la cuestin es si podr reunir la energa suficiente para intentarlo de nuevo. Ser capaz de empezar un nuevo ciclo de tratamiento? Se ver finalmente obligada a abandonar definitivamente su sueo? Es un hecho que muchas mujeres con problemas en su fertilidad se llegan incluso a preguntar hasta cundo se mantendr su relacin de pareja. EL TACTO, INDISPENSABLE Cuando hables con Susy o Fer, trata de sintonizar con el peso que llevan. Ellos saben que te preocupas. Quizs un da necesiten hablar contigo de esta mala experiencia. Pero tambin saben que no hay nada que puedas hacer o decir para lograr el embarazo y temen que les hagas una sugerencia que incluso aumente su dolor. Fer y Susy necesitan de tu apoyo; no los critiques por alguna de las cosas que hacen. Decir algo como: Me preocupo por ti. Despus de leer esto, me hago ms a la idea de lo duro que debe ser esto para ti. Me gustara poder ayudarte y estoy para escucharte y llorar contigo, si es que tienes ganas de llorar. Tambin estoy para animarte, cuando pienses que no hay ninguna esperanza. Puedes hablar conmigo, en cualquier momento a cualquier hora ayudara mucho. La cuestin ms importante que hay que recordar es que Susy est angustiada y preocupada al igual que Fer, porque ste es un camino lleno de incertidumbre. Escucha lo que tienen que decir, pero no juzgues. No menciones que el hecho de no poder tener hijos de forma natural es la voluntad de Dios. Si ese fuera realmente el caso, qu sentido tendra el uso de toda esa tecnologa para intentar hacer realidad lo que la naturaleza por s misma no ha podido? La mayora de las personas estamos siempre aprendiendo a comunicarnos en forma escrita o hablada, pero tenemos muy poco entrenamiento en escuchar con la intencin de entender, porque generalmente escuchamos con la intencin de contestar. Despus de la necesidad fsica de sobrevivir, la necesidad ms importante de una persona es la de sobrevivir psicolgicamente. Por tal motivo, escuchar con empata es una herramienta muy poderosa que proporciona informacin precisa, adems de que permite ver el mundo como lo mira cada uno de ellos, en lugar de insistir sobre el mundo que cada uno de nosotros miramos. Entre todos los problemas que la pareja tendr que sortear, la infertilidad es una de las situaciones ms devastadoras. Ocurre lo mismo con una habitacin normal, que puede representar una carrera de obstculos para una persona con discapacidad visual. As, la vida cotidiana puede estar llena de peligros para una pareja infrtil; peligros que no existen para una pareja con hijos.
La Navidad es un buen ejemplo de las muchas fiestas que son especialmente difciles para ellos. Marca de forma muy acusada el paso del tiempo. Se acuerdan de lo que pensaron en las ltimas navidades: que el prximo ao tendran un nio o una nia con quien disfrutar junto a su familia y amigos; cada fiesta tiene para ellos su particular carga emocional. Ver a otras parejas con sus hijos les muestra la familia que han sido incapaces de construir. LOS CONSEJOS SOBRAN Es frecuente que en alguna reunin social alguien les pregunte sobre el tiempo que llevan de casados y si tienen nios; en ese momento les gustara salir corriendo, pero no pueden. Y si se les ocurre comentar que tienen problemas para concebir, probablemente comiencen los consejos, justo lo que no necesitan: reljate; no te preocupes; vendrn pronto, o an peor: Qu suerte tienes, yo que tengo hijos, me gustara poder disfrutar de la libertad que disfrutas ahora. Esta clase de comentarios hacen que se sientan devaluados. El ser conscientes de cmo su sueo cae en pedazos, con una periodicidad mensual, les hace difcil reunir la energa suficiente. Ir a una fiesta con nios puede ser doloroso, pero tambin lo es distanciarse de los encuentros sociales que celebran sus familias y amigos. La vida es muy estresante para Susy y Fer; sin embargo, hacen lo posible por sobrellevarlo. S comprensivo. En algunas ocasiones los notars deprimidos; en otras, enfadados; a veces, estarn fsica y emocionalmente extenuados. Se han embarcado en una ardua aventura fsica, emocional y econmica, con una baja probabilidad de xito. Sin embargo, cuanto ms perseveren en su empeo, mayores son las posibilidades de conseguir finalmente un embarazo. En este momento no tienen idea de lo que ocurrir, no saben por qu les ha tocado vivir esta situacin, pero nadie lo sabe; todo lo que conocen es la angustia diaria. Lo que ellos esperan de ti, es que los comprendas y les manifiestes tu aprecio. Necesitan a alguien en quien poder confiar. La confianza es una emocin que se manifiesta con tranquilidad, calma, aproximacin y franqueza. En s es la emocin que humaniza, pues hace posible acercarse a la otra persona.
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CONOCIMIENTO
Fertilizacin In-Vitro: indicaciones actuales

Gerardo Vela Antilln INTRODUCCIN reinta aos despus del nacimiento del primer ser humano concebido mediante fertilizacin in vitro (FIV), el mundo cientfico reconoci por primera vez el enorme beneficio que esta tecnologa ha trado a nuestra sociedad. Este reconocimiento se llev a cabo hace apenas unos meses, cuando la Fundacin Nobel otorg el Premio Nobel en Medicina y Fisiologa al doctor Robert Edwards, quien, junto con el doctor Patrick Steptoe, logr por primera vez la fertilizacin extracorprea de un vulo humano, para posteriormente reimplantarlo en el tero y lograr el nacimiento de un beb perfectamente sano. Doctor Gerardo Vela Antilln Endocrinologa Reproductiva e Infertilidad Reproductive Medicine Associates of New York Mount Sinai School of Medicine, New York, New York gvela@rmany.com
Hasta ese momento, y durante sus primeros aos, la FIV haba sido destinada a tratar de manera exclusiva pacientes con algn tipo de afeccin en las trompas de Falopio, que previniera la interaccin del vulo y el esperma. A travs de los aos, los avances tecnolgicos derivados de estos primeros pasos han logrado que los procedimientos de FIV no solamente sean ms eficientes, seguros y accesibles, sino que tambin han abierto las puertas a parejas que enfrentan otro tipo de implicaciones reproductivas. En la actualidad, la FIV da esperanza no solamente a pacientes con obstruccin tubrica, sino que se
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ha convertido en una opcin teraputica para luchar contra la infertilidad causada por mltiples etiologas, adems de representar una alternativa para prevenir la transmisin de enfermedades genticas, evitar prdidas gestacionales recurrentes, y preservar la fertilidad. Hasta el da de hoy, se estima que gracias a esta tecnologa han nacido ms de dos millones de personas alrededor del mundo, y tan slo en Estados Unidos el uno por ciento de todos los nacimientos se logran mediante la FIV. A continuacin, consideraremos algunas de las situaciones clnicas en las cuales est indicado el uso de esta tcnica de reproduccin asistida. DAO O AUSENCIA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO De manera natural, la unin del esperma y el vulo se lleva a cabo en la Trompa de Falopio. Este rgano se encarga no slo del transporte de los gametos y el embrin, sino que se encarga, adems, de proporcionar el medio ideal para la fertilizacin y desarrollo embrionario temprano. Cuando existe un dao irreparable o ausencia total de las trompas, la FIV es el tratamiento de eleccin. Con esta tecnologa, el vulo y el esperma son unidos fuera del cuerpo, para colocar posteriormente el o los embriones creados directamente en el tero, con lo que se obvia la necesidad de tener una Trompa de Falopio funcional. En algunas pacientes con trompas parcialmente daadas o que han sido esterilizadas quirrgicamente, se pudiera considerar llevar a cabo una reparacin quirrgica, teniendo en cuenta las siguientes implicaciones pronsticas: La correccin quirrgica ofrece tasas de embarazo que oscilan entre el 10 y el 35 por ciento, despus de un ao de intentar embarazar, y lamentablemente, entre el 5 y 20 por ciento de estos embarazos son ectpicos (e.g. la implantacin se lleva a cabo fuera del tero). Debido a que las tasas de embarazo son significativamente ms altas con FIV (aproximadamente 60 por ciento por ciclo de tratamiento, dependiendo de la calidad del laboratorio y la edad de la paciente) y que este procedimiento es mucho menos invasivo; en la actualidad, el abordaje quirrgico debe reservarse exclusivamente para pacientes que tienen alguna contraindicacin especfica para FIV o en caso de limitaciones morales o religiosas. PROBLEMAS ESPERMTICOS Aproximadamente, entre el 30 y el 40 por ciento de los casos de infertilidad en las parejas se deben a algn grado de afeccin en el varn. Antes de proponer cualquier tipo de tratamiento a las parejas que enfrentan esta situacin, es indispensable la valoracin por un urlogo o andrlogo reproductivo, que tenga la capacidad de determinar la causa del problema y plantear el tratamiento apropiado para corregirlo. Desafortunadamente, en la mayora de los casos es muy poco lo que se puede hacer para mejorar la calidad del semen, por lo que la mejor opcin teraputica consiste en facilitar la interaccin del esper-
ma con el vulo y no necesariamente en corregir el problema de raz. Cuando el factor masculino tiene una afeccin leve o moderada, se puede ofrecer como primera opcin teraputica la capacitacin espermtica con inseminacin intrauterina (IIU) al momento de la ovulacin. En estos casos, la tasa de embarazo por ciclo de tratamiento es de aproximadamente un 12 por ciento. Antes de decidir si sta es la mejor opcin en pacientes con un factor masculino leve o moderado, es de suma importancia tomar en cuenta la edad materna, la reserva ovular y descartar la presencia de afecciones en las trompas de Falopio. En caso de alteraciones severas, o en caso de azoospermia (e.g., ausencia completa de espermatozoides en el semen) que requiera de aspiracin testicular para la obtencin de espermatozoides, la inyeccin directa del espermatozoide en el vulo (ICSI, del ingls intracytoplasmic sperm injection) es la nica opcin para lograr la fertilizacin. Mediante el uso de ICSI, las tasas de embarazo esperadas por ciclo de tratamiento son similares a las obtenidas en pacientes sometidos a FIV con un factor masculino normal. ENDOMETRIOSIS La presencia de glndulas y estroma endometrial fuera del tero es conocida como endometriosis, y es una de las principales causas de dolor plvico crnico e infertilidad femenina. A pesar de que no se ha logrado establecer de manera definitiva el papel que juega la endometriosis por s misma en la fisiopatologa de la infertilidad, se piensa que el principal problema es la presencia de sustancias txicas en el peritoneo, adems de propiciar la formacin de adherencias o cicatrices internas que alteran la anatoma de los rganos sexuales. Los tratamientos ablativos, ya sea de manera quirrgica o mdica, han demostrado dar buenos resultados a largo plazo; sin embargo, cuando estos resultados se traducen a tasas de fecundidad, no son superiores al seis por ciento mensual. La lgica de tratar la endometriosis con FIV proviene de la idea de derivar las alteraciones anatmicas y el ambiente hostil peritoneal, optimizando la probabilidad de xito. En la actualidad, se recomienda el uso de FIV en pacientes que han fallado el tratamiento quirrgico y en aqullas que tienen dao tubario o factor masculino agregado. OVARIOS POLIQUSTICOS Y ALTERACIONES DE LA OVULACIN Algunos trastornos hormonales, como el sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) o la amenorrea hipotalmica (AH), se caracterizan por la ausencia de ciclos ovulatorios regulares, lo que hace difcil la concepcin. Por lo general, estos padecimientos son tratados en primera instancia con medicamentos que promueven y/o regulan la ovulacin. Cuando estos tratamientos fallan despus de tres o cuatro intentos, podra considerarse el uso de tcnicas de reproduccin asistida. Es importante tener en cuenta que estimular la ovulacin en
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este grupo de pacientes es particularmente complejo, pues frecuentemente tienen una respuesta exagerada, que pudiera traer como consecuencia un embarazo de alto orden fetal o un sndrome de hiperestimulacin ovrica. De acuerdo con nuestra experiencia, es razonable considerar la FIV como primera lnea teraputica en pacientes con un alto riesgo de sobre-estimulacin, pues adems de lograr mejores tasas de embarazo, se disminuye de manera significativa el riesgo de presentar cualquiera de estas complicaciones. INFERTILIDAD INEXPLICABLE El diagnstico de infertilidad inexplicable se lleva a cabo una vez que se completa la evaluacin bsica de la pareja infrtil, sin lograr identificar una causa especfica. Se estima que alrededor del 30 por ciento de las parejas tratadas por infertilidad cuentan con este diagnstico. Debido a que no hay una causa en particular, mltiples tratamientos, que van desde el manejo expectante hasta las tcnicas de reproduccin asistida, han sido propuestos para abordar este problema. Al evaluar de manera objetiva los diferentes tratamientos para la infertilidad inexplicada, es indispensable tomar en cuenta que alrededor del diez por ciento de estas parejas se embarazan de manera espontnea en el transcurso de un ao. Partiendo de esta premisa, la mayora de los estudios clnicos prospectivos no han logrado demostrar una gran ventaja mediante el uso de inductores de la ovulacin o inseminaciones intrauterinas en comparacin con el manejo expectante. Por otro lado, la FIV ofrece tasas de embarazo significativamente ms altas, y acorta el tiempo de tratamiento, pero a un costo ms elevado. FALLA OVRICA A diferencia de los hombres, en quienes la gametognesis es un proceso regenerativo constante, en las mujeres, los vulos que sern utilizados durante toda la vida reproductiva son producidos y almacenados durante la etapa fetal. A travs de los aos, la reserva ovrica va disminuyendo gradualmente, hasta agotarse por completo al llegar a la menopausia. Algunos padecimientos genticos e inmunolgicos pueden hacer que esta reserva ovrica se agote de manera acelerada, llevando a las pacientes a una insuficiencia o falla ovrica prematura. A pesar de que en la actualidad no hay forma de regenerar el tejido ovrico en estas pacientes, el uso de FIV con donacin de vulos brinda a estas pacientes la posibilidad de concebir y ser madres biolgicas, utilizando el esperma de sus parejas. NUEVAS INDICACIONES En la actualidad, las indicaciones para el uso de tcnicas de reproduccin asistida no se limitan al tratamiento de la infertilidad. El advenimiento y mejoramiento de tcnicas de diagnstico gentico previo a la implantacin (PGD, del ingls preimplantation genetic diagnosis) y criopreservacin de tejidos reproductivos han ampliado de manera significativa el uso de esta tecnologa. Muchas parejas son portadoras de padecimientos genticos que podran ser heredados a sus hijos. Tal es el caso de enfermedades devastadoras, como fibrosis qustica, distrofia muscular, y algunos casos de retraso mental, entre otras. El PGD permite, a travs de estudios genticos realizados en los embriones, diagnosticar la presencia de estos padecimientos antes de llevarse a cabo la implantacin. De esta forma, mediante el uso de FIV con PGD, se puede prevenir la trasmisin vertical de mutaciones genticas. Otra valiosa aplicacin de la FIV es la preservacin de la fertilidad. La quimioterapia para el tratamiento del cncer ha progresado de tal forma, que la sobrevida de pacientes diagnosticadas en una etapa temprana es excelente. Desafortunadamente, estos agentes, adems de atacar las clulas cancerosas, afectan tambin el tejido ovrico, disminuyendo de manera muy importante la reserva ovular y el potencial de lograr un embarazo en el futuro. Los avances en las tcnicas de criopreservacin o congelacin de tejidos reproductivos, permiten a las pacientes diagnosticadas con cncer, llevar a cabo un procedimiento de FIV de emergencia, preservando los vulos o embriones obtenidos antes de que los ovarios sean expuestos al insulto quimioteraputico. Una vez que el cncer ha sido abatido y la paciente desea embarazarse, los vulos o embriones pueden ser descongelados para buscar el embarazo. Esta misma tecnologa puede ser aplicada a mujeres que por cuestiones laborales o de cualquier otra ndole optan por diferir la maternidad hasta una edad en la cual la reserva ovrica pudiera estar disminuida. CONCLUSIN Ms de tres dcadas de incansable investigacin y avances tecnolgicos han convertido a la FIV en la slida opcin teraputica que es hoy en da. No solamente ha permitido la formacin de millones de familias alrededor del mundo, sino que ha cambiado por completo el abordaje teraputico de la pareja infrtil, y hoy nos brinda opciones reproductivas que anteriormente estaban totalmente fuera de nuestras manos.
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Una historia que se inicia en 1978
Doctor Pablo Daz Spndola Ginecologa y Obstetricia Medicina Reproductiva Coordinador Acadmico e Investigacin IECH / Monterrey pablo_diaz@ hotmail.com
Nace en Monterrey el primer beb concebido por tcnica de reproduccin asistida
Doctor Pedro Galache Vega Miembro del Consejo Directivo Centro de Fertilidad IECH Profesor de Pre y Posgrado Tecnolgico de Monterrey Profesor Titular Especialidad de Biologa de la Reproduccin Humana
Pablo Daz Spndola Pedro Galache Vega Samuel Hernndez Ayup
C
Doctor Samuel Hernndez Ayup Miembro del Consejo Directivo Centro de Fertilidad IECH www.iech.com.mx
on el nacimiento en Inglaterra de Louise Joy Brown, el 25 de julio de 1978, primer beb fecundado por tcnica de reproduccin asistida, el mundo volc sus ojos a estos nuevos tratamientos para ayudar a las parejas que estaban condenadas a no tener hijos, y abri una nueva perspectiva al estudio de la pareja estril y los tratamientos para lograr este objetivo. Padres de estos procedimientos fueron el doctor Patrick C. Steptoe (1913-1988), y el bilogo Robert G. Edwards (1925-). Cuando publicaron sus resultados, cientficos de todo el mundo centraron su atencin y recursos para que ms bebs pudieran nacer en el mundo mediante estas tcnicas, y ms familias pudieran disfrutar del milagro de la maternidad y paternidad. SE MULTIPLICAN LOS NACIMIENTOS Muchos grupos internacionales trabajaron en el mismo proceso, y dos aos despus, en junio de 1980, naca en Australia, Candice Redd, en la ciudad de Victoria, en el RWH, bajo la coordinacin del grupo Monash-Melbourne, con la direccin del doctor Ian Johnston (Lopata et alii,
1890 Fertil Steril 33,117). Posteriormente, en 1981, naci Elizabeth Jordan Carr, en los Estados Unidos de Amrica, con el grupo liderado por los doctores Howard y Georgeanna Seegar Jones. En Espaa, en 1984, naci Victoria Ana Perea. En Amrica Latina, Chile report el primer nacimiento, y se convirti en el quinto pas en reportar un nacimiento en esas circunstancias. En Mxico, durante 1988, se reportaron los primeros nacimientos por esta tcnica reproductiva, por el grupo Monterrey, bajo la direccin del doctor Samuel Hernndez Ayup. HERNNDEZ AYUP Sin embargo, esta odisea no fue nada fcil, ni mucho menos rpida. Este gran mdico emprendedor, gineclogo vanguardista e investigador incansable, naci en la ciudad de Tijuana, Baja California. Desde joven tuvo la visin de hacer algo importante en su vida, por lo que emigr a la Ciudad de Mxico para cursar la carrera de medicina en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Al egresar, continu su preparacin como miembro de la primera
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Equipo que recibi al primer beb nacido por reproduccin asistida.
generacin de especialistas en Ginecologa y Obstetricia con reconocimiento universitario, en la Clnica Nmero Uno del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), cuyo director era el doctor Ernesto Castelazo Ayala. Ah conoci el doctor Hernndez Ayup al doctor Arturo Zrate, endocrinlogo e investigador, discpulo del doctor Greenblatt, jefe del Departamento de Endocrinologa de la Universidad de Georgia, EUA. En coordinacin con este investigador y con el doctor Zrate, llev a cabo sus estudios en nuestro pas, con el citrato de clomifeno, uno de los primeros inductores de la ovulacin. Gracias a estos trabajos, logr una beca acadmica para estudiar un ao endocrinologa reproductiva en Georgia, con el doctor Robert Greenblatt; finalmente, y a peticin del doctor Greenblatt, se qued cuatro aos en EUA. Al regresar a Mxico Hernndez Ayup, el doctor Castelazo Ayala le encomend el desarrollo del Servicio de Medicina Reproductiva en el Departamento de Ginecologa en el nuevo Hospital de Ginecologa y Obstetricia Nmero 23 del IMSS. Inici entonces la estructuracin del Departamento de Endocrinologa y Salud Femenina. Por aquellas fechas, era director del Hospital el doctor Ricardo Garca Roel; jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, el doctor Argelio Santos Martnez, y jefe de Enseanza, el doctor Eleazar Vargas Lpez. Con el tiempo, el doctor Hernndez Ayup, el doctor Santos Martnez y el doctor Vargas Lpez, se convirtieron en grandes amigos y socios. Lamentablemente, entre otros programas del IMSS, la reproduccin humana no era uno de los que tuviera prioridad. El avance de una clnica de reproduccin asistida dentro del IMSS era muy difcil y lento. GENTE JOVEN En una reunin acadmica internacional, a la cual asisti el doctor Hernndez Ayup, escuch al bilogo Alex Lopata exponer sus logros en Australia, y se pregunt: Si ellos ya pudieron hacer esto en Australia, por qu no hacerlo nosotros en Mxico?. Sin embargo, no slo se requera de infraestructura fsica, sino de un grupo de gente joven que se entrenara especficamente en el rea de la reproduccin y en los mejores lugares del mundo. Si queremos
Inicios del Centro de Fertilidad en 1985.
El doctor Robert Edwards, premio Nobel de Medicina 2010 y el doctor Samuel Hernndez Ayup.
perseverar y perdurar, hay que impulsar a los nuevos talentos, deca siempre Hernndez Ayup. Dentro de la institucin impuls entonces al doctor Abelardo Guitrn Cant y al doctor Genaro Levinson, para que continuaran su preparacin con el doctor Arturo Zrate en el rea de endocrinologa en Mxico, Distrito Federal. Adems, impuls a sus tres primeros colaboradores y socios a aumentar sus conocimientos en el rea reproductiva. Primeramente, el doctor Pedro Galache Vega realiz su entrenamiento en microciruga reproductiva en la ciudad de Dallas, lo que complement posteriormente en el rea de reproduccin asistida, en San Antonio, Texas. Posteriormente, envi al doctor Roberto Santos Haliscak y al doctor Manuel Rolando Garca Martnez, a San Antonio Texas, con el doctor Ricardo Asch (amigos desde que coincidieron en Georgia como alumnos del doctor Greenblatt), quien en ese tiempo iniciaba los procedimientos de reproduccin asistida. Por otro lado, con el regreso de todos, se unieron para formar el primer centro de reproduccin en el norte de Mxico.
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CENTRO DE FERTILIDAD IECH Despus de un arduo trabajo, entrenamiento, contratiempos adaptaciones, se consolid lo que ahora se conoce como el Instituto para el Estudio de la Concepcin Humana (Centro de Fertilidad IECH). Al principio, se propuso iniciar con tratamientos de fertilizacin in vitro; sin embargo, debido a la cantidad de minerales contenidos en el agua de Monterrey, los medios de cultivo hechos por ellos mismos no fueron ptimos ni tampoco los resultados. Fue con ayuda del doctor Ricardo Asch, creador de la tcnica de Transferencia Intra Tubaria de Gametos en 1984 (GIFT por sus siglas en ingls) y con los nuevos medios de cultivo HAM F10, como el 24 de febrero de 1988 naci Carlos Esteban, el primer beb concebido por Tcnicas de Reproduccin Asistida en nuestro pas. Este embarazo se logr por medio de GIFT y donacin ovular. El 21 de marzo del mismo ao nacieron los primeros gemelos en Monterrey, y en Mxico, gracias tambin a la tcnica de GIFT, pero con vulos propios de la paciente. El 23 de marzo de ese mismo ao, el grupo liderado por el doctor Alfonso Gutirrez Najar, de la Ciudad de Mxico, report el nacimiento del primer beb por la Tcnica de fertilizacin in vitro en el pas. Desde entonces, el doctor Hernndez Ayup continu consolidando recursos humanos y apoyando a ms mdicos para el desarrollo de la medicina reproductiva nacional. As, apoy al doctor Carlos Flix Arce, para ir con el doctor Arturo Zrate, y posteriormente, a California; al doctor V. Alfonso Batiza R. lo apoy para su entrenamiento posterior en la Universidad de Monash, en Melbourne, Australia, con el doctor Alan Trounson; a la doctora Lidia Arenas Montezco, para cursar estudios de posgrado con el doctor Pasquale Patrizio, en Philadelphia; al doctor Eric Saucedo de la Llata, en Espaa, y al doctor Jos Seplveda Gonzlez, en la Universidad de Yale, por mencionar algunos. Ha sido un esfuerzo constante para formar recursos humanos en centros de reproduccin y universidades extranjeras, y as, poder dar fuerza al grupo de Monterrey. Adems, en el rea del laboratorio de gametos y embriologa, ha apoyado el entrenamiento del bilogo Genaro Garca Villafaa, uno de los primeros bilogos laboratoristas, cuyo entrenamiento fue en Colombia y Estados Unidos de Amrica. BIOLOGA DE LA REPRODUCCIN HUMANA En 1995, con el impulso y bajo la direccin del doctor Pedro Galache Vega, se decidi el desarrollo de la especialidad de biologa de la reproduccin humana, dentro del Centro de Fertilidad IECH en Monterrey. Hasta la fecha, se han graduado 17 generaciones, con 37 profesionales de la salud reproductiva. La Residencia de Biologa de la Reproduccin tiene una duracin de dos aos, su jefe de enseanza e investigacin actual es el doctor Pablo Daz Spndola, y actualmente estn en formacin siete gineclogos residentes. CENTRO DE FERTILIDAD EN MONTERREY Monterrey, como punta de lanza en las ciencias mdicas y centro de referencia de atencin en el norte del pas, cuenta en la actualidad con tres centros de fertilidad debidamente avalados y registrados en la Red Latinoamericana de Medina reproductiva, rgano regidor de centros de reproduccin humana en Latinoamrica. El primero fue el Instituto para el Estudio de la Concepcin Humana (Centro de fertilidad IECH), fundado en 1985, y actualmente dirigido por los doctores Samuel Hernndez Ayup, Roberto Santos Haliscak y Pedro Galache Vega, con un grupo de colaboradores. Otro centro de fertilidad de alta calidad que surgi en 1995 es CREASIS (Centro de Reproduccin Asistida SC), actualmente dirigido por el
Doctor Samuel Hernndez haciendo el procedimiento GIFT.
doctor Manuel Rolando Garca Martnez y el doctor Carlos Flix Arce, apoyado por profesionales de la medicina reproductiva, y un centro de fertilidad no privado, segundo en Mxico, despus del Instituto Nacional de Perinatologa InPer, el Centro Universitario de Medicina Reproductiva (CeUMER), perteneciente a la Universidad Autnoma de Nuevo Len y que ofrece la residencia de especialidad en Biologa de la Reproduccin Humana. El doctor Hernndez Ayup ha vivido manteniendo y defendiendo su derecho a los conceptos de honradez, moralidad y tica, al grado de que las palabras no son suficientes para describirlo: Mdico excelente, gineclogo vanguardista, investigador incansable, imaginativo e inventivo, visionario, despierto en el dilogo y preciso en el debate, y, como l mismo suele decir: Suave por fuera y duro por dentro. l ha sido el motor del desarrollo de la medicina reproductiva en el norte del pas, adems de maestro, mentor y gua. CUATRO MILLONES DE NACIMIENTOS En la actualidad en el mundo han nacido ms de cuatro millones de nios por tcnicas de reproduccin (Human Reproduction, Vol.25, No.8 pp. 18511862, 2010) asistida, rea en que el Centro de Fertilidad IECH, grupo liderado por el doctor Hernndez, ha contribuido con ms de 1900. Siempre las metas sern con la intencin de estar a la vanguardia en la tecnologa, educacin e investigacin y su filosofa bien planteada en desarrollo del personal humano y compartiendo, sin celo de ningn tipo, todo lo que l ha aprendido: los prodigios y maravillas de la reproduccin.
Parte del Grupo del Centro de Fertilidad IECH.
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Endometriosis, endometrioma y reproduccin asistida

ngel Guerra de la Garza Evia n el largo, laborioso, sacrificado y con mucha frecuencia intensamente doloroso camino que tienen que recorrer las parejas en su lucha contra la falla reproductiva, la reproduccin asistida -metodologa tecnolgica que lleg para quedarse-, se vuelve con creciente frecuencia la forma de afrontar este reto y vencer la imposibilidad de procrear y ser padres. Ms all de dilemas ticos o morales, un nmero cada vez mayor de personas en el mundo han nacido a travs del uso de esta tecnologa. Ya en 2006, los datos presentados en la Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa (ESHRE por sus siglas en ingls) estimaba que, desde el ao 2004, haba al menos 200 mil nacimientos al ao producto de la reproduccin asistida, y en esas fechas se mostraba que ms de tres millones de bebs haban sido procreados y nacido usando fertilizacin invitro, despus del primer nacimiento del mundo por estas tcnicas, en 1978.
Doctor ngel Guerra de la Garza Evia Hospital San Jos Tecnolgico de Monterrey drguerraadmin@ gmail.com aguerrag@prodigy. net.mx
Hay que definir la fecundidad como la probabilidad que tiene una mujer de alcanzar un hijo nacido vivo en cualquier mes dado. En parejas sin problemas reproductivos, el rango de fecundidad es de 0.15 a 0.20 por mes, y disminuye con la edad. En mujeres con endometriosis e infertilidad, que no han recibido tratamiento alguno, la tasa de fecundidad mensual es del 0.02 al 0.10, y se estima que del 30 al 50 por ciento de las mujeres con endometriosis tienen problemas de falla reproductiva. Habiendo sido la fertilizacin in-vitro creada en sus inicios como una manera de resolver la falla reproductiva en la obstruccin bilateral de las trompas de Falopio, rpidamente encontr lugar y demostr su efectividad en muchas otras causas y explicaciones de la infertilidad en la parejas. De entre todas la diversas razones por las que las parejas pueden verse confrontadas con el fracaso en su intencin de procrear, destaca la endometriosis.
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QU ES LA ENDOMETRIOSIS? La endometriosis es un padecimiento enigmtico y complejo, de difcil control, y aun controversial desde su propia gnesis, con frecuencia llamado el cncer benigno, por su habilidad de infiltrar, extenderse, invadir y recurrir, a veces aun despus de los ms radicales tratamientos mdicos y quirrgicos. Es causa de intenso dolor, fsico y emocional; el primero en la forma de dismenorrea (dolor con la menstruacin), dispareunia (dolor con la actividad sexual), dolor plvico crnico, disuria (dolor al orinar), disquesia (dolor al defecar), dolor crnico de los miembros inferiores y/o de la espalda lumbar, mastodinia (dolor crnico de las glndulas mamarias) y, por supuesto, dolor en el examen fsico, al buscar ayuda mdica; el segundo, en la forma de la incapacidad reproductiva, la frustracin de la meta no cumplida, la incertidumbre de no poder saber si algn da ser madre, a pesar de tanto esfuerzo y sacrificio; la rebelda de no lograr algo que todo ser humano da
Sin embargo, el manejo ptimo para los endometriomas, en el caso de la mujer con infertilidad, permanece poco claro. Existe evidencia muy consistente que demuestra que la reserva ovrica se ve afectada por la reseccin quirrgica de los endometriomas. La tasa de ovulacin espontnea es menor en los ovarios operados; los niveles sricos de la hormona antimulleriana disminuyen despus de la ciruga, lo que indica una reduccin en la reserva folicular del ovario, y la respuesta a la hiperestimulacin es tambin menor. Por otro lado, estudios hechos por Jacques Donnez, en Blgica, demuestran que la ciruga del endometrioma a travs de la vaporizacin lser de su pared interna, en vez de su reseccin, no es un obstculo para las tasas de resultados de la fertilizacin in-vitro (1, 2, 3, 4). Algunos autores han contradicho el concepto de la influencia negativa de la ciruga ovrica por endometriosis en la fertilidad y en el desempeo de la reproduccin
por un hecho: su reproduccin, y, desde luego, el dolor de confrontarse con mucha frecuencia a mltiples cirugas, muchas de ellas mutilantes, que incluyen la prdida de grandes segmentos orgnicos, como las trompas uterinas, los ovarios e inclusive el tero o el intestino. La endometriosis se encuentra frecuentemente asociada a la falla reproductiva; se reporta entre un 1022 por ciento en mujeres frtiles y hasta en un 3070 por ciento en mujeres con infertilidad. De stas, aproximadamente el 3040 por ciento albergan un endometrioma ovrico. Mltiples reportes en la literatura sugieren que los endometriomas ovricos pueden afectar la respuesta ovrica a la estimulacin, la tasa de recuperacin de vulos y la de implantacin. LA QUISTECTOMA Uno de los tratamientos bien descritos para el endometrioma ovrico es la quistectoma o reseccin de la pseudocpsula del mismo, lo cual ha probado su alta eficiencia para el manejo de la dismenorrea y la dispareunia.
asistida. Tsoumpou menciona que, en el momento actual, entre el 10 y el 25 por ciento de todas las pacientes que recurren a la fertilizacin invitro tienen el diagnstico de endometriosis, y entre el 17 y 44 por ciento de ellas tienen tambin endometriomas ovricos. Adems, la fertilizacin in vitro se ha convertido en el apoyo principal para el tratamiento de los estados de subfertilidad relacionados con la endometriosis. En su meta-anlisis concluye que, de forma colectiva, los datos disponibles en la literatura muestran que el manejo quirrgico de los endometriomas no tiene un efecto significativo en las tasas de embarazo por fertilizacin in vitro, ni en las tasas de respuesta ovrica a la estimulacin, al compararlos con el grupo que no recibi tratamiento (5). MECANISMOS BIOLGICOS Han sido descritos mltiples mecanismos biolgicos a travs de los cuales la endometriosis pudiera ligarse con la falla reproductiva (3, 7): Distorsin de la Anatoma Plvica. Desplazamien-
Endometrioma ovario izquierdo
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tos anatmicos, alteracin de la relacin trompa-ovario, elongacin no funcional de los rganos o procesos adherenciales mayores pueden explicar la falla reproductiva a travs de impedir la liberacin del vulo por el ovario o inhibir su captura y/o su transporte por el oviducto hasta el tero. Alteracin de la Funcin Peritoneal. Ha sido demostrado un mayor volumen promedio de lquido peritoneal en mujeres con endometriosis. En este lquido peritoneal se encuentran incrementados los siguientes factores: la concentracin de macrfagos activados, la concentracin de prostaglandinas, interleucina-1, factor de necrosis tumoral y proteasas. Se propone la presencia de un factor inhibidor de la captura ovular que previene la interaccin fimbria-cumulus oophorus. Alteracin de la Funcin Hormonal y mediada por clulas. Niveles elevados de linfocitos, IgA e IgG se encuentran en el endometrio de mujeres con endometriosis; se piensa que podran alterar la receptividad endometrial y la implantacin embrionaria. Incluso se han reportado incrementos en algunas personas con endometriosis autoanticuerpos contra algunos antgenos endometriales. Anormalidades Endcrinas y Ovulatorias. No hay ningn tipo de evidencia que soporte las hiptesis que sugieren que pueden ocurrir alteraciones, como el sndrome de folculo luteinizado no roto, deficiencias de la fase ltea, crecimiento folicular anormal y la ocurrencia de picos de LH prematuros o mltiples. Impedimentos para la Implantacin. Evidencias crecientes sugieren la participacin de desrdenes de la funcin endometrial como contribuyentes a la disminucin de la fecundidad en mujeres con endometriosis. Las integrinas alfa y beta, como molculas de adhesin celular, se expresan disminuidas en la ventana de implantacin de algunas mujeres con endometriosis. Recientemente se han documentado niveles muy bajos de una enzima involucrada en la sntesis de un ligando endometrial que recubre el trofoblasto en la superficie del blastocisto. Todo esto pudiera sugerir la hiptesis de que los desrdenes funcionales en el endometrio pueden predisponer a ambas cosas: el desarrollo de la endometriosis e impedir los mecanismos de implantacin en las mujeres afectadas. INFORMACIN CONTRADICTORIA Para incrementar la informacin controversial y contradictoria entre unos estudios y otros, inclusive entre diversos meta-anlisis, De Hondt y su grupo (7) reportan los datos conjuntos de 22 estudios no aleatorizados, acerca de las tasas de xito de la fertilizacin in vitro en pacientes con endometriosis, contra un grupo control de pacientes sin endometriosis y con esterilidad tubaria. Al ajustar las variables productoras de confusin, encontraron una asociacin significativamente negativa entre la endometriosis y los resultados del in vitro. No slo las tasas de embarazo, sino tambin las tasas de fertilizacin, de implantacin, las concentraciones pico de estradiol y el nmero de vulos recuperados fueron significativamente menores en las mujeres con endometrio-
Endometriomas ovricos
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PREGUNTAS OBLIGADAS Preguntas como: Incrementa la tasa de xito para la fertilizacin in vitro haber manejado quirrgicamente las lesiones peritoneales y sus adherencias asociadas previamente? Cules regmenes de hiperestimulacin ovrica tienen el menor riesgo de provocar la recurrencia de la endometriosis o empeorar la enfermedad? Aumenta la tasa de xito del in vitro manejar previamente con ciruga los quistes endometrisicos en el ovario? Estas preguntas son verdaderamente urgentes de contestar, a fin de poder normar guas y lineamientos de manejo uniformes, y poder ofrecer a las personas uniformidad de criterios y manejos reproductivos altamente eficientes, que permitan incrementar al mximo la esperanza de la procreacin y lograr que, en el orden lgico de las cosas, la vida premie al esfuerzo con el xito, la inmensa mayora de las veces.
REFERENCIAS:
Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertil Steril 2001;76(4):662-5. Benaglia L, Pasin R, Somigliana E, et al. Unoperated ovarian endometriomas and responsiveness to Hyperestimulation. Human Reprod 2011;26(6):1356-61. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S156-60. Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization. Fertil Steril 2010;94(6):2340-2. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2009;92(1):75-87. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15. De Hondt A, Meuleman C, Tomassetti C, et al. Endometriosis and assisted reproduction: the role for reproductive surgery? Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:374-79.
Endometriosis profunda infiltrante del ovario
Endometrioma del ovario izquierdo.
sis etapa III y IV, cuando se compararon con las mujeres con endometriosis etapas I y II. En general, los autores de este meta-anlisis concluyeron que haba una reduccin del 54 por ciento en la tasa de embarazo despus de in vitro en pacientes con endometriosis y que los xitos eran todava ms pobres cuando la etapa de la endometriosis era ms alta. En conclusin, la evidencia que sugiere la superioridad o no del manejo quirrgico del endometrioma antes de la fertilizacin in vitro en la mujer subfrtil permanece insuficiente; por tanto, resulta muy controversial sugerir una estrategia o la otra. Existe urgente necesidad de estudios, de preferencia multicntricos, grandes y bien diseados, que comparen los efectos de la remocin quirrgica en contra del manejo expectante del endometrioma para medir el desempeo ovrico y las tasas de embarazo en las mujeres que se estn sometiendo a fertilizacin in vitro. Mientras no existan tales estudios y ese tipo de informacin est disponible, habr que manejar cada caso de manera altamente individualizada a las condiciones y particularidades de cada persona o pareja.
Implantes endometrisicos en el interior del endometrioma.
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Anastomosis tubrica robtica
Robtica quirrgica en la restauracin de la fertilidad femenina

Vincenzo Sabella as Trompas de Falopio son dos estructuras que tienen forma tubular. Con una longitud de ocho a diez centmetros, comunican el tero con los ovarios. La trompa tiene varios segmentos: intersticial, stmico, ampular, infundibular y fimbra. La ovulacin ocurre en los ovarios usualmente en forma alterna una vez por mes. Es decir, el ovario derecho ovula un mes y el ovario izquierdo ovula el mes que sigue. En mujeres que slo tienen un ovario, este proceso se repite en forma mensual en el mismo ovario. El proceso de ovulacin implica el desarrollo de un folculo (pequeo saco donde se forma el vulo) con la consecuente ruptura del mismo en el da 14 del ciclo menstrual, y la liberacion del vulo. El vulo liberado por esta ruptura del folculo, entra en la fimbria de la Trompa de Falopio, y es fertilizado en el segmento ampular por un espermatozooide, con lo que se forma un embrin. El pequeo embrin viaja por el resto de la Trompa de Falopio durante seis das, hasta alcanzar la cavidad del tero, donde termina por implantarse. La Trompa de Falopio juega un papel esencial en el xito de un embarazo intrauterino. De la misma forma, cualquier proceso que haga lento el trnsito del embrin en la Trompa de Fallopio podra resultar en que el embrin se implante en la misma trompa y produzca un embarazo extrauterino o ectpico. LIGADURA TUBRICA Una manera simple de producir esterilizacin en la mujer es interrupir quirrgicamente el paso de los espermatozoides a traves de la Trompa de Falopio, usualmente en el segmento stmico, para que no alcancen a fertilizar al vulo. Esta interrupcin quirrgica se denomina salpingoclasia o ligadura tubrica. La salpingoclasia se puede hacer
durante una operacin cesrea, con una incisin abdominal, o por laparoscopa, con el abdomen abierto. Consiste en ligar una porcin de la trompa con una sutura absorbible, interrumpiendo su continuidad. Por laparoscopa, usualmente se aplican clips o se cauteriza una porcin de la trompa. RECONEXIN DE LAS TROMPAS Cuando se considera la posibilidad de reconectar las trompas, es muy importante saber cul fue la tcnica utilizada en la salpingoclasia. La esterilizacin con clips es la ms fcil de recanalizar, y la cauterizacin es la tecnica ms difcil de reparar. Si una mujer se arrepiente de su salpingoclasia, slo tiene dos opciones para poderse embarazar de nuevo: fertilizacin in vitro con transferencia de embrin, o FIVTE (de lo cual se habla en este mismo nmero de Conocimiento), o reconexin quirrgica de las Trompas de Falopio, o anastomosis tubrica. Cuando se comparan estas dos tcnicas, la FIVTE ofrece resultados ms rpidos que la anastomosis tubrica, y con menos riesgo de un embarazo ectpico. Sin embargo, la ventaja de la anastomosis tubrica es que por el mismo precio de un ciclo de FIVTE (entre $8,000 y $12,000 dlares), se utilizan todos los ciclos naturales o mdicamente estimulados que la mujer tenga a partir de la ciruga, lo cual hace de este procedimiento la opcin ms conveniente desde el punto de vista econmico. La anastomosis tubrica consiste en abrir los dos extremos ligados de la trompa y suturarlos juntos, para as recanalizarla y rehabilitar sus funciones. Es un procedimiento de microciruga que necesita el uso de un microscopio para poder efectuarlo. Las suturas utilizadas son tan delgadas como un cabello, por lo que es necesario abrir su envoltura bajo el microscopio, para evitar perder de manera accidental la aguja en la cavidad abdominal. Tradicionalmente, este procedimiento se efecta con una incisin abdominal, como la de una cesrea. VENTAJAS DE LA CIRUGA ROBTICA Recientemente, la ciruga robtica, con el Sistema Da Vinci, ha revolucionado este procedimiento, y lo ha vuelto mnimamente invasivo, menos doloroso y con una recuperacin ms rpida. Con la utilizacin de ciruga robtica, la estancia hospitalaria es de entre 8 y 24 horas, y la recuperacin para el retorno a una vida normal es menor de dos semanas; pero, sea con ciruga robtica o tradicional, no es necesario esperar para intentar el embarazo. Para restaurar la fertilidad, slo es necesario reconectar una Trompa de Falopio, aunque reconstruir las dos es lo ideal. Un requisito importante es que, al final de la anastomosis, la trompa tenga una longitud de por lo menos cuatro centmetros, para que sea functional, por lo que frecuentemente es necesario, antes de la anastomosis, hacer una laparoscopa diagnstica. Si despus del procedimiento ninguna trompa alcanza cuatro centmetros de longitud, es preferible abandonar el procedimiento y recomendar a la paciente que guarde su dinero para una FIVTE.
Vincenzo Sabella, M.D. Institute for Womens Health Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Saint Lukes Baptist Hospital San Antonio, Texas. Consultorio: 7950 Floyd Curl Drive #600 San Antonio, Texas 78229 Telfono: (210) 615-8585 vsabella@libero.it
CONOCIMIENTO
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Se puede madurar tambin in vitro
Ciclo natural de fertilizacin sin induccin de ovulacin

Roberto Santos Haliscak
L
Doctor Roberto Santos Haliscak Miembro consejo del Centro de Fertilidad IECH Monterrey robertosantosh@ gmail.com
a fertilizacin in vitro con transferencia de embriones (FIVTE) en humanos, para el tratamiento de la infertilidad, es un procedimiento que apenas logr el primer nacimiento el 25 de julio de 1978, en Inglaterra, gracias a la labor de los doctores Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, este ltimo recin galardonado con el premio Nobel de Medicina, en el ao 2010. En la actualidad, han nacido ms de cinco millones de bebs con este tipo de procedimientos (FIVTE). El primer nacimiento se logr en un ciclo natural, sin uso de medicamentos; pero, debido a que el xito de estos procedimientos era bajo, fue reemplazado por ciclos estimulados con inductores de ovulacin, porque se encontr que las posibilidades de embarazo aumentaban de acuerdo con el nmero de embriones transferidos. Los porcentajes de embarazo se incrementaron posteriormente, no solamente por el uso de inductores de
la ovulacin, sino tambin por mejores medios de cultivo, condiciones mejoradas de laboratorio, que permiten preservar el potencial de gametos y embriones; el uso de medicamentos, para evitar la luteinizacin prematura de los folculos (agonistas y antagonistas de los factores liberadores de gonadotrofinas) y la seleccin de los mejores embriones para transferir. PRIMER NACIMIENTO MEDIANTE VULOS MADURADOS EN EL LABORATORIO Trounson, en 1994, report el primer nacimiento obtenido de vulos inmaduros, que fueron madurados en el laboratorio, lo que abri una nueva posibilidad para la fertilizacin in vitro, sin el uso de medicamentos. En el ao 2004, Chian report los primeros nacimientos mediante el procedimiento ciclo natural, sin induccin de ovulacin con fertilizacin in vitro, combinado con maduracin in-
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vitro. En la actualidad, la fertilizacin in vitro se practica en todo el mundo, para el tratamiento de la infertilidad, y los nacimientos por este medio llegan a ser hasta un 3.9 por ciento de todos los nacimientos en Dinamarca. En contraste, en Latinoamrica, menos del 0.1 por ciento de los nacimientos son mediante la fertilizacin in vitro. La principal razn para ello es el elevado costo del procedimiento, que resulta inaccesible para muchas parejas con infertilidad, que pudieran ser beneficiadas. En Mxico, el uso de medicamentos para estos procedimientos representa del 30 al 40 por ciento del costo total, por lo que no utilizar medicamentos abaratara el procedimiento, y lo hara ms accesible a mayor cantidad de parejas infrtiles. EXPERIENCIA INICIAL EN MXICO Este ao reportamos la experiencia inicial en Mxico, en nuestro Centro de Fertilidad IECH (Instituto para el Estudio de la Concepcin Humana) Monterrey, de ciclo natural de fertilizacin in vitro, sin induccin de ovulacin, ms maduracin in vitro, como una alternativa para la FIVTE con induccin de ovulacin. Fueron seleccionadas diez pacientes infrtiles, sin problema de ovulacin, menores de 35 aos, que eran candidatas a tcnicas de fertilizacin in vitro. Se sigui el protocolo de Lim y Chian, del Centro Reproductivo McGill, de la universidad del mismo nombre. A las pacientes se les efectu un ultrasonido transvaginal en el da dos del ciclo, para determinar cuntos folculos antrales tenan, y descartar quistes foliculares. Se repiti el ultrasonido en el da 8 del ciclo, para confirmar el desarrollo folicular y el grosor del endometrio. Una vez que se lleg a un tamao folicular de 12 a 14 milmetros, se indicaron 10,000 UI de hormona gonadotrofina corinica humana, y se efectu la aspiracin folicular, para la captura de los vulos 36 horas despus. Tambin se inici el tratamiento de valerianato de estradiol, de 6 a 8 miligramos, dependiendo del grosor del endometrio. OBTENCIN DE VULOS La aspiracin folicular se efectu bajo sedacin con propofol, usando una aguja de aspiracin 19 French. Se recolectaron un total de 69 vulos, no habiendo ningn ciclo cancelado. Se obtuvieron doce vulos maduros y 57 inmaduros. En todas las pacientes se encontraron vulos maduros, y a todos los vulos se les efectu inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides. Se obtuvieron un total de 19 embriones de maduracin in vitro. Todas las pacientes tuvieron transferencia de embriones, en seis casos con embrin solamente derivado del vulo maduro, y en seis casos con embriones tanto de vulos maduros como inmaduros. PORCENTAJE DE EMBARAZOS El ndice de embarazos clnicos en evolucin fue de un 30 por ciento, sin incluir un embarazo bioqumico que no continu; el ndice de implantacin fue del 13 por ciento. El ndice de embarazos en nuestro Centro de Fertilidad,
IECH Monterrey, en este mismo segmento de poblacin, es de 47 por ciento, cuando usamos inductores de ovulacin en el FIVTE. En el mbito mundial, para el ciclo natural de FIVTE sin induccin de ovulacin, se reportan porcentajes de embarazo del 30 al 40 por ciento, y la mayor parte de los procedimientos se efectan en la Universidad McGill, en Canad, y en la Clnica Mara, de Corea del Sur. La tendencia actual en FIVTE es la de usar menos medicamentos, para disminuir las molestias que implica estarse inyectando, as como para evitar efectos del crecimiento ovrico, riesgos de hperestimulacin ovrica y la necesidad del monitoreo frecuente para valorar la respuesta, situaciones que, aparte del costo del procedimiento, hacen que las pacientes con infertilidad no repitan los procedimientos de FIVTE, cuando el primer procedimiento no fue exitoso. La simplificacin y menor costo de los procedimientos FIVTE haran que fueran ms accesibles en nuestro medio, y en consecuencia se veran beneficiadas ms pacientes infrtiles.
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Disminucin de la reserva ovrica

Martha Luna
Doctora Martha Luna Codirector RMA of NY International Mexico Reproductive Medicine Associates of New York Phone.- (01152) 55 2167 2515 mluna@rmany.com
s bien conocido que el incremento de la edad cronolgica se asocia a una reduccin en la fecundidad femenina. La disponibilidad de mtodos anticonceptivos a partir de los aos 60, junto con la mayor oportunidad de desarrollo profesional para las mujeres, son las dos razones ms importantes que han desencadenado que se postergue la maternidad. En general, la especie humana puede considerarse como relativamente infrtil, en comparacin con muchas otras especies animales. La tasa de fecundidad promedio mensual de 20 por ciento indica que las parejas jvenes y sanas que tratan de concebir, tendrn que exponerse varios meses antes de lograr su objetivo. Con el incremento de la edad de las mujeres, este patrn se vuelve ms y ms pronunciado. La proporcin de parejas infrtiles asciende a 10-20 por ciento en el grupo de mujeres mayores de 35 aos, en comparacin con slo el cuatro por ciento de las mujeres en sus veinte. A MAYOR EDAD, MAYOR TASA DE INFERTILIDAD Por otra parte, las tasas de infertilidad pueden llegar a un 30-50 por ciento en las mujeres mayores de 40 aos. Como consecuencia, y exclusivamente por este motivo, una proporcin creciente de parejas dependen de tcnicas de reproduccin asistida para lograr un embarazo.
El proceso normal de envejecimiento reproductivo vara considerablemente entre las mujeres. Esto implica que algunas mujeres siguen siendo frtiles hasta la quinta dcada de la vida, mientras que otras se enfrentan a la prdida de fertilidad natural ya en sus treinta. Este envejecimiento reproductivo depende de la funcin ovrica. El envejecimiento ovrico ocurre por una disminucin gradual en la calidad y cantidad de ovocitos. El nmero de ovocitos est determinado desde la vida fetal. A las 20 semanas de desarrollo fetal, los ovarios contienen alrededor de seis a siete millones de ovocitos, rodeados por una capa de clulas de la granulosa plana, para formar el grupo de folculos primordiales. A partir de este momento, se inicia un proceso de apoptosis, responsable de la degeneracin de ms de la mitad de los ovocitos durante la segunda mitad de la vida fetal. Esto conduce a que, al nacimiento, el nmero de folculos primordiales disminuya a 1-2 millones. Mensualmente, desde el nacimiento y hasta la menopausia, se degeneran entre mil y mil 500 ovocitos. Este proceso de muerte celular programada est determinado genticamente, y existen algunos factores (radiaciones, tabaquismo, anticuerpos anticlulas de la granulosa, endometriosis, etctera) que pueden inducir una aceleracin en el ritmo de degeneracin ovocitaria. La gran mayora (> 99 por ciento) de los ovocitos en reserva
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sufrirn degeneracin. Para el inicio de la etapa reproductiva y con la menarca, se estima que el nmero de folculos primordiales en reserva es de 350 mil. Durante los aos reproductivos, el descenso contina, y se acelera gradualmente a partir de los 30 aos de edad, hasta que el nmero llega a menos de 1000 en el momento de la menopausia. Junto con la disminucin en el nmero de folculos, la calidad de los ovocitos tambin disminuye. La prdida de calidad oocitaria se debe a un aumento de errores no disyuntivos de la meiosis, que resulta en una creciente tasa de aneuploida en el vulo y en el embrin temprano. El defecto en el ATP mitocondrial es el responsable de la formacin de un huso meitico que ha perdido la habilidad de llevar a cabo los procesos disyuntivos de la meiosis. A pesar de los profundos cambios en el nmero y la calidad de los folculos durante la tercera y cuarta dcada de la vida, el proceso de envejecimiento ovrico sigue siendo en gran medida inadvertido. CICLO OVRICO El sistema reproductivo en las mujeres depende del reclutamiento cclico folicular repetitivo; la seleccin de un solo folculo dominante, seguida de la ovulacin y la formacin de un cuerpo lteo. En caso de que la fertilizacin y la implantacin no se lleven a cabo, la regresin del cuerpo lteo y el desprendimiento del endometrio se presentarn como consecuencia. Este patrn del ciclo menstrual tan regular exige el funcionamiento integral del hipotlamo, la hipfisis y los ovarios. El hipotlamo genera, de manera pulstil, GnRH, que asegura la liberacin pulstil de LH y FSH de la pituitaria. La produccin de FSH en la fase folicular temprana se inicia por una disminucin en la concentracin de esteroides y de inhibina A, secundario a la degeneracin del cuerpo lteo del ciclo anterior. La concentracin de FSH en la fase folicular temprana permite el reclutamiento cclico de una cohorte de folculos antrales sensibles a FSH. Con la seleccin del folculo dominante, el estradiol comenzar a sintetizarse en las clulas de la granulosa de dicho folculo, y asimismo se producirn Inhibina A y B. Con el incremento de Inhibina B y estradiol, se producir un efecto de retroalimentacin negativa, que producir una disminucin en el nivel de FSH, lo cual es esencial para la seleccin de dominancia de un solo folculo de los reclutados. La inhibina A sigue los patrones de estradiol srico durante todo el ciclo. La inhibina B es secretada principalmente por pequeos folculos antrales, y disminuye con el desarrollo del folculo dominante. La LH regula la produccin de andrgenos en las clulas de la teca de folculos antrales, y permite as la sntesis de estradiol por la aromatizacin de andrgenos en las clulas de la granulosa. La LH es esencial en la fase folicular tarda de desarrollo del folculo dominante, la ovulacin y la formacin del cuerpo lteo. Con la regresin del CL, los niveles de progesterona, estradiol y de inhibina disminuyen, provocando con ello la desfacelacin del endometrio. Esta cada en los esteroides provocar un incremento en el nivel de FSH y el inicio del ciclo menstrual siguiente.
SIGNOS CLNICOS DE DISMINUCIN DE LA RESERVA OVRICA El primer signo clnico sutil de avance en el proceso de envejecimiento reproductivo es un acortamiento de la longitud del ciclo menstrual en dos a tres das. Los ciclos menstruales normales, durante los aos reproductivos, suelen tener una duracin media de 28 das, con slo una desviacin mnima entre las mujeres. Este acortamiento de los ciclos se debe al incremento del nivel de FSH basal, como respuesta a la disminucin de la reserva ovrica. Esta produccin basal incrementada y prematura (desde la fase ltea del ciclo previo) de FSH ocasiona un reclutamiento y seleccin temprana y avanzada del folculo dominante y, por consiguiente, un desarrollo folicular acelerado, una menor duracin de la fase folicular y una ovulacin temprana y consiguiente menstruacin anticipada. Es slo cuando los ciclos menstruales se vuelven irregulares cuando las mujeres generalmente notan por primera vez los signos de la disminucin actual del nmero de folculos. Hacia el final de la etapa reproductiva, la insuficiente disponibilidad de folculos conduce a un incremento en la frecuencia de ciclos muy largos, con retraso en el inicio del crecimiento del folculo dominante o sangrado anovulatorio. Esta etapa de envejecimiento ovrico se conoce como la transicin a la menopausia, que se extiende hasta el ltimo periodo menstrual. El inicio del perodo de transicin a la menopausia ocurre en promedio a la edad de 46 aos, con un rango de 34 a 54 aos. La duracin de los ciclos puede variar sustancialmente de un ciclo a otro en un solo individuo. Posteriormente, ciclos completos se pasan por alto y se producen los perodos de amenorrea de 60 o ms das, debido a la ausencia prolongada de folculos antrales reclutables. La ltima menstruacin slo puede ser reconocida en retrospectiva, y se produce a una edad media de 51 aos, con un rango de variacin entre 40 y 60 aos.
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EVALUACIN DE LA RESERVA OVRICA A pesar de que la prdida continua de folculos slo ser reconocida en estadios tardos de la vida reproductiva, manifiesta por irregularidad en el ciclo menstrual, la ecografa vaginal para medicin de la cuenta basal de folculos antrales y algunos marcadores endcrinos han surgido en la ltima dcada, para evaluar con ms precisin la reserva ovrica. Un rango estimado de 20 a 150 folculos de crecimiento temprano (0.05 a dos milmetros de dimetro) estn presentes en los ovarios de mujeres de 25 a 40 aos. Estos folculos en crecimiento temprano son demasiado pequeos para ser identificados por ultrasonografa transvaginal. Una pequea proporcin de estos folculos se convierten en folculos antrales de ms de dos milmetros de dimetro. Estos folculos son muy sensibles y receptivos a la FSH y pueden ser descritos como folculos seleccionables. Estos folculos antrales pueden ser fcilmente vi-
FSH Y ESTRADIOL BASAL La presencia de niveles elevados de FSH basal tiene varias implicaciones sobre la funcin ovrica. Este incremento en el nivel de FSH conducir a una aceleracin en el crecimiento del folculo dominante, produciendo una fase folicular ms corta, acompaada de un ciclo ms corto. Incluso, el crecimiento del folculo dominante se inicia antes del inicio de la menstruacin, y se manifiesta con niveles elevados de estradiol en la fase folicular temprana. Por retroalimentacin negativa, un nivel elevado de estradiol y de inhibina B provocarn inhibicin de FSH, de tal manera que un incremento en el nivel de FSH o un incremento en el nivel de estradiol en la fase folicular temprana son marcadores sricos de disminucin de la reserva ovrica. La concentracin elevada de FSH se asocia a un mayor riesgo de seleccionar ms de un folculo dominante, lo cual conduce a una mayor tasa de embarazos gemelares dicigticos.
sualizados en nmero y tamao por ultrasonografa vaginal. El nmero de folculos primordiales en el ovario se correlaciona con el nmero de folculos antrales, independientemente de la edad. La disminucin del nmero de folculos primordiales es paralela a la disminucin en el tamao de la cohorte de folculos antrales sensibles a FSH. Se han publicado varios estudios sobre la relacin entre el total de folculos antrales basales con la respuesta ovrica en los ciclos de fertilizacin in vitro (FIV). La cuenta basal de folculos antrales tambin se ha correlacionado con la aparicin de la transicin menopusica, lo que indica que este parmetro se relaciona fuertemente con los aspectos cuantitativos de la reserva ovrica. Ms de la mitad de los folculos antrales detectados por ecografa transvaginal en mujeres jvenes podra estar en las etapas tempranas o tardas de la atresia. Lamentablemente, la calidad de estos folculos u ovocitos no puede ser evaluada por ultrasonido.
INHIBINA Las inhibinas son polipptidos dimricos, que incluyen la inhibina A y la inhibina B. Ambos son productos de clulas de la granulosa. La inhibina B es secretada principalmente durante la fase folicular de la cohorte de folculos antrales en desarrollo. La Inhibina B, adems de suprimir la produccin de FSH, tiene funciones parcrinas, que influyen en la foliculognesis en el propio ovario. La inhibina B proporciona una evaluacin directa de la actividad ovrica, ya que es producida directamente por la cohorte de folculos antrales sensibles a la FSH. Una disminucin en la secrecin de inhibina B, como resultado de la reduccin de la cohorte de folculos antrales, se asocia con niveles elevados de FSH y con disminucin de la calidad oocitaria y el potencial frtil. Los estudios en pacientes de FIV han reportado una asociacin entre la disminucin de la respuesta ovrica y menores tasas de embarazo con la disminucin de los niveles de inhibina B. Por otro lado, ha habido reportes
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que contradicen dichas conclusiones. Se ha observado que no existe una disminucin gradual de los niveles de inhibina B con la edad. La inhibina B se ha clasificado como un marcador tardo de reduccin del nmero de folculos y es probablemente el mejor indicador de la actividad ovrica, mas no de la reserva ovrica, debido a su vnculo directo con folculos en crecimiento. Es mucho ms influenciado por el aumento y disminucin de la funcin ovrica, visto con frecuencia durante el envejecimiento ovrico tardo y durante todo el ciclo menstrual. HORMONA ANTIMULLERIANA (HAM) La HAM es una glicoprotena dimrica, exclusivamente producida por las clulas de la granulosa de folculos preantrales (primarios y secundarios) y antrales. Cuando los folculos se diferencian de primordiales a primarios, la produccin de HAM comienza y contina hasta que los folculos han alcanzado la etapa antral media con dimetros de dos a seis milmetros. A pesar de que HAM tiene acciones autcrinas y parcrinas en el desarrollo del folculo, cantidades mensurables de HAM tambin aparecen en el suero. Aunque la fuente especfica de HAM en suero incluye a los folculos en desarrollo, los folculos antrales son probablemente la fuente primaria, porque tienen un mayor nmero de clulas de la granulosa en comparacin con folculos preantrales y un mejor suministro de sangre, aunque su produccin cesa una vez alcanzado un dimetro de dominancia. Con la disminucin en el nmero de folculos antrales, asociado a la edad, los niveles sricos de HAM tambin se reducen e, invariablemente, esta hormona ser indetectable cerca de la menopausia. La HAM es la mejor herramienta para evaluar el grado de deplecin oocitaria y posiblemente sea el mejor marcador para diagnosticar falla ovrica prematura. Adicionalmente, la HAM puede medirse independientemente de la fase del ciclo menstrual, a diferencia de otros marcadores. ANEUPLOIDA Durante el desarrollo fetal, los ovocitos inician el proceso de meiosis. Los ovocitos ingresan a profase, y el material gentico se intercambia entre los cromosomas homlogos (recombinacin). Posteriormente, los ovocitos progresan a diploteno de meiosis I y se arrestan en esta etapa. En esta fase, los ovocitos estn rodeados por una sola capa de clulas de la granulosa que forman el folculo primordial. Los folculos primordiales permanecen en reposo durante aos, a la espera del reclutamiento de esta fase de reposo hasta el agotamiento final de la cohorte aproximadamente 50 aos ms tarde. El proceso de maduracin folicular inicial desde la etapa de reposo hasta el desarrollo del folculo preovulatorio de Graaf toma varios meses, tiempo durante los cuales la mayora de los folculos sufren atresia. La divisin meitica de un vulo se completa al final de la larga trayectoria de desarrollo del folculo en torno al evento de la ovulacin inducida por el aumento de LH a mitad del ciclo. Los cromosomas se condensan, se orientan en torno a la placa de metafase y, finalmente, se sepa-
ran uno del otro. Un grupo de cromosomas se mantiene en el ovocito, mientras que el otro es destinado al primer cuerpo polar. Mediante la implementacin de esta primera divisin, el nmero de cromosomas en el ovocito se reduce a la mitad. Slo en el caso de la fertilizacin del ovocito liberado, la segunda divisin se completa (MII). La eficacia de la reproduccin humana es baja. La anomala numrica en la segregacin de cromosomas (aneuploida) es muy comn en el ovocito humano. Por lo tanto, un ovocito aneuploide fecundado dar lugar a un embrin que no se implanta o que, si se implanta, resultar en una prdida gestacional temprana. La gran mayora de las trisomas o monosomas (aneuploida) son resultado de la no disyuncin de los ovocitos MI o MII. Los errores cromosmicos aumentan exponencialmente con el incremento de la edad de la mujer. Existe una relacin clara entre la edad femenina con la tasa de aneuploda oocitaria/ embrionaria. Este fenmeno es responsable de la menor tasa de embarazos que se logran de manera natural y mediante tcnicas de reproduccin asistida. Adicionalmente, la tasa de prdidas gestacionales tambin incrementa de manera gradual con la edad. Se ha confirmado que este incremento en la tasa de aneuploida con la edad se debe a los cambios del huso meitico y de la alineacin de cromosomas. Otros mecanismos implicados en el incremento de aneuploda oocitaria relacionada con la edad involucra la deplecin de la cohorte de folculos primordiales a travs de la vida y el nmero de aos de arresto de folculos primordiales.
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Donacin y Banco de vulos

Silvio Cuneo Pareto DONACIN DE VULOS a donacin de ovocitos es una tcnica de reproduccin asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibir ste o el embrin resultante (1). La utilizacin de ovocitos de donantes ha sido posible como resultado de las tcnicas de fertilizacin in vitro. Estos procedimientos requieren de una hiperestimulacin ovrica monitorizada y de captura de ovocitos, que pueden significar incomodidades y riesgos para las donantes. Las indicaciones principales para considerar el uso de donadoras de ovocitos son: pacientes con hipogonadismo hipergonadotrfico, con edad reproductiva avanzada, con reserva ovrica disminuida (por ciruga, menopausia precoz, agenesia gonadal), mujeres que estn afectadas por o bien sean portadoras de algn defecto gentico o que cuenten con historia familiar de alguna condicin que no se pueda determinar, y en paciente con una mala calidad ovocitaria y/o embrionaria, con mltiples intentos fallidos para concebir a travs de alguna tcnica de reproduccin asistida (2) (3). Doctor Silvio Cuneo Pareto Director General CONCIBE, Reproduccin Asistida scuneo@concibe. com.mx Doctora Zarela Lizbeth Chinolla Arellano Doctora Laura Fabiola Guadarrama Garca Doctor Felipe Caldio Soto Doctora Sandra Cubillos Garca CONCIBE Reproduccin Asistida, Mxico, D.F.
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CONOCIMIENTO
De acuerdo a guas internacionales, para ser donante de ovocitos se requiere una evaluacin fsica completa, exmenes serolgicos de hepatitis B, hepatitis C, Sfilis, Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIH 1 y 2, y una evaluacin psicolgica completa. La donadora deber ser annima, contar con mayora de edad, preferentemente entre 21 y 34 aos; la fertilidad probada es deseable, pero no obligatoria; se excluye a mujeres de grupos de riesgo, como usuarias de drogas intravenosas; conductas sexuales de riesgo, como prostitucin, promiscuidad o bien contacto sexual con personas de este grupo; mujeres que fueron presidiarios, que en el ltimo ao se realizaron acupuntura, perforaciones, tatuajes donde no es claro que el procedimiento fuera estril, y mujeres que tengan tejidos u rganos trasplantados (2). FACTORES QUE INFLUYEN El xito de la donacin de ovocitos es influido por mltiples factores, como la edad de la donante de ovocitos y su receptora; la calidad del embrin, el estado reproductivo y la receptividad endometrial. Recientemente, la edad de la donadora ha sido considerado uno de los factores ms importantes, que conducen a un buen resultado en la fertilizacin in vitro (4). Aun cuando se han utilizado diferentes biomarcadores indirectos para evaluar la reserva ovrica (niveles de la hormona folculo estimulante en da 3 del ciclo, niveles de estradiol en da 3, niveles de inhibina B, hormona anti-mlleriana), ninguno ha podido demostrar que sea el ms exacto (5)(6). Sin embargo, en mujeres jvenes frtiles, los marcadores hormonales raramente sern anormales, y son utilizados como valores predictivos de respuesta ovrica (7). NDICE DE MASA CORPORAL Otro factor que se ha asociado con la disminucin de la fertilidad, el incremento de requerimientos de gonadotropinas, un insuficiente desarrollo folicular, menor nmero de ovocitos y de porcentaje de embarazo, es el ndice de masa corporal. Las donadoras jvenes con un ndice de masa corporal elevado, requieren una dosis total de gonadotropina mayor, y producen menor nmero de ovocitos totales y maduros, por lo que el sobrepeso y la obesidad pueden reducir el porcentaje de xito e incrementan el costo de los programas de ovodonacin (8). Se ha observado mayor porcentaje de embarazo en donantes jvenes, delgadas, con un ndice de masa corporal menor a 27 (9). En el laboratorio de Reproduccin Asistida, S. A. de C. V., se realiza una estricta seleccin de las donantes de vulos, para poder proporcionar as los gametos femeninos de mayor calidad. Adems, en el transcurso del protocolo de estudio de las donantes, se realizan estudios de salud, para poder
detectar alguna enfermedad o alteracin de forma temprana. Recientemente se public un estudio realizado en los ciclos de donacin de vulos en 53 pacientes donantes, entre noviembre de 2004 y marzo de 2010, incluidas las donantes de entre 18 y 34 aos de edad, que cumplieron con los requisitos de ingreso al programa, analizando las caractersticas de las donantes en las que se logr embarazo en su primera donacin, y se concluy que un perfil de donante con mayor probabilidad de gestacin son mujeres menores de 25 aos, con un ndice de masa corporal menor de 24.9, y con fertilidad probada. Por lo tanto, en el momento de la seleccin de las posibles candidatas para ovodonacin, se tendra que buscar cumplir estas condiciones, tanto para obtener buenas tasas de embarazo, como para utilizar menores dosis de medicamentos y disminuir as el riesgo de complicaciones hacia nuestra donante. Adems de la valoracin mdica, es muy importante la valoracin por parte del Departamento de Psicologa, donde se completa el perfil de la donante de vulos. CONDUCTA ALTRUISTA En un trabajo presentado en el Congreso Mexicano de Medicina Reproductiva de 2010, se entrevist a 51 donantes de vulos pertenecientes al programa de donacin, y se detect que uno de los motivos principales para participar en ste es el altruismo y el antecedente de infertilidad en algn miembro de la familia de la donante, por lo que lo considera una prctica desinteresada y generosa hacia otra mujer a la que no conoce, y que desea ser madre. Una vez seleccionada la mujer que va a participar en la donacin de vulos, y valorada integralmente su salud fsica y emocional, se procede a realizar la estimulacin ovrica controlada. En el laboratorio de Reproduccin Asistida, S. A. de C. V., se revisaron 99 pacientes a las que se les realiz el tratamiento de ovodonacin. La edad promedio fue de 39.4 aos (DS 4.43 aos). Las causas de ovodonacin fueron: por edad, 42.4 por ciento; por antecedente de baja respuesta ovrica en un tratamiento de fertilizacin in vitro, 17.17 por ciento; falla ovrica prematura, 11.1 por ciento, y endometriosis, 10.10 por ciento. El 32.32 por ciento de las pacientes haban realizado previamente al menos un tratamiento de fertilizacin in vitro en nuestro centro. El nmero de vulos de donante que se les asignaron a las pacientes fue de 14.17 (DS 6.59 ovocitos) con un porcentaje de fertilizacin del 99.64 por ciento; el nmero de embriones que se transfirieron fue de 1.99 (DS 0.54), y se realiz la criopreservacin de los embriones que no se transfirieron, en promedio 2.07 embriones (DS 2.48). CICLOS DE PREPARACIN ENDOMETRIAL En las 99 pacientes que recibieron donacin de vulos se realizaron 183 ciclos de preparacin endometrial. En el primer ciclo de preparacin endometrial (n=99), se observ un porcentaje de embarazo de 35.35 por ciento; en el segundo ciclo de preparacin endometrial (n=52), se observ un porcentaje de embarazo del 44 por ciento; en el tercer ciclo de preparacin endometrial (n=23 ciclos), se observ un porcentaje de embarazo de 34.78 por ciento, y en el cuarto ciclo de preparacin endometrial (n=9 ciclos) se observ un 11.1 por ciento de embarazo. En los resultados perinatales, el promedio de recin nacido fue de 1.24 (DS 0.56), con un peso promedio de 2700 gr (DS 578.60 gramos). El 45 por ciento de los recin nacidos fueron de sexo femenino. La donacin de vulos representa un caso especial en el tratamiento de la infertilidad, de varias formas. Los reportes de las caractersticas neonatales de los recin nacidos despus de la donacin de vulos fueron el peso promedio de 3000-3400 gramos en los nacimientos nicos y de 2300 a 2500 gramos en gemelares (10). En un grupo de madres con una edad mayor a 45 aos, las complicaciones ocurrieron en un 5 por ciento, pero no existieron complicaciones maternas ni muertes neonatales (11). La mayora de los centros han reportado una mortalidad perinatal muy baja, alrededor de entre 0-3 por ciento; en cuanto a la presencia de malformaciones congnitas, parece ser que el riesgo no difiere del riesgo esperado en la po-
CONOCIMIENTO
blacin general. La evaluacin de los resultados de los nios nacidos despus de la donacin de vulos, incluidos tanto los aspectos psicolgicos, como los mdicos, se han observado dentro de rangos normales. Las complicaciones relacionadas con embarazos mltiples pueden ser evitadas, reduciendo el nmero de embriones a transferir (12). Las nuevas tcnicas de la medicina reproductiva y su desarrollo proveen una esperanza y una promesa para lograr un embarazo en las parejas con infertilidad, y se trata de una opcin con altos porcentajes de embarazo y sin aumento de riesgos para la madre y el recin nacido (13, 14).
Banco de vulos y vitrificacin ovular
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REFERENCIAS
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l Banco de vulos es la mejor opcin no slo para preservar la fertilidad de la mujer, sino tambin para disminuir el tiempo y costo de la donacin de vulos. Con esta opcin, se aseguran mejores oportunidades de asignar a la paciente el perfil que ella desea, y se evitar un arrepentimiento en el tratamiento, por las largas listas de espera. Los pocos datos clnicos disponibles revelan que hay dudas acerca de la vitrificacin de vulos, por ser una tcnica reciente, un sistema abierto de congelacin, por los efectos que se puedan ocasionar sobre el ovocito, como dao en el alineamiento de la cromatina, liberacin prematura de grnulos corticales(1,2) y por
tener menos de 1500 nios nacidos vivos(3). El desarrollo embrionario a blastocisto permite una seleccin propia por parte del embrin, y excluye a aqullos en arresto o bloqueo embrionario por la activacin del genoma del embrin.(4,5) Es as como el cultivo a blastocisto se ha usado para transferencia de embrin nico, fallos de implantacin, reduccin en el nmero de embriones a transferir y a congelar. (6,7,8.9) Nuestro objetivo fue mostrar que la vitrificacin de vulos y el cultivo secuencial de los embriones derivados de sta son un mtodo seguro y viable para el xito del programa de CRYODON (Banco de vulos Vitrificados).
Comparativo de ventajas y desventajas del Banco de vulos sobre la donacin ovular en fresco
VENTAJAS DESVENTAJAS
1.- Opcin para preservar la fertilidad 1.- Procedimiento reciente. de la mujer. 2.- Resultados rpidos y disponibilidad inmediata. 3.- Evita arrepentimiento al estar en la lista de espera. 4.- Diferentes opciones en la seleccin de un perfil especfico. 2.- Dudas de la seguridad de la tcnica: por ser un sistema abierto. 3.- Menos de 1500 nios nacidos.
Chian RC, et al 2008 ReproBioMED online
4.- Daos al ovocito y a las tasas de desarrollo embrionario.
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En CONCIBE Reproduccin Asistida, Mxico, D. F., realizamos un estudio retrospectivo, comparativo, de 31 pacientes receptoras de ovocitos descongelados (CRYODON). Intervencin: vitrificacin de vulos por el mtodo del cryotop. Principales datos analizados y pruebas de investigacin bsicas: tasas de embarazo, implantacin y aborto. REQUISITOS PARA LA DONACIN Como requisito para nuestro programa de donacin de vulos todas las donantes deban tener fertilidad comprobada in vitro o in vivo, para poder ser incluidas como donantes en fresco o congeladas, y ser menores de 30 aos. Fueron estimuladas con protocolos en down regulation. Las receptoras empezaron la progesterona el da de la descongelacin de los vulos. Los vulos de 30 donantes fueron vitrificados de mayo de 2006 a diciembre de 2009, y se descongelaron vulos para 31 receptoras de junio de 2006 a diciembre de 2009. Como grupo control, 33 donantes de vulos fueron aspiradas y asignadas en fresco en el momento a 48 receptoras, de junio de 2006 a diciembre de 2009. Se vitrific cada ovocito metafase II con la tcnica del cryotop, con 15 por ciento de etilenglicol y 15 por ciento de propanediol, y al desvitrificar, se us 0.5M de Sucrosa. (10). En el programa de CRYODON, los ovocitos que sobrevivieron a la descongelacin fueron fertilizados por ICSI, y en el programa tradicional por FIV e ICSI, segn el caso particular de cada paciente. Los ovocitos fecundados (zigotos) fueron cultivados hasta el momento de la transferencia, en da 5 o 6, segn el desarrollo embrionario. El anlisis estadstico se realiz con el software estadstico SPSS. Debido a que los datos no tienen una distribucin normal, la estadstica no para mtrica fue usada para comparar los ciclos en fresco con los congelados usando Mann Whitney U test. La X2 fue usada para las variables cuantitativas, con una significancia de p<0.05.
RESULTADOS DE OVODONACIN CON VULOS DESVITROFICADOS El nmero total de ovocitos frescos asignados fue de 600, y el de congelados fue de 310; la tasa de sobrevivencia a la vitrificacin fue de 96.45 por ciento; la de fecundacin, de 85.29 por ciento, sin encontrar ninguna diferencia significativa con el programa en fresco. En cuanto a la fecundacin anormal 1.67 por ciento y la cantidad de ovocitos degenerados, 3.0 por ciento en el programa de CRYODON, s encontramos diferencias significativas. En cuanto a la calidad embrionaria, se evalu el da 2, 3, y el blastocisto. El clivaje de da 2 fue de 93.33 por ciento; en da 3 fue de 77.31 por ciento, sin encontrar diferencias significativas con el programa en fresco; el nmero de clulas en da 2 y 3 fue adecuado, de acuerdo a los estndares conocidos. (Ver tabla 3). De acuerdo a las clasificaciones aceptadas internacionalmente, del blastocisto de buena calidad (11), nosotros encontramos esta tasa en 42.8 por ciento, con una tasa general de formacin de blastocisto de 38.04 por ciento; la tasa de congelacin de embriones fue de 18.57 por ciento. Todas estas tasas en el programa de CRYODON fueron estadsticamente significativas, al compararlas con el programa en fresco. El nmero de pacientes transferidas en fresco fue de 47, y 29 en CRYODON, con una media de embriones de dos. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las tasas de embarazo, implantacin, aborto, embarazo mltiple y no transferencia (Ver tabla). La tasa general de embarazo e implantacin en el programa de vulos donados vitrificados fue de 65.50 por ciento y 33.33 por ciento, respectivamente.
Resultados Clnicos de la donacin de vulos frescos vs vitrificados

TASAS vulos Frescos vulos Vitrificados U de Mann Whitney Tasa de Embarazo 70.21% 33 de 47 Tasa de implantacin 36% 34 de 94 33.33% 65.50% 19 de 29 19 de 57 21.05% 4 de 19 285.5 0.395 NS 624 0.457 NS 649.5 0.671 NS valor p *
Esquema del mtodo del Cryotop para la vitrificacin de vulos
Tasa de aborto
11.76%
4 de 34
Tasa de Transferidos Tasa de Embarazo Mltiple Nmero de Pacientes Transferidas Embriones Transferidos
2.08%
1 de 48
6.45%
2 de 31
712.5
0.34
NS
2.12%
1 de 47
6.89%
2 de 29
1.06
0.06
NS
47
47 de 48
29
29 de 31
37.94
0.82
NS
94 (2.0)
54 (1.86)
*NS= no estadsticamente significativo, S= estadsticamente significativo
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DISCUSIN Nosotros encontramos una tasa de sobrevivencia ovocitaria post desvitrificacin, del 96.45 por ciento; una tasa de fecundacin de 85.29 por ciento, y una tasa de formacin de blastocisto de 38.04 por ciento. Esto nos sugiere que, despus de la crio preservacin por vitrificacin, los ovocitos mantienen su capacidad fecundante y metablica: nuestros resultados muestran tasas similares a las reportadas previamente en cuanto a embarazo e implantacin.(12, 13, 14); no encontramos diferencias estadsticamente significativas con los datos del programa de donacin en fresco; sin embargo, en el clivaje de da 5 y 6, tasa de formacin de blastocisto, la buena calidad de blastocistos, y en el nmero de embriones revitrificados del programa de CRYODON s hay diferencias estadsticamente significativas que podran o no correlacionarse con un letargo importante en el desarrollo de estos embriones. Datos publicados han sugerido el riesgo de reacciones cruzadas en el nitrgeno lquido (18, 19). Una de las criticas hechas al cryotop por ser un sistema abierto, es precisamente esto (20, 21, 22); sin embargo, otros reportes han mostrado la seguridad del sistema y sus beneficios. Ms datos deben publicarse para hacer reproducibles estos reportes en beneficio de las bondades del sistema. En nuestros reportes preliminares, hemos encontrado en las pruebas de investigacin bsica que brindan seguridad y viabilidad de la vitrificacin en los vulos, y que
no se genera dao de stos, y que la formacin de embriones para fines reproductivos es segura (23, 24). En el futuro prximo, la vitrificacin podr ser un mtodo para la re vitrificacin de embriones, por sus excelentes resultados(15); su uso no slo permitir la apertura de bancos de vulos donados; sino que tambin facilitara la criopreservacin de vulos a aquellas mujeres que quieren postergar su maternidad(16) o a aqullas que tengan que criopreservar sus vulos antes de someterse a quimioterapias por padecimientos oncolgicos. (17) CONCLUSIONES Los excelentes resultados de la vitrificacin nos demuestran las bondades del programa de donacin de vulos congelados, como una tecnologa segura para establecer el Banco de vulos en las clnicas de reproduccin asistida. El cultivo secuencial es una estrategia que debe ser considerada, para seleccionar embriones con un alto potencial de implantacin Ms estudios deben realizarse para confirmar estos datos.
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CONOCIMIENTO
Genaro Garca Villafaa
En el laboratorio de reproduccin asistida
Bilogo Genaro Garca Villafaa Jefe del laboratorio Centro de Fertilidad IECH ggarcav67@ hotmail.com
De ovocito a embrin: necesidades bsicas
a finalidad de la fecundacin in vitro (FIV) y el cultivo embrionario es conseguir embriones de buena calidad, capaces de desarrollar e implantar, lo que da lugar a nacimientos viables. Parte importante del xito de esta tcnica est sensiblemente comprometida por las condiciones subptimas de cultivo, que pueden afectar el desarrollo embrionario normal y traer una disminucin o prdida de la viabilidad embrionaria. Desde los comienzos de estas tcnicas, hasta hoy da, se han logrado avances considerables. A principios de los setenta se disearon y definieron nuevos medios de
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cultivo ms complejos, basados en la composicin de las secreciones del tracto genital (figura 1, desarrollo embrionario in vivo).
asistida ha presentado un incremento progresivo. Actualmente, los reportes de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ARSM) y de la Sociedad Europea, (ESHRE) indican una tasa de gestacin por ciclo transferido de entre un 30 y un 40 por ciento para fertilizacin in vitro (FIV) e inyeccin intracitoplasmtica (ICSI), y alcanzan alrededor del 50 por ciento cuando las pacientes realizan un programa de donacin ovocitaria (figura 2, FIV, figura 3 ICSI).
Figura 2
Figura 3
En los ltimos 15 aos, este esfuerzo inicial ha dado como resultado el desarrollo de medios de cultivo ms fisiolgicos, efectivos y capaces de mantener la viabilidad de los embriones desarrollados en el laboratorio de fertilizacin asistida. Transcurridos ms de treinta aos del nacimiento del primer beb de fertilizacin in vitro, la tasa de embarazos obtenidos con las diversas tcnicas de reproduccin
Los factores que intervienen en el aumento de las tasas de embarazo son: Mejor calidad embrionaria. Control de calidad del laboratorio. Mejoramiento de los esquemas de hiperestimulacin ovrica controlada. Tcnica de transferencia embrionaria y receptividad uterina. Debemos disponer de sistemas de cultivo que permitan un desarrollo hasta el estadio de blastocisto. En la actualidad, se utilizan cocultivo y medios de cultivo secuenciales (figura 4, sistema de cultivo).
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COCULTIVO Como su nombre lo indica, el cocultivo es una tcnica que consiste en mantener en el mismo sistema de cultivo a los embriones y alguna otra clula somtica, que generalmente acta como nodriza, al absorber las toxinas del medio, y proporciona nutrientes a los embriones, lo que permite un mejor desarrollo. El cocultivo es un sistema complejo que trata de asemejar las condiciones in vivo, al ofrecer un mejor equilibrio que los medios simples. La tcnica de cocultivo difiere completamente de las de cultivo embrionario clsicas. La eleccin de medio para el cocultivo embrionario es esencial: debe satisfacer las necesidades, tanto del embrin como de las clulas, lo que evidentemente no ocurre con todos los medios de cultivo. Los medios TCM199, CCM20 Y ISM2 son adecuados para cocultivo. Existen varios aspectos importantes de la accin de las clulas en los sistemas de cocultivo: La interaccin con las rutas metablicas del embrin; por ejemplo, el dficit enzimtico o de RNAm. El aporte de aminocidos por parte de las clulas, lo que mejora el equilibrio y ayuda a una absorcin eficiente, ofrece un equilibrio redox favorable (equilibrio entre sustancias oxidantes y reductoras a favor de stas). Las sustancias reductoras, como glutatin e hipotaurina, que han demostrado ser muy eficientes para mejorar el desarrollo preimplantatorio. El catabolismo de los aminocidos, que puede ser txico, debido a la formacin de iones de amonio en condiciones de cultivo in vitro; el amonaco forma carbonato o bicarbonato amnico, o ambos, que son muy inestables, sobre todo
en PH bsico. El amonaco se elimina o se recicla enzimticamente in vivo y en cultivo, mediante la formacin de alanina, glutamina y aspargina. MEDIOS DE CULTIVO SECUENCIALES Durante mucho tiempo, el problema de las unidades de FIV fue no contar con medios de cultivo que pudieran obtener blastocistos viables. Por ejemplo, a principios de los noventa, se poda utilizar el medio Earls suplementado con suero de la paciente, y se obtenan blastocistos con una buena tasa de formacin (40 por ciento) y apariencia morfolgica; en contraste, las tasas de embarazo e implantacin que se alcanzaban eran muy bajas (siete por ciento). Las dos razones principales para la incapacidad de los medios para soportar el crecimiento de blastocistos viables era la ausencia de reguladores muy importantes del desarrollo embrionario, como los aminocidos, y tener un solo medio para todo el desarrollo de los embriones en el periodo preimplantatorio, ignorando los cambios que se dan en el ambiente del tracto genital (oviducto y tero) femenino durante este periodo. Tomando en cuenta estos dos factores y otros, se han desarrollado los medios secuenciales que permiten obtener blastocistos viables; de esta manera, se han podido obtener altas tasas de embarazo e implantacin. Los embriones in vitro estn expuestos a constantes cambios que se desarrollan en su paso a lo largo del oviducto al tero. Asimismo, los embriones, durante el desarrollo, manifiestan diferencias en cuanto a los requerimientos de los nutrientes, lo que refleja los posibles cambios metablicos energticos que ocurren entre la fecundacin y el estadio de blastocisto. Adems de la necesidad de obtener espermatozoides fecundantes y vulos fecundables, otro de los problemas que enfrentan los laboratorios de FIV es la obtencin de embriones viables; esto se ve comprometido por las condiciones subptimas de los medios de cultivo. ste es un campo en continuo avance, de modo que la informacin continuar cambiando, debido al impresionante nmero de estudios que actualmente se realizan. ENTORNO FISIOLGICO DEL EMBRIN La composicin de los medios de cultivo vara considerablemente, pero todos tienen dos objetivos; intentar conseguir bases funcionales que imiten con mayor exactitud el entorno fisiolgico del embrin, y ajustarse a los requerimientos nutricionales durante su desarrollo preimplantatorio. El entorno del embrin se encuentra enriquecido con piruvato, lactato y bajas concentraciones de glucosa, en las primeras etapas del desarrollo embrionario. Cuando el embrin alcanza el estadio de seis a ocho clulas, en ese momento el entorno baja sus concentraciones de lactato y piruvato, aumentando las concentraciones de glucosa. Adems de las fuentes energticas mencionadas en los medios de cultivo, otras sustancias colaboran en el metabolismo embrionario, tales como los aminocidos, sales minerales, factores de crecimiento, vitaminas, enzimas.
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Los ovocitos y embriones tienen sistemas de transporte especficos para los aminocidos, lo que permite que sean metabolizados rpidamente; la glicina, el cido glutmico, la taurina ayudan a regular el pH intracelular del embrin, cuyo mantenimiento es fundamental para minimizar el estrs homeosttico y metablico, responsable de la prdida de la viabilidad embrionaria. COMPOSICIN DE LOS MEDIOS Los carbohidratos, junto con los aminocidos, constituyen el principal sustrato energtico para el embrin. Su concentracin vara tanto en el fluido tubrico como en el uterino y a lo largo del ciclo menstrual. Los embriones in vivo estn expuestos a diferentes gradientes de concentracin de carbohidratos durante su desarrollo. En estadios tempranos de divisin, el sustrato energtico utilizado por el embrin es el piruvato, en sinergia con el lactato; despus de la compactacin, ocurre un cambio switch con el incremento significativo en la utilizacin de glucosa. Las sales minerales o iones contribuyen, en el medio de cultivo, a mantener la presin osmtica y a reducir el estrs osmtico. En el oviducto presentan altas concentraciones de potasio y cloruro. El calcio es esencial para que el embrin pueda llevar a cabo la compactacin. stas son necesarias en cada una de las etapas del desarrollo embrionario. El EDTA es un quelante de iones de metales pesados; se asocia con efectos benficos sobre el desarrollo de embriones en divisin temprana, antes de la compactacin de da 1 a da 3. (D+1 a D+3). Tampn, amortiguador de pH o sistema buffer: el medio de cultivo debe mantener un pH dentro de los niveles fisiolgicos de 7.2 a 7.4, lo cual se ha logrado principalmente con el sistema CO2/ bicarbonato (logra reproducir las condiciones de buffer fisiolgico del fluido que rodea las clulas de mamfero) y HEPES. El pH debe mantenerse estable durante todo el periodo de cultivo y evitar daos irreversibles a los embriones. ANTIBITICOS El uso de los antibiticos es controversial. En este aspecto, depender en gran medida de los criterios que cada centro emplee. Se postula que pueden servir como barrera contra patgenos al lavar los gametos en medio de cultivo con antibiticos antes de cultivarlos; sin embargo, tambin se han observado ciertos efectos dainos en el desarrollo embrionario. PROTENAS El uso de macromolculas incorporadas en el medio de cultivo mediante la suplementacin con suero sinttico sustituto (SSS) o albmina humana (HSA) favorece el desarrollo embrionario en todos los estadios de desarrollo durante el cultivo in vitro. A su vez, incorpora. AMINOCIDOS Los fluidos tubricos y uterinos contienen cantidades significativas de aminocidos (aa) libres, como alanina, aspartato, glutamina, glicina, serina y taurina, que varan en
concentracin a travs de un gradiente formado desde la trompa hasta el tero. Se requieren aa no esenciales en estadio de divisin temprana (< de 8 clulas) y aa esenciales en estadio de post compactacin (> de 8 clulas). VITAMINAS Las vitaminas estn presentes en la formulacin de medios complejos, tanto embriones de humano como de ratn. Aun cuando se conoce que las vitaminas del grupo B son parte integral del metabolismo de aa y carbohidratos, es necesario realizar ms estudios que establezcan su importancia y si es necesario o no incluirlas en los medios de cultivo. Hasta el momento, la formacin de blastocistos Habitualmente, las transferencias embrionarias a la cavidad uterina se realizan en un da, dos, tres o cinco; es decir, en estadios de desarrollo embrionario comprendido entre cuatro, ocho clulas o blastocisto. El bloqueo de divisin embrionaria lleva implcita la activacin genmica. Por la simplicidad en el manejo parece ser que el futuro del cultivo embrionario reside en los medios secuenciales, ya que con su utilizacin se han conseguido tasas de desarrollo de blastocisto de alrededor del 65 por ciento.
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DESRROLLO EMBRIONARIO El proceso de fertilizacin consta de: penetracin del espermatozoide, activacin del vulo, expulsin del segundo cuerpo polar, descondensacin del espermatozoide, formacin de los proncleos, singamia. Transcurridas entre 18 y 20 horas de la inseminacin y el ICSI, se pueden apreciar los signos que indican que ha habido la fertilizacin; si el proceso de fertilizacin es correcto, se distinguen claramente dos proncleos, uno femenino y otro masculino, en el citoplasma del vulo. En el interior de cada proncleo se distinguen de uno a nueve nuclolos. La extrusin del segundo cuerpo polar sucede tras la penetracin del vulo por un espermatozoide, completndose as el proceso de la meiosis en el ovocito. El fallo de la fertilizacin se debe a la mala calidad de los ovocitos, citoplasma atrsico, bajo nmero de ovocitos, estadio de maduracin, activacin, factor masculino, reaccin acrosmica, anomalas en la descondensacin del esperma y condiciones sub-ptimas de cultivo. CLASIFICACIN EMBRIONARIA En la evaluacin de los cigotos y los embriones, se incuban a 37C, 5 por ciento de CO2 y 99 por ciento de humedad. Los embriones se dividen cada 12 a 14 horas aproximadamente; as, a las 48 horas post captura, los embriones pueden encontrarse en estadios de crecimiento que van de dos a ocho clulas. Entre las 72 y 96 horas, los embriones pasan de 8 a 16 clulas, y se inicia la compactacin. El estadio de blastocisto se alcanza aproximadamente a las 120 horas. DESARROLLO EMBRIONARIO El primer da, los cigotos son clasificados de acuerdo al nmero y alineacin de los nuclolos; el da 2 a un da 3, los embriones son clasificados de acuerdo al nmero y tamao de los blastmeros, divisin sincrnica o asincrnica, multinucleacin, fragmentacin y velocidad de divisin. Es importante tener en cuenta que la calidad de los embriones est relacionada con las tasas de embarazo, as como tambin la edad, los antecedentes de la paciente, los esquemas de hiperestimulacin y la receptividad endometrial. TRANSFERENCIA En cuanto a la transferencia, normalmente se transfieren de dos a tres embriones por paciente, pero esto depende de la edad y el tipo de infertilidad de la paciente, as como del desarrollo y la calidad de los embriones. Desde el momento en que se pudieron transferir blastocistos viables de manera rutinaria, se estableci el debate de qu da es mejor para transferir embriones (da 3 o 5). Varios estudios muestran una mejora en cuanto a los resultados y se inclinan por la transferencia selectiva de un embrin para evitar el riego de embarazo mltiple. CONCLUSIN Gracias a todo el trabajo y la evolucin de las tcnicas de reproduccin asistida que se ha logrado en todo el mundo,
hoy en da contamos con una mejor tecnologa, debido en parte a que disponemos de mejores laboratorios y equipo, as como de medios de cultivo y sistemas que permiten el desarrollo embrionario adecuado y ofrecer resultados ptimos a las pacientes que presentan algn tipo de infertilidad
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Tratamientos de vanguardia para la
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infertilidad del varn

Silvio Cuneo Pareto a infertilidad se define actualmente como la no concepcin o embarazo despus de tener vida sexual regular, sin el uso de mtodos de planificacin familiar por ms de un ao. La frecuencia mundial afecta del seis al diez por ciento de la poblacin. La infertilidad de origen masculino vara del 35 al 45 de todos los casos de parejas con infertilidad, ya sea primaria (sin embarazos previos) o secundaria (donde existe antecedente de por lo menos un embarazo), la cual est relacionada ntimamente con la concentracin y calidad espermtica. Las alteraciones pueden ser detectadas principalmente a travs de un estudio seminal o espermatobioscopa. El grado de afectacin se mide por la evaluacin de una muestra de semen, la cual debe ser tomada previos dos o tres das de abstinencia sexual, ser evaluada dentro de los primeros 30 minutos de obtenida la muestra por eyaculacin o en algunos casos por coito, en un preservativo especial, y ser calificada por personal capacitado, con criterios ya pre-establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud.(1) La infertilidad de origen masculino es multifactorial, ya que puede ser congnita, por traumatismo testicular, procesos inflamatorios, infecciosos, iatrognica y, en algunos casos, debida a disfunciones sexuales. Sin embargo, el estudio del origen de las alteraciones en la infertilidad de origen masculino puede ser abordado de manera anatmica, por factor pre-testicular, testicular y/o post testicular.(2) FACTORES PRETESTICULARES Los primeros; o sea, los factores pretesticulares incluyen causas endocrinas, las cuales pueden ser congnitas o adquiridas, que pueden presentarse en el 10 al 15 por ciento de ellos. EL origen puede ser hipotalmico (Sndrome de Kallman, Sndrome Prader Willi, radiaciones, enfermedades infiltrativas, etctera); causas hipofisiarias, como ade-nomas, aracnoidocele, etctera, todas las cuales generan disfuncin parcial o total a nivel gonadal.(3) Otros factores que pueden generar alteraciones permanentes son el antecedente de cirugas plvicas, principalmente la correccin de hernias inguinales, que pueden generar la lesin del conducto deferente; la presencia de enfermedades sistmicas,
Doctor Silvio Cuneo Pareto Director General CONCIBE, Reproduccin Asistida scuneo@concibe. com.mx Doctora Zarela Lizbeth Chinolla Arellano Doctora Laura Fabiola Guadarrama Garca Doctor Felipe Caldio Soto Doctora Sandra Cubillos Garca CONCIBE Reproduccin Asistida, Mxico, D. F.
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como diabetes, renales y/o hepticas, con dao por estrs oxidativo tisular. Actualmente, la calidad de los espermatozoides se ha deteriorado por factores sociodemogrficos y ambientales.(4) Ante la presencia de alteraciones severas, sobre todo en la cuenta espermtica, se deben buscar alteraciones cromosmicas; por ejemplo, el Sndrome de Klinefelter, el cual tiene una frecuencia de uno en cada 400 recin nacidos. FACTORES TESTICULARES Los factores testiculares hacen referencia a las alteraciones de las clulas de Sertoli, las cuales estn encargadas de la produccin espermtica. Entre las causas ms frecuentes, figuran el varicocele, en donde se ven afectados el plexo pampiniforme y venas del plexo espermtico, lo que genera aumento testicular de la temperatura, acumulacin de sustancias txicas, por alteracin del retorno venoso, y produce alteraciones espermticas. El varicocele tiene una frecuencia del 15 por ciento en la poblacin en general, y del 20 al 39 por ciento en hombres infrtiles, de los cuales, el 8 al 15 por ciento son asintomticos. La presencia del varicocele se clasifica segn su presentacin clnica o subclnica, el cual slo es detectado por ultrasonido testicular. Se ha reportado que la repercusin del varicocele sobre la fertilidad no es directamente proporcional al grado de afeccin del mismo. Es decir, el grado subclnico puede tener ms alteraciones en los parmetros en la espermatobioscopa, que el grado III. La afeccin espermtica testicular puede tambin ser generada por la presencia de infecciones; entre otras, la parotiditis durante la adolescencia, produce parotiditis uni o bilateral.(5) FACTORES POS-TESTICULARES Entre las causas que generan infertilidad pos-testicular, est la disfuncin erctil e impotencia, cuyo origen puede ser multifactorial: edad, tabaquismo, alcoholismo, estrs y secundarias a enfermedades sistmicas neurolgicas o debido a sus tratamientos farmacolgicos. ALTERACIONES EN LA ESPERMATOBIOSCOPA Es importante que el estudio del semen, para fines reproductivos, se lleve a cabo en un centro especializado y por parte de personal experimentado; el anlisis debe ser manual, ya que hasta el momento no se cuenta con un sistema automatizado confiable y econmico para esta evaluacin. CUENTA ESPERMTICA El conteo espermtico se mide en nmero de espermatozoides por cada ml de semen; segn la OMS, una muestra adecuada en cantidad es aqulla que tiene ms de 20 millones de espermatozoides por ml; si esta cantidad es menor, se le denomina oligospermia; sin embargo, cuando el conteo llega a ser mnimo (menos de un milln/ml) se le denominar criptozoospermia, pero se deber confirmar el periodo de abstinencia adecuado y las condiciones de la toma de la muestra para confirmar el diagnstico.
Fig.1 Espermatozoide con fragmentacin del ADN
Las cuentas elevadas de espermatozoides (Poliespermia), la cual es poco frecuente, puede deberse a periodos prolongados de abstinencia, asociada habitualmente a mala calidad espermtica. Cuando tenemos alguna de estas alteraciones, las tcnicas de reproduccin se utilizan para optimizar y compensar estas alteraciones; como, por ejemplo, la inseminacin intrauterina, donde se debe realizar una capacitacin espermtica; es decir, se realiza una separacin de los espermatozoides vivos y mviles, que posteriormente se colocan intra tero, con lo que aumentan las posibilidades de embarazo. En la fertilizacin in vitro e inyeccin intracitoplasmtica, se requiere una cantidad se espermatozoides considerablemente menor para lograr la fecundacin y embarazo, tomando en cuenta los factores de la pareja, que deben ser evaluados simultneamente. Ante la ausencia de espermatozoides (azoospermia) o en el caso de criptozoospermia, deber realizarse un protocolo de estudio integral para el varn, antes de proponer alguna tcnica de reproduccin asistida: la determinacin de FSH (folculo estimulante), T (testosterona) y cariotipo, el cual determinar el estado cromosmico para el pronstico reproductivo.(6)
Fig.2 Espermatozoide normal
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MOVILIDAD ESPERMTICA El desarrollo y la maduracin normal de los espermatozoides, que se lleva a cabo en el epiddimo, se reflejan en la movilidad, por lo que la adecuada valoracin de este parmetro es de vital importancia por la metodologa y condiciones para evaluar una muestra, y no repercutir en la decisin final de un tratamiento y/o el pronstico de los ciclos de reproduccin asistida. La astenozoospermia (disminucin de la movilidad espermtica), se mide a travs de una evaluacin por el observador en mviles progresivos (potencialmente frtiles) y los que presentan movimiento, pero el cual no es progresivo. El porcentaje que se considera normal para la bsqueda del embarazo debe ser mayor al 30 por ciento; se debe tomar en cuenta el tiempo de abstinencia, el tiempo posterior a la toma de la misma y su evaluacin, para evitar falsos diagnsticos.
Aspirado testicular
MORFOLOGA ESPERMTICA Existen criterios estrictos respecto a la morfologa del espermatozoide; la referencia ms utilizada en reproduccin son los Criterios estrictos de Kruger. Se sabe que los casos de los varones con pobre calidad morfolgica espermtica, estn asociados a un incremento en la frecuencia de aneuploida.(7) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA LA EVALUACIN ESPERMTICA Fragmentacin del ADN. El estudio de la fragmentacin del cido desoxirrubonucleico (ADN) se describi por primera vez en 1993; actualmente, su uso es para evaluar la integridad de la cromatina, una estructura fuertemente empaquetada por puentes disulfuro entre las protaminas, con la finalidad de compactar la cabeza y proteger los fragmentos de ADN de agresiones y/o roturas. A mayor nmero de lesiones, menor ser la integridad del material gentico y, por lo tanto las probabilidades de que se produzca un embarazo a trmino disminuyen.(8) Existen diferentes factores que pueden predisponer a estos daos, entre los cuales estn: - Dao inducido por radio/quimioterapia - Cuadro febril reciente (ltimos tres meses) - Exposicin crnica a temperaturas elevadas - Infertilidad idioptica - Tras fallos repetidos en tcnicas de reproduccin asistida - Casos con antecedente de una mala calidad embrionaria en ciclos previos - Prdida gestacional recurrente - Varicocele clnico o subclnico - Varones con edades superiores a los 45 aos Existen diversos mtodos para evaluar el porcentaje de fragmentacin de los espermatozoides, entre ellos: electroforesis de clulas nicas (COMETA), transferasa terminal con 2- deoxiuridina 5-trifosfato (TUNEL), prueba de desnaturalizacin del ADN y prueba de dispersin de la cromatina del espermatozoide, etctera. La utilidad clnica de la prueba se debe a que una cifra mayor al 30 por ciento de dao est asociada a un descenso significativo de las tasas de fertilizacin y embarazo, con una sensibilidad y especificidad del 15 y 96 por ciento respectivamente. La repercusin clnica reportada cuando existen alteraciones por fragmentacin del ADN, se da en prdidas tempranas del embarazo
Biopsia testicular
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y/o prdida gestacional recurrente.(9) Orina post- eyaculado. Este estudio tiene utilidad cuando se sospecha principalmente en eyaculacin retrgrada, volumen seminal disminuido (menor a 1ml) o casos de criptozoospermia, debido a una alteracin en la fisiologa de la eyaculacin o migracin de los espermas hacia la vejiga. La utilidad del estudio es determinar si la alteracin en la cuenta espermtica en testicular o postesticular. Se debe tomar en cuenta que la preparacin del paciente antes del estudio determinar la confiabilidad del mismo, solicitando 3 a 5 das de abstinencia, ingesta de carbonato de calcio va oral, cada 8 horas, tres das previos a la toma de la muestra, para acidificar la orina. Posteriormente a la eyaculacin, se tomar la muestra de orina.(10) Ultrasonido testicular. Se solicitar el ultrasonido cuando haya alteraciones de moderadas a severas en el conteo espermtico o slo en caso de dolor testicular, sospecha de varicocele, volumen testicular disminuido y/o aumentado. En el caso de ser reportada cualquier patologa, ser remitida a revisin por urologa; sin embargo, para fines de fertilidad, es importante determinar el tratamiento de reproduccin que se deber implementar para una conducta resolutiva, ya que algunos manejos mdicos y quirrgicos pueden, en algunos casos, deteriorar los parmetros espermticos. Aspiracin y biopsia testicular. La aspiracin y /o biopsia testicular o de epiddimo son tcnicas de recuperacin espermtica, que se utilizan en reproduccin asistida, principalmente en los casos de azoospermia. Existen dos tipos de azoospermia: obstructiva (excretora), donde los conductos deferentes estn afectados /bloqueados; y la no obstructiva (secretora). La primera se refiere a que la falla es testicular, y la produccin de los espermatozoides est alterada. La utilidad de la aspiracin/biopsia, es con dos finalidades: determinar diagnsticos (en los casos de que los pacientes ignoren qu tipo de azoospermia presentan), donde se podr establecer si existen espermatozoides y si cuentan con la calidad suficiente para ser utilizados en tcnicas de reproduccin asistida por ICSI. La segunda indicacin es la teraputica, ya que la muestra obtenida del procedimiento puede ser utilizada con tcnicas de reproduccin asistida (TRA). La descripcin de las tcnicas de recuperacin espermtica son las siguientes: Aspiracin de espermatozoides del epiddimo, con microciruga (MESA). Aspiracin percutnea de espermatozoides del epiddimo, con aguja (PESA). Aspiracin percutnea de espermatozoides del testculo con aguja (TESA). Extraccin testicular de espermatozoides por biopsia abierta (TESE).(11) ALTERNATIVAS PARA LA SELECCIN PTIMA DE ESPERMATOZOIDES En la tcnica estndar ICSI (Inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide), generalmente se visualizan los espermatozoides en un microscopio, a una visin que aumenta 400 veces, lo que permite diferenciar fcilmente aqullos
Seleccin del espermatozoide para ICSI a 400 aumentos
Seleccin del espermatozoide por IMSI a 6000 aumentos.
Seleccin del espermatozoide por PICSI (Ntese cmo los espermatozoides de mejor calidad estn alineados al hialuronidato)
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de apariencia morfolgica normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola.(12) Sin embargo, esta seleccin est supeditada al criterio subjetivo del especialista en embriologa, por lo que representa una limitante para determinar las condiciones del espermatozoide. Recientemente, se ha modificado el procedimiento del ICSI convensional, donde la visin se lleva a cabo con un lente digital de alta resolucin, con el cual se logra verificar la morfologa nuclear, por lo que es tambin llamado Super ICSI.(13) Con el Sper-ICSI, el cual combina un sistema ptico denominado de contraste de fase interferencial, objetivos de mayor poder y amplificacin electrnica de imgenes, se pueden observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a ms de 6000 aumentos, con la finalidad de evaluar la estructura interna de la cabeza del espermatozoide. Tiene como ventajas adicionales: la seleccin del gameto en tiempo real, sin lesin a su estructura principalmente, al no hacer uso de sustancias, tinciones, etctera. Es una tcnica que tambin elimina la manipulacin prolongada de los gametos.(14) En la seleccin, adems de los criterios habituales de morfologa, se toma en cuenta el porcentaje de vacuolas (residuos celulares), y caractersticas del ncleo. Con esta seleccin se logra reducir las tasas de aborto y aumento de las tasas de embarazo comparada, con ICSI convencional.(15) Actualmente, algunos laboratorios de reproduccin asistida en Mxico tienen el equipo y el personal calificado para llevar a cabo esta tcnica. Secuencia de la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide al vulo (ICSI): A. Seleccin del espermatozoide. B. Sujecin del vulo. C y D. Inyeccin del espermatozoide. La PICSI es una tcnica se seleccin de parmetros de afinidad bioqumica, donde se imita la zona pelcida del ovocito. La fisiologa del ovocito humano est rodeada por la zona pelcida (ZP), cuyo principal componente es el cido hialurnico (AH).(16) La importancia clnica de esto consiste en que slo los espermatozoides que completaron su maduracin nuclear, extrusin citoplasmtica, remodelamiento de su membrana plasmtica, poseen sitios de unin al cido hialurnico. Todo esto permite atravesar el complejo cmulocorona y unirse a la ZP. El PICSI es un sistema de ZP artificial, consistente en una placa con ZP artificial, y los espermatozoides que logran unirse a ella sern seleccionados.(17) Esta seleccin, adems de inferir la madurez del espermatozoide, as como las propiedades bioqumicas del mismo, ha demostrado que los espermatozoides que se adhieren a la ZP artificial presentan una menor fragmentacin del ADN, as como menor frecuencia de aneuploidias cromosmicas y adecuada morfologa nuclear. Tambin se ha establecido su utilidad clnica a travs una mayor tasa de fecundacin, mejora en la calidad embrionaria y mayor tasa de implantacin respecto al FIV e ICSI, por lo que su mayor utilidad ha sido en pacientes con alto porcentaje de fragmentacin del ADN, as como en pacientes con ciclos previos fallidos con FIVICSI, y mala calidad embrionaria.(18)
REFERENCIAS:
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El factor masculino en la reproduccin

Gerardo Barroso
Doctor Gerardo Barroso Director Cientfico Centro de reproduccin nascere Paseo Tamarindos 90 Torre 1 Piso 2 Bosques de las Lomas Cuajimalpa Telfonos: 91350120 al 23. www.nascere.com. mx
INTRODUCCIN l hablar del factor masculino, inmediatamente nos viene a la mente la palabra espermatozoide, y si nos preguntaran acerca del concepto de ste, probablemente responderamos que es el gameto masculino que aporta la informacin gentica paterna para la formacin de un nuevo individuo, lo cual puede resultar sencillo de leer; sin embargo, los procesos que deben sincronizarse para llegar a la fertilizacin resultan tremendamente complejos, por lo que en este breve captulo describiremos los procesos ms relevantes y algunas de las alternativas teraputicas en pro de soslayar las patologas del espermatozoide. Para dimensionar la importancia de esta pequea clula, se debe mencionar que, actualmente, ms de ochenta millones de personas en el mundo padecen de infertilidad, y contrariamente a lo que tradicionalmente se pensara, cerca del 50 por ciento de los casos son resultado de alteraciones en el factor masculino, por lo que entender la funcin del gameto masculino nos ha ayudado en la mejora de los procesos de reproduccin asistida. En esa forma, las dos ltimas dcadas han sido decisivas en el devenir tecnolgico en materia de alta tecnologa reproductiva; los procesos de alta complejidad, como es la fertilizacin in-vitro (FIV) no slo han venido a dar solucin teraputica a los problemas de infertilidad, sino tambin han servido como herramientas diagnsticas en los mecanismos inherentes a la fertilizacin humana y su disfuncin, lo cual ha brindado informacin suficiente para enmarcar al gameto masculino como desencadenante de eventos biomoleculares y de sealizacin que impactarn en el desarrollo humano. Ms all de esto, hoy tenemos la capacidad de evaluar cada una de las etapas del desarrollo humano, desde la interaccin vuloespermatozoide.
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LA ZAGA DEL ESPERMATOZOIDE Pero, cul es largo camino por el que esta pequea clula debe pasar para lograr crear una nueva vida? Las respuestas a esta interrogante inician al dar una mirada atrs y remontarnos al mismo desarrollo embrionario, ya que desde la fusin del vulo (gameto femenino) y el espermatozoide, se define si el material gentico constituir un producto femenino con cariotipo XX o un producto masculino con cariotipo XY (ambos normales); en caso de ser as, el gen SRY ser el responsable de esta diferenciacin, y as devendr la formacin de tejido testicular y, con ste, el desarrollo espermtico. Esto suena sencillo; sin embargo, para que este proceso pueda llevarse a cabo, es necesario un engranaje perfecto en el desarrollo anatmico y endcrino, y es as como un producto XY llegar al mundo, para lo cual ser necesario que todos los mecanismos se mantengan trabajando de forma perfectamente sincronizada, hasta la pubertad, cuando el actuar de las hormonas har que se inicie la madurez de estas clulas germinales sexuales (espermatognesis), las cuales sern renovadas aproximadamente cada tres meses. PRINCIPALES ALTERACIONES EN EL GAMETO MASCULINO Del breve prrafo anterior, se derivan una serie de patologas que pueden tener como fatal desenlace la falta de formacin y/o funcin del espermatozoide. Veamos cmo: i) En caso de existir algn defecto durante el engranaje cromosmico, ste puede resultar en un embrin sin nmero cromosmico normal (ya sea 46XX o 46 XY), lo cual nos dar alteraciones tan aparentes como son los defectos anatmicos en los genitales externos; sin embargo, existen ii) Defectos genticos (como son microdeleciones del cromosoma Y, que ocurren ms frecuentemente en el brazo largo del cromosoma Y, en un rea particular en la regin del factor de azoospermia o AZF, resultando en fallas variadas de la espermatognesis. Las alteraciones ms frecuentes son deleciones en las areas AZFa y AZFb. Los dos genes ms importantes presentes en la regin AZFa son USP9Y y DBY, y sus deleciones desencadenan el sndrome de clulas de Sertoli aisladas. Deleciones en la regin AZFb determinan arresto de la espermatognesis en el estadio de espematocitos, y el gen ms importante en este nivel es RBMY. Por su parte, las microdeleciones parciales/totales de la regin AZFc resultan en una gama variada de fenotipos, desde oligozoospermia a azoospermia), que resultan fsicamente imperceptibles, y se vuelven evidentes cuando el paciente acude por deseo reproductivo. iii) Los defectos en la va genital masculina no slo pueden ser resultado de alteraciones de los cromosomas sexuales, ya que existen patologas, como la fibrosis qustica, que pueden dar como resultado alteraciones (ausencia de tbulos seminferos) que darn como resultado infertilidad. iv) Sobrepasando estas alteraciones, el espermatozoide enfrenta en su camino obstculos propios del desarrollo del individuo, como la presencia de infecciones de la in-
fancia, que pueden poner en peligro el desarrollo de esta clula ( como es la parotiditis). v) Sin dejar de lado las causas traumticas (golpes) que pueden afectar este proceso. vi) Logrando sobrepasar todo lo anterior, an nos queda el poder lograr un estmulo hormonal perfecto, tanto de hormonas hipotalmicas (hormona liberadora de gonadotropinas GnRH), como de hipofisiarias (hormona folculo estimulante FSH y luteinizante LH), lo cual permitir un nivel adecuado de testosterona y, con todo lo anterior, un desarrollo espermtico adecuado. vii) Enlistando lo anterior, pensaramos que ya son suficientes obstculos en la zaga del espermatozoide, pero an quedan otros, como son las patologas oncolgica con afeccin testicular, y viii) El propio estilo de vida (someterse a ambientes con temperaturas extremas (sauna, vapor, actividad laboral que as lo requiera); el tabaquismo, obesidad o la misma edad), que son factores descritos como responsables de alteracin en la calidad espermtica. Revisando lo anterior, la siguiente interrogante es: Cmo damos solucin a estas alteraciones, para lograr la fertilizacin y el desarrollo de un embrin sano? ALTERNATIVAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS Para ello, es necesario remontarnos a las bases del anlisis seminal (espermatobioscopia), que constituye la herramienta de primera instancia en la evaluacin del factor masculino, en donde los parmetros de mayor relevancia son: La cuenta espermtica (se considera normal si sta es igual a / o sobrepasa los 20 millones de clulas). Las alteraciones de este parmetro se conocen como oligozospermia, y su extremo, la azoospermia. La motilidad (idealmente con ms del 50 por ciento de fraccin con adecuada motilidad). Sus alteraciones: espectro de leve, moderada o severa de la astenozospermia. Por ltimo, tenemos la morfologa (parmetro con mayor discordancia de acuerdo al criterio utilizado. La Organizacin Mundial de la Salud considera como normal 4 por ciento; los criterios estrictos de Kruger, 14 por ciento). Nos
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referimos a alteraciones de la misma, como teratozospermia, la cual puede ir de leve a severa. Algunas dcadas atrs, con este resultado sera suficiente para ofrecer un pronstico reproductivo a la pareja infrtil, y ms an con el advenimiento (hace ms de 20 aos) de la inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide (ICSI), la cual ha venido a dar solucin explcita a los problemas; antes, del espermatozoide, y ahora, de la disfuncin ovocitaria y falla repetida de la fertilizacin. Sin embargo, las implicaciones en el devenir reproductivo en el uso de estas tcnicas en la bsqueda del embarazo han sembrado por mucho tiempo la duda en la transmisin de un gameto sano y las implicaciones que esto conlleva. Hoy, ms que nunca, la alta biotecnologa aplicada a los procesos moleculares en la participacin e interaccin del espermatozoide y vulo preimplantatorios, nos permiten visualizar terapia que permita la seleccin del gameto optimizado y a su vez las implicaciones gnicas y epigenticas en el cmo y cundo en el uso de la tecnologa reproductiva. De este modo, el anlisis de la literatura revela que se han implementado varios procedimientos para obtener una seleccin ideal de espermatozoides normales y maduros para micro-inyeccin. Estos incluyen: gradientes de densidad, basados en la relacin espermtica masa: volumen, swim-up, basado en motilidad; filtracin por lana de vidrio; el mtodo zeta, basado en la carga elctrica superficial (de poca utilizacin); el cido hialurnico, basado en la presencia hipottica de un receptor especfico, y, finalmente, uso de citometra de flujo, con partculas magnticas que separan espermatozoides apoptticos mediante la unin de Anexina V a la fosfatidilserina externalizada. Los resultados con estas tcnicas en general demuestran un incremento significativo de separacin de espermatozoides en trminos de morfologa, motilidad, cromatina (ausencia de histonas excesivas) as como de fragmentacin de ADN. Sin embargo, dados los resultados recientes que sealan la presencia de ADN fragmentado aun en clulas con morfologa estricta normal en pacientes con OAT, es absolutamente necesario continuar la bsqueda de mtodos que pudieran asegurar la obtencin de espermatozoides con ADN ntegro para usar en la reproduccin asistida, que permitan mejorar los resultados tanto de la fertilizacin in vitro como de la ICSI.
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Infertilidad masculina
Lauro Salvador Gmez Guerra INTRODUCCIN a infertilidad masculina es una patologa frecuente en la prctica diaria del urlogo. Un buen conocimiento de su etiologa, diagnstico y tratamiento, es necesario para una adecuada atencin especializada. Se define infertilidad como la incapacidad de una pareja sexualmente activa, que no usa mtodos de contracepcin, para tener una gestacin en un ao. Aproximadamente, del 15 al 20 por ciento de las parejas son infrtiles. En cerca del 30 por ciento de estos casos, la infertilidad es atribuible nicamente a causas masculinas, y en un 30 40 por ciento se considera factor contribuyente. La infertilidad masculina se considera actualmente una enfermedad compleja, en el sentido de que puede Doctor en Medicina Lauro Salvador Gmez Guerra Profesor Titular y Jefe del Servicio de Urologa y Androloga Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez lauro.gomez@ urologiahu.org.mx
Despus de la creacin de la vida, la cosa ms extraordinaria que el hombre puede hacer es salvarla Abraham Lincoln
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ser debida a diversas causas o factores de riesgo, que a menudo actan conjuntamente. Algunas de ellas son identificables y reversibles, como la obstruccin de los ductos eyaculadores o el hipogonadismo hipogonadotrfico. Otras alteraciones son identificables pero no reversibles, como la atrofia testicular bilateral secundaria a orquitis urliana. Cuando la identificacin de la etiologa de un seminograma alterado no es posible, se califica de infertilidad idioptica. De forma infrecuente, pacientes con anlisis seminales normales tienen espermatozoides con capacidad insuficiente para fertilizar. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN El propsito de la evaluacin del hombre es la identificacin de alteraciones causantes de infertilidad. El tratamiento de las alteraciones reversibles puede mejorar la fertilidad del hombre y, por ende, incrementar la posibilidad de concepcin natural. Por el contrario, la identificacin de causas irreversibles y sin posibilidad de tratamiento evita a la pareja la incomodidad de intentar terapias ineficaces. La deteccin de determinadas causas genticas de la infertilidad masculina permite a las parejas ser informadas acerca de la posibilidad de transmisin de anormalidades genticas que pueden afectar la salud del producto de la concepcin. Por tanto, una evaluacin apropiada del hombre permite a la pareja una mejor comprensin de la causa de la infertilidad y, adems, la posibilidad de tener consejo gentico en caso de ser requerido. Ocasionalmente, la infertilidad masculina puede ser manifestacin de enfermedades con potencial letal, como neoplasias testiculares o tumores hipofisiarios. Por estos motivos, el estudio androlgico completo es aconsejable en todos los casos de infertilidad conyugal, y se considera obligado siempre que se observen alteraciones seminales. EVALUACIN INICIAL Una pareja que intente concebir ha de ser evaluada si al finalizar un ao de actividad sexual normal, con frecuencia adecuada y sin medidas de contracepcin, no logra tener un embarazo.
CUADRO CLNICO Es raro observar una sintomatologa definida en varones que consultan por esterilidad, ya que si sta aparece, se debe a alteraciones hormonales que habitualmente llevan a la consulta por otros motivos. Normalmente, el varn consulta por infertilidad, estando asintomtico. HISTORIA CLNICA La historia mdica se realiza para identificar factores de riesgo y patrones de comportamiento que pueden tener impacto significativo en la infertilidad masculina. La historia reproductiva propia incluye: historia generativa propia (incidencias en el embarazo y parto, edad de la madre al nacer el paciente), duracin de la infertilidad con la pareja actual y fertilidad previa, enfermedades de la infancia e historia de desarrollo somtico y puberal, enfermedades sistmicas, como diabetes, males respiratorios; antecedentes quirrgicos; historia sexual y genitourinaria, incluso enfermedades de transmisin sexual, exposicin a gonadotoxinas, incluso altas temperaturas; antecedentes de patologa testicular (maldescenso, inflamacin, traumatismos), as como frecuencia coital y posibles disfunciones sexuales. La historia familiar ha de incluir el nmero de hermanos, antecedentes de enfermedades de padres y hermanos, especialmente subfertilidad, infertilidad y anomalas hereditarias, y la consanguinidad de los padres. En caso de infertilidad secundaria, ha de registrarse el tiempo requerido para lograr cada una de las gestaciones previas. Si hay abortos previos, ha de evaluarse la semana gestacional en que ocurrieron, y si existe diagnstico etiolgico de los mismos. Ha de registrarse el consumo previo y actual de medicamentos y de sustancias txicas. EXPLORACIN FSICA Adems de la exploracin fsica general, la evaluacin en el varn infrtil ha de enfocarse principalmente en: Examen del pene, identificando la ubicacin adecuada del meato uretral. Palpacin del contenido escrotal, para evaluar el volumen y consistencia de los testculos. Presencia, consistencia y caractersticas de los epiddimos y de los conductos deferentes. Identificacin de dilatacin de las venas del plexo pampiniforme en bipedestacin y mediante la maniobra de Valsalva. Caracteres sexuales secundarios, distribucin de la grasa corporal, vello facial y corporal, y datos antropomtricos (peso, talla, braza). Evaluar la presencia de ginecomastia. Tacto rectal, describiendo las caractersticas de la prstata y la presencia de vesculas seminales palpables.
EVALUACIN INICIAL
Se realizar si: Existen factores de riesgo para infertilidad masculina Se sospechan factores de riesgo para fertilidad en la mujer La pareja solicita evaluacin del potencial de fertilidad del varn
Debe incluir: Historia mdica completa y reproductiva Exploracin fsica Al menos dos espermogramas (intervalo de 4 semanas)
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ESPERMOGRAMA La piedra angular de la evaluacin de laboratorio es el anlisis del semen. Aunque los resultados del anlisis de semen no permiten determinar con certeza si un individuo es frtil o no, puede darnos informacin sobre problemas en los rganos genitales del varn, y ayuda a definir la severidad del factor masculino. El anlisis seminal se realiza con base en los protocolos detallados, publicados por la Organizacin Mundial de la Salud. El anlisis de un eyaculado, obtenido mediante masturbacin tras abstinencia sexual de tres a cuatro das, empieza en el laboratorio 30 minutos despus de la eyaculacin, y, en todo caso, no ms tarde de una hora. Una hoja de solicitud apropiada, con detalles clnicos relevantes, deber acompaar al espcimen. Antes de producir una muestra de semen, el paciente ha de recibir informacin verbal y escrita acerca del propsito de la investigacin y otros hechos importantes. El anlisis bsico del semen en fresco evala de forma descriptiva las cualidades fsicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefaccin, viscosidad); la concentracin espermtica y nmero total de espermatozoides, as como la movilidad y vitalidad de los gametos. Adems, tambin se realiza la estimacin de la aglutinacin/agregacin, y la evaluacin de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen. La determinacin de anticuerpos antiespermticos se incluye tambin en el anlisis bsico de semen. El recuento diferencial de la morfologa espermtica se realiza en extensiones fijas y teidas.
ANLISIS BSICO DEL SEMEN

Cualidades fsicas (volumen, pH, aspecto, color, licuefaccin, viscosidad) Concentracin espermtica Movilidad y vitalidad de los gametos Aglutinacin/agregacin Evaluacin de la presencia de detritus y otros tipos celulares en semen Determinacin de anticuerpos antiespermticos Morfologa espermtica
EVALUACIN ENDCRINA Los niveles de hormonas, en particular de FSH, han de analizarse si existe oligozoospermia (<10 millones/mL) o azoospermia. Adems, se evaluar la LH y la testosterona, si hay disfuncin sexual asociada, volumen testicular bajo, signos de hipoandrogenizacin u otras endocrinopatas. El hipogonadismo secundario es una condicin infrecuente, pero su identificacin es importante, porque puede ser tratado mdicamente.
EVALUACIN ENDCRINA
FSH OLIGOZOOSPERMIA, AZOOSPERMIA Disfuncin sexual asociada Volumen testicular bajo Signos de hipoandrogenizacin Otras endocrinopatas
LH TESTOSTERONA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudio bacteriolgico del semen, para confirmar la existencia de infeccin en pacientes con clnica sugestiva de infeccin urinaria o prostatitis. En un primer grupo se renen las exploraciones encaminadas al hallazgo de alteraciones en el lquido seminal. La primera de ellas es la deteccin de un nmero excesivo de leucocitos en el semen, que se denomina leucocitospermia. Cifras por encima de 1 x 106 leucocitos por millitro se asocian con alteraciones en la movilidad y funcionalidad de los espermatozoides, y obligan a la realizacin de un cultivo seminal. Asociado con la leucocitospermia o leucospermia, puede encontrarse un aumento de estrs oxidativo seminal, que sobrepasa los mecanismos antioxidativos de los espermatozoides, pudiendo deteriorar su capacidad funcional. Se trata, por tanto, de determinar formas de oxgeno reactivo (ROS), detectadas en hasta un 40 por ciento de pacientes estriles. Dentro del estudio del lquido seminal, merece la pena resear la deteccin de anticuerpos antiespermatozoides (ASA). Actualmente es un tema debatido, ya que no todos los pacientes con ASA son estriles. Su deteccin pasa por anlisis de aglutinacin, que detecta la formacin de rosetas o necrospermia, que indican disminucin de la vitalidad espermatozoidea. En un segundo grupo de pruebas especficas del semen, se encuentran las referentes a la funcionalidad o morfologa de los espermatozoides. Los criterios de morfologa estricta (ME), definidos por Kruger, fueron asumidos en 1999 para definir la teratozoospermia como la existencia de ms de un 15 por ciento de formas anormales. Estos criterios fueron: cabeza lisa y ovalada de tres a cinco micras de largo y de dos a tres micras de ancho; un acrosoma bien delimitado, que abarque del 40 al 70 por ciento de la cabeza; ausencia de defectos en el cuello, en la porcin media y en la cola, y ausencia en el citoplasma de gotitas mayores del tamao de la cabeza. Sin embargo, no todos los espermatozoides morfolgicamente normales lo son genticamente, por lo que la ME actualmente slo es considerada como un buen ndice predictor de un buen resultado para la fecundacin in vitro (FIV). En muchos laboratorios no se aplican los criterios estrictos de Kruger, y mantienen los clsicos, que definan como teratozoospermia la presencia de ms de un 60-70 por ciento de espermatozoides con morfologa anmala. Existen igualmente una serie de pruebas para determinar aspectos muy especficos de la funcionalidad de los espermatozoides, que no se realizan de rutina. En primer lugar, est descrita la prueba de la hinchazn hiperosmtica, encaminada a determinar la viabilidad de los espermatozoides, muy similar al anlisis por tincin de viabilidad de los espermatozoides. Con esta prueba, se definen los criterios de vitalidad y, en ausencia de sta, se puede definir la necrozoospermia. Para terminar con las pruebas seminolgicas, es necesario recordar que existen unos criterios segn la OMS, para definir la normozoospermia, que estn en lnea con los aqu expuestos, aunque ltimamente se tiende a bajar las cifras exigibles de concentracin, y hay autores que
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hablan de fijar el lmite normal en 10 millones de espermatozoides por cc. Por ltimo, se debe resear el valor de las determinaciones bioqumicas en el seminograma, marcadores tiles de funcin y permeabilidad de la va seminal, de las vesculas seminales (fructosa) y de la prstata (cido ctrico). El test postcoital ya no es una prueba seminolgica, y est dirigido a valorar la interaccin moco cervical y espermatozoide, de igual manera que la prueba de Penetrak y el anlisis de TruTrax. Los tres van encaminados a la deteccin de espermatozoides en el moco cervical humano o bovino. En la actualidad, no tienen una importante aplicacin clnica. El anlisis de penetracin del espermatozoide, sin embargo, est en estudio para su aplicacin en el campo de la FIV. Anlisis de orina postorgasmo. Si se ha descartado agenesia de conductos deferentes o hipogonadismo, el hallazgo de hipospermia o aspermia podra deberse a eyaculacin retrgrada, especialmente en pacientes con riesgo de presentar neuropata vegetativa. Esta alteracin se puede confirmar mediante un anlisis de la orina postorgasmo.
una deferentovesiculografa (DVG) si se desea comprobar la permeabilidad y la morfologa distal de la va seminal. Cuando el estudio ecogrfico transrectal sugiere alteraciones anatmicas (hipospermia asociada a azoospermia u oligozoospermia, sospecha de obstruccin deferencial y astenonecrozoospermia), puede estar indicada la DVG. La tcnica incluye el abordaje escrotal de los conductos deferentes, con incisin y diseccin cuidadosa del cordn. Los deferentes se canalizan con un catter y se inyecta medio de contraste hidrosoluble, diluido con fisiolgico, primero un lado y despus el otro. Adems de obtener radiografas, el procedimiento se puede aprovechar para recuperacin y recuento de los espermatozoides contenidos en el tracto genital (recogidos en la vejiga mediante una sonda). La inyeccin es difcil o imposible en caso de obstruccin anatmica. Algunos profesionales utilizan solucin salina mezclada con azul de metileno, y nicamente observan si hay salida por la sonda vesical, sin hacer radiografas. ESTUDIO GENTICO Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: Concentracin de espermatozoides inferior a 5 mill/cm3 Azoospermia sin causa obstructiva. Indicios clnicos de la existencia de esterilidad con base gentica. Se realizan fundamentalmente tres pruebas genticas: determinacin del cariotipo, estudio de micro- delecciones en el cromosoma y estudio de mutaciones en el gen CTFR o de la fibrosis qustica (FQ). Esta prueba tiene gran complejidad por el enorme nmero de variantes genticas que existen en esta patologa. La anomala cromosmica encontrada con mayor frecuencia cuando se determina el cariotipo a un varn estril es el Sd. de Klinefelter, le siguen el sndrome 47, XXY, el sndrome de Noonan (45, Y0) y la disgenesia gonadal mixta (45, X0/46, XY).
ALTERACIONES GENTICAS EN INFERTILIDAD

ECOGRAFA Y ULTRASONOGRAFA DOPPLER ESCROTAL Estas exploraciones estn indicadas para confirmar la sospecha de varicocele, y para examinar el parnquima testicular y los epiddimos en casos de hallazgos anormales. Las tcnicas de imagen pueden aportar informacin til cuando la exploracin fsica del escroto es anormal o difcil. A nivel escrotal, puede orientar los posibles signos de obstruccin (rete testis, epiddimos) y evidenciar signos de disgenesia testicular (alteraciones parenquimatosas o microcalcificaciones). La ecografa transrectal es aconsejable en pacientes con volumen seminal bajo, con o sin azoospermia, en presencia de hemospermia y ante la sospecha de malformacin de la va seminal. Debera realizarse con un transductor de 7,5 Mhz de alta resolucin. Es til para confirmar dilataciones de los conductos eyaculadores, para medir el tamao de las vesculas seminales, y, en general, para el diagnstico de alteraciones morfolgicas diversas. DEFERENTOVESICULOGRAFA Y PERMEABILIDAD DEL TRACTO SEMINAL En pacientes en los que se sospecha la obstruccin y/o malformaciones de la va seminal distal, est indicada Cromosomopatas Anormalidades de los cromosomas sexuales Anormalidades de los autosomas Microdeleciones del cromosoma Y Mutaciones del gen CFTR y agenesia de conductos deferentes Estudio clnico androlgico Estudio gentico Consejo gentico Recuperacin espermtica y fecundacin in vitro Diagnstico gentico preimplatacional (DGP) Inseminacin artificial con semen del donante
CROMOSOMOPATAS Se ha considerado que la incidencia de anormalidades cromosmicas en hombres infrtiles oscila entre el 5 y el 15 por ciento, segn la gravedad de las alteraciones espermatognicas observadas. La mayor parte de estas anomalas afectan a los cromosomas sexuales. El anlisis del cariotipo debe considerarse obligatorio en todos los casos de azoospermia de origen testicular o idiomtico, y es recomendable en oligozoospermias <5 millones/mL, especialmente si van a ser tratados mediante FIV/ ICSI.
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ANORMALIDADES DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES La alteracin ms frecuente de los cromosomas sexuales es el sndrome de Klinefelter. Se presenta en 1/500 a 1/1000 nacimientos masculinos, y se debe a una alteracin de la disyuncin del cromosoma X, dando como resultado un genotipo con un cromosoma X extra (47,XXY) o un patrn mosaico (47,XXY/46,XY). La mayora de los pacientes con sndrome de Klinefelter presentan azoospermia, aunque alrededor del 10% pueden mostrar oligozoospermia grave, y en algunos casos con azoospermia pueden observarse focos aislados con espermatognesis conservada en la biopsia testicular. Hay un riesgo elevado de producir espermatozoides con aneuploidas diversas. En caso de realizar tratamiento con gametos producidos por estos individuos, debe aconsejarse el diagnstico preimplantacional o bien el diagnstico prenatal. ANORMALIDADES DE LOS AUTOSOMAS Se debe ofrecer consejo gentico a las parejas que solicitan tratamiento de infertilidad severo y que son candidatos a FIV/ICSI, en las cuales hayan sido identificadas alteraciones autosmicas. En la mayora de los casos, se trata de alteraciones estructurales (translocaciones, inversiones), y puede plantearse el estudio individual del patrn de segregacin meitica, mediante el uso de sondas apropiadas en gametos maduros o en los embriones. MICRODELECIONES DEL CROMOSOMA Y El cromosoma Y tiene un brazo largo y uno corto. Los extremos de los brazos se denominan regiones pseudoautosmicas, y se recombinan con el cromosoma X durante la meiosis. La parte ms amplia del cromosoma se llama zona Y especfica del hombre, y contiene genes directamente relacionados con la diferenciacin gonadal y la espermatognesis. Las microdeleciones del cromosoma Y son ms frecuentes en la poblacin infrtil. Las microdeleciones se han encontrado en tres regiones del brazo largo del cromosoma Y (AZFa, b, c). Es deseable la bsqueda de microdeleciones en pacientes con espermatognesis gravemente alterada (azoospermia y oligozoospermia <1,5 millones/mL). El consejo reproductivo debe incluir la posibilidad de seleccin de sexo femenino, aunque algunos autores sugieren la posibilidad de que las microdeleciones Yq puedan asociarse a inestabilidad de otros cromosomas. MUTACIONES DEL GEN CFTR Y AGENESIA DE CONDUCTOS DEFERENTES La agenesia de conductos deferentes (ACD) consiste en la ausencia congnita de uno o ambos conductos deferentes a la exploracin fsica, y se acompaa de alteraciones variables en el desarrollo de rganos procedentes de los conductos de Wolff (epiddimo, vescula seminal, ampolla deferencial). La ACD puede ser bilateral o unilateral. Cuando es bilateral (ABCD) suele detectarse durante el estudio de la infertilidad masculina (azoospermia, hipospermia). La agenesia unilateral (AUCD) puede presentarse con azoospermia u oligozoospermia, pero tambin con fertilidad conservada, y constituye un hallazgo durante las intervenciones de vasectoma, o al explorar a pacientes con agenesia renal. ESTUDIO GENTICO DE LA ESPOSA Cuando el estudio mutacional del paciente (hombre) sea positivo, es necesario realizar un cribado a la esposa. En la poblacin general, el riesgo a priori de ser portador se estima en 1/37. El estudio gentico incluye el anlisis de las 33 mutaciones ms frecuentes en FQ. Si el resultado es negativo y no existe clnica sugestiva, el riesgo final de ser portadora se estima en 1/150. Si la probabilidad de tener descendencia afectada se considera suficientemente baja, se plantearn tcnicas de reproduccin asistida. CONSEJO GENTICO A todas las parejas se ofrecer consejo gentico, segn los resultados obtenidos en cada caso. El riesgo no debe evaluarse slo cuantitativamente, puesto que
la combinacin de mutaciones ms o menos graves de los progenitores determina distintas posibilidades fenotpicas en los hijos. Por tanto, el estudio mutacional del gen CFTR es necesario para realizar un consejo gentico personalizado y decidir la opcin ms apropiada, conjuntamente con la pareja. BIOPSIA TESTICULAR La biopsia testicular est indicada en pacientes sin factores claros evidentes (FSH y volumen testicular normal), con el fin de establecer el diagnstico diferencial entre azoospermia obstructiva y no-obstructiva. Incluso si se sospecha obstruccin post testicular, conviene hacer biopsia testicular para descartar fallo espermatognico concomitante, y tambin cuando se realice una ciruga de recanalizacin, con vistas a conocer el pronstico. Adems de la finalidad diagnstica, la biopsia testicular est justificada como medida teraputica en la mayora de pacientes azoosprmicos, tanto obstructivos como no obstructivos. Los gametos extrados de la pulpa testicular pueden usarse para FIV-ICSI con buenos resultados clnicos. Un 50-60 por ciento de los hombres con azoospermia no-obstructiva, pueden tener algunos tbulos seminferos con espermatozoides que pueden ser usados para ICSI. Muchos autores recomiendan tomar varias muestras de tejido testicular, debido a posibles diferencias locales. Otros autores apoyan la hiptesis de que una sola muestra es suficientemente demostrativa. Varios autores encuentran una buena correlacin entre la histologa de la biopsia diagnstica y la recuperacin testicular espermtica. TRATAMIENTO Los resultados obtenidos en la evaluacin clnica y los estudios de laboratorio, permiten clasificar al paciente, como ya se ha explicado, dentro de una categora etiolgica. A pesar de los avances logrados en esta metodologa diagnstica, ms del 50 por ciento de los pacientes presenta alteracin del seminograma, sin que se pueda identificar la causa, que se clasifica dentro de la categora idioptica. En este momento, el urlogo se enfrenta a la opcin de usar terapias empricas, con el objetivo de mejorar los parmetros seminales y la fertilidad posterior a la relacin sexual, aunque esta conducta est totalmente desprestigiada actualmente. La tecnologa de reproduccin asistida (TRA) se ha convertido en la alternativa en el manejo de las parejas infrtiles, en los casos en los que no existe un tratamiento disponible o ste no permiti la concepcin. En ltima instancia, la inseminacin con esperma de donante (IAD) o la adopcin deben mencionarse como alternativa en los casos que corresponda. Como regla general, es preferible tratar al hombre y resolver su infertilidad, en lugar de ignorar su problema y utilizar TRA de alto costo y tecnologa avanzada, que hace sufrir todo el peso del tratamiento y sus riesgos a la mujer. Antes de recurrir a todas las opciones de tratamiento, debemos asegurarnos de que la pareja se encuentra adecuadamente documentada sobre las causas evitables de infertilidad.
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TRATAMIENTOS MDICOS. PRINCIPIOS Los tratamientos mdicos de la infertilidad masculina estn indicados para eliminar o corregir las causas y los factores de riesgo identificados durante la evaluacin androlgica. Los tratamientos empricos de la infertilidad masculina pueden ser aceptables, si no se observan alteraciones especficas causales en las siguientes situaciones: a) Cuando no sean aplicables otras formas de tratamiento, como la ciruga o las tcnicas de reproduccin asistida. b) Como ayuda complementaria en parejas con esterilidad de corta evolucin y alteraciones leves, cuando se desean aplicar medidas conservadoras (coito dirigido, modificacin de hbitos, concomitantemente al tratamiento mdico de la mujer) y durante un perodo de tiempo limitado. c) En hombres que solicitan activamente gestos teraputicos en circunstancias determinadas, y durante perodos de corta duracin, pueden considerarse los tratamientos empricos, como medida compasiva y excepcional.
GONADOTROPINAS Las gonadotropinas se utilizaron como estimulador adicional de la espermatognesis en los pacientes con oligozoospermia idioptica y niveles ms o menos normales de gonatropinas endgenas. Despus de cuatro dcadas de experiencia, se pueden enunciar algunas conclusiones: a administracin de gonadotropinas no est justificada en ningn caso de L hipogonadismo primario ni en lesiones tubulares destructivas. as formulaciones puras de FSH (urinaria purificada, recombinante) no preL sentan ventajas sobre la clsica gonadotropina menopusica (HMG). n algunos estudios con HMG o HCG se observan efectos levemente posiE tivos, atribuibles probablemente a la actividad esteroidognica. unque el tratamiento no presenta problemas de seguridad, el precio del A tratamiento no justifica una eficacia repetidamente cuestionada. ANTIESTRGENOS Los antiestrgenos inhiben competitivamente la unin de los estrgenos a su receptor en hipotlamo e hipfisis. Ello produce un bloqueo del mecanismo de regulacin del eje gonadotrpico, y secundariamente induce la estimulacin endgena del GnRH y las gonadotropinas. El citrato de clomifeno se utiliz durante mucho tiempo como tratamiento emprico, en dosis de 25 mg/da. Las revisiones sistemticas no muestran efecto beneficioso global en el tratamiento de la esterilidad masculina. El tamoxifeno tambin se ha utilizado en dosis de 10-30 mg/da con la misma indicacin. Algunos metaanlisis muestran un efecto levemente beneficioso del tamoxifeno en la produccin de embarazo, pero los resultados dependen del nivel de exigencia en la seleccin de los ensayos a incluir. En la actualidad, la eficacia de los antiestrgenos es dudosa. INHIBIDORES DE LA AROMATASA La justificacin de emplear inhibidores de la aromatasa en la esterilidad masculina se basa en la hiptesis de que algunos pacientes presentan una actividad insuficiente del ejegonadotrpico, debido a exceso de produccin de estrgenos o bien a metabolizacin deficiente. Por ello se ha propuesto, en los pacientes con un cociente bajo de testosterona/estrgenos, el tratamiento con inhibidores de la aromatasa, disminuyendo la conversin de testosterona en estradiol, y de androstendiona en estrona. Sin embargo, los estudios en los que se utiliz testolactona no han mostrado eficacia clnica, a pesar de mejorar el cociente T/E2 y aumentar la FSH. Las nuevas generaciones de inhibidores (anastrazol) sin efectos suprarrenales podran ser ms tiles, pero no hay evidencia suficiente en la actualidad. CARNITINA Debido a su ubicacin en el epiddimo y en los espermatozoides, la carnitina parece intervenir en el acopio de energa y en la adquisicin de movilidad de los espermatozoides en fase de maduracin. Los ensayos clnicos en los que se ha empleado carnitina muestran resultados discordantes, y an hoy faltan estudios de calidad suficiente que permitan sacar conclusiones. Es posible que haya diferencias entre la eficacia de L-carnitina, L-acetil carnitina y carnitina total. TRATAMIENTOS CLARAMENTE INEFICACES La falta de eficacia de la calicrena y la bromocriptina (aparte de su indicacin en hiperprolactinemias) ha sido documentada en sendos metaanlisis, por lo que su uso no est justificado en la esterilidad masculina. Tampoco se debe usar en ningn caso el tratamiento con preparados andrognicos, como mesterolona, ni la terapia de rebote con testosterona, por su falta de eficacia y fundamento fisiolgico. La pentoxifilina tiene efectos in vitro sobre la movilidad espermtica, y tambin se han demostrado efectos significativos in vivo, pero ello no se traduce en mejora de las tasas de gestacin.
TRATAMIENTOS ETIOLGICOS
Enfermedad Hipogonadismo hipogonadotrpico Infecciones e inflamaciones Tratamiento Administracin de gonadotropinas Tratamiento antimicrobiano Tratamiento adyuvante: antiinflamatorios, extractos vegetales, bloqueantes uroselectivos Substitucin hormonal o antitiroides Correccin de la hiperproduccin de prolactina mediante ciruga, agonistas dopaminrgicos o radioterapia Tratar las causas que originan anticuerpos antiespermticos
Hipo e Hipertiroidismo Hiperprolactinemia
Anticuerpos antiespermticos
TRATAMIENTOS EMPRICOS EN OLIGOZOOSPERMIA IDIOPTICA Puesto que una elevada proporcin de las alteraciones seminales no reconocen una etiologa clara, se han ensayado multitud de productos encaminados a mejorar la cantidad y la calidad de los espermatozoides, en conjunto
Tratamientos empricos en oligozoospermia ideoptica

GONADOTROPINAS ANTIESTRGENOS: Citrato de clomifeno y Tamoxifeno INHIBIDORES DE LA AROMATASA CARNITINA
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TRATAMIENTO MDICO El tratamiento mdico especfico de la esterilidad se basa en la identificacin de causas reversibles de la misma. Tratamiento especfico. Dficit hormonal. El hipogonadismo hipogonadotrfico (HH) consiste en un dficit selectivo de gonadotropinas con el resto de la funcin hipofisaria conservada. Esta insuficiencia hormonal se puede tratar con gonadotropinas exgenas o con GnRH. El exceso de prolactina puede producir trastornos de la ereccin y esterilidad del varn. La prolactina inhibe la secrecin de la GnRH por el hipotlamo. Los niveles de gonadotropinas y de testosterona estn inhibidos, y las concentraciones de prolactina, elevadas. Su tratamiento es etiolgico. A veces la correccin del posible hipotiroidismo existente o la suspensin de frmacos responsables suelen reducir los niveles sricos de prolactina. Todos los pacientes con hiperprolactinemia franca, no con mnimas elevaciones, deben someterse a una resonancia magntica nuclear (RMN) de la hipfisis para excluir un tumor hipofisario, tipo Prolactinoma. La mayora de los pacientes con hiperprolactinemia idioptica o con adenomas no tienen que operarse y lo primero que debe indicarse es un tratamiento mdico. La bromocriptina (2,5 a 7,5 mg/da, repartidos en dos a cuatro tomas al da) adems de reducir la secrecin de prolactina, y por tanto mejorar la secrecin de gonadotropinas y la funcin testicular, reduce la masa tumoral en muchos casos de adenomas de mediano y pequeo tamao. Otra opcin es el uso de cabergolina, que tiene las ventajas de producir menos efectos secundarios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan frecuentes. INFECCIN DEL TRACTO GENITAL La infeccin del tracto genital se diagnstica por la presencia de leucocitos en el semen y/o cultivo positivo del lquido seminal. Se debe tratar con el antibitico adecuado si el cultivo es positivo, aunque si no existiese un diagnstico completo bacteriolgico, con antibiograma, se recomendar tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por va oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al da) durante 10 das. INFERTILIDAD INMUNOLGICA Se puede sospechar en pacientes con seminograma normal excepto con poca motilidad y en casos de infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diagnostica por la presencia de >50 por ciento de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead TEST. No parece recomendable en estos casos, sin embargo, el uso de glucocorticoides, ya que los efectos secundarios superan los beneficios del tratamiento, recomendndose inseminacin artificial con semen del cnyuge (IAC). Si la presencia de estos anticuerpos se diera en ms del 80 por ciento de los espermatozoides, se recomendar FIV con ICSI (fertilizacin in vitro con inyeccin intracitoplasmtica). TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga tiene un lugar importante en el tratamiento de la infertilidad, para resolver el varicocele y las anomalas de la va seminal. La respuesta al tratamiento quirrgico del varicocele de varones infrtiles es difcil de predecir, mxime cuando se desconoce el mecanismo ltimo merced al cual se produce la alteracin de la espermatognesis y no se ha demostrado claramente un aumento de tasa de embarazos con esta ciruga. La correccin del varicocele est indicada en pacientes que presentan: olor en el hemiescroto afecto. D eseo expreso de ciruga por par te del paciente por razn esttica. D aricocele prepuberal con tamao testicular disminuido (estaramos preV viniendo ms que tratando la infer tilidad). dolescentes con espermiograma anormal y tamao testicular disminuiA do. En los pacientes adultos con infertilidad probada (de ms de 12-24 meses) con varicocele palpable y seminograma anormal, con estudio de fertilidad de la pareja normal, la indicacin es muy discutible, aunque en ocasiones se realiza, avisando del resultado incierto. En caso de indicacin de resolucin del varicocele, hay que elegir entre la tcnica angiogrfica percutnea de embolizacin o similar, y la ciruga. Existen mltiples tcnicas aplicables en este caso, incluyendo la laparoscpica y el uso posible de la microciruga. En cualquier caso, siempre existe una posible tasa de recidivas post-quirrgicas. En los ltimos aos ha cado en desprestigio la bsqueda y resolucin del posible varicocele subclnico contralateral y, por supuesto, la investigacin y resolucin rutinarias de varicoceles subclnicos en todos los varones infrtiles. Las anomalas de la va seminal pueden localizarse en cualquier punto de sta e incluso a varios niveles en el mismo paciente. La ligadura de los conductos deferentes con fines contraceptivos es la causa ms frecuente de obstruccin de vas seminales, seguida por las causas congnitas. Las tcnicas disponibles para el tratamiento de la obstruccin de la va dependen del tipo de lesin y de la localizacin de la misma: asovasostoma (V-V): Indicada en lesiones localizaV das en un segmento corto del conducto deferente. La causa ms frecuente es la prctica previa de vasectoma contraceptiva (los procesos iatrognicos seran la siguiente causa: ciruga herniaria, ciruga escrotal tipo hidrocelectoma, varicocelectoma). Los factores principales que influyen en el xito de la ciruga son el tiempo transcurrido desde la vasectoma y la calidad del esperma que fluye por el extremo proximal del deferente en el momento de la reversin. Tras la V-V, los espermatozoides pueden aparecer en el semen de inmediato o slo tras un cierto
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tiempo, que suele estar entre los tres y los 12 meses. Las complicaciones especficas a considerar en este procedimiento son las obstrucciones tardas, presentes en el 5-10 por ciento de los pacientes a los dos aos, y existe la posiblidad de que se forme un granuloma espermtico al no lograrse la estanqueidad de la anastomosis. Con una tcnica adecuada, se logran cifras de permeabilidad cercanas al 90-95 por ciento y tasas de embarazos hasta del 6070 por ciento. Al igual que en la siguiente tcnica, siempre puede valorarse el obtener simultneamente muestra de testculo y de fluido deferencial para posible uso en TRA si no se obtiene el xito deseado con la repermeabilizacin. ubulovasostoma (T-V) o epiddimovasostoma (E-V). T Se indica en casos de obstruccin epididimaria, causante del mayor porcentaje de azoospermia obstructiva, si exceptuamos la vasectoma. Las tasas de permeabilidad y fertilidad logradas dependern del sitio donde se practique la anastomosis. Por este motivo, es conveniente elegir el segmento ms distal posible. Entre las tcnicas empleadas para este procedimiento (trmino-terminal, trmino-lateral), siempre microquirrgicas, las tasas de permeabilidad con las nuevas tcnicas de invaginacin del tbulo en el deferente llegan hasta el 85 por ciento, aunque las tasas de fertilidad no pasan del 40-50 por ciento. Al igual que en la V-V debemos y podemos obtener muestras para su futuro uso en TRA, si se precisa de sta. eseccin transuretral de conductos eyaculadores. R Son escasos los embarazos documentados con esta tcnica, a pesar de que la aparicin de espermatozoides en el semen es del 50 por ciento tras la reseccin. Dependiendo de la causa (casi siempre congnita, que afecta a la desembocadura de la va seminal en la cercana del utrculo prosttico) se deber variar la tcnica. spiracin microquirrgica del esperma epididimaA rio: se indica en varones con ausencia congnita o aplasia bilateral parcial de conducto deferente, as como en los que ha fracasado la reconstruccin quirrgica, siempre combinada con tcnicas de fertilizacin asisitida. Los mtodos para obtener la recuperacin de espermatozoides son: a) MESA/PESA: Los espermatozoides epididimarios son usualmente recolectados mediante microciruga de la regin ms proximal de la cabeza del epiddimo (MESA: microsurgical epydidimal sperm aspiration), que son los que tienen la mayor motilidad. Tambin pueden obtenerse a travs de aspiracin percutnea de los tbulos del epiddimo distendidos (PESA). b) TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares son aislados de especmenes de biopsia testicular obtenidos mediante microciruga abierta (TESE: testicular sperm extraction) o por aspiracin con aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration). COMENTARIOS El futuro en el tratamiento de la infertilidad masculina se est enfocando en ltimas fechas en tomar medidas de prevencin desde la juventud, a travs de programas educativos orientados a la salud masculina, como la autoexploracin de los testculos para detectar en etapas tem-
pranas varicoceles o cncer testicular en los jvenes. La mejora en los mtodos diagnsticos seminolgicos y pruebas genticas, para la mejor seleccin de pacientes en programas de reproduccin asistida, y lo relacionado con el probable uso de Stem cells en el varn infrtil. Por ltimo, se debe mencionar que la intencin de este escrito es slo dar un panorama general de cmo se debe evaluar y tratar el varn con el problema de reproduccin. Dar al varn la oportunidad de ser evaluado por profesionales de la salud reproductiva masculina, no slo ver al varn como un proveedor de espermatozoides o a los espermatozoides como pacientes.
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Medicina china: siglos de experiencia
Tratamiento de la infertilidad femenina y masculina con acupuntura

Guillermo Ley Hurtado INTRODUCCIN a prctica de la acupuntura y la medicina china est madurando en occidente; se han afianzado conocimientos desde hace 30 aos, ms all de las fronteras de ese pas, y se han creado estudios en diversas universidades que han reconocido su eficacia y sus efectos benficos. El elemento clave de su popularidad se basa en la capacidad de restablecer la funcin normal del cuerpo humano, a travs de la fundamentacin terica de las sensaciones fsicas, las emociones, la observacin de las diversas sustancias que fluyen en el interior del cuerpo y el soporte energtico que brinda un espacio de conectividad que garantiza el balance del organismo de manera sencilla y menos agresiva. La infertilidad femenina y masculina son alteraciones en que la acupuntura y la medicina china han demostrado ser una gran ayuda, cuando son combinadas con las tcnicas quirrgicas y los mtodos farmacolgicos occidentales, dado que el campo de accin de la acupuntura es funcional y no mecnico. Gracias a lo anterior, los mdicos chinos siguen aplicando sus conceptos tericos y sus tratamientos bien vali-
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Doctor Guillermo Ley Hurtado Mdico Cirujano por la UNAM Especialista en Acupuntura y Medicina Tradicional China Universidad de Beijing, China drguillermoley@ yahoo.com.mx
dados, pero ahora aaden otro nivel de sofisticacin a su estrategia clnica, mediante la aplicacin de los conocimientos correspondientes a la fisiologa y bioqumica interna de la reproduccin. Estos especialistas pueden comunicarse con los pacientes y sus gineclogos mediante un lenguaje que comprenden todos ellos, creando puentes que benefician a todas las partes y contribuyen a formar profesionales expertos y seres compasivos y empticos, que compartirn con sus pacientes esperanzas intensas, desengaos profundos y, en muchos casos, finalmente, un jbilo extraordinario. PLANTEAMIENTO DE LA FERTILIDAD Cul es el planteamiento de la fertilidad femenina y masculina desde la medicina tradicional china? La medicina china est constituida por un conjunto de conceptos que ubican a la mujer, al hombre y al universo en una estrecha y armoniosa comunicacin, y les proporcionan salud mutua. La fuerza de la vida o chi, se halla presente en las dos fuerzas primordiales, Yang y Yin. stas son las dualidades o polaridades que reflejan a los estados opuestos en continuo intercambio. El Yang es la energa pura, y el principio masculino, el espermatozoide
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activo, es la fuerza o energa que desea expandirse a todo; el efecto del Yang empieza a percibirse en la ovulacin; el Yin, principio femenino, el vulo, el elxir de la juventud, el enfriamiento, la nutricin, la hidratacin, es la fuerza que quiere contraerse en la nada. La interaccin de ambas fuerzas o energas es lo que determina la naturaleza misma del universo; su relacin se manifiesta como los cinco elementos esenciales que forman todas las cosas y, sobre todo, le dan fundamento al Jing, trmino oriental que se traduce como esencia reproductiva. JING FUERTE Y VITAL Se considera que el Jing se hereda a partir de nuestros padres, y es almacenado en los riones. La calidad de nuestro jing determina nuestra produccin gentica y tambin refleja la forma en que tuvo lugar nuestro desarrollo en el tero materno (por supuesto influido por la salud de nuestra madre durante el embarazo). Los progenitores que poseen un Jing fuerte y vital, van a transmitir un Jing de las mismas caractersticas a sus descendientes, a menos que en la fase intrauterina se produzca alguna forma inesperada de traumatismo. Por lo anterior, se deduce que el procurar preventivamente cuidar la esencia del hombre y la mujer es prioritario para lograr una excelente fecundacin. El mdico oriental educa a la pareja, recomendndole descansar y realizar rutinas regulares; tomar hierbas medicinales, realizar ejercicios cotidianos, tratarse con acupuntura para hacer ms resistente su organismo e imprimir un estilo de vida sano y saludable antes de concebir un hijo. El mdico oriental instruye a la pareja, hacindole la mencin de que los riones y el elemento agua estn relacionados con las funciones sexuales y reproductoras, para que cuiden la esencia almacenada en ellos, nutrindola a travs de una buena alimentacin, a base de una dieta rica en races, como la raz de jengibre, con ms cereales, menos fruta, muchas verduras al vapor, pescados, soja y mariscos. Cuando la decepcin es el final de todo el camino recorrido por la pareja y su equipo mdico, el apoyo y la comprensin que sta requiere deben ser especialmente estrechos, para lograr que cada vez se hable con ms claridad, y prepararse a fondo, dando consejos que resuelvan y sustenten el apoyo familiar y de toda la comunidad en que residen. CUATRO EXMENES Se realiza un diagnstico a travs de los cuatro exmenes: la observacin particular de la lengua; entrevista que analiza los aspectos fsicos, psquicos y los hbitos de vida; la audicin, que se centra en el tono de la voz y expresin del paciente, y la palpacin de los pulsos y examen cutneo son los aspectos esenciales. En mi caso particular, el diagnstico lo realizo a travs de la revisin exhaustiva de ambas orejas. El tratamiento que se sugiere en las consultas de infertilidad con acupuntura y medicina china tiene un carcter elemental no invasivo. Se prescriben la toma de infusiones de hierbas medicinales, como t de jengibre,
acompaadas de la aplicacin de acupuntura; ejercicios de Qi Gong (Chi Kun) que nutran la esencia y modificaciones del estilo de vida o la dieta, en el caso de ser necesario, acudiendo a la consulta semanal, quincenal o mensual para valorar los resultados. Como se seal anteriormente, el rin es el motor de la reproduccin, de manera que el Yin y el Yang de los riones deben ser equilibrados, para que todos los aspectos de los rganos reproductivos de la mujer y del hombre funcionen de manera correcta. Los puntos de acupuntura 6 MC (nei guan) y 4 Bazo (kongsun), as como la aplicacin del 9 Rin (subin) y el 6 Ren (Qihai) son los puntos que equilibran y tonifican la energa de los riones. Adems, en el caso de que la matriz est fra se necesita proporcionar calor por medio de la toma de infusiones de jengibre, canela y la colocacin de fomentos de esos mismos ts en el vientre bajo. La nica excepcin a esta regla es la infertilidad causada por la obstruccin simple en algn punto del tracto reproductor, sin alteraciones en la funcin de las glndulas. INFERTILIDAD Y ACUPUNTURA Podemos aplicar puntos de acupuntura que traten la infertilidad en la fase menstrual, como el 4 IG con el 6 Bazo, para estimular el movimiento del tero y eliminar totalmente el flujo menstrual. El 6 Ren nos ayuda a mantener la energa, y si existen problemas con la nutricin o regulacin de la sangre, est
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indicado el 10 Bazo, que nos regula el calor. Si hay obstruccin en el flujo de la sangre, el 8 Bazo es de accin rpida. Cuando hay necesidad de disminuir el dolor y relajar la mente, se ha demostrado que el punto 5MC cumple con ese requerimiento. Si la molestia se percibe en la espalda baja y con dolor punzante en el hueso sacro, es muy conveniente tratar el 25, 30 y 32 Vejiga. Cuando se presenta la fase ltea, se seleccionan los puntos 36 Estmago, 6 Bazo, 3 Rin y 25 Estmago. El punto 4 Ren es muy bueno para vigorizar la energa y la sangre de todos los rganos. Es conveniente sealar que los puntos de la parte baja del abdomen y del canal del bazo no se emplean durante la semana anterior a la menstruacin. Para facilitar la implantacin, se utilizan los puntos 5 R, 6 y 10 Bazo, 4 y 12 Ren combinado con el 17 Vejiga, que potencian la energa del rin y aumentan la produccin de sangre. Algunas veces se llega a presentar estancamiento de la energa del corazn o el hgado en la fase de la ovulacin que se traduce en molestias de irritabilidad, ansiedad y desesperacin, reaccin que se elimina con la aplicacin de los puntos 5 y 7 Corazn, 5 y 8 Hgado. En la fase de postovulacin, se potencializa el Yang
de rin, aplicando los llamados puntos de confluencia 7 Pulmn y 6 Rin, acompaados del calentamiento de espalda y abdomen bajo con moxibustin (puro hecho a base de la planta artemisa officinallis) que se acerca sin quemar en esas reas anatmicas y sobre el nacimiento de los dedos en la planta de ambos pies. Si se presenta amenaza de aborto en forma recurrente, la moxibustin del punto 20 Du, 3 R y 23V es de lo ms eficaz. Si el problema es la ansiedad y el estrs que generan calor en la sangre, se aplica el 1 y 10 Bazo, para enfriar la sangre y evitar el sangrado. La acupuntura tambin auxilia en la combinacin de la TRA (tecnologa de reproduccin asistida y la FIV (fertilizacin in vitro) para favorecer la implantacin, utilizando los puntos 6 MC y 3 H, 6 y 10 B, 4 y 6 Ren. Es importante que la madre se comunique con el pensamiento, se toque el bajo vientre, y por la circulacin energtica con el feto, desde su concepcin, manifestando todo su amor, nutricin y seguridad. Es importante sealar que los puntos mencionados son el resultado de la experiencia personal, y se sugieren como una gua, mas no son los nicos; existen varios tratados en la actualidad que pueden recomendarse, junto con las experiencias clnicas en hospitales chinos y europeos, as como ingleses, americanos, canadienses y australianos.
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Repercusin emocional en infertilidad

Corinne Palatchi Cohen Licenciada Corinne Palatchi Cohen Coordinador del rea Psicolgica Instituto para el Estudio de la Concepcin Humana (IECH) Monterrey, N.L www.iech.com.mx cpalatchi@gmail. com
travs de la historia de la humanidad la habilidad para procrear ha sido altamente valorada y la infertilidad ha representado una amenaza potencial de la estabilidad del individuo, de las relaciones y comunidades.(1) En algunas culturas como la nuestra , se ha hecho un gran nfasis en el rol de la paternidad y una vida sin hijos ha sido generalmente inaceptable. La infertilidad es una experiencia que ha desafiado los valores ms fundamentales que sostienen la relacin de pareja y las creencias espirituales del propsito positivo que se tiene en la vida. En algunos individuos, inclusive; afecta el valor que se tiene de s mismo y cmo se siente en relacin a su cuerpo. La percepcin de prdida de un rol central, el que
se ha fallado en completar satisfactoriamente con uno de los objetivos fundamentales de la vida provoca la sensacin de inferioridad, fracaso, culpa, desesperanza, soledad y aislamiento. Afecta la autoestima, la identidad social y provoca miedo a la presin, al rechazo social y familiar, a los prejuicios y el estigma social. En general, la infertilidad tiene un impacto en la relacin de pareja, con la familia, los amigos, en las opciones de estudio y/o trabajo y en las oportunidades de desarrollo social.. Es importante reconocer que hoy da, hay culturas que le han dado menos nfasis a la paternidad y se han centrado ms en los logros personales. El no tener hijos es aceptable simplemente como una alternativa de vida
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satisfactoria. Puede existir el deseo de la paternidad pero se centran ms en la capacidad de la persona a ser productiva y creativa; as como a ser congruentes en sus actos. Espero que con los aos podamos percibir al individuo de esta formay no en la cual el individuo le da slo prioridad a las metas establecidas por la familia y la comunidad por encima de las suyas propias como individuo. En el ltimo siglo hemos pasado de la adaptacin a la infertilidad a travs de crianza de hijos ajenos como una medida sustitutiva, a una dependencia de la intervencin mdica. El contexto social e histrico de las opciones reproductivas ha cambiado dramticamente y se ha convertido significativamente ms complejo para la pareja desde el punto de vista mdico, social y psicolgico. El proceso de investigacin en bsqueda de un diagnstico y el tratamiento mdico , que es largo e incierto, es una de las experiencias ms angustiantes y estresantes que se pueden experimentar. (2) Es por ello que la investigacin en las ltima dcadas ha dirigido su esfuerzo a examinar el quin, qu y cundo son las intervenciones ms efectivas desde el punto de vista psicolgico y emocional. Al paso del tiempo, se ha reconocido la compleja relacin entre los aspectos mdicos y psicosociales de la infertilidad. En la actualidad, el papel del asesor psicolgico en infertilidad en medicina reproductiva se extiende ms all de slo detectar psicopatologa e identificar necesidades emocionales, hacer recomendaciones o de brindar confort; requiere de habilidades especializadas, de conocimientos y entrenamiento en los aspectos mdicos y psicosociales de la infertilidad. La asesora psicolgica en infertilidad incluye la evaluacin psicolgica, la intervencin teraputica, el apoyo psicoeducacional, la investigacin psicosocial, y la asesora al personal de las clnicas sobre este tema. RESPUESTA EMOCIONAL La mayora de las personas crecen y se desarrollan pensando que tienen el control de su cuerpo y de la procreacin. Por ello, es de esperarse que las personas ante la
noticia de infertilidad reaccionen con sentimientos que han sido descritos como una crisis. Son comunes sentimientos de prdida, fracaso y una preocupacin constante por el problema. No pueden pensar en otra cosa, postergan intereses y expectativas previstas con anterioridad. Es necesario entender que la infertilidad es una prdida que se vive mes con mes, algunas veces comparada con el diagnstico de una enfermedad crnica o una amputacin. Para todos significa el ser negado de la oportunidad de tener un hijo biolgico. Son comunes los sentimientos de incomprensin, soledad, culpa, enojo, vergenza, miedo, pesimismo y devaluacin. Esto combinado con las expectativas familiares y sociales de fertilidad causa tensin, angustia, desesperacin, desesperanza y descontrol interno. A todo esto se le ha llamado el torbellino de la infertilidad. Los profesionales de la salud han reconocido que la ansiedad es una experiencia universal que puede ser tanto positiva como negativa. Esto va a depender de cmo cada individuo perciba o experimente un evento de forma diferente. La ansiedad requiere de adaptacin y desafa al individuo a utilizar sus recursos emocionales individuales. El impacto de la ansiedad en el paciente depende de una interaccin entre la mente y el cuerpo. Factores psicosociales y biomdicos contribuyen a la respuesta fisiolgica a la ansiedad y la respuesta emocional a la infertilidad. Siendo la infertilidad impredecible, incontrolable y ambigua sta es estresante. La infertilidad provoca una montaa rusa emocional ya que se vive un constante ciclo de esperanza y decepcin ante la falla del embarazo; exponiendo al paciente a mayor riesgo de ansiedad, angustia, desesperanza y depresin. La investigacin durante aos se haba focalizado intensamente en la relacin entre la ansiedad y su efecto en el resultado de embarazo, obteniendo resultados mixtos. Los estudios ms recientes cada vez ms han ido cambiado su curso de atencin, focalizando su atencin, en las causas detrs de la descontinuacin de los tratamientos o la disminucin en la perseverancia al tratamiento. El abandono est asociado a factores psicolgicos como la ansiedad. A pesar que la persistencia en estar en tratamiento optimiza el potencial biolgico y la oportunidad de conseguir un embarazo, los pacientes abortan los tratamientos ante la incapacidad de manejar emocionalmente el impacto de la infertilidad y los tratamientos. Es por ello que es de suma importancia que el paciente tome en consideracin el buscar ayuda si la razn de abortar los tratamientos es por las dificultades de manejo emocional. La experiencia de la infertilidad y la respuesta emocional ante esta vivencia depende de varios factores: El significado que cada persona le da a la naturaleza del diagnstico, su capacidad individual y atributos de su personalidad, los recursos interpersonales y ambientales, las estrategias utilizadas para manejar la experiencia, la edad, etctera. Esta informacin es siempre til para identificar la vulnerabilidad individual al sufrimiento agudo. Otros factores de presin son los recursos econmicos limitados para someterse a tratamientos mdicos. El pobre acceso a la informacin, a la educacin, a la asesora y al apoyo emocional por profesionales de la salud mental especializados en esta rea impide que las parejas con infertilidad exploren las diferentes opciones mdicas y de tratamiento, las diferencias de opinin o de posicin de los integrantes de la pareja sobre la distintas decisiones a tomar, y cmo cada uno reacciona y cmo se adapta ante las distintas situaciones que conlleva la experiencia de la infertilidad, as como las opciones de construccin familiar. La ansiedad es experimentada al tener demandas, no tener los recursos para cumplir con stas o al no tener control sobre el resultado positivo. Es importante enfatizar que las expectativas no deben de ser altas, ya que se presiona la persona a cumplir un objetivo donde no se puede tener control y planeacin sobre el logro de la fertilidad. Al no tener control sobre lo externo se presenta un descontrol interno. Es preferible que los pacientes tengan expectativas reales y el aceptar que no se tiene un control total sobre el resultado. Se pueden sugerir estrategias que ayuden a disminuir la ansiedad y que permitan una sensacin de cierto control como es el tener informacin, el ir paso a paso en los procedimientos, sin adelantarse, el tener la satisfaccin de que se est haciendo todo lo
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humanamente posible y de que en el futuro no surgirn resentimientos por no haber actuado en funcin a los recursos al alcance. Aspectos que se relacionan con una mejor adaptacin son la adecuada autoestima, el optimismo, la capacidad de control interno y externo, el tener informacin clara, suficiente y veraz, un diagnstico esperanzador, dentro de la realidad, el estatus socioeconmico y edad que permitan el desarrollo de los tratamientos y por supuesto, el ya tener hijos. Definitivamente, no ayuda la culpa y culpabilizacin, el desgaste fsico, emocional, social y econmico que han implicado los procedimientos y tratamientos, el tiempo de infertilidad y la inhabilidad de encontrar aspectos positivos de la experiencia. El tener pensamientos positivos sobre la capacidad de manejar las demandas de la infertilidad y el tratamiento han sido relacionados con una mejor adaptacin y mejores resultados del tratamiento. LA PAREJA Para mantener la estabilidad y crecer juntos a travs de esta experiencia, la infertilidad no debe de ser vista como un problema individual, exclusivo de la mujer; debe de enfatizarse como un problema de la pareja. Se debe de partir por entender que a pesar que el impacto de la infertilidad puede no ser experimentado igual por los integrantes de la pareja, es ciertamente experimentado de forma conjunta. Hay numerosos aspectos que afectan la relacin. Uno de los ms difciles de manejar son las percepciones individuales de la infertilidad. Las mujeres tienden a ser ms expresivas en sus emociones que los hombres, comnmente se acoplan hablando de sus angustias y depresin. Algunas de forma obsesiva no hablan de otra cosa que no sea en relacin a la infertilidad. El hombre tiende a sentirse abrumado de ver a su pareja desesperada y con el deseo de hablar sobre esto constantemente. Siente la necesidad de contener sus emociones, no slo para mantener el estoicismo esperado de l, si no porque siente la responsabilidad de ser la parte estable, fuerte, el pilar que sostiene la relacin. El hombre siente que si expresa lo que siente, se van a derrumbar; se pregunta ahora quin sostendr la relacin? La mujer puede interpretar el silencio, como una evasin, distanciamiento, falta de inters y tiende a exagerar sus quejas, buscando la atencin. Esto conduce al sentimiento de abandono y de resentimiento. En un momento en el que los dos se necesitan para apoyarse, crecen separados. Es de suma importancia para evitar esto, que exista la apertura y el deseo de entender profundamente al otro. Se debe de partir del hecho que para los dos es una situacin difcil de manejar. Los dos lo viven, simplemente lo expresan de manera diferente Es fundamental no hacer suposiciones, sino el preguntar. No interpretar las reacciones del otro de manera personal, ya que en no pocas ocasiones, stas obedecen a formas de enfrentar lo que se est procesando de manera individual y no tiene una relacin con el otro.
Otro de los aspectos que se viven es el fenmeno de la culpa y la culpabilizacin, el cual puede tensionar la relacin de pareja. Si un factor orgnico es identificado en uno de la pareja, esa persona siente una inmensa culpa por privar a la otra persona de la paternidad. El miembro no afectado puede sentir coraje hacia el otro, al mismo tiempo que se culpa por ser impaciente ante los sentimientos de sufrimiento de su pareja. Es indispensable entender que nadie tiene la culpa en esta situacin. La intimidad sexual se afirma a travs de sentimientos que se tienen en una relacin comprometida y la conexin emocional entre dos personas. La infertilidad se puede convertir en el tercero de la relacin, al ser la intimidad evaluada por el mdico tratante y ser expuestos a las pruebas de diagnstico. Esto engendra sentimientos de intrusin de otros en la recmara. As la infertilidad tiende a divorciar a la sexualidad y la intimidad de la concepcin cuando normalmente estn unidas. Por otro lado, uno de los miembros de la pareja puede slo pensar en la infertilidad cuando el otro puede estar buscando la afirmacin emocional durante la intimidad sexual. Las parejas en ocasiones dejan de hacer el amor y comienzan a tratar de hacer bebs. Factores que contribuyen a hacer esto complicado son el sndrome de esta es la noche en donde se cambia el propsito de la relacin sexual. El sexo por el placer se desvanece ante la empresa de la procreacin. Cuando hablamos del impacto de la infertilidad en la sexualidad de la pareja se pueden observar diferentes grados de influencia. Puede nicamente provocar o aumentar la tensin en la relacin sexual, amenazar o bloquear los esfuerzos por lograr la concepcin o inclusive llegar a provocar relaciones sexuales no satisfactorias y disfunciones sexuales diagnosticables. Aunque el problema sea por factor masculino, la mujer debe de soportar las tensiones fsicas y emocionales de los tratamientos de infertilidad. En general, se ha mostrado (3) que, de manera general, las mujeres experimentan mayores niveles de sufrimiento agudo que su pareja en trminos de ansiedad, depresin, hostilidad y disturbios cognitivos, as como en medidas de estrs y autoestima. Desde otra perspectiva, algunas mujeres no pueden entender la vergenza que siente el hombre cuando asocia la potencia espermtica con la masculinidad y la degradacin que reportan tener al ser forzados a dar una muestra espermtica deficiente para un tratamiento. Por su lado, los hombres pueden llegar a desarrollar problemas en la ejecucin sexual, incluso impotencia nicamente en los das frtiles de la mujer, debido a las expectativas y presin tan grande que sienten de embarazar a la mujer. Todo esto agrava la inseguridad y desconfianza en s mismos que la experiencia de la infertilidad ha dejado. No obstante es importante tener presente el que no se deben de clasificar como patolgicas las dificultades sexuales sin una previa evaluacin profunda de stas, ya que en algunas parejas infrtiles, la tensin sexual puede ser transitoria y una insatisfaccin pasajera como resultado de la ansiedad, del desgaste emocional provocado por los tratamientos y de la misma experiencia de la infertili-
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dad que puede provocar sentimientos de prdida, coraje, culpa, desesperanza, vergenza y depresin pues stos pueden estar oscureciendo los sentimientos de calidez, afectividad, de conexin emocional que son requisitos de un encuentro sexual placentero. Es indispensable hablar con su mdico sobre la existencia de dudas al respecto o si se est presentando alguna problemtica para as obtener ayuda profesional. El trabajo preventivo y de tratamiento psicoeducativo del asesor sexual debe enfocarse en redefinir la actividad sexual normal, alterar las conductas sexuales que ya no pueden ser posibles o no satisfactorias, expandir el repertorio de conductas sexuales y mejorar la comunicacin entre la pareja. La adaptacin a los cambios en la conducta sexual no slo contribuye a que la pareja desarrolle confianza en s mismos, al manejar la crisis y el estrs de la infertilidad; sino contribuye a mejorar la comunicacin y la satisfaccin marital. As mismo, el tratamiento psicoeducativo ayuda minimizar el impacto emocional de la infertilidad y de los tratamientos y prevenir problemas sexuales. ASESORA PSICOLGICA Y EMOCIONAL Normalmente en toda esta experiencia se tienen altas y bajas emocionales. Obtener apoyo emcional de un profesional de la salud mental es recomendable cuando la persona permanece durante un tiempo prolongado con altos niveles de ansiedad, depresin persistente, prdida de inters en actividades sociales y cotidianas . Dificultad para pensar en otra cosa que no sea su infertilidad, dificultad de concentracin y en la habilidad de lograr tareas. Tambin cuando se presente aislamiento social, sentimientos persistentes de coraje, amargura, pesimismo, culpa, minusvala o inutilidad, vulnerabilidad e inseguridad. Tener relaciones tensas con su pareja, familia, amigos y/o colegas, cambio en patrones de sueo y/o de alimentacin, prdida del deseo sexual, incremento en el uso de alcohol o drogas o ideas de muerte o suicidio El apoyo emocional puede ayudarlo a examinar sus sentimientos, a determinar sus prioridades y a mejorar su capacidad de adaptacin ante esta situacin tan difcil. El hablar con un profesional de la salud mental con experiencia en infertilidad puede darle informacin que le ayude a tomar decisiones bien sustentadas, apoyarlo a prepararse para enfrentar los tratamientos mdicos y quirrgicos que se requieran, a entender y enfrentar las reacciones fsicas y emocionales que le provoca la infertilidad, a explorar las opciones de construccin familiar que tiene a su alcance como son los tratamientos mdicos que incluyen la donacin de esperma, de vulos o de embriones, la adopcin e incluso, la vida familiar sin hijos. Si en el proceso de evaluacin de estas alternativas la pareja se encuentra confundida, con diferentes ideas de la direccin a tomar y se requiere tener una visin ms amplia de las implicaciones de estas alternativas; es benfico buscar ayuda. Se pueden explorar los sentimientos relacionados con estas opciones, las ventajas y desventajas emocionales, sociales y familiares; que permita la clarificacin del
pensamiento y ayuda en la toma de decisiones. Un apoyo emocional que promueva el fortalecimiento de la comunicacin con su pareja, disminuya la tensin, el coraje y el resentimiento. Ofrezca estrategias en el control de la ansiedad y la depresin. Ayude a ordenar sentimientos, a reforzar habilidades de adaptacin ya adquiridas y sobre todo, a comunicarse ms efectivamente con la familia, los amigos y con el mdico y/o su equipo. Este apoyo ayuda a la persona a sobrellevar la pena, el dolor y el miedo, a mantener sentimientos de valor, auto estima y ecuanimidad para que de esta forma se pueda encontrar la resolucin de su infertilidad y tener una mejor calidad de vida.
REFERENCIAS
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La valoracin biotica de la reproduccin asistida

Ral Garza Garza INTRODUCCIN no de los mayores bienes de la humanidad es la posibilidad de transmitir la vida. Este valor tiene su accin ms perfecta en el amor de la pareja; a nadie puede extraar que el hombre, con todos los medios a su alcance, trate de vencer las dificultades que se presentan en el terreno de la procreacin. La ciencia y la tcnica mdicas son recibidas positivamente cuando ayudan a la especie humana. En el campo de la reproduccin, sin embargo, existen en la actualidad, para favorecer la transmisin de la vida humana, un conjunto de intervenciones mdicas de tal magnitud, que suscitan mltiples interrogantes: Merece la pena favorecer tales intervenciones? Es la ciencia el nico criterio en el progreso humano? Todo lo que tecnolgicamente puede hacerse, es conveniente hacerlo moralmente? La esterilidad es algo negativo, una carencia no nicamente en el plano biolgico; tiene repercusiones en la vida de la pareja y en la vida social. Ms del diez por ciento de las parejas humanas tienen problemas serios de infertilidad, por lo que todos los esfuerzos encaminados a vencer esta dificultad son, en principio, dignos de elogio. La fecundidad no se puede enfatizar como la nica finalidad de la pareja; cuando la procreacin no es posible, no por eso pierde valor la vida conyugal, pues existen alternativas como la adopcin, que puede ser un modo de suplir la carencia de fecundidad biolgica; en otros casos, la entrega ms plena como pareja, un trabajo noble o un servicio social son alternativas vlidas a la infertilidad, por lo que las tcnicas de reproduccin asistida no se tienen que considerar como la nica opcin.
Doctor Ral Garza Garza Presidente del Instituto de Investigaciones en Biotica, AC Director de tica Organizacional y Biotica Grupo Christus Muguerza rgarza@ christusmuguerza .com.mx
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EXIGENCIAS TICAS La pareja que trata de vencer las dificultades de la infertilidad, debe ser animada y apoyada por todos; sin embargo, se presentan algunas exigencias ticas que han de ser respetadas en esa bsqueda por tener hijos, pues no existe un derecho ilimitado de todo ser humano a transmitir la vida por cualquier medio y a cualquier precio. El principal lmite tico es el valor que tiene en s el hijo que se busca; el hijo no es un bien til que sirve para satisfacer las necesidades; ms bien es un valor en s mismo; la gratitud y no la utilidad es la ley en la transmisin de la vida humana. La paternidad/maternidad la entendemos dentro de una realidad de la pareja, que se realiza en el mbito del matrimonio; una fecundidad al margen de ste es una fuente de contravalores personales y sociales; las intervenciones para vencer la esterilidad han de ser pensadas en relacin con la pareja humana, que se realiza dentro del matrimonio. La recta comprensin de la procreacin humana tiene en cuenta los lmites de lo humano, asume las carencias de la naturaleza, si bien lucha por vencerlas cuando la expectativa de xito es razonable; la transmisin de la vida humana ha de ser un ejercicio libre y responsable, pero en el fondo de su realidad es una participacin en el don de la creacin. ASPECTOS SOCIALES Las prcticas de reproduccin asistida implican un conjunto de aspectos sociales, entre los cuales sobresalen los siguientes: Aspectos econmicos, que han de ser considerados dentro de las prioridades del sistema sanitario asistencial. Aspectos culturales: la repercusin en los conceptos de procreacin, de familia, de sociedad, etctera. Aspectos cientficos: la ciencia no es el valor mayor, y no necesariamente es fuente de moralidad. Sistemas ideolgicos: de hecho, toda valoracin supone aceptacin o rechazo de un determinado sistema ideolgico. Es necesario tambin tomar en cuenta la moralidad de la accin con que se lleva a cabo la intervencin humana para impedir la esterilidad: por la argumentacin deontolgica, se considera la accin en s misma y se le valora en relacin con una norma fija y universal que se expresa mediante la categora de orden natural; la argumentacin teleolgica toma en cuenta, adems de la materialidad de la accin, los restantes significados que lleva consigo la intervencin humana: consecuencias, finalidades, circunstancias, etctera. En cuanto a los aspectos psicolgicos, algunos prestan atencin a esta cuestin y exigen disponibilidad de servicios de asesoramiento para las personas que buscan la ayuda de estas tcnicas. La infertilidad de una pareja con frecuencia incide en varios sentidos: la propia imagen puede verse deteriorada y su relacin con el cnyuge se ve influida negativamente; las expectativas sociales sobre la pareja, en ciertos medios familiares, pueden contribuir a suscitar tensiones; por lo tanto, se ha de tener en cuenta cmo las parejas infrtiles vivencian su infertilidad. INVESTIGACIN Y TRATAMIENTO Durante la investigacin de las causas de esterilidad y a lo largo del tratamiento, han de someterse a pruebas y anlisis que representan una fuerte presencia mdica en la intimidad de la pareja; consecuentemente, durante ese tiempo, los dos se concentran ms en la fecundidad que en la relacin de pareja. Aparece tambin la importancia de atender la dimensin psicolgica, sobre todo en el caso de donaciones de gametos,
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donde, aun estando envueltas en el anonimato, las repercusiones son muy posibles y posteriormente se pueden acrecentar en el hijo as concebido; no es exagerar el temor ante ello, sino no caer en la inconsciencia ante la eventualidad de que los problemas surjan. En el campo del derecho, hay situaciones de derecho administrativo (autorizacin de centros para la prctica de estas tcnicas, secreto y anonimato, conservacin de datos, polticas sobre la obtencin de gametos, sobre la informacin, etctera); de derecho civil (en materia de contratos de maternidad, de paternidad, de filiacin, de testamentos y sucesiones, etctera), y de derecho penal. Sobre las personas con acceso legal a estos procedimientos, no existen dificultades para los matrimonios o parejas heterosexuales estables o en situaciones anlogas al matrimonio. La atencin se fija en precisar las condiciones
de los disponentes y de las disposiciones, para que esto suceda dentro de un marco lo ms humano posible, y clarificar las situaciones, con el fin de evitar conflictos; las disposiciones principales se refieren a gratuidad, irrevocabilidad, limitacin en el nmero, anonimato, consentimiento informado, condiciones de salud, etctera. ENFOQUES MORALES Al verse afectadas algunas realidades humanas bsicas, y dado el rpido avance y extensin de dichas tcnicas, sera deseable poseer, en breve plazo, la mayor claridad posible; para nadie es nuevo que, en una sociedad plural como la nuestra, existen enfoques morales diferentes, cuyo eco se hace sentir a veces dentro de la misma forma de proceder y de actuar, por lo que la manera de actuar y de enfocar la situacin debe ser con propuestas firmes y bien definidas. Se pueden tomar como punto de partida los derechos e intereses de los sujetos afectados: los que desean el hijo por estos mtodos, los disponentes, los profesionistas involucrados, los seres originados por dichas tcnicas, los intereses de la sociedad, etctera; otro enfoque sera situarse en los valores en juego: esterilidad, fecundidad, libertad de comportamiento reproductivo, dignidad de la reproduccin humana, dignidad del hijo, el matrimonio como marco adecuado de la procreacin, el valor de la vida humana en s misma, etctera.
LA INSEMINACIN ARTIFICIAL Los tipos de inseminacin, desde el punto de vista moral, son: inseminacin fuera del matrimonio (una mujer soltera que desea tener un hijo, pero no esposo); inseminacin de una mujer casada con semen de su pareja, e inseminacin de una mujer casada con semen de un disponente. La prctica de la inseminacin no puede ser considerada en forma biolgica y mdica exclusivamente, dejando a un lado el aspecto moral y el jurdico; slo la pareja tiene derecho recproco sobre sus cuerpos, para engendrar un nuevo ser, y ese derecho es exclusivo, imposible de ceder e inalienable. Entre el esposo y el hijo fruto del semen de un disponente, aunque el esposo haya consentido, no existe ningn lazo de origen, ninguna ligadura moral o jurdica. El simple hecho de que el resultado al cual se aspira se obtenga por este camino, no justifica el empleo del medio mismo; ni el deseo, en s muy legtimo, de los esposos de tener un hijo, basta para probar la legitimidad del recurso. Hay que ser muy reservados con respecto a los nuevos mtodos de reproduccin, y as como moralmente no se prohbe por necesidad el empleo de ciertos medios artificiales, se establece que la inseminacin artificial con semen de disponente es contraria a la unidad del matrimonio, a la dignidad de los esposos, a la vocacin propia de padres y al derecho de los hijos a ser concebidos y nacer dentro de un matrimonio. Una visin lcida no ha de dejarse guiar ciegamente por sentimientos en s nobles; si examinamos las consecuencias globales de estas prcticas, la realidad parece ms compleja: los efectos negativos, las consecuencias no deseables para el hijo y para la pareja son mltiples. RECHAZO A LA INSEMINACIN CON SEMEN DE DONADOR La mayora de los moralistas sigue descartando la inseminacin con semen de donador: todo ser humano que viene a la vida debe ser engendrado en una relacin de amor de dos personas, de sexo diverso, ligadas por un vnculo legal; si no es as, se desvirta el sentido de la maternidad/paternidad humanas, trae problemas jurdicos y sobre todo psicolgicos, pues una desigualdad en la relacin madre/padre/hijo, lesiona el principio bsico de la familia, amenaza los fundamentos de lo humano y afronta al mdico con exigencias radicales y excesivas. Sporken coloca el problema moral de la inseminacin homloga en el bien y en la dignidad del matrimonio y no en los aspectos biolgicos del problema: si la insemi-
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nacin artificial, por medio del semen del propio marido, es lcita o no, es algo que no depende de las medidas adoptadas en el campo biolgico, sino de la situacin especial del matrimonio; es decir, depende de que los cnyuges puedan superarlo psquicamente y de que en ello se tenga en cuenta suficiente el bien de los hijos que hayan de nacer. FECUNDACIN IN VITRO Y TRANSFERENCIA DE EMBRIONES FIVTE La novedad que aporta la FIVTE, es que no trabaja simplemente con gametos, sino con embriones, con una vida humana que ha iniciado su curso fuera del cuerpo humano y que puede sufrir ciertos riesgos. La FIVTE nos sita, por lo tanto, ante la exigencia del respeto a la vida humana en su comienzo, pues los datos fidedignos nos obligan a admitir que la gran mayora de estas vidas se truncan pronto. En el caso de la FIVTE, no se puede aplicar el principio de lo voluntario indirecto, porque la condicin esencial de su aplicabilidad es que la accin directamente pretendida sea la lcita y el efecto negativo sea el indirecto y, adems, que el efecto negativo no constituya el medio para lograr el efecto positivo. En la FIVTE, el efecto negativo (prdida y desperdicio de embriones por su exceso de produccin) es medio y condicin para obtener el efecto considerado como positivo, y que es conseguido con relativa poca frecuencia (30 por ciento) en las mejores instituciones. La finalidad perseguida por la FIVTE tiene las siguientes posibilidades: puede buscarse la fecundacin in vitro por finalidades puramente cientficas; sin embargo, la finalidad ms importante es la que se concreta en lograr el nacimiento de seres humanos, venciendo las dificultades que origina la infertilidad. En el discernimiento moral, es necesario tener en cuenta el horizonte axiolgico y aadir estos criterios: la cualidad especficamente humana del embrin, criterio que ha de orientar todas y cada una de las acciones tcnicas a fin de que respeten el valor fundamental de la dignidad humana; o sea, una referencia normativa para la manipulacin, congelacin, seleccin (en fecundacin mltiple) y prdida (rechazo a la implantacin o aborto despus de ella) de embriones humanos; y como otro criterio, los peligros para el nuevo ser engendrado: toda intervencin humana tiene un lmite y un criterio orientador hacia el bienestar del individuo humano al que se refiere dicha intervencin. Entre las orientaciones morales concretas se encuentran: a) Rechazo tico del uso de las tcnicas de FIVTE fuera del matrimonio, pues no puede ser admitida moralmente en el caso de mujeres solas (solteras, separadas, divorciadas o viudas) o en el caso de parejas no casadas (heterosexuales u homosexuales). b) Negativa tica a la maternidad sustitutiva o de alquiler: no son aceptables moralmente todas aquellas formas de gestacin artificial en las que el tero normal es sustituido por otro. c) La fecundacin artificial dentro del matrimonio para
vencer la esterilidad: hay que decir que el tema merece una consideracin detallada y que se tengan en cuenta muchos factores (mdicos, jurdicos, morales, etctera); en la vertiente moral del problema se cree que la valoracin tica es similar a la que se hace con respecto a la inseminacin artificial, aunque con la modalidad de la fecundacin en el laboratorio. Para valorar la fecundacin artificial plenamente homloga, existen los siguientes criterios bsicos: la posibilidad de riesgos del ser por nacer, el rechazo y la consiguiente prdida de embriones; el equilibrio entre el derecho al hijo y otros bienes individuales, familiares y sociales (las consecuencias culturales y las prioridades de atencin sanitaria en cuanto a la utilizacin de recursos) y la aceptacin del fracaso razonable de los intentos de una tcnica que no es perfecta y que es costosa y, sobre todo, no inocua. Es necesario decir no a las actuaciones manipulativas sobre el embrin; o sea, a las prcticas de experimentacin que pueden daar o destruir el embrin, que suponen un retraso en su implantacin y que no miran el bien del embrin en cuanto tal; a las prcticas de mera observacin cientfica, sin referencia directa al beneficio del embrin y con el consiguiente retraso o anulacin de su implantacin; a la congelacin y almacenamiento de embriones humanos, sin referencia a una implantacin inmediata y sucesiva en el tero de la propia madre; y al cultivo indiscriminado de embriones, para despus de una seleccin meramente tcnica, transferir e implantar los ms aptos.
REFERENCIAS:
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Inmunologa y reproduccin asistida
Comunicacin molecular materno-fetal

C. Alma Yolanda Arce Mendoza LA RESPUESTA INMUNE EN LA CONCEPCIN a mucosa de la vagina y del ectocrvix estn constituidos por un epitelio escamoso no estratificado, que cubre una submucosa con gran infiltracin linfocitaria. El endocrvix termina en la cavidad uterina o endometrio, que produce gran cantidad de moco, el cual permite la migracin de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio. La produccin de anticuerpos se puede iniciar desde la vagina, ectocrvix, endocrvix y trompas de Falopio. Se han detectado anticuerpos IgA secretorios contra diversos agentes infecciosos y contra antgenos espermticos, ya que la submucosa de estos sitios anatmicos est muy vascularizada. La presencia de la flora normal en la vagina y durante las relaciones sexuales induce la produccin de anticuerpos, principalmente si hay inflamacin de la mucosa vaginal. La primera participacin de la respuesta inmune durante la fertilizacin depende de la produccin y presencia de anticuerpos IgA en la mucosa cervical contra la regin del acrosoma o cabeza del espermatozoide, cuyo reconocimiento no permitira la unin del espermatozoide con el vulo. En condiciones normales, el acrosoma presente en la cabeza del espermatozoide, posee una protena llamada sp56, que reconoce receptores en la zona pelcida del vulo, la gpZPm3 y gpZM2. Si no hay anticuerpos locales, la fecundacin se lleva a cabo y se forma el ovocito, y en seis das el blastocisto, que viaja desde las trompas de Falopio hasta el tero, donde se lleva a cabo la implantacin y se inicia la produccin de sustancias y hormonas para la formacin de la capa trofoblstica de la placenta (figura1).
Doctora C. Alma Yolanda Arce Mendoza Profesor Investigador Titular D Servicio de Inmunologia Facultad de Medicina y Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez / UANL aya_mayola@ yahoo.com
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Una vez implantado el ovocito en el tero, se forma la decidua, donde las clulas trofoblsticas forman la barrera placentaria. La implantacin del blastocisto est regulada por hormonas esteroideas y progesterona proveniente primero de secrecin ovrica y posteriormente de la propia placenta. Tanto la progesterona, como los esteroides, pueden desempear una funcin inmunosupresora significativa en la interfase materno-fetal, adems de la baja produccin de citocinas proinflamatorias (IL-6 y TNF alfa), lo que previene un primer rechazo del ovocito. LA RESPUESTA INMUNE EN LA RELACIN MATERNO-FETAL El trofoblasto de la placenta forma una barrera mecnica que impide el contacto directo entre el producto fetal y los tejidos maternos; sin embargo, como ya se mencion anteriormente, existen sustancias producidas por las clulas trofoblsticas que logran la aceptacin fetal, aunque se expresen diferentes antgenos paternos. Los trofoblastos no expresan antgenos HLA clsicos, por lo que los linfocitos T citotxicos maternos no pueden llevar a cabo un rechazo del trasplante alognico; es decir, del feto. En la aceptacin fetal se llevan a cabo varios procesos: 1.-) Primero, la barrera fsica de la placenta, como ya se mencion; luego se presenta una regulacin inmune entre las substancias fetales y citocinas producidas en ambos compartimientos, y que estn atravesando dicha barrera, regulando el sistema inmune de la madre y el crecimiento fetal. 2.-) Una inmunosupresin fisiolgica materna, que se presenta durante todo el tiempo de gestacin. En este ltimo punto, hay evidencias que apoyan la inmunospresin local, ya que las embarazadas se vuelven ms susceptibles a ciertas enfermedades infecciosas del tracto genital femenino, probablemente aunado a los cambios hormonales propios de la gestacin (figura 2).
HLA-G; esto es muy importante en el reconocimiento del alotrasplante, ya que se ha sugerido que las diferencias alognicas podran ser el blanco de ciertos mecanismos de citotoxicidad, que entraran en funcin en los casos de abortos repetitivos. Lo cierto es que existe una regulacin inmune durante el embarazo, que implica una serie de factores y mecanismos que lleva como resultado la aceptacin materno fetal. (Tabla 1)
En conclusin, el embarazo, segn muchos autores, se considera como un injerto que se encuentra alojado en el seno materno, conectado de manera indirecta con la circulacin de la madre. El embrin representa un injerto semialognico, donde la mitad de los antgenos heredados son de procedencia paterna, y por lo tanto debera considerarse como un tejido potencialmente rechazado; entonces, por qu el embrin normalmente no se rechaza? Como ya se explic anteriormente, hay un conjunto de mecanismos inmuno reguladores para evitar el rechazo, en que los anticuerpos bloqueadores son molculas importantes para la tolerancia, junto con la baja reactividad de los linfocitos NK. Se ha mencionado que los trofoblastos de la placenta no presentan antgenos de histocompatibilidad clsico tipo I y II; sin embargo, los linfocitos NK pueden reconocer otras molculas en el trofoblasto y ocurrir el rechazo; por tal razn, los anticuerpos bloqueadores presentes contra molculas en el trofoblasto del embrin tienen una funcin importante. INFERTILIDAD INMUNE Una pareja es infrtil cuando no se produce embarazo despus de una actividad sexual normal, durante ms de un ao y sin el uso de mtodos anticonceptivos. La infertilidad primaria se refiere a las parejas que nunca han logrado que la mujer se embarace, y la infertilidad secundaria es aqulla en que la pareja ha concebido previamente, pero tiene dificultad para conseguirlo nuevamente. De las parejas afectadas, aproximadamente el 40 por ciento se deben al factor masculino; otro 40 por ciento, al factor femenino, y el 20 por ciento restante, a factores mixtos. El sistema inmune, tanto del hombre como el de la mujer, puede reconocer como extraos a los antgenos seminales, ya que en el hombre aparecen despus de la pubertad, y la mujer se pone en contacto con ellos durante el coito. La causa ms frecuente de aparicin de anticuerpos antiespermatozoides circulantes en el varn, se debe al contacto de los antgenos seminales, a travs de la barrera hematotesticular. Las causas ms frecuentes del pasaje de los antgenos seminales por dicha barrera son: 1.-Traumatismos, exposicin prolongada a altas temperaturas. 2.- Infecciones testiculares. 3.- Varicocele unilateral o bilateral y vasectoma.
La presencia de molculas CD4 en la placenta puede explicar en parte el paso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hacia el producto, infectndolo intrauterinamente. Existe la expresin en la placenta de una molcula no convencional del sistema leucocitario humano, la
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4.- A travs del conducto epididimario, conductos eferentes, prstata, uretra. 5.- Mucosa oral. 6.- Mucosa rectal. Existen una gran variedad de antgenos espermticos y seminales, como se puede observar en la figura 5. Hay antgenos especficos, principalmente de la cabeza, del cuello y la cola del espermatozoide (figura 3).
cal que contiene los anticuerpos, la fertilizacin in vitro y la transferencia de gametos a las trompas de Falopio estn siendo los tratamientos actuales, lo que constituye una esperanza para aquellas parejas que no pueden concebir en forma tradicional o que han sido diagnosticadas como parejas con infertilidad desconocida. Es importante mencionar que el estilo de vida que lleve la pareja puede influir en los casos de infertilidad o subinfertilidad, como el coito anal; las relaciones orogenitales; el uso de drogas, como marihuana y cocana; el uso de frmacos en altas dosis y en forma prolongada, como sulfasalasina, cimetidina, nitrofuroantona; agentes txicos, como el arsnico y anablicos esteroideos, los cuales en el varn interfieren en la espermatognesis y maduracin espermtica. Infecciones crnicas en endometrio, tero y crvix tambin pueden ser causa de infertilidad en la mujer, adems de las alteraciones hormonales o anatmicas especiales que afecten la concepcin.
Los anticuerpos contra la cabeza son los ms importantes para la fertilizacin del vulo; los anticuerpos dirigidos contra el cuello son los que determinan el rearreglo gentico de los cromosomas al momento de fertilizar, y los anticuerpos contra la cola espermtica impiden la llegada al sitio de fertilizacin. En la pareja infrtil en donde el nico factor por estudiar es el factor inmunolgico, se encuentra con frecuencia la presencia de anticuerpos IgA en el moco cervical y plasma seminal, y en sangre IgM e IgG que pueden ser detectados por diferentes tcnicas de laboratorio. TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD INMUNE Se han empleado diferentes formas de tratamiento para evitar la reexposicin a los antgenos espermticos; una de ellas es el uso del preservativo, que disminuye la exposicin al antgeno, y el uso de esteroides, para intentar inhibir la produccin de anticuerpos o de otros agentes inmunosupresores, recomendados por el especialista. REPRODUCCIN ASISTIDA La reproduccin asistida es actualmente una oportunidad para lograr un embarazo exitoso. El lavado de espermatozoides, para eliminar los anticuerpos unidos a ellos y que no haya ninguna barrera inmunolgica para que penetren en el vulo es una de las primeras alternativas. Esta inseminacin intrauterina con semen lavado o bien el lavado exhaustivo de la mucosa cervical, para eliminar el moco cervi-
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Visin legal
sobre la reproduccin asistida
Alicia Ibarra Tamez oy en da, el tema sobre la reproduccin asistida se va haciendo cada vez ms comn; me atrevo a expresar que se ha llegado al punto en que ste representa ms un smbolo de moda que de necesidad, sin tomar en cuenta el objetivo principal de la misma: la creacin de una nueva vida. Primeramente, sealar que, de acuerdo con lo establecido en el artculo 147 del Cdigo Civil en el Estado de Nuevo Len, la familia es la base de la sociedad, y se crea a travs del matrimonio, el cual se define como la unin legtima de un solo hombre y una sola mujer, para procurar su ayuda mutua, guardarse fidelidad, perpetuar la especie y crear entre ellos una comunidad de vida permanente. La procreacin de la especie es uno de los fines del matrimonio, y tambin lo es cuando se vive en concubinato, ya que la pareja desea tener descendencia, as
como trasmitir sus apellidos, cultura y costumbres. Dios, por naturaleza, le ha dado al hombre el don de la procreacin, lo que conocemos como fecundacin, que es la unin del rgano reproductor masculino al femenino, para dar origen a un nuevo ser. TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIN ASISTIDA Sin embargo, no todas las parejas pueden tener hijos, ya sea por razones genticas, por enfermedad o por haber sufrido un accidente que afecta los rganos reproductores, por lo que se hace necesario recurrir a un especialista en la materia para someterse a tratamientos de reproduccin asistida. Con base en lo anteriormente mencionado, por medio de la ciencia y los avances en la tecnologa, se consiguen diferentes maneras de llevar a cabo la reproduccin asistida.
Doctoranda en Derecho Alicia Ibarra Tamez Juez Duodcimo de Juicio Oral Familiar Primer Distrito Estado de Nuevo Len alicia.ibarra@pjenl. gob.mx
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En primer lugar est la inseminacin artificial, la cual se define como la fecundacin de la mujer por medio de la introduccin de espermatozoides, sin la realizacin de coito. La inseminacin artificial puede ser de tipo homlogo, cuando se utiliza el semen de la pareja; o heterlogo, cuando se utiliza el semen de un donador, semen que debe haber estado congelado por un trmino mnimo de seis meses en el banco de semen. Esto se sugiere, en ocasiones, cuando el hombre no presenta produccin de espermatozoides o es portador de enfermedades hereditarias. En segundo lugar est la fertilizacin in vitro, que se realiza con el vulo y el semen de la pareja, para conseguir la concepcin, que posteriormente se implantara en el tero de la mujer, trasfiriendo el embrin o los embriones para su gestacin. En tercer lugar est la subrogacin, que es cuando el embrin de una pareja es implantado en el tero de otra mujer, la cual fue contratada y se encuentra de acuerdo en llevar a cabo la gestacin del mismo. Cuando el infante nazca, ser entregado a la pareja interesada. Existe tambin la posibilidad de que una pareja contrate a una mujer para que se realice la inseminacin artificial con tan slo el esperma del esposo, y dicha mujer, adems de aportar el vulo, llevar a cabo la gestacin del embrin, y cuando el menor nazca, renunciar a l, otorgndolo en adopcin a la esposa del hombre. Este procedimiento, que tambin ayudar mucho a mejorar la relacin de pareja, es con la finalidad de apoyar a personas que se han unido y que presentan problemas de reproduccin por causa de esterilidad. Sin embargo, las inquietudes de los investigadores en este rubro de la ciencia los han llevado a seguir avanzado, y algunos han llegado al grado de hacer investigaciones con clulas germinales, para conseguir un ser perfecto. Por lo tanto, su enfoque toma otra direccin, y se aparta de la tica profesional y del propsito de ayudar a las parejas en sus necesidades naturales de la reproduccin. CARECE MXICO DE REGULACIN Los avances en reproduccin asistida han dejado atrs las leyes y reglamentos de la mayor parte de los pases, en especial en Mxico, ya que jurdicamente no se ha establecido regulacin alguna sobre aspectos tan importantes como lo son: la inseminacin artificial, la fertilizacin in vitro y la subrogacin, con lo que, de hecho, dejan la responsabilidad a los profesionales de la fecundacin artificial, de acuerdo a su criterio y tica. La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, en su
artculo 4, establece que: el hombre y la mujer son iguales ante la Ley. sta proteger la organizacin y desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y esparcimiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. En la Ley para la Proteccin de los Derechos de las Nias, Nios y Adolescentes, (fundamentada en el prrafo sexto del artculo 4, la Constitucin mexicana, en el captulo sexto, artculo 22, seala: El derecho a la identidad est compuesto en: A: Tener un nombre y apellido de los padres desde que nazcan y ser inscritos en el Registro Civil. B: Tener una nacionalidad, de acuerdo a lo establecido en la Constitucin. C: conocer su filiacin y origen, salvo en los casos en que la Ley lo prohba. Partiendo de lo establecido en la Carta Magna, as como en los tratados internacionales en proteccin de los menores, leyes y reglamentos, se pueden llevar a cabo prcticas sobre reproduccin asistida, sin regulacin alguna, lo que afecta no slo al menor sino a la familia misma. FIRMA DE CONTRATO Cuando una pareja tiene problemas para la procreacin de hijos, acude a una clnica y se somete a tratamientos de fertilizacin; normalmente se habla de que las parejas que aceptan estos tratamientos firman un contrato en el cual otorgan su consentimiento, aunque pueden desistirse del mismo en cualquier momento. En los referidos tratamientos se extraen varios vulos, en el caso de la mujer, o varias muestras de semen, en el caso del hombre; posteriormente son depositados, segn sea el caso, en refrigeracin indefinida. PREGUNTAS PERTINENTES En el caso de practicarse algunos de estos tipos de reproduccin asistida, las preguntas que surgen de manera natural son: De qu manera se garantiza que no se les dar otro uso o un mal uso a los vulos, semen o embriones que no fueron utilizados de esa pareja? Solamente parejas de ambos sexos podrn llevar tratamientos de reproduccin asistida? Cmo se regularn los bancos de donadores de esperma, vulos o embriones? Cunto tiempo podrn estar congelados el esperma, los vulos, pre-embriones, embriones? Qu pasar con los embriones congelados si los padres no regresan a reclamarlos y no pagan la refrigeracin de los mismos?
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Podrn los hijos que fueron producto de estos mtodos pedir alimentos a los donadores de semen, vulos o embriones? En caso de que el nio naciera con malformaciones, por probables alteraciones del mdico en el mtodo utilizado, a quin se reclamar? Si despus de contratar a una mujer para llevar a cabo la subrogacin, alguna de las partes se arrepiente, quienes tendrn los derechos y las obligaciones con el menor? Y as como estas interrogantes podemos citar ms. En cualquiera de los supuestos mencionados, se estara violando no slo la integridad del posible ser, sino tambin de los familiares involucrados, ya que trae consigo toda la gentica familiar de la persona a la que pertenece, ya sea el vulo, el semen o el embrin. CONFIDENCIALIDAD Otro aspecto importante se presenta cuando se menciona que los bancos de donadores de semen no proporcionarn los datos del donador, a fin de garantizar la confidencialidad de ste. Aun cuando dicha clnica o banco lo establezca, esto no es posible, ni legal ni clnicamente, ya que se pueden presentar casos en que los donadores pudieran ser familiares consanguneos, lo que sera causa de problemas genticos o psicolgicos, y esto sin olvidar el derecho de cada individuo a conocer su ascendencia, porque es parte de su identidad. En este supuesto, se protege ms al donador de semen, al cual posiblemente no se le ha informado de la importancia de su donacin, ya que estar participando en la procreacin de un ser que debe ser protegido en todos los aspectos. Si se reglamentara este tipo de donaciones, se informara al donante sobre la trascendencia de su aportacin. Se entiende que se trata de proteger su identidad para que no le vaya a exigir la madre del menor, o en su caso el hijo mismo, los derechos a una pensin alimenticia, o a la proteccin, en caso de que el menor naciera con alguna deficiencia. Cuando se dona un vulo o esperma, se aporta el 50 por ciento de la concepcin de un ser, y prcticamente se estara ya renunciando a la patria potestad del mismo. En este caso en particular, al dar su consentimiento en forma escrita, habr confidencialidad tanto para el donante como para los interesados, y se garantizar que no exista la posibilidad de hacer una extorsin futura a la pareja, quitndoles al menor, o bien que despus se quisiesen reclamar derechos sobre el mismo. DISPOSICIONES LEGALES La Ley General de Salud, en su Ttulo Dcimo Cuarto, sobre la Donacin, Trasplantes y Prdida de la Vida, Captulo I, Disposiciones Comunes, en los artculos 133 y 134 fraccin I. y 135, establece su competencia. El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigaciones para la Salud, sobre los aspectos ticos de la investigacin en los seres humanos, Ttulo Segundo, Aspectos ticos de Investigacin en Seres Humanos artculo 21 fracciones VII y VIII del Capitulo I, en Disposiciones Comunes, no precisa lo que abarcar con la palabra privacidad. Es necesario hacer un estudio y actualizar dicha normatividad. Adems, no se ha establecido de qu manera se vigilar que se lleve a cabo el buen uso de la reproduccin asistida, y tampoco se ha especificado el tipo de certificacin que debern tener las clnicas que lo lleven a cabo. Es as como se confirma que todo est al criterio de los profesionales involucrados. Es recomendable que se les informe a los individuos interesados acerca de su situacin fsica; que exista una orientacin acerca de los tipos de mtodos a los que puede someterse y la seguridad de que lo que se acuerde debe ser con su consentimiento en forma escrita. Todos estos avances tecnolgicos van propiciando otras problemticas que pudiesen afectar a las personas que llevan a cabo stos mtodos, mayormente en los casos de una maternidad subrogada, ya que aun con la existencia de un con-
trato, llegado el caso, ste no se podra ejecutar, en virtud de que se est llevando a cabo algo que no se encuentra reglamentado, y, ms an, se estara estableciendo el reclamo de un producto y no el derecho de un hijo. De una manera ms clara, toda persona tiene derecho a la paternidad o a la maternidad pero no derecho sobre el hijo. Desde mi punto de vista, la reproduccin asistida es uno de los logros ms importantes de la ciencia, cuando se lleva a cabo para su verdadero fin y necesidad. En consecuencia, del uso actual de estas prcticas por parte de los profesionistas, se observar el efecto positivo o negativo en trminos de un corto o largo plazo. Aqu tambin depender de las personas que soliciten el tratamiento, aunque lo ideal es que la pareja que pueda tener hijos, no lleve a la prctica este tipo de mtodos, por esttica o por moda. Piensen que un hijo que es concebido en el calor de una pareja, que durante la gestacin escucha las voces y palabras de sus padres, despus es recibido y posteriormente es criado por los mismos con amor, traer consigo un individuo perteneciente a una verdadera familia. Esto mismo se presentar en los casos de parejas con problemas de reproduccin, ya que el calor es sustituido por el amor incondicional, con la idea de traer al mundo o a sus familias, sin importar la manera, a un ser.
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Doctora Patricia Liliana Cerda Prez Coordinadora del Centro de Investigaciones FCC / UANL cerda35@hotmail. com
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La reproduccin asistida y el derecho a una procreacin responsable

on el arribo de la reproduccin asistida, los siglos XX y XXI marcan profundos cambios en los paradigmas del ejercicio de la medicina, del derecho y de la sociedad. Las investigaciones clnicas y farmacolgicas, nunca como ahora han sido objeto de revisiones en su quehacer profesional por parte de leyes y reglamentos ticos que el Estado y la comunidad demandan, para no afectar los derechos del individuo y de las familias. El concepto de familia, definido como una comunidad de personas que constituyen la clula social ms pequea, reconocida en su identidad y aceptada en su naturaleza de sujeto social, est ntimamente relacionado con los derechos humanos que todo hombre y mujer tienen para llegar a una procreacin responsable, independientemente de si este proceso es natural o asistido. Por ello, con el surgimiento de la tcnica de reproduccin asistida, las legislaciones de casi todos los pases integraron comits de tica, conceptualizados hoy bajo la modernidad de biotica, donde el nacimiento de nuevas disciplinas, tcnicas y tecnologas adems del descubrimiento de tratamientos inimaginables hace 50 aos, se insertan en marcos culturales, filosficos, sociales y econmicos, en los cuales deben circunscribirse los usuarios y los prestadores de servicios de salud. AVANCES E IMPACTOS A travs de dichos comits, se propone una metodologa filosfica, democrtica y pluralista, donde se analizan los avances e impactos que los descubrimientos en las disciplinas biolgicas tienen en la salud de los hombres y mujeres de nuestro tiempo -y en sus familias-, desde cuatro esquemas fundamentales: justicia, autonoma, beneficios o daos. Hoy, en las universidades en que se forma a los profesionales de la salud, la curricula de los estudiantes incluye la enseanza de la biotica como una disciplina que trasciende a los laboratorios o las situaciones particulares, para adentrarse en las legislaciones locales, nacionales e internacionales, y como un eje imprescindible en las instituciones sanitarias de las naciones y en los laboratorios de los emporios farmacuticos. Mxico, no es ajeno a este esquema, y tiene, en el Consejo de Salud y Seguridad Social, un proyecto integral en biotica, que, en medio de una sociedad del conocimiento que el pas forja, busca equilibrios entre lo cientficamente posible y lo ticamente aceptable. Este equilibrio entre ciencia y tica es justamente el punto central en que la reproduccin asistida opera en Mxico, tanto en instituciones de salud pblica como privadas, para dar a las familias la oportunidad de generar nuevos ciudadanos, bien sea por inseminacin artificial conyugal o por inseminacin artificial con donante. Para la ciencia, esto es un logro; para las mujeres y hombres con problemas para concebir o engendrar, una esperanza; para las familias, la oportunidad de ejercer su derecho a una procreacin responsable.
Patricia Liliana Cerda Prez
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Doctrina de la Iglesia sobre la fecundacin artificial

Jess Garca lvarez
Fray Jess Garca lvarez O.P. Licenciado en Teologa Doctor en Filosofa jusmary07@ hotmail.com
l da 22 de febrero de 1987, la Congregacin para la Doctrina de la Fe public una Instruccin sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreacin. Con esta Instruccin daba respuesta a numerosas consultas de conferencias episcopales, telogos, mdicos y hombres de ciencia acerca de las tcnicas biomdicas que permiten intervenir en la fase inicial de la vida del ser humano y en el mismo proceso procreativo. Como indica la misma Instruccin, no se trata de exponer toda la enseanza de la Iglesia acerca de esos temas, sino de responder a las preguntas planteadas a la luz de la moral catlica. La valoracin moral de un hecho humano supone el conocimiento de ese hecho en todos sus aspectos, y la aplicacin de unos principios, expresin de la ley moral. Estos principios se refieren, sobre todo, a la dignidad de la persona en todas las etapas de su existencia, desde la fecundacin, hasta el nacimiento. La Instruccin habla del ser humano, aplicado a todas las etapas, sin detenerse en los distintos nombres utilizados por los bilogos (cigoto, embrin, feto). La vida es un don de Dios confiado a los hombres. stos deben apreciar ese don y acogerlo responsablemente. El progreso de las ciencias biolgicas y mdicas ofrece medios cada vez ms eficaces para intervenir en las primeras etapas de la vida humana. Esto permite al hombre tener en sus manos el propio destino, pero lo expone tambin a consecuencias imprevisibles. El problema no afecta nicamente a los miembros de la Iglesia; es un problema humano, y la Iglesia trata de afrontarlo en esas dimensiones. El conocimiento de las tcnicas que intervienen en la fecundacin depende de las ciencias experimentales. El magisterio de la Iglesia asume los datos de la investigacin cientfica y trata de iluminarlos con la luz de los principios morales fundados en la dignidad de la persona, dotada de alma espiritual y de responsabilidad moral. Es as como se pueden valorar los hechos que se refieren a la fecundacin humana. 1. CIENCIA Y TCNICA AL SERVICIO DEL HOMBRE Para la ciencia actual, el hombre se ha convertido en un objeto ms de investigacin. En ese campo, como en los dems, a la investigacin
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cientfica no se le reconocen lmites. A partir de la distincin cartesiana de sustancias extensas y sustancias espirituales, el cuerpo humano quedara en el mbito de las cosas materiales, reguladas por las leyes fsicas y biolgicas. Las leyes morales slo se aplicaran al campo del espritu y la conciencia. Las consecuencias de este dualismo aparecen en el mismo concepto de ciencia y, sobre todo, de la persona humana. La ciencia se ha deshumanizado y la persona se ha desintegrado. La enseanza de la Iglesia defiende la unidad de la persona frente a todos los dualismos. El hombre es una totalidad unificada; es cuerpo y espritu. El cuerpo es parte constitutiva de la persona. A travs de l, la persona se expresa y se manifiesta. De ah que el hombre no est exclusivamente sometido a una normatividad biolgica. Hay que buscar el sentido de su vida en normas racionales, desconocidas para la ciencia. La ciencia y la tcnica son obras humanas, que deben estar al servicio del hombre. Dios encomend al hombre la tarea de dominar la tierra, respetando las leyes naturales. La ciencia y la tcnica son los instrumentos para cumplir esa tarea. Reciben de la persona y de sus valores morales la direccin de su finalidad y la conciencia de sus lmites.
tificial para llegar a una valoracin moral sobre ellos. Los progresos de la ciencia hacen posible una procreacin sin unin sexual, mediante el encuentro in vitro de clulas germinales extradas previamente del varn y de la mujer. Pero no porque sea posible tcnicamente ha de ser esa procreacin admitida moralmente. Es verdad que se trata del campo de la vida fsica, pero sobre la vida fsica se apoyan y se desarrollan todos los dems valores de la persona. LOS EMBRIONES HUMANOS Teniendo en cuenta los principios sealados, se pueden establecer algunas normas que responden a los problemas que se refieren a los embriones humanos: a) Respeto a los embriones. El ser humano ha de ser respetado como persona- desde el primer instante de su existencia. La Instruccin recuerda las enseanzas de la Iglesia acerca de las tcnicas de fertilizacin artificial en lo que se refiere a los embriones. La vida humana ha de ser respetada y protegida de modo absoluto desde el momento de su concepcin. Desde el momento en que el vulo es fecundado, se inaugura una nueva vida, que no es del padre ni de la madre, sino la de un ser humano que se desarrolla por s mismo. La gentica moderna confirma esta enseanza, al mostrar que desde el primer instante se encuentra fijado el programa de lo que ser ese ser viviente con sus caractersticas ya bien determinadas. Por eso, el ser humano debe ser tratado desde el principio con el respeto debido a la persona, con su derecho inviolable a la vida. b) El diagnstico prenatal. Es lcito ese diagnstico cuando los mtodos utilizados no atenten contra la vida del embrin ni de la madre. No sera lcito si la intencin es destruir el embrin en caso de algn defecto. La Iglesia rechaza el aborto de una manera absoluta. Son lcitas las intervenciones sobre el embrin humano si se respeta su vida e integridad. Cuando la finalidad de esas intervenciones es la curacin de alguna enfermedad, la Iglesia reconoce su legitimidad. Lo mismo puede decirse de la investigacin de embriones humanos. Ninguna otra finalidad, como el avance de la ciencia o la utilidad para otros seres humanos, justificara la investigacin. Utilizar el embrin humano como objeto de experimentacin es un delito contra su dignidad de ser humano. Es contrario a la moral producir embriones humanos destinados a ser explotados como material biolgico disponible. Lo mismo puede decirse de los embriones sobrantes de la fecundacin artificial. El respeto a la vida desde el primer momento de la fecundacin justifica esas conclusiones. c) Hay otras formas de manipulacin contrarias a la dignidad del ser humano propia del embrin y al derecho de la persona a ser concebida y a nacer
De todas estas consideraciones, la Instruccin concluye que cualquier intervencin sobre el cuerpo humano no alcanza nicamente los tejidos, rganos y funciones; afecta tambin a la persona misma; encierra, por tanto, un significado y una responsabilidad morales, de modo quiz implcito, pero real. Los valores morales determinarn el sentido y los lmites de las intervenciones artificiales sobre la procreacin y el origen de la vida humana. Esos procedimientos dice la Instruccin- no se rechazan por el hecho de ser artificiales, sino por ser contrarios a la dignidad de la persona humana. 2. PRINCIPIOS MORALES Dos son los valores fundamentales relacionados con las tcnicas de la procreacin artificial humana: la vida del ser humano llamado a la existencia y la originalidad con que esa vida es transmitida en el matrimonio. sos sern los principios que iluminarn los mtodos de procreacin ar-
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en el matrimonio y del matrimonio. Prcticas como la clonacin, la congelacin de embriones, la intervencin sobre el patrimonio gentico para la produccin de seres humanos seleccionados en cuanto al sexo o a determinadas cualidades, son tambin contrarias a la dignidad personal del ser humano, a su integridad o a su identidad. Cada persona afirma la Instruccin- merece respeto por s misma: en esto consiste la dignidad y el derecho del ser humano desde el principio de su existencia. 4. LA FECUNDACIN ARTIFICIAL Se entienden por fecundacin artificial los procedimientos encaminados a lograr la concepcin de un ser humano por una va diversa de la unin sexual del varn con la mujer. Se consigue con la fecundacin del vulo en una probeta (in vitro) y de la inseminacin artificial mediante la transferencia a las vas genitales de la mujer. Hay que tener en cuenta que ni se transfieren todos los vulos fecundados ni se mantienen todos los vulos implantados. La destruccin o el congelamiento de esos vulos sobrantes est relacionada con las prcticas del aborto, condenadas siempre por la Iglesia. El hombre se constituye as en dador de la vida y de la muerte. Se pueden considerar dos modos de fecundacin artificial: a) Fecundacin artificial heterloga. En este caso la concepcin humana se obtiene mediante la unin de gametos de un donador distinto de los esposos. Esta fecundacin es contraria a la unidad del matrimonio, a la dignidad de los esposos y al derecho de los hijos a ser concebidos y a nacer en el matrimonio y por el matrimonio. La Iglesia defiende que el nico lugar digno de una procreacin verdaderamente responsable es el matrimonio. Por las mismas razones no se puede aceptar la maternidad sustitutiva. Habra que recordar aqu la enseanza de la Iglesia acerca del matrimonio, de la paternidad y maternidad responsables, de la fidelidad y fecundidad, para entender el rechazo a la fecundacin heterloga. Los hijos son el fruto del amor de los padres. Son el signo permanente de su unin, la sntesis viva e indisoluble de su dimensin paterna y materna. Por ello, tampoco se puede justificar la fecundacin artificial heternoma de una mujer no casada, soltera o viuda, sea quien sea el donador. b) Fecundacin artificial homloga. Es la fecundacin artificial entre los esposos. La Instruccin trata de responder a una pregunta muy concreta: es lcita moralmente la fecundacin homloga in vitro para remediar la esterilidad de los esposos? No bastara el deseo de un hijo y la totalidad de la vida conyugal para asegurar la dignidad propia de la procreacin humana? Hay que tener en cuenta que la cualificacin moral de la fecundacin artificial debe hacerse en s misma, no en el deseo del hijo ni en la totalidad de la vida conyugal en que se inscribe. La fecundacin artificial homloga se realiza fuera del cuerpo de los esposos. No es la expresin del fruto de un acto especfico de la unin conyugal en el que van unidos el significado unitivo y el significado procreador. El origen del ser humano est ligado a la unin no solamente biolgica, sino tambin de los padres unidos por el vnculo del matrimonio. Una fecundacin obtenida fuera del cuerpo de los esposos queda privada de los significados y de los valores que se expresan mediante el lenguaje del cuerpo en la unin de las personas humanas. La procreacin de una persona humana debe ser querida como el fruto del acto conyugal especfico del amor entre los esposos. De ah que la Iglesia defienda que el acto del amor conyugal sea el nico lugar digno de la procreacin humana. Ciertamente, la fecundacin artificial homloga no posee toda la negatividad tica de la procreacin extraconyugal; la familia y el matrimonio siguen constituyendo el mbito del nacimiento y la educacin de los hijos. Sin embargo, la Iglesia es contraria desde el punto de vista moral a la fecundacin homloga in vitro; sta es en s misma ilcita y contraria a la dignidad de la procreacin y de la unin conyugal, aun cuando se pusieran todos los medios para evitar la muerte de embriones humanos. 5. MORAL Y LEY CIVIL La Instruccin recuerda que en este campo del derecho inviolable a la vida y
los derechos de la familia y de la institucin matrimonial, no basta el juicio moral. Es tambin el campo de la legislacin civil. El Estado no puede dejar al criterio y responsabilidad de los investigadores una tarea que podra traer consecuencias muy graves a la sociedad. El legislador es el responsable del bien comn; no puede dejar que los investigadores y cientficos asuman el gobierno de la sociedad en nombre de los descubrimientos biolgicos y de los adelantos de las ciencias. Pero el Estado debe tener en cuenta las relaciones entre ley moral y ley civil. La ley civil no puede sustituir a la conciencia ni ser contraria a la ley moral. Los derechos fundamentales de la persona no son una concesin del Estado; el Estado debe respetarlos. Entre estos derechos est el derecho de todo ser humano a la vida y a la integridad fsica, desde la concepcin hasta la muerte, y los derechos de la familia y el matrimonio. Y en este campo del matrimonio est el derecho de los hijos a ser concebidos, a nacer y a ser educados por los padres. La Iglesia reconoce el derecho de la persona a la objecin de conciencia y a la resistencia pasiva ante leyes que no respeten sus derechos fundamentales. CONCLUSIN La Instruccin de la Congregacin para la Doctrina de la Fe termina invitando a los telogos, sobre todo moralistas, a seguir reflexionando sobre estos temas. No pretende frenar el esfuerzo de reflexin, sino ms bien darle un renovado impulso por el camino de la irrenunciable fidelidad a la doctrina de la Iglesia.
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La verdad oculta
Por Rosaura Barahona
Robert Edwards junto a Lesley Brown y su hija de probeta, Louise, quien posa con su hijo. Foto: REUTERS.
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(Tomado del peridico El Norte, edicin del 14 de junio de 2011) l jueves pasado abr El Heraldo de Chihuahua y en la pgina 11B de su seccin internacional le una entrevista que se le hizo a Monseor Ignacio Carrasco de Paula. Me sorprendi su lectura porque Carrasco de Paula se opuso y critic abiertamente, a nombre del Vaticano, la entrega del Premio Nobel de Medicina 2010 a Robert Edwards, el padre de la fecundacin in vitro. Si usted busca en internet y lee el texto antes sealado, ver que repito sus declaraciones. Cataln, mdico cirujano y profesor de Biotica de la Universidad del Sagrado Corazn, Carrasco es de la Prelatura del Opus Dei y fue nombrado por el Papa Benedicto XVI presidente de la Pontificia Academia para la Vida, o sea, es la voz ms autorizada en esos temas. La entrevista fue hecha porque hay una cierta falta de uniformidad informativa por parte de los exponentes del Vaticano y, de verdad, no tiene desperdicio. Ah explica que la Iglesia prohbe el uso del preservativo nica y exclusivamente en el acto conyugal y en este contexto permite utilizarlo cuando uno de los miembros de la pareja tiene una enfermedad infectiva, ello con el fin de evitar el contagio. Ms adelante aclara que se considera acto conyugal la relacin entre dos personas unidas por el matrimonio; ah la contracepcin es una prctica inaceptable, pero fuera de ese contexto el uso del preservativo no tiene un preciso ni directo significado moral, aunque subraya que no se trata de usarlo para el desenfreno sexual ni para acabar con el problema del sida, que es muy complejo. Otra declaracin muy alejada de lo que aseguran los catlicos latinoamericanos conservadores es la referente a las consecuencias y los actos de una mujer que haya sufrido violencia sexual: Cuando una mujer sufre una agresin sexual tiene todo el derecho del mundo a evitar las consecuencias de esa violencia. Por lo tanto, si existe un frmaco que evite la concepcin, tiene derecho a utilizarlo. En este caso, el acto moral al tomar un frmaco semejante no puede considerarse anticoncepcin porque no hay un acto conyugal; lo que ha habido es violencia. O sea que Gerardo Garza Sada y su infame e inhumana declaracin de la violada, violada se queda, cuando era Diputado panista en 1999, nada tiene que ver con la realidad de la Iglesia catlica a la que l dice apegarse. Carrasco aclar, sin embargo, que la Iglesia sigue sin aceptar el aborto y, por lo mismo, la Academia por la Vida est haciendo un estudio sobre las consecuencias psicolgicas traumticas del mismo, pero que la llamada pldora del da siguiente est en estudio para determinar si es o no abortiva.
Tambin habl de la eutanasia y pidi distinguir entre el ensaamiento teraputico (continuar dando un tratamiento ineficaz e intil al enfermo terminal) y dejar de alimentarlo o hidratarlo. La Iglesia permite al paciente escoger entre respirar a travs de un tubo o no hacer nada. Sin embargo, no se le puede dejar de alimentar e hidratar nunca porque sufre muchsimo; slo se acepta apagar el interruptor cuando el paciente es declarado muerto. Otros temas delicados que su Academia estudia son los de las clulas madre (condenadas por Bush y compaa) y el cordn umbilical porque se ha descubierto que ste contiene sustancias que pueden servir en el futuro para curar enfermedades de tipo degenerativo o gentico. Y, por ltimo, Monseor Ignacio Carrasco de Paula dijo que en su Academia tambin estudian la infertilidad y la esterilidad, aunque siguen oponindose a la inseminacin in vitro, cuya popularidad es mayor cada da entre los padres que no pueden concebir. Cuando su entrevistador pregunta a Monseor Carrasco por qu la Iglesia no dice claramente todas estas cosas, l responde desde ese paternalismo que tanto dao hace y seguir haciendo: Por una razn muy sencilla: porque se piensa que no se dan las condiciones para que la gente lo entienda. Por qu la Iglesia catlica prefiere las confusiones y mentiras que se escuchan a diario de voces ignorantes como la de Serrano Limn y sus secuaces, antes que aceptar la madurez y capacidad de decisin de sus fieles? No lo entiendo. rosaurabster@elnorte.com
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Aqu naci, en 1988, el primer beb as concebido
Monterrey, punta de lanza en Mxico en tcnicas de reproduccin asistida

Han nacido en el mundo alrededor de cuatro millones de bebs mediante la fertilizacin in vitro
partir del nacimiento de Louise Brown, el 25 de julio de 1978 (primer ser humano concebido mediante tcnicas de fertilizacin in vitro), han nacido en el mundo alrededor de cuatro millones de bebs con la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida. En el caso de Mxico, el primer beb concebido por estas tcnicas, naci en Monterrey, en el Centro de Fertilidad IECH, en el ao 1988, y a partir de ese momento inici en la institucin un proceso de desarrollo tecnolgico, de ciencia, de investigacin, que ha dado lugar a cerca de dos mil nacimientos mediante la fertilizacin in vitro. As lo dieron a conocer en rueda de prensa, integrantes del equipo mdico involucrado en esta labor, entre ellos, los doctores Pablo Daz, coordinador de Enseanza e Investigacin del Centro de Fertilidad IECH; Hctor Gonzlez, director mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia de Monterrey, ms conocido como Ginequito; Pedro Galache Vega, Roberto Santos Haliscak y Samuel Hernndez Ayup, miembros estos tres ltimos del Consejo Directivo del Centro de Fertilidad IECH. En lo particular, Pablo Daz asever que Monterrey siempre ha sido punta de lanza en las tecnologas de reproduccin asistida, y uno de sus grandes xitos ha sido la congelacin de vulos, con lo que se lograron, en el ao 2006, los primeros nacimientos en Mxico con la aplicacin de esta tcnica. Indic que esta tcnica se puede aplicar a pacientes que hayan sufrido enfermedades que muchas veces abaten la fertilidad, como es el caso del cncer, pero tambin se puede aplicar en mujeres jvenes que en el futuro quisieran tener un hijo.
LA FERTILIZACIN IN VITRO En la misma rueda de prensa, Santos Haliscak mencion que la fertilizacin in vitro se origin en un ciclo espontneo, sin medicamentos para inducir la ovulacin. Sin embargo, al principio, los porcentajes de embarazos y nacimientos eran bajos, por lo que surgi posteriormente el uso de los medicamentos inductores de la ovulacin, y esto incidi en aumentar los porcentajes de embarazo, obviamente con mejores condiciones de cultivo, mejores condiciones de laboratorio y la mayor experiencia de los mdicos. Agreg que esto deriv en porcentajes de embarazo satisfactorios; sin embargo, como este tipo de procedimientos son muy caros, y prcticamente inaccesibles a un gran porcentaje de la poblacin, y ms en nuestro pas, en los ltimos aos se ha intentado volver al ciclo natural. MADURACIN IN VITRO Lamentablemente dijo Santos Haliscak- los porcentajes de embarazo con este tipo de procedimientos, sin usar medicamentos, son bajos, por lo que surgi una tcnica consistente en obtener los vulos todava inmaduros, sin medicamento, madurarlos en el laboratorio, y darles a las
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pacientes una oportunidad de lograr mayores porcentajes de embarazo. As, record, en 1994 se report, en Australia, el primer nacimiento de un beb por maduracin in vitro, sin usar medicamentos; posteriormente, en 2004, el doctor Ri Cheng Chian, de la Universidad McGill, de Montreal, Canad, estableci una nueva tcnica: ciclo espontneo sin induccin de ovulacin con maduracin in vitro, y vio que los resultados de embarazo eran aceptables, sin utilizar medicamentos. Santos Haliscak aadi que el ao pasado, en la reunin anual de la Sociedad Mexicana de Reproduccin, que se celebr en Denver, nuestro asesor cientfico, el doctor Patricio Pasquale, de la Universidad de Yale, invit al doctor Ri Cheng Chian, a establecer este tipo de procedimientos en Monterrey. Se consider que era de sumo beneficio para nuestro medio, y estableci una serie de prueba. Se contactaron varias pacientes que tenan indicaciones para fertilidad in vitro, se les comentaron las posibilidades con la experiencia de la Universidad McGill, y se estableci un protocolo. Diez parejas que tenan problemas de fertilidad, candidatas a fertilizacin in vitro, entraron en este protocolo de estudio. Como era un estudio, no se les cobr a esas parejas, pues se trataba de obtener experiencia, contando con la experiencia del iniciador de este tipo de procedimientos, que acudi a Monterrey, conjuntamente con el doctor Patricio Pasquale. Las pacientes se sometieron a este tipo de procedimientos, sin usar inductores de ovulacin, en febrero de este ao. De las diez parejas, afortunadamente, se registraron cuatro embarazos una de ellas no continu- pero tres de ellas siguen adelante, y tienen entre tres y medio y cuatro meses de embarazo, con lo que alcanzamos un 30 por ciento, que para una fertilizacin in vitro es un porcentaje adecuado.
NFIMO PORCENTAJE EN EL TERCER MUNDO Santos Haliscak mencion que de los ms de cuatro millones de nacimientos logrados mediante la tcnica de fertilizacin in vitro, la mayor parte de ellos han sido en pases del primer mundo, que tienen recursos, y cit en particular el caso de Dinamarca, donde el 3.6 por ciento de todos los nacimientos son por FIV; en Amrica Latina, menos del 0.1 por ciento de nacimientos se logra por reproduccin asistida. Y por qu es esto? Por los costos, por la inaccesibilidad de este tipo de procedimientos en nuestro medio. Tan slo los medicamentos representan entre el 30 y el 40 por ciento del costo total, por lo que cuando se recurre al procedimiento sin medicamentos, el costo resulta ms accesible. Para nosotros es una muy buena noticia poder ofrecer a la comunidad este tipo de procedimientos, para beneficio de muchas parejas que no pueden lograr un embarazo porque no tienen los recursos. De un precio de aproximadamente 70 a 80 mil pesos del procedimiento de fertilizacin in vitro convencional, utilizando medicamentos, consideramos que puede bajar hasta unos 25 mil pesos, finaliz. EQUIPO DE EXCELENCIA Tambin hizo uso de la palabra el doctor Samuel Hernndez Ayup, quien expres su reconocimiento al extraordinario equipo de trabajo del IECH, pues todos los que lo conforman son personas muy bien preparadas en esta rea, y seguimos preparando gente, como son los residentes; han surgido 17 generaciones del instituto, lo que habla de la calidad acadmica que se tiene, porque cada ao hay alrededor de diez solicitudes de personas que quieren estar con nosotros, pero nada ms se admiten cuatro con exmenes de admisin muy severos. Se trata finaliz- de una institucin que est preparando gente de base, y esa gente nueva es la que tambin nos enriquece a nosotros y nos mueve a tratar de ser cada vez mejores de lo que hasta ahora hemos sido. Y algo muy importante tambin es recordar que nosotros no damos la vida. La vida la da Dios, y nosotros somos slo un instrumento de Dios.
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Urlogos mexicanos
Doctor Jacinto Esteban Mara

(Tomado de la Revista Mexicana de Urologa) l doctor Jacinto Esteban Mara, el compilador le conoci al despuntar el ao de 1974, durante una cena de convivencia en el famoso restaurante El To, de la capital neoleonesa, a la que fui invitado por el doctor Gilberto Castillo Chavira, y a la que asistieron tambin el doctor Eleazar Yez Aguilar y el doctor Homero Decanini Livas, entre otros; recuerdo muy bien que todos ellos tenan muy buena impresin de nuestro hoy biografiado. No me olvido de que en esa ocasin, a unas mesas de la que nosotros ocupbamos, estaban unas muy guapas actrices del cine nacional, que casualmente filmaban por esa poca una pelcula en Monterrey. En los ltimos aos, dentro de la SMU, he tenido la oportunidad de convivir con el doctor Lauro Gmez Guerra, actual jefe del Servicio de Urologa del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez, de la ciudad de Monterrey, de quien naci la inquietud de elaborar esta ficha histrico-biogrfica, con los datos del connotado urlogo que ocup el cargo que ahora l detenta. Durante un reciente Congreso Nacional de Historia de la Medicina efectuado en Morelia, conoc al profesor Armando Hugo Ortiz, quien me auxili en la obtencin de los datos de otro urlogo regio; en esta ocasin, la labor de la entrevista recay en una de sus colaboradoras, la licenciada Sandra Jaramillo. Ella nos dice de nuestro hoy biografiado: Hijo de exiliados tras la Guerra Civil Espaola, el doctor Jacinto Esteban Mara se forj en Mxico y en los Estados Unidos de Amrica una importante carrera como mdico cirujano y urlogo. En la misma casa en que naci su madre, inici la vida Jacinto Esteban Mara, en Real de Montroy, Valencia, Espaa, el 5 de octubre de 1939, hijo del mdico Jacinto Esteban Muiz y Modesta Mara Navarro, maestra de enseanza primaria. El doctor Esteban Muiz tuvo que salir de Espaa, huyendo del rgimen franquista, sin ver nacer a su hijo; como muchos espaoles, se estableci en el sur de Francia. All fueron a reunirse con l su pequeo hijo y su esposa, en 1940. Dado que el presidente mexicano, general Lzaro Crdenas del Ro, haba abierto las puertas a los espaoles que desearan refugiarse en el pas, en 1942 la familia Esteban Mara se dirigi a Mxico. Mis padres tomaron un barco desde Francia y desembarcaron en Veracruz. De ah se trasladaron al Distrito Federal, donde haba oportunidades de trabajo para ellos; all inici mi vida en Mxico a los tres aos de edad, relata el Doctor Jacinto. Estudi en
un colegio fundado por el Gobierno de la Repblica Espaola en el Exilio, el Colegio Madrid, donde curs primaria, secundaria y preparatoria. Era muy feliz en la Ciudad de Mxico, entonces preciosa. Mi padre era mdico y se nacionaliz mexicano al llegar, y me transmiti la ciudadana, que refrend al cumplir 18 aos. Mi madre no perdi su nacionalidad espaola; se dedic a su hogar y slo en los ltimos aos de su vida trabaj como profesora de primaria. En el Colegio Madrid tuve la fortuna de tener excelentes maestros, que eran tambin refugiados espaoles. Entre ellos haba matemticos, cosmlogos, filsofos, literatos, historiadores, bilogos, fsicos, qumicos, gente de gran vala. Eso me sirvi mucho, me abri la mente. Recuerda de manera especial al profesor Rubn Landa, de filosofa. La carrera de medicina (1956-1963) la estudi el joven Jacinto en la Universidad Autnoma de Mxico. Y no es que tuviera vocacin. Tena la intencin de hacerme mdico, porque mi padre lo era. Me gustaron mucho las materias bsicas, la Fisiologa y la Bioqumica, y cuando llegaron las materias en las que se trataba la Patologa y su tratamiento, o sea las clnicas, en las que se vierten todos los conocimientos aprendidos en los primeros aos, fue cuando consider no haberme equivocado en la eleccin de la carrera que haba emprendido. Su tesis se llam: Estudio de la fosfatasa alcalina, sea y heptica del suero. Su implicacin diagnstica. El doctor Esteban se titul el 9 de octubre de 1963. Despus de terminar su paso por la universidad, hizo cuatro aos de residencia, dos aos en Medicina Interna (1963-1965) y dos en Ciruga General (1965-1967) en el Hospital de Enfermedades de la Nutricin, hoy Instituto de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, en donde, afirma, vivi una etapa muy gratificante de su vida.
Alfredo C. Jurez Albarrn Coordinador Captulo Historia y Filosofa Sociedad Mexicana de urologa Sandra Jaramillo Garca Museo Doctor ngel scar Ulloa Gregori Facultad de Medicina / UANL
Instituto de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
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De donde tengo mejores recuerdos es de mi estancia en el Hospital de la Nutricin, en las especialidades de Medicina Interna y Ciruga General. Antes de eso, ya haba hecho investigacin de Bioqumica (durante mi Servicio Social), en el mismo Hospital de Enfermedades de la Nutricin. Ah me realic como mdico cirujano. Al final de su estancia en el Hospital de la Nutricin, se le present la oportunidad de realizar una residencia en Urologa en el Graduate Hospital, de la Universidad de Pennsylvania, en Philadelphia, Estados Unidos, la cual aprovech inmediatamente, no sin antes iniciar vida conyugal con Carol Ann Carpenter, una mujer estadounidense que conoca desde nueve aos antes. En la Unin Americana estudi Urologa durante tres aos (1967-1970), y otra residencia en Ciruga General (1975-1976) en el mencionado hospital. De regreso en el Distrito Federal en 1970, consigui un puesto en el Hospital Lpez Mateos, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, del que fue mdico fundador y donde labor un ao. El aceptar dar una pltica en el Estado de Guanajuato, cambiara el resto de su vida, pues surgi una nueva opcin de trabajo que inclua el cambio de ciudad. En 1971 fui a impartir una conferencia en la ciudad de Guanajuato, y ah se me acerc el doctor Luis Eugenio Todd, nefrlogo regiomontano, (que ya no practica la medicina, sino la poltica), y me dijo: Un grupo de mdicos estamos organizando una clnica en Monterrey. Tenemos un edificio enfrente del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez; somos siete, la mayora profesores de la Facultad de Medicina de la UANL. Te quieres ir para all? Necesitamos un urlogo, escuch tu exposicin y creo que encajaras muy bien. El mdico acept, y junto con su familia viaj a Monterrey en 1972. La clnica a la que se incorpor fue el Centro de Especialidades Mdicas, que se ubicaba en la avenida Francisco I. Madero, frente al Hospital Universitario. Desde entonces es urlogo de este importante centro mdico, localizado hoy en da en la Colonia Obispado, al poniente de Monterrey. En ste y otros centros mdicos privados ofreci consulta, pero en ninguno encontraba una satisfaccin similar a la que logr en el Hospital de Enfermedades de la Nutricin, hasta que en 1983 consigui, por examen de oposicin, una plaza para maestro del Servicio de Urologa, en el Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez. Imparti ctedra y clnica a los alumnos de pregrado y a los residentes de la especialidad. Fue all donde encontr su verdadera vocacin dentro de la medicina, y en particular de la urologa: la enseanza, compartiendo sus conocimientos, habilidades y experiencias con jvenes mdicos que deseaban hacerse urlogos. El doctor Esteban Mara seala que cuando inici en el Hospital Universitario (HU), pudo notar ciertas diferencias con el Instituto de la Nutricin (HN). El HN contaba con mejor organizacin, pero no tena la cantidad de pacientes y variedad de patologas que se vean en el HU. En este ltimo prevalecan la asistencia mdica y la enseanza, y en segundo lugar, la investigacin. Frecuentemente reciba
Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez.
invitaciones a comer o cenar por parte de sus alumnos, y actualmente, cuando coincide con algunos de ellos, le recuerdan ancdotas que ya ha olvidado. Algunas veces se equivocaban y los tena que regaar; fui bastante rgido y entraba mucho a ciruga con ellos. Estaba un residente operando y yo lo ayudaba, le dije: -T operas lento, pero mal. -Ay, maestro!, no diga eso; ahora va a tener que pagarme el psiquiatra. El doctor Jacinto Esteban alternaba la docencia y la prctica privada, y en este mbito hizo mancuerna con otro urlogo de la localidad, el doctor ngel Martnez Villarreal (homnimo del ex director de la Facultad de Medicina de la UANL), con quien se encarg de buscar tecnologa y procedimientos innovadores y traerlos a Monterrey. Trajimos aparatos, instrumental y tcnicas que ahora se usan rutinariamente, como el tratamiento de los clculos por va percutnea y endoscpica. Importamos la primera mquina de litotripsia para destruir clculos; la aplicacin de diferentes catteres y ureteroscopios, as como el uso del lser en urologa. Fuimos pioneros no slo en Monterrey, sino en Mxico. En 1991, el doctor Jacinto Esteban recibi la invitacin de concursar, por oposicin, para la Jefatura del Servicio de Urologa del HU. Obtuvo el cargo y lo desempe por 12 aos, lapso en el que integr al Servicio muchos de los procedimientos mencionados, as como equipo urolgico de ltima generacin; el uso del lser en ciruga y tcLos doctores Jacinto Esteban y ngel Villarreal, empleando el primer equipo nicas quirrgicas nuevas, dando nfasis a para LEOCH que hubo en el noreste de la enseanza de urlogos y a la asistencia Mxico. mdica de los pacientes. Se mantuvo en el puesto hasta el 14 de julio de 2003, en que pas la jefatura a uno de sus exalumnos, el doctor Lauro Gmez. Aparte me hice viejo. Seguir mis labores de enseanza, asistenciales en el HU y en mi consulta privada se me haca pesado. Todava segu un tiempo ms en consulta y enseanza, ya sin labores administrativas, hasta los 65 aos, en que decid jubilarme, porque consider ya cumplido mi ciclo en el HU, pero despus cambi de opinin. Solicit hace un ao (2010), reincorporarse como cirujano (sin deberes administrativos ni prestaciones) en casos especiales, ya que considera al Hospital
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En el ao 2011, sonriendo con la satisfaccin del deber cumplido a favor de la prctica y enseanza de la urologa en beneficio de los numerosos pacientes que atendi y urolgos en formacin que recibieron su docta ctedra en el Hospital Escuela de la UANL.
Universitario de la UANL un espacio ideal para seguir actualizando sus conocimientos y entrenando a los jvenes urlogos. Ha pertenecido a la Asociacin de Mdicos del Hospital de Enfermedades de la Nutricin desde 1964 y a la Sociedad Mexicana de Urologa desde 1974; fue Fellow of the American College of Surgeons, de 1974 a 1998; es socio activo de The South Central Section of the American Urological Association, Inc. desde 1994, y miembro de la European Association of Urology desde 2006. Asimismo, es miembro activo y fundador del Colegio de Urlogos de Nuevo Len desde 1998, donde fungi como vicepresidente (2002-2004) y presidente (2004-2006); socio activo del Colegio de Cirujanos de Nuevo Len desde 1977 y miembro titular de la Confederacin Americana de Urologa (CAU) desde el ao 2006. Su registro de publicaciones acadmicas es numeroso. Tan slo de 2003 a la fecha, ha sido coautor de los artculos: Efectos colaterales del tratamiento del condiloma acuminado con podofilotoxina en crema al 0.15% (Medicina Universitaria, 2003); Trcar de cistostoma HU (Rev Mex Urol, 2004); La Uretroplasta como tratamiento de la estenosis de la uretra en el Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Monterrey, Nuevo Len, Mxico (Rev Mex Urol, 2010-9; de los carteles: Tratamiento quirrgico de la incontiencia urinaria por ausencia fsica o funcional del esfnter uretral en el varn por medio del Sistema Reemex y Pancreatitis aguda: una complicacin inusual de la nefrolitotoma percutnea (LVIII Congreso Nacional de Urologa, 2007): adems de ser investigador principal en el estudio H6D-VI-LVFH Cambio de citrato de sildenafil a tadalafil en el tratamiento de la disfuncin erctil: evaluacin multinacional de preferencia de tratamiento (2004), entre otros. El doctor se enorgullece de sus hijos Jacinto Esteban Carpenter, de 39 aos, y Margaret Ann Esteban Carpenter, de 35, quien vive en Estados Unidos; menciona que
ninguno de ellos se interes por la medicina. El primero estudi Comercio Internacional y la segunda Relaciones Internacionales en el Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey, donde, gracias a que su madre fue profesora de ingls del mismo, obtuvieron beca. Recuerda haber sido un deportista activo y espectador entusiasta, especialmente del tenis y del ftbol soccer. Viajar es uno de sus pasatiempos favoritos. Ha recorrido los cinco continentes. Le agrada escuchar pera y msica clsica de los grandes maestros, aunque no por eso desprecia gneros de msica popular. Se interesa por toda clase de lectura, sobre todo obras filosficas, histricas, biogrficas y costumbristas. Al cuestionarlo sobre sus aprendizajes a lo largo de una vida llena de altibajos, concluy que uno es el autor de su propio destino. La vida se la construye uno y a veces se la estropea. Yo me la compliqu por indecisiones, por afn perfeccionista. Ahora me dedico a gozar. Honestidad, responsabilidad, saber reconocer sus errores y aprender de ellos, son valores y actitudes que contina inculcando el maestro a sus alumnos, para colaborar en la formacin de mejores y ms valiosos profesionistas a la comunidad.
El doctor Esteban Mara sentado, primero a la derecha en compaa de su esposa, hijos, nietos y suegra.
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Estar abierta al pblico hasta el mes de octubre
Expone la Pinacoteca:
Mujeres
Selecciones de nuestro acervo

n total de 60 obras, realizadas por 43 artistas de diferentes estilos y pocas, conforman la exposicin Mujeres. Selecciones de nuestro acervo, que, organizada por el Consejo para la Cultura y las Artes, a travs de la Pinacoteca de Nuevo Len, fue abierta al pblico el pasado 27 de mayo, y permanecer hasta el prximo mes de octubre. En torno a esta exposicin, ubicada en Colegio Civil, Centro Cultural Universitario, la directora de la Pinacoteca, seora Elvira Lozano de Todd, manifest en rueda de prensa previa a la inauguracin, que la mujer ha sido un tema recurrente en la historia del arte, desde distintas perspectivas y ngulos, plasmados en una enorme riqueza de produccin en las artes visuales, con numerosas interpretaciones. Estos enfoques agreg- han sido idealistas, sociales, psicolgicos, desde visiones de la intimidad, de sus propias introspecciones, de reconocimiento de sus derechos y conquistas en los campos laborales y del conocimiento; en s, una gama abierta en torno al papel que las mujeres han desempeado en la sociedad a travs del tiempo. Lozano de Todd manifest que Mujeres. Selecciones de nuestro acervo, consta de una vasta produccin realizada en diversas tcnicas, por 43 artistas, desde creadores nacidos a finales del siglo XIX, como ngel Zrraga, Ignacio Martnez Rendn, Carlos Senz, Fidias Elizondo y Federico Cant, hasta representantes de las nuevas generaciones.
En torno a esta misma exposicin, el investigador y crtico de arte Eduardo Ramrez, curador de la muestra, expres que la intencin de la misma es hacer una lectura de la representacin de la mujer en el arte, y lo que nos interesa marcar es una serie de constantes en las cuales, desgraciadamente, no solamente en el arte, sino en la sociedad en s misma, al generar una imagen de la mujer, se crean esquemas de exclusin. LOS ARTISTAS Las obras de esta exposicin, en las que se incluyen pinturas, esculturas, arte-objeto, dibujo, grabado y collage, fueron realizadas, aparte de los artistas antes mencionados, por los siguientes: Alberto Cavazos, Adrin Procel, Adriana Margin, Adriana Zrate Rodrguez, Antonio Pruneda, Arturo Marty, Carlos Senz, Carmen Corts, Carolina Levy, Csar Garca Cavazos, Claudio Fernndez, Colectivo Marcelo y Gina, Cora Daz, Cristina Taboada, Enrique Cant, Enrique Garca Saucedo, Esteban Ramos, Estela Torres, Esther Gonzlez, Gene Byron y Gerardo Azcnaga. Otros creadores son: Gerardo Cant, Guillermo Ceniceros, Hugo Lugo, Ignacio Ortiz, Jaime Flores, Jessica Lpez, Jorge Rangel Guerra, Jos Remigio Valds de Hoyos, Juan Alberto Mancilla, Manuel Durn, Marco valos, Mayra Silva, Noem Osuna, Omar Snchez, Pilar de la Fuente, Reynold Garca y Rosario Guajardo.
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reo que de cierta forma es un hecho de la vida: la mayora de la gente se arregla, tratando de verse particularmente atractiva, cuando sale por primera vez con alguien nuevo, lo que en ingls se denomina first date. No estoy hablando de conocer a los nuevos vecinos (la gente puede que se arregle pero no con la intencin de resultar ms atractiva), o de una primera sesin para tocar con un nuevo grupo de rock. Me refiero a salir salir con alguien. A lo que me refiero es a ese particular ritual social, presente en la mayora de las culturas, mediante el cual ocurre el emparejamiento. Dice Ud. emparejamiento? Qu no es eso demasiado serio para una primera cita? Bueno, cuando una persona hace un esfuerzo especial por planear una actividad con otra persona exclusivamente, con frecuencia sirve de entrevista de trabajo para un puesto mucho ms importante.
Un puesto ms importante? Qu tipo de puesto podra obtenerse con cosas como, un leve toque especial de maquillaje, ese atuendo particularmente favorecedor y entallado, o el cuidado extra ajustando el cabello para que se vea como si no se le hubiera invertido tiempo y cuidado para crear un efecto. Al menos desde una perspectiva extraterrestre, estas manipulaciones fsicas bien podran considerarse engaos. De hecho, la mayora de estos ajustes a la apariencia estn diseados para distorsionar favorablemente la naturaleza bruta del paquete al que se aplican. Qu tipo de puesto podra obtenerse con tan cautivadora preparacin? (as es, cautivadora, palabra que comparte la misma raz que cautiverio). Cuando salimos con alguien, nos estamos preparando para la entrevista de trabajo de nuestras vidas. Estamos negociando los detalles preliminares, contratos y mecanizaciones de una sociedad de viday una gran porcin de la etapa temprana de esta sociedad de vida gira alrededor de uno de los temas favoritos, ocultos, finge-que-no-te-interesa, de la humanidad: el apareamiento. Nuestra esperanza es que, si este primer encuentro sale bien, haya una segundo, luego un tercero, y as sucesivamente. Eventualmente, esta secuencia inicial de citas contadas y contiguas termina. Ya sea una o ms de las partes se separan del camino de la mutualidad, o, una
CONOCIMIENTO
Esa cosita especial

por Keith Raniere relacin ms profunda nace. En mi cultura, el estatus anunciado cambia de saliendo a uno ms estilo Facebook de, en una relacin. En trminos ms simples esto significa emparejados (nota cultural: en otras sociedades o circunstancias, emparejados puede involucrar a ms de 2 personas). Pero, porqu nos acicalamos para esos encuentros iniciales cuando al volverse seria la relacin, las camisetas re-usadas y el aliento maanero se vuelven la orden del da? Por qu cuando presumiblemente nos importa mucho una persona, le toca ver nuestros peores ladosy con frecuencia esa primera impresin de fisionoma asistida se vuelve solo un vago recuerdo que casi jams se vuelve a ver? La respuesta a esto es tan compleja, y diversa, como nuestra naturaleza. Entre otras muchas cosas: hemos evolucionado en un mundo de apareamiento competitivo; tenemos inseguridades personales; nos sentimos inseguros respecto a nuestra habilidad para presentamos; queremos tanto ser de cierta manera, que fingimos hasta lograrlo (o hasta que un compaero(a) potencial nos compra nuestro producto ms permanentemente). A un nivel ms profundo, la mayora de nosotros realmente queremos agradar! Tiene algo de malo aplicar unos pocos artilugios para ayudar al proceso de la naturaleza? Es la asistencia artificial mala o incluso realmente artificial? Porqu no adornar el platillo?
Gozo indescriptible
Ya llevaba un buen trecho vivido y haba sido un camino largo y difcil. An con toda la asistencia de la tecnologa moderna, no le era posible completar la jornadaal menos no todava. Para ella, alcanzar su destino significaba una vida de ciclo pleno, una complecin, y un principio. Pero lo que pareca natural y sencillo para muchos no lo era para esta alma anhelante. Al menos, as pareca. Desde pequea, Mary siempre quiso ser mam. Desde la primera vez que pudo tener en sus brazos una mueca, a travs de su niez dedicada a cuidar seres pequeos e indefensos, hasta volverse una mujer adulta educando y apoyando a las familias crecientes de su comunidad, am, protegi y nutri a cientos de bebs y nios como maestra, consejera de paternidad, y partera. Mary ya haba adoptado legalmente a varios nios, y tena numerosos otros nios adoptados a quienes ayudaba. Si cualquier joven persona se encontrase solo(a), o en problemas, el hogar de Mary era siempre un refugio disponible donde recibir cuidados. Pero Mary enfrentaba sola un pesar personal que le dola hasta las entraas.
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Para ella, pona en duda la naturaleza misma de su vida. Mary no poda tener hijos. Ella y su esposo haban tra-tado de unirse de esta forma por aos. Despus de nueve abortos espontneos, y numerosos tratamientos costosos y a veces dolorosos, el doctor de Mary le inform que no poda hacer absolutamente nada ms por ella. Era una irona de la vida: una mujer entregada a los nios, poseedora de tremendos donesbien aprovechadospara ayudar a la gente en la crianza de los nios, era incapaz de tener hijos propios. Por supuesto, intelectualmente, esto no debera ser un gran problema. Claramente se puede argumentar que es necesario que la gente no tenga hijoshay tantos nios necesitados en este mundo que se merecen una vida mejor. Para algunos, la adopcin es equivalenteincluso superiora tener hijos biolgicos. Pero no se trata de eso. Las personas, y Mary en particular, son ms que argumentos intelectuales. Aunque podramos sentirnos tentados a consolar a Mary, nos arriesgamos a no reconocer el lado humano de su dolor. Para Mary, su infertilidad puso en duda su verdadera habilidad para nutrir. Para Mary, parte de su condicin de mujer era la habilidad de tomar una parte de su propio cuerpo, y esencia, nutrindola hasta formar una criatura. De forma muy fundamental, Mary experimentaba su falta de fecundidad como un vaco en todas sus dems interacciones con las personas. Era como si ella fuera una bella flor sin verdaderas races. Ella crea que sera ms nutricia, una mujer ms completa, una esposa que apoya mejor a su marido, y un ser humano an mejor, si pudiera encontrar esta raz.
experimenta as su vida en esta tierra. Deberamos de invalidar su experiencia insultndola, categorizndola, u ofrecindole un argumento de consolacin? Con los avances en nuestra tecnologa actual, y nuestra falta de comprensin humana al usar inconscientemente esta tecnologaa veces como armase necesita una mejor solucin. Necesitamos tener una mejor experiencia del propsito de nuestra existencia y nuestro lugar en el universo. Nuestros deseos centrales, a veces inspirados por la biologa, presentes en virtud de que pertenecemos a la tribu humana, necesitan ser aceptados e incorporados a nuestra lucha en el mundo. Somos meramente humanos primitivos, con herramientas avanzadas, pero sin sabidura interna ni cultural. Para Mary, toda esta preocupacin lleg a su fin un da proftico de otoo, del ao de nuestro seor 2009. Uso este tono religioso para anunciar lo que algunos llamaran un milagro: Amor!!! Lgrimas!!! Victoria!!! Gozo!!! Un nio recin nacido!!! La tecnologa asisti a Mary para lograr su sueo de toda la vida.
Conflictos
Las mujeres como Mary enfrentan dos cuestiones con repercusiones sociales: en primer lugar, es buena la reproduccin asistida? En segundo lugar, cuales son los derechos de las partes involucradas? Ambas cuestiones son bastante complejas. Ambas cuestiones deben de ser atendidas si, como raza humana, hemos de estar a la altura de la responsabilidad de crear inventos y tecnologa. Es buena la reproduccin asistida? La respuesta no es tan absoluta, sino mas bien una cuestin de grados. Abrimos este ensayo con una descripcin de la reproduccin asistida disfrazada. Cada artificio de cortejo, o mejoramiento artificial, podra considerarse algo asistido. Es maquillarse una forma indebida de asistencia? Es usar perfume con feromonas pasarse de la raya? Qu hay de los implantes mamarios? Hay quienes levantaran la mano en este momento y exclamaran, Un momento! Todos estos son ejemplos que pueden o no llevar a un esfuerzo reproductivo. No cuentan. Pero si seguimos cualquiera de estos caminos hasta el borde de nuestra capacidad y ms all, encontramos los mismos problemas: Es correcto hacerse pruebas de ovulacin? Tomando un paso ms, es aceptable usar drogas para aumentar la fertilidad? Es an ms invasiva la ciruga para corregir la esterilidad causada por factores de fisiologa. Qu hay de la fertilizacin in vitro? El primer nio de probeta naci hace apenas 33 aos; y mucha gente clamaba que la humanidad haba invadido los terrenos de Dios! Mary de hecho lleg an ms lejos. Ella us fertilizacin in vitro implantando su vulo y el esperma de su marido en una madre sustituta. En mi estado aqu en EEUU, lo que hizo Mary no tiene validez contractual, y si se hiciera repetidas veces por dinero podra resultar en cargos penales para al menos una de las partes. As es! La victoria de Mary bien podra ser clasificada como prostitucin. Constituye el beb de Mary una ofensa a la sociedad?
Todos nosotros viendo desde afuera, leyendo este artculo, podemos fcilmente decir que est equivocada. Algunos de nosotros podramos ser comprensivos y tratar de alentar a Mary dicindole que tener un hijo de ninguna manera es necesario para ser una mujer, pareja o persona completa. Otros, los emocionalmente menos desarrollados, podramos simplemente descartar la tristeza de Mary con el trmino, inmadurez. De nuevo, estos juicios pierden de vista la cuestin: Mary es una persona. Mary es un alma muy grande. Mary
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CONOCIMIENTO
Examinemos futuras innovaciones: qu si combinramos la informacin gentica del padre y la madre leyendo sus cromosomas, eligiramos las caractersticas genticas deseadas, conformramos estos datos en material gentico bruto, fertilizramos un vulo enucleado cultivado artificialmente, e implantramos el embrin en un tero clonado, acelerando su crecimiento para que nazca en 30 das? Ya nos pasamos de la raya? Buena pregunta! Ms nos vale empezar a contemplar este tipo de cosas ya que al menos algunas de ellas, en alguna forma, pueden llegar pronto a una clnica cerca de Ud!
Derechos de propiedad
Qu derechos de propiedad tienen las partes involucradas en la reproduccin? Si una mujer viola a un hombre, tomando su material gentico y produciendo un nio: tiene el hombre derecho alguno sobre ese nio? Yo supe de algo as hace algunos aos: un hombre y una mujer tuvieron relaciones sexuales. Sin que l lo supiera, la mujer tom una muestra de semen de su condn usado. Usando esta muestra tuvo un hijo. Ella deca que l no tena derecho alguno sobre el nio ya que haba desechado su propiedad. Estaba en lo correcto? Qu si hubiera vendido la muestra por $10 millones de dlares? Tendra el hombre derecho a una comisin? Nuestra informacin y material gentico es propiedad nuestra? De ser as, bajo qu condiciones perdemos el derecho a esta propiedad? Qu si alguien tiene material substancialmente idntico al nuestro? Puede una persona alterar ligeramente nuestro material y llamarlo suyo? Ms comnmente, como es el caso de las madres sustitutas, surgen las cuestiones: en qu casos pueden los nios ser considerados nuestra propiedad? Bajo qu condiciones puede un adulto exigir la custodia de un nio? Es la madre de parto de un nio ms responsable que su madre gentica? Antes de perfeccionar mucho ms nuestra capacidad para asistir a la naturaleza, debemos atender algunas de las situaciones resultantes generadas. Aunque puede que no nos guste la comparacin, las relaciones de pareja tienen aspectos que son similares a las compras, y la reproduccin tiene que ver con los derechos de propiedad. Recuerdo que hace mucho vi un programa donde un hombre quera anular su matrimonio porque descubri en la noche de bodas que el cuerpo de su mujer tena mejoras artificiales. Pens que la situacin era absurda, pero no entenda el contexto mayor del cortejo asistido. Cuantas veces ha odo hablar de parejas que se casan para luego descubrir que uno o ambos cnyuges no eran en realidad como parecan? Nos gusta pensar que cuando compramos un producto, lo que vemos es lo que obtenemos; a veces este no es el caso, y en unas pocas circunstancias podemos exigir un reembolso. En el caso de la gentica y la reproduccin, extensiones de la anterior, casi cmica, situacin, conducen a resultados mucho ms dainos.
lamos este destino tanto como pueden hacerlo los seres terrestres. Imagine por un segundo que est caminando lentamente a travs de un bosque completamente desconocido. Mientras ms usa su visin, ms fcil le resulta evitar obstculos. Si se estuviera moviendo muy lento podra ser divertido probarlo a ciegasen realidad hay pocas desventajas (posiblemente darse un leve tope con un rbol, o un ligero tropiezo con alguna piedra) obteniendo el modesto beneficio de la excitacin de adivinar su camino a tientas. Tratndose de caminar ms rpido, sospecho que muchos de nosotros rpidamente decidiramos que las desventajas sobrepasan el atractivo de cualquier excitacin. Correr podra brindar un terror an mayormuy realistamente el miedo a lesionarse mortalmente. Vivimos en tiempos muy excitantes, posiblemente ms aterradores de lo que nos percatamos. Sin duda alguna nos encontramos en ese bosque de topografa muy escabrosa y altamente variable, excepto que no estamos simplemente caminando o corriendo; estamos viajando tan rpido que no podemos jams voltear hacia atrs. Realmente estamos viajando muy, pero muy, muy rpido.
Traduccin del ingls por Farouk Rojas
El proceso de civilizacin
Aqu viene la parte ms difcil: cada descubrimiento humano nos brinda tanto posibilidades como inextricables retos morales/ticos. Sin examinar adecuadamente y enfrentar estos retos, las implicaciones ecolgicas de cada posibilidad compaera permanecen invisibles. La tecnologa no es ms que la moralidad de su aplicacin. Somos los agentes de esta aplicacin; nuestras decisiones reflejan nuestro desarrollo moral/tico. El resultado de nuestras decisiones es nuestro futuro. Lo que se necesita, junto con el avance tecnolgico, es el avance tico humano; la tecnologa y la tica deben avanzar juntas hacia el futuro, como pareja, tomadas de la mano. Idealmente, ambas avanzarn ms all del artificio de su cortejo asistido inicial, hacia una plenamente responsable unin reproductiva, sin separarse jams. Slo nosotros, los miembros de la humanidad, contro-
Acerca de Executive Success Programs, Inc. Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las reas y ayudar a desarrollar las habilidades prcticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su mximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnologa punta con patente en trmite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre ms consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, ms exitoso ser en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas. Mayores informes: info@nxivm.com
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Un caso de xito FOMIX
En Eduspark, nos sentimos pioneros de la revolucin digital en educacin

Laura Patricia Machuca Salgado res empresarias mexicanas, apasionadas de la educacin, Laura Patricia Machuca Salgado, Mara Teresa Aldrete Terrazas y Rosario Seplveda Quiroga, fundamos, en el ao 2001, la empresa Eduspark, con el fin de contribuir a mejorar los medios y la calidad de la educacin, integrando tecnologa, mejores prcticas pedaggicas y las aportaciones de las neurociencias. Con estos pilares hemos construido un sistema holstico de aprendizaje, conformado por diversos programas desarrollados originalmente y producidos en la empresa. Algunos son autora directa de Mara Teresa Aldrete Terrazas, propiedad intelectual de ella, y otros programas son propiedad intelectual de la empresa Eduspark, S. A., de C. V., pues se realizaron con nuestra produccin y colaboracin. A lo largo de diez aos hemos tenido la colaboracin de unas 30 personas, y hemos integrado experiencia tecnolgica, grfica, de conocimientos, as como pedagoga para lograr esta combinacin de recursos, denominado Sistema Holstico de Aprendizaje Eduspark. Estamos enfocados a la educacin bsica, desde preescolar hasta secundaria; nuestra fortaleza principal es la atencin de los primeros grados, desde el maternal, de dos aos, hasta la primaria menor, donde tenemos un mayor nmero de programas, que abarcan lo que podra ser la nueva reforma de la Secretara de Educacin Pblica, con el fin de desarrollar todas las competencias de los alumnos, como habilidades de pensamiento, de lenguaje, motoras, de percepcin; pero tambin desarrollamos, con nuestros programas, destrezas finas, como escritura; adems, brindamos la oportunidad de aportar programas originales, innovadores, desarrollados a partir de 2001, y que se han ido incrementando en cantidad y extensin hasta 2009. ACTUALIZACIN DE PROGRAMAS No hemos cesado la produccin, la actualizacin o la mejora de los programas. Para ello hemos aportado capital propio; las ventas de los primeros aos se reinvirtieron cien por ciento en infraestructura, en personal, en tecnologa, para estar a la vanguardia y conformar este acopio de propiedad intelectual, pues en esto radica principalmente el valor de la empresa. A la fecha contamos con alrededor de 24 registros entre marcas y propiedad intelectual. Los registros los hemos hecho en Mxico y en Estados Unidos,
Aparecen, de izquierda a derecha, licenciado Armando Silveyra Garza, director comercial de USA/EDUSPARK; licenciado Rogelio Flores, de la Secretara de Desarrollo Econmico de Nuevo Len; licenciada Laura Machuca, presidenta y directora general de Eduspark, S. A., de C. V.; e ingenieros Claudia Gonzlez y Hctor de Luna, ambos de Kernel Technologies.
y estamos por hacer un registro mayor este ao, pues ya hemos concluido un ciclo completo que nos tom cerca de nueve aos. Hemos empezado a encontrar la respuesta de nuestro mercado, que es, repito, la educacin bsica. En Mxico, estamos prioritariamente en educacin bsica privada; se inician ya algunos esfuerzos en el rea pblica, en el Estado de Nuevo Len. Tenemos cerca de 250 escuelas atendidas y mil centros de educacin para adultos en 25 estados de la repblica, y contamos con una subsidiaria en Texas, Estados Unidos. Yo tengo ya tres aos viviendo en Austin, para atender las necesidades y adaptaciones requeridas por el mercado de los Estados Unidos. Hemos entrado en Texas, y hemos empezado a tener algunos resultados de venta en estados cercanos, como Georgia o Nuevo Mxico; pero nuestro enfoque es Texas, con la intencin de crecer en los Estados Unidos, donde vamos encontrando el camino. Durante tres aos tuvimos como socio comercial a Promethean, una compaa trasnacional, con base en Inglaterra, que produce tecnologa para el aula, bsicamente pizarrones electrnicos y dispositivos de votacin y de colaboracin en el aula.
Licenciada Laura Patricia Machuca Salgado Presidenta y directora general Eduspark, S. A., de C. V. y subsidiaria en EU: Eduspark, Inc.
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Actualmente estamos cerca de tener otro aliado que nos permita trascender en ms estados de la Unin Americana. En EU, el principal mercado es la educacin pblica, pues hay autonoma en cada distrito para elegir y adquirir sus propios materiales en este caso materiales digitales- para apoyar la educacin de hispanos. Los resultados del reciente censo en la Unin Americana, marcan el alto crecimiento de la poblacin hispana en los Estados Unidos. Texas es uno los estados en que se da mayormente este crecimiento, con asistencia de 60 y hasta 90 por ciento de hispanos en las escuelas, por lo que los indicadores son bastante buenos para enfocarnos en esta rea, y en lo particular favorecer el conservar y reforzar el idioma espaol de los hispanos, as como ayudarlos a adquirir de manera ms rpida y con mayor amplitud el idioma ingls. Nuestra tarea y nuestro principal diferenciador en los Estados Unidos va a ser nuestra habilidad, nuestra capacidad para colaborar en el desarrollo de vocabulario y conceptos acadmicos en alumnos hispanos, as como en todos los programas de inmersin del lenguaje dual espaol-ingls o bilinges, espaolingls, para contribuir en ambas poblaciones, tanto la hispana como la anglo, con contenido que tiene, a la vuelta de un clic, la informacin, tanto en espaol como en ingls, con un formato animado, con audio, con canciones, con una integracin de todas las bases neuropsicolgicas del aprendizaje. FONDOS OFICIALES Para esta labor, ha sido importante el apoyo que nos ha dado el gobierno en tres formatos diferentes. Acudimos en primera instancia a los Fondos Mixtos (FOMIX) CONACYT Nuevo Len en el ao 2004, y recibimos un apoyo para concluir uno de los programas que ya tenamos muy avanzado, lo cual nos permiti tener en ese momento, ya terminada la propuesta de programas para preescolar. Posteriormente, en el ao 2005 fuimos empresa ganadora, con mencin especial, por nuestro enfoque a la educacin hispana en Estados Unidos, con el uso de tecnologa, en el programa TECHBA (Technology Business Accelerator). Fuimos la primera generacin de TECHBA Austin, que nos instalamos en noviembre de 2005 en las oficinas de dicha institucin, en un edificio provisto por UT, con apoyo de la Secretara de Economa, en combinacin con la Fundacin MxicoEstados Unidos para la Ciencia, de conformidad con un acuerdo que ellos han concertado con la Universidad de Texas y con la Incubadora de Negocios de Austin (Austin Technologie Incubator), que pertenece a la Universidad de Texas. Gracias a ese impulso logramos hacer ese contacto con Promethean, una alianza estratgica por tres aos, la cual nos brind mucha difusin, conocimiento del mercado, de sus necesidades; hicimos modificaciones al producto; tuvimos muchas conexiones y exposiciones en los ms importantes shows de educacin y de tecnologa en Estados Unidos, y el aprendizaje de estos aos sigue generando frutos. NUEVO MTODO DE INGLS Estamos dando los primeros pasos para otra innovacin con el apoyo de FOMIX 2009; hemos concluido ya una primera fase para este objetivo, un nuevo programa que pretendemos se concluya en dos aos ms. Ser un mtodo de ingls, Sparkid, que pretende contribuir para que se mejoren las prcticas de enseanza del idioma con el uso de tecnologa, con maestros de lengua nativa, que estarn en el grupo de manera virtual, colaborando con el maestro, y con recursos de fcil gua para que el maestro, a pesar de no tener dominio del idioma, pueda ayudar y guiar a los alumnos y aprender junto con ellos, especialmente en los primeros aos de la educacin preescolar y primaria, aos crticos del aprendizaje del lenguaje, sobre todo para lograr mejor acento en otra lengua. Para estos fines ha sido fundamental el acopio de la experiencia que hemos tenido en los programas Eduspark Reading, Eduspark Toddler, Eduspark Kids, Eduspark PreK-2, propios para estas edades, y que en conjunto han logrado desarrollar mucho vocabulario, lenguaje, pensamiento en general, pero ahora lo queremos concretar en un mtodo de ingls, con todos los requerimientos
que esto implica, para cumplir con la parte de lectura, de escritura, de conversacin y de escuchar el idioma, para lo cual es crtico y necesario involucrar tecnologa y especialmente mtodos audiovisuales, adicionales a los cuadernos o libros que tradicionalmente se consiguen en el mercado. No creemos en los programas mgicos que se ejecutan per se; ni el mejor programa por s mismo, ni el mejor maestro ni la mejor escuela va a transformar la educacin; es una combinacin de todos los elementos que intervienen en la educacin; se necesita mejorar el liderazgo en las escuelas, se necesita preparacin y tambin se necesita actualizacin y capacitacin docente, que vaya a la vanguardia de las necesidades de los alumnos y de las innovaciones que ofrece el mercado en temas de innovacin. Asimismo, se necesita ofrecerles a los alumnos recursos, programas, materiales adecuados al mundo cambiante y al mundo digital que viven ellos ahora, sin olvidar que hay habilidades bsicas del aprendizaje que se tienen que cubrir. Tan importante es conservar y desarrollar adecuadas destrezas finas para una buena letra, que, a pesar de ser un aspecto que se ha removido de muchos currculos de los estndares internacionales y nacionales, es algo bsico en el desarrollo humano. La buena destreza fina se traducir en tener una letra buena y legible, precisa y rpida, pero tambin en mejores habilidades para el arte, para la creatividad, para el manejo de herramientas, de elementos de precisin o de cualquier cosa que requiera habilidad manual. Se trata de un elemento crtico que ni la mejor tecnologa va a reemplazar en la persona, y aunque estamos en una era digital, el hombre tiene distintivos, como el pensamiento, el lenguaje, como la escritura, elementos que hay que mantener, rescatar y fortalecer, a pesar de la tecnologa, por un lado; y, por otro lado, hay que adaptarnos a que el nio, con esas habilidades digitales, puede ser ms rpido, ms efectivo, ms talentoso, ms creativo. No basta tener aulas interactivas, pizarrones electrnicos, cmaras de objetos opacos; se necesita preparar al maestro en su utilizacin, entregar recursos digitales, software y material filtrado, conveniente, de buena utilizacin en el saln de clase, acorde a las necesidades curriculares, acorde a la edad y grado escolar. El maestro necesita tener el software conveniente para ese equipo. sa es una de las tareas que se ha dado Eduspark: llevarle al maestro recursos digitales con bases neurocientficas, tecnologa audiovisual, mejores prcticas pedaggicas, acordes con el currculo. Seguimos trabajando en una alineacin a sus necesidades ao con ao, y esto es lo que busca la alianza prxima que estamos por anunciar: cmo entregarles a los maestros contenido flexible para adecuarlo a su necesidad especfica, en el tiempo especfico que tienen para sus clases, sin requerir de mayor capacitacin, de conocimientos en el rea de la computacin o del diseo o incluso del diseo instruccional. ACEPTACIN DE LOS PROGRAMAS En cuanto a la aceptacin de los programas que hemos desarrollado, se puede decir que ha sido un proceso inte
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resante. Pasamos aos picando piedra, en un esfuerzo muy intenso, con pobres resultados, comercialmente hablando, con poco eco del sector educativo, porque todo cambio es difcil, toda innovacin es costosa. Pero en nuestro caso, para decirlo en pocas palabras, cosas que se estaban innovando en todo el mundo, las estbamos innovando aqu. Las empresas pioneras en contenidos digitales, las de mayor impacto en el rea educativa, datan de los aos 96, 97, y podemos decir que nosotros, para el ao 2001 ya estbamos en el mercado mexicano, incorporando, sin saberlo, los mismos tipos de materiales que se desarrollaban en otros pases. Sin embargo, all por el ao 2004, la introduccin de las aulas interactivas en la educacin pblica, oblig tambin a la educacin privada, que no se haba subido a ese tren de la innovacin y la tecnologa, a voltear la vista, y los padres de familia son los que ms empujan en eso, porque buscan bsicamente cuatro o cinco cosas en las escuelas: ingls, tecnologa o computacin, deportes, valores, calidad; en otras palabras, formacin integral. Los padres de familia esperan que sus hijos tengan habilidades que les permitan enfrentar el mundo global, y quieren, a cambio del sacrificio que hacen por pagar sus colegiaturas, la mejor calidad de educacin, y estn al pendiente de los deportes, de las instalaciones, del material, las innovaciones, la tecnologa, y el ingls, como uno de los pilares que todo padre de familia busca en Mxico tanto en el mbito de la educacin privada, como de la pblica. En Eduparks llevamos ya varios aos afrontando el reto de llevar al mercado una innovacin que no se estaba requiriendo, que no era una necesidad, por lo que haba que picar piedra; pero, gracias a Dios, hemos tenido la constancia, la tenacidad, la visin y el amor a la educacin, que nos ha mantenido firmes en nuestra misin: colaborar en el mejoramiento de la calidad educativa a travs de la tecnologa, las neurociencias y las mejores prcticas pedaggicas. En ese sentido, los resultados vistos con nuestros clientes pioneros, sus testimonios, lo observado, evaluaciones lectoras, mediciones diversas han mostrado que los alumnos realmente elevan sus habilidades, mostradas en la Prueba de Kauffman, despus de haber sido expuestos a alguno o a varios de estos programas, lo cual nos sigue motivando para continuar firmes, y podramos decir que a partir de 2004, y hasta la fecha, hemos visto un entorno que nos abri una nueva oportunidad, y hemos apreciado que nuestra propuesta educativa es bienvenida cada vez que nos escuchan los maestros, directores, coordinadores y dueos de colegios. DOS ETAPAS En Eduspark hemos tenido dos etapas: de 2001 a 2006 nos enfocamos en la produccin, en el desarrollo; tenamos una gran cantidad de recursos invertidos en esto, y nos dedicamos a generar nuestra propiedad intelectual; nuestro valor nico que est alrededor de la misma; tambin estuvimos midiendo resultados, ajustando el producto; pensando siempre cmo satisfacer mejor las necesidades del maestro en el aula, y de la escuela, que tiene un clien-
te a quien satisfacer, y hemos tenido una adaptacin que permite que nuestra oferta actual sea atractiva, accesible en precio y, sobre todo, con resultados observables en muy corto plazo. Ahora, ya pasando el tiempo, ya con resultados, nos sentimos muy satisfechos de ver estos resultados, estos frutos, en una escala de mayor nivel, de mayor volumen; de expansin a muchos estados de Mxico, y este logro, despus de estar cuatro aos en Estados Unidos, ahora estamos viendo que los dos ltimos aos son los que estn empezando a dar el fruto que esperbamos, pero seguimos creyendo en las alianzas, en las certificaciones, en la preparacin. Todo este tiempo tambin hemos reconocido nuestras reas de oportunidad; nos hemos preparado con certificaciones de calidad; fuimos preparados con la Norma NYCE, a travs de MoProSoft Nivel 1; obtuvimos la dictaminacin en 2008 y 2009, y este ao estamos a punto de recibir la dictaminacin Nivel 2, que sabemos es un requerimiento para poder competir en los mercados internacionales, as como tambin para elevar la efectividad y productividad de nuestro personal y de nuestros desarrollos. APOYOS FOMIX CONACYT Quisiera recalcar, en relacin a los apoyos FOMIX CONACYT que hemos recibido dos en este concepto, y hemos recibido otro del Fondo de Innovacin de la Secretara de Economa. El gobierno ha hecho un extraordinario papel los ltimos aos, conscientes de estar en una era en que el conocimiento, la tecnologa y la ciencia van a tener un papel preponderante en las economas, y quiero resaltar que han sido visionarios y han tenido el buen enfoque de apoyar a empresas en estos tres rubros, y que hemos sido beneficiados con este enfoque del desarrollo de la ciencia, de la tecnologa, de conocimiento; creemos, junto con el gobierno, que vale la pena invertir en eso. Los resultados no se ven de inmediato; hay que tener paciencia; la maduracin de un producto, de una innovacin se lleva su tiempo; incluso decamos que estuvimos en un mercado que no exista, y que este mercado llev su tiempo construirlo desarrollarlo; despus, las circunstancias externas nos ayudaron. La necesidad que nosotros estbamos creando, ya la crearon los entornos de la tecnologa, de las reformas en la educacin. Sin embargo, cuando esto sucede, y vamos en el camino correcto, los crecimientos de una empresa pueden superar todos los estndares tradicionales de la industria. As pues, nosotros esperamos que todo este tipo de esfuerzos y sacrificios que hemos hecho como empresa y en lo individual, se vean reflejados con creces. Hemos sabido tener esa paciencia; hemos reinvertido siempre en innovacin, actualizacin; hemos sabido buscar los apoyos adecuados, y los hemos recibido; entonces, s tengo que agradecer ese enfoque, ese apoyo; pues sin ellos, una empresa que desarrolla tecnologa podra quedarse en el camino. En ese sentido, hemos podido conservar treinta empleados desde 2007, a pesar de la crisis, a pesar de las circunstancias. Definitivamente, sin esos apoyos, no hubiramos podido llegar a esta posicin; estamos a punto de lograr despegues internacionales muy interesantes. Nos sentimos pioneras de la revolucin digital en la educacin, y creemos en lo que hacemos, con la firmeza de que otros empiezan a apreciar nuestra aportacin, y se nos han presentado oportunidades, alianzas que estamos aprovechando o aprovecharemos, y seguiremos con nuestra misma y definitiva visin de ayudar a la educacin a travs de tecnologa, innovaciones, neuropsicologa del aprendizaje y las mejores prcticas pedaggicas. Y por supuesto, no se nos olvide que los principales en esta mejora somos los mismos padres, que queremos mejores recursos, materiales, programas que favorezcan tanto la enseanza como las prcticas del maestro y del alumno en sus habilidades y competencias, y especficamente entendiendo las necesidades del alumno del siglo XXI, de la era digital, de la generacin del milenio.
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CONTENIDO

Fecundidad asistida: una prueba de amor

Robert Edwards, pionero en fecundidad asistida, Premio Nobel de Medicina 2010.

Pienso, luego existo

En la ciencia se piensa y luego se existe; en la religin, se tiene fe.

Luca Todd Abogada Fegamo y Vasaf, S.C.

Fertilizacin In-Vitro: indicaciones actuales

Una historia que se inicia en 1978

Nace en Monterrey el primer beb concebido por tcnica de reproduccin asistida

Pablo Daz Spndola Pedro Galache Vega Samuel Hernndez Ayup

Equipo que recibi al primer beb nacido por reproduccin asistida.

Inicios del Centro de Fertilidad en 1985.

Doctor Samuel Hernndez haciendo el procedimiento GIFT.

Parte del Grupo del Centro de Fertilidad IECH.

Endometriosis, endometrioma y reproduccin asistida

Endometrioma ovario izquierdo

Endometriosis profunda infiltrante del ovario

Endometrioma del ovario izquierdo.

Implantes endometrisicos en el interior del endometrioma.

Anastomosis tubrica robtica

Robtica quirrgica en la restauracin de la fertilidad femenina

Se puede madurar tambin in vitro

Ciclo natural de fertilizacin sin induccin de ovulacin

Disminucin de la reserva ovrica

Donacin y Banco de vulos

Banco de vulos y vitrificacin ovular

4.- Daos al ovocito y a las tasas de desarrollo embrionario.

Resultados Clnicos de la donacin de vulos frescos vs vitrificados

Esquema del mtodo del Cryotop para la vitrificacin de vulos

*NS= no estadsticamente significativo, S= estadsticamente significativo

Genaro Garca Villafaa

En el laboratorio de reproduccin asistida

De ovocito a embrin: necesidades bsicas

Tratamientos de vanguardia para la

infertilidad del varn

Fig.1 Espermatozoide con fragmentacin del ADN

Fig.2 Espermatozoide normal

Seleccin del espermatozoide para ICSI a 400 aumentos

Seleccin del espermatozoide por IMSI a 6000 aumentos.

El factor masculino en la reproduccin

ANLISIS BSICO DEL SEMEN

ALTERACIONES GENTICAS EN INFERTILIDAD

Hipo e Hipertiroidismo Hiperprolactinemia

Tratamientos empricos en oligozoospermia ideoptica

Medicina china: siglos de experiencia

Tratamiento de la infertilidad femenina y masculina con acupuntura

Repercusin emocional en infertilidad

La valoracin biotica de la reproduccin asistida

Inmunologa y reproduccin asistida

Comunicacin molecular materno-fetal

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