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LES TROUBLES DISSOCIATIFS DE L IDENTIT : UN CONCEPT DISCUT

N. DEBECKER, N. LESNICKI, M. VERMOREL-RONDREUX


Mots-clefs : dissociation, hystrie, comorbidit, intgration Key-words : dissociation, hysteria, comorbidity, integration

RSUM

Correspondance : Dr. Natacha Debecker Centre de Guidance Chapelle aux Champs 30 Clos Chapelle aux Champs/bte 3049 1200 Bruxelles 02/764.31.20 E-mail: natacha.debecker@skynet.be

Illustrant son propos par une vignette clinique dune patiente prsentant des phnomnes de dissociation, lauteur sintresse aux diffrents aspects des troubles dissociatifs et leurs associations avec dautres tableaux psychiatriques. Le contexte historique dapparition de ce concept est abord ainsi que les liens lunissant lhystrie. Ceci ouvre une discussion critique sur lappellation des souffrances psychiques en fonction des grilles de lecture sur lesquelles elles reposent.

SUMMARY
Based on a case report, the author describes the different aspects of dissociative disorders and their comorbidity. The validity of the concept of dissociative identity disorder, the historical context of appearance and its links with hysteria are also discussed.

INTRODUCTION
Le concept de troubles dissociatifs constitue depuis plusieurs dcennies une vritable explosion des diagnostics principalement dans le monde de culture anglo-saxonne (1). Afin de comprendre cet engouement, il semble ncessaire de replacer le phnomne dans son contexte dapparition historique. Lintrt port aux troubles dissociatifs a beaucoup fluctu au cours du temps. Alors que certains cas sont dcrits ds le dbut du 19e sicle, cest vers la fin de ce sicle, paralllement lessor des techniques hypnotiques utilises comme mthode dtude de lhystrie (a), que Binet et Janet (2) font de la dissociation le pivot de lhystrie. A la mme priode, ce thme est repris en littrature, comme par exemple, dans le clbre roman de Stevenson Dr Jekyll et Mr Hyde . A cette poque, malgr lengouement gnral pour lhypnose et les phnomnes de double conscience, il ny a pas vritablement dpidmie de personnalits multiples . En effet, on ne recense pas plus dune trentaine dobservations antrieures 1900. Janet stonne dj que la majorit des cas publis provienne des Etats-Unis (3). Aprs 1910, on note une baisse dintrt pour les personnalits multiples paralllement au discrdit jet sur lhypnose, la dvalo133

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risation de lhystrie, lintroduction du concept de schizophrnie et linfluence croissante de la psychanalyse. Aprs la deuxime guerre mondiale, le trouble dissociatif de lidentit (TDI) est redcouvert suite lutilisation de lhypnose par les psychiatres militaires amricains, qui sen taient servis avec succs dans le traitement des nvroses de guerre. Ce concept bnficie, en outre, dun vritable battage mdiatique travers des livres, des films, des missions radio-TV , ce qui contribue sa vritable expansion : plus de cinquante cas sont publis entre 1970 et 1980. La croissance est ensuite exponentielle avec lofficialisation du diagnostic dans le DSM III (4). Rappelons les critres des TDI selon le DSM (tableau).
Critres diagnostiques des TDI dans les DSM III IV DSM III A. Existence, chez un mme individu, de deux ou plusieurs personnalits distinctes, chacune dentre elles se montrant, un moment donn, prdominante. B. La personnalit qui prdomine un moment donn dtermine le comportement de lindividu. C. Chaque personnalit est une entit complexe bien intgre et se caractrise par des modes de conduite et de relations sociales qui lui sont propres. DSM IV (4) Prsence de deux ou plusieurs identits ou tats de personnalits distincts, chacun ayant ses modalits constantes de perception, de pense, de relation. A. Au moins deux de ces identits ou tats de personnalit prennent tour tour le contrle du comportement du sujet. B. Incapacit voquer des souvenirs personnels importants, un degr trop marqu pour sexpliquer par une simple mauvaise mmoire ou un oubli banal. C. La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance (intoxication alcoolique) ou dune affection mdicale gnrale (crises partielles complexes).

situation conjugale est conflictuelle et violente. Elle est issue dun milieu socio-familial dfavoris et est une enfant non dsire, cadette dune famille nombreuse. Elle a subi des attouchements sexuels durant lenfance, est ensuite abandonne par sa mre et est leve par sa grand-mre maternelle jusqu ladolescence. Par la suite, elle sera place en institution. Elle ne connat pas son pre biologique qui serait dcd dun suicide par pendaison. Il y a, ces dernires annes, des tentatives de rapprochement affectif de la patiente vis--vis de sa mre. Sa relation avec cette dernire reste trs ambivalente (relation amour-haine). Il y a la fois une certaine emprise (5) dans la relation avec tentative de sduction rciproque et une rivalit mre-fille vis--vis de la gente masculine. Ses relations de couple sont trs complexes: au dpart le conjoint est idalis (homme parfait), ensuite il devient monstrueux et une extrme violence tant physique que psychologique sinstalle dans la relation (voquant un mcanisme de projection). La patiente doit tre hospitalise pour tre loigne de son contexte familial et tre protge dun risque de passage lacte suicidaire. Durant son sjour, elle dveloppe divers symptmes que lon peut regrouper en, dune part, des symptmes hystriformes et dmonstratifs associs une demande affective importante, et dautre part des symptmes plus rgressifs. Cette dimension rgressive qui, au dpart, ne se manifeste que dans son sommeil (durant lequel elle parle comme une petite fille) est observe par lquipe soignante. Lorsquon voque ce fait avec la patiente, elle affirme ne se souvenir de rien. Quelques mois plus tard, elle dveloppe des crises dune dure de deux trois minutes. Prcdes de cphales brutales, ces crises sont constitues de troubles comportementaux de deux types : soit la patiente est sage et raconte des histoires cohrentes, mais semble revenir dans lenfance; soit elle manifeste une importante agressivit tant en paroles quen gestes Le timbre de sa voix est galement diffrent. Le phnomne sinterrompt brutalement mais la patiente prsente une amnsie totale de lpisode.

VIGNETTE CLINIQUE
Une jeune femme consulte pour trouble anxiodpressif et problmatique de couple. Depuis quelques mois, elle se sent triste, anhdonique, aboulique, irritable et angoisse. Elle prsente des troubles alimentaires accompagns dun amaigrissement important. Par ailleurs, sa
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ASPECTS CLINIQUES
Les troubles dissociatifs sont classs en cinq types principaux (6): lamnsie dissociative,

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la fugue dissociative, le trouble dissociatif de lidentit (TDI), le trouble de dpersonnalisation, et les troubles dissociatifs non spcifis.

dant quelques mois. La rcupration est spontane, et les rechutes rares.

Seuls les TDI seront dtaills ici ; les autres types de troubles ne feront lobjet que dune brve description.

LE TROUBLE DISSOCIATIF DE LIDENTIT (PERSONNALITS MULTIPLES) TDI


Il est caractris par lexistence, chez un mme sujet, de deux ou de plusieurs personnalits distinctes qui, lorsquelles se manifestent, dterminent lattitude, le comportement et la perception qua le sujet de lui-mme et du monde, comme si les autres personnalits nexistaient pas. Laffection est poly-symptomatique: trois quarts des patientes consultent pour des troubles dpressifs ou des plaintes somatiques multiformes ou des troubles de conduite. Dans les antcdents du sujet, on retrouve les diagnostics psychiatriques suivants : schizophrnie, dpression, troubles bipolaires, conversion, personnalit pathologique, pilepsie temporale, boulimie, etc (7). Le TDI est souvent discret. On peut parfois le suspecter en raison dinteractions bizarres avec la patiente ou, via des fluctuations importantes et rapides des affects. Moins de 20 % des malades parlent ouvertement de leurs autres personnalits. La peur de passer pour fous ou dtre considrs comme simulateurs expliquerait la rticence des malades rvler leur trouble. Cependant, le plus souvent, la personnalit originelle ignore lexistence des autres personnalits. Le passage de lune lautre est plutt soudain, et chaque personnalit a ses caractristiques particulires : identit, nom, sexe, race, ge Avant 1944, on considrait quil sagissait gnralement dun ddoublement avec une personnalit prime et une personnalit seconde. Actuellement, les cas typiques auraient entre trois et vingt (3) personnalits distinctes mais leur nombre pourrait aller de 2 50 et plus selon certains auteurs (8). Une ou plusieurs de ces autres personnalits peuvent prsenter un trouble psychiatrique associ, tel un trouble de lhumeur ou rencontrer les critres dune personnalit pathologique. Certains symptmes correspondraient des interactions entre les diffrentes personnalits : au niveau sensoriel, cela se traduit par des hallucinations auditives intrapsychiques (perues par 30 70 % des patients), des hallucinations visuelles et des expriences dinfluence passive.
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LAMNSIE DISSOCIATIVE
Lamnsie dissociative est essentiellement caractrise par une perte de mmoire concernant des vnements stressants ou traumatiques. Le patient reste capable dacqurir de nouveaux apprentissages, de stocker des nouvelles informations, et est conscient de sa perte de mmoire. Celle-ci est plutt de type lacunaire et intresse tous les lments dune priode prcise. On peut observer une apparente indiffrence vis--vis du trouble, ainsi quune lgre obnubilation. Par ailleurs, cette amnsie se termine gnralement brutalement, et les rechutes sont rares. Elle nest ni provoque par une affection mdicale ni induite par une substance (6). Dans la plupart des cas, on note lexistence dun traumatisme motionnel dans les antcdents du sujet. Cest le plus frquent des troubles dissociatifs. On le retrouve plus souvent chez les femmes, les adolescents et les jeunes adultes. La perte de mmoire serait secondaire un conflit psychologique intense, qui dborde les ressources motionnelles du patient.

LA FUGUE DISSOCIATIVE
Ce trouble est rare et consiste en la survenue dun dplacement ou voyage soudain et inattendu, partir du domicile ou du lieu de travail. Durant cette priode, le sujet adopte une nouvelle identit quasi naturellement, sans bizarrerie, et se trouve dans lincapacit de se souvenir de son pass personnel. Le plus souvent, le sujet na pas conscience de cette amnsie, ni de son trouble. Il ny a donc pas de conscience morbide. En gnral, il existe un facteur traumatique - motionnel dclenchant. Labus massif dalcool pourrait tre un facteur pr-disposant. Ce trouble est habituellement bref, de quelques heures quelques jours, mais il peut aussi persister pen-

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De nombreux sujets prouvent de faon plus ou moins chronique, des sentiments de dpersonnalisation (b) et de dralisation (c ) (tranget, dtachement, engourdissement affectif, irralit, distorsion perceptive), les expriences extra-sensorielles sont frquentes et se traduisent par des troubles somatiques nombreux et polymorphes : cphales, algies pelviennes, troubles gastro-intestinaux, troubles du sommeil les amnsies sont constantes, elles se prsentent sous forme doublis slectifs (portant sur certains vnements ou priodes de lexistence) ou non slectifs (trous de mmoire, priodes dabsence, fugues), enfin on observe parfois des phnomnes de transe (via lautohypnose), dauto-induction danalgsies, ainsi que des accidents de conversion qui marquent le passage dune personnalit lautre (9). Les troubles affectifs constituent galement des lments dominants du tableau clinique: pisodes dpressifs majeurs, dpressions anxieuses et grande labilit de lhumeur. Les troubles de conduite sont habituels, avec une grande frquence de gestes auto-agressifs (brlures, scarifications). Plus de 80 % des patientes font des tentatives de suicide rptition. Il existe aussi une dimension de violence explosive et dhtro-agressivit. Le recours frquent au passage lacte joint une tendance habituelle au chantage et la manipulation complique beaucoup la prise en charge de ces malades. Le TDI est un trouble chronique qui dbute prcocement entre lge de 5 et 10 ans. Cest une affection qui touche plus frquemment la femme et le diagnostic est gnralement pos lorsquelle a une trentaine dannes. A partir de 50 ans, lmergence des TDI se fait plus rare. Dans la grande majorit des cas, laffection est dvolution svre, avec une existence chaotique, maille de ruptures, de crises. Les troubles somatiques, dpressifs ou addictifs aggravent le pronostic.

Il dcrit un vcu dirralit et dtranget, de distorsions de la perception du temps et de lespace ou de son corps (impression que lextrmit de ses membres est trop grande ou trop petite par exemple). Le tableau clinique se traduit galement par des vertiges, des ruminations obsdantes et dpressives, de lanxit et des proccupations somatiques. Il serait dclench par des stress svres, de lanxit aige ou un pisode dpressif svre. Le dbut est souvent brutal et le trouble devient souvent chronique. Ce trouble, rare aprs 40 ans, serait plus frquent chez les femmes.

LES TROUBLES DISSOCIATIFS NON SPCIFIS


Ici, les symptmes dissociatifs correspondant une perturbation des fonctions normalement intgres comme lidentit, la mmoire ou la conscience, sont au premier plan, mais ne remplissent pas les critres diagnostiques dun trouble dissociatif spcifique. Le tableau clinique prsent peut, par exemple, ressembler celui dun trouble dissociatif de lidentit mais incomplet, de la dralisation sans dpersonnalisation, des transes dissociatives, etc.

HYPOTHSES TIOLOGIQUES ET DISCUSSION


Deux facteurs tiologiques sont identifis comme pouvant tre lorigine des TDI : dune part, une certaine aptitude biologique la dissociation ou capacit lautohypnose, et dautre part des antcdents de traumatismes svres.

LA CAPACIT LAUTOHYPNOSE
De nombreux auteurs, depuis Janet, ont relev des similitudes entre les symptmes dissociatifs et ltat hypnotique. Selon Bliss, le mcanisme central du TDI est lautohypnose (9) savoir la facult dun sujet sautohypnotiser, qui deviendrait un mode habituel de coping lors de situations de stress (10). Les expriences traumatiques ou dplaisantes seraient oublies ou dlgues une autre personnalit par un virage en tat hypnotique. Cette hypothse a t taye par diffrentes tudes qui ont montr que les sujets atteints de TDI sont trs facilement hypnotisables (Frischholdz 1992).

LE TROUBLE DE DPERSONNALISATION
Ce trouble se traduit par des pisodes rcurrents et persistants durant lesquels le sujet a le sentiment dtre dtach de lui-mme ou de son propre corps.
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Leurs scores la Stanford Hypnotic Suceptibility Scale (chelle de mesure dhypnose) sont trs levs. Cependant, un consensus est loin dtre fait sur la dfinition du terme de dissociation. Les uns, la considrent comme un processus psychophysiologique produisant des perturbations dans lintgration des informations et de lidentit. On aurait donc divers degrs de gravit, depuis les expriences mineures, lgres (rveries diurnes), jusquaux formes pathologiques telles que les TDI, au cours desquels le contrle du comportement schange entre les personnalits dissocies. Les autres, la considrent comme tant seulement un tat modifi de conscience. Malgr limprcision du concept de dissociation, on a cherch valuer celle-ci. Lchelle dvaluation la plus utilise est la Dissociative Experience Scale (DES) qui nest pas un instrument de diagnostic mais de screening (1, 11). Les sujets prsentant un TDI ou un syndrome de stress posttraumatique (PTSD) y ont des scores trs levs. Mais, malheureusement mme si elle est souvent utilise, la validit du DES est souvent critique. Pour de nombreux auteurs amricains, un patient atteint de TDI est un sujet organis psychiquement, en un ensemble didentits distinctes qui schangent le contrle du comportement du sujet. Les diffrences mises en vidence, lors des explorations physiologiques (EEG, EMG, potentiels voqus) menes chez un mme sujet au cours de diffrents tats alternants , semblent lies uniquement aux variations de ltat motionnel.

Daprs les remmorations voques par des patients prsentant un TDI, ces abus se seraient drouls dans un contexte motionnel, relationnel et social trs humiliant (4,13) et auraient t subis de manire svre et rptitive ds le trs jeune ge. Ceci amnerait lenfant se protger en se distanciant de lhorreur et de la douleur, ce qui conduirait au clivage (d) inconscient de diffrents aspects de la personnalit originelle et sassocierait des mcanismes de dfense comme le refoulement (e), le dni (f) et la dissociation. Ces mcanismes de dfense sont prsents dans tous les troubles dissociatifs (14). Par la dissociation, lenfant essaierait donc de protger son moi du traumatisme, ce qui lui permettrait de devenir, en quelque sorte, une autre personne ou une personne qui ne peut tre victime dabus. Cette ncessit de dfense qui conduit une dissociation du moi senracinerait et deviendrait un moyen de protection devant toute menace motionnelle.

DISCUSSION : TDI ET HYSTRIE


Il ne fait pas de doute que la disparition de lhystrie de la nosographie amricaine et son dmembrement artificiel dans le DSM IV aient jou un rle majeur dans lefflorescence du trouble dissociatif de lidentit. Lexpansion de ce concept a, en outre, t fortement influence par les facteurs socio-culturels ainsi que par certaines psychothrapies. Cependant, les critres proposs pour le dcrire sont souvent imprcis et mme ambigus et permettent toutes les drives (15). De plus, le trouble dissociatif de lidentit est souvent dissimul derrire une symptomatologie multiforme, notamment dpressive, somatique et posttraumatique, ce qui correspond ce que le terme hystrie englobait jadis. Labsence de smiologie spcifique et le chevauchement symptomatique avec dautres troubles mieux dfinis vont lencontre de son autonomisation et de son utilisation en tant que concept valide (3,15). Par ailleurs, lmergence de personnalits alternantes pourrait tre favorise par la complaisance des patients suggestibles devant les attentes du thrapeute. Ce qui nous fait penser ce que Charcot dcrivait dans le suivi des patients hystriques savoir la crise pseudo-convulsive avec adoption dattitudes bizarres dont la plus classique est lopistotonos (corps ttanis courb en arrire).
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LES ABUS PSYCHOLOGIQUES


ET PHYSIQUES GRAVES Dans les tudes les plus rcentes, on trouve un pourcentage extrmement lev (de 70 90%) (8,10) dantcdents de traumatismes infantiles graves. Il peut sagir de torture psychologique, de violence physique, dabus sexuel, les diffrents types de svices tant souvent associs. Les patients souffrant de troubles dissociatifs ont souvent subi des traumatismes multiples et svres (12). Les abus sexuels associs des abus physiques provoquent le plus souvent des dissociations de type somatoformes (cf dpersonnalisation), tandis que les abus sexuels seuls, provoquent galement de la dissociation sur le plan psychologique (4).

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LA COMORBIDIT ET LES DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS LA COMORBIDIT


Presque tous les TDI sont associs dautres troubles psychiatriques. Parmi eux, les troubles somatoformes sont trs frquents. Ils sont polymorphes et peuvent tre invalidants : psychalgies chroniques, accidents de conversion rptitifs. Les troubles de la personnalit seraient, eux, prsents dans plus de 80% des cas. On retrouve souvent plusieurs types de personnalits associs (10) : personnalits limites (60% aux USA, 38,8% aux Pays-Bas) (1) ; antisociales (20 45 %) ; histrioniques (g) (20%) ; dpendantes (20%) ; narcissiques. On note galement chez ces patients une grande labilit thymique ressemblant la cyclothymie. Ces tableaux cliniques peuvent de surcrot tre diffrents chez les femmes et les hommes. Dans lensemble, les femmes souffrent plus de troubles anxieux, phobiques, de troubles dpressifs, de somatisations. Les hommes ont le plus souvent une personnalit antisociale et des conduites addictives, ce qui explique que ceux-ci sont plus rarement vus en soins psychiatriques, et sont surtout rencontrs en milieu carcral. Cette poly-symptomatologie est interprte de diverses manires suivant la place laisse au diagnostic de TDI. Pour les uns, le TDI est hirarchiquement suprieur aux autres troubles, et cest seulement en traitant le TDI que lon obtiendra une amlioration de lensemble de la symptomatologie. Pour dautres auteurs, les TDI ne forment quun syndrome non spcifique. Ils estiment quen se focalisant sur les TDI, on risque de ngliger le trouble sous-jacent. Enfin certains estiment que les TDI devraient plutt se situer sur laxe II (axe reprenant les troubles de la personnalit et le retard mental) du DSM IV, puisque laffection est chronique et dbute dans lenfance.

La schizophrnie paranoaque (1,8,16) : on peut observer une conviction dlirante de possder plusieurs identits mais les troubles du cours de la pense, la dtrioration sociale orientent le diagnostic. La simulation (16,17): elle peut tre difficile liminer (18) et est souvent lie une structure de personnalit antisociale. Le syndrome de fausse mmoire: il existe des preuves exprimentales que des sujets peuvent se souvenir ultrieurement dvnements qui avaient t oublis mai aussi dvnements nayant jamais exists (19). Lhystrie telle quelle existe dans la clinique psychanalytique. Elle nest pas reprise en tant que diagnostic dans le DSM lV. Le trouble de la personnalit borderline (1,16,17): il peut tre associ un TDI qui passera inaperu car les diffrentes personnalits peuvent tre prises pour une instabilit de lhumeur, du comportement et des relations inter- personnelles, caractristiques de la personnalit limite. De plus, un vcu traumatique dans lenfance est souvent commun aux deux troubles (14). Les troubles bipolaires cycles rapides (19). Et, enfin, les troubles neurologiques : lpilepsie partielle complexe (3).

TRAITEMENT
Dans le cas de la patiente voque dans la vignette clinique, le traitement sest bas sur une approche plurielle, savoir : dune part, un traitement chimiothrapeutique : un mdicament anti-dpresseur a t instaur afin de soutenir la patiente face son syndrome anxio-dpressif, dautre part, un suivi psychothrapeutique dinspiration analytique a t propos, visant une prise de conscience des diffrentes dfenses de type dissociatif ainsi qu une intgration et un dpassement de ses diffrentes souffrances. Le but vis par le traitement, en gnral, est lintgration (17). Cela signifie que lon vise aider chaque personnalit comprendre quelle est une partie dune personne entire . On se propose galement de tenter dempcher la survenue dune autonomie irresponsable de lune de ces personnalits, de les traiter en systme. Souvent le traitement est bas sur une approche plurielle.

LES DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS


Plusieurs diagnostics diffrentiels peuvent tre voqus si lon adhre lautonomisation du concept de TDI.
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Les techniques sont variables dun auteur lautre, allant de la thrapie cognitive (10) un abord psychothrapeutique dorientation analytique, associ le plus souvent lhypnose ou la narco-analyse. La thrapie dorientation analytique a pour objectif de runir les affects clivs et disparates du sujet en essayant de lui faire comprendre que les difficults lorigine de la dissociation nexistent plus et que les affects peuvent sexprimer sans dtruire le moi . La chimiothrapie adjuvante nest pas forcment indique sauf si la pathologie psychiatrique sous-jacente le ncessite. Parmi les mdications psychotropes, les antidpresseurs et anxiolytiques seraient les plus efficaces (8). Dautres thrapies telles que les thrapies dexpression artistiques, de groupes, familiales apporteraient galement un bnfice aux patients. Il nexiste pas de consensus quant lefficacit dun traitement par rapport lautre.

chez ces patients, dantcdents de traumatismes infantiles graves. Le traitement est bas sur une approche plurielle, chimiothrapique et psychothrapique, visant lintgration . Bien que largement tay dans la littrature internationale, le concept de trouble dissociatif de lidentit reste un sujet de controverse. Il est peru, par ses dtracteurs, comme un symptme faisant partie dun tableau clinique diffrent et non comme un diagnotic part entire. Il est sr que lexpansion du concept de troubles dissociatifs de lidentit a t fortement influence par les facteurs socio-culturels, tels les courants anti-analytiques, la pression des mouvements fministes, certaines psychothrapies et son apparition dans le DSM IV. Tous ces facteurs ont galement largement contribu la mise mort de lhystrie, qui par ailleurs se prtait mal au dcoupage catgoriel du DSM. Avec les troubles dissociatifs, on offre un diagnostic culturellement acceptable et plus valorisant que celui, peru comme pjoratif, de lhystrie.

CONCLUSIONS
Ce concept est class dans les troubles dissociatifs (DSM IV) parmi lesquels on retrouve galement lamnsie dissociative, la fugue dissociative, les troubles de dpersonnalisation et les troubles dissociatifs non spcifis. Souvent discret, le TDI se caractrise, chez un mme sujet, par lexistence de deux ou plusieurs personnalits distinctes. Cette affection, polysymptomatique, possde lavant-plan, des plaintes anxiodpressives, somatiques et une grande labilit de lhumeur. Les interactions entre les diffrentes personnalits se traduisent par des sensations de dpersonnalisation, des hallucinations, des troubles somatiques, des amnsies,des troubles des conduites et de personnalit. Les comorbidits sont trs frquentes. Sur le plan tiologique, deux hypothses prdominent : une certaine capacit biologique la dissociation ou autohypnose, le dveloppement psychologique de mcanismes de dfense comme la dissociation du moi , hypothse taye par la dcouverte,

GLOSSAIRE (23)
(a) Lhystrie se caractrise typiquement par la survenue de divers troubles somatiques, transitoires ou durables, mais sans lsion anatomoclinique sous-jacente. Ces troubles sont appels symptmes de conversion pour indiquer la fois le rle tiologique de conflits psychiques et un mcanisme de dfense spcifique (transposition dune reprsentation mentale inacceptable ou gnratrice dangoisse en une perturbation physique comportant une signification symbolique inconsciente). On peut ainsi observer diffrents types de symptmes somatiques : crise pseudo-convulsive, crise de ttanie, tremblements paroxystiques, certains tats syncopaux, troubles de la vigilance, faiblesse musculaire, contractures, parsies, aphonie, frigidit, vaginisme, troubles de lrection et de ljaculation, troubles visuels etc La pathologie hystrique comporte galement des manifestations psychiques varies (troubles dissociatifs) et de perturbations du caractre (dmonstrations histrioniques, tendance mythomaniaque, vitement ou hyper investissement factice de la sexualit).
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(b) La dpersonnalisation : il sagit dun trouble de la conscience qui comporte la fois une impression de modification corporelle et de transformation de la personnalit. Le sujet se peroit chang, inhabituel, tranger luimme, il ne se reconnat plus, ne sait plus si ses penses sont lui. (c) La dralisation est un sentiment particulier qui modifie la faon dont est peru le monde extrieur cest--dire que lenvironnement a perdu son caractre familier et habituel. (d) Le clivage est un mcanisme dfensif qui se traduit cliniquement par la perception dun monde manichen et par la labilit dtats affectifs extrmes, o lon peut voir le patient passer, propos dun mme objet, brusquement de lamour la haine et vice versa. Chez le sujet psychotique, la fragmentation de lobjet supprime lunit de soi. (e) On entend par refoulement un mcanisme primordial de dfense, qui consiste en la tendance maintenir lcart de la conscience, dune manire active, tout lment perturbateur susceptible de menacer la scurit du fonctionnement psychique. (f) Le dni est le refus de reconnatre une ralit qui serait traumatisante; il permet de maintenir cette ralit hors de la conscience. (g) Personnalit hystrionique : elle est caractrise par la dramatisation des expressions affectives, le thtralisme, un comportement sducteur.

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