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MESA DIRECTIVA 2007-2009 PRESIDENTE Dr. Abraham Torres Montes VICEPRESIDENTE Dr. Guillermo A. Jimnez Gonzlez SECRETARIO Dr.

Jos Manuel Delgadillo Avendao TESORERO Dra. Irma Elia Arce Garca PROTESORERO Dr. Daniel Snchez Durn COORDINADOR DE EDUCACIN CONTINUA Dr. Javier Mancilla Ramrez

OBJETIVO Este programa de actualizacin continua para el mdico es un medio para hacer llegar a los especialistas un material de actualizacin y autoevaluacin desarrollados por expertos en cada tema abordado

LIBRO 6

Diagnstico por imagen en neonatos

Autora Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez Coordinador Dr. Javier Mancilla Ramrez

Autora
Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez
Mdico, Especialidad en Pediatra Mdica y Radiologa Peditrica Maestra en Ciencias Mdicas Mdico Adscrito al Servicio de Imaginologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra Miembro de la Sociedad Mexicana de Radiologa Socio activo de la Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Ex Coordinador de la Seccin de Pediatra, Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen Secretario Suplente del Colegio Nacional de Mdicos Radilogos

Coordinador y Compilador
Dr. Javier Mancilla Ramrez
Mdico Pediatra, Neonatlogo e Infectlogo Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas Investigador Titular del Departamento de Infectologa e Inmunologa del Instituto Nacional de Perinatologa Profesor Titular de Posgrado de la Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional Profesor de Posgrado de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico Acadmico Numerario de la Academia Nacional de Medicina Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra Acadmico Correspondiente de la Real Academia de Doctores de Espaa Acadmico Correspondiente de la Real Academia de Medicina de Salamanca, Espaa Socio Activo de American Academy of Pediatrics, Perinatal Medicine Section; New York Academy of Sciences; Cytokine International Society Coordinador de Educacin Continua de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico Presidente del Consejo Mexicano de Certicacin en Pediatra, Seccin Neonatologa (2007-2009) Premio Jalisco en Ciencias de la Salud, 2004

Esta publicacin se ha realizado con el Grant Educacional


Intersistemas, S.A. de C.V.
Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 5520 2073 Fax: (5255) 5540 3764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx

El contenido de los artculos expresa la opinin mdico-cientca de los autores y no necesariamente la de Wyeth

PAC Neonatologa-3 Primera edicin 2007 Copyright 2007 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. ISBN 978-970-806-029-5 Edicin completa ISBN 978-970-806-061-5 Libro 6 En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar Diseo y diagramacin: DG. Eunice Tena Jimnez Editado e impreso en Mxico

Colaboradora
Dra. Constanza Garca Delgado
Mdico, Especialidad en Pediatra Mdica y Gentica Peditrica Mdico Adscrito al Servicio de Gentica del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra Miembro de la Asociacin Mexicana de Gentica Humana Socio activo de la Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Contenido
COAUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTOEVALUACIN INICIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografa computada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultrasonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resonancia magntica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MALFORMACIONES CONGNITAS Y ULTRASONOGRAFA PRENATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conceptos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologa prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agentes teratgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLACA SIMPLE DE CRNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morfologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Craneosinostosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Craneolacunia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calcicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ULTRASONIDO TRANSFONTANELAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin neurolgica del RN de pretrmino . . . . . . . . . . . . . . . . Sospecha de hemorragia intraventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hidrocefalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encefalopata hipxico isqumica (EHI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecciones del sistema nervioso central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malformaciones congnitas del sistema nervioso central . . . . . . . INDICACIONES DE TOMOGRAFA Y RESONANCIA MAGNTICA EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malformacin de Arnold Chiari tipo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disgenesia del cuerpo calloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Holoprosencefalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalas de migracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mega cisterna magna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismo craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalas vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMAGEN DEL TRAX NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad de membranas hialinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquipnea transitoria del RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sndrome de aspiracin meconial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia broncopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 371 375 375 376 376

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Libro 6
Neumona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barotrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malformaciones pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 402 403 408 409 409 410 411 411 412 412 413

ABDOMEN NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstrucciones esofgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruccin gstrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estenosis hipertrca del ploro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruccin duodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atresia yeyunal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad de Hirschprung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ano imperforado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neumatosis intestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EVALUACIN DE TUBO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Serie esofagogastroduodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin topogrca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertroa del ploro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trnsito intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colon por enema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INDICACIONES DE ULTRASONIDO NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin de trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluacin abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riones y vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tero y ovarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia de cadera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL . . . . . . . . . . . . . .

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Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 428

1. Cul de los siguientes estudios de imagen es el que se solicita


con ms frecuencia a los recin nacidos y lactantes menores? a) Placa simple de trax b) Placa simple de abdomen c) Tomografa de trax d) Ultrasonido transfontanelar e) Serie esofagogastroduodenal

2. Las radiografas de crneo en proyecciones AP y lateral


son de utilidad para: a) Valorar crecimiento y desarrollo de las estructuras de crneo y cara b) Ver calcicaciones secundarias a infecciones perinatales c) Valorar datos de hipertensin endocraneana d) Valorar la morfologa del crneo e) Todas las anteriores

3. A qu edad se esperara el cierre de la fontanela posterior?


a) A los l8 meses b) Al ao de edad c) A los 6 meses d) A los 3 meses e) Debe estar cerrada al nacimiento

4. El ultrasonido transfontanelar es til para evaluar las siguientes alteraciones,


excepto: a) Encefalopata hipxico-isqumica b) Control de hemorragia intraventricular c) Deteccin de algunas malformaciones congnitas d) Bsqueda de calcicaciones intraparenquimatosas e) Deteccin de hemorragia subaracnoidea

5. Cul de los siguientes datos no es normal en una radiografa de trax


de un recin nacido? a) Observar un corazn pequeo b) Observar imagen de timo en mediastino anterior c) Observar pulmones con hilios poco aparentes d) Observar los hemidiafragmas a la misma altura e) Ver la columna vertebral

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Libro 6

6. Desde el punto de vista radiolgico con cul de las siguientes


alteraciones se puede establecer diagnstico diferencial de enfermedad de membranas hialinas? a) Taquipnea transitoria del recin nacido b) Neumona neonatal c) Linfangiectasia pulmonar d) Cardiopata congnita de ujo pulmonar aumentado e) Todas las anteriores

7. En cul de las siguientes alteraciones no es til solicitar serie


esofagogastroduodenal? a) Sospecha de alteracin en el mecanismo de la deglucin b) Valorar la presencia de reujo gastroesofgico c) Sospecha de leo meconial d) Valoracin de membrana preduodenal e) Todas las anteriores.

8. Cul es el estudio de primera eleccin para evaluar hgado y vas biliares?


a) Ultrasonido abdominal b) Placa simple de abdomen en decbito dorsal c) Tomografa computada de abdomen d) Colangiograa percutnea e) Gamagrafa

9. Cul de los siguientes estudios de imagen se considera de primera


eleccin para evaluar riones y vas urinarias en recin nacidos y lactantes menores? a) Placa simple de abdomen b) Urografa excretora c) Cistouretrografa d) Gamagrafa e) Ultrasonido abdominal

10. Qu caractersticas tienen los riones neonatales por ultrasonido?


a) Son proporcionalmente grandes b) Tienen lobulaciones fetales c) Las pirmides medulares hipoecoicas pueden sugerir quistes renales d) El seno renal es poco aparente y puede tener ectasia leve e) Todas las anteriores

11. Cul de los siguientes estudios de imagen no es radiogrco?


a) Serie esofagogastroduodenal b) Uretrocistograma c) Mecanismo de la deglucin d) Angiorresonancia cerebral e) Fistulografa

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Autoevaluacin inicial

12. En la siguiente radiografa normal de trax identique las estructuras:


Tejidos blandos de cara lateral de trax 2. Uniones costocondrales anteriores 3. Arcos costales 4. Escpulas 5. Cuerpos vertebrales de columna dorsal 6. Hilios pulmonares 7. Contornos del rea cardiaca 8. Timo 9. Hemidiafragmas. 10. Senos cardiofrnicos y costodiafragmticos 1.

13. En la siguiente radiografa normal de abdomen identique las estructuras:


Cuerpos vertebrales de la columna lumbosacra 2. Arcos costales inferiores 3. Iliacos 4. Snsis del pubis 5. Cabezas femorales 6. Estmago 7. Pared de asas intestinales 8. Recto sigmoides 9. Colon transverso 10. Tejidos blandos de abdomen 1.

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Introduccin
Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez

os estudios de imagen que se pueden utilizar para evaluar neonatos y lactantes menores son: estudios radiolgicos simples, uoroscopa, ultrasonido, tomografa computada, resonancia magntica y medicina nuclear, de los cuales la radiografa de trax es el estudio que se efecta con ms frecuencia, ya que su realizacin vara de 30 a 50% del volumen total de los casos. Los exmenes de imgenes ms habituales son la radiologa simple, la uoroscopa y la tomografa computada. Sin embargo, su uso implica la utilizacin de radiacin ionizante, por lo que es necesario tener presente los riesgos inherentes a su uso, como son los efectos potenciales de las radiaciones en los diferentes tejidos, que por sus caractersticas se dividen en: 1. Efectos estocsticos o probabilsticos, que no requieren de una dosis umbral para presentarse, ya que su probabilidad es proporcional a la dosis y la gravedad del dao es independiente de ella. Es poco probable que estos efectos se presenten, pues las dosis de radiacin utilizadas con nes diagnsticos son bajas. Sin embargo, el uso de tiempos prolongados de uoroscopa o los procedimientos invasivos complejos favorecen estos efectos. 2. Efectos no estocsticos o determinantes, que pueden originar dao celular si se supera una dosis umbral, y entonces la gravedad de las posibles lesiones es proporcional a la radiacin recibida. Los efectos potenciales seran lesiones cromosomales, mutagnesis y carcinognesis; por lo tanto, es necesario evitar cualquier uso innecesario de radiacin y minimizar la dosis en todos los exmenes que se realicen en pacientes peditricos, especialmente en neonatos. Se recomienda tener presentes los siguientes puntos:

a) La exposicin a radiacin debe ser la mnima necesaria para obtener informacin diagnstica imprescindible. b) No se ha determinado un lmite mximo permitido de dosis de radiacin para pacientes sometidos a procedimientos diagnsticos. Es necesario tener presente que la responsabilidad de la proteccin radiolgica de los pacientes recae en el equipo multidisplinario tratante y particularmente en el equipo de radiologa integrado por el mdico y el tcnico radilogo, quienes deben cuidar la adecuada indicacin de cada uno de los estudios solicitados, vigilar la utilizacin de dosis bajas de radiacin y utilizar los elementos de proteccin necesarios. Se deben tener en cuenta todos los elementos bsicos para evitar repetir estudios e irradiar zonas cuando no sea estrictamente necesario. La mejor medida de proteccin radiolgica es evitar que se efecten exmenes innecesarios a los pacientes. TOMOGRAFA COMPUTADA Es una tcnica radiolgica para obtencin de imgenes, que permite proporcionar cortes bidimensionales de la zona explorada. El tubo de rayos X genera un haz de radiacin que atraviesa los diferentes tejidos, posteriormente es captado por los detectores. En los primeros equipos originales de tomografa la adquisicin de imgenes era en forma secuencial, mientras que los equipos modernos o helicoidales pueden tener 4, 16 o 64 detectores, en los cuales el tubo de rayos X rota continuamente en una direccin, mientras la mesa donde se encuentra colocado el paciente se desplaza, ocasionando que la radiacin transmitida

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Libro 6

sea en forma de hlice o espiral, lo que permite que la exploracin sea ms completa y rpida (en segundos). De esta forma se obtienen imgenes con muy buena resolucin diagnstica, pues adems de las imgenes axiales, se tiene la posibilidad de obtener informacin volumtrica que se puede procesar para obtener reconstrucciones en diversos planos. La tomografa axial computada tiene su aplicacin principal en la evaluacin de algunas alteraciones del sistema nervioso central (SNC), trax, incluyendo rea cardiaca y abdomen. ULTRASONIDO Ente los mtodos no radiolgicos, el ultrasonido permite evaluar morfolgicamente estructuras de crneo, cuello, trax, abdomen y sistema musculoesqueltico. Debido a que puede realizarse en forma porttil, es de primera eleccin para evaluar el encfalo neonatal y hacer el seguimiento de alteraciones como hemorragias, intraventricular o paren-

quimatosa, hidrocefalia posthemorrgica y algunas malformaciones congnitas. Es til para evaluar estructuras toracoabdominales, como timo, hemidiafragmas, hgado, bazo y vas urinarias. En el sistema musculoesqueltico sirve para evaluar lesiones de tejidos blandos y articulaciones. RESONANCIA MAGNTICA Es otro mtodo diagnstico no radiolgico que tiene como indicacin principal la evaluacin de SNC, neuroeje crneo-espinal y estructuras vasculares. Actualmente se utiliza tambin para evaluar algunas alteraciones toracoabdominales, malformaciones complejas y tumores, sobre todo en pacientes con insuciencia renal o en los cuales no es posible utilizar contraste intravenoso. Para realizar estos estudios es necesario usar sedacin y el tiempo de estudio es prolongado, por lo que puede ser tcnicamente difcil el traslado y el control de la hipotermia en los neonatos prematuros o clnicamente inestables.

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Malformaciones congnitas y ultrasonografa prenatal


Dra. Constanza Garca Delgado

INTRODUCCIN Dentro de la ultrasonografa peditrica es importante tener el antecedente de la ultrasonografa prenatal realizada, este procedimiento que es seguro y preciso, y es parte de la valoracin obsttrica comn. Las indicaciones ms comunes para realizar ultrasonido durante el embarazo son: estimacin de la edad gestacional, estimacin del crecimiento fetal, embarazos mltiples y posicin de los fetos, anormalidades en la cantidad de lquido amnitico, localizacin de la placenta y la identicacin de malformaciones congnitas. Un ejemplo puede ser el hallazgo de aumento de la translucencia nucal medida durante el primer trimestre de gestacin (Figura 1), ya que aunado al incremento de marcadores en el suero materno (alfa-fetoprotena, estriol no conjugado y gonadotropina corinica) deben hacer sospechar de una trisoma 21. La resonancia magntica es otro mtodo de imagen no radiolgico que se puede utilizar con seguridad despus del primer trimestre del embarazo. Sus indicaciones principales son cuando el ultrasonido no proporciona datos concluyentes sobre algunas alteraciones en las cuales el tratamiento depende bsicamente del diagnstico (Figura 2). A continuacin se hacen algunas consideraciones con respecto a las malformaciones congnitas. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, algunas son insignicantes y slo tienen importancia esttica, pero se estima que entre 2.2 y 3 % de todos los recin nacidos (RN), presentan al nacer alguna malformacin congnita. Dismorfologa es un trmino que el Dr. David W. Smith acu en 1966, para describir el estudio de los defectos congnitos del ser humano, anormali-

Figura 1. Feto de 11 semanas con aumento de translucencia nucal marcado con cursores.

Figura 2. Resonancia magntica de una mujer con embarazo de 20 semanas, en donde se observa un tero bicorne.

dades de la estructura corporal que surgieron antes del nacimiento; es decir, que se

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producen durante la vida intrauterina y se maniestan al nacimiento. Pueden ser debidas a causa gentica o no gentica. CONCEPTOS Las principales causas de malformaciones en el RN son por herencia multifactorial (23%), herencia familiar (14.5%), cromosomopatas (10.1%), mutaciones secundarias a teratgenos (3.2%), gnicas (3.1%), debidas a factores uterinos (2.5%), asociadas a gemelaridad (0.4%), y el resto son de etiologa desconocida. Es importante hacer referencia a los conceptos dismorfolgicos clsicos: malformacin es un defecto morfolgico de un rgano o parte de un rgano que resulta de un proceso de desarrollo intrnsecamente anormal; por ejemplo, la polidactilia (Figura 3). Malformacin mayor. Es aquella anormalidad tan grave que reduce la expectativa de vida normal o compromete la funcin normal. Ejemplo: alteraciones del tubo neural. Malformacin menor. Es una alteracin estructural que no requiere correccin inmediata y tiene ms bien trascendencia esttica, por lo que no tiene repercusiones permanentes. Se presenta en alrededor de 4% de la poblacin normal. Ejemplo: apndice preauricular. Variacin menor. Es una variante de desarrollo familiar, que se encuentra en una pequea

Figura 3. Polidactilia postaxial. Ultrasonido donde se observan seis dedos en una mano del feto.

proporcin de individuos normales (1 a 5%). Es importante enfatizar que es un rasgo normal en la familia. Ejemplos: epicanto interno en ojos, lnea transversa en las manos. Disrupcin. Es una alteracin morfolgica de un rgano, parte de un rgano o de una regin ms extensa, como consecuencia de una falla extrnseca en un proceso del desarrollo originalmente normal. Ejemplos: secuencia o complejo de bridas amniticas, efectos del alcohol en el feto, infecciones virales intrauterinas e isquemia celular de cualquier causa. Displasia. Defectos estructurales que son consecuencia de organizacin o funcin celulares anormales, que afectan en general un solo tipo tisular en todo el organismo. Ejemplo: displasias esquelticas. Deformidad o deformacin. Es una forma, conguracin o posicin anormal de una parte del cuerpo, originada por factores mecnicos (fuerzas) sobre un tejido normal. Ejemplos: Pie bott, plagiocefalia. Secuencia. Anomalas mltiples derivadas de un primer evento conocido (cascada de eventos). Ejemplos: secuencia Potter, secuencia aquinesia fetal. Defecto de campo de desarrollo. Es un patrn de anormalidades derivadas de la alteracin de un campo de desarrollo (un grupo de malformaciones que son contiguas durante la embriognesis). Ejemplo: holoprosencefalia. Asociacin. Se trata de la combinacin no aleatoria de anomalas mltiples, en que los componentes individuales coexisten con mayor frecuencia de lo que podra esperarse por azar y que no guardan la congruencia suciente como para clasicarlos en un sndrome o en una secuencia. Ejemplo: asociacin de VATER o VACTREL (combinacin de anormalidades vertebrales, atresia anal, fstula traqueoesofgica, trastornos radiales, cardiacos, renales). Sndrome. Anomalas mltiples relacionadas patogenticamente entre s, con etiopatogenia idioptica o conocida, y que no constituyen una secuencia. Ejemplo: trisoma 21 (sndrome de Down), trisoma 18 (Figura 4.) Ejemplos de malformaciones mayores aisladas pueden ser: anencefalia, sura labial con o sin paladar hendido, paladar hendido, cardiopata congnita, estenosis pilrica, mielomeningocele, luxacin congnita de cadera, pie bott.

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Malformaciones congnitas y ultrasonografa prenatal

Las anomalas menores casi siempre aparecen solas en casos aislados y a veces entre familias, muy frecuentemente con un patrn autosmico dominante de herencia. Un solo defecto menor puede encontrarse en 13% de los RN, claro est, segn el clnico. Menos de 1% de los RN normales tienen dos anormalidades menores sin relacin alguna, y quiz 1 en 2 000 tiene tres de ellas. Aunque no tienen importancia clnica, pueden constituir signos diagnsticos tiles, en especial si aparecen varias en la misma persona. Muchos neonatos con tres o ms anomalas menores tendran un sndrome dismrco, que deber ser estudiado. En la mayora de los casos, las anormalidades congnitas son aisladas y afectan slo un sitio corporal, lo que signica que las fallas ms comunes del desarrollo prenatal son en un solo punto, en tanto que el embrin o el feto sigue con su desarrollo normal. PATOLOGA PRENATAL La patologa prenatal se sistematiza de acuerdo con el momento en que acta el agente patgeno, de la siguiente manera: Gametopatas. Se trata de patologa preconcepcional. Este grupo se divide en cromosomopatas y ste a su vez se subdivide en errores cromosmicos numricos o estructurales que afectan a los cromosomas autosomas o a los cromosomas sexuales. Estas genopatas son enfermedades hereditarias resultantes de mutaciones presentes en el ovocito o espermatocito o en ambos, se transmiten a la descendencia de acuerdo con las leyes de la herencia. Blastopatas. Son cuadros patolgicos que se presentan en el periodo de blstula o primeros 18 a 21 das del desarrollo, esto es, desde la fertilizacin hasta el periodo de postimplantacin temprano. El futuro ser posee relativamente pocas clulas y tiene una gran capacidad para reponer las clulas totipotenciales, por ello el efecto de un agente txico puede producir una lesin de un gran nmero de clulas y resultar en muerte del embrin, o se afectan tan pocas clulas que generalmente se lleva acabo la reparacin sin consecuencias negativas. Durante la tercera semana de gestacin los efectos txicos pueden causar situaciones verdaderamente ca-

Figura 4. Ultrasonido de un feto con trisoma 18, donde se observa desviacin del pulgar y aposicin sobre los otros dedos.

tastrcas. Morfolgicamente se dene por la formacin de las tres hojas blastodrmicas y los trastornos son en el clivaje, emigracin o nidacin. La expresin clnica, como se mencion, es la muerte embrionaria o la presentacin de malformaciones muy graves. Embriopatas. Son cuadros patolgicos que corresponden a la patologa del embrin y se caracterizan por desviaciones del desarrollo de los rganos; es decir, durante la formacin de rganos y tejidos u organognesis, dando lugar a malformaciones congnitas que pueden ser nicas o mltiples. Se presentan alrededor de la cuarta semana del desarrollo y nalizan en la semana 12 de la gestacin (entre los das 18 y 60). El producto en formacin reacciona ante la agresin con fenmenos de degeneracin y regeneracin locales que se traducen en malformaciones congnitas de las estructuras orgnicas que estn en un periodo critico de desarrollo. Fetopatas. Son las enfermedades del periodo fetal, que comienza al nal de la semana 12 de la gestacin y termina al nacimiento. Esta etapa se caracteriza por el crecimiento y desarrollo de las estructuras orgnicas previamente formadas, y de acuerdo con el denominado periodo crtico de cada rgano y tejido, su vulnerabilidad ser variable. Este momento coincide con la mxima intensidad de sntesis de ADN. Durante las dos primeras semanas, la blstula no es susceptible de sufrir malformaciones

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por efecto de agentes patgenos (factores teratgenos); sin embargo, superada esa fase cronolgica, empieza la etapa crtica de produccin de malformaciones (estadios de desarrollo) y se establece la induccin de malformaciones mayores y menores. Adems de los defectos de funcin o siolgicos, existe un factor de cronoespecicidad, que hace muy importante el momento en que se produce la agresin al producto. La OMS utiliza el trmino embriofetopata para referirse a la totalidad de la patologa prenatal, denida como toda alteracin congnita morfolgica, biolgica o conductual, inducida en cualquier momento de la gestacin y detectada al nacer o mas tardamente. Tambin hay que considerar a los trastornos prenatales por patologa placentaria o kiemopatas. AGENTES TERATGENOS Un agente teratgeno es un factor que origina anomalas de la forma o funcin en el feto expuesto (defecto de nacimiento). Las anomalas de la forma producen malformaciones mayores o menores, las anormalidades de la funcin originarn alteraciones sopatolgicas de los diferentes sistemas orgnicos, incluyendo el SNC (rendimiento intelectual). Para casi todos los factores teratognicos, el umbral de concentracin requerido para un determinado efecto sobre el desarrollo embrionario depende de la susceptibilidad gentica de la madre y, por supuesto, del feto y de la interaccin de ambos. El teratgeno acta produciendo muerte celular, alteracin del crecimiento tisular o desviacin del proceso de morfognesis normal. En resumen, inuyen tambin la dosis del agente, momento de la exposicin, dosis del agente, tiempo de exposicin y la susceptibilidad del hospedero e interacciones con otros factores ambientales. Los agentes teratgenos pueden ser: fsicos, biolgicos (infecciosos), qumicos (drogas y agentes qumicos) y estados sistmicos maternos (metablicos y genticos).

Entre los teratgenos fsicos estn las radiaciones, que pueden ser accidentales, teraputicas o diagnsticas y aunque poco probables, radiaciones atmicas. Los teratgenos biolgicos ms importantes son: infecciones por rubola, citomegalovirus, herpes,virus de encefalitis equina, toxoplasma, slis, etc. Los factores teratgenos qumicos son los frmacos y los qumicos ambientales, como las hormonas andrognicas, dietiletilbestrol, aminopterin, metilaminopterina, ciclofosfamida, talidomida, dioxinas, mercuriales orgnicos, clorobifenoles, difenilhidantona, trimetadiona y parametadiona, anticoagulantes cumarnicos, cido valproico, tetraciclinas, metimazol, metabolitos del cido retinoico, litio, etc. Entre los estados sistmicos maternos con potencial teratgeno se encuentran la diabetes, fenilcetonuria, cretinismo endmico, tumores virilizantes, cardiopatas congnitas, enfermedad reumtica, hipertermia y las fuerzas mecnicas (constriccin intrauterina, oligohidramnios, bridas amniticas, hipomovilidad, dispositivos intrauterinos). En este rubro hay que hacer nfasis en el alcoholismo y tabaquismo, que son txicos socialmente aceptados. Existen otros teratgenos potenciales, tales como la infeccin por parvovirus, los solventes orgnicos, espermicidas y anovulatorios. Ante la alta incidencia de malformaciones congnitas, es primordial hacer nfasis en una exploracin fsica minuciosa, al igual que una historia clnica meticulosa para poder obtener un diagnstico clnico y gentico correcto y oportuno que permita impartir el consejo gentico adecuado a cada caso. Dentro del estudio de las referidas malformaciones congnitas, es importante enfatizar el hecho de que el ultrasonido se utiliza como parte de la valoracin multidisciplinaria de las mismas. Es un procedimiento rpido, seguro, sin evidencia de efectos adversos sobre los tejidos humanos a la intensidad con que se emplea para procedimientos diagnsticos habituales, tanto en la mujer embarazada como en el embrin, el feto y el RN.

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Placa simple de crneo


Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez

pesar del uso constante de ultrasonido, tomografa computada (TC) y resonancia magntica (RM), la evaluacin radiolgica del crneo mediante la toma de placas simples en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral, durante la etapa de recin nacido y lactante, sigue siendo de mucha utilidad para evaluar crecimiento y desarrollo, trastornos genticos, problemas infecciosos, trastornos metablicos y lesiones traumticas.

Fontanela lateral anterior

Fontanela anterior

Fontanela posterior

MORFOLOGA La morfologa del crneo del RN tiene variaciones en forma y tamao que pueden estar relacionadas con factores hereditarios, el tipo de presentacin obsttrica y el moldeamiento que sufre el crneo durante el trabajo de parto. En condiciones normales, el crneo tiene prominencias frontales y parietales, rbitas grandes y aperturas nasales amplias en una cara pequea, que pueden tener relacin de 3:1 o 4:1. La base del crneo es pequea y est formada por cartlago; en cambio, la bveda est formada por tejido de mesnquima. Los huesos estn separados por bandas radiolucentes de tejido broso que son ms aparentes en las zonas de las suturas y fontanelas. El hueso es muy delgado, principalmente en la porcin parietal; no hay diferencia entre las tablas interna y externa, ni hay impresiones digitales o vasculares. Hay seis fontanelas principales y tres o cuatro accesorias. Las principales son: la anterior o bregmtica, que se encuentra entre la unin del frontal y los parietales; la posterior u occipital, tambin llamada lambda, que se encuentra entre la unin de parietales y occipital; las anterolaterales o esfenoidales, que se encuentran una a cada lado en la unin de los frontales, parietales y temporales; y las posterolaterales o mastoideas en la unin de temporal, parietal y occipital (Figura 5).
Sutura Petro-escamosa A Sutura mendosal

Fontanela lateral posterior

Sutura media superior

Fontanela posterior

Fontanela anterior

Sutura Metpica

Figura 5. Esquema en proyeccin lateral A. y anteroposterior B. donde se observan las principales suturas y fontanelas. (Modicado de Ref. 1.)

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Figura 6. A. Proyeccin anteroposterior donde se observan las suturas coronales, la fontanela anterior y hacia la parte posterior la fontanela lamboidea. B. Proyeccin lateral donde se ven las suturas coronal y lamboidea; tambin se observa la sutura parietotemporal y la base del crneo, que es pequea en comparacin con la bveda craneana.

Las suturas accesorias casi siempre se localizan sobre la sutura sagital y son: la glabelar, que se encuentra sobre los huesos propios de la nariz; la metdica, en la porcin media del frontal; la parietal, que se localiza en la mitad posterior de la sutura coronal; y la occipital, que se localiza por encima del agujero magno. Las suturas principales son: la coronal, que une al frontal con los parietales; la sagital o parietal, que une los parietales; la parietoccipital o lambdoidea, que une el occipital con los parietales; las temporoparietales o escamosas, que unen los temporales con los parietales en cada lado; la metdica, que une los dos ncleos de osicacin del frontal; y la mendosa o mendosal, que une los ncleos de osicacin superiores con los inferiores de la porcin escamosa o concha del occipital. La silla turca tiene caractersticas especiales debido a la falta de osicacin del dorso y las clinoides, lo cual la hace aparecer como muy pequea y subdesarrollada (Figura 6). Existen muchas variantes normales. En la morfologa hay una deformidad, conocida como batrocefalia, que abulta la re-

gin occipital, y su presencia no tiene un signicado especial; puede confundirse con un moldeamiento. Normalmente desaparece en forma espontnea, en ocasiones se puede acompaar de la presencia de hueso interparietal o inca, que se localiza por encima de la fontanela posterior. Generalmente es de forma triangular y no debe confundirse con fractura, especialmente en las proyecciones laterales. Los huesos wormianos son huesos intrasuturales localizados normalmente en las suturas lambdoideas; se consideran como variantes normales, pero cuando se observan en grandes cantidades pueden estar asociados con alteraciones como la disostosis cleidocraneal, la osteognesis imperfecta, la picnodisostosis, etc. Existen otras variantes ms raras como las suras parietales posteriores o los agujeros parietales que se localizan en los lados posteriores de la sutura sagital (Figura 7). Entre los artefactos ms comnmente observados estn los pliegues del cuero cabelludo que se observan debido a su laxitud en nios pequeos y pueden confundirse con fracturas, ya que se observan como anillos

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Placa simple de crneo

concntricos en cualquier proyeccin. En ocasiones los lbulos de las orejas pueden simular alteraciones en la zona de la silla turca. CRANEOSINOSTOSIS La craneosinostosis o estenosis craneal puede ser primaria, su origen es desconocido, pero se caracteriza por el cierre anormal de una o varias suturas y afecta el crecimiento normal del hueso afectado. No obstante, el crecimiento en otras direcciones es normal o excesivo ocasionando deformaciones craneanas diversas de acuerdo con la sutura que se cerr. Cuando hay cierre de todas las suturas, uno de los principales problemas es el aumento de la presin intracraneana. Cuando se cierra la sutura sagital en forma prematura, el crneo se alarga en sentido anteroposterior ocasionando prominencias frontales y occipitales que producen escafocefalia o dolicocefalia (Figura 8). Cuando se cierra la sutura coronal se ensancha el dimetro transversal causando la deformidad llamada bradicefalia o braquicefalia. Puede ocurrir cierre unilateral que ocasiona aplanamiento frontoparietal con elevacin del ala esfenoidal correspondiente. La sinostosis aislada de la sutura lambdoidea es muy rara y ocasiona un aplanamiento y poco desarrollo de la fosa posterior resultando en un crneo oxiceflico o turriceflico. Cuando se cierra la sutura metpica la frente parece puntiaguda y se le denomina trigonocefalia, la cual se asocia generalmente con hipotelorismo. Cuando se producen craneosinostosis mixtas se pueden presentar combinaciones extraas, como el crneo en hoja de trbol (Figura 9), que algunas veces se puede acompaar de sinostosis y otras alteraciones en codos, caderas y hombros. La craneosinostosis universal ocasiona microcefalia grave que debe diferenciarse de la atrofia cortical en donde existe una cabeza pequea debido a la falta de estmulo para la expansin. En el sndrome de Cruzon hay cierre prematuro de suturas con hipodesarrollo de estructuras faciales, en el sndrome de Apert adems de las alteraciones anteriores hay anormalidad de manos y pies (Figura 10).

Figura 7. Proyeccin anteroposterior de lactante menor donde se observan agujeros parietales a los lados de la sutura sagital.

CRANEOLACUNIA Otra anormalidad es el craneolacunia, que incluye defectos en el crneo por alteracin en la formacin de hueso membranoso; afecta generalmente a la tabla interna y diploe y se presenta casi exclusivamente en nios con meningocele, mielomeningocele y encefalocele (Figura 10). El ensanchamiento de las suturas se debe generalmente a aumento de la presin intracraneana, las suturas tienen morfologa en V,

Figura 8. Lactante menor con cierre prematuro de sutura coronal que ocasiona deformacin del crneo en sentido anteroposterior

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Figura 9. Placa anteroposterior de RN con crneo en trbol secundario a craneosinostosis de distintas suturas. Hay prominencias temporales e irregularidades en la osicacin secundaria a crneo lacunar.

Figura 10. Creaneosinostosis secundaria a sndrome de Cruzon. Ntese el incremento importante en las impresiones digitales.

la sutura coronal es la primera que aumenta de tamao, posteriormente lo hacen la sagital y la lambdoidea. CALCIFICACIONES Las calcicaciones siolgicas no se observan en los nios pequeos; por lo tanto, cualquier calcicacin debe considerarse patolgica. Se asocian con enfermedades vasculares, tumores, infartos, anomalas me-

tablicas, neurofocomatosis, pero lo ms comn es que se asocien a infecciones perinatales, entre las que se incluyen las infecciones del acrnimo TORCH. Pueden tener diferentes apariencias y localizaciones, siendo ms comunes en la inclusin por citomegalovirus e histoplasmosis; son menos frecuentes en rubola y toxoplasmosis. Es importante mencionar que estas alteraciones pueden ser mucho mejor estudiadas por tomografa computada.

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Ultrasonido transfontanelar
Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez

l ultrasonido trasnsfontanelar es el estudio neurolgico que se realiza con ms frecuencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales y tiene la ventaja de ser un mtodo no radiante, fcil de realizar, multiplanar, que no necesita preparacin del paciente y que es posible repetir cuantas veces sea necesario. El equipo de ultrasonido no tiene requerimientos especiales, pero es necesario que el transductor sea microconvexo, con rangos de frecuencia de 5 a 10 MHz. Las evaluaciones en forma convencional se realizan en los neonatos a travs de la fontanela anterior, pero tambin pueden utilizarse la fontanela posterior, las anterolaterales, las posterolaterales o el foramen magno. La evaluacin a travs de la fontanela anterior se realiza en sentido sagital y coronal, se hacen cortes sagitales para evaluar las estructuras de la lnea media como son: tercer y cuarto ventrculos, vrmix y cuerpo calloso; posteriormente se realizan cortes parasagitales derechos o izquierdos, con los cuales se visualiza el hemisferio correspondiente para evaluar morfologa y dimensiones de los ventrculos laterales y el parnquima cerebral (Figuras 11 y 12). Luego se cambia la direccin del transductor para evaluar el plano coronal que divide la cabeza en una parte anterior y una posterior. Se realizan cortes anteriores por delante del tercer ventrculo que sirven para ver lnea media y el parnquima de los lbulos frontales; en los cortes coronales medios se observan los ventrculos en forma comparativa, la zona de los ncleos basales y el parnquima cerebral de los lbulos temporal y parietal. Finalmente, se realizan cortes coronales posteriores por detrs del tercer ventrculo, donde es posible observar el atrio de los ventrculos laterales y el glomus de los plexos coroideos (Figura 13).

Figura 11. Esquema e imagen ultrasonogrca de corte sagital sobre la lnea media para evaluar estructuras de la lnea media, vrmix y tercer ventrculo.

Figura 12. Esquema e imagen ultrasonogrca de corte parasagital, donde se observa el ventrculo lateral en sus porciones frontal, temporal y occipital.

Cuando es necesario realizar una medicin ms precisa de las dimensiones de los ventrculos se pueden realizar cortes axiales

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que permiten evaluar el encfalo neonatal. En sentido superior e inferior para ver parnquima cerebral, mesencfalo y sistema ventricular, donde se pueden efectuar mediciones para determinar el ndice ventricular (Figura 14). Los cortes axiales posteriores y del foramen magno se realizan nicamente en situaciones especiales cuando se quieren evaluar estructuras de fosa posterior o la unin del tallo con la mdula espinal (Figura 15).

El estudio US transfontanelar est indicado cuando se desea evaluar patologa del parnquima cerebral o del sistema ventricular. Entre sus principales indicaciones estn: EVALUACIN NEUROLGICA DEL RN DE PRETRMINO Debido a que los neonatos prematuros pueden presentar alteraciones metablicas, malformaciones congnitas o hemorragia intracerebral, que no maniestan datos clnicos sucientes para sospechar patologa. La Asociacin Americana de Neurologa ha propuesto que es de utilidad realizar un ultrasonido transfontanelar durante las primeras semanas de vida extrauterina a todos los neonatos de pretrmino, como una forma de tamiz, ya que este estudio puede proporcionar informacin neurolgica valiosa, econmica y sin necesidad de utilizar radiacin. SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Especialmente en RN de pretrmino con edad gestacional menor de 35 semanas y peso menor de 1 500 gramos, ya que las caractersticas de la irrigacin cerebral en estos prematuros ocasiona que la hipoxia y las alteraciones metablicas causen sangrado de la matriz germinal a nivel de la regin de los ncleos caudados y de los plexos coroides. Estas hemorragias pueden limitarse a la regin subependimaria o extenderse a los ventrculos o al parnquima cerebral. Se han propuesto varias formas de clasicar las hemorragias, pero las ms comunes son las clasicaciones de Volpe y la de Papille: I. La hemorragia grado I se encuentra localizada en la matriz germinal, sobre la zona de los ncleos caudados. Por ultrasonido, la hemorragia I se observa como aumento de ecogenicidad sobre la regin de la cabeza del ncleo caudado; puede ser unilateral o bilateral. II. La hemorragia grado II se encuentra dentro del ventrculo sin dilatarlo. Por ultrasonido, la hemorragia se aprecia como una zona aumentada de ecogenicidad dentro de los ventrculos, sin dilatacin de los mismos.

Figura 13. Esquema y ultrasonido de corte coronal medio, donde es posible observar ventrculos laterales y parnquima en forma comparativa. Tambin es posible evaluar estructuras de la lnea media como el tercer ventrculo y el cuerpo calloso.

Figura 14. Esquema y ultrasonido de corte axial que se realiza a travs de las fontanelas laterales.

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Ultrasonido transfontanelar

Figura 15. Corte longitudinal a travs de foramen magno, donde se observa el tallo cerebral, la cisterna magna y la mdula espinal.

III. La hemorragia grado III se encuentra dentro del ventrculo y lo dilata. Por ultrasonido es fcil identicarla, debido a que los ventrculos se encuentran aumentados de tamao con presencia de zonas aumentadas de ecogenicidad que son muy ecognicas y se encuentran localizadas en los cuernos frontales y los atrios de los ventrculos. En la fase aguda de la hemorragia, la ecogenicidad es muy semejante a la de los plexos coroides (Figura 16). IV. La hemorragia grado IV se extiende hasta el parnquima cerebral adyacente. En estos casos, por ultrasonido se observa dilatacin ventricular con hemorragia y extensin de las zonas aumentadas de ecogenicidad hasta el parnquima. Por mucho tiempo se pens que la hemorragia grado IV era una extensin de la hemorragia intraventricular; sin embargo, Volpe ha sugerido que este tipo de hemorragias parenquimatosas se debe a un infarto de tipo venoso (Figura 17). El pronstico de los grados I y II es bueno para la vida y las secuelas motoras general-

Figura 16. A. Hemorragia grado I, corte parasagital derecho, donde se observa hemorragia subependimaria como un aumento de ecogenicidad en el ncleo caudado. B. Corte parasagital de un RN con hemorragia que ocupa el ventrculo en su totalidad grado III.

mente son mnimas. Los grados III y IV tienen un mal pronstico, ya que muchos de los pacientes fallecen, o dejan secuelas neurolgicas graves y serias, pues es ms frecuente que se compliquen con atroa, quistes porenceflicos, hidrocefalia o reas de gliosis. Durante la reabsorcin de las hemorragias, los cogulos se hacen ms pequeos y posteriormente desaparecen, dejando como secuela una leve dilatacin del sistema ventricular. En otras ocasiones, la reabsorcin ocasiona la formacin de zonas qusticas dentro de los cogulos o la formacin de quistes sobre la regin subependimaria, lo que debe diferenciarse de los quistes ocasionados por la germinolisis subependimaria que ocurre en nios con trisomia 13 o 18 (Figura 18).

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causando compresin del parnquima cerebral. La hidrocefalia se produce por: a) Sobreproduccin de LCR, como la que ocurre en el papiloma de plexos coroides. b) Por defectos en la absorcin de LCR. c) En forma secundaria a la obstruccin en el sistema ventricular, la cisterna magna, las cisternas basales o la convexidad. d) Por alteracin en las vellosidades aracnoideas, secundaria a la aracnoiditis basal que ocurre despus de una hemorragia intraventricular o meningitis.
Figura 17. Hemorragia grado IV. Corte parasagital derecho, donde se observa hemorragia intraventricular con extensin al parnquima cerebral.

Figura 18. Corte parasagital derecho de hemorragia subependimaria antigua que se reabsorbi y form una lesin qustica, considerndose como un quiste posthemorrgico.

HIDROCEFALIA Ocurre en forma congnita o adquirida, es un proceso dinmico en el cual hay un desequilibrio entre la produccin y absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR), que ocasiona incremento en la cantidad de lquido

De acuerdo con estos mecanismos, la hidrocefalia tiene dos categoras: 1) sobreproduccin, y 2) obstruccin, que a su vez se subdivide en: comunicante, en la cual hay una obstruccin extravascular del ujo del LCR o una disminucin en la absorcin; y no comunicante, que es causada por una obstruccin intraventricular del LCR. La causa ms comn de hidrocefalia en el periodo neonatal es la posthemorrgica. Se sospecha clnicamente cuando hay incremento progresivo en el permetro ceflico, con fontanela tensa y separacin de suturas. Por ultrasonido a travs de la fontanela anterior, se observa aumento en las dimensiones ventriculares en cortes sagitales y coronales. Se pueden encontrar dilatados exclusivamente los ventrculos laterales cuando hay obstruccin en los agujeros de Monro. Se observa dilatacin de ventrculos laterales y tercer ventrculo cuando hay obstruccin del acueducto de Silvio; o dilatacin de ventrculos laterales, tercero y cuarto cuando la obstruccin es en la cisterna magna o las cisternas basales. Es importante recordar que la hemorragia intraventricular que dilata el ventrculo durante la etapa aguda no es hidrocefalia, ya que la hidrocefalia posthemorragia ocurre casi siempre al nal de la segunda semana de vida extrauterina. En estos casos es muy comn observar cogulos dentro del sistema ventricular, localizados en las zonas declives y es posible que tales cogulos cambien de posicin con los movimientos laterales de la cabeza. Tambin es frecuente ver un aumento en la ecogenicidad de los ventrculos laterales secundario a ventriculitis subependimaria (Figura 19).

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Entre otras causas de hidrocefalia se encuentran las malformaciones congnitas de SNC, como la estenosis del acueducto de Silvio, malformacin de Chiari II, holoprosencefalias, malformacin de Dandy Walker, malformacin de la vena de Galeno, papiloma de plexos coroides y la meningitis por cualquier agente infeccioso. En ocasiones puede ser difcil decidir si la dilatacin ventricular que presentan algunos neonatos es verdaderamente una hidrocefalia o es una ventriculomegalia compensatoria. En estos casos el ultrasonido Doppler de la arteria cerebral anterior puede ser de utilidad, ya que en la ventriculomegalia el espectro muestra sstole y distole de caractersticas normales, con ndices de resistencia menores de 0.80; en cambio, en la hidrocefalia se observan picos sistlicos altos y poca distole con incremento de los ndices de resistencia mayores de 0.80. Se ha propuesto tambin que es de utilidad efectuar una leve compresin sobre la fontanela anterior y observar el espectro que, en caso de ser secundario a hidrocefalia, muestra incremento en los picos sistlicos y disminucin de los diastlicos de manera signicativa (Figura 20). ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA (EHI) La EHI es un problema neurolgico importante, que es propio del periodo perinatal. En estos casos las alteraciones se encuentran relacionadas con la gravedad y tiempo de la hipoxia, as como con la edad gestacional, ya que las lesiones de los prematuros son diferentes a las que se observan en los RN a trmino. Las lesiones ms frecuentes en neonatos de pretrmino con EHI son la leucomalacia periventricular y la hemorragia, que pueden ocurrir combinadas o en forma aislada. La leucomalacia periventricular es una lesin de la materia blanca que rodea a los ventrculos, y afecta con ms frecuencia las zonas adyacentes a los ngulos externos de los ventrculos laterales, zonas peritrigonales y la zona de la corona radiada, localizada en la regin parietal posterior. En los primeros das de vida extrauterina, se observan por ultrasonido zonas aumentadas de ecogenicidad, localizadas en la parte

Figura 19. Hidrocefalia posthemorrgica. Cortes coronal medio y posterior, donde se observa dilatacin de ventrculos laterales y del tercer ventrculo. Se aprecia tambin la presencia intraventricular de cogulos.

anterior de los ventrculos laterales. Es factible observarlas en cortes parasagitales o coronales anteriores y medios. Cuando las lesiones ocurren en la regin peritrigonal se observan como una zona aumentada de ecogenicidad en cortes coronales medios y posteriores. En ocasiones puede ser difcil determinar si los cambios sutiles en la ecogenicidad periventricular son o no datos patolgicos; en tales casos, un parmetro til es comparar la ecogenicidad observada con la de los plexos coroides, ya que en la leucomalacia las lesiones tienen ecogenicidad semejante o superior

Figura 20. Ultrasonido Doppler de la arteria cerebral anterior, donde se observan picos sistlicos muy altos y muy poca distole, lo cual es caracterstico de la hidrocefalia.

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a la de esta estructura. El seguimiento por ultrasonido es muy importante debido a que despus de dos o tres semanas las lesiones dejan de observarse o pueden convertirse en lesiones qusticas que sustituyen a las zonas aumentadas de ecogenicidad (Figura 21). Despus de tres a seis meses, estas lesiones qusticas desaparecen dejando como secuela ventriculomegalia por atroa cortical. En los neonatos nacidos a trmino, el dao tiende a ser ms generalizado. Se han descrito algunas

alteraciones como la necrosis neuronal selectiva que es causada por una perfusin inadecuada con dao hipxico difuso que afecta a la corteza cerebral y cerebelar, tlamo y mesencfalo. Por ultrasonido se observa un aumento generalizado de la ecogenicidad con poca denicin de los surcos, los ventrculos casi siempre estn colapsados, y en forma tarda hay crecimiento ventricular, atroa cortical y encefalomalacia (Figura 22). Otra forma de alteracin es el dao cerebral por isquemia focal o multifocal, que ocurre por oclusin venosa. En el estudio ultrasonogrco hay disminucin de la denicin giral, con aumento de ecogenicidad que produce efecto de masa. En forma tarda hay aumento en las dimensiones ventriculares y encefalomalacia (Figura 23). INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El ultrasonido puede ser un auxiliar en el diagnstico de algunas infecciones que ocurren en el periodo perinatal o posnatal. Durante el perinatal las infecciones del complejo TORCH causan en el SNC daos por meningitis, encefalitis y ventriculitis. Estos procesos ocasionan un proceso inamatorio que puede dejar como secuelas hidrocefalia, calcicaciones parenquimatosas, porencefalia y microcefalia, entre otras. Los datos ultrasonogrcos ms comunes en estos pacientes son calcicaciones, crecimiento ventricular y vasculitis en los vasos de los ncleos basales. Tambin se pueden observar septos o bandas dentro de los ventrculos (Figura 24). MALFORMACIONES CONGNITAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El ultrasonido transfontanelar es un mtodo til para detectar malformaciones del SNC en el RN, debido a que puede ser utilizado como un tamiz para evaluar malformaciones mayores en aquellos neonatos en quienes se sospecha de malformaciones, como seran los casos de RN con cabeza grande, dismorsmos craneofaciales, anomalas cromosmicas, disrasmo, o crisis convulsivas sin otra explicacin o etiologa evidente.

Figura 21. Corte coronal medio A. y parasagital derecho B. de recin nacido de pretrmino, donde se observa hemorragia interventricular con cogulos en el ventrculo derecho y tercer ventrculo. En la regin frontal derecha se observan quistes secundarios a leucomalacia periventricular.

Figura 22. RN a trmino con antecedente de hipoxia grave. Se observa aumento generalizado de la ecogenicidad, no se denen los surcos y los ventrculos estn parcialmente colapsados. Se consider como una necrosis neuronal selectiva.

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Figura 23. Imgenes ultrasonogrcas de RN a trmino con antecedentes de hipoxia perinatal grave, A. A las 24 horas se observa una lesin aumentada de ecogenicidad en regin parietal derecha con prdida de la denicin de surcos y suturas. B. RN de 6 semanas de vida donde se observa corte parasagital con prdida de la morfologa por la presencia de mltiples quistes septados diseminados en el parnquima cerebral por encefalomalacia.

Figura 24. RN con antecedente de meningitis y mala evolucin. El ultrasonido en los cortes coronal anterior A. y parasagital derecho B. muestra dilatacin ventricular importante con contenido anormal hiperecoico y con septos. La puncin ventricular demostr LCR purulento.

Entre las malformaciones de SNC que se pueden estudiar por ultrasonido se encuentran: a) Alteraciones de la induccin dorsal, como el Chiari tipo II, los meningoceles y encefaloceles.

b) Alteraciones de la induccin ventral, como la malformacin de Dandy Walker, holoprosencefalia y ausencia del septum pellucidum. c) Alteraciones en la proliferacin y diferenciacin, como la malformacin de la vena de Galeno, hidranencefalia, estenosis del acueducto de Silvio y hemimegalencefalia.

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Figura 25. Corte sagital donde se observa la posicin anormal del vrmix.

Figura 26. Encefalocele occipital donde se observa exclusivamente contenido lquido.

el foramen magno, cisterna magna pequea, tercer ventrculo grande con presencia de una masa intermedia grande, dilatacin ventricular de diversos grados (Figura 25). Los encefaloceles y meningoceles son disrasmos en los cuales el contenido intracraneal y las meninges se hernian a travs de un defecto seo del crneo o de la columna vertebral. Hay una gran variedad de tipos, como son: el occipital, parietal, etmoidal, esfenoidal, nasal, orbital o frontal, y los tamaos son tambin muy variables. En la columna lo ms comn es que ocurra a nivel lumbosacro. En muchas ocasiones el diagnstico es clnico, pero el ultrasonido sirve para estudiar su contenido y determinar si hay tejido slido o exclusivamente lquido, informacin que puede ser til para decidir si se hace ciruga y planear su abordaje en la correccin quirrgica (Figura 26). Malformacin de Dandy Walker. En esta anormalidad hay un aumento de dimensiones de la fosa posterior, debido a la presencia de una lesin qustica dependiente del cuarto ventrculo, que ocasiona elevacin del tentorio e hipolasia del vrmix cerebeloso. Los hallazgos ultrasonogrcos son: presencia de un quiste que sustituye o se comunica con el cuarto ventrculo, ausencia parcial o total del vrmix cerebeloso, hipoplasia o desplazamiento de los hemisferios cerebelosos, elevacin del tentorio y diversos grados de hidrocefalia (Figura 27). La holoprosencefalia es un defecto de diverticulacin en el cual ocurre un defecto de fusin en la lnea media. Es comn que se asocie a trisoma 13, 15 o 18, diabetes materna o rubola y toxoplasmosis intrauterina. Con base en el grado de diverticulacin y su gravedad, se clasica en: a) Alobar. Es el tipo ms grave; ocurre por una ausencia total de la diverticulacin. Los hallazgos ultrasonogrcos incluyen ausencia de estructuras de la lnea media y de la sura interhemisfrica, agenesia de cuerpo calloso y tercer ventrculo; adems de la presencia de ventrculo lateral nico y fusin talmica. La fosa posterior es normal (Figura 28). b) Semilobar. Es la forma intermedia de holoprosencefalia, donde existe una divisin

d) Alteraciones de la migracin, como la agenesia del cuerpo calloso y algunos casos de lisencefalia o esquicencefalia. La malformacin de Chiari Tipo II es una anomala compleja caracterizada por una fosa posterior pequea con desplazamiento del cerebelo y mesencfalo a travs del agujero magno y asociado a meningocele. Los hallazgos ultrasonogrcos ms comunes son: anormalidad en la posicin del vrmix, debido a que se encuentra desplazado hacia

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Figura 27. Corte sagital de paciente con malformacin de Dandy Walker. Se observa la caracterstica dilatacin qustica de la fosa posterior.

Figura 28. Holoprosencefalia alobar. Corte coronal de ultrasonido donde se observa que no hay lnea media, el ventrculo lateral es una cavidad nica y los tlamos estn fusionados.

parcial, existe rudimento de cuernos temporales y occipitales. Ultrasonogrcamente hay ventrculo nico con separacin de cuernos occipitales, desarrollo parcial de sura interhemisfrica y hoz del cerebro, tercer ventrculo pequeo o ausente, puede haber fusin talmica, fosa posterior normal. c) Lobar. Es la forma ms leve de holoprosencefalia y se caracteriza por ausencia del septum pellucidum y fusin frontal. Por ultrasonido se observa la ausencia del septum pellucidum, fusin de cuernos frontales con presencia de sura interhemisfrica, tlamos normales y cuernos posteriores normales. La ausencia del septum pellucidum se identica fcilmente; sin embargo, sus implicaciones etiolgicas y clnicas pueden ser diversas, ya que puede ocurrir en forma aislada o encontrarse asociada a otras alteraciones mayores, como la misma holoprosencefalia lobar, la malformacin de Chiari tipo II, esquisencefalia, agenesia del cuerpo calloso y encefaloceles o mielomeningoceles. La malformacin de la vena de Galeno es una malformacin arteriovenosa que causa una dilatacin aneurismtica de la gran vena de Galeno, produce un efecto de masa sobre el acueducto de Silvio con hidrocefalia secundaria. Clnicamente, los RN pueden presen-

tar falla cardiaca congestiva que no se explica por causa de origen cardiaco, aumento de permetro ceflico, crisis convulsivas o hemorragia cerebral. Por ultrasonido, en los cortes sagitales y coronales medios se observa la dilatacin de la vena de Galeno como una zona hipoecoica en el rea de la lmina cuadrigmina, e hidrocefalia de grado variable. En estos casos, el Doppler de color es de gran utilidad debido a que se observa aumento del ujo vascular y turbulencia venosa. La hidranencefalia es una destruccin completa del parnquima de los hemisferios cerebrales, debida a una obstruccin in utero de las cartidas internas. Algunos autores asocian esta alteracin con infecciones perinatales, como la toxoplasmosis y la infeccin intrauterina por citomegalovirus, o con hemorragias intracrananas masivas. En esta alteracin hay hidrocefalia muy grave, puede existir un pequeo manto cortical en las porciones frontales, mientras que la fosa posterior y su circulacin estn normales. Por ultrasonido se observa ausencia de los hemisferios cerebrales, que son sustituidos por gran cantidad de lquido, en cambio, el tlamo y los hemisferios cerebelosos son normales. Por Doppler de color se puede demostrar la ausencia caracterstica de ujo en las ramas de la cartida interna (Figura 29). La estenosis del acueducto de Silvio es la causa ms comn de hidrocefalia congnita.

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Ocurre por una obstruccin al ujo de LCR en el acueducto y se puede asociar a otras anormalidades, como el Chiari tipo II o la neurobromatosis tipo I. Los hallazgos ultrasonogrcos son: dilatacin de los ventrculos laterales y tercer ventrculo con disminucin del manto cortical (Figura 30). En la disgenesia del cuerpo calloso hay una alteracin en el cruzamiento de bras callosas en la lnea media se extiende desde la lamina terminalis donde forma la rodilla y se extiende hacia atrs formando el cuerpo y la cola o esplenio. La alteracin puede ser total o parcial, en la cual se afecta generalmente el esplenio.

Puede ocurrir en forma aislada o asociada a otras anomalas, como quistes aracnoideos interhemisfricos, lipomas intracerebrales, malformacin de Dandy Walker, polimicrogiria, encefaloceles y malformacin de Chiari II. Entre las alteraciones ultrasonogrcas se encuentra la ausencia parcial o congnita del cuerpo calloso, surcos profundos sobre el tercer ventrculo con apariencia radial, separacin de los cuernos frontales y elevacin del tercer ventrculo en cortes coronales anteriores, dilatacin de cuernos occipitales y atrios, dando una conguracin especial a los ventrculos, conocida como colpocefalia (Figura 31)

FAVOR DE ENVIAR FIGURA

Figura 29. Corte coronal medio, se observa hidrocefalia muy importante con tejido cerebral escaso en regiones parietales.

Figura 30. Corte coronal medio, donde se observa dilatacin importante de ventrculos laterales y tercer ventrculo secundaria a estenosis del acueducto de Silvio.

Figura 31. A. Agenesia del cuerpo calloso donde se observa la ausencia del cuerpo calloso con surcos profundos que llegan prcticamente hasta el tercer ventrculo. B. Corte parasagital derecho de un paciente con disgenesia parcial del cuerpo calloso que muestra colpocefalia.

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Indicaciones de tomografa y resonancia magntica en sistema nervioso central


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os encefaloceles son defectos seos que ocasionan la protrusin de estructuras intracraneanas, los ms comunes son a nivel occipital pero puede haber parietales, etmoidales, laterales y temporales; estos defectos pueden acompaarse de otras anomalas como hidrocefalia, microcefalia y otras alteraciones que dependern del tamao y el sitio del defecto seo. La tomografa computada con reconstrucciones tridimensionales puede establecer adecuadamente el diagnstico especialmente en los casos de defectos pequeos que pueden confundirse con alteraciones de pared. La resonancia magntica es til para estudiar el contenido de las mismas ya que los encefaloceles extensos pueden contener estructuras como hemisferios cerebelosos o cerebrales y alteraciones diversas en tallo cerebral, lnea media, ncleos basales, etc. (Figura 32).
Figura 32. Encefalocele frontoetmoidal, con contenido lquido y membranas.

MALFORMACIN DE ARNOLD CHIARI TIPO II Esta malformacin es compleja y afecta el cerebro posterior, la base el crneo y la columna cerebral, tambin se asocia con otras anomalas supratentoriales (Figura 33). DISGENESIA DEL CUERPO CALLOSO El cuerpo calloso puede estar hipoplsico o ausente, la anomala puede presentarse en forma aislada o asociada con otras malformaciones como el Dandy Walker. Puede evaluarse con ultrasonido o con resonancia magntica, los hallazgos ms comunes son la

separacin de los ventrculos laterales y la elevacin del tercer ventrculo cuando hay ausencia total del cuerpo calloso. Cuando falta la porcin distal es comn que exista una dilatacin de cuernos posteriores conocida como colpocefalia HOLOPROSENCEFALIA Se debe a una falla en el desarrollo del prosencfalo que genera falta de desarrollo de la cisura interhemisfrica que ocasiona la

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presencia de un ventrculo nico. Clnicamente hay alteraciones de la lnea media que pueden variar desde hipotelorismo hasta la anomala en cclope. La forma ms grave alobar puede evaluarse por ultrasonido, tomografa o resonancia magntica, hay ausencia de la lnea media y se observa un ventrculo grande no dividido, los tlamos se encuentran fusionados, puede haber un tercer ventrculo rudimentario, el cuarto ventrculo, tronco cerebral y cerebelo son normales. ANOMALAS DE MIGRACIN Normalmente la migracin neuronal ocurre a partir de la matriz germinal a la supercie externa del encfalo, cuando hay una detencin parcial o total de esta migracin hay diferentes tipos de alteraciones que se identican ms claramente con resonancia magntica. En la lisencencefalia o agiria el cerebro es liso, debido a que slo cuatro de las seis capas de la corteza migran a la supercie y por lo tanto no se induce la formacin de circunvoluciones y hay falta de organizacin en la sustancia blanca y gris, por imagen se observan ventrculos dilatados con supercie lisa en la corteza en ocasiones puede acompaarse de calcicaciones. En la paquigiria hay pocas circunvoluciones y son anchas y planas, el problema puede ser local o difuso y asociarse con otras alteraciones de la migracin. En la polimicrogiria el patrn de microcircunvoluciones y anomalas focales de contorno de la corteza (Figura 35). La hemimegalencefalia es una alteracin rara en la cual es hemisferio cerebral afectado tiene aumento de la sustancia gris y no hay circunvoluciones, la sustancia blanca se extiende a la supercie cortical La esquisencefalia es una anomala focal de la migracin neuronal donde existe una hendidura de tamao variable en el cerebro, puede estar abierta y se llama esquisencefalia de labio abierto, o cerrada y se llama de labio cerrado, se caracteriza por columnas transcerebrales de grosor completo de sustancia gris que se extiende desde la capa subependimaria del ventrculo hasta la corteza (Figura 36).

Figura 33. Imagen sagital de resonancia magntica donde se observa el vrmix en situacin anormal dentro del canal medular en un paciente con Arnold Chiari tipo II.

Figura 34. Corte coronal de resonancia magntica donde se observa ventrculo nico con ausencia de estrucuras de la lnea media en un paciente con holoprosencefalia alobar.

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Indicaciones de tomografa y resonancia magntica en sistema nervioso central

Las heterotopias son acumulaciones de sustancia gris en la regin subependimaria de los ventrculos laterales, se demuestran mejor con resonancia magntica, se asocian con agenesia del cuerpo calloso. Las parciales comprenden otras alteraciones como la paquigiria, poligiria y microplogiria, las cuales pueden ser focales o difusas (Figura 37). MEGA CISTERNA MAGNA Quiste aracnoideo de fosa posterior Calcicaciones intracerebrales Las calcificaciones intracerebrales pueden observarse en placas simples de crneo y por ultrasonido; sin embargo, la tomografa computada es el mtodo que permite definir mejor la cantidad y sitio de las mismas (Figura 38). Estas calcificaciones son debidas generalmente a infecciones TORCH y no tienen ubicacin especfica, pero en general la toxoplasmosis ocasiona microcefalia, con datos de atrofia cortical, ventriculomegalia con calcificaciones de distribucin universal, las calcificaciones por rubola son poco frecuentes y suelen localizarse ms comnmente en los ganglios basales, los nios con herpes simple tipo II pocas veces presentan calcificaciones al nacimiento, pero debido a que hay una afeccin generalizada del encfalo, en forma tarda puede observarse una calcificacin generalizada. En la toxoplasmosis puede haber macrocefalia con calcificaciones de localizacin inespecfica, tambin puede observarse en estos pacientes degeneracin de sustancia blanca, quistes degenerativos y vasculopata leticuloestriada de los ganglios basales que es mejor estudiada por Doppler de color. TRAUMATISMO CRANEAL Los traumatismos craneal y cerebral son eventos que ocurren con frecuencia en forma secundaria a problemas perinatales. La placa simple de crneo permite identicar adecuadamente fracturas y hundimientos, pero la tomografa computada es el mtodo

Figura 35. Reconstruccin sagital en la que se observan cambios en las circunvoluciones en un paciente con polimicrogiria.

Figura 36. Resonancia magntica. Secuencia T2 en un paciente con esquisencefalia de labio abierto.

ms utilizado actualmente para pacientes con traumatismos ya que permite evaluar alteraciones seas y parenquimatosas. En algunos casos se puede utilizar resonancia magntica pero sta no detecta en forma

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Figura 37. Resonancia magntica en la que se observa hipoplasia de hemisferios cerebelosos y una lesin qustica en fosa posterior en un paciente con Dandy Walker.

Figura 38. Tomografa con mltiples calcicaciones intraparenquimatosas en un paciente con infeccin por citomegalovirus.

adecuada las hemorragias agudas ya que la intensidad de las secuencias T1y T2 depende del tiempo de evolucin de la hemorragia que puede ser de varios tipos: 1) Hematoma epidural que es secundario a sangrado arterial agudo que por tomografa computada se observa como una zona aumentada de intensidad de forma elptica. 2) Hematoma subdural que ocurre por sangrado venoso de los vasos localizados en la duramadre, en este tipo de sangrados la imagen por tomografa es hiperintensa con forma paralela a la bveda, y que cuando se degrada se transforman en un higroma. 3) Hemorragia subaracnoidea que es un sangrado localizado en el espacio subaracnoideo, que pueden ser difcil de identificar cuando ocurren en la zona del tentorio o la hoz, debido a que aparece como una zona blanca mal definida sobre la hoz cerebral o el tentorio en la fase simple de la tomografa. 4) Las contusiones con hematomas intraparenquimatosos

y las hemorragias intraventriculares se identifican fcilmente por tomografa o resonancia magntica, pero debe recordarse al localizar la hemorragia que puede haber lesiones por contragolpe y entonces la lesin puede encontrarse en el lado contrario al traumatismo. Las hemorragias parenquimatosas pequeas que se identifican como zonas blancas puntiformes sobre la zona de la sustancia blanca, en el tronco del encfalo o el cuerpo calloso, muy rara vez el traumatismo ocasiona hemorragia intraventricular. En este grupo de edad las fracturas pueden ser lineales, complejas o deprimidas pero tambin pueden observarse depresiones seas sin la demostracin de fractura que se produce por compresiones seas ocurridas in utero, en estos casos la tomografa simple con reconstrucciones tridimensionales es de mucha utilidad para observar las lesiones (Figura 39).

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Indicaciones de tomografa y resonancia magntica en sistema nervioso central

Figura 39. Reconstruccin tridimensional de fractura parietal del lado derecho.

Figura 40. Tomografa con hemorragia intraventricular extensa del lado izquierdo que ocasiona desplazamiento de las estructuras de la lnea media hacia la derecha.

ANOMALAS VASCULARES Infarto cerebral Es raro en este grupo de edad pero puede ocurrir en forma secundaria a espasmo vascular o trombosis arterial o venosa, casi siempre en forma secundaria a hipoxia o infeccin, ante la sospecha de estas alteraciones la resonancia magntica con espectroscopia, perfusin y difusin pueden utilizarse para delimitar estos infartos.

Aneurismas El sangrado parenquimatoso secundario a ruptura de aneurismas es poco frecuente en los neonatos y nios pequeos, se ha informado asociacin con coartacin de la aorta y enfermedad poliqustica renal. Las lesiones se pueden demostrar por angiotomograa y angiorresonancia, que son de utilidad para detallar la anatoma vascular una vez pasado el periodo agudo de sangrado (Figura 40).

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Imagen del trax neonatal


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a interpretacin de imgenes radiogrcas neonatales suele ser difcil, aun para los radilogos y pediatras que no estn habituados a revisar patologa neonatal. Sin embargo, la interpretacin adecuada es de vital importancia para el manejo correcto de estos pacientes, ya que en la prctica un amplio grupo de patologas propias del parnquima pulmonar, alteraciones de origen metablico, problemas neurolgicos, cardiacos y quirrgicos se puede manifestar como insuciencia respiratoria. Por ello es necesario ser muy cuidadoso en la interpretacin de estudios, ya que en muchas ocasiones las decisiones de tratamiento se basan en el estudio radiogrco del trax. Al igual que cualquier estudio, es necesario conocer los antecedentes prenatales y perinatales para establecer una adecuada correlacin clnico-radiolgica, ya que las imgenes pueden ser indistinguibles en algunas patologas y son los antecedentes

los que dan la pauta para establecer el diagnstico adecuado. ENFERMEDAD DE MEMBRANAS HIALINAS La enfermedad de membranas hialinas (EMH) es la causa ms comn de dicultad respiratoria, tambin se le conoce como sndrome de dicultad respiratoria (SDR), enfermedad por deciencia de surfactante, sndrome de microatelectasias mltiples y distrs respiratorio idioptico. Se presenta generalmente en neonatos de pretrmino o inmaduros, como el hijo de madre diabtica. La EMH se origina por una deciencia en el surfactante, que es una lipoprotena que ayuda a mantener la apertura alveolar y que causa una disminucin en la distensin alveolar. Radiolgicamente se caracteriza por la disminucin de la aireacin pulmonar en forma simtrica y la presencia de imgenes granulares nas que dan el aspecto caracterstico en vidrio esmerilado con broncograma areo bilateral. El grado de afeccin se correlaciona con la edad gestacional del neonato y con el curso clnico de la enfermedad, ya que actualmente el uso de surfactante exgeno en forma temprana ha acortado el tiempo de evolucin de la EMH y ha permitido utilizar patrones de asistencia ventilatoria menos agresivos (Figura 41). TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN A este sndrome se le conoce tambin como pulmn hmedo, sndrome transitorio de dicultad respiratoria, se observa ms comnmente en nios de trmino con antecedente de haber sido obtenidos por cesrea o por parto muy rpido y es secundario a dicultad para eliminar el lquido pulmonar ya que

Figura 41. Enfermedad de membranas hialinas grave en RN de pretrmino. Se observa la imagen caracterstica en vidrio esmerilado.

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Imagen del trax neonatal

se considera que en el mecanismo de parto el paso por el canal vaginal ocasiona una compresin pulmonar que facilita la eliminacin del lquido pulmonar. Las manifestaciones se inician en forma progresiva durante las primeras horas de vida. Radiolgicamente puede haber hiperventilacin pulmonar e inltrado intersticial, pueden observarse las cisuras menores y en ocasiones pueden confundirse las imgenes con membrana hialina leve, es muy importante vigilar la evolucin radiolgica que generalmente mejora de manera notable en las primeras 24 a 48 horas (Figura 42). SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL Esta alteracin es cada vez menos comn en nuestro medio debido a la mejora importante en la atencin perinatal. Ocurre cuando hay hipoxia perinatal y se elimina meconio en forma prematura al lquido amnitico y que puede ser aspirado durante el trabajo de parto, ocasionando una neumonitis qumica. Radiolgicamente las manifestaciones van a depender de la cantidad de meconio aspirado, pero generalmente hay inltrado irregular en forma de parches con hiperventilacin pulmonar y zonas de atelectasia, puede complicarse con neumotrax o neumomediastino. La mejora radiolgica es lenta y puede requerir varias semanas para su resolucin completa (Figura 43). DISPLASIA BRONCOPULMONAR La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad parenquimatosa pulmonar que ocurre como secuela de alguna enfermedad pulmonar, generalmente membrana hialina, que han requerido oxigenoterapia y ventilacin mecnica por tiempo prolongado. Son nios que desde el punto de vista clnico tienen requerimientos altos de oxgeno, radiolgicamente en forma inicial hay disminucin de la ventilacin pulmonar con imgenes de inltrado intersticial que muchas veces se sobrepone a las imgenes de membrana hialina, despus hay atrapamiento progresivo de aire y presencia de imgenes
Figura 42. Taquipnea transitoria. RN a trmino con inltrado intersticial y leve hiperventilacin pulmonar.

redondeadas secundarias a sobredistensin alveolar, es comun tambin ver imgenes de atelectasias de diversos grados, puede acompaarse de insuciencia cardiaca congestiva (Figura 44). NEUMONA Las infecciones pulmonares pueden ser adquiridas in utero, durante el trabajo de parto

Figura 43. Sndrome de aspiracin meconial. Hay hiperventilacin pulmonar bilateral con inltrado alveolar del lado derecho.

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Figura 44. Secuencia radiolgica de un prematuro con displasia broncopulmonar. A. En forma inicial se observan datos compatibles con enfermedad de membranas hialinas (EMH). B. Posteriormente hay datos de hiperventilacin pulmonar. C. Importante sobredistensin pulmonar con imgenes redondeadas por sobredistensin alveolar que se ven predominantemente en bases pulmonares.

o despus del nacimiento, el diagnstico se realiza con base en las manifestaciones clnicas, los datos de laboratorio y la demostracin de imgenes radiolgicas, su origen es generalmente bacteriano pero puede haber tambin neumonas virales y por hongos. Las neumonas por Streptococcus del grupo B son muy frecuentes, radiolgicamente muestran infiltrado alveolar con broncograma areo que puede ser difcil de distinguir de la membrana hialina. Es difcil que los neonatos presenten imgenes caractersticas de consolidacin focal como se observa en los focos neumnicos de lactantes mayores y nios. Las complicaciones como neumatoceles y abscesos pulmonares son poco frecuentes.

Las neumonas adquiridas en forma perinatal como la secundaria a slis o tuberculosis son tambin poco frecuentes (Figuras 45 y 46). BAROTRAUMA Estas alteraciones pueden ocurrir: a) por los esfuerzos respiratorios propios del recin nacido. b) secundarios a presin positiva. c) por maniobras de reanimacin. d) atrapamiento areo local o difuso. En todos los casos, cuando se rompe un alveolo o va respiratoria terminal, se escapa el aire, produciendo ensema intersticial, posteriormente el aire diseca las vainas broncovasculares, hacia

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la periferia pulmonar pero tambin puede pasar directamente al mediastino, la pleura o el pericardio, ocasionando neumoperitoneo, neumotrax o neumopericardio Cuando el aire permanece en el parnquima pulmonar se produce ensema intersticial, radiolgicamente se observan colecciones areas tortuosas que miden de 2 a 3 mm de dimetro, es comn a su vez que se complique con neumotrax o neumomediastino (Figuras 47 y 48). MALFORMACIONES PULMONARES Las malformaciones pulmonares han sido ampliamente estudiadas en forma prenatal debido al amplio uso de ultrasonido en esta etapa, de manera que muchos recin nacidos aun asintomticos tienen el antecedente de haber sufrido una alteracin detectada en etapa prenatal y de esta manera reciben tratamiento en forma ms oportuna. Durante los ltimos aos y debido a la complejidad de las lesiones se ha sugerido que las malformaciones del proceso broncopulmonar presentan un origen embriolgico comn por lo que se pretende incluir al secuestro pulmonar, el drenaje venoso pulmonar anmalo, los quistes broncopulmonares, las anomalas gastroentricas y en enfermedad adenomatoidea qustica en el trmino de malformaciones del proceso broncopulmonar o malformaciones congnitas de la va area pulmonar ya que pueden estar asociados con parnquima pulmonar normal que se puede encontrar intra o extralobar,

Figura 45. Neumona neonatal, con presencia de inltrado alveolar bilateral.

puede tener vasculatura proveniente del circuito pulmonar sistmico o directamente de la aorta o bien puede ser una ramicacin anormal del divertculo ventral del intestino primitivo, lo que ocasiona involucro del parnquima pulmonar y por lo tanto desde el punto de vista de imagen debe realizarse una descripcin que determine si la lesin tiene o no relacin con la va area, de donde proviene su vasculatura, y si se observa o no la presencia de capas pleurales. Secuestro pulmonar Es un tejido pulmonar aberrante que no tiene conexin normal con el rbol bronquial o la circulacin pulmonar, la irrigacin arterial

Figura 46. A. Absceso pulmonar con nivel hidroareo en campo pulmonar derecho. B. Corte axial de tomografa, se observa el absceso pulmonar con cpsula y septos en su interior.

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pulmonar izquierda y se puede asociar con otras malformaciones broncopulmonares. En la placa simple de trax se observa una masa con densidad de partes blandas localizada en la base pulmonar izquierda. La tomografa con contraste permite ver el vaso arterial y en fases tardas el venoso. Por ultrasonido Doppler color en algunas ocasiones puede observarse tambin la estructura vascular. El segundo tipo es el intrapulmonar que es menos frecuente, se encuentra dentro del pulmn y est delimitado por pleura visceral, es ms difcil establecer el diagnstico, se puede asociar con infecciones pulmonares de repeticin. Malformacin adenomatoidea qustica Es una masa de tejido pulmonar multiqustico que se acompaa de estructuras bronquiales anormales y se clasica en cinco grupos: Tipo 0: de origen traqueobronquial, incompatible con la vida, se le llama displasia acinar. Son pulmones pequeos con mltiples estructuras bronquiales y mesnquima proveniente de grandes canales vasculares. Tipo 1: de origen bronquial/ bronquial es el ms frecuente (60 a 70% de los casos) los quistes son grandes, de 1 a 10 cm, tapizados por epitelio cilndrico ciliado. Generalmente se diagnostica en la etapa neonatal y la ciruga es curativa. Tipo 2: de origen bronquial, corresponde a 15 a 20% de los casos, se diagnostica en los tres primeros meses de la vida, se asocia con alteraciones renales como la agenesia y displasia, hernia diafragmtica y malformaciones cardiovasculares, se forma por quistes de 0.5 a 2 cm, se observa en 40% de los secuestros pulmonares, la supervivencia est relacionada con las anomalas asociadas. Tipo 3 de origen bronquiolar/bronquiolo, es la forma clsica descrita por Chin y Tang en 1949, se presenta en 8 a 10% de los casos, es exclusiva de varones y se asocia con polihidramnios e hidrops fetal. La afeccin puede ser a un lbulo pulmonar o puede ser difusa, los quistes son de 0.5 a 1.5 cm.

Figura 47. Neumotrax a tensin del lado derecho. Hay colapso pulmonar y desplazamiento de estructuras mediastinales hacia el lado izquierdo.

depende en la mayora de los casos de la aorta torcica o abdominal y el drenaje venoso se hace a travs de la cigos, las venas pulmonares o la vena cava inferior. Se divide en extralobar que es la ms comn y corresponde a un tejido pulmonar rodeado por su propia pleura, casi siempre se localiza en la base

Figura 48. Ensema intersticial y neumotrax. Se puede observar adecuadamente la presencia de burbujas areas en el intersticio.

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Imagen del trax neonatal

Tipo 4: son de origen acinar, es un tipo reconocido recientemente y se presenta en nios con dicultad respiratoria por neumotrax a tensin, es una formacin qustica en la zona perifrica del acino pulmonar, est cubierto por epitelio cuboidal, el mesnquima es abundante y hay arterias y arteriolas prominentes. Clnicamente los pacientes presentan datos de insuficiencia respiratoria e infecciones de vas areas de repeticin. En el tipo 1 el diagnstico se realiza por medio de una radiografa simple que muestra una lesin con quistes en su interior, estos quistes pueden contener lquido, aire o ambos. Dependiendo del tamao puede haber desplazamiento mediastinal. Por tomografa se puede observar adecuadamente el tamao y la extensin de la lesin, se establece diagnstico diferencial con procesos neumnicos y hernia diafragmtica (Figura 49). Ensema lobar congnito Ocurre por la sobredistensin progresiva de uno o dos lbulos pulmonares sin destruccin alveolar debido a un mecanismo de vlvula a nivel bronquial que permite la entrada de aire en la inspiracin y diculta la salida en espiracin, ocurre con mayor frecuencia en los lbulos superiores y en el lado izquierdo generalmente en estos casos el diagnstico

es posnatal. La radiografa simple y la tomografa demuestran sobredistensin e hipertransparencia del lbulo afectado, el mediastino est desplazado hacia el lado sano, el resto del pulmn se observa comprimido (Figura 50). Quistes broncognicos Es una alteracin del desarrollo embrionario que resulta de una formacin qustica dependiente de tejido bronquial y que se localiza con ms frecuencia en mediastino, pueden no tener comunicacin con la va area. En la mayora de los casos el diagnstico se hace por radiografa simple y se ve como una masa bien delimitada de densidad de partes blandas y con nivel hidroareo si est comunicado a la va area. La tomografa muestra adecuadamente los quistes, y puede demostrar bien las paredes, las relaciones anatmicas y las estructuras adyacentes. Eventracin diafragmtica Ocurre debido a una debilidad de las bras musculares diafragmticas, se maniesta por la elevacin del hemidiafragma afectado, solamente causa sintomatologa cuando la elevacin es muy grave y /o desplaza el mediastino. La radiografa simple de trax en proyecciones anteroposterior y lateral demuestra la elevacin del hemidiafragma,

Figura 49. Proyeccin anteroposterior A. y lateral B. de RN con enfermedad adenomatoidea qustica tipo 1. Se observa bien delimitado al lbulo superior izquierdo donde se aprecian mltiples lesiones qusticas.

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Figura 50. Estudio de museo. Broncografa con ensema lobar congnito del lbulo superior izquierdo, el pulmn sano est desplazado hacia abajo.

Figura 51. Radiografa lateral con eventracin diafragmtica, donde se observa claramente la elevacin diafragmtica del lado derecho.

tambin se puede evaluar adecuadamente por ultrasonido o uoroscopia donde se puede observar la alteracin en el movimiento del hemidiafragma afectado (Figura 51).

Hernia de Bochdaleck Es ocasionada por un defecto congnito del foramen posterolateral del diafragma, es ms

Figura 52. Hernia diafragmtica de Bochdaleck. A. Se observa desplazamiento mediastinal hacia la derecha y asas intestinales en hemitrax izquierdo con poco gas en abdomen. B. En la proyeccin lateral se observa el paso de asas intestinales en la porcin posterior.

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Imagen del trax neonatal

comn en el lado izquierdo donde se presenta hasta en 90% de los casos, se asocia con alteraciones cardiacas e hipoplasia pulmonar. El diagnstico se hace en forma prenatal. Clnicamente hay dicultad respiratoria grave e hipertensin pulmonar, lo que aunado a la hipoplasia pulmonar determina el pronstico. Los hallazgos radiogrcos son muy caractersticos ya que se observan asas intestinales en el hemitrax afectado, en forma inicial puede observarse densidad de partes blandas y despus niveles areos caractersticos de asas intestinales, desviacin mediastinal hacia el lado contralateral, hay ausencia de gas en abdomen, la proyeccin lateral es muy til ya que puede verse el defecto lateral posterior (Figura 52).

Hernia de Morgagni En esta hernia diafragmtica el defecto es de localizacin anterior por detrs del esternn, su frecuencia es mucho menor que la de Bochdalech, raramente causa datos de insuciencia respiratoria en el periodo neonatal, su diagnstico muchas veces es un hallazgo radiolgico. El diagnstico se hace generalmente con placas radiogrcas simples en proyecciones anteroposterior y lateral, frecuentemente es el colon el que se hernia, en caso de duda diagnstica puede realizarse un trnsito intestinal con medio de contraste baritado o un colon por enema, puede establecerse diagnstico diferencial con masas torcicas.

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Abdomen neonatal
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a placa simple de abdomen contina siendo el estudio de eleccin para evaluar alteraciones de tubo digestivo. En una radiografa de abdomen se evalan las caractersticas y el grosor de las partes blandas teniendo en cuenta que debido al escaso contenido de grasa en los tejidos es poco probable que se puedan ver en forma adecuada las lneas preperitoneales y los psoas. Las estructuras seas que se pueden observar son la columna vertebral en su porcin dorsal baja, lumbar, sacro y cccix; deben observarse las costillas, las espinas iliacas, el acetbulo y el fmur proximal. Entre los rganos intraabdominales es importante evaluar las vsceras macizas como el h-

Figura 53. Placa simple de abdomen normal, obsrvese la gran cantidad de aire en asas intestinales con distribucin normal. El hgado es de apariencia normal.

gado y el bazo determinando su ubicacin y dimensiones, la vejiga puede observarse cuando est llena. La distribucin y caractersticas del estmago y asas intestinales constituyen uno de los datos ms importantes ya que el aire es un medio de contraste natural al cual se le pueden evaluar la cantidad y la distribucin. Es importante recordar que los recin nacidos tienen una gran cantidad de gas en las asas intestinales y se distribuyen regularmente en el estmago, intestino delgado, intestino grueso y recto sigmoides (Figura 53). La distensin abdominal que se manifiesta clnicamente es una de las causas ms comunes de solicitud radiolgica. En el estudio radiolgico podemos ver que la distribucin del gas intestinal puede encontrarse con distribucin normal desde el estmago hasta el recto pero con aumento en la cantidad, en estos casos se trata de un leo metablico que puede ser secundario a un cuadro diarreico con desequilibrio hidroelectroltico, en algunas ocasiones el llanto puede incrementar de manera importante la cantidad del gas por lo que es muy importante conocer los antecedentes para establecer diagnstico diferencial (Figura 54). La disminucin en la cantidad del gas intestinal durante las primeras 24 horas puede ser secundaria a una malformacin congnita como atresia esofgica sin fstula, pero podemos ver imgenes semejantes en pacientes deshidratados o pacientes con problemas neurolgicos graves (Figura 55). Durante la etapa de recin nacido las obstrucciones gastrointestinales (GI) de origen congnito constituyen un grupo de alteraciones comunes, las manifestaciones se

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presentan en los dos o tres primeros das de vida en la mayora de los casos, el objetivo primordial de los estudios radiolgicos es determinar el nivel de la obstruccin y si es posible la causa, para lo cual la mayora de los veces es suciente realizar placas simples de abdomen de pie y decbito. OBSTRUCCIONES ESOFGICAS Las obstrucciones hipofarngeas y esofgicas altas son raras, puede haber disfunciones en el mecanismo de la deglucin secundarias a alteraciones neurolgicas, espasticidad del msculo cricofarngeo as como disraas y procesos tumorales. La atresia esofgica con o sin fstula es la obstruccin ms comn del esfago, se observa en el tercio superior como una dilatacin del esfago que forma una bolsa ciega (Figura 56). Si la radiografa muestra ausencia de gas en tracto GI deber pensarse que no hay fstula traqueoesofgica pero si se observa aire en estmago o tracto GI, lo ms comn es que exista una fstula en la porcin distal del esfago. La atresia esofgica ocurre por un defecto en la divisin del tracto gastrointestinal y el tubo neuroentrico que ocasiona una canalizacin insuciente del esfago y la columna vertebral, por lo tanto, puede haber distintos tipos de comunicaciones que van desde bandas brosas hasta una fstula autntica. Cuando la comunicacin entre el esfago y la columna se cierra por ambos extremos y persiste nicamente la porcin central ocurre un quiste neuroentrico que se acompaa de malformaciones vertebrales, si persiste la comunicacin esofgica se forma un divertculo. OBSTRUCCIN GSTRICA En este tipo de alteraciones el hallazgo radiolgico ms importante es la dilatacin del estmago con ausencia de gas distal (Figura 57), puede ser secundaria a diversas alteraciones como la agenesia gstrica, quistes de duplicacin, membrana antral y ms comnmente estenosis, hipertrofia del ploro y espasmo antral o piloroespasmo. El piloroespasmo es una respuesta a lesiones de la mucosa gstrica, ocasiona en el estudio con medio de

Figura 54. leo metablico. Se observa una buena distribucin de gas en asas intestinales, pero con aumento en la cantidad en forma generalizada.

Figura 55. Cuadro diarreico y deshidratacin. Hay ausencia de gas en asas de intestino delgado y colon; obsrvese una pequea cantidad de gas en el hueco plvico.

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contraste retardo en el vaciamiento gstrico que cede en forma espontnea, generalmente no se identifican alteraciones anatmicas. El diagnstico puede hacerse tambin con ultrasonido, donde se observa espasmo de la regin antropilrica y posteriormente el paso del medio de contraste. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO Es una patologa adquirida que se presenta entre la segunda a octava semana de vida y se caracteriza por la presencia de vmito de contenido lcteo que se presenta en el posprandio inmediato. En muchas ocasiones se puede palpar la oliva pilrica y se puede observar la onda antiperistltica. Los estudios de imagen se realizan cuando existe duda, ya que el diagnstico es clnico. La placa simple de abdomen muestra dilatacin importante del estmago con ausencia o presencia de escasa cantidad de gas en asas intestinales (Figura 58). Se puede realizar estudio con medio de contraste baritado en donde se observa el estmago aumentado de tamao con peristaltismo de lucha y alargamiento del ploro. El diagnstico tambin se puede hacer con ultrasonido. Otro tipo de obstruccin gstrica la pueden ocasionar las duplicaciones gstricas y los tumores como el teratoma, que son muy raros.

Figura 57. Obstruccin gstrica. Estudio radiogrco en posicin erecta, donde se observa estmago muy dilatado, con ausencia de gas en el resto de la cavidad abdominal.

Figura 56. Toracoabdominal en proyecciones AP A. y lateral B. en un paciente con atresia esofgica. Se observa una marca metlica en el fondo de saco superior, hay ausencia de gas en asas intestinales.

Figura 58. Estudio con medio de contraste, donde se observa el estmago dilatado, el ploro elongado y con escasa cantidad de medio de contraste en forma liforme e impregnacin del bulbo, dando la imagen caracterstica de una sombrilla.

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Figura 59. Obstruccin duodenal. El estmago y el duodeno estn dilatados; hay ausencia de gas en el resto del abdomen.

OBSTRUCCIN DUODENAL La obstruccin duodenal ms comn es de origen congnito. La pueden causar alteraciones intrnsecas, como las membranas duodenales, las estenosis y diferentes tipos de atresias, as como las compresiones extrnsecas, como pncreas anular, bandas de Ladd, porta preduodenal y malrotacin intestinal. Clnicamente se expresa con vmito de contenido biliar caracterstico. La placa simple de abdomen muestra una doble burbuja por la distensin del estmago y el duodeno que son imgenes muy caractersticas de la obstruccin (Figura 59). ATRESIA YEYUNAL La mayora de las veces, la obstruccin del intestino delgado es de origen congnito y las primeras posibilidades a considerar son la atresia en leo distal o un leo meconial. En ambas patologas la placa simple de abdomen muestra asas yeyunales distendidas, pero en el leo meFigura 60. A. Obstruccin ileal; obsrvese la ausencia de gas en hueco plvico por obstruccin baja. B. Microcolon adelgazado por falta de funcin.

conial se pueden encontrar mltiples defectos de llenado en forma redondeada, con aire dentro de las asas intestinales que da un aspecto en

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migajas de pan. Es importante diferenciar estas dos patologas, ya que la atresia ileal se soluciona quirrgicamente, mientras que el leo meconial debe tratarse con enemas que lubriquen e hidraten el meconio para que pueda ser expulsado. Tambin es importante tener en cuenta que puede ser la manifestacin ms temprana de la brosis qustica, aunque es difcil en ocasiones distinguir la obstruccin distal del intestino delgado con la colnica, ya que en ambos casos la placa simple muestra un patrn areo de numerosas asas intestinales, se debe realizar un colon por enema. En caso de obstruccin ileal se observar un microcolon, pero en el caso de obstruccin colnica se puede observar un colon izquierdo hipoplsico o enfermedad de Davis. Las imgenes se deben a que el colon descendente est vaco, mientras el resto del intestino grueso se encuentra lleno de meconio. Esta alteracin se debe en la mayora de los casos a inmadurez funcional del colon en nios hipertrcos o hijos de madre diabtica. La mayora de las veces es una alteracin transitoria y se resuelve con estimulacin rectal (Figura 60). ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG En estos casos clnicamente hay el antecedente de expulsin muy escasa o ausente de meconio. La placa simple de abdomen se ob-

serva con dilatacin generalizada de asas intestinales. En el colon por enema se observa un segmento colnico estrecho que corresponde a la zona de agangliosis y por encima una zona de dilatacin, llamada zona de transicin. El colon puede estar dilatado en forma importante, pero esto es ms comn en pacientes mayores. Un dato muy til para establecer el diagnstico es la expulsin tarda de bario, despus de 24 horas de realizado el estudio de colon por enema (Figura 61). ANO IMPERFORADO El ano imperforado o ectpico es otra causa de obstruccin neonatal. El invertograma puede ser un estudio til para detectar el fondo de saco y determinar el sitio de la obstruccin. Sin embargo, cuando existe una fstula, sus resultados no son adecuados. Se puede utilizar tambin el ultrasonido para delimitar el fondo de saco, aunque la malformacin puede variar desde una membrana anal simple hasta una malformacin compleja por una alteracin en el descenso del colon, que involucra estructuras musculares, el sacro y el sistema genitourinario, con alteraciones como cloaca e hidrometrocolpos. Tambin es necesario realizar estudios complementarios, como el uretrocistograma o la vaginografa, para descartar la presencia de

Figura 61. Megacolon congnito. A. Se observa una gran distensin de asas intestinales en las proyecciones AP y lateral. B. Estudio con medio de contraste donde se observa la zona de estenosis y la gran dilatacin del colon.

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fstulas hacia vagina, tero o vejiga en las nias, y hacia uretra en los nios. Tambin es posible que puedan presentarse fstulas hacia el perin. NEUMATOSIS INTESTINAL Es la acumulacin anormal de aire entre la mucosa y submucosa que ocurre en la mayora de las ocasiones en enterocolitis necrosante (ECN), pero tambin puede ocurrir en

pacientes con distensin de asas intestinales de otras etiologas. El patrn caracterstico de la neumatosis se identica por la presencia de burbujas o rajas lineales de gas dentro de la pared intestinal; es ms comn en el intestino delgado que en el colon. La etiologa es debida a la isquemia intestinal que ocasiona necrosis de la mucosa con diseccin del gas desde la luz intestinal hasta la capa submucosa, y puede complicarse con neumoperitoneo y aire en la porta (Figura 62).

Figura 62. A. Neumatosis intestinal en anco derecho con dilatacin de asas intestinales de colon y delgado. B. Acercamiento de neumatosis intestinal marginal.

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Evaluacin de tubo digestivo


Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez

os cambios en el manejo y la teraputica de las alteraciones de tubo digestivo que se presentan en las diferentes edades peditricas han ocasionado cambios en las indicaciones de las evaluaciones radiolgicas de tubo digestivo alto as como la bsqueda de posibles complicaciones secundarias a la misma.

SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL La indicacin ms comn para realizar una serie esofagogastroduodenal (SEGD) es el reujo gastroesofgico y es necesario que el mdico radilogo tenga presente que la siopatologa de los nios pequeos es diferente a la de los adultos e incluso dentro del grupo peditrico ya que los pacientes menores de un ao de edad tienen alteraciones muy especiales que son caractersticas a este grupo de edad, mientras que los nios de 1 a l8 aos presentan alteraciones que pueden ser ms semejantes a las que presentan los pacientes adultos. Por otra parte, con referencia al reujo gastroesofgico, es necesario no slo establecer la presencia o ausencia del mismo, sino tambin determinar la causa, ya que puede tratarse de una alteracin morfolgica o una alteracin funcional que es posible detectar con el estudio uoroscpico. Entre los datos clnicos ms comunes para la indicacin del estudio radiogrco neonatal se encuentran: a. Periodos de apnea persistentes en ausencia de otras alteraciones que lo justiquen. b. Vmitos y regurgitaciones. c. Irritabilidad por sospecha de reujo gastroesofgico. EVALUACIN TOPOGRFICA El mdico pediatra y neonatlogo deben tener presente que existen otras alteraciones

con las que es necesario realizar diagnstico diferencial. En los RN y lactantes menores es necesario hacer una cuidadosa exploracin del mecanismo de la deglucin, ya que independientemente de alteraciones de tipo neurolgico secundarias a encefalopata hipxicoisqumica, existen malformaciones congnitas de la faringe y anormalidades funcionales como el espasmo cricofarngeo, que puede estar causando la sintomatologa. El mecanismo de la deglucin tiene una fase oral y una fase esofgica que se valora durante el paso del medio de contraste, observndose las caractersticas de la succin, la coordinacin con la deglucin y el trnsito esofgico superior, que se valoran en fase dinmica con observacin directa bajo control uoroscpico. Las principales alteraciones son la ausencia de succin, la incoordinacin con la deglucin y el reujo faringo-nasal (Figura 63). En el esfago puede haber alteraciones en la cintica y malformaciones congnitas como fstulas traqueoesofgicas, estenosis congnitas y obstrucciones extrnsecas secundarias a compresiones vasculares. En la unin esfagogstrica es necesario evaluar sus caractersticas anatmicas y los aspectos funcionales, tales como: incompetencia del esfnter, esfago parcialmente corto secundario a la presencia de hernia hiatal (Figura 64). En la evaluacin del estmago es necesario recordar que los nios pequeos tienen cambios en la forma y en la posicin, debido a que el estmago tiene una forma redondeada y se encuentra en posicin horizontal, pero pueden existir anomalas en la ubicacin, como el situs inversus. El antro, el ploro y el bulbo duodenal requieren tambin una cuidadosa evaluacin, pues en el antro puede haber obstrucciones secundarias a membranas o diafragmas que ocasionen obstruccin alta.

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Evaluacin de tubo digestivo

Figura 63. SEGD, proyeccin lateral donde se observa: A. Mecanismo de la deglucin normal, con paso del medio de contraste de la cavidad oral a la faringe. B. Reujo faringe-nasal, se observa cmo el medio de contraste an se encuentra en la boca y el esfago, pero hay paso de una pequea cantidad de medio de contraste a la nasofaringe.

Figura 64. Secuencia de SEGD, donde se observa el paso del medio de contraste de la boca al esfago, que tiene calibre y morfologa normales. Hay defectos de llenado ocasionados por el paso de aire. El estmago y el paso a duodeno son normales.

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Figura 65. Estenosis no hipertrca del ploro, que se presenta despus de un proceso inamatorio intestinal. Se observa antro pilrico normal, ploro adelgazado, no elongado, y bulbo normal.

HIPERTROFIA DEL PLORO La estenosis por hipertrofia pilrica es una patologa comn en lactantes de 3 a 6

semanas. Se debe a una hipertrofia en las fibras musculares del ploro que ocasiona una elongacin del mismo, con la consecuente obstruccin progresiva que ocasiona retardo en el vaciamiento gstrico. En estos casos, las alteraciones radiogrficas pueden ser muy caractersticas, se observa el canal pilrico alargado, con un estmago grande y presencia de ondas peristlticas muy intensas. Es necesario recordar que tambin existe la estenosis no hipertrfica del ploro que, en muchos de los casos, es secundaria a un evento inflamatorio secundario, o a procesos infecciosos que pueden ocurrir en forma prenatal o posnatal (Figura 65). En otras ocasiones es necesario descartar alteraciones extrnsecas que pueden causar compresin del duodeno, como sera el caso del pncreas anular y malformaciones vasculares; o bien, la existencia de malformaciones congnitas como las duplicaciones de tubo digestivo o la malrotacin intestinal, que son motivo de bsqueda intencionada de otras malformaciones asociadas (Figura 66).

Figura 66. En la placa simple se observa: A. Distensin de estmago y duodeno con aire en escasa cantidad en asas intestinales. B. Con medio de contraste se observa distensin de cmara gstrica y bulbo duodenal muy dilatado por compresin secundaria a pncreas anular.

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Evaluacin de tubo digestivo

Figura 67. Lactante menor con historia de vmitos y distensin abdominal intermitente. A. En la placa simple se observa sonda transpilrica en situacin muy anormal en hipocondrio derecho. B. Tras la administracin del medio de contraste se observa la posicin normal del duodeno, secundaria

TRNSITO INTESTINAL El trnsito intestinal tiene como objeto valorar el paso del medio de contraste por las asas de intestino delgado. Es especialmente til para valorar anomalas de rotacin (Figura 67), ya que permite ubicar la posicin de las asas intestinales dentro de la cavidad abdominal, y sirve tambin para ver desplazamientos secundarios a alteraciones extrnsecas, como seran las duplicaciones intestinales. El trnsito puede continuarse hasta la llegada del medio de contraste a colon para ver las caractersticas y ubicacin de ste, ya que es comn que el ciego se encuentre en una situacin anormal. COLON POR ENEMA El colon por enema est indicado cuando existe una obstruccin baja del intestino, como puede ser una atresia o estenosis ileal, en donde se observa un colon adelgazado debido a que no ha tenido paso de materia fecal o meconio. Puede ser de utilidad en pacientes con leo meconial o tapn meconial para tratar de remover el contenido intestiFigura 68. Colon por enema en paciente con obstruccin de yeyuno, el colon se encuentra muy adelgazado debido a que es afuncional.

nal. Es factible encontrar en casos de obstruccin ileal un colon izquierdo hipoplsico o sndrome de Davison. Una de las indicaciones ms comunes para la realizacin del estudio es la sospecha de enfermedad de Hirschprung (Figura 68).

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Indicaciones de ultrasonido neonatal


Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez

EVALUACIN DE TORAX El ultrasonido es una tcnica de imagen cada vez ms utilizada en las unidades de cuidados intensivos neonatales para la evaluacin especca de algunas reas torcicas y abdominales. Se puede utilizar en trax para evaluar derrames pleurales, especialmente cuando la cantidad de lquido es escasa y no es posible determinarla adecuadamente mediante un estudio radiogrco, ya que puede observarse la acumulacin de lquido fcilmente en el espacio pleural y puede aadir informacin sobre las caractersticas del mismo. El lquido es totalmente anecoico y nos indica la posibilidad de trasudado, mientras que la presencia de lquido con ecos en su interior sugiere posibilidad de lquido purulento o hemorrgico; tambin puede ser fcil determinar la presencia de septos brosos en el interior del derrame (Figura 69).

Otra de las indicaciones es para la evaluacin de lesiones mediastinales, el timo puede observarse adecuadamente a travs de un abordaje paraesternal o supraclavicular, se observa en situacin muy supercial y con transductores de muy alta frecuencia 10 o ms MHz, puede incluso observarse la presencia de septos brosos en su interior. Es especialmente til cuando se sospecha crecimiento anormal o presencia de tumoraciones como teratomas, tambin puede ser til para evaluar la ausencia de timo que ocurre en los pacientes con inmunodeciencias primarias como el sndrome de Di Giorge (Figura 70). Los hemidiafragmas pueden ser evaluados fcilmente con ultrasonido, en cortes tanto longitudinales como transversales, estos ltimos permiten observar muy adecuadamente y en tiempo real el desplazamiento de los hemidiafragmas durante la inspiracin

Figura 69. A. Corte longitudinal donde se observa un derrame pleural extenso, no se observa el parnquima pulmonar B. Corte transversal en que se observa el hgado y el derrame pleural, localizado posteriormente.

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Indicaciones de ultrasonido neonatal

y espiracin, realizar comparaciones entre ambos y medir el desplazamiento mediante el uso de modo M (Figura 71). EVALUACIN ABDOMINAL Entre las indicaciones para realizar ultrasonido toracoabdominal se encuentra la evaluacin de pacientes con hydrops fetalis o insuciencia renal grave, ya que sirve para determinar la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal y/o derrame pleural. Una de las principales indicaciones es la evaluacin del hgado y las vas biliares; al hgado se le pueden determinar ubica-

Figura 70. Imagen normal del timo en un corte longitudinal. Se observa el esternn por arriba y la aorta en la parte inferior.

cin, dimensiones, los contornos, el parnquima, y las caractersticas de los vasos principales como: suprahepticas y porta. A la vescula se le pueden determinar sus dimensiones, el grosor de su pared y las caractersticas de su contenido. Es comn que los pacientes que cursan con ayuno prolongado o alimentacin parenteral tengan contenido anormal o lodo biliar en su interior, el cual muchas veces desaparece despus de varias semanas o bien puede evolucionar en raras ocasiones a la formacin de litos intravesiculares. Al coldoco se le puede determinar su ubicacin, su dimetro y es posible determinar dilataciones anormales, como las que ocurren en el quiste de coldoco en sus diferentes variedades. Al agregar la tcnica Doppler de color pueden estudiarse los ujos vasculares y determinar la direccin del flujo de la porta y la velocidad, as como la permeabilidad de las suprahepticas y su confluencia a la vena cava inferior. Adems, se pueden determinar las caractersticas de los vasos intrahepticos y establecer el diagnstico diferencial de dilatacin de vas biliares (Figura 72). Al bazo se le puede determinar su ubicacin, las dimensiones y las caractersticas de su parnquima; es muy til para detectar esplenomegalias leves (Figura 73). El pncreas puede observarse en la mayora de los neonatos, cuando hay poco gas en asas intestinales lo cual facilita la exploracin. Sin embargo, es poca la patologa neonatal en que se puede detectar alteracin en el pncreas.
B

Figura 71. A. Se observa el hemidiafragma normal en el lado izquierdo; en el recuadro derecho el movimiento normal en modo M. B. Se ve mal denido el hemidiafragma del lado izquierdo y la ausencia de movimiento en el lado derecho en modo M.

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Una de las indicaciones frecuentes de ultrasonido abdominal en lactantes durante las primeras seis semanas de vida es la sospecha de estenosis hipertrca del ploro, que normalmente puede observarse con facilidad en la mayora de los RN. Los datos de hipertroa ms comunes son el aumento del canal pilrico en sentido longitudinal de ms de 1.2 cm y engrosamiento de la pared en sentido transversal de 3 mm o ms; adems, es posible la visualizacin en tiempo real de ondas peristlticas intensas en el estmago (Figura 74).

RIONES Y VAS URINARIAS La exploracin de los riones y las vas urinarias se ha convertido en un estudio de mucha utilidad cuando se sospecha patologa a este nivel, como pueden ser la hidronefrosis o malformaciones congnitas. Mediante la exploracin es posible determinar la presencia o no de un rin, su ubicacin, y sus dimensiones longitudinales que en condiciones normales varan de 3 a 5 cm en RN a trmino. Adems, es posible determinar la morfologa renal que es muy caracterstica en los neonatos debido a que tiene irregularidades en los contornos por nodulaciones fetales; la corteza renal es muy gruesa y ecognica, las pirmides medulares son muy prominentes e hipoecoicas y el seno renal es poco aparente y puede en muchas ocasiones encontrarse levemente dilatado; no debe confundirse con hidronefrosis, que es la dilatacin persistente de la pelvis renal y los sistemas colectores, puede ser leve, moderada o grave, pero siempre es necesario complementar la exploracin de las vas urinarias para poder determinar si se trata de una obstruccin ureteropilica, ureterovesical u otras alteraciones como valvas uretrales (Figura 75). La obstruccin ureteropilica es la causa ms comn de hidronefrosis en la etapa neonatal; por ultrasonido se observa la pelvis renal dilatada y con comunicacin a sistemas colectores y clices, no hay dilatacin del urter distal, las dimensiones de la pelvis renal dependen de la gravedad y duracin de la obstruccin (Figura 76). La obstruccin uretero-vesical es poco comn, puede cursar asintomtica, y es causada por brosis en la porcin nal del urter; por ultrasonido se demuestra hidronefrosis con hidrourter, es comn que estas alteraciones se acompaen de anomalas en la insercin del urter y ureterocele. Las valvas uretrales posteriores son la causa ms comn de obstruccin en nios. La formacin de pliegues en la uretra posterior ocasiona una hidronefrosis grave con hidrourter y algunas veces trabeculaciones de la pared vesical; otras veces es posible observar la uretra prosttica dilatada. Algunos de los pacientes que presentan insuficiencia

Figura 72. Doppler de color. Hgado donde se observan las venas suprahepticas derecha, media e izquierda en color azul (Ver Atlas a color).

Figura 73. Corte transversal donde se observa el bazo con contornos bien denidos. El parnquima es homogneo, semejante al del hgado. En la parte inferior izquierda se observa una imagen redonda sin ecos al centro, que corresponde al estmago.

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Indicaciones de ultrasonido neonatal

Figura 74. A. En el lado izquierdo se observa al centro una imagen alargada con ecos en su interior y a los lados las paredes musculares de caractersticas normales. B. En el lado derecho se observa el canal pilrico alargado con paredes engrosadas.

renal grave pueden mostrar aumento de la ecogenicidad en forma generalizada y prdida de la diferenciacin de la corteza medular. Sin embargo, estos son datos subjetivos que no indican ninguna patologa especca y nicamente sugieren dao renal difuso. Los tumores renales slidos son poco frecuentes en el periodo neonatal, pero es posible detectar la presencia de hamartomas fetales, sarcomas de clulas claras, tumores rabdoides, linfangiomas, tumores de Wilms y nefroblastomas. Existen mltiples lesiones de tipo qustico que pueden observarse en los riones neonatales. La enfermedad glomeruloqustica del rin se caracteriza por la presencia de riones aumentados de tamao con prdida de la relacin corticomedular y presencia de quistes pequeos en la regin cortical y subcortical (Figura 77). La enfermedad de riones poliqusticos autosmicos recesivos es una alteracin hereditaria caracterizada por la presencia de quistes renales, alteracin en la funcin, brosis heptica e hipoplasia pulmonar. Por ultrasonido, ambos riones son muy grandes, no hay diferenciacin corticomedular y se observan mltiples quistes de diversos tamaos en la mdula y la corteza, hay ectasia de los sistemas colectores. La displasia renal multiqustica es, despus de la hidronefrosis, la segunda causa de crecimiento renal, es unilateral y no afecta la funcin renal contralateral; se puede asociar a obstruccin de la unin ureteropilica y a

Figura 75. Rin neonatal normal, la corteza es muy gruesa y con ecogenicidad semejante a la del hgado; las pirmides normales pueden simular quistes. El seno renal no es visible.

Figura 76. Rin neonatal con hidronefrosis leve.

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nefropata por reujo. Por ultrasonido se observa la presencia de mltiples imgenes qusticas de diferente tamao que no se comunican a los sistemas colectores. TERO Y OVARIOS La evaluacin de la pelvis en las nias puede ser especialmente til en presencia de genitales ambiguos, malformaciones ano-rectales, hiperplasia suprarrenal o tumoracin plvica. El tero se identica en ms de 90% de los casos, especialmente durante las primeras dos semanas de vida, debido a la estimulacin hormonal de la madre. Su morfologa es tubular, debido a que el crvix es muy largo; las dimensiones pueden ser de 2.5 hasta 4.5 cm de longitud, las paredes son muy homogneas y en algunas

ocasiones puede identicarse el endometrio como una lnea aumentada de ecogenicidad en el centro (Figura 78). Las anomalas ms comunes a esta edad son el hidrocolpos y el hidrometrocolpos, que en la mayora de las ocasiones son causados por alguna malformacin, a diferencia de lo que ocurre en las adolescentes, en quienes generalmente es causado por falta de perforacin del himen (Figura 79). Los ovarios tambin son fciles de identificar, pero generalmente se encuentran en situacin ms alta que en las nias de mayor edad, son generalmente redondeados y pueden presentar algunos quistes foliculares en su interior; las dimensiones son de 1.5 a 2 cm de longitud con volumen de 1 mL en promedio (Figura 80).

Figura 79. Hidrometrocolpos en una recin nacida. Se observa una gran dilatacin del canal vaginal con ecos en su interior; la columna vertebral se observa hacia atrs. Figura 77. Rin con presencia de mltiples quistes en la regin cortical y subcortical.

Figura 78. tero normal de una recin nacida.

Figura 80. Ovario normal de una recin nacida con presencia de un quiste folicular.

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Alteraciones musculoesquelticas
Dra. Hilda Elvira Palafox Vzquez

as anomalas generalizadas o localizadas de partes blandas pueden demostrarse mediante estudios radiolgicos en los cuales se observa una prdida de los planos entre la piel y la grasa. La artogriposis congnita mltiple es un sndrome muy heterogneo, que se caracteriza por una atroa muy importante del msculo estriado que es sustituido por tejido graso. Puede verse en estudios radiogrcos, muy frecuentemente hay contractura de extremidades, con huesos osteoporticos delgados y grciles (Figura 81). Los tumores de partes blandas en los nios pequeos son generalmente secundarios a problemas linfangiomatosos, hemangiomatosos, lipomatosos; en estos casos el ultrasonido es el estudio de eleccin para observar las caractersticas de las lesiones. En casos difciles de determinar, la resonancia magntica suele ser de mucha utilidad. Cuando las lesiones son vascularizadas, el estudio Doppler de color puede detectarlas con facilidad (Figura 82). La artritis sptica y la osteomielitis son frecuentes en nios pequeos; son secundarias a procesos infecciosos sistmicos, se manifiestan como una semiparesia del miembro afectado, y las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las caderas y los hombros. Las radiografas muestran aumento de volumen en el espacio articular, secundario a la acumulacin de material purulento; el ultrasonido puede ser de mucha utilidad para demostrar el lquido anormal dentro de la articulacin. El diagnstico debe realizarse en forma oportuna, ya que el lquido puede ocasionar distensin capsular y compromiso vascular de las metsis.

Figura 81. Lactante menor, en partes blandas no se observa plano muscular, los huesos largos estn muy adelgazados, la mano tiene imposibilidad para la extensin.

DISPLASIA DE CADERA La displasia de cadera o luxacin congnita de cadera son sinnimos; es una alteracin

Figura 82. Ultrasonido de linfagioma de cuello en un recin nacido; hay muchas imgenes qusticas en su interior que dan el aspecto caracterstico.

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Figura 83. Pelvis normal. Se observan adecuadamente los techos acetabulares; an no hay desarrollo de ncleos de osicacin de las cabezas femorales.

que afecta ms comnmente a las nias nacidas por parto plvico. Originalmente se pensaba que la alteracin principal era debida a la displasia del acetbulo que produca en forma secundaria la luxacin debido a que la cavidad acetabular era insuciente. Estudios recientes sugieren que la luxacin es secundaria a una inestabilidad plvica ligamentaria y articular generalizada, ocasionada por un exceso de estrgenos maternos que no son metabolizados adecuadamente, y a esto se agregan posiciones inadecuadas del feto que ocasionan la alteracin. Es necesario que el diag-

nstico se realice en forma temprana para iniciar el tratamiento y correccin lo antes posible, ya que es ms fcil la coreccin del defecto en lactantes. Muchas veces la exploracin clnica puede ser confusa y la asimetra de pliegues y los signos de Ortolani y Barlow no son concluyentes, por lo que es necesario recurrir a estudios de imagen para establecer el diagnstico; los principales son el estudio radiolgico y el ultrasonido El estudio radiolgico es de mayor utilidad para los casos en los cuales la luxacin se encuentra ya bien establecida y existe hipoplasia de la cabeza femoral; sin embargo, no se presentan estas alteraciones como un dato temprano. Se utilizan proyecciones en anteroposterior y abduccin de 45 grados, en las cuales se realizan los trazos de la lnea basal horizontal que pasa por los cartlagos trirradiados; posteriormente se traza una lnea vertical que pase por la parte ms distal del acetbulo, sta es la lnea de Perkins y se considera normal cuando pasa por el centro o toca el fmur, si el fmur; se encuentra por fuera de la lnea se encuentra dislocado. Los ngulos acetabulares se miden trazando una lnea inclinada que pase por el borde superior del techo acetabular, normalmente el ngulo en el RN debe medir menos de 30 grados (Figura 83). Mediante la ecografa dinmica es posible determinar si una cadera es estable o no. Originalmente, Graff dise medidas de n-

Figura 84. A. Se observan por ultrasonido la cabeza femoral y el techo acetabular de caractersticas normales, la lnea punteada indica el centro de la cabeza femoral. B. La imagen pertenece a un paciente con subluxacin, se observa cmo la lnea punteada no llega al centro de la cabeza femoral.

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Alteraciones musculoesquelticas

gulos alfa y beta, pero resultaron poco prcticas las mediciones, por lo que se recurri posteriormente a evaluaciones dinmicas que generalmente aplican alguna presin posterior para ver la luxacin y esto da mayor informacin sobre la articulacin. La cadera se evala en plano coronal con el paciente en posicin neutra extendida o exionada y posteriormente se intenta luxar la cadera con la maniobra de Barlow. En posicin de reposo, el ala iliaca se identica como una lnea recta que une las lneas de los techos acetabulares con forma de V; si se prolonga la lnea recta del techo acetabular debe caer sobre el centro de la cabeza femoral, pero si la cabeza se desplaza por debajo de la lnea debe sospecharse alguna anormalidad. Posteriormente se aplica la maniobra de Bar-

low y se observa qu posicin tiene la cabeza femoral; en caso de estar luxada se desplaza del acetbulo y su lugar lo ocupa el cuello femoral. Los datos ms concluyentes de la luxacin son: a) Estando el paciente en reposo se ve la cadera fuera y est completamente rme b) Cuando en reposo la cabeza femoral se encuentra desplazada lateralmente y se desplaza ms durante la maniobra lateral c) Cuando la cadera puede luxarse sin la maniobra de Barlow lateral o posteriormente, lo que indica una luxacin verdadera. No revisten mayor utilidad el uso de la TC y la RM para establecer el diagnstico (Figura 84).

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Lecturas recomendadas
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Respuestas autoevaluacin inicial


1. a 2. e 3. c 4. e 5. a 6. e 12.
4 8 5 6 3 9 9 10 5 1 7 10 2

7. c 8. a 9. e 10. e 11. d

13.

2 9 7 1 1

10

3 8 5 4

10

428