Artigo originAl

Organizao do trabalho e perfil dos profissionais do Programa Sade da Famlia: um desafio na reestruturao da ateno bsica em sade
Work Organization and Professional Profile of the Family Health Program: a Challenge in the Health Basic Attention Restructuring

Rosngela Minardi Mitre Cotta Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Mrcia Schott Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Catarina Machado Azeredo Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG graduanda, bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, do Ministrio da Cincia e Tecnologia

Sylvia do Carmo Castro Franceschini Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Slvia Elosa Priore Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG Glauce Dias Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Viosa-MG

Resumo
Este estudo tem por objetivo delinear o perfil dos profissionais e a organizao do trabalho no cotidiano do Programa Sade da Famlia mediante pesquisa quali-quantitativa, com aplicao de questionrio semi-estruturado, dirigida aos profissionais das equipes de sade da famlia do Municpio de Teixeiras, no Estado de Minas Gerais, Brasil. A maior parte dos agentes comunitrios de sade (ACS) conta com 2o grau de escolaridade completo (55,6%); apenas os ACS receberam algum tipo de treinamento. A remunerao foi considerada razovel por mdicos (66,7%), enfermeiros (66,7%) e ACS (39%); e baixa, pela maioria dos auxiliares de enfermagem (66,7%). O transporte foi a principal dificuldade relatada para a realizao do trabalho. Essa pesquisa permite apontar as questes referentes organizao do trabalho e qualificao profissional das ESF como obstculos reais para uma implantao mais adequada dessa estratgia, segundo seus princpios norteadores, que tem o coletivo e a famlia como focos de ateno. Palavras-chave: recursos humanos em sade; capacitao em servio; ateno primria sade; sade da famlia.

Summary
This study aims to trace the professionals profile and the work organization in the quotidian of the Family Health Program (PSF) through a quali-quantitative research with application of semi-structured questionnaires directed to professionals of the family health team from the Municipality of Teixeiras, Minas Gerais State, Brazil. Most of communitarian health agents (ACS) showed complete high school level (55.6%), and only ACS received some kind of training. The wage was considered reasonable by doctors (66.7%), nurses (66.76%), ACS (39.0%), however it was low by most of nursing assistants (66.7%). Transportation was mentioned as main difficulty to realize the work. This research let us point out questions referring to work organization and professional qualification of ACS, as real obstacle to a more adequate implantation of this strategy according to their orientated principles, which have community and family as focus of attention. Key words: health manpower; inservice training; primary health care; family health.

Endereo para correspondncia: Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa, Avenida PH Rolfs, S/N, Campus Universitrio, Viosa-MG. CEP: 36570-000 E-mail: rmmitre@ufv.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2006; 15(3) : 7 - 18]

Organizao do trabalho e perfil dos profissionais do Programa Sade da Famlia

Introduo O Programa Sade da Famlia (PSF) vem sendo implantado em todo o Brasil como uma importante estratgia para a reordenao da ateno sade, conforme preconizam os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). O PSF prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade de indivduos e famlias, de forma integral e continuada.1 Os profissionais da ateno bsica devem ser capazes de planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que respondam s necessidades da comunidade, na articulao com os diversos setores envolvidos na promoo da sade.2 A qualidade dos servios de sade, dessa forma, passa a figurar como resultado de diferentes fatores ou dimenses que constituem instrumentos, de fato, tanto para a definio e anlises dos problemas como para a avaliao do grau de comprometimento dos profissionais sanitrios e gestores (prefeitos, secretrios e conselheiros municipais de sade, entre outros) com as normas tcnicas, sociais e humanas.3,4 crescente o consenso entre os gestores e trabalhadores do SUS, em todas as esferas de governo, de que a formao, o desempenho e a gesto dos recursos humanos afetam, profundamente, a qualidade dos servios prestados e o grau de satisfao dos usurios.5,6 Destaca-se, a, a formao e educao dos profissionais para a abordagem do processo sade-doena com enfoque na sade da famlia, importante desafio para o xito do modelo sanitrio proposto. As condies necessrias consecuo dessa proposta j se encontram descritas na Lei no 9.394, de 20 de dezembro de 1996 Lei de Diretrizes e Bases da Educao (LDB) do Ministrio de Educao e Cultura (MEC) e nos atos normativos decorrentes de pareceres e resolues do Conselho Nacional de Educao (CNE) apud Franco T, Merhy E.7 Segundo a IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, indispensvel para a implementao do SUS uma poltica nacional de recursos humanos efetiva, que incorpore aes como a qualificao e/ou formao permanente de seus trabalhadores, cuja evoluo na carreira conte com o suporte de escolas de formao nas Secretarias de Sade; ou mediante articulao com Secretarias de Educao, universidades e outras instituies pblicas de ensino superior.8 Da a criao dos Plos de Educao Permanente, geralmente vinculados a centros universitrios, arti-

culadores de uma ou mais instituies de formao, capacitao e educao permanente de recursos humanos para a Sade.9 A evidncia cientfica informa sobre uma grave crise de situao de trabalho dos profissionais de sade atuantes no mbito do SUS, desde a questo salarial e de carreira profissional at a carncia de recursos tcnicos e materiais.2 Entre os principais fatores agravantes, no Brasil, esto os baixos salrios e as precrias condies de trabalho dos profissionais do servio pblico, geradores de desmotivao, desresponsabilizao na execuo das atividades por exemplo, no-cumprimento da carga horria e abandono do trabalho.10 Diversas pesquisas mostram que no SUS, assim como nos demais setores do mercado de trabalho nacional, ao longo da dcada de 90, proliferaram os contratos informais de trabalho e o no-pagamento, por muitos empregadores, dos encargos sociais de sua responsabilidade, para, enfim, privar os trabalhadores de direitos garantidos a eles pela lei, como frias, Fundo de Garantia de Tempo de Servio (FGTS), licenas, dcimo terceiro salrio e aposentadoria. Sem essa proteo, esses profissionais permanecem merc da instabilidade poltico-partidria e diferenas entre governos que se sucedem no poder, to presentes na realidade dos Municpios brasileiros.5 A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)11 tambm ressalta a necessidade de melhorar o servio prestado populao pelos profissionais de sade, tendo com base a qualificao, capacitao e aprimoramento de seu desempenho. Sobre os currculos universitrios que referenciam sua formao, todavia, os cursos de graduao pautam-se em um paradigma curativo, hospitalocntrico e fragmentado do conhecimento e da abordagem da sade, ao valorizarem as especialidades sem a compreenso global do ser humano e do processo de adoecer.6,12 Essa qualidade da formao do profissional faz com que sua atuao, ao ser contratado para o PSF, no raras vezes, se reduza ao consultrio. Sendo assim, pela concepo do modelo assistencial ou pela organizao do servio ou prtica de trabalho deformada, observa-se a desvalorizao ou mesmo inexistncia de proposta de ao de sade coletiva no interior da comunidade.13 Na busca de melhores condies de trabalho, a capacitao dos profissionais de mpar relevncia para o aprendizado e aperfeioamento das relaes sociais prprias do cotidiano dos servios de sade,

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em decorrncia da necessidade de trabalhar em grupo e/ou melhorar o contato com o usurio no atendimento individual.2,14 Ressalta-se a importncia do trabalho em equipe e seu incentivo ao aprimoramento individual em habilidades mltiplas, viso interdisciplinar e interdependente das tarefas segundo um consenso estratgico de objetivos e, por conseguinte, cooperao funcional no desenvolvimento do potencial criativo e de agregao dos valores existentes e reconhecidos no servio.11 As caractersticas pessoais, humanas e interdisciplinares de formao dos profissionais que atuam na rea da Sade so importantes de se considerar, para se obter uma informao mais ampla e melhor sobre a sade da comunidade.15 Faz-se necessrio, portanto, um conhecimento do perfil desses profissionais integrantes do corpo de recursos humanos dos servios. A elaborao e a adoo de medidas quando necessrias de reforo dessa qualificao possibilitam, conseqentemente, melhor desempenho das atividades sanitrias e ateno mais adequada e condizente com as reais necessidades da populao. O presente estudo tem o objetivo central de caracterizar o perfil dos profissionais que integram as equipes de sade da famlia (ESF) e as condies definidoras e norteadoras de suas prticas sanitrias, tendo por referncia a ao do Programa Sade da Famlia no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Metodologia Trata-se de um estudo de abordagem qualiquantitativa que utiliza, como instrumento de coleta de informao, um questionrio semi-estruturado aplicado em entrevistas individuais com todos os profissionais componentes das ESF do Municpio de Teixeiras-MG (n=28). Teixeiras possui rea territorial de 167km2, densidade demogrfica de 66,8 habitantes/km2 e encontra-se a 648m de altitude; pertence microrregio de Viosa e mesorregio da Zona da Mata mineira.16 Segundo o censo demogrfico realizado pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) no ano 2000, o Municpio conta com uma populao total de 11.149 habitantes, 6.949 residentes na zona urbana (62,33%) e 4.200 (37,67%) na zona rural, que cresce a uma taxa mdia anual de 1,23%.16 O ano de referncia da implantao do PSF na localidade

foi 1997, com a primeira ESF destinada, inicialmente, a cobrir 38% dos domiclios com predominncia urbana (apenas uma microrea est situada na zona rural), distribudos em cinco microreas. Em setembro de 1998, incorporou-se uma segunda ESF, predominantemente de cobertura rural. Ento, o PSF local passou a atender a 1.759 domiclios, ou seja, 65% da populao; e em outubro de 1999, com a implantao da terceira ESF, expandiu-se para 3.160 domiclios e um alcance de 114% da populao, com a incluso de algumas reas externas aos limites municipais.

Os profissionais da ateno bsica devem ser capazes de planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que respondam s necessidades da comunidade e de articular os diversos setores envolvidos na promoo da sade. Conhecer o perfil desses profissionais permite adotar medidas em prol de sua qualificao e melhor desempenho, para uma assistncia sanitria mais adequada populao.
Atualmente, a Unidade de Sade da Famlia (USF) de Teixeiras cobre 100% da populao, graas atuao de trs ESF que funcionam em uma unidade bsica de sade do Municpio. Em sua composio, essas equipes dispem do seguinte perfil interdisciplinar profissional: mdico; enfermeiro; auxiliar/tcnico de enfermagem; e agentes comunitrios de sade (ACS). Esses profissionais, proporcionalmente e em termos quantitativos, distribuem-se da seguinte forma: 64,3% (n=18) ACS; 14,3% (n=4) mdicos; 10,7% (n=3) enfermeiros; e 10,7% (n=3) auxiliares/tcnicos de enfermagem. Em uma das equipes, houve substituio do mdico, o qual tambm foi entrevistado. Todos os profissionais (n=28) aceitaram colaborar com a pesquisa e responder ao questionrio. Os dados foram coletados na prpria USF, entre novembro e dezembro de 2003, por entrevistadores

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devidamente treinados. De acordo com os objetivos do estudo, determinaram-se as seguintes variveis de anlise: cobertura do atendimento; caractersticas dos profissionais; forma de contratao; jornada de trabalho; escolaridade e formao profissional; treinamento/cursos de capacitao para atuar no PSF; remunerao; atividades realizadas; dificuldades enfrentadas; e relacionamento entre profissionais e com a comunidade. A anlise dos dados contemplou uma abordagem quantitativa mediante verificao de freqncia simples e valor absoluto, pela aplicao do software Epi Info.17 Consideraes ticas O projeto de pesquisa foi submetido a anlise e aprovao da Comisso de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Viosa (UFV). Os participantes do estudo foram orientados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados
Cobertura do atendimento

da populao restante, urbana e rural, ademais de moradores de zona fronteiria ao Municpio.

Caractersticas dos profissionais

Em Teixeiras, cada uma das trs equipes do PSF composta por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis ACS, em conformidade com as diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade.18 A faixa etria dos profissionais preponderante de 20 a 30 anos (42,9%); a idade dos entrevistados oscila entre 19 e 57 anos e sua mediana correspondente de 28 anos. Predomina o sexo feminino (57%) entre os profissionais dessas equipes.
Forma de contratao

A Tabela 1 apresenta um dado interessante sobre a forma de contratao dos profissionais no PSF: se grande parte dos ACS e dos auxiliares de enfermagem foi contratada em funo de concurso pblico, todos os enfermeiros e a maioria dos mdicos foram contratados por outros meios, como, por exemplo, convite ou simples ocupao de vaga disponvel.
Jornada de trabalho

O Municpio de Teixeiras conta com trs ESF, responsveis pela cobertura de 100% de sua populao. Para a primeira ESF, esto referenciados 47% da populao, todos da zona urbana; a segunda equipe tem uma cobertura de 39% da populao, todos moradores de sua zona rural; e a terceira equipe atende aos 14%

No que se refere jornada de trabalho dos profissionais no PSF, todos os ACS e auxiliares de enfermagem cumpriam oito horas dirias, enquanto entre os mdicos e enfermeiros, apenas 50% de cada categoria cumpria tal carga horria os demais 50% trabalhavam seis horas por dia. O tempo de permanncia dos profissionais nesses servios, desde a contratao, de 24 meses, em mdia.

Tabela 1 - Profissionais da equipe de sade da famlia segundo a forma de contratao no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2003
Critrios de contratao Profissionais n Mdicos Enfermeiros Auxiliares de enfermagem Agentes comunitrios de sade (ACS) TOTAL 1 2 12 15 Concurso % 25 66,66 66,66 53,57 n 1 6 7 Indicao % 33,33 33,33 25,0 n 3 3 6 Outros % 75 100 21,43

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Em relao disponibilidade de dedicao exclusiva ao PSF, observa-se que 32,1% de seus profissionais trabalham em outros locais, ou seja, acumulam atividades profissionais (100% dos mdicos, 67% dos enfermeiros e 17% dos ACS). Quanto a outros vnculos de trabalho, 11% dos profissionais trabalham seis horas/dia e o percentual restante (89%) dedica entre duas e quatro horas/dia.
Escolaridade e formao profissional

Treinamento/ cursos de capacitao para atuar no PSF

Sobre o nvel de escolaridade dos profissionais das ESF, conforme demonstra a Figura 1, a maioria dos ACS (56%) tem segundo grau completo; destes, 22% apresentam formao tcnica. Todos os auxiliares de enfermagem so de nvel tcnico. Quanto realizao de algum tipo de especializao, residncia ou outra ps-graduao, 75% dos mdicos tm alguma especialidade um ortopedista e doutor na rea de concentrao em Sade Pblica, uma dermatologista e uma especialista em Sade da Famlia, Nutrio Materno-Infantil e Acupuntura. A residncia foi realizada por 50% dos mdicos. Quanto formao dos enfermeiros, 33,3% tm especializao em Administrao em Servio de Sade, 33,3% cursam especializao em Nutrio e Sade na rea de concentrao em Sade Pblica e os demais 33,3% levam o ttulo de Tcnico em Segurana do Trabalho.

Os profissionais de nvel superior (mdicos e enfermeiros) no receberam qualquer tipo de treinamento ou capacitao. J os ACS e os auxiliares de enfermagem foram treinados no prprio PSF: para 72% dos ACS, o treinamento realizou-se somente aps sua contratao, para 11%, uma vez por ano, e para 17%, duas vezes por ano; entre os auxiliares de enfermagem, somente 33% relataram submeter-se a treinamento com periodicidade de duas vezes/ano. Quanto ao tipo de treinamento, destacam-se as orientaes, que correspondem a 46,42% do treinamento recebido e so realizadas na forma de acompanhamento de atividades desenvolvidas pelos ACS, ora por mdicos, ora por enfermeiros. Videotapes foram a segunda forma de treinamento mais freqente, adotada tanto para os ACS como para os auxiliares de enfermagem. Esporadicamente, utiliza-se de palestras.
Remunerao

Em relao ao grau de satisfao com a remunerao recebida pelo trabalho prestado, tem-se que: 43% dos entrevistados a consideraram razovel; 32,1%, baixa; 17,9%, muito baixa e apenas 7,1% consideram sua remunerao boa. A Figura 2 mostra o grau de satisfao com a remunerao por categoria profissional.

3,6% 3,6% 1o grau imcompleto 7,1% 1o grau completo 2o grau incompleto 25,0% Nvel superior Nvel tcnico 25,0% 2o grau completo

35,7%

Figura 1 - Escolaridade dos profissionais que integram as equipes de sade da famlia no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2003

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Atividades realizadas

Na Figura 3, onde so descritas as principais atividades realizadas pelos profissionais do PSF, destacam-se as visitas domiciliares, o trabalho com grupos especiais (gestantes, hipertensos e diabticos), palestras e as atividades j previstas para esses profissionais.19
Dificuldades enfrentadas

culdade enfrentada pelos profissionais, rejeio essa atribuda, predominantemente, a questes de ordem poltico-partidria.
Relacionamentos entre profissionais e com a comunidade

As principais dificuldades enfrentadas para a realizao do trabalho no PSF esto descritas nas tabelas 2 e 3, a partir da ptica dos profissionais e segundo as reas de desenvolvimento das atividades: urbana; rural; e urbano-rural. Ao se analisarem as dificuldades, categorizadas por servio, atendimento domiciliar e ao usurio, observou-se que a falta de transporte foi a mais citada pelos profissionais, tanto em relao ao servio (60,71%) quanto ao atendimento domiciliar (61%) , haja vista que mais de 39% dos domiclios se encontram na zona rural e compreendem todas as famlias atendidas pela segunda ESF mais aquelas de zona rural atendidas pela terceira equipe. As trs equipes dispem apenas de um veculo automotor, o que inviabiliza a adequada realizao das atividades dirias que requerem a utilizao desse meio de transporte. A falta de material (50%) para a realizao do trabalho foi uma importante dificuldade citada pelos atores entrevistados, especialmente quanto carncia de medicamentos, curativos e at material de expediente. A resistncia assistncia por parte dos usurios (36%), entretanto, destacou-se como a principal difi67,0% 67,0%

O relacionamento dos profissionais foi objeto de avaliao, igualmente, focado em trs aspectos fundamentais: a relao entre profissionais da mesma equipe, entre profissionais de equipes diferentes e entre profissionais e comunidade. Ao se perguntar sobre a relao entre profissionais da mesma equipe, 71,0% a classificaram como boa, 17,85% destacaram a existncia de cooperao entre profissionais, 7,14% revelaram a formao de subgrupos por diferenas e 3,57% afirmaram que o relacionamento pautado por um carter indiferente. A respeito da relao entre profissionais de equipes distintas, apresentada na Figura 4, revela-se que 67,85% dos profissionais classificam-na como boa ou cooperativa 50% e 17,85%, respectivamente. Finalmente, a relao dos profissionais com a comunidade, segundo 71,4% dos entrevistados, boa, 25% consideram que muito boa e apenas 3,6% relatam-na como indiferente. Discusso O pensar e o fazer sade requerem uma nova lgica e organizao de trabalho, demandam o desenvolvimento de um processo educacional que possibilite
67,0%

Boa 39,0% 33,0% 33,0% 27,8% 22,2% 11,0% 33,0% Razovel Baixa Muito baixa

Mdico

Enfermeiro

Agente Comunitrio de Sade

Auxiliar de Enfermagem

Figura 2 - Grau de satisfao dos profissionais com a remunerao recebida do Programa Sade da Famlia (PSF) no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2003

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Funes Mdico -

Principais atividades Realizadas atendimento ambulatorial; orientao de ACS; orientao de enfermeiros; palestras; trabalho com grupos especficos (gestantes, hipertensos, diabticos); e - visita domiciliar. Previstas a - conhecimento do sistema de referncia e contra-referncia; - execuo de aes bsicas de vigilncia sanitria e epidemiolgica; - realizao de consultas, diagnsticos e tratamentos de indivduos e famlias; - participao do processo de formao, capacitao e educao permanente das equipes; - planejamento e execuo de aes educativas; - preenchimento do registro de produo de atividades; e - visitas domiciliares. - acompanhamento do cadastramento e atualizao dos dados pelos ACS; - ajuda na organizao da unidade bsica de sade; - execuo de aes bsicas de vigilncia sanitria e epidemiolgica; - planejamento, execuo, coordenao, acompanhamento e avaliao das aes de assistncia de enfermagem ao indivduo e famlia; - promoo da capacitao e educao permanente da equipe de enfermagem; e - visitas domiciliares. - Identificao das famlias em situaes de risco e acompanhamento de seus indivduos em conjunto com os ACS; - limpeza, desinfeco, esterilizao, conservao e armazenamento do material e equipamentos do servio; e - visitas domiciliares, assistncia de enfermagem e procedimentos em domiclio.

Enfermeiro

atendimento ambulatorial; orientao de ACS; palestras; trabalho com grupos especficos (gestantes, hipertensos, diabticos); e - visita domiciliar.

Auxiliar de enfermagem

- atendimento ambulatorial; - orientaes quanto higiene pessoal e de habitao dadas populao atendida; - trabalho com grupos especficos (gestantes, hipertensos, diabticos); - verificao do cumprimento da prescrio mdica; e - visita domiciliar. entrega de medicamentos a domiclio; marcao de consultas; marcao de exames; orientaes populao quanto higiene pessoal e de habitao; orientaes populao quanto s campanhas de sade realizadas; palestras para a comunidade; servio interno; solicitao de consulta domiciliar; trabalho com grupos especficos (gestantes, hipertensos, diabticos); verificao do cumprimento da prescrio mdica; e visita domiciliar.

Agente comunitrio de sade (ACS)

- acompanhamento mensal de todas as famlias sob sua responsabilidade, por meio de visitas domiciliares; - fortalecimento do elo entre indivduos/famlias/comunidade e servios de sade; - mapeamento de sua microrea de atuao e cadastramento das famlias; e - orientaes comunidade sobre o direito sade e suas formas de acesso.

a) Prefeitura da Cidade de So Paulo, Secretaria Municipal de Sade. Responsabilidades da Rede de Apoio Implantao do PSF; 2002.

Figura 3 - Principais atividades realizadas pelos profissionais do Programa Sade da Famlia (PSF) no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2003

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Tabela 2 - Principais dificuldades enfrentadas para realizao do trabalho pelos profissionais do Programa Sade da Famlia (PSF) no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2003
Profissionais (%)
Dificuldades enfrentadas Falta de transporte Falta de infra-estrutura Falta de equipamentos Falta de mdicos especialistas Falta de medicamentos Falta de apoio dos rgos responsveis pelo PSF Falta de repasse de verbas da Prefeitura Falta de vontade poltica Aplicao indevida de verbas Falta de mais profissionais Falta de capacitao dos agentes comunitrios de sade (ACS) para aferir presso arterial da populao Mdicos 50 25 25 25 25 25 50 Enfermeiros 66,66 33,33 33,33 33,33 66,66 66,66 33,33 ACS 61,11 27,77 33,33 11,11 38,88 5,55 11,11 5,55 22,22 5,55 Auxiliares de enfermagem

66,66 33,33 100,00 33,33 100,00 33,33 -

Tabela 3 - Principais dificuldades enfrentadas para realizao do trabalho pelos profissionais do Programa Sade da Famlia (PSF) no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais, por zona de cobertura das equipes. Brasil, 2003
Profissionais (%) Dificuldades enfrentadas Falta de transporte Falta de infra-estrutura Falta de equipamentos Falta de mdicos especialistas Falta de medicamentos Falta de apoio dos rgos responsveis pelo PSF Falta de repasse de verbas da Prefeitura Falta de vontade poltica Aplicao indevida de verbas Falta de mais profissionais Falta de capacitao dos agentes comunitrios de sade (ACS) para aferir presso arterial da populao EQUIPE 1 Zona urbana 90 30 30 20 30 10 30 10 10 EQUIPE 2 Zona rural 88,88 44,44 66,66 22,22 66,66 22,22 11,11 11,11 EQUIPE 3 Zona urbano-rural 22,22 33,33 11,11 22,22 11,11 11,11 33,33 11,11

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50,00% Boa relao Indiferena 28,60% 17,90% Cooperao mtua Muita divergncia

3,50%

Figura 4 - Relacionamento entre profissionais de equipes distintas do Programa Sade da Famlia no Municpio de Teixeiras, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2003 aos gestores e trabalhadores do SUS, no territrio das ESF e do sistema municipal de sade como um todo, o aprendizado de outros conhecimentos, saberes e formas de atuao.20 No sentido funcional, as equipes constitudas dispem, para pessoas de diferentes reas, de troca de informaes, desenvolvimento de novas idias e resoluo de problemas.11 A relao de trabalho no PSF baseia-se na interdisciplinaridade, no mais na multidisciplinaridade ou na atividade isolada, requer uma nova abordagem, questionadora das certezas profissionais, estimulante na comunicao horizontal e permanente, entre os componentes da equipe.21 Os resultados deste estudo apontam para a existncia de problemas na relao interna e entre equipes de sade da famlia, ainda que em propores no muito altas (29% deles consideram indiferente a relao entre as equipes; e 7,14% consideram a existncia de subgrupos dentro de uma mesma equipe). Estudos 22 demonstram que o trabalho dos profissionais envolvidos nas ESF mantm as caractersticas de compartimentalizao, sem um planejamento coletivo que adapte as atividades s necessidades da populao na rea de abrangncia. Por outro lado, relatos 23 sobre o relacionamento interno da equipe de sade revelam a inexistncia de responsabilidade coletiva pelos resultados do trabalho, o que acarreta descontinuidade entre as aes especficas de cada profissional. A ausncia de integrao gerencial de habilidades e talentos individuais em uma competncia coletiva produz servios menos eficientes e de menor efetividade.11 No que se refere satisfao dos profissionais com o salrio, o fato de 50% dos entrevistados estarem insatisfeitos com sua remunerao 67% dos mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem pode estar associado s formas de contrato de trabalho, por outras vias que no a de concurso pblico, e acumulao de mais de um vnculo de trabalho (32,1% dos profissionais acumulam mais de um emprego). So razes que induzem os profissionais a no considerarem o trabalho no PSF como atividade principal. Outra possvel explicao para essa situao, encontrada na literatura,24 est na acumulao flexvel de capital decorrente da maleabilidade dos processos e mercados de trabalho, a qual parece resultar, entre outros, nos nveis relativamente altos de desemprego estrutural, na rpida destruio e reconstruo de habilidades e ganhos modestos quando os h de salrios reais. O tipo de contrato citado pelos componentes das equipes, temporrio (assinado a cada seis meses), dificulta o estabelecimento de vnculo do profissional com o servio e a populao atendida,25 caracterstica indissocivel do trabalho no PSF. Ademais, a facilidade de utilizao poltica na concesso desses cargos, permitida por essa forma de contrato, pode confirmar, de certa forma, uma tradio de barganha poltico-

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partidria bastante reconhecida em Municpios de pequeno porte. Cabe aos gestores sanitrios implementar polticas que assegurem os trabalhadores da sade no PSF e conduzam to esperada superao da alta rotatividade desses profissionais e dirimio de seu medo e da populao por represlias de fundo politiqueiro.25 A consolidao do Sistema nico de Sade deve, entre outras prioridades, alocar seus recursos financeiros de acordo com a realidade dos problemas e necessidades de sade da populao.13 A escassez desses recursos, entretanto, conduz inevitabilidade da racionalizao de custos.26 A literatura aponta algumas estratgias possveis nesse sentido, como reduo da fora de trabalho, especialmente da fora de trabalho qualificada, reduo de salrios e precarizao das condies de trabalho; inmeros so os estudos que apontam para a presena dessas questes no mbito do PSF.27 Neste estudo, destacam-se as conseqncias de uma racionalizao de custos entre as principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais das ESF para a realizao de seu trabalho, como a falta de transporte e de material, a precariedade da infra-estrutura da USF e a escassez de recursos financeiros. Estudo realizado com ex-alunos do Curso de Especializao em Sade Pblica do Departamento de Medicina Preventiva e Social, da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),28 constatou que os principais obstculos enfrentados pelos recm-formados, ao ingressarem no sistema pblico de sade, so: infra-estrutura inadequada e ineficiente transporte, medicamentos, equipamentos, exames e espao fsico ; inexistncia de planejamento ou planejamento ineficaz por falta de cooperao e intercmbio de conhecimento e experincia entre as equipes ; reunies improdutivas; baixa resolubilidade; e excesso de demanda para a oferta disponvel. Essas questes coincidem com as observaes deste relato e so a demonstrao clara de que no se trata de problemas isolados e sim de aspectos gerais importantes no cenrio da Sade Pblica brasileira, pendentes de soluo e que devem, portanto, ser objeto de estratgias e programas governamentais de maior amplitude. Constatou-se, tambm, que apenas os ACS e os auxiliares de enfermagem receberam treinamento para atuar no PSF, introdutrio e informativo, principalmente com a utilizao de vdeos. Mais do que a

simples orientao inicial, mister, para atualizao de profissionais originrios de formao especfica,29 um processo de educao continuada (treinamento em servio), sistematizado, capaz de corrigir e/ou aprimorar habilidades. A educao permanente deve se iniciar desde o treinamento introdutrio da equipe, por todos os meios pedaggicos e de comunicao disponveis e de acordo com as realidades de cada contexto.19 A alternativa metodolgica orientadora das polticas de educao permanente parte do pressuposto de que esse processo deva ser recortado, a partir da realidade das prticas concretas de sade, seus determinantes e limitantes, no sentido de buscar interao com as exigncias do trabalho.30

Uma estratgia de valorizao profissional das ESF deve promover autonomia intelectual, domnio tcnico-cientfico, capacidade de planejameno, criatividade, qualidade, tica e humanizao da ateno primria.
Aps a implantao do Programa Sade da Famlia, o papel do agente comunitrio de sade foi ampliado, mais alm do foco da ateno materno-infantil, para a famlia e a comunidade, a servir de elo entre a comunidade e o sistema de sade. Esse novo papel exige novas competncias no campo poltico e social e requer do ACS, ator fundamental do PSF, grau de escolaridade mais elevado, complexo e abrangente.31 Os ACS entrevistados contam com um bom nvel de escolaridade 55,55% referiram segundo grau completo , ainda que 5,55% no hajam completado o ensino fundamental sequer. Os resultados aqui apresentados corroboram pesquisas anteriores quanto constatao das mudanas ocorridas ao longo da ltima dcada e sua importncia a ser considerada, quando da definio de polticas relacionadas com o trabalho, a educao e as finanas pblicas. Os atuais problemas dos profissionais e gestores sanitrios e seus novos desafios a enfrentar confirmam a necessidade de formao de trabalhadores com nveis mais elevados de educao geral e de qualificao profissional, mais capacitados a atuar em sade coletiva e comunitria.5,6

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Uma transformao progressiva desse cenrio de que exemplo o objeto do estudo destes autores, o Municpio de Teixeiras-MG , para cumprir as diretrizes e objetivos das ESF e, assim, minimizar os obstculos encontrados na prtica cotidiana dos profissionais da ateno bsica, configurar-se- em realidade quando efetivadas as atuais diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade, de valorizao da formao dos profissionais da rea. Componente fundamental para o processo de reajuste da fora de trabalho, o aprimoramento desses recursos humanos contribuir, decisivamente, para a efetivao da poltica nacional de sade.1 A implementao de uma estratgia de valorizao da qualificao do profissional das ESF deve ter por objetivo promover a autonomia intelectual dos trabalhadores, seu domnio do conhecimento tcnico-cientfico e capacidade de planejamento, gerenciamento de seu tempo e espao de ao, exerccio da criatividade, trabalho em equipe, interao com os usurios dos servios, conscincia da qualidade e das implicaes ticas e maior humanizao das atividades de ateno primria pelo SUS.1 Referncias bibliogrficas
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A qualificao/capacitao do profissional de sade, certamente, um dos caminhos, e, no menos importante, um dos desafios a afrontar para que se alcance maior qualidade dos servios de ateno sade. Outras medidas so imprescindveis, entre elas o aumento salarial, novas formas de contratos de trabalho que garantam maior estabilidade e fortaleam o vnculo empregatcio, alm da melhoria das condies de trabalho e de infra-estrutura dos relevantes servios de responsabilidade social prestados pelos profissionais do Programa Sade da Famlia. Agradecimentos Este estudo foi realizado graas efetiva colaborao e apoio dos profissionais das equipes de sade da famlia do Municpio de Teixeiras-MG. Estes autores agradecem, especialmente, aos agentes comunitrios de sade locais, enfermeira Claudete Costa Lima e ao mdico coordenador do PSF, Dr. Jos Sette Cotta Filho, pela dedicao e interesse, sem os quais este trabalho no seria possvel.

directrices del Sistema nico de Salud (SUS): un reto en la consolidacin de la poltica de salud brasilea. Rev. Agathos Atencin Sociosanitaria y Bienestar 2004;3:16-23. 7. Franco T, Merhy E. PSF: contradies e novos desafios. Tribuna Livre [monografia na Internet]. Braslia: Ministrio da Sade. [acessado 2004 nov. 29]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/cns/ temas/Tribu-buna/PSFTito.html 8. Ministrio da Sade. Cadernos RH Sade. Braslia: MS; 1993. 9. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia. Braslia: MS; 2001. 10. Valla VV. Educao popular, sade comunitria e apoio social numa conjuntura de globalizao. Cadernos de Sade Pblica 1999;2:7-14. 11. Organizao Pan-Americana da Sade. Desempenho em equipes de sade manual. Rio de Janeiro: Opas; 2001. 12. Reis CL, Hortale VA. Programa de Sade da Famlia: superviso ou conviso? Estudo de caso em

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