CAPITULO 4 EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS SEXUALES CONTENIDO: 4.1. Hacia un modelo integrado de intervencién en los problemas sexuales. 4.2. Principios y técnicas terapéuticas b: en Terapia Sexual. 4.3. Programas y téenicas especificas mas utilizadas en Terapia Sexual. 4.1. HACIA UN MODELO INTEGRADO DE INTERVENCION EN LOS PROBLEMAS SEXUALES El siguiente paso en el proceso de intervencidn, una vez evaluado el pro- blema sexual presentado por el sujeto, tal y como vimos en el capitulo ante- tior, consiste en la terapia o el tratamiento propiamente dicho que permita superar o resolver el problema sexual. Al planificar esta terapia hemos de apoyarnos ante todo en los datos obtenidos de la evaluacién del problema y especialmente en los datos relacionados con el andlisis funcional del mis- mo, puesto que son estos-datos los que nos indican qué variables 0 agentes causales y qué relaciones entre los mismos deberian ser modificados para que desapareciera el problema. Aunque este paso de la planificacién de la terapia, de acuerdo con los datos obtenidos especfficamente del andlisis funcional, es obligado al inter- venir finalmente en el caso, como tendremos ocasién de ver en la segunda Parte del libro dedicada integramente a la descripcin de casos practicos, en el tratamiento de los problemas sexuales cabe, sin embargo, hablar de algu- Nas estrategias o principios terapéuticos basicos comunes a la mayoria de los mismos, sobre la base de que en la génesis de los problemas sexuales se en- cuentran igualmente elementos, situaciones 0 procesos también comuni En relaci6n con estos posibles principios 0 estrategias terapéuticas basi- cas en el tratamiento de los problemas sexuales nosotros mismos venimos 83zando desde hace ya algtin tiempo, inspirados en el trabajo de u » otros a re: ‘stro propio sistema 0 Conjunto hs. Mon 5, 1976) y otros autores, nues' ) unto bags A (1976. 1981, 1985), sistema al que denominébamos con e| acrén me cd pai ahora preferimos denominar con el de EPITEX, de acuerdo og Pry mM Ia Bran; Educy, lamente dicha iniciales de los distintos componente perenne nae inte cin, Permiso, Indicaciones espec _— ee eae Propi: Entre estos componentes, por su parte, cabe co lecer Una Cierta Jerarquy y secuenciacidn en el orden de utilizacién de los mismos y, recfprocamen en cl orden de el minacion de los. déficits 0 excesos encontrados en e| que suelen constituir el objeto de nuestra intervencién terapéutica enel de los problemas sexuales. ; . . Este modelo general de intervencién terapéutica EPITEX que Propone. mos y que, en cierto modo constituye un modelo igualmente Beneral sobre la génesis y mantenimiento de los problemas sexuales, puede ser Tepresenta. do de forma gréfica del modo como lo hacemos en la Figura 4.1., en Ja que ademas de observarse la secuencia entre los distintos componentes 0 niveles de intervencién requeridos, se observa también la diferente Tepresentacién o lugar que estos componentes suelen ocupar en la Practica terapéutica de los problemas sexuales; siendo representado este aspecto en la grafica por el mayor espacio 0 tamafio ocupado en la misma. La disposicién de los cff- culos que representan estos componentes en Ia Figura 4.1. quiere indicar, por su parte, la secuencia y, en orden decreciente, la necesidad de utilizacién de estos componentes 0 niveles terapéuticos de intervencién en el abordaje practico de los problemas sexuales, en el sentido de sugerir que si bien la Educacién o informacién (componente E) de los pacientes con estos proble- mas es practicamente indispensable como parte del tratamiento de los mis- mos y ha de realizarse, ademas, en primer lugar, la utilizacién de un modo mas especifico o intensivo de las diversas técnicas que componen la denomi- nada Terapia Sexual (TEX) y que suele constituir el Ultimo nivel de interven- cion, sdlo es necesaria en un niimero mucho més reducido de los casos que acuden en busca de ayuda aquejados por problemas sexuales. De modo especifico, por lo que respecta a los distintos componentes que forman nuestro modelo general EPITEX de intervencién terapéutica, cabe recordar que el primer componente, el de Educacién (BE), refiere a la neces!- dad précticamente general que los Pacientes 0 personas con problemas <° xuales tienen de superar o cubrir importantes lagunas informativas en relaci : Con distintos aspectos de la Sexualidad humana y especialmente los relacion monn sa respuesta Sexual, las diferentes fases de ésta y los a de pct pa ec oh mas asociados a ad ae pees anomalfas Pea "ia de Ja respuest sexual humana i ae Para una discusion mas amplia ‘cofisiol6gicos que la consttuy. eo pen earl anatémicos » Pr eoci6n dedica do alos expects H Consultarse el libro de esta misma ‘xual (Carto~ bles, 1990) o toe potSBiC0s y psicofisiolégicas de la conducta se ters bros d i rel de Mas y Johnson (1 966, 19 40) autores mas clasicos como puede se! os y Caso$8 aquSUTTENIIqeY Sopepsoge saTENxes seUra]qgoId so] ap [eI0} [op OIUATD Jod EIUEND -uld uN ap Jopaparye peprfiqeqoid epo) uoo onb saBns aqeo ‘ojuouTENs! “Oo “opnues 9189 uo vunse] Bunge Mzqno ‘epIpaur JouaUT Oo 1oXeUr Ud ‘uoroINboI sayenxes sewaqord uos seuosiad se] ap pepryeio) vonopid ey onb rewye Op -B198ex9 vas OU EZINb onb sepsodas aqeo yenxes BIdeJo] Ud SOUOIOUSAIOIUT SB} -sonu op oyred euang op BAnBoNps oUOUTEIOLSe JOE] ISP UOS UOTORIEI UT “UgIDUDAIOIU Bf OP ojUaWIOUT ]9 A sosed so] uNZes ‘soursTUI soy ap BIOUAIINDO Be] ATUeAoId Bed OUIOD ‘saqUd}STXo soyeNxes seLUa]qoId soy JeJodns ered OJUR} UDIOUIAIAIUT BISO OpUdIAIS Saarqny SP] Is OLUSTUL [9 Ua seqes} O SoUOIORUNI] Sefgisod se] reed -ns f yenxos oquiy ja ua ajuoureperdorde Xf arqy] as1aajoauesep BITULIEd s2] anb Jenxes ugloeULOyu! ap ajualoyns A opensape jaAtu uN uvsamnbpe seuos -1ad sey onb ap ya sa souauodosd anb ugrouaasoqul op [es9ued ojapow jap (4) Baneonpe esvy o edrjo eroumd vise ue sIndesuos op By as anb oanjelgo 1 Tn} “Tr Var% “oruourtyeur odun eumns op jaded un wdonf sofnur el op es . einp SOAHOBUT aUOUTROIS]Y uvozoURULJed anb. re mel : ie quote or aua} uapand Uoze09 [ap sepeyoaye seuossod seq 9 *(emu089]9}) Janbe 10d sopeoseu upsoseu yuautorra}sod sopespuasuo sofiy sajqisod $0] “alg 1 009 sepenuryuoo soyenxas serouariedxe oprus) vy sofnw vun ig - s | : “so[enXasOWIOY s!oLapud) op ugIovoIpUL arquioy UN axU9 so[eyTUes-oonq sopeprAnoe sey] “ONO JO IBIAI Ogap oS OZeIeqUID [9 oJULING (‘ojo ‘seunes ‘sofoy pond outu un ugiosas ap opoysed Jo ojuesng “7 -opeurunsa) vy euosiod eso vied [enxas s sefoUaLIodxe svjs9 Opueno A EpIA Ns Ud Sol ru] OFoWNU UN ap auodstp euOsIad epeD “| joueys x0 woo > yofnu BUN & ae) opeoreu seponb 9 op By opeiose uRY o ejouorsadxo ap opel! “yp ‘AreD ON OP opuidepy “Sq TdOUUVO ‘Vl pepral -Bnxas S| SHTVAXAS SVIOVIVA A SO.LDA SATVdIONId ‘Tp oWdWND ‘yeany[nosuen OUrOd [eNPIAIPUT pond gy US wagoadsied vun apsop ou}8. 9. 10. ll. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. ; - ; - : | Existen dos tipos de orgasmos diferentes, uno vaginal y otro clitoral. La vida sexual de la mujer se interrumpe con la menopausia 0 la his- terectomia. Los hegros tienen un mayor impulso sexual que los blancos y su pene es igualmente mayor que el de éstos. La gratificacién sexual de la mujer depende del tamaio del pene y el hombre con un pene grande tiene mayor potencia sexual que el que | le tiene mas pequefio. Entre los j6venes de hoy existe demasiado desenfreno sexual. Entre las mujeres frigidas, las de gran promiscuidad y las prostitutas, la probabilidad de quedarse embarazadas es menor que en las muje- res cuya actividad sexual es mds normal. Es peligroso tener relaciones sexuales durante la menstruacién. Los humanos pueden quedarse «enganchados», es decir, ser incapa- ces de separarse durante el coito. La naturaleza compensa los hombres muertos en tiempo de guerr: La circuncisién produce en el hombre una mayor dificultad en con- trolar la eyaculacién; o por el contrario, la ausencia de circuncision hace este control més dificil. El orinar por parte de la mujer después del coito, 0 el practicar éste en la posicién de pie, evita el embarazo. Los humanos pueden engendrar aparedndose con animales inferiores. Para que se produzca la concepcién entre una pareja es necesario que ambos alcancen el climax simulténeamente. Los atletas deben abstenerse de todo tipo de actividad sexual durante varios dfas antes de participar en pruebas deportivas tales como el fiitbol o las carreras. Las jévenes de regiones del Sur 0 tropicales maduran sexualmente a una edad mds temprana que las procedentes del Norte 0 de climas més templados. Tanto el deseo como las habilidades sexuales pueden incrementarse mediante el uso de ciertos alimentos, drogas 0 aparatos mecdnicos, conocidos popularmente con el nombre de afrodisiacos. De igual modo, con la utilizacién de ciertas drogas 0 aparatos, cono- cidos como anafrodisfacos, se puede reducir el deseo y la capacidad sexual. Las posibilidades de sobrevivir de un feto de siete meses son mayo- res que las de uno de ocho. Por lo que respecta al tercer componente del modelo, el denominado In- dicaciones especificas (1), éste refiere a un primer nivel de terapia sexual pro- piamente dicha en el que la intervencién por parte del terapeuta se centra en la facilitacién al sujeto o a la pareja de instrucciones 0 indicaciones refe- rentes a conductas 0 actividades sexuales que pueden realizar para lograr la superaci6n de sus problemas sexuales. Entre estas indicaciones, por citar s6lo . 87alin cremple, cabe mencionar la sugerencia de un plan Brad dl . actividades sexuales en orden creciente de dificultad 9 ACercameny, ta aituacrones sevuales mils temidas 0 problematicas para ef sujet. ane ponnalmente comenhr con las actividades de coito, con Ia i de superar o reducit la ansicdad ante las relaciones sextiales, que ace h yente a la mayorfa de los problemas o disfunciones serualey a Inara los suyetos ef reaprendizaye de una nucva relacién Sexual még i ie tona y adaptanva, En el mismo sentido operan muchas de las técnicas mY x. eypen contradas a través de la investigacion y la experiencia pines \ recomendadats para distintos problemas sexuales, como puede ser ef He pur cyemplo, de las técnicas de «compresiéne o de «parada-marcha. Ula das en los casos de eyaculacién precoz. la ics a lay We si rhe Fina RECUADRO 4.1 EL MODELO P-LI-SS-IT DE TERAPIA SEXUAL Después de varios intentos para desarrollar y probar distintos enfo- ques, bajo distintas condiciones y aplicados a una amplia variedad de Pro- blemas sexuales, desarrollamos finalmente un esquema conceptual que parecia prometedor. Este esquema tentativo fue mostrado y compartido con otros profesionales, hasta que, después de algunos retoques posterio- res, emergié el modelo final... Para facilitar su memorizacién, este es- quema conceptual es designado con el nombre de modelo PLISSIT, o mas exactamente: P-LI-SS-IT... El modelo proporciona cuatro niveles distintos de intervencién y cada h letra o pareja de letras designa o sugiere un método distinto de abordar las preocupaciones sexuales encontradas. Estos cuatro niveles son los si- guientes: Permission-Limited Information-Specific Suggestions-Intensive | Therapy (Permiso- Informacién Limitada-Sugerencias Especificas-Terapia | Intensiva. La utilizacién de este modelo tiene un cierto numero de ventajas. El modelo puede ser, asimismo, utilizado en una amplia variedad de situ clones y adaptado al tiempo disponible por parte del sujeto. Tedricamen-. ‘e, cada nivel descendente del modelo requiere menores grados de é | conocimientos, entrenamiento y habilidades técnicas por parte del profe- sional que atienda el caso... Los tres primeros niveles pueden ser cons: | derados como terapia breve, por contraste con el cuarto nivel de trap imtensiva, New York, Harper & Row. 976 ee E! dhimo compo inado Terapia 5° nente de nuestro modelo es el denominado is: il 5 xual (TEX) y alude a un segundo nivel de intervencién terapéutic# PrP 88nente en la terapia intensiva de problemas ja no exclusivamente sexuales en cuanto a su naturaleza, On mixta psico-sexual, aunque el motivo apa- rente de consulta sucle ser tipicamente a través de una disfuncidn o problema sexual. Entre estos problemas suclen contarse caracterfsticamente los rela~ cionados con una identidad sexual no bien afirmada o indiferenciada, los aso- ciados con la adquisicién de una orientacién sexual mas 0 menos definida, 0 el desempeito de unos roles sexuales igualmente satisfactorios para los in- dividuos. En el mismo sentido incluimos en este apartado aquellas dificulta des sexuales relacionadas causalmente con problemas de miedo a la intimidad, de rivalidad entre los miembros de una pareja, o de relaciones interpersona- les dificultosas entre los mismos; asf como de fijaciones o aprendizajes in- fantiles a nivel de modelado respecto de los padres que pueden dificultar el establecimiento de relaciones sexuales y afectivas de un individuo con otras personas en la edad adulta. De igual modo, también solemos incluir en este apartado el tratamiento de otros multiples problemas psicoldgicos, y en oca- siones orgdnicos, relacionados con problemas sexuales, como es el caso de la depresién, el alcoholismo, la ansiedad o la diabetes, por poner tan sdlo algunos ejemplos, problemas que reclaman una atencién psicoldgica 0 médi- ca previa a que los sujetos puedan ser considerados como objetivo de una terapia especificamente sexual. mente dicha, centrado espeeific 4.2. PRINCIPIOS Y TECNICAS TERAPEUTICAS BASICAS EN TERAPIA SEXUAL El Modelo general de intervencién que acabamos de exponer puede, por su parte, ser analizado mas especificamente a través de la consideracién de los distintos elementos concretos que integran los cuatro componentes basi- cos que conforman el Modelo y que ya fueron considerados a un nivel global en el apartado anterior. La utilizacion terapéutica de estos elementos sigue por su parte, caracteristicamente una cierta secuencia o un determinado or- den al ser aplicada a la resolucién de un problema sexual. El conjunto de estos elementos y Ja secuencia mds 0 menos tipica en que suelen ser utiliza- dos en terapia sexual pueden ser vistos de forma global en el Cuadro 4.2 de- nominado Principios y Técnicas Basicas en Terapia Sexual. Como puede observarse en el Cuadro 4.2., la intervenci6n terapéutica ha sido organizada o distribuida segtin una secuencia de cuatro apartados 0 ni- veles sucesivos en orden creciente de intensidad para ser aplicados segin el grado de dificultad 0 los requerimientos del caso. El primero de estos cuatro apartados es el denominado condiciones previas terapéuticas y aunque el nom- Jo directamente, constituye, de hecho, el primer nivel bre pueda no sugerir! c y de intervencién terapéutica en la practica totalidad de los problemas sexua- les, pudiendo ademés afirmarse que si no se asegura el control o la supera- cién de los distintos elementos de este apartado previo, es altamente improbable 89que pueda avanzarse y llevar a buen término la teray pia de cualquier sexual que podamos haber planificado. Problema CUADRO 4.2. PRINCIPIOS Y TECNICAS BASICAS EN TERAPIA SEXUAL, Condiciones - Reetiquetado ] previas terapéuticas ~ Explicacion adecuada sobre el problema | - Responsabilidad sobre el Problema y sy $0- lucién. Estilos de vida constructivos 1.¢" nivel de intervencién Informacién y educacién sexual Cambio de actitudes negativas Mejorar la comunicacién y la relacién entre la pareja a nivel personal y a nivel sexual 2.° nivel Reducir y eliminar la ansiedad ante la Tela- de intervencién cién sexual Terapia sexual: indicaciones 0 técnicas espe- cificas segtin el problema 3. nivel Terapia intensiva psico-sexual: problemas de de intervencién identidad, orientacién, roles, intimidad, ri- validad, etc. Tratamiento de otros problemas psicoldgicos u organicos asociados Dentro de este apartado de condiciones terapéuticas previas se incluyen, a su vez, varios elementos especfficos. El primero de estos elementos es al que hemos denominado reetiquetado del problema y consiste bésicamente el cambio de nombre o etiqueta que normalmente es preciso sugerir en es pacientes con problemas sexuales. En este sentido, puede afirmarse que tos pacientes suelen utilizar para designar o referirse a sus problemas Git tas negativas y normalmente culpabilizadoras, como puede ser el case ‘a marido que alude 0 se queja de que su mujer es una «frigida> y ara a que el hielo», atribuyéndole por completo la culpa de su mala relaci Tia xual. O el individuo que ante el hecho, mas 0 menos anecdético, de a observado o admirado por su belleza fisica a una persona de su nos 4 concluye etiqueténdose a sf mismo como homosexual. Ante estos coer frecuentes de lo que pudiera parecer, procede ensefiar al sujeto 4 a 0, tra har (reetiquetar) estos fendmenos 0 problemas de modo mas aprope an dosis tando de ajustarlos a la realidad que describen y eliminando la env de culpabilidad que las etiquetas negativas suelen entrafiar. Asi, 0 ‘como ft con los ejemplos anteriores, la mujer calificada prejuiciosamente f 90y frigid deberia ser descrita, simplemente y de forma més precisa, como estando afectada de un problema funcional o de responsividad sexual a nivel de excitacion 0 de orgasmo, disfuncién en la que probablemente no es sneluso como causante del mismo, el propio marido. Por su parte, el indivi- duo que admira la belleza y se deleita con ella, sea del mismo o de distinto sexo, S610 puede ser calificado de normal y, si acaso, de tener buen gusto. Un segundo elemento dentro de estas condiciones previas, muy relacio- nado con el anterior, es el de la explicacién mantenida por el sujeto o la pare- ja sobre el problema. Respecto de este elemento el objetivo a este nivel es el de asegurar que el sujeto mantenga una explicacién razonable y adecuada sobre el problema, en lugar de las interpretaciones irracionales y desmedidas que normalmente suelen sostener en torno al mismo . Estas interpretaciones pueden ser inadecuadas, por su parte, tanto por su excesiva simplicidad ¢ irresponsabilidad, como es el caso del recurso facil a interpretaciones médi- cas U organicistas, en términos de supuestas alteraciones genéticas, defectos fisicos o enfermedades como responsables de la conducta sexual inadecuada; ©, por el contrario, la inadecuacién de la explicacién puede derivarse del re- curso a elementos extrafios, misteriosos y de dudosa validez, propios de teo- rias més 0 menos ex6ticas y de escaso valor cientifico, aunque a veces puedan ser sostenidas por profesionales dedicados a estos problemas, que por su na- turaleza e importancia han sido tradicionalmente objeto de un considerable numero de especulaciones. La finalidad ultima en todos estos casos, como deciamos, es la de sustituir estas posibles explicaciones por una explicacién adecuada que de cuenta tanto de la génesis, como del mantenimiento del pro- blema, normalmente en términos funcionales, apelando a lo que el sujeto 0 la pareja hace o deja de hacer en su interaccién reciproca a nivel de compor- tamiento sexual. Esta nueva forma de pensar acerca de las causas y la dind- mica de produccién de los problemas sexuales busca, ante todo, el efecto de que los sujetos asuman estos problemas como propios y se responsabilicen tanto de los mismos como de su posible solucién tal y como suele disefiarse desde esta perspectiva la futura intervencidn terapéutica. Como una consecuencia del punto anterior, respecto a la explicacién fun- cional de los problemas sexuales es igualmente importante asegurar como requisito previo a la terapia sexual propiamente dicha, el que el sujeto o la Pareja se responsabilicen sobre el problema y su posible solucién. En este sentido, como comentébamos anteriormente, se insiste en el caracter apren- dido y funcional que normalmente tienen los problemas sexuales y en el pa- Pel activo que los sujetos habran de desempefiar conjuntamente con el terapeuta en la resolucién de los mismos, para lo cual es necesario contar con su cola- boracién o responsabilidad respecto a sus problemas. De igual modo, en el caso de los problemas de pareja, conviene asegurar que la responsabilidad Tespecto a la posible disfuncién sexual existente sea mutua y compartida por ambos miembros de la pareja, evitando en todo caso el etiquetado parcial y arbitrario cargado de culpabilizacién del que hablabamos antes y al que habitualmente solemos recurrir las personas al encontrarnos frente a proble- mas sexuales, tanto por ignorancia, como por la dificultad que normalmente 91tenemos para asumir, quiza por vergilenza o por inseguridad, el ue noso, tros mismos podamos ser objeto de dificultades sexuales, dada la gran im, portancia concedida al desempefio y realizacién sexual en nuestra cultura nuestro grupo social de referencia. y La tiltima condicién previa que sugerimos como relevante para Poder abo. dar con un cierto éxito la terapia de los problemas sexuales, es la que alude al estilo de vida mantenido por el sujeto 0 por los sujetos afectados de pr © blemas sexuales. En relacién con este aspecto, la experiencia clinica sugiers que determinados estilos de vida destructivos no sdlo se encuentran con fre. cuencia en el origen de un ntimero considerable de problemas Sexuales, sing que también condicionan seriamente la resolucién de los problemas SeXuales existentes. Entre estos estilos de vida que denominamos destructivos cabe mencionar, a modo de ejemplo, el del pequefio empresario excesivamente preocupado por su negocio que pasa la practica totalidad del dia Y €N ocasio- nes de la noche absorto en el mismo; el de la mujer profesional que se pasa la vida en continua rivalizacién con los hombres, tratando de demostrar su enorme valia en casi todas las areas de la vida; o el del ciudadano medio, relativamente frecuente, que practica cotidianamente la costumbre de frecuen- tar, al finalizar el trabajo, uno tras otro, con los amigos, un buen Tepertorio de bares de la ciudad, hasta volver a casa a destiempo y con una dosis consi- derable de alcohol. En todos estos casos y muchos mas que podriamos enu- merar, se impone consecuentemente, como paso previo a la terapia, el analizar y discutir con los sujetos su propio estilo de vida, sugiriéndoles la conve- niencia del cambio 0 ayudandoles a modificar activamente ese estilo de vida en los casos necesarios. De otro modo, es altamente improbable que una te- rapia sexual realizada en sujetos bajo estas condiciones, produzca el éxito deseado. ‘Una vez asegurado este primer repertorio de condiciones terapéuticas pre- vias, la intervencidn en problemas sexuales tipicamente se contintia con el denominado por nosotros primer nivel de intervencién (Cuadro 4.2.). Las acciones emprendidas en este primer nivel constituyen propiamente la pri- mera forma de intervencién terapéutica propiamente dicha y como sé verd, entre ellas se incluyen la informacién y educacién sexual, el cambio de acti- tudes negativas y la mejora de la comunicacién y la relacién entre la pareja con posibles poblemas sexuales. Este nivel coincide en gran medida, como puede verse, con los dos pri- meros componentes basicos, el de Educacién y el de Permiso, del Modelo general EPITEX de abordaje de los problemas sexuales que nosotros mis~ Mos proponemos y que comentamos en el apartado anterior. Todo lo dicho entonces sobre estos dos componentes es igualmente utilizable para oe que aqui nos ocupa, por lo que no volyeremos a insistir en ellos, ere os tan slo a recordar la gran importancia y la extensa aplicaci6n que am” componentes tienen en el tratamiento y la prevencién de los problemi a xuales y a comentar con algo més de extensién las principales técnicas Péuticas especfficas que pueden utilizarse en estos casos. 92 ~S™En cuanto a los procedimientos especificos que pueden utilizarse en este Ambito de las deficiencias, errores 0 lagunas informativas a nivel sexual con a finalidad de superarlas, cabe sugerir que éstas no son necesariamente dife- rentes de las utilizadas habitualmente por los educadores sexuales con este mismo propésito, contandose entre ellas la recomendacién de textos y lectu- ras apropiadas, dentro de la denominada por nosotros mismos «bibliotera- pia», la utilizacién de charlas 0 sesiones de discusién, el empleo de medios audiovisuales (graficos, modelos, casetes, diapositivas, videos, peliculas, etc.) jjustrativos y complementarios de la informacién oral y, sobre todo, espe- cialmente en la consulta clinica, la discusién especifica y directa con el pa- ciente, a nivel casi de psicoterapia verbal, centrada en las lagunas 0 déficits jnformativos concretos mostrados por el mismo y relacionados especifica- mente con el posible problema sexual, tratando de superar directamente es- tos déficits y consecuentemente el problema sexual mostrado por el paciente, evitando la necesidad de complicar nuestra intervencién terapéutica, no ac- cediendo a los otros niveles sugeridos en nuestro modelo general de inter- yencién en los problemas sexuales siempre que sea posible. Por lo que respecta al cambio de actitudes negativas hacia el sexo y hacia la intervenci6n terapéutica, a este nivel cabe recordar que el objetivo baésico es, obviamente, la eliminaci6n de esas actitudes negativas que menoscaban la realizaci6n sexual del individuo, ocasiondndole unas u otras disfunciones © problemas sexuales, pudiendo ser extremadamente variada la cantidad de estos problemas cuya causa puede radicar en la existencia de determinadas actitudes negativas hacia la sexualidad. Para lograr esta modificaci6n especi- fica de las actitudes puede recurrirse a alguna de las variadas técnicas dispo- nibles dentro del 4mbito de la recientemente desarrollada Terapia de Conducta Cognitiva, entre las que cabe mencionar, por citar tan sdlo algunos ejem- plos, la Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1962, 1971), el Reetiquetado del problema sexual (Lopiccolo, 1977) 0 la Parada de Pensamiento (Wolpe, 1966; Ince, 1973), sin olvidar, obviamente, los recursos terapéuticos més clasicos, como la facilitacién de la informacién adecuada, del mismo modo que suge- rfamos en relacién con el componente educativo (E) anterior. Un buen ejemplo de intervencién a este nivel puede constituirlo el pro- blema que podemos denominar «complejo de pene pequefio», es decir la creen- cia o preocupacién que tiene un mimero considerable de hombres acerca de lo apropiado del tamajio de su pene para satisfacer sexualmente a su pareja. Este complejo o preocupacién es claramente injustificado en la inmensa ma- yoria de los casos y es normalmente el fruto de las influencias negativas de una determinada tradicién y cultura machista en la que e] falo como repre- sentacién de lo masculino por excelencia ocupa un lugar ideolégico central. Consecuentemente, la ayuda terapéutica en estos casos suele centrarse en el desmantelamiento de esta idea irracional, recurriendo para ello tanto a los datos objetivos disponibles sobre anatomia y fisiologia de la vagina y del pe- ne humanos, como a la informacién sobre el proceso de condicionamiento © adquisicion de esta creencia irracional o actitud a nivel personal, partiendo de las miiltiples influencias tanto familiares, como sociales y culturales. 94A través de este proceso de discusién racional se protende cambiar la: sing ind Jecua modificando con ello la actitud negativa del Sujeto, Io a cias tna sonllevaré un incremento en su nivel de seguridad Personal le feeilitard que se enfrente o exponga con ae eee sexuale: hasta superar finalmente el problema sexual are le sus qu ser tan variado e importante como la impotencia, la incapacida © la falta de deseo o inapetencia sexual. S Creen_ S Teales, SY que Puede eyaculatorig RECUADRO 4,2 La Terapia de Conducta y la Teoria del Aprendizaje Social han apor- tado la mayor parte de las técnicas eficaces que incluye actual, Terapia Sexual... Antes de la introduccién por Wolpe (1958) de ca conductual de la Desensibilizacién Sistematica, el tratamient disfunciones sexuales era largo, costoso e ineficaz (LoPiccolo, 1977), Con la introduccién de las técnicas conductuales de reduccién de la ansiedad y el entrenamiento en habilidades, empezaron a registrarse tasas en torno al 70-80 % con intervenciones bastante breves....Con todo, a pesar del claro dominio del campo de la terapia sexual por Parte de la Terapia de Conducta, siguen siendo de utilidad otros enfoque terapéuti- cos como técnicas auxiliares. Entre los enfoques que han aportado con- ceptualizaciones y técnicas de utilidad a nivel clinico cabe mencionar las siguientes: La Terapia Cognitiva (Ellis,1962,1971), la Teoria General de Sistemas (Von Bertalanffy 1968; Kaplan, 1974), la Teoria de la Comuni- cacién (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967), la Terapia Humanista/Exis- tencial (Lobitz, LoPiccolo, Lobitz y col.,1976), la Teoria Psicodinémica (Kaplan, 1974) y la Terapia de la Gestalt. Mente |g la técni- 10 de las de éxito LOPICCOLO, J. y HOGAN, D. R.: Sexual disfunction. En O.F. Po- merleau y J.P.Brady (Eds): Behavioral Medicine: theory and practice, (pag. 188). Baltimore, Williams and Wilkins, 1979. En cuanto al tercer elemento o accién terapéutica sugerida en este primer el, la mejora de la comunicacién y la relaci6n entre la pareja a nivel pet sonal y a nivel sexual, éste, sin embargo, no ha sido mencionado hasta este momento y sf que merece una consideracién adicional. En el caso de pareias con problemas sexuales es necesario con frecuencia asegurar, previamente 4 emprender el tratamiento del problema sexual propiamente dicho, un a iivel de comunicacién y de relacién entre los miembros de la pareja, dadt, [a estrecha relacién que normalmente existe entre problemas sexuales ¥ Pr" blemas interpersonales, siendo frecuente en estos casos de parejas Co” a bos.tipos de problemas, sexuales y relacionales, el recurrir a una terapia mix Sexual y de pareja, de : ‘ Iver r Modo simulténeo, como el tinico medio de r¢8? Por completo el problema complejo presentado por los sujetos. Para niv ina con” 94sideracion especifica sobre el entrenamiento en comunicacién y la terapia de Jos problemas de relacion de pareja, que no podemos tratar en este momento nuestra parte, remitimos al lector al complemento de dos buenos trabajos de autores espafioles: Costa y Serrat (1982) y Sanz (1985). Un segundo nivel y mas intensivo de la Terapia Sexual propiamente di- cha lo constituyen los dos elementos basicos ° centrales en este tipo de tera- pia: la reduccién de Ja ansiedad ante las telaciones sexuales y la utilizacién de indicaciones 0 técnicas sexuales especificas apropiadas al problema se- xual enfrentado. Sobre la base de que la practica totalidad de los problemas sexuales incluyen en su composicién como un agente causal o facilitador de Jos mismos la ansiedad, en la terapia de estos problemas se hace necesario dedicar una atenci6n especial a este componente. La ansiedad en estos casos suele adoptar caracteristicamente la forma de miedo 0 ansiedad anticipatoria ante la relacién sexual, normalmente como resultado de sucesivos fracasos precedentes, y, en co! ecuencia, las distintas formas de terapia disefiadas para superarla consisten basicamente en la exposicién o facilitacién al sujeto de nuevas experiencias sexuales con éxito, normalmente en orden creciente de dificultad, hasta que el sujeto deje de anticipar el fracaso y consecuentemen- te no experimente ansiedad, volviendo a disfrutar de sus relaciones sexuales con espontaneidad. Esta técnica es la adoptada ciertamente por la mayoria de los autores que trabajan en terapia sexual aunque varien los nombres con que suele designarsela: Desensibilizacién Sistematica (Wolpe, 1958, 1969), Programa de actividades sexuales graduadas (Masters y Johnson, 1970), Con- cienciacién Sensorial (Kaplan, 1974), Imaginacién Dirigida (Hussain, 1964; Wolpin, 1969), Inundacién e Implosién (Frankel, 1970). Una variante en cierto modo especifica de abordar el problema de la an- siedad ante las relaciones sexuales, como acabamos de comentar, es el re- curso habitualmente empleado en terapia sexual de utilizar un Programa de Actividades y Tareas Sexuales Secuenciadas y graduadas en orden creciente de dificultad hasta superar satisfactoriamente las situaciones 0 actividades se- xuales de mayor dificultad para el sujeto (Masters y Johnson, 1970, 1987; Kaplan, 1974, 1979; Lobitz y LoPiccolo, 1972). Aunque estos programas sirven basicamente a misma funcién de reducir la ansiedad ante la relaci6n sexual a través de la exposicién gradual a situaciones sexuales previamente temidas en orden creciente de dificultad, como las que acabamos de mencio- nar en el epigrafe anterior, no son, sin embargo, idénticas a éstas, ya que aunque obviamente cubren esta funci6n, lo suelen hacer reentrenando simul- téneamente al sujeto en habilidades sexuales especificas, habilidades que se van intercalando a Io largo del proceso, con la finalidad de que los sujetos aprendan, al mismo tiempo que superan la ansiedad, nuevas formas mas po- Sitivas de relacionarse sexualmente consigo mismo 0 con su pareja. Estos programas de actividades y tareas sexuales graduadas pueden utili- Zarse para superar muy distintos problemas sexuales y por ello su aplicacion Practica puede seguir igualmente distintos formatos: individual, de pareja 0 de grupo, sin que entre estas modalidades se de por su parte incompatibili- dad, pudiendo por ello combinarse de distintos modos, 0 simplemente 95nnciarse, de forma que, por ejemplo, no es infrecuente que una muje; su terapia individualmente con un programa gra. canzar por si misma el orgasmo y que ung vez alcanzado este objetivo se proceda a iniciar otro programa suplementarig de actividades sexuales graduadas, ahora con su Pareja, hasta alcanzar como meta el orgasmo en su relacién de pareja. De igual modo, algunos terapeutas utilizan, en ocasiones, inicialmente el formato de grupo, trabajando con va- rias parejas 0 individuos al mismo tiempo con tareas secuenciadas hasta al- canzar un cierto nivel de actividades 0 experiencias eroticas oO sensuales, alcanzado el cual se hace aconsejable pasar a que cada pareja trabaje por at cuenta aisladamente en un programa mas {ntimo o personalizado de activida- des sexuales El otro método incluido en este segundo nivel de terapia es el de la utili- zacion de las indicaciones 0 técnicas sexuales especificas mas adecuadas al problema sexual que se va a tratar. Este elemento es el denominado simplifi- cadamente por algunos autores terapia sexual, en base, probablemente, a que incluye aquellas técnicas 0 recursos mas especificamente sexuales, 0 que han sido desarrollados originalmente en este campo, aunque en la practica apor- tan simplemente una serie de instrumentos 0 recursos técnicos de utilidad den- tro del proceso y del conjunto estructurado que suele norrhalmente constituir la terapia sexual. Entre las numerosas técnicas incluidas en este apartado se encuentran, por citar sdlo algunas de las mas relevantes, las siguientes: la Focalizacién Sensorial y la Técnica de Compresién (Masters y Johnson, 1970); la Concienciacién Sensorial (Kaplan, 1974); la Técnica de Parada-marcha (Semans, 1956); el Entrenamiento Muscular vaginal (Kegel, 1952; Kline- Graber y Graber, 1975); el empleo de Dilatadores Vaginales como terapia del vaginismo (Ellison, 1972); 0 el Programa de Auto-estimulacién 0 mas- turbaci6n para problemas de orgasmo en la mujer (Lobitz y LoPiccolo, 1972), entre muchos otros. A algunas de estas técnicas dedicamos una atencién mas amplia en el apartado siguiente. El tercero y tiltimo nivel de intervencién propuesto en el tratami los problemas sexuales es el que podriamos denominar como terapia intensi- va psicolégica y sexual (0 psico- sexual) para indicar que en el campo de los problemas sexuales, con frecuencia es requerido el tratamiento 0 la mo- dificacién de otros problemas de naturaleza normalmente psicolégica por em contrarse éstos asociados 0 constituir incluso la causa de los propios problemas sexuales. Entre estos problemas ya mencionados en el epigrafe correspon- diente a Terapia Sexual (TEX) del apartado anterior pueden incluirse, entre otros, los problemas de identificacién o de orientacién sexual presentados Por el sujeto; los problemas relacionales del tipo del miedo a Ia intimidad 0 la rivalidad mantenida entre la pareja; e igualmente cabe incluir en este nivel los variados problemas psicopatolégicos, como la depresién, la ansi¢- dad, el alcoholismo o la drogadiccién, que también suelen ir asociados C2 racteristicamente a problemas sexuales. En cuanto a lo qué se refiere ae terapia a levar a cabo en estos casos, ésta habré de estar relacionada, obvia secuel con anorgasmia comienc dual de autoestimulacién hasta al iento de 96con el problema especifico de que se trate y dentro de las multiples mente, e ofreci i ictualmente ofrecidas por la moderna Psicologfa cientifica. ofertas terapéutic RECUADRO 4.3 TRATAMIENTO: UN METODO INTEGRADO. La Terapia Sexual de orientacién psicodinamica combina la interven- cién conductual en forma de las interacciones sexuales prescritas que la pareja lleva a cabo en su domicilio, con sesiones de psicoterapia en con- sulta segiin los postulados de la psicologia dindmica, que por lo general se realizan de forma conjunta (Kaplan, 1974). La nueva medicacién an- siolitica ha afiadido una tercera dimension a este planteamiento integrado que ha hecho que las ventajas de la terapia sexual se extendieran a pacien- tes aquejados de trastornos por ansiedad. Los enfoques conductual, dinamico y farmacolégico desempefian dis- tintos papeles en este método terapéutico, Cada uno de ellos posee venta- jas especificas a la par que limitaciones concretas, pero, por suerte, los puntos débiles de uno se subsanan con el potencial de los restantes, y el conjunto de las tres modalidades configura un sistema terapéutico inte- grado y eficaz. ... El objetivo del aspecto conductual del tratamiento radica en la su- presién de los temores irracionales del paciente en el ambito sexual y en Ja modificacién de sus evitaciones mediante el contacto sistemdtico con Ja situacién sexual anteriormente rehuida....No obstante, la mayoria de las parejas con aversion sexual padecen conflictos neurdticos subyacentes de bastante gravedad, sentimientos de culpabilidad concernientes al sexo y desajustes matrimoniales. Lo més corriente es que opongan resistencia a la modificacién conductual de sus sintomas sexuales. Cuando concu- tren estas circunstancias, se emplean técnicas dindmicas de corta dura- cién para abordar los conflictos més soterrados.... Los ansioliticos pueden potenciar el efecto tanto de los aspectos psico- dindmicos como conductuales de la terapia en pacientes agobiados por es- tados de ansiedad sexual. KAPLAN, H. S.: Disfunciones sexuales: Diagnostico y tratamiento de las aversiones, fobias y angustia sexual. (Pags. 167-169). Barcelona, Grijalbo (1987) 1988. 4.3. PROGRAMAS Y TECNICAS ESPECIFICAS MAS UTILIZADAS EN TERAPIA SEXUAL Entre los varios ejemplos de programas de actividades sexuales gradua- das existentes vamos a entresacar, a modo de ejemplo, dos de los mas repre- 971c los dos formatos mas utilizados, el indiy idual asu vez, J sic erania i "dua sentativos dentro, a wy programas son: como, ejemplo de terapia individual, el de pareja. Estos JO Pen no Masturbacidn Dirigida de Lobitzy [," uto-e: “ el Ronan ‘ mente indicado para dificultades en alcanzar e} Orpas. Piccolo (1972) espect ‘ie ta mujer; Y como ejemplo de terapia Sexual en pareja, ¢ mo por parte e ‘idades Sexualcs Graduadas de Masters y Johnson (1979, Programa de ale ae ) basico, por parte de estos autores, en Ja prac. a ne disfunciones sexuales, tanto del hombre como de la Mujer, tica totalida “ ° 4.3.1. Programa de Auto-Estimulacién 0 Masturbacién Dirigida Los datos estadisticos disponibles respecto a rated hablan de 2 slo un 25% de las mujeres jvenes solteras antes de cumplir los 20 afiog aoe ercio de las mujeres de 20 afios realizaban este ti y alrededor de un tercio de las muj : . ’ Upo de actividad, segtin los datos originalmente aportados por el Informe Kinsey de 1953. Estos datos han ido cambiando con el paso del tiempo. Asi, por ejem. plo, en el informe de Hunt llevado a cabo en 1974, se observa como de cada cinco mujeres, entre los 18 y los 24 afios, tres de ellas se masturbaban en aquellas fechas. La frecuencia con la que lo hacen también parece haber aumentado en este tiempo, de modo que de una media de 21 se ha pasado auna de 37 veces al afio. En igual sentido, alrededor de cuatro de cada cinco mujeres entre las edades de veinticinco y treinta y pocos practicaban la mas- turbacién, segtin los datos de Hunt, mientras que en los datos de Kinsey esta actividad aparecfa slo en el 50% de las mujeres con esas edades. En el caso de la mujer casada estos datos varian considerablemente ya que la masturbacién pasa a ser menos frecuente, consider4ndose como una actividad sexual de segunda categoria, detrds de la actividad de caricias con la pareja. En las mujeres casadas jévenes, de 27-34 afios, segtin los datos de Kinsey, tres de cada diez se masturbaban con una frecuencia de unas diez veces al afio. Segtin los datos de Hunt, sin embargo, entre esas edades, apro- ximadamente siete mujeres de cada diez lo hacian con la misma frecuencia. Ademés de estos datos estadisticos referentes a la frecuencia de esta conduc- {a, se estima que el 75% de las mujeres que se masturban alcanzan el orgas- mo en el tiempo, relativamente breve, de unos cuatro minutos. En investigaciones més recientes, los datos que encontramos parecen se- guir modificéndose, asf en la investigacién realizada por Chester y Walker en 1979 aparece que el 56% de las mujeres dicen haberse masturbado y de ellas un 14% frecuentemente, sin que encontraran una relaci6n clara con la cad. ‘a ¢l Estudio Nineteen (Nineteen, Abril, 1980) la mayorfa de eee Foe nev istadas, el 77%, tenfan edades comprendidas entre los 16 y 10s 2 anos y estaban solteras, De ell 1 Fe el 15% lo habia hecho frecuentemente. las, el 52% se habia masturbado y fence a e datos como éstos, con las posibles limitaciones que ae algin momeas, wit™ar que la proporcién de mujeres que se masturban ee ento de su vida va aumentando gradualmente con la edad y 4! 98Jas mujeres parecen ir iniciando esta actividad por primera vez a una edad cada vez mds temprana. Por su parte, el que en la mujer esta conducta sexual sea relativamente poco frecuente parece tener que ver con la informacion erré- nea de que aparentemente se dispone y que ha Ilevado a que la conducta de masturbaci6n no haya estado socialmente muy bien vista. De ahi el que se haya ejercido una fuerte presi6n en contra de la misma. El apelar a estos datos introductorios es importante ya que es preciso te- ner en cuenta estos hechos a la hora de sugerir a una mujer este tipo de entre- namiento, ya que es probable que encontremos una actitud negativa por parte de la mujer ante la posibilidad de llevarlo a cabo. En el mismo sentido, atin hoy siguen existiendo en nuestra sociedad perjuicios morales 0 éticos en con- tra de la masturbacién en la mujer, por lo que suele ser necesario que el tera- peuta dedique previamente algtin tiempo a explicar, aclarar o informar a la mujer sobre los objetivos, dificultades o cualquier otro aspecto que pueda ser importante en cada caso concreto, antes de pasar a poner en prdctica di- cha estrategia terapéutica. En nuestra propia practica clinica hemos podido constatar Ja importanci: que puede tener el que la mujer clarifique y modifique algunos de los prejui- cios 0 ideas errdneas existentes respecto a esta actividad sexual como paso previo o condicién necesaria para poder llegar a conseguir los objetivos tera- péuticos que nos planteemos. Para ello, suele ser de ayuda en algunos casos, el que en lugar de utilizar inicialmente el término «masturbacién» que, en ocasiones, suele llevar implicita una cierta connotacién de cardcter moral, se utilize el de «autoestimulacién» o «automanipulacién» para referirnos a la misma actividad, ya que estos términos se suelen relacionar en general con un contenido de caracter mds técnico y especffico. Desde los planteamientos de la terapia sexual, el entrenamiento en mas- turbacién constituye, para algunos autores, una de las herramientas mds im- portantes con las que contamos para el tratamiento de los problemas de orgasmo en la mujer, siendo considerado, a su vez, como uno de los méto- dos de mayor éxito para este tipo de problemas. Entre los programas de en- trenamiento en masturbacién disponibles, el desarrollado por Lobitz y LoPiccolo (1972) y Heiman y LoPiccolo (1989) es uno de los mas conoci- dos, pudiendo ser considerado como la base de los programas de este tipo. Por ello, aunque con las adaptaciones que nosotros solemos introducir en nues- tra practica clinica, vamos a describir especfficamente un Programa de Mas- turbacién Dirigida, centrado basicamente en el programa utilizado por estos autores, ya que los ejercicios y pasos que ellos establecen en su programa estén muy estructurados y siguen un orden gradual que permite que la mujer alcanze el orgasmo con relativa facilidad. En cuanto a la eficacia del progra- ma ésta, est4 avalada por un gran mimero de trabajos de investigacién. Al aplicar este programa, sin embargo, es necesario que el terapeuta sea capaz de flexibilizar las indicaciones que plantean los creadores del mismo, adecudndolas a las peculiaridades y caracteristicas especificas de la mujer en cada caso, ya que de ello puede depender en gran medida el que se alcanzen los resultados deseadgs. De igual modo, también puede ser aconsejable adaptar 999 con el que se deberd avanzar en el programa. En este feng n cetablecer como norma general, ¢s conveniente vido, mantener durante la aplicacién del programa el i : ‘uta sea 7 : canes era ‘ terapenta sea CaP ri para que ta mujer se mantenga implicada en otiva . lament ' de mi nicnto, Para cllo, puede resultar fundamental el que en cada Paso a trenam na se vaya consiguiendo un cierto avance, por pequefio que este g el Pte es sc valore positivamente el esfuerzo que se est4 al a que ésto hace que 2 : fede reat aa permite mantencr el interés por seguir avanzando en e} Mismo in. ‘ in ranto al Programa de Masturbacin Dirigida que propone, en orden sucesivo, de los nueve pasos que pasame el propio rit aunque no se puede a capaz de MOS, en sf mismo consta, s mee cribir brevemente a continuacion : ivo propuesto en este primer paso del Programa ef dl PASO 1, El objeti p de conseguir que Ia mujer sea capaz de exaroinar, yisual ¥ Manualmente g propio cuerpo, excluyéndose inicialmente los genitales Y 108 senos, Para eljy, la mujer se coloca completamente desnuda delante de un espejo y va Mirando las distintas partes de su cuerpo, fijindose en las zonas que mas atractivas Je resultan, En la mayorfa de los casos al mismo tiempo que mira su Cuerpo en el espejo puede ir palpando cada parte de la manera que le resulte mas agradable. Al hacer esto, es importante que se concentre en lo que est4 ha. ciendo y que sea capaz de sentir y especificar cuantas mas sensaciones positi- yas mejor. De igual forma, también se pide a la mujer que identifique las partes de su cuerpo que menos agradables le resultan. A través de ello, se pretende que la mujer vaya adquiriendo una visién més objetiva y racional de su propio cuerpo. Para la realizaci6n de esta tarea es necesario que la mu- jer se encuentre en una situacién lo mds relajada posible y sin ningun apresu- ramiento. Al tiempo que la mujer realiza estas tareas, es fundamental asimismo el comentar con ella durante las sesiones de terapia los sentimientos y actitu- des que experimenta hacia su propio cuerpo ya que éstas suclen influir muy directamente en que se consigan los resultados esperados. En relacién con estas actitudes, se observa, por ejemplo, que cuando Ja mujer siente rechazo hacia su propio cuerpo, resulta especialmente dificil avanzar en la terapia, ya que se siente a disgusto con ella misma e intenta evitar realizar esta tarea o la modifica guiada por esa misma sensacién negativa. PASO 2. A continuaci6n se instruye a la mujer para que explore directa- mente sus genitales tanto visual como manualmente. Para ello, se le pide que utilize un espejo pequefio de mano para poder visualizar con él sus genitales, siendo conveniente que la mujer se encuentre desnuda y sentada sobre la ca- ma. Previamente, el terapeuta le ha explicado 0 mostrado en un dibujo 0 fo- tografia las distintas partes que constituyen los genitales femeninos, sugiriéndole que ella tiene que identificar cada una de estas partes: labios mayores, labios menores, la entrada de la vagina y el clitoris. Con frecuen- cia, la mujer se resiste o plantea dificultades ante esta tarea debido a la creencia, relativamente frecuente en algunas mujeres, de que los genitales resultan po- co atractivos, junto al prejuicio negativo que también puede tener hacia el hecho de tocarse «por ahi abajo». En igual sentido, también en ocasiones hay mujeres que se sienten disgustadas 0 decepcionadas por el hecho de que sus | iu 100genitales nO parezcan ser como los que ellas han visto en algunas ocasionés o, incluso, como los que les ha mostrado en la lémina el terapeuta. ’ "al comienzo de este Paso 2, se pide simplemente a la mujer que observe sus genitales, pero gradualmente se le va sugiriendo que los explore manual- stente, posando sus dedos sobre ellos tocindolos, aunque sin estimularlos ni manipularlos. Es relativamente frecuente que pueda aparecer en este mo- mento un cierto grado de ansiedad. En estos casos, el terapeuta debe recurrir ala estrategia que mejor se adapte en cada caso para conseguir que la mujer se enfrente a la tarea reduciendo gradualmente dicha ansiedad, siendo, por ejemplo, frecuente para ello el tener que recurrir a entrenar a la mujer en relajacién, con objeto de que pueda permanecer tranquila y poder superar ia situacidn, El objetivo final de este paso es el de conseguir que la mujer sea capaz de conocer y tocar sus genitales, sintiéndose totalmente relajada y tranquila, e incluso el que pueda llegar a percibirlos como atractivos. PASO 3. Durante este paso, se mantiene la exporaci6n visual y manual como en el paso anterior, pero pidiéndole ahora a la mujer, adicionalmente, que estimule y manipule sus genitales, tratando de descubrir en los mismos Jas zonas més sensibles y cuya estimulacién le resulte mas agradable y exci- tante. Para ello, se anima a la mujer a que se guie por las sensaciones agrada- bles que pueda percibir, estimulando mas aquella zona donde las experimente. Normalmente, no se sugiere en este momento que la mujer se excite sexual- mente, sino simplemente que se encuentre a gusto y haga lo que le apetezca y le haga sentirse mejor. En aquellos casos en los que la mujer se muestra muy reticente y mani- fiesta algtin grado de ansiedad ante las tareas que se estan realizando, es muy probable que tarde mas tiempo en llegar a identificar aquellas zonas mas sen- sibles de sus genitales. En estos casos, parece como si la mujer se asustase de cualquier sensacién que proviene de esta parte de su cuerpo, bloqueando- se con mucha facilidad. En algunos de estos casos, puede ser de utilidad el sugerir a la mujer que fantasee con alguna situacién 0 conducta que le pueda facilitar el sentirse mds receptiva ante las sensaciones agradables. PASO 4. Una vez que la mujer ha aprendido a estimular sus genitales y conoce sus zonas més sensibles, se discute con ella las estrategias a seguir para lograr estimularlas y conseguir un cierto grado de excitacién sexual. Ahora es igualmente el momento de plantear las distintas formas posibles de masturbacién y la manera més apropiada para el caso que estemos conside- rando. Para ello es muy importante tener en cuenta las preferencias de la mu- jer con objeto de crear una situacién lo més placentera posible. Asi, por ejemplo, en unos casos se puede sugerir el uso de lubricantes, en otros el que la mujer pueda introducirse al mismo tiempo un dedo en su vagina, al tiempo que en otros el aspecto mas relevante puede serlo la posicién que la mujer adopte al masturbarse o la propia situacién en la que realice la mastur- bacién. Un aspecto asimismo digno de ser tomado en consideracién en este mo- mento son los componentes cognitivos, recomendando a la mujer la creacién Y utilizacién de fantasias con contenido erdtico al tiempo que se masturba. 101cor ‘owloo sreyioduios eoered sofnut vl anb se| Ua sayetoos sauoroents 0 ugToRO “unwi09 ep SOIPeL SOUNTE Ud BIUELIOD Bs OUIOD O se|NoFfad seUNSTe Uo OYSIA wey owlod ‘qsieyoduioo & seday] : oparu od Ca [9 sezueoye uous) onb sorafnur ugTqUIA UesIUANOUD o$ “POUL aIS9 OC] “OUTeIIUOD O}02J0 Ja HHONposd O8[R BsITUS B UOpUdH sorofnUr sejse ‘[er9UEs Ug “IJeoRd OYSIp BUOUT juadxa as owgs & auodns anb of & oysadsoi uod seyst[ea1 090d seIoUseID seUN uouonuew onb ‘ouse3s0 op ewajqosd un 10d eynsuoo | & uapnoe anb sasof “NUL WOO SOLIBNUOUS SOU BIUOWAJUANIAL,J “OUISLTIO [2 UOD UOTOEIAL Ue J9UAI vpond eursrur ey anb seaneysodxe sey sofnur e[ woo rezejoe X reyUOUION Ja ed -b42} P| Op OJUSWOU! 9)S2 US oJUR}OdUT so UsTQuUIE) ‘OprUus OUUSTUN [2 UG “ugtoejnumss vidod ese ue opuezuear ueBIs onb Ja rend -iIp epond anb seursrur sepje BUD ugIORNsnyy £ opeyus op oyUoTWMUAS UN Jgoorvde apend soseo soisa ug «SPU B JeBal]» IMBasuod UIs UOIDEITOXe op [PATE OVID UN B IeBaT] 10d O asreyOXe IINZesuod vsed asopuyjnuNss a1Mo -suen onb oduray oyonur fa 10d «esodsasap os» safnut ve] anb wos sourenUOSUS Awana sa “OpLooRY [Y “o[qupesse eqey[Nsos 9] onb ugloe;NUMNso ey AeOYIsUDIUT oP JeeN [e ‘1oLIa1ue osed [9 US sepeUOSUD sapENoYIpP se[qisod se] UIORI ~9PISuod Ud IeUO} Jo vpNAe UeIS ap Jas oJoNs ‘O[[9 RAB “[eIUST UOIOR|NUINSS PL 2p pepisuayur 9 uoloenp P| JeIUSUINe v JofnuL YT B DsIepNAe opond ‘sOL “slur osed Jo Uo owseS10 Ja JezUBITe OPRIZO] BY 9S OU OpUEND “¢ OSWd “sPy[o UOS osrezteTUEy eed Oden oVaID UN IeyIS20 ~8U uapand X Jenxes ugIoeOXo B] UOD SEPRUOIDEJAI soUOIoesUAS se] UaqIosEd anb el ua ugiseso esaunid ve] sos opand viso soxofnur seyonut ered onb opep OlWsWOUT aso Ud OWUSeBIO Jo vBISUOD JofMUT eT oNb aeIodsa aquo OU ‘oBIeq “WO UIs ‘soses sounje ug ‘OUIseSIO Jo AeZULOTe vIVd OOD o]UATOYNS UTR “1X9 op Opes un anZisuoo sofnur vf UOLOL|NUITSE vIS2 VP SAB B “eIOUDNOAT VOD “a[quperSe spur ay[nsax 9] anb peprAtnoe k| op UOIOeZT[vo4 B] UCD OpUENUN “409 UoLoE|MUITISO P| aNbYyIsuATLL EpeIdXa o10u as anb zaa kun onb v safnut P| P Pune os ‘opruos end! 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WOO [ENXes GOLD -B]OI BY uo BANEdrONIed A wpeIOXe SPU OSTeISOU & ezordura opuEnd SeouowS Opuars ‘vuisttr Is 10d OWsedIO Je JezMeITe anStsuoo Ou onb wsey opuezyar ¥4S9 PI[9 anb oyoTueUS.qUS Jop "peu edes OU cIqUIOY [> enb aayeid sofea ey anb sof ua soseo uRAsasqo os Ustqure) ‘oSIequie US -ugiedionied ns esen -01 98 SPU OJURND sapeyNoyIp spur JooaTede Usfons a]UaUU[EULIOU aonb ef *o -uorureuanuo ap [euy osey eT BIsey Ieradso UIs ‘giqisod epider £ eourauodse sput esouew ey] op efared ey 10d sopeonoesd 4 soprueduio> wees ‘eidein & sp o8rx] O[ @ OpusINStsuod vA eTI[a aNb sooueaR so] anb ayverweauOd res epend ‘pout yeni oq] “WOTSeTNUNTISS Op SPUU BJUONY BUN OUIOS aUSWBARIE adonrd arquioy 2 anb ojqefasuosr 1as apand esseyjoxe e acedure sefnur e] anb ap anued e onb souresuod ‘jsy “1ofour sajue OWWeNd Jas ep BG uogedionied mse £ osto vpeo ue epeidoide sew awmso os onb eseueur e] ap AU2UIEANIE FedINa -aed ogop efosed x] ‘opuryjorresep sounus soutstur Sonosou anb BUT 2a -ovid Bj ua epeseg ‘ugturdo wysonu ug “eUeISoid oyoip ue elared ej ep ded 12 4 uorsedionied ey axqos ugiouaye Be] IeWE]] B SBOUT] SEUNS|E IEMPSp SOUT -onb ‘Oust Js U2 epIstg UOToRqiNsEyA| op EUTeITOId [> OILIOSAp ZA FUN “sayqepeisesep soistvaudut wesZp -oad as ou onb vaed sapqisod seanalgo & sa{qeuozes SeUI O] UReS SRATERAdYS sns anb ‘opruas ajso ua ‘ayuewodwut opuels ‘uoloenaued B] ATRIMP OUSERIO JOP vrouatiodxo Uv] VOD UOLSRIAar Ua JoUa) UEpand aiqwoy [2 OURO Jain FA anb stiouaas9 sey A Stannidadxa sur IROYTPOUW Ip PEPISAIU B] US SKUAL old J@P Osed ONIN aysa Ua anb AuINdaly Jas Yous URQUIE] “yeNXs UOTOOAUT NS Ua MEIDORYSNES { ETAL bpe va vfaied vy aub eprpow eB QUaUEpde UNUREES OPUTLIAMSUEd SOUEYS? aN SALAD HP AeA MID and JoUAr PE SHURA WO 89 ap SaARSUD SAUAUU SYy ANTANG_ “PEPIN BS OE AL Ida BL RAS Sad AUER AUUSD BSS ANP 9p OPER OE ISD WOO UNL] WO ANIRARET NASA NP “TP WNT EP W ses BS BULIY OP PRA]. PARE WEE VAR SP SEPARA) VRE ALL ITAA ES ALUN PE SO] | ANNES HVS SAUL BY ANDY OLABSANAT LOS WAT g8kg BES AAT OTD WY AANA “HOH ANE IN SONY a NOVAWAT PARAT_ ALFpuede ser fundamental atender a las dificultades que el hombre pueda tener para colaborar e intentar subsanarlas. Entre estas dificultades, con frecuen. cia encontramos que el hombre mantiene la creencia errénea de que él es el responsable de que ella alcance el orgasmo y al no conseguirlo llega a sen. tirse inadecuado y a dudar de su capacidad como amante. Para Conseguir los resultados que se pretenden con este programa se hace necesario Modificar este tipo de creencias ya que de otro modo puede verse seriamente afectada ta colaboracién del hombre en el programa. De igual modo, es preciso que el hombre legue a ser lo suficientemente receptivo como para poder apren. der las distintas formas de estimulacién y dejarse guiar por las indicaciones que la mujer le vaya haciendo, sin intentar introducir ninguna modificacign Para lograrlo, es preciso tener en cuenta que una vez que se descubre una forma de estimulacién apropiada y excitante para la mujer es conveniente mantenerla al mismo ritmo y sin interrupciones durante una periodo de tiem- po relativamente largo, ya que cualquier interrupcidn o modificacién puede llevar a una caida o descenso en la excitacién de la mujer. El andlisis y la evaluacién global del entrenamiento en Masturbacién Di- rigida hace que podamos considerarlo como un tratamiento estructurado pa- ra los problemas de anorgasmia en la mujer, siendo en algunos casos el Unico entrenamiento a seguir. El ejemplo més claro de adecuacién de este tipo de entrenamiento pueden constituirlo aquellos casos en los que la mujer no tiene una pareja estable o adecuada con la que mantener relaciones sexuales, Para finalizar, conviene asimismo recordar que en el tratamiento de los problemas de orgasmo en la mujer, ademas de los tradicionales formatos de pareja e individuales, también puede Ilevarse a cabo un entrenamiento en gru- po. La terapeuta que los ha popularizado y venido aplicando con regularidad ha sido Lonnie Barbach (1975, 1980). El programa de terapia de grupo utili- zado por esta autora tiene como finalidad la de ayudar a la mujer a alcanzar el orgasmo a través de la masturbaci6n y, si lo desean, complementariamen- te, con su pareja. Ademés de este objetivo general, el Programa pretende que las mujeres que integran el grupo lleguen a sentirse a gusto y conforta- blemente con su cuerpo, a ser capaces de expresarse sexualmente y a perci- bir su propia excitacién sexual de una manera libre, a llegar a identificar sus propias necesidades sexuales y a comunicarse mas abiertamente sobre estos temas con su pareja. En cuanto a las técnicas especificas que se utilizan en este formato de grupo, éstas son basicamente conductuales dentro de lo que puede denominarse un programa de desensibilizacién graduada, incorporando al mismo los princi- pios de las distintas teorfas orientadas hacia la percepcién del propio cuerpo. La duracién del tratamiento es de 10 sesiones. El programa esté estructurado de tal manera que la mujer necesita aproximadamente una hora diaria pata llevar a cabo las tareas que van facilitando el avance en el programa. En cuanto a los resultados obtenidos con este formato de tratamiento, éS- tos parecen ser altamente positivos (Barbach, 1974; Heinrich, 1976). ta por ejemplo, se informa que el 90% de las mujeres que antes de asistit 4) grupo nunca habjan alcanzado el orgasmo, aprendieron a alcanzarlo mediante 106sbacién, como resultado de haber participado en el Programa de tra- De ellas, el 85% llegaron, asimismo, a alcanzar el orgasmo con Sin embargo, de las mujeres que acudieron al grupo consiguien- do previamente el orgasmo de una manera ocasional, sdlo el 65% lograron alcanzarlo en su relaci6n de pareja. ja mast! tamiento- sus parejas. RECUADRO 4.4. DESENSIBILIZACION MASTURBATORIA Lobitz y LoPiccolo (1972) desarrollaron el siguiente Programa de De- sensibilizacién Masturbatoria en nueve pasos, para mujeres que nunca ha- pian experimentado el orgasmo a través de cualquier medio. Los diferentes pasos del programa se suceden progresivamente a medida que se cumpli- menta el paso anterior. Examen corporal estando desnuda en el bafio, Examen genital. Ejercicios de Kegel o de entrenamiento muscular vaginal. Paso 2. Exploracién genital visual y tactil, sin ninguna expectativa de ex- citacion. Paso 3. Exploracién genital visual y tactil con el objetivo de localizar aque- Ilas areas que producen sensaciones placenteras al ser estimuladas. Paso 4. Masturbacién manual de las areas identificadas como placenteras. Paso 5. Aumento de la duracién y de la intensidad de la masturbacién en caso de que el orgasmo no hubiera tenido lugar en el Paso 4. Paso 6. Masturbacién con un vibrador si el orgasmo tampoco ocurre co- mo resultado del Paso 5. Paso 7. Una vez que ha tenido lugar el orgasmo a través de la masturba- cién, el marido observa a la esposa masturbandose. Paso 8. El marido estimula a la esposa del modo que ella le mostré en el Paso 7. 7 Paso 9. Una vez alcanzado el orgasmo en el Paso 8, el marido estimula los genitales de su esposa manualmente o con la ayuda de un vi- brador durante el coito. Lobitz y LoPiccolo desarrollaron un programa coordinado para traba- jar con una mujer individualmente en la masturbacién, al tiempo que se trabaja conjuntamente con su pareja otros aspectos sexuales y de comuni- cacién. Los autores informaron de un éxito del 100% en una muestra de S6lo tres mujeres, necesitando la que menos un perfodo de tiempo de 3 meses para alcanzar el orgasmo a través de la masturbaci6n.Este progra- ma parecia tener un considerable potencial. Sin embargo, los autores no lo hacfan factible para mujeres solas, y, por otro lado, resultaba tan cos- toso como la terapia sexual tradicional. Parecfa necesario un nuevo enfo- que para el tratamiento de la mujer anorgdsmica que pudiera servir a las mujeres con independencia del estado de sus relaciones. El programa de- berfa ser, asimismo, breve, relativamente barato y pdco costoso en términos Paso 1. 107