Complicaes no tratamento cirrgico da decincia transversa do osso maxilar

Betina Hummes Amanda Moesch Luis Eduardo Schneider Kalinka Crivellaro Crusius Paulo Valrio Presser Lima Sandro Grasselli Ricardo Guilherme da Silva Krause

RESUMO O tratamento das deformidades dento-faciais, atualmente, objetiva a obteno de um resultado esttico e funcional. A decincia transversa da maxila (DTM) uma deformidade originada do pouco desenvolvimento do osso maxilar, e pode aparecer em indivduos de qualquer faixa etria. Pacientes que apresentam DTM podem ser tratados, durante a fase de crescimento, por meio da ortopedia facial e ortodontia. No entanto, aps o crescimento completo da face, indicado o tratamento cirrgico. A cirurgia s deve ser realizada caso no haja uma soluo menos invasiva. Por essa razo, os prossionais responsveis devem estar atentos s complicaes que podem ocorrer durante a execuo do plano de tratamento. Este trabalho revisa a literatura de forma a esclarecer as complicaes decorrentes do tratamento cirrgico da decincia transversa de osso maxilar. Palavras-chave: Complicaes. Tcnica de expanso palatina. Cirurgia.

Complications on the surgical treatment of the maxilla bone transverse deciency

ABSTRACT The dentofacial deformity corresponds to the dental and/or skeletal alterations that cause function alteration or negative facial features capable to disregard an individual from the society.
Betina Hummes aluna de Graduao do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Amanda Moesch aluna de Graduao do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Luis Eduardo Schneider Professor do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Kalinka Crivellaro Crusius cirurgi-dentista e aluna de Ps-graduao do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Paulo Valrio Presser Lima Professor do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Sandro Grasselli Professor do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Ricardo Guilherme da Silva Krause Professor do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS). Endereo para correspondncia: Luis Eduardo Schneider Rua Joaquim Nabuco, 828/1302 Centro Novo Hamburgo R.S. - CEP: 93310-001 Telefone: (51) 3593-1835 e-mail: leschnei@terra.com.br

Stomatos

Canoas

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These days, the dentofacial deformity treatment aims at an aesthetic and functional result. The maxillary transverse deciency is a deformity originated by the non-growing or small development of the maxillary bone and can be a characteristic of the people of any age. Patients who present maxillary transverse deciency can be treated during their growing process through the facial orthopedics and orthodontic treatment. However, after the individuals complete growth, surgical treatment is recommended. The surgery must only be performed when there is no alternative to choose a less invasive procedure and the professionals that will certainly arise during the execution of the treatment. This paper reviews the literature as a means to clarify the complications that may arise at the pre, trans and post-operative stages on the surgical treatment of the maxilla bone transverse deciency. Keywords: Complications. Palatal expansion technique. Surgery.

INTRODUO
O termo deformidade facial refere-se s alteraes esquelticas ocorridas na face do paciente, causando a perda da harmonia entre as estruturas bucofaciais. O desequilbrio entre as estruturas esquelticas e dentrias pode acarretar distrbios funcionais e insatisfao esttica, que, por sua vez, podem culminar na marginalizao do indivduo e na excluso social. A deformidade facial pode surgir isoladamente em um maxilar ou pode se estender para diversas estruturas craniofaciais. Elas podem ocorrer uni ou bilateralmente e podem ser expressas em graus variados nos diferentes planos faciais: transversal, vertical e horizontal (Dimitroulis, 1998). Dentre as deformidades faciais existentes, as deformidades transversas do osso maxilar so as mais recorrentes. A decincia transversa de maxila s apresentar caractersticas estticas quando associada a deformidades ntero-posterior. A m ocluso pode ser do tipo classe I, II ou III e est sempre caracterizada pela mordida cruzada lingual superior. A correo cirrgica das deformidades faciais percorreu, atravs da cirurgia ortogntica, um longo caminho desde sua introduo no sculo XIX. Os avanos tcnicos cirrgicos, como na xao interna rgida e nos meios diagnsticos, tornaram possvel a correo de tais deformidades de forma precisa e segura. Contudo, apesar de vrias pesquisas elucidarem aspectos importantes em relao s cirurgias ortognticas (permitindo melhora no desenho das osteotomias, melhora da qualidade de xao ssea e melhores condies de previso de resultados), uma situao clara e inquestionvel: como em todo procedimento cirrgico, as complicaes podem e certamente vo ocorrer em algum momento da vida prossional do cirurgio (Ayoub et al., 2001; Mller, 2003). As complicaes na cirurgia de expanso de maxila no so de responsabilidade exclusiva do cirurgio bucomaxilofacial. Muitas das complicaes so tambm de responsabilidade do ortodontista que est trabalhando no caso (Sarver, Sample, 1999). Portanto, cabe a estes dois prossionais ter conhecimentos de bases biolgicas, das limitaes das tcnicas e do potencial de complicao de cada deciso, para
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serem capazes de antecipar e reverter, quando possvel, resultados potencialmente desfavorveis (Mller, 2003).

REVISO DA LITERATURA
As primeiras cirurgias para a correo das deformidades dentofaciais foram inicialmente descritas no sculo XIX, porm com resultados insatisfatrios em sua grande maioria, devido s tcnicas serem realizadas apenas no osso mandibular, independente do tipo de deformidade esqueltica. Essas tcnicas permitiam apenas a correo das desarmonias faciais correspondentes ao tero inferior da face. Com a introduo de novas tcnicas de osteotomia na maxila do tipo Le Fort I, baseada nos estudos de revascularizao maxilar descritas por William H. Bell, a cirurgia ortogntica passou a fazer parte dos planos de tratamento para a completa correo de deformidades dentofaciais (Ayoub et al., 2001; Mller, 2003; Prado, Salim, 2004). A cirurgia ortogntica uma das reas da cirurgia bucomaxilofacial com grande desenvolvimento nos ltimos anos. As tcnicas cirrgicas foram se aperfeioando e hoje podemos dispor de procedimentos mais rpidos, menos mrbidos e com menos risco de complicaes (Prado, Salim, 2004). Com o desenvolvimento dos meios diagnsticos e o aumento da preciso das tcnicas cirrgicas, a ortodontia tornou-se parte integrante dos planejamentos em cirurgia ortogntica, e essa associao tornou muito mais estveis os resultados nais (Prado, Salim, 2004). O tratamento combinado ortodntico-cirrgico formado por trs etapas distintas. A etapa pr-operatria inclui preparo ortodntico, clnico e laboratorial do paciente. A etapa transoperatria compreende o ato cirrgico propriamente dito, e, nalmente, a etapa ps-operatria constituda por todos os procedimentos que so institudos ao paciente aps o ato cirrgico. Esta etapa subdividida em ps-operatrio imediato, intermedirio e tardio (Mller, 2003). Dentre as deformidades faciais existentes, as deformidades transversas do osso maxilar so as mais recorrentes. Para o tratamento de decincias transversas associadas a outras deformidades maxilares, realiza-se a osteotomia total do tipo Le Fort I, associada osteotomia da linha mdia para realizao da expanso maxilar. Nos casos em que a atresia maxilar a nica deformidade existente, realiza-se osteotomia de Le Fort I associada osteotomia da linha mdia, porm sem realizar a fratura inferior da maxila. A expanso obtida por intermdio da ativao de um aparelho expansor ortodntico. O termo complicao, segundo Dimitroulis (1998), quando empregado no contexto clnico, caracteriza um evento adverso e inesperado que resulta em um aumento da morbidade, alm do que esperaramos em circunstncias normais. As complicaes na cirurgia de expanso de maxila no so de responsabilidade exclusiva do cirurgio bucomaxilofacial. Muitas das complicaes so tambm de responsabilidade do ortodontista que est trabalhando no caso (Sarver, Sample, 1999).
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A partir dessas consideraes, podemos determinar as complicaes mais comuns:

COMPLICAES PR-OPERATRIAS
Na fase properatria, sero tomadas decises que inuenciaro todo o plano de tratamento, portanto, complicaes oriundas desta fase podem trazer conseqncias desastrosas para o objetivo nal. Dessa forma, indicamos, a seguir, algumas situaes que podem interferir no resultado do tratamento.

Comunicao decitria
A falta de comunicao entre o cirurgio bucomaxilofacial, o ortodontista e o paciente pode resultar em transtornos durante a execuo do plano de tratamento. obrigao de todo cirurgio relatar ao paciente os riscos e os benefcios do tratamento cirrgico. A falta de comunicao pode resultar em diferentes expectativas em relao ao tratamento por ambas as partes, por isso, o prossional deve ter sensibilidade para interpretar as preocupaes, necessidades e desejos do paciente, pois nem sempre a preocupao do cirurgio-dentista a mesma que a do paciente. Bell et al. (1985), relataram que a auto-percepo do paciente quanto ao seu problema mais importante que a percepo do cirurgio ou anlises cefalomtricas. Assim, um paciente insatisfeito signica o insucesso do tratamento (Dimitroulis, 1998).

Diagnstico incorreto ou exames incorretos

O diagnstico incorreto determina um plano de tratamento incorreto acarretando em um fracasso do resultado. Um dos fatores determinantes de um diagnstico incorreto a insucincia de exames laboratoriais e/ou resultados de exames incorretos. Para que isso no ocorra, imprescindvel encaminhar o paciente para prossionais/laboratrios de qualidade e posteriormente, certicar-se que os exames so is ao problema apresentado pelo paciente. O registro de mordida incorreto um dos principais fatores para o estabelecimento de um diagnstico equivocado e, conseqentemente, de um plano de tratamento inadequado (Dimitroulis,1998).

Avaliao sistmica e psicolgica do paciente

A avaliao do histrico mdico/odontolgico do paciente deve ser criteriosa, levando-se em considerao seu estado de sade geral e realizando-se a vericao das condies emocionais do paciente, especialmente de pacientes psiquitricos (Dimitroulis, 1998). O paciente que se submeter ao tratamento orto-cirrgico deve

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pretender o tratamento. Nenhum paciente deve ser induzido ao tratamento cirrgico, a deciso deve ser tomada pelo paciente e seus familiares aps a apresentao de todas as possibilidades teraputicas. Cuidado especial deve ser tomado ao avaliarmos a maturao do desenvolvimento facial, pacientes com potencial de crescimento dos ossos da face devem aguardar a estagnao do desenvolvimento facial para realizar o tratamento cirrgico.

COMPLICAES TRANSOPERATRIAS
Na fase trans-operatria, o procedimento cirrgico ser realizado e todas as complicaes e ou diculdades advindas desta fase devero ser diagnosticadas e solucionadas nesse mesmo momento. Falhas no planejamento na fase pr-operatria, o desconhecimento de anatomia, da tcnica cirrgica e a falta de habilidade por parte do cirurgio-dentista podem ter conseqncias problemticas:

Desenho da inciso e/ou osteotomia inadequados

O planejamento incorreto do acesso cirrgico pode provocar diculdades de visualizao do campo com conseqente maior tempo e trauma operatrio. A inciso deve ser mucoperiostal, em tempo nico, de forma a facilitar o descolamento e rebatimento do retalho. A manuteno da viabilidade dos tecidos deve ser considerada no planejamento da inciso. Um desenho incorreto e mau posicionamento das brocas durante a osteotomia, na tcnica de Le Fort I, pode causar fraturas do osso esfenide e do processo pterigide e, posteriormente, nos ossos palatinos. Esses problemas podem ser originados pela falta de acesso e visibilidade do campo operatrio e/ou pela incompleta osteotomia do osso. A ocorrncia de fraturas indesejadas pode causar hemorragia e injria nervosa. O incorreto posicionamento maxilar pode resultar em problemas oclusais posteriores, dicultando o trabalho do ortodontista (Lanigan, 1997; Dimitroulis, 1998; Lanigan, Mintz, 2002).

Desvio do septo nasal

A avaliao pr-operatria de simetria nasal muito importante, no somente no plano de tratamento, mas tambm na documentao das condies existentes. O desvio de septo nasal secundrio, devido a osteotomia maxilar, tem sido associado a alteraes estticas. Supondo que o nariz esteja em posio correta no pr-operatrio, importante tomar as medidas necessrias para prevenir a compresso e o desvio do septo nasal no trans-operatrio. Para tanto, a rea cartilaginosa entre o forme nasopalatino e a espinha nasal anterior deve ser reduzida mais do que o esperado, evitando a presso e o desvio na cartilagem do septo nasal (Bays, 1997).

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Leso dentria ou injria nervosa

A leso dentria pode interferir na possibilidade e manuteno de um determinado dente. Quando a leso estiver associada estrutura radicular, devemos monitorar a viabilidade pulpar, a possibilidade de reabsoro radicular ou a possibilidade de desenvolvimento de defeito periodontal. Quando a leso ocorrer na coroa, o pronto restabelecimento funcional e esttico dever ser providenciado atravs de manobras restauradoras (Bays, 1997). A injria a um nervo pode acarretar parestesia transitria ou permanente, gerando muito desconforto ao paciente. As injrias nervosas podem ser divididas em injrias aos nervos sensitivos e injrias aos nervos motores. A preveno, como sempre, consiste num planejamento cuidadoso e em um profundo conhecimento da anatomia. Alteraes neurossensrias normalmente so percebidas no ps-operatrio imediato, sendo resultado da trao do nervo infra-orbitrio e do trauma direto aos nervos alveolares ntero, mdio e pstero-superiores, ao nervo nasopalatino e ao nervo palatino descendente. Uma cuidadosa retrao do nervo infraorbitrio a melhor medida para prevenir uma parestesia ps-operatria excessiva nos tecidos moles da face. Injrias aos nervos motores como os III e VI pares dos nervos cranianos so muito indesejveis porque essas injrias so originadas, provavelmente, em uma fratura desfavorvel etmide-naso-orbital ou por formao de um hematoma na rbita. Observar os detalhes durante a realizao da linha de osteotomia uma das medidas preventivas para evitar fraturas inesperadas e, conseqentemente, injrias nervosas (Bays, 1997; Lanigan, 1997; Lanigan, Mintz, 2002).

Hemorragia transoperatria
O sangramento transoperatrio uma conseqncia inevitvel da cirurgia. No entanto, quando ultrapassa os nveis aceitveis de sangramento, indica-nos uma situao de perigo e preocupao. As hemorragias transoperatrias anormais podem ser resultado de uma leso traumtica no ato cirrgico a uma artria ou veia calibrosa. Deve-se cuidar para no lesar vasos principais que emitem ramos para toda maxila, como a artria palatina descendente e o plexo venoso pterigideo. Na tcnica de Le Fort I, h uma maior suscetibilidade de ocorrer tais injrias. Como preveno, a anestesia geral hipotensiva, posicionamento elevado da cabea e utilizao de vasoconstritores so recomendados. A preservao da artria palatina descendente muito importante para ocorrer uma adequada perfuso sangnea na maxila e, do ponto de vista de hemostasia, isso se torna sensato, pois essa artria fonte/origem de grande parte dos episdios de hemorragia ps-operatria. Em circunstncias extremas, nas quais a hemorragia tenha origem na artria maxilar, e no possa ser contida localmente, uma ligao da artria cartida externa tem sido sugerida (Bays, 1997; Lanigan, 1997).

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Perfuso deciente
Geralmente, a preveno de problemas de perfuso sangnea do osso maxilar feita com um adequado planejamento e cuidado no manuseio dos tecidos moles. Dois tipos de pacientes requerem observaes especiais: pacientes que j tiveram previamente cirurgia palatal e aqueles que j tiveram a fratura de Le Fort I. Em pacientes que j sofreram previamente cirurgia palatal e que a cicatriz palatal for extensa, o plano de tratamento deve incluir a manuteno do pedculo labial. A cirurgia de fratura maxilar deve ser repetida atravs da mesma tcnica de osteotomia. A fratura e a mobilizao so os dois procedimentos que mais interferem na perfuso. Fraturas e mobilizaes de grande dimenso representam grande perigo para a manuteno da perfuso. A segmentao do osso maxilar em dois, trs ou quatro segmentos um procedimento que normalmente est associado a problemas de perfuso. A segmentao elimina a perfuso intra-ssea para o segmento localizado distalmente. Se um comprometimento vascular percebido no trans-operatrio, a cirurgia deve ser interrompida; a maxila, xada rigidamente em sua posio original e a sutura deve ser realizada. A utilizao de oxignio hiperbrico pode aumentar o teor de oxignio contido no sangue. Se o oxignio hiperbrico for utilizado, seu emprego deve ser precoce para se potencializar os resultados (Bays, 1997; Lanigan, 1997).

COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Na fase ps-operatria, os cuidados pertinentes a recuperao do procedimento cirrgico devem ser realizados. Todas as complicaes e ou diculdades advindas desta fase devero ser diagnosticadas, solucionadas e monitoradas:

Recidiva
Uma das complicaes mais comuns na cirurgia de expanso maxilar a recidiva ou perda parcial do resultado cirrgico obtido. O movimento transverso da maxila com a nalidade de expanso maxilar normalmente apresenta um certo ndice de recidiva de posicionamento da base ssea e de inclinao dentria. Esta recidiva pode ser causada pela falta do contato sseo entre os fragmentos e/ou pela xao inadequada dos segmentos maxilares em sua nova posio. A manuteno do aparelho expansor por tempo suciente para que ocorra a maturao do osso formado entre os dois ossos maxilares reduz a possibilidade e/ou severidade de ocorrncia desta complicao (Bays, 1997).

Fstula arteriovenosa
A fstula arteriovenosa pode ocorrer devido anastomose de veias e artrias de grande calibre, como a cartida e o plexo venoso pterigideo. No entanto, o conhecimento
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sobre a sua etiologia limitado e o cuidado com a tcnica cirrgica recomendado. Sinais e sintomas neurolgicos perifricos, especialmente oftlmico, devem ser observados e rapidamente diagnosticados como resultado desta complicao (Bays, 1997).

Infeco
As infeces podem levar a complicaes maiores como: obstruo da via area, perda de osso e dentes, osteomielite, septicemia, trombose dos seios cavernosos e meningite. Muitas infeces que requerem incises e drenagens tm sido relatadas aps a realizao de procedimentos em cirurgia ortogntica (Lanigan, Mintz, 2002). A utilizao de prolaxia e de terapia antibitica durante e depois da cirurgia tem diminudo substancialmente o risco a infeco. No entanto, o uso de placas e parafusos para a xao dos fragmentos osteotomizados tem aumentado o potencial para infeco, porque os metais implantados podem servir de nichos para o crescimento bacteriano, resultando em episdio de septicemia e bacteremia (Acebal-Bianco et al., 2000).

Hematoma
A formao de hematoma tem sido geralmente descrita como um problema pequeno, porm pode se tornar um problema maior quando o hematoma se desenvolve no assoalho da boca podendo, assim, causar uma obstruo da via area, ou quando este ocorre no interior da cavidade orbitria, podendo causar a compresso de estruturas nervosas e do globo ocular (Acebal-Bianco et al., 2000).

Fstulas buco-nasais
A cirurgia em modelos de gesso no pr-operatrio revela a quantidade de expanso esperada no momento da osteotomia maxilar. Grandes expanses, maiores de 8 mm, aumentam o risco de rompimento de tecido mole. Fstulas buco-nasais so mais comuns do que fstulas buco-sinusais, provavelmente porque a maior tenso instala-se na linha mdia da mucosa palatina. A mucosa palatal pode ser rasgada na hora da cirurgia ou pode ter um rompimento tardio, como um resultado da agressividade da cirurgia. Caso ocorra o rompimento da mucosa palatina, a manuteno da integridade da mucosa nasal a melhor preveno para o desenvolvimento de uma fstula. A sutura da mucosa palatina e da mucosa nasal deve ser realizada e o paciente deve ser orientado quanto a possibilidade de sangramento nasal. O emprego de descongestionantes, sprays nasais e possivelmente, antibiticos recomendado. Se uma fstula buco-nasal persistir depois da cicatrizao, a higiene e manuteno da cavidade ssea freqentemente permitem o fechamento espontneo da mucosa, no entanto, se isso no ocorrer, o fechamento cirrgico pode ser necessrio (Bays, 1997).

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Pseudo-artrose
uma complicao relativamente comum em re-intervenes de cirurgia maxilar. Perodos extensos de mobilidade da maxila no ps-operatrio so raros, mas podem ocorrer em presena de uma ocluso traumtica. A situao em que um dos dentes est sob contato prematuro durante a ocluso causa um desequilbrio de foras na maxila, provocando a mobilidade do osso maxilar, se esse movimento habitual, uma brose de unio se desenvolve e atrasa os resultados de cicatrizao. Alm disso, se o movimento maxilar persistir por muitas semanas, a reabsoro do osso pode acontecer verticalmente, causando diminuio vertical da estrutura maxilar. A ocluso deve ser monitorada cuidadosamente para assegurar que a maxila no est sendo mobilizada. Se a mobilizao da maxila observada, medidas devem ser tomadas para permitir o silncio da cicatrizao (Bays, 1997).

Disfuno da trompa de Eustquio

Em cirurgia ortogntica, o bloqueio do ouvido mdio comum, devido entubao nasoendotraqueal, e, particularmente, depois da osteotomia maxilar. Os msculos palatais tm sido traumatizados e deslocados pela osteotomia, ento muitos pacientes reclamam de ouvido cheio, diminuindo a qualidade dos sons e provocando desconforto. A utilizao de descongestionantes no ps-operatrio e sprays nasais esto indicados. Nas semanas seguintes cirurgia, a membrana do tmpano deve ser examinada rotineiramente para detectar a reteno de udo no ouvido mdio (Bays, 1997).

Hemorragia tardia
Ocorre aproximadamente dez dias aps a cirurgia e pode resultar de uma infeco. Um exemplo a infeco do ramo terminal da artria maxilar que pode resultar em hemorragia excessiva pela cavidade nasal e bucal. Nesse caso o paciente deve procurar ajuda hospitalar imediatamente e os prossionais devem estar capacitados para lidar com essa situao. A elevao da posio da cabea e controle da hipertenso so os melhores mtodos para tratamento imediato da hemorragia ps-operatria. Se o sangramento nasal persistir depois das primeiras 12 horas, um exame intra-nasal deve ser feito para determinar a origem desse sangramento. O tamponamento nasal o melhor mtodo de tratamento para controle do sangramento, mas raramente necessrio. Ateno especial deve ser dada para a artria palatina descendente, porque ela normalmente a origem mais comum de hemorragia ps-operatria (Dimitroulis, 1998).

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Sinusopatias
Se o paciente apresenta histria de sinusite no pr-operatrio, os medicamentos usuais de tratamento devem ser empregados: descongestionantes, anti-histamnicos, spray nasal e, possivelmente, antibiticos, para propiciar condies ideais para a cirurgia. No ps-operatrio, descongestionantes com anti-histamnicos e, ocasionalmente, spray nasal ajudam durante a fase de cicatrizao. Complicaes de seio maxilar que persistirem depois de 8 semanas devem ser investigadas na clnica comum e por radiograa (Bays, 1997).

Problemas periodontais
O cirurgio deve planejar e executar movimentos que a gengiva e o periodonto sejam capazes de suportar sem causar nenhum dano irreversvel. Na maioria dos casos, incises interdentais no resultam no deslocamento de toda papila interdental. No caso de ocorrncia de defeitos periodontais depois da cirurgia, o mximo de higiene e uma boa nutrio so as recomendaes para que ocorra a cicatrizao. O paciente deve ser encaminhado para avaliao e controle de um periodontista (Bays, 1997).

Injria nervosa
No existe nenhuma indicao de protocolo que possa ou deveria ser seguido como rotina para decincias neurosensitiva ps-operatria, exceto tranqilizar o paciente (Bays, 1997).

Aparelho expansor palatino solto

Durante o movimento de separao dos ossos maxilares, o aparelho expansor pode ser exigido e sofrer deformaes ou se desprender de sua xao dentria. O aparelho deve ser mantido o mais estvel possvel e, em curto prazo de tempo deve ser substitudo por um aparelho mais ajustado ao paciente. Dessa forma, o resultado nal da cirurgia poder ser obtido com sucesso.

CONSIDERAES FINAIS
As complicaes devido ao tratamento cirrgico da decincia transversa da maxila so indesejveis tanto por parte do prossional, quanto para o paciente. Para a preveno de tais complicaes, necessrio seguir o protocolo e a tcnica corretamente, nas fases do pr, trans e ps-operatrias.

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Na fase pr-operatria, necessrio que um correto diagnstico seja realizado. A comunicao entre o ortodontista e cirurgio bucomaxilofacial outro aspecto de relevncia, pois esse um tratamento realizado multidisciplinarmente. Na fase do trans-operatria, para que tudo ocorra com sucesso, fundamental que a equipe conhea seu paciente e a deformidade que pretende tratar, realizando um planejamento sobre o caso. O prossional deve estar capacitado para realizar uma cirurgia de tamanha responsabilidade. Na fase do ps-operatrio, indispensvel fazer o acompanhamento do paciente e, caso ocorra algum imprevisto, necessrio que o prossional esteja disponvel para tratar qualquer complicao.

REFERNCIAS
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