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Kit de lecture de l’IRM

de prostate
JFR 2017

AL. DELOFFRE, A. THAMMAVONG, M. KAAS LAYRAL, E. YOUSSOF, C. BOUTET, FG. BARRAL


Cancer de prostate

 Cancer le plus fréquent en France

 Dépistage proposé
 tous les 2 ans
 chez tous les hommes à la probabilité de survie prolongée
 de 50 à 75 ans (45 ans si facteurs de risques)
 ATCD familiaux de cancer de prostate et du sein (implication BRCA2)
 Origine ethnique africaine ou Afro-caribéenne

Dépistage :
 Recherche de facteurs de risque
 Toucher rectal
 Dosage du PSA (Prostate Specific Antigen) total
 Un toucher rectal suspect implique la réalisation de biopsies indépendamment du
taux de PSA

Recommandations en onco-urologie 2016 2018 du CCAFU : Cancer de la prostate Progrès en urologie 2016
PSA

 Marqueur sensible mais non spécifique du cancer : élevé si


biopsies, RTUP, prostatite, rétention aigue d’urine, cystoscopie,
adénome de prostate

 Possibles faux négatifs : certains cancers agressifs expriment peu le


PSA

 Taux normal : ≤ 4 ng/ml

 Pour mémoire : PSA Densité = PSA/volume prostatique (en cc)


Normal : ≤ 0,15

 Volume prostatique en cc = (hauteur x épaisseur x largeur) x 0,52


Normal : ≤ 20 cc
Score de Gleason
 Score histologique en 8 niveaux : de 2 à 10
 Correspond à la somme de 2 grades histologiques, côtés chacun de 1 à 5
 les 2 plus abondants sur une prostatectomie
 le plus abondant + le plus fort sur une biopsie

 Exprime le degré de différenciation : valeur pronostique


 Gleason 2 à 5 : tumeur très bien différenciée, non agressive
 Gleason 6 : tumeur différenciée, peu agressive
 Gleason 7 : tumeur moyennement différenciée, agressive
 Rq : 4+3 plus agressive que 3+4
 Gleason 8 à 10 : tumeur indifférenciée, très agressive

 Pas de consensus sur le seuil de « cancer significatif »


 Pour PIRADS (Prostate Imaging and Reporting Data System) Version 2 :
 A partir de Gleason 7 (3+4 y compris)
 Et / ou volume tumoral ≥ 0,5 cc
 Et / ou extension extra-prostatique
Le score de Gleason pour les nuls. Progrès en urologie 2014
Pourquoi l'IRM ?
 Mauvaise sensibilité de l’IRM pour l’extension locale

 Mais bonne sensibilité pour la détection des foyers de


cancers agressifs (à partir de Gleason 7)

 Trois indications :
 Discordance entre la clinique (TR), biologique (PSA) et la
première série de biopsies systématisées. Le cancer n’a peut
être pas été biopsié, ou sous évalué en taille et en agressivité,
surtout en régions antérieures
Biopsies systématisées
 Cartographie tumorale
 Guidage des biopsies
 Planification thérapeutique

 Surveillance active : dépistage d’une évolution d’un cancer


considéré initialement comme indolent et donc non traité

IRM des cancers de la prostate de la zone périphérique Olivier Rouvière Conférence JFR 2016
Prostate Imaging and Reporting Data System version 2ACR ESUR 2015
Technique

 A distance des biopsies de prostate ( > 6 à 8 semaines)


 Les anomalies de signal hémorragiques et inflammatoires post biopsies
altèrent l’interpretabilité de l’examen sur ces zones

 Mini lavement la veille ou 2 heures avant

 Sonde endo-rectale ou antenne de surface

 Anti-péristaltique
 Glucagen IV 1mg IV, sur table (action immédiate, durée 20 min)
 CI phémochromocytome, glucagonome, insulinome, hypersensibilité au glucagon
ou au lactose

 Acquisition à 1,5 T ou 3 T
 Privilégier la 1,5 T si PTH ou risque d’artefacts métalliques
Prostate Imaging and Reporting Data System version 2ACR ESUR 2015
Protocole : IRM multiparamétrique

 Interprétation basée sur :


 Axial T2
 Axial diffusion : minimum deux valeurs de b (50-800 ou 100-1000), et au
moins une valeur de b≥1400 calculée ou acquise
 Cartographie ADC
 Axial perfusionT1 Fat Sat (séquence dynamique) à haute résolution
temporelle < 10 secondes

 Plans axiaux strictement identiques entre les séquences, épaisseur 3


mm, coupes jointives

 Confrontation aux autres plans : sagittal T2 ± coronal T2

Prostate Imaging and Reporting Data System version 2ACR ESUR 2015
Radio-Anatomie

Vésicules Séminales
T2 transverse

T2 transverse

Zone de transition

Zone Périphérique
T2 sagittal
Lésions bénignes : caractéristiques IRM

 Kystes : hypersignal T2 hyposignal T1 liquidiens, diffusion libre, pas


de prise de contraste

 Nodules d’HBP : nodules encapsulés de la zone de transition voire


de la zone périphérique, tous comportements possibles dans les
différentes séquences

 Hémorragie/Hémospermie : hypersignal T1 iso à hyposignal T2

 Calcifications : hyposignal sur toutes les séquences


Lésions bénignes : caractéristiques IRM

 Atrophie : hyposignal T2 aux limites nettes avec diminution de


l’épaisseur de la glande en regard

 Fibrose : images en hyposignal T2 en bande ou anglulaires ou


triangulaires

 Prostatite aigue : en zone périphérique, hyposignal T2 et ADC,


perfusion positive, habituellement en bande, en coin ou en V, et
dont l’hyposignal ADC est moins marqué que pour le cancer

 Prostatite chronique et PIN : foyer en hyposignal T2, restriction de


l’ADC, hypersignal de diffusion à hautes valeurs de b, non
différenciable d’un cancer
Lésions bénignes :
le chaos de la zone de transition

Diffusion B1400

T2 coronal
Lésions bénignes :
Kyste

Diffusion B50 Diffusion B1400

T2

ADC Dyn
Cancer de la zone périphérique (ZP)

 70 à 75 % des cancers de prostate

 Hypersignal de diffusion à hautes valeurs de b


 Restriction de l’ADC
 Hyposignal T2 marqué et homogène
 Prise de contraste intense et précoce

Lecture croisée des séquences,


La séquence de diffusion est la plus importante

IRM des cancers de la prostate de la zone périphérique Olivier Rouvière Conférence JFR 2016
Diffusion B1400 ADC

ACTD
d’adénectomie
PSA = 25
atteinte suspecte de la ZP
restante

T2 coronal T2 transverse Dyn


Cancer de la zone de transition (ZT)

 20 à 30 % des cancers de prostate

 Localisation antérieure (en avant du plan de l’urètre),


rarement à la base : y penser si PSA élevés et biopsies
négatives

 Hyposignal T2 homogène
 Forme lenticulaire ou contours flous
 Sans capsule
 Hypersignal de diffusion et restriction de l’ADC

 La séquence T2 est la séquence dominante


IRM des cancers de la zone de transition de la prostate Raphaëlle Renard-Penna conférence JFR 2016
T2 transverse Dyn

Diffusion B1400 ADC

PSA = 27 Lésion suspecte de la ZT apicale étendue au SFMA


Extension extra-prostatique
 La « capsule »
 Fine couronne en hyposignal T2 péri prostatique
appelée « capsule »
 Histologiquement, il ne s’agit pas d’une capsule
mais d’une fine couche de tissu fibro-musculaire
entourant la prostate, incomplète en avant et à
l’apex
 Son franchissement traduit l’extension extra-
prostatique
 Franchissement capsulaire retenu si
 Contact de la tumeur-capsule > 1cm
 Renflement du contour prostatique par la lésion
 Aspect spiculé ou irrégulier du contour prostatique au
contact de la lésion
 Discontinuité de la « capsule » en regard de la lésion
 Asymétrie ou invasion des paquets vasculonerveux
postéro-latéraux
 Comblement de l’espace recto-prostatique Prostate Imaging and Reporting Data
System version 2ACR ESUR 2015
Extension extra-prostatique

 Paquets neuro-vasculaires

 passant à 5h et 7h en
postéro-latéral de la
glande

 Extension importante à
préciser car les nerfs sont
destinés aux corps
caverneux. Leur sacrifice
chirurgical induit une
perte des fonctions
érectiles
Extension Extra-Prostatique

 Extension aux vésicules séminales


 Hyposignal T2, hypersignal de
diffusion avec restriction de l’ADC,
prise de contraste de la vésicule
séminale au contact ou le long de
celle-ci axial T2

Extension aux vésicules séminales


 À la vessie
 Extension de la lésion à la paroi
vésicale par une brèche capsulaire

 Au rectum

Coronal T2
Prostate Imaging and Reporting Data System version 2ACR ESUR 2015
Atteinte ganglionnaire régionale

 taille (petit axe)


 8 mm pour les ganglions obturateurs
 10 mm en lombo-aortique

 forme (arrondie plutôt que ovalaire)

Penser à rechercher des lésions osseuses secondaires se


rehaussant après injection
PIRADS V2:
groupe de travail ACR ESUR

Objectifs:
 Standardiser les acquisitions
 Réduire la variabilité des comptes rendus
 Définir des critères d’évaluation pour classer les lésions selon leur
niveau de risque afin d’orienter la prise en charge
 Faciliter les interactions avec les cliniciens

Échelle de 5 points évaluant la probabilité de cancer pour une lésion


donnée d’après une combinaison de caractéristiques en diffusion, T2 et
perfusion

1 grille de lecture propre en T2 selon la localisation de la lésion en zone


périphérique ou en zone de transition et une grille de lecture commune
pour la diffusion puis pour la perfusion

Donner un score à la lésion dans chaque pondération puis appliquer la


grille de lecture multiparamétrique en fonction de la zone
Classification PIRADS V2

 PIRADS 1 cancer significatif très peu probable


 PIRADS 2 cancer significatif peu probable
 PIRADS 3 probabilité de cancer équivoque
 PIRADS 4 cancer significatif probable
 PIRADS 5 cancer significatif très probable

Situer chaque lésion suivant la cartographie zonale

Décrire les lésions PIRADS 3 4 5, le cancer de prostate étant


souvent multifocal
Cartographie

PZ zone périphérique

CZ zone centrale

TZ zone de transition

US sphincter externe
de l’urètre

AFS stroma fibromusculaire


antérieur

a anterieur
P posterieur
pl postéro-latéral
pm postéro-médial

Mid moyen
Grille de lecture en T2 de la Zone
Périphérique
 1 Hypersignal uniforme (normal)
 2 Hyposignal linéaire ou angulaire, ou
hyposignal léger aux contours indistincts
 3 Signal hétérogène ou hyposignal modéré
rond non circonscrit
 4 Focus ou masse intraprostatique,
circonscrit, homogène, en hyposignal, de
moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone
Périphérique
 1 Hypersignal uniforme (normal)
 2 Hyposignal linéaire ou angulaire, ou
hyposignal léger aux contours indistincts
 3 Signal hétérogène ou hyposignal modéré
rond non circonscrit
 4 Focus ou masse intraprostatique,
circonscrit, homogène, en hyposignal, de
moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone
Périphérique
 1 Hypersignal uniforme (normal)
 2 Hyposignal linéaire ou angulaire, ou
hyposignal léger aux contours indistincts
 3 Signal hétérogène ou hyposignal modéré
rond non circonscrit
 4 Focus ou masse intraprostatique,
circonscrit, homogène, en hyposignal, de
moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone
Périphérique
 1 Hypersignal uniforme (normal)
 2 Hyposignal linéaire ou angulaire, ou
hyposignal léger aux contours indistincts
 3 Signal hétérogène ou hyposignal modéré
rond non circonscrit
 4 Focus ou masse intraprostatique,
circonscrit, homogène, en hyposignal, de
moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone
Périphérique
 1 Hypersignal uniforme (normal)
 2 Hyposignal linéaire ou angulaire, ou
hyposignal léger aux contours indistincts
 3 Signal hétérogène ou hyposignal modéré
rond non circonscrit
 4 Focus ou masse intraprostatique,
circonscrit, homogène, en hyposignal, de
moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone de
Transition

 1 Signal intermédiaire homogène


 2 nodules encapsulés, en hyposignal ou
hétérogènes (HBP)
 3 Plages de contours mal définis, de signal
hétérogène
 4 Plage en hyposignal homogène, lenticulaire
ou non circonscrite (contours effacés au
fusain) de moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone de
Transition

 1 Signal intermédiaire homogène


 2 nodules encapsulés, en hyposignal ou
hétérogènes (HBP)
 3 Plages de contours mal définis, de signal
hétérogène
 4 Plage en hyposignal homogène, lenticulaire
ou non circonscrite (contours effacés au
fusain) de moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone de
Transition

 1 Signal intermédiaire homogène


 2 nodules encapsulés, en hyposignal ou
hétérogènes (HBP)
 3 Plages de contours mal définis, de signal
hétérogène
 4 Plage en hyposignal homogène, lenticulaire
ou non circonscrite (contours effacés au
fusain) de moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en T2 de la Zone de
Transition

 1 Signal intermédiaire homogène


 2 nodules encapsulés, en hyposignal ou
hétérogènes (HBP)
 3 Plages de contours mal définis, de signal
hétérogène
 4 Plage en hyposignal homogène, lenticulaire
ou non circonscrite (contours effacés au
fusain) de moins de 1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm

Contours effacés au fusain


Grille de lecture en Diffusion

 1 pas d’anomalie de signal en diffusion ou en


ADC
 2 hyposignal ADC imprécis
 3 hyposignal ADC et hypersignal de diffusion
modérés
 4 hyposignal ADC hypersignal de diffusion à
haute valeur de b net, localisé, de moins de
1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en Diffusion

 1 pas d’anomalie de signal en diffusion ou en


ADC
 2 hyposignal ADC imprécis
 3 hyposignal ADC et hypersignal de diffusion
modérés
 4 hyposignal ADC hypersignal de diffusion à
haute valeur de b net, localisé, de moins de
1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en Diffusion

 1 pas d’anomalie de signal en diffusion ou en


ADC
 2 hyposignal ADC imprécis
 3 hyposignal ADC et hypersignal de diffusion
modérés
 4 hyposignal ADC hypersignal de diffusion à
haute valeur de b net, localisé, de moins de
1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en Diffusion

 1 pas d’anomalie de signal en diffusion ou en


ADC
 2 hyposignal ADC imprécis
 3 hyposignal ADC et hypersignal de diffusion
modérés
 4 hyposignal ADC hypersignal de diffusion à
haute valeur de b net, localisé, de moins de
1,5cm
 5 Idem 4 mais extension extra-prostatique ou
≥ de 1,5cm
Grille de lecture en Perfusion

 Perfusion négative
 Rehaussement non précoce
 Rehaussement précoce ne correspondant
pas à une lésion en diffusion et/ou en T2
 Rehaussement précoce correspondant à un
nodule d’HBP sur le T2 T2

Perfusion positive

 Perfusion positive
 Rehaussement précoce (ou simultané
du tissu adjacent) d’une lésion
objectivée en T2 et/ou diffusion

Dyn
Tableau de calcul du score PIRADS Zone
Périphérique
Tableau de calcul du score PIRADS Zone de
Transition
QCM 1 Quelle est la séquence
dominante en zone périphérique ?

 T2

 Diffusion

 Perfusion
QCM 1 Quelle est la séquence
dominante en zone périphérique ?

 T2

 Diffusion

 Perfusion
QCM 2 Quelle est la séquence
dominante en zone de transition ?

 T2

 Diffusion

 Perfusion
QCM 2 Quelle est la séquence
dominante en zone de transition ?

 T2

 Diffusion

 Perfusion
QCM 3 Quel est votre diagnostic ?

 800

 1000

 1400
QCM 3 Quel est votre diagnostic ?

 Lésion latéralisée à droite de la zone de transition PIRADS 5

 Lésion de la zone périphérique latéralisée à droite PIRADS 4

 Lésion de la zone périphérique latéralisée à droite PIRADS 5

 Extension extra prostatique


QCM 3 Quel est votre diagnostic ?

 Lésion latéralisée à droite de la zone de transition PIRADS 5

 Lésion de la zone périphérique latéralisée à droite PIRADS 4

 Lésion de la zone périphérique latéralisée à droite PIRADS 5

 Extension extra prostatique


Messages à retenir

 Importance de la lecture croisée des séquences

 Cancer de la zone périphérique :


 Le plus fréquent
 Hypersignal de diffusion à hautes valeurs de b, restriction ADC, hyposignal T2
 Séquence dominante : diffusion

 Cancer de la zone de transition :


 Hyposignal T2 homogène sans caspule, lenticulaire, hypersignal de diffusion
restriction ADC
 Localisation antérieure
 Séquence dominante : T2
Annexe : TNM
T Tumeur primitive

 T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR), ni visible en imagerie


 T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu réséqué avec un score de
Gleason < 7
 T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu réséqué ou un score de Gleason N Ganglions régionaux
≥7
 N0 : absence de métastase
 T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une ganglionnaire régionale
élévation de la valeur du PSA
 N1 : atteinte ganglionnaire
régionale
 T2 : tumeur limitée à la prostate
 T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins M Métastases à distance
 T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les
deux lobes  M0 : abs de métastase
 M1 : métastase
 T2c : tumeur atteignant les deux lobes  M1a : atteinte des ganglions
non régionaux
 M1b : atteinte osseuse
 T3 : extension au-delà de la prostate  M1c : autres sites avec ou
sans atteinte osseuse
 T3a : extension extra-prostatique uni ou bilatérale
 T3b : extension aux vésicules séminales uni ou bilatérale

 T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules


séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur de l’anus ou
la paroi pelvienne)
Bibliographie
Prostate Imaging and Reporting Data System version 2
ACR ESUR 2015

IRM des cancers de la prostate de la zone périphérique


Olivier Rouvière conférence JFR 2016

Anatomie IRM de la prostate, variantes, atrophie, hypertrophie, lésions bénignes


Daniel Portalez conférence JFR 2016

IRM des cancers de la zone de transition de la prostate


Raphaëlle Renard-Penna conférence JFR 2016

Recommandations en onco-urologie 2016 2018 du CCAFU : Cancer de la prostate

Utilisation du système PIRADS version 2.0 pour l’interprétation d’une IRM prostatique
multiparamétrique de détection
E. Bruguière et al.

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