Seleccin Sistemtica de Tratamiento

Larry Beutler (1990, 2000) Dos componentes: 1) Cuestionario de indicadores 2) Seleccin de tratamiento (nivel de cuidado y tipo de enfoque) Indicadores Gravedad del problema: Nivel de riesgo para s mismo y los otros, Severidad del problema, Cronicidad, Comorbilidad, Presencia de trastorno de personalidad Listas de chequeo de sntomas, cuestionarios de tr de pd, EFG del DSM G1. Ha sufrido prdidas recientes importantes producto del consumo de alcohol u otras drogas? G2. Est desorientado en tiempo, espacio o persona? O tiene alguna alteracin de conciencia? G3. Durante el ao recin pasado, se ha mostrado explosivo, involucrado en una conducta criminal, amenaza a otros o destruye cosas en un arranque de furia? G4. Muestra actualmente una conducta extremadamente violenta? G5. Est incapacitado para cuidar de s mismo? G6. Ha tenido antes episodios como el actual? G7. Tiene ms de un diagnstico en el eje I? G8. Tiene diagnstico en el eje II? G9. Tiene pensamientos y sentimientos negativos frecuentes respecto de su familia de origen (de sus amigos, compaeros de trabajo, pareja)? Estrs motivacional Grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacional motiva al propio sujeto para que busque ayuda teraputica. Se trata del grado de dolor o sufrimiento psicolgico reportado por el paciente, independiente del diagnstico. Listado de sntomas, auto-reporte, BDI, Hamilton de Ansiedad EM1. A menudo me siento nervioso, ansioso o agotado, incluso cuando las cosas van resultando bien EM2. Me afecta mucho la decepcin o el desaliento EM3. Me siento culpable, indigno o no me gusto la mayor parte del tiempo EM4. Tengo mucha incertidumbre del futuro EM5. Me siento infeliz o triste EM6. Tengo muchos sntomas: agitacin, disforia, confusin, culpa, aprensin

El nivel de reactancia: Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al trmino clnico de "resistencia", abarca tambin el estilo personal tendiente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas. Las personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas. Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribucin interna de cambio), mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribucin externa del cambio) MMPI El paciente R1. Tiende a no aceptar ni seguir las directrices que le d una persona con autoridad R2. Tiene problemas para ser un seguidor de alguien o de algo R3. Le es fcil criticar a otros R4. Es controlador en sus relaciones interpersonales R5. Es desconfiado de las intenciones de los dems R6. A menudo rompe las reglas R7. Es pasivo agresivo El estilo de afrontamiento: El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad. Esta variable va desde el "estilo internalizador"(autocrtico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitacin directa, proyeccin y acting-out) . El estilo internalizador est mas centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de si mismos mas o menos estables (atribucin causal interna). El estilo externalizador se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribucin externa). MMPI Externalizador E1. Es socialmente gregario E2. En algn periodo ha usado alcohol o drogas excesivamente E3. Se frustra fcilmente E4. Varias veces se mete en problemas por su conducta E5. Se aburre con facilidad E6. Tiene un elevado sentido de la propia importancia

Internalizador I1. Le es ms fcil sentirse herido que enrabiado I2. Tiende a rumiar los problemas y las preocupaciones en exceso I3. Tiende a sentirse culpable, con remordimientos o vergenza respecto de cosas pequeas I4. Est ms interesado en las ideas que en tomar acciones I5. Es tmido I6. Le gusta estar solo Seleccin de tratamiento Indicador Gravedad del problema Decisiones teraputicas

A mayor gravedad, terapias ms frecuentes y prolongadas, medicacin, hospitalizacin, manejo legal

Alta gravedad contraindica terapias orientadas al insight o interpersonales. Sirven ms la medicacin y enfoques orientados al problema A problemas ms complejos (comorbilidad, tr de pd), terapias ms largas. Mejor psicoterapia que frmacos, visin ms sistmica o psicodinmica que centrada en el sntoma. Nivel alto o medio al inicio es un buen predictor de resultados. Tambin orientan como objetivo prioritario la disminucin de sntomas Baja estructuracin, autoayuda, procedimientos no directivos, paradojas v/s Directividad y sugerencias teraputicas Externalizador con terapias focalizadas Internalizador con orientadas al insight

Estrs motivacional Reactancia

Estilo de afrontamiento

Nivel de cuidado: gravedad y estrs motivacional Medicacin? Hospitalizacin? Manejo legal? Duracin y frecuencia de la terapia? Sntomas como prioridad? Tipo de terapia: nivel de reactancia y estilo de afrontamiento

NIVEL REACTANCIA -ALTA REACTANCIA -BAJA REACTANCIA

DE INTERNALIZADOR
-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanaltica, rogeriana) -Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestltica)

EXTERNALIZADOR
-Psicoterapia no directiva y centrada en el sntoma (p.e autoayuda, estratgica) -Psicoterapia directiva y centrada en el sntoma (p.e cognitivo-conductual)

BEUTLER, L.E and CLARKIN, J.F (1990) : Systematic treatment selecction : toward targeted therapeutic intervetions . New York : Brunner-Mazel .