NUTRIO COMUNICAOE ACIDOSE METABLICA NA UREMIA | 93 | COMMUNICATION

Acidose metablica na doena renal crnica: abordagem nutricional

Metabolic acidosis in chronic kidney disease: the nutritional approach

Viviane de Oliveira LEAL 1 Maurilo LEITE JNIOR 2 Denise MAFRA 1

RESUMO
A acidose metablica uma das complicaes da doena renal crnica e est associada ao aumento do catabolismo protico, diminuio da sntese de protenas e ao balano nitrogenado negativo. A dieta tem forte influncia sobre a gerao de cidos, podendo contribuir, portanto, para determinar a gravidade da acidose no paciente com doena renal crnica. Alguns pesquisadores tm observado que possvel estimar a excreo cida renal, e que o clculo dessa carga cida a partir de alguns componentes da dieta, permitiria uma predio apropriada dos efeitos da dieta na acidose metablica. Este artigo uma comunicao sobre as bases fisiolgicas, bem como as implicaes clnicas da acidose em pacientes com doena renal crnica e a influncia da dieta no balano cido-bsico desses pacientes. Termos de indexao: Acidose. Desnutrio energtico-protica. Dieta. Doena renal crnica.

ABSTRACT
Metabolic acidosis is a common manifestation of chronic kidney disease and is associated with increased protein catabolism, decreased protein synthesis and negative nitrogen balance. Diet strongly influences acid generation, determining the level of acidosis in chronic kidney disease patients. Some researchers have observed that it is possible to estimate renal net acid excretion, and the analysis of the renal acid load of selected, frequently consumed foods may allow an appropriate prediction of the effects of diet on metabolic acidosis. This article discusses the physiological bases as well as the clinical implications of acidosis in patients with chronic kidney disease and the influence of the diet on the acid-base balance of these patients. Indexing terms: Acidosis. Protein-energy malnutrition. Diet. Chronic kidney disease.
1

Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Nutrio, Departamento de Nutrio e Diettica. R. So Paulo, 40, 4 andar, Sala 406, Campus do Valonguinho, 24015-110, Centro, Niteri, RJ, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: V.O. LEAL. E-mail: <vivianenutricao@yahoo.com.br>. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Departamento de Clnica Mdica. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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INTRODUO Os rins mantm a composio do meio interno por meio de funes que atuam no equilbrio hidrossalino, eletroltico e cido-bsico1. Uma das manifestaes da disfuno crnica deste rgo a acidose metablica, pela queda da filtrao glomerular e conseqente diminuio da excreo de hidrognio2. Este on altamente reativo, particularmente com pores de molculas proticas de carga negativa. Qualquer variao na sua concentrao produz impacto significativo sobre as funes celulares, pois quase todos os sistemas enzimticos do organismo e as protenas envolvidas na coagulao e contrao muscular so influenciados pela concentrao de ons hidrognio3. O desequilbrio nos mecanismos de regulao do balano cido-bsico, que comumente ocorre nos pacientes com doena renal crnica (DRC), tem na dieta uma importante varivel para o desenvolvimento da acidose nesses pacientes. Na vigncia de uma elevada ingesto de alimentos proticos ricos em aminocidos sulfurados, cujo catabolismo gera componentes cidos, h maior produo de carga cida que, em conseqncia da falncia renal, no ser devidamente eliminada4-10. Por sua vez, a acidose pode constituir mais um fator capaz de produzir repercusses no

estado protico-energtico do paciente, conduzindo a um maior catabolismo protico e ao balano nitrogenado negativo11. Este comprometimento do estado nutricional tem sido fortemente correlacionado ao aumento da morbimortalidade nos pacientes portadores de DRC12. Esta comunicao abordar aspectos relacionados fisiopatologia da acidose na DRC, suas implicaes clnicas e a influncia da dieta sobre o aumento da carga cida nestes pacientes.

Equilbrio cido-bsico
Para que seja mantida a estabilidade do meio interno deve haver equilbrio entre a produo e a remoo de ons hidrognio (H+) no organismo. Alm dos rins, fundamentais na eliminao do H+, outros rgos esto relacionados ao balano cido-bsico, como o intestino, o fgado e os pulmes8,13,14 (Figura 1). O intestino est diretamente envolvido no equilbrio cido-bsico, devido ao seu papel na absoro de cidos e bases derivados dos alimentos e por conduzir nions orgnicos e aminocidos sulfurados para serem oxidados no fgado13,14. Tambm capaz de absorver uma quantidade varivel de cidos orgnicos produzidos pela microflora intestinal, como os cidos actico, butrico e

Figura 1. Inter-relao dos rgos no equilbrio cido-bsico.

Adaptado de Remer13.

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propinico. Estes cidos exercem pouco efeito no balano cido-bsico, por serem completamente metabolizados ou removidos pelos rins. Estudos recentes revelaram a presena de carreadores na membrana das clulas do intestino distal, capazes de trocar nions inorgnicos, como o sulfato, ou cidos orgnicos no-metabolizveis, como o oxalato, por nions metabolizveis ou, diretamente por bicarbonato. Conseqentemente, ocorreria mnima alterao no equilbrio cido-bsico ou ganho de bases8. O fgado, por sua vez, produz grandes quantidades de ons hidrognio e lcalis derivados da oxidao dos aminocidos sulfurados e de nions orgnicos, respectivamente. Inicialmente, estes ons hidrognio so neutralizados por tampes existentes nos fluidos intracelulares e depois de serem liberados pelas clulas na circulao, se juntam ao pool cido-bsico do sangue, e, ento, seguem por dois destinos: os pulmes e os rins. Os pulmes so capazes de promover a compensao respiratria do pH sanguneo pelo sistema tampo bicarbonato/gs carbnico. Porm, mesmo que possa alterar o pH, esse processo no capaz de induzir a perda de ons hidrognio, pois os pulmes so incapazes de regenerar o bicarbonato perdido13,14. J os rins, so capazes de eliminar os cidos orgnicos metabolizveis, derivados de protenas, carboidratos e lipdios da dieta ou endgenos, produzidos pelo metabolismo orgnico normal, como cidos ltico e tricarboxlico. Os rins removem, ainda, os cidos orgnicos no-metabolizveis, como o glicurnico e o hiprico, assim como os cidos inorgnicos. Porm, somente quantidades irrelevantes de cidos fortes, como o sulfrico, podem ser eliminadas, uma vez que os rins no podem elaborar urina mais cida do que um pH de 4,4. Conseqentemente, aceptores adequados de H+ devem neutralizar os ons hidrognio secretados8,13,14. Um importante tampo a amnia, que se combina com os ons hidrognio nos tbulos renais, de forma a ser excretada como sais de amnio. A amnia sintetizada pelas clulas do

tbulo proximal pela desaminao da glutamina na presena de glutaminase e se difunde atravs da membrana lipdica das clulas do fluido tubular at reagir com H+, formando o on amnio (NH4+). Esta via de eliminao dos ons hidrognio gera um novo on bicarbonato para cada H+ que excretado, o qual volta circulao sangunea para restabelecer a homeostasia do bicarbonato2,13,14. Outra via de eliminao dos ons H+ capaz de regenerar bicarbonato o tampo no-bicarbonato do lmen tubular. Seu principal representante o tampo fosfato, presente no filtrado glomerular, e que funciona como aceptor de ons hidrognio2. Os rins desempenham outro papel importante no equilbrio cido-bsico: a reabsoro do bicarbonato. Isso possvel atravs do transporte acoplado ao sdio em membrana basolateral e do contra-transporte H+/Na+ em membrana luminal13,14. Na luz tubular, o cido secretado se combina com o bicarbonato filtrado, formando cido carbnico (H2CO3), que convertido em CO2 e gua. O CO2 se difunde para dentro da clula, na qual se combina com a hidroxila (OH-) resultado da dissociao da gua, e, novamente, sob a ao da anidrase carbnica, forma bicarbonato. Este, finalmente, se difunde passivamente para o fluido peritubular e o sangue3.

Acidose metablica da uremia

Na DRC o bicarbonato plasmtico neutraliza os cidos produzidos, mas no regenerado total ou parcialmente devido funo renal reduzida. Isso se deve diminuio na excreo de ons hidrognio, e, conseqentemente, menor regenerao de bicarbonato, ocasionando reduo de seus nveis plasmticos10. A extenso da falncia renal e, conseqentemente, de suas comorbidades avaliada pela estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG) e, segundo esta, a DRC dividida em 5 estgios. Os estgios de 1 a 4 (usualmente com TFG de 60 a 15mL/min) correspondem ao trata-

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mento conservador e no estgio 5 (TFG<15mL/min), geralmente, o paciente direcionado terapia renal substitutiva, sendo a hemodilise a mais comum15. Independentemente do estgio da DRC, a acidose , geralmente, moderada (bicarbonato de 12 a 18mEq/L), no sendo comum a presena de grave acidemia (pH <7,2) 4,8. A maioria dos casos de acidose urmica caracterizada por nion gap (AG) aumentado, geralmente no excedendo 25 a 30mEq/L, caracterizando acidose normoclormica1,4,8,10. A manuteno de nveis de bicarbonato maiores que 22mEq/L deve ser uma meta para pacientes com DRC16. H evidncias de que a dilise peritoneal possibilita um melhor controle cido-bsico do que a hemodilise8. Alguns pesquisadores demonstraram que a maioria dos pacientes em dilise peritoneal possui uma adequada concentrao de bicarbonato srico e que valores elevados de AG so comuns neste tipo de terapia renal substitutiva17,18. Nos pacientes em programa de hemodilise, a acidose metablica ocorre intermitentemente, pois durante o intervalo interdialtico os nveis de bicarbonato srico decrescem continuamente9. Na DRC, a acidose metablica, geralmente, no observada at que a TFG atinja valores inferiores a 20mL/min4,10. Porm, a gravidade da acidose pode variar mesmo em pacientes com graus semelhantes de falncia renal. Isso ocorre em funo da doena de base quando a leso preferencialmente tubular altera diretamente o stio de acidificao luminal, e tambm por particularidades em sua dieta ou ainda pela gerao do bicarbonato extra-renal19. As fontes potenciais de bicarbonato extra-renal poderiam ser, de um modo geral, o metabolismo de nions cetocidos ou nions orgnicos gerados pela microflora intestinal19. Messa et al.8 citam outros fatores extra-renais que podem influir no grau de acidose desenvolvida por pacientes urmicos, como o aumento na absoro de lcalis pelo intestino, a possibilidade de troca aninica no stio intestinal induzida pela uremia, alm das mudanas na composio diettica.

Implicaes clnicas da acidose metablica

A acidose metablica tem sido identificada como um fator contribuinte para o catabolismo protico. Estudos tm mostrado que a acidose o estmulo inicial para a ativao e a transcrio de genes que codificam enzimas que participam da via proteoltica ubiquitina-proteassoma dependente de adenosina trifosfato (ATP), levando protelise muscular1,10,17,18,20-24. Esta via proteoltica utiliza energia para reaes que conjugam a ubiquitina aos substratos proticos que so destinados degradao. Essa conjugao culmina no reconhecimento da protena pelo proteassoma, que, por sua vez, remove a ubiquitina da protena a ser degradada e, em seguida, o substrato protico inserido no centro do proteassoma e rapidamente degradado a peptdeos, o que tambm requer energia 23. Peptidases citoplasmticas degradam esses peptdeos a aminocidos. Contudo, esta via proteoltica no capaz de, sozinha, degradar a complexa estrutura protica muscular. Por esse motivo, a protease caspase-3 cliva a actomiosina e as miofibrilas em actina, miosina e seus fragmentos, e estes, por sua vez, serviro como substrato para a via ubiquitina-proteassoma. Tanto a caspase-3 quanto a prpria via proteoltica ubiquitina-proteassoma parecem ser ativadas por um mesmo sinal: baixa atividade da via de ativao do fosfatidilinositol24. Vale ressaltar que a insulina age como hormnio supressor da via ubiquitina-proteassoma. Assim, a resistncia insulina na uremia poderia tambm contribuir com o aumento da degradao protica na DRC11,21,24,25. H ainda evidncias de que o cortisol seja necessrio para a ativao da via ubiquitina-proteassoma20,24. Na DRC, a acidose seria o estmulo inicial para a ativao desta via, seguida por maior secreo de glicocorticides. Esses seriam responsabilizados pelo aumento de RNAm das protenas da via proteoltica12. Parece existir uma correlao positiva entre nveis de cortisol e degradao muscular e uma correlao negativa entre cortisol e bicarbonato srico, sugerindo uma participao do cortisol na protelise

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estimulada pela acidose metablica. Entretanto, alguns achados no reforam a afirmao de estarem elevados os nveis de cortisol na DRC25. Alguns autores sugerem que os glicocorticides so necessrios, mas no suficientes para estimular a protelise pela via ubiquitina-proteassoma24. Alm disso, recentemente foi descoberto um elemento responsivo a glicocorticides na regio promotora da desidrogenase cetocida de cadeia ramificada (DCCR), sugerindo que esses hormnios possam estar envolvidos na ativao dessa desidrogenase17. O catabolismo protico na acidose tambm estimulado pelo aumento na oxidao de aminocidos de cadeia ramificada (AACR), como valina, leucina e isoleucina. Essa resposta catablica resultado do aumento da atividade da DCCR, bem como do RNAm responsvel pela codificao desta enzima1,11,17,18,20,21,24. A acidose parece tambm exercer ao antianablica, porm, em menor extenso que o estmulo ao catabolismo protico. Em cultura de

clulas musculares esquelticas, observou-se uma reduo na sntese protica em meio cido12. Os efeitos antianablicos podem ser resultantes de alteraes nos sistemas hormonais, como a reduo na liberao do hormnio do crescimento ou resistncia perifrica a este. Pode ocorrer tambm reduo significativa nos nveis plasmticos do fator de crescimento insulnico (IGF-1) e no contedo heptico de RNAm para IGF-1. Hormnios tireoidianos exercem efeitos anablicos, e a diminuio da funo da tireide induzida pela acidose pode contribuir para a reduo da sntese protica muscular17. Inmeras outras repercusses da acidose metablica tm sido documentadas e encontram-se no Quadro 11,4,7,8,10,12,17,18,21,24-28. Como j visto, a ativao da via proteoltica ubiquitina-proteassoma um dos principais eventos capazes de contribuir para o desgaste de massa magra, o qual pode participar do aumento da prevalncia de desnutrio nos pacientes com DRC acidticos 20,21,23,24. Alm da ativao da via

Quadro 1. Conseqncias clnicas e metablicas da acidose metablica em pacientes com DRC. Alteraes endcrinas Aumento do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e estmulo da glndula adrenal - Aumento de glicocorticides - Aumento de mineralocorticides Elevao na secreo de aldosterona Resistncia insulina Reduo da densidade dos receptores para IGF-1 Reduo nos nveis sricos de T3 e T4 livre Diminuio da liberao ou resistncia ao hormnio do crescimento Reduo da concentrao srica de leptina Inflamao Ativao de citocinas - Anorexia - Incremento na expresso de genes capazes de induzir o catabolismo protico e apoptose Metabolismo sseo Liberao de tampes fosfato e bicarbonato e troca de H+ por ons sdio e potssio - Reduo da densidade mineral ssea Mobilizao de clcio sseo e aumento da calciria por inibio da reabsoro tubular - Reduo da densidade mineral ssea - Balano negativo de clcio com conseqente falha no crescimento na infncia Aumento na liberao de PTH com aumento da expresso de seu receptor e a ligao hormnio-receptor Inibio dos osteoblastos e estmulo aos osteoclastos Aumento na sntese de -glicuronidase, diminuio da produo de colgeno e outros produtos osteoblsticos
Adaptado de Kalantar-Zadeh et al.12.

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ubiquitina-proteassoma, outros caminhos podem conduzir reduo de massa magra na acidose metablica (Figura 2). Estudos mostraram que a correo da acidose parece suprimir o catabolismo muscular em indivduos com funo renal normal ou reduzida21. Essa correo pode ser feita pelo uso oral de bicarbonato de sdio29. Alm disso, a acidose pode ser prevenida ou tratada por meio de orientaes dietticas adequadas como, por exemplo, a restrio protica no tratamento pr-dialtico6,13,14. Dietas contendo nveis elevados de aminocidos sulfurados iro interferir grandemente no nvel de acidose metablica, devido produo cida derivada da oxidao desses aminocidos4,6,10,17.

sal neutro (NaSO4), gs carbnico e gua. O CO2 eliminado pelos pulmes e o sal neutro transportado para os rins, no qual o sdio reabsorvido e o transporte acoplado de Na+/HCO3- possibilita a reabsoro do bicarbonato. J o sulfato se combina amnia e aos ons H+ secretados, formando sulfato de amnio ((NH4+)SO42), que , ento, excretado na urina 13,14. O metabolismo dos aminocidos sulfurados encontra-se na Figura 3. Bommer et al.9, ao avaliarem pacientes em hemodilise, encontraram uma forte associao entre ingesto protica e presena de acidose. Pacientes com concentraes de bicarbonato de, aproximadamente, 15mEq/L, consumiam dietas com elevado teor protico, o que resultou em incremento no metabolismo das protenas e, conseqentemente, maior carga cida produzida. Isso foi confirmado pela relao inversa entre bicarbonato e o Equivalente Protico do Aparecimento do Nitrognio Total (PNA), uma medida indireta do catabolismo de protenas e sua ingesto, encontrado nos indivduos estudados. Nos pacientes com DRC ainda no submetidos terapia renal substitutiva, a ingesto de dietas hipoproticas pode prevenir ou reduzir a gravidade da acidose por meio da diminuio da

Dieta e acidose metablica

A hidrlise de protenas e cidos nuclicos forma cido fosfrico e, principalmente, a oxidao heptica de aminocidos que contm enxofre (metionina e cistina), gera cido sulfrico (H2SO4)12,21. Depois da entrada deste cido no sangue, ele tamponado pelo bicarbonato, gerando

Figura 2. Mecanismos que podem conduzir desnutrio energtico-protica na acidose metablica.

A linha tracejada indica a regulao negativa da reduo da leptina srica no desenvolvimento da desnutrio. DCCR: Desidrogenase Cetocida de Cadeia Ramificada. Adaptado de Mehrotra et al.17.

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Figura 3. Metabolismo dos aminocidos sulfurados.

Adaptado de Remer13.

gerao endgena de produtos cidos derivados do metabolismo das protenas 5,6,9,10,21,25 . importante ressaltar que, nessa fase da doena, a dieta hipoprotica pode tambm ser benfica em retardar a deteriorao da funo renal7,30,31. Como para os pacientes em dilise h um aumento da necessidade protica, segundo Remer13,14, isso poderia contribuir para o incremento na carga cida e, conseqentemente, para o desenvolvimento da acidose metablica. Uribarri et al.5, avaliando a associao entre acidose e parmetros nutricionais em pacientes em hemodilise, concluram que a acidose no incio do tratamento comum e pode ser resultado do incremento na ingesto protica, pois foi encontrada uma correlao inversa entre nveis de CO2 srico e PNA. Porm, no foi encontrada correlao entre CO2 srico, albumina, IMC e parmetros antropomtricos. Gao et al.32 analisaram pacientes em programa de hemodilise divididos em dois grupos, o primeiro com nveis de CO2 pr-dilise 19mEq/L e o segundo com nveis >19mEq/L, e

no encontraram diferenas entre nvel srico de albumina e PNA entre os grupos. Entretanto, valores de nitrognio urico plasmtico (BUN), fsforo e cido rico foram significativamente maiores no primeiro que no segundo grupo. Por outro lado, ao avaliar pacientes em tratamento conservador, Cupisti et al.33 encontraram correlao entre grau de acidose e desnutrio, determinada a partir da Avaliao Subjetiva Global (ASG). Pacientes com desnutrio leve a moderada, de acordo com a ASG, possuam menores nveis de bicarbonato que aqueles sem nenhuma alterao. A ausncia de correlao entre acidose e parmetros nutricionais pode ser explicada pelas inmeras maneiras de avaliar o estado nutricional, como pela albumina srica, por medidas antropomtricas ou ainda empregando mtodos subjetivos, como a ASG. Alm disso, muitos dos estudos que relacionam a acidose ao comprometimento do estado nutricional so desenvolvidos em modelos experimentais, nos quais a acidose severa e os nveis de bicarbonato so bem menores no

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grupo experimental que no controle. Sugere-se, portanto, que o comprometimento do estado nutricional dependa da gravidade da acidose e, como esta geralmente moderada ou leve na DRC, as reservas protica e energtica desses pacientes no sofreriam depleo significante34. Como visto, a dieta pode influenciar no equilbrio cido-bsico, por contribuir com o aumento da carga cida ou ainda por disponibilizar equivalentes bsicos. Por esse motivo, modelos experimentais tm sido utilizados para estimar os efeitos da dieta no balano cido-bsico.

Quadro 2. Clculo da EAR. Excreo de eletrlitos estimada = Na (mmol) K (mmol) Ca (mEq) Mg (mEq) Cl (mmol) PO4 (mEq) SO4 (mEq) = = = = = = = ndice de absoro intestinal X
0,95 0,80 0,25 0,32 0,95 0,63 0,75

Ingesto X ... ... ... ... ... ... ...

Valncia inica/grau de dissociao

mmol mmol mmol mmol mmol mmol g protena X 0,325*

2,0 2,0 1,8 2,0

AO (mEq)

41mEq

X rea da Superfcie Corporal (m2)/1,73 (m2)

EAR: (Cl + PO4 + SO4 +AO) (Na + K + Mg + Ca)

* Contedo mdio de metionina e cistina (2,4% e 2% do total de protena, respectivamente) expresso como mmol/g proteina. Adaptado de Remer14.

Modelo para estimao da excreo cida renal (EAR) e da carga cida potencial dos alimentos (CAPA)
Em indivduos saudveis, mais de 70% da variao de pH urinrio pode ser explicada pelas variaes da EAR, a qual bastante influenciada pela dieta. Por esse motivo foi desenvolvido um modelo para estimao dos efeitos da dieta na EAR e tambm na CAPA13. O modelo de clculo da EAR, apresentado no Quadro 2, baseado na correo dos ndices de absoro intestinal de minerais e aminocidos sulfurados e no ndice de excreo de cidos orgnicos (AO) proporcional superfcie corporal. Nesse clculo so utilizados trs componentes urinrios: cidos orgnicos, bicarbonato e on amnio. Assim, a EAR pode ser determinada indiretamente pela diferena entre a soma dos nions no-bicarbonato e a soma dos ctions minerais excretados na urina (EAR = (Cl + PO4 + SO4 + AO) - (Na + K + Mg + Ca)). Para este clculo, tambm so considerados ndices de absoro intestinal para protenas e minerais, valncia inica do clcio e magnsio e grau de dissociao do fsforo em pH 7,4. Os aminocidos sulfurados foram estimados como sendo 2% do contedo total de protena para cistina e de 2,4% para metionina. Para a excreo renal de cidos orgnicos foi assumido como normal, o valor de 41mEq/dia/1,73m2, segundo a tcnica desenvolvida pelos autores13,14.

Por meio da CAPA, a EAR pode ser estimada com segurana a partir da composio das dietas. Para esse clculo tambm foram consideradas a biodisponibilidade de nutrientes e ons relevantes, bem como seu contedo nos alimentos, valncia inica, grau de dissociao e mdia do contedo de aminocidos sulfurados. Os valores de CAPA encontrados oscilam entre a mxima de 34,2mEq/100g para queijo parmeso, passando por 0mEq/100g para leos e gorduras e atingindo um mnimo de -21mEq/100g para uvas. Foram encontrados valores mdios de CAPA de 4,0mEq/100g para batata, -3,1mEq/100g para frutas e suco de frutas (exceto frutas secas) e -2,8 mEq/100g para vegetais (exceto espinafre e aspargos). Valores mdios positivos de CAPA foram encontrados para leite e derivados, exceto queijos (1,0mEq/100g), pes (3,5mEq/100g), macarro (6,7mEq/100g), farinhas (7,0mEq/100g), peixes (7,9mEq/100g), carnes e produtos crneos (9,5mEq/100g). Para queijos com at 15g de protena/100g, foram encontrados valores mdios de CAPA de 8mEq/100g e para aqueles com mais de 15g/100g, valores de 23,6 mEq/100g13,14. Frutas e vegetais tm valores de CAPA negativos, ou seja, possuem potencial alcalinizante, sendo capazes de reduzir a excreo cida. Leite e iogurte produzem cerca de 1mEq, enquanto carne, peixe, queijo, aves e alguns produtos derivados

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de gros produzem, potencialmente, 7mEq ou mais por 100g de poro. Assim, como as diferentes fontes proticas produzem cargas cidas distintas, pode-se preferir aquelas que disponibilizam menos equivalentes cidos, no caso de pacientes acidticos. E, mesmo que a dieta consumida contenha grande potencial acidificante, pode-se contrabalanar esse efeito com a ingesto de alimentos com potencial alcalinizante, como frutas e vegetais13,14. A simples substituio de alimentos ricos em protena por aqueles ricos em lcalis pode alterar a ingesto diria de equivalentes cidos. Considerando, por exemplo, duas dietas hipotticas (A e B) com o mesmo contedo energtico, aproximadamente, 1800Kcal, e a seguinte distribuio de alimentos: Dieta A - po (200g), carne (200g), queijo tipo cottage (50g), macarro (150g), leite integral (300mL) e margarina/leo para coco (50g); Dieta B - po (200g), carne (200g), vegetais (500g), batatas (400g), suco de laranja (300mL) e margarina/leo (60g), a substituio do queijo por vegetais, do macarro por batatas e do leite por suco de frutas, acarretaria uma reduo da CAPA de 43mEq na Dieta A para apenas -13,3mEq na Dieta B, ressaltando o potencial alcalinizante das frutas e dos vegetais. Neste exemplo, a excreo de cidos orgnicos poderia ser estimada para um indivduo de 63kg utilizando a frmula simplificada, na qual se considera apenas o peso corporal (AO = peso x 0,66)13. Como na DRC ocorre uma diminuio na capacidade de excreo de ons hidrognio, o conhecimento a respeito da CAPA permite a reduo da carga cida pela manipulao diettica, o que pode contribuir para a preveno ou o tratamento da acidose metablica13. Para validar a predio da EAR a partir da ingesto alimentar, Remer & Manz35 avaliaram a excreo cida renal analtica e estimada de 6 adultos que consumiam 4 tipos de dietas distintas quanto ao teor protico, e perceberam que ambas eram comparveis. Assim, pode-se considerar que a EAR estimada aplicvel para adultos mesmo quando dietas selecionadas livremente so consumidas.

Remer & Manz36 tambm confirmaram a validade do clculo da EAR pela coleta de amostras de urina e a realizao de recordatrio alimentar com 165 crianas e 73 adolescentes. A partir desses dados, os pesquisadores determinaram a EAR analisada e a EAR estimada e concluram que esta ltima tambm aplicvel para crianas e adolescentes. Os pesquisadores concluram, tambm, que a CAPA estimada a partir de apenas 4 nutrientes (protena, fsforo, potssio e magnsio) pode fornecer uma simples estimativa da acidez de alimentos e dietas. Alm desse clculo simplificado da CAPA, o ndice de ingesto protica/potssio pode tambm ser considerado til e rpido preditor da EAR, embora no considere a biodisponibilidade dos nutrientes. Como visto neste trabalho, a acidose deletria ao paciente com DRC podendo causar, entre vrias complicaes, a reduo de massa magra. A manipulao diettica pela substituio adequada de alimentos ricos em protenas com aminocidos sulfurados para aqueles ricos em lcalis, alterando a ingesto diria de equivalentes cidos e reduzindo a carga cida diria, se impe como uma terapia alternativa para minimizar as conseqncias da acidose metablica nos pacientes com doena renal crnica.

COLABORADORES

V.O. LEAL participou da determinao do enfoque do artigo da pesquisa bibliogrfica, da discusso, da redao e da elaborao final do artigo. M. LEITE JNIOR participou da correo, discusso e elaborao final do artigo. D. MAFRA participou da orientao, discusso e elaborao final do artigo.

REFERNCIAS
1. Kovacic V, Roguljic L, Kovacic V. Metabolic acidosis of chronically hemodialyzed patients. Am J Nephrol. 2003; 23(3):158-64. 2. Wiseman AC, Linas S. Disorders of potassium and acid-base balance. Am J Kidney Dis. 2005; 45(5): 941-9.

Rev. Nutr., Campinas, 21(1):93-103, jan./fev., 2008

Revista de Nutrio

Nutri9.pmd

101

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102

V.O. LEAL et al.

3. Riella MC, Pachaly MA. Metabolismo cido-bsico. In: Riella MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 4. Nuhad I. Use of erythropoietin, active vitamin D3 metabolites and alkali agents in predialysis patients. Semin Nephrol. 1997; 17(4):270-84. 5. Uribarri J, Levin NW, Delmez J, Depner TA, Ornt D, Owen W, et al. Association of acidosis and nutritional parameters in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1999; 34(3):493-9. 6. Chauveau P, Fouque D, Combe C, Laville M, Canaud B, Azar R, et al. Acidosis and status nutritional in hemodialyzed patients. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Semin Dial. 2000; 13(4): 241-6. 7. Metges C, Barth CA. Metabolic consequences of a high dietary-protein intake in adulthood: assessment of the available evidence. J Nutr. 2000; 130(4):886-9. 8. Messa P, Mioni G, Di Maio G, Ferrando C, Lamperi D, Famularo A, et al. Derangement of acid-base balance in uremia and under hemodialysis. J Nephrol. 2001; 14(4):S12-S21. 9. Bommer J, Locatelli F, Satayathum S, Keen ML, Goodkin DA, Saito A, et al. Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalization in the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004; 44(4):661-71. 10. Kraut JA, Kurtz I. Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis. 2005; 45(6):978-93. 11. Mafra D, Burini RC. Atualizao em nefrologia clnica: efeitos da acidose e do seu controle sobre o catabolismo de protenas e aminocidos na insuficincia renal crnica. J Bras Nefrol. 2000; 22(1):192-200. 12. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic acidosis and malnutritioninflammation complex syndrome in chronic renal failure. Semin Dial. 2004; 17(6):455-65. 13. Remer T. Influence of diet on acid-base balance. Semin Dial. 2000; 13(4):221-6. 14. Remer T. Influence of nutrition on acid-base balance. Eur J Nutr. 2001; 40(5):214-20. 15. National Kidney Foundation. K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Outcome Quality Initiative. Part 4. Definition and classification of stages of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2002; 39(2):S46-S75.

16. Kirschbaum B. The effect of hemodialysis on electrolytes and acid-base parameters. Clin Chim Acta. 2003; 336(1-2):109-13. 17. Mehrotra R, Kopple JD, Wolfson M. Metabolic acidosis in maintenance dialysis patients: clinical considerations. Kidney Int. 2003; 64(88):S13-S25. 18. Szeto CC, Chow KM. Metabolic acidosis and malnutrition in dialysis patients. Semin Dial. 2004; 17(5):371-5. 19. Caravaca F, Arrobas M, Pizarro JL, Esprrago JF. Metabolic acidosis in advanced renal failure: differences between diabetic and nondiabetic patients. Am J Kidney Dis. 1999; 33(5):892-8. 20. Bailey JL. Metabolic acidosis and protein catabolism: mechanisms and clinical implications. Miner Electrolyte Metab. 1998; 24(1):13-9. 21. Franch HA, Mitch WE. Catabolism in uremia: the impact of metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol. 1998; 9(suppl 12):S78-S81. 22. Boirie Y, Broyer M, Gagnadoux MF, Niaudet P, Bresson JL. Alterations of protein metabolism by metabolic acidosis in children with chronic renal failure. Kidney Int. 2000; 58(1):236-41. 23. Mitch WE. Insights into the abnormalities of chronic renal disease attributed to malnutrition. J Am Soc Nephrol. 2002; 13(Suppl 1):S22-S27. 24. Du Z, Hu D, Mitch WE. Molecular mechanisms activating muscle protein degradation in chronic kidney disease and other catabolic conditions. Eur J Clin Invest. 2005; 35(3):157-63. 25. Kopple JD, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R. Risks of chronic metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2005; 67(suppl 95): S21-S27. 26. Kokot F, Chudek J, Adamczak M, Wiecek A. Interrelationship between plasma leptin concentration and severity of metabolic acidosis in haemodialysed patients with chronic renal failure. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001; 109(7): 370-3. 27. Zheng F, Qiu X, Yin S, Li Y. Changes in serum leptin levels in chronic renal failure patients with metabolic acidosis. J Ren Nutr. 2001; 11(4): 207-11. 28. Raj DSC, Shah H, Shah VO, Ferrando A, Bankhurst A, Wolfe R, et al. Markers of inflammation, proteolysis, and apoptosis in ESRD. Am J Kidney Dis. 2003; 42(6):1212-20. 29. Leite Jr M, Leal E, Cardoso LR. Correction of acidosis by hemodialysis: proposal of a correlation with urea kinetics. Blood Purif. 2002; 20(6):551-6. 30. Prakash S, Pande DP, Sharma S, Sharma D, Bal CS, Kulkarni H. Randomized, double-blind, placebo-

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-controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure. J Ren Nutr. 2004; 14(2):89-96. 31. Feiten SF, Draibe SA, Watanabe R, Duenhas MR, Baxmann AC, Nerbass FB, et al. Short-term effects of a very-low-protein diet supplemented with ketoacids in nondialyzed chronic kidney disease patients. Eur J Clin Nutr. 1005; 59(1):129-36. 32. Gao H, Lew SQ, Bosch JP. Moderate metabolic acidosis and its effects on serum parameters in hemodialysis patients. Nephron. 2000; 86(2): 135-8. 33. Cupisti A, DAlessandro C, Morelli E, Rizza GM, Galetta F, Franzoni F, et al. Nutritional status and dietary manipulation in predialysis chronic renal failure patients. J Ren Nutr. 2004; 14(3):127-33.

34. Bossola M, Muscaritoli M, Costelli P, Nanni G, Tazza L, Panochia N, et al. Muscle ubiquitin m-RNA levels in patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis. J Nephrol. 2002; 15(5): 552-7. 35. Remer T, Manz F. Estimation of the renal net acid excretion by adults consuming diets containing variable amounts of protein. Clin Nutr. 1994; 59(6):1356-61. 36. Remer T, Manz F. Dietary potential renal acid load and renal net acid excretion in healthy, free-living children and adolescents. Am J Clin Nutr. 2003; 77(5):1255-60.
Recebido em: 26/4/2006 Verso final reapresentada em: 20/7/2007 Aprovado em: 22/10/2007

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