MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CRDOBA HOSPITAL DE NIOS

COMIT DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA 2003

HOSPITAL DE NIOS DE LA SANTISIMA TRINIDAD

AUTORES: COMIT DE MEDICINA TRANSFUSIONAL: Dra. Adriana Berreta Dra. Silvia S. Saenz Dr. Enrique J Romero Manteola Dr. Enrique S. Acosta

COLABORADORES: SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Dra. Liliana Verger Dra. Marcela Issler Dr. Rubn Maurino Dr. Gastn Pereyra Dr. Luis Horacio Carrizo

MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CRDOBA HOSPITAL DE NIOS

COMIT DE MEDICINA TRANSFUSIONAL GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA:
1. INTRODUCCIN: La utilizacin teraputica de hemocomponentes es, en el marco de la Medicina actual, una herramienta de altsimo valor, pero se debe conocer perfectamente la existencia de riesgos, como ocurre con cualquier producto (de origen biolgico o no) que es utilizado con fines teraputicos. Los responsables de los servicios de Medicina Transfusional han dedicado ingentes esfuerzos a fin de minimizar estos riesgos, que se relacionan con la posibilidad de existencia de reacciones inmunolgicas (sensibilizaciones, incompatibilidad), de transmisin de enfermedades, de inmunomodulacin, etc.

2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA TRANSFUSIN DE HEMOCOMPONENTES: Identificar la causa del dficit: UN PACIENTE DEBE SER TRANSFUNDIDO SOLAMENTE CUANDO ESTAN PRESENTES INDICACIONES ESPECIFICAS BIEN ESTABLECIDAS Administrar solo el componente deficitario: LA TERAPIA CON HEMOCOMPONENTES LE PERMITE AL MDICO SUMINISTRAR UNA DOSIS TERAPEUTICA EFECTIVA DEL HEMOCOMPONENTE DEFICITARIO CON MNIMO RIESGO DE SOBRECARGA CIRCULATORIA O DE REACCIONES ADVERSAS POR LA ADMINISTRACIN DE HEMOCOMPONENTES INNECESARIOS. Asegurar la mxima seguridad en el producto sanguneo y su administracin. Evaluar si el balance entre los riesgos inherentes a la transfusin y los efectos teraputicos deseados justifica la indicacin del hemocomponente.

3. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: A fin de disminuir estos riesgos a su mnima expresin, se propugnan los siguientes principios, en los que se basa la Seguridad Transfusional. 3.1. SELECCIN DE DONANTES: Es responsabilidad del banco de sangre y persigue el objetivo de evitar, en la medida de lo posible, que donen sangre individuos cuyos hemocomponentes puedan generar algn riesgo a los potenciales receptores (evitar periodo ventana en la deteccin serolgica de enfermedades transmisibles por transfusin, o de patologas de posible transmisin por transfusin y para las cuales no existen tcnicas serolgicas disponibles). MINUCIOSA INVESTIGACIN INMUNOHEMATOLGICA Y SEROLGICA: Con el objetivo:

3.2.

Investigacin Inmunohematolgica: Evitar reacciones transfusionales debidas a incompatibilidad entre receptor y donante. Investigacin Serolgica: Detectar Anfgenos y Anticuerpos relacionados con patologas que pueden transmitirse por transfusin de hemocomponentes, utilizando a tal fin, tcnicas de probada efectividad. CORRECTA INDICACIN TRANSFUSIONAL:

3.3.

Aunque en los puntos anteriores todos los pasos se cumplan ajustndose a las Normas, siempre existe un riesgo remanente, el cual disminuye o desaparece solo si se evita la exposicin innecesaria de los pacientes a hemocomponentes, siendo una excelente alternativa al respecto la utilizacin de tcnicas de Autotransfusin.

Toda indicacin emprica de un hemocomponente, puede generar la exposicin del paciente a un riesgo Transfusional innecesario, y la correspondiente responsabilidad mdica relacionada.

4. PRODUCTOS SANGUNEOS DISPONIBLES: 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. SANGRE ENTERA RECONSTITUIDA. GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS. GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LAVADOS. GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LEUCORREDUCIDOS. GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS IRRADIADOS. PLASMA FRESCO CONGELADO. CRIOPRECIPITADOS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE BANCO O DE DONANTE UNICO (AFRESIS). CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUCIDAS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADAS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESPLASMATIZADAS. CONCENTRADO DE GRANULOCITOS.

5. SOPORTE TRANSFUSIONAL EN CUADROS ANMICOS

5.1. DEFINICIN: Se define como Anemia una reduccin de los valores del recuento de glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobina, con relacin a valores promedios obtenidos de individuos normales. El soporte transfusional en estos cuadros est indicado para prevenir o revertir la hipoxia debida a esta disminucin de masa eritrocitaria, o para suprimir la produccin endgena de hemoglobina anormal. 5.2. LABORATORIO: Los valores que aporta el laboratorio en relacin a los cuadros anmicos puede presentar: Microcitosis, Hipocromia y disminucin del recuento eritrocitario, Hemoglobina, Hematocrito, Sideremia (V.N.: 90-150 gr/100ml), Hemoglobina Corpuscular Media (H.C.M. V.N.: 27- 34 ), Volumen Corpuscular Medio (V.C.M. V.N.:60-100 3 ) y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media (V.N.: 30-35%). Estos valores deben estar respaldados por manifestaciones clnicas de anemia, que justifiquen la indicacin Transfusional, de acuerdo a la gravedad del cuadro. 5.3. A los fines orientativos se incluye en la tabla 1 los valores hematolgicos Normales. Se especifica el valor promedio y los valores Mximo y Mnimo (2DS), de acuerdo a la edad: Tabla 1: Valores Sanguneos medios normales en Neonatologa y Pediatra: Edad He Mo Glo Bi Na Valor Medio Valor Mximo Valor Mnimo Hematocrito 1 da 7 das 15 das 1 mes 4 meses 6 12 meses 1 2 aos 4 10 aos 1012 aos

19 21 17 61 (7)

17,6 19,5 15,3 56 (7)

15,6 18,2 13 46 (7)

14,2 16,3 12,1 43 (5)

11,3 12,2 10,4 33 (3)

12,3 13,3 11,3 36 (3)

11,6 12,5 10,7 37 (3)

12,7 13,8 11,6 39 (3)

13 11,6 11,5 40 (3)

5.4.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

MANIFESTACIONES CLNICAS
PALIDEZ ICTERICIA IRRITABILIDAD TAQUICARDIA SOPLO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA LINFADENOPATIA HEPATOESPLENOMEGALIA DETENCIN DEL CRECIMIENTO HEMORRAGIA RETINIANA S

CUADRO ANEMICO

LEVE
S A. Hemoltica S Raramente No No A veces A veces No No

MODERADA
S A. Hemoltica S A No No A veces A veces A veces No veces

GRAVE
A. Hemoltica S S S S Frecuentemente Frecuentemente S S

6. TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS: 6.1. Cuando en el texto se refiere a porcentaje de perdida sangunea del Volumen Sanguneo Total (VST), debe tomarse como referencia el valor medio, sobre el que se aplicar dicho porcentaje. 6.2. El Volumen Sanguneo Total (VST), se calcula:. PREMATUROS: 90 100 ml/kgr. De peso. RECIN NACIDO A TERMINO: 80 90 ml/Kgr. De peso. PACIENTES MAYORES DE CUATRO MESES: 75 80 Ml/gr. De peso.

6.3. DOSIS: La indicacin de 10 ml/Kgr. de peso debe incrementar los valores de Hemoglobina en 3 gr/dl. La evolucin del cuadro anmico avalar la realizacin de ms de una dosis cada 24 horas. 7. PACIENTES MENORES DE CUATRO MESES. 7.1. Hb <13 g/dl. en neonatos menores de 24 horas de Vida Extra Uterina. 7.2. Hb <13 g/dl. y enfermedad pulmonar grave, cardiopata congnita ciangena, insuficiencia cardiaca. 7.3. Recin Nacido menor de treinta das, con prdida sangunea >10 % del Volumen Sanguneo Total (VST), ya sea por toma de muestra de laboratorio o por sangrado agudo, con manifestaciones clnicas de anemia. 7.4. Recin Nacido mayor de treinta das, con prdida sangunea >30 % del volumen sanguneo total (VST), ya sea por toma de muestra de laboratorio o por sangrado agudo, con manifestaciones clnicas de anemia. 7.5. Hb <8 g/dl. en un recin nacido estable con manifestaciones clnicas de anemia. 7.6. Hb <6 g/dl. en un recin nacido, sin datos clnicos de anemia. 8. PACIENTES MAYORES DE CUATRO MESES: 8.1. Hb <8 g/dl. en periodo preoperatorio, con manifestaciones clnicas de anemia. 8.2. Sangrado perioperatorio con perdida mayor al 40% del VST, con manifestaciones clnicas de anemia. 8.3. Hb postoperatoria de <8 g/dl. con manifestaciones clnicas de anemia.

8.4. Hipovolemia secundaria a sangrado agudo que no responde a cristaloides o coloides, con manifestaciones clnicas de anemia. 8.5. Hb <10 g/dl. y enfermedad pulmonar grave que requieren ventilacin asistida. 8.6. Anemia congnita o adquirida sin respuesta satisfactoria a la terapia medica y niveles de Hb <8 g/dl.; o Hb <10 g/dl. con manifestaciones clnicas de anemia. 8.7. Hb > 8 g/dl. En pacientes seleccionados con protocolo de hipertransfusin, con anemia drepanoctica, Talasemia o Enfermedad de clulas falciformes; para suprimir la produccin de hemoglobina endgena. 8.8. Hb <8 g/dl. en nios bajo tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia. 9. TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA: Los servicios de medicina Transfusional normalmente no poseen en sus reservas Sangre Entera, por lo que ofrecen para casos especiales como alternativa teraputica la Sangre Total Reconstituida, para lo cual comnmente se recurre al mismo plasma que se extrajo de la unidad y que se conserva congelado. Son criterios para la transfusin de sangre entera reconstituida. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 10. Transfusin Masiva (ms de una volemia en 24 horas. Exanguineotransfusin. Ciruga con By pass cardiopulmonar. Oxigenacin con membrana extracorprea.

TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LAVADOS: Se recomienda su indicacin en: 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. Pacientes con hiper sensibilidad a protenas plasmticas. Pacientes con dficit de Ig A. Para reducir la cantidad de anticoagulante al transfundir a Neonatos. Para transfundir a pacientes con Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.

11.

TRANSFUSIN EN PREMATUROS ESTABLES Y EN CRECIMIENTO. 11.1. Transfundir si el Hto. es < 20%, con reticulocitos < 2% y que se encuentren totalmente asintomtico. 11.2. Transfundir si el Hto. es < 25% y tienen alguno de los siguientes datos: Requerimiento de FiO2 > de 21% o > de 14 litros/min. de O2. Inicio o incremento de los periodos de apneas (10-12 episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas que requieran ventilacin con presin positiva, que no se encuentren relacionadas a otras causas y que no hayan respondido a metilxantinas. Taquicardia (> 170-180 por min.), taquipnea(> 70-80 por min.) que persistan por 24 horas y no se encuentren relacionadas a otras causas. Perdida de peso (10 gr/da) por cuatro das y que este recibiendo el aporte calrico (120 cal/Kg/da)y niveles de hierro, zinc y cidos grasos adecuados. Cardiopatia ciangena con cortocircuito de derecha a izquierda, si el Hto. es menor de 55%. Dar profilaxis con hierro: en los primeros dos meses de edad, si el Hto. < 30% y los reticulocitos < de 4%. Dosis: Dosis para transfusin: Pasar en 4 horas. Hematocrito < de 30%: 10 ml/Kg. de peso, de acuerdo a la clnica se puede repetir la dosis. Hematocrito > de 30%: 10 ml/Kg. de peso, corroborar incremento de Hto., repitiendo la dosis hasta alcanzar Hto. 40%

12.

TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO: 12.1. La transfusin de Plasma Fresco es eficaz para el tratamiento de los dficit de Factores II V VII X XI y XII. Para la reposicin de factor VIII - IX y Fibringeno es recomendable utilizar los concentrados de factores especficos disponibles. 12.2. Dosis de 10 15 ml/Kg. de peso produce un incremento del 30% de la concentracin de los distintos factores de coagulacin. 12.3. Los prematuros y neonatos de 15 a 30 das de vida, tienen tiempos de protrombina y tromboplastina parcial ms prolongados que los nios de mayor edad. 12.4. Histricamente el Tiempo de Protrombina (PT) y el Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (APTT), fueron asumidos como reflejo de la integridad del Sistema de Coagulacin, y las anormalidades encontradas en los mismos justificaban la indicacin de la transfusin de Plasma Fresco; en la actualidad estos datos deben ser complementados con manifestaciones clnicas de sangrado. 12.5. TABLA 2: Distintos parmetros relacionados con los factores de coagulacin presentes en el Plasma Fresco. FACTOR NOMBRE Fibringeno Protrombina F. Labil proacelerina F. estable proconvertina Factor Anti Hemoflico Componente Tromboplastinico del plasma Factor de Stuart - Prower Precursor Tromboplastnico del plasma F. estabilizador de la Fibrina Antitrombina III VIDA MEDIA 3 6 das 2 5 das 4,5 36 horas 2 5 horas 18 12 horas 18 24 horas % REQUERIDO PARA HEMOSTASIA 12 50 10 25 10 30 > 10 30 40 15 40 DOSIS TERAPEUTICA 1 bolsa crioprecip./ 7 Kg. 10-20 UI/Kg. 10-20 ml PFC/Kg. 10-20-UI/Kg. 10-50 UI/Kg. 30-80 UI/Kg.

I II V VII VIII IX X XI XIII AT

20 42 horas 40 80 horas

10 40 20 30

10-20 UI/Kg. 10-20 ml/Kg.

12 das 60 90 horas

< 5 80 120

10 ml/Kg. Cada 3 semanas 40 UI/Kg.

13.

CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO. 13.1. Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con deficiencia de los factores de coagulacin caracterizado por un Tiempo de Protrombina (PT) >16 segundos (<60 %) y un Tiempo de APTT >44 segundos. 13.2. Reemplazo en las deficiencias de Antitrombina III y Protena C y S. 13.3. Prdida aguda de sangre >50% del volumen sanguneo total en sujetos con peso <25 Kg. con evidencia de sangrado. 13.4. Prdida aguda de sangre >70% del volumen sanguneo total con evidencia de sangrado. 13.5. Tratamiento de la Prpura Trombocitopnica Trombtica y del Sndrome Urmico Hemoltico. 13.6. Transfusin masiva con datos de sangrado importante y alteraciones de las pruebas de coagulacin. 13.7. Coagulacin Intravascular Diseminada.

13.8. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea. 13.9. Pacientes con dao heptico agudo o crnico y datos de sangrado o que tengan que ser sometidos a procedimientos quirrgicos mayores. Transplante heptico con datos de sangrado y alteracin de los tiempos de coagulacin. Pacientes con diagnostico de Hemofilia B, antes de procedimientos quirrgicos, a con evidencia de sangredo, si no se tiene disponibilidad del concentrado de factor IX. 14. Situaciones en las cuales la transfusin de Plasma Fresco no est indicada. 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 Aquellas que puedan resolverse con teraputicas alternativas (concentrados especficos, antifibrinolticos, etc.). Como expansor de volumen, para recuperar o mantener la presin arterial. Como parte de esquemas de reposicin predeterminados (Ej. Una unidad de plasma por cada dos o tres concentrados eritrocitarios). Prevencin de la hemorragia del Recin Nacido. Como aporte de Inmunoglobulinas o protenas (hipoproteinemias). Como aporte nutricional. Como aporte de fracciones del complemento. Para reposicin de factores de coagulacin en deficiencias congnitas. Como profilaxis de sangrado en pacientes con dao heptico agudo o crnico, o con tiempos de coagulacin prolongados, sin evidencia de sangrado. En dficit de Vitamina K. Para revertir el efecto anticoagulante de la heparina. Para ajustar el Hto. de unidades de Glob. Rojos, antes de ser transfundidos. En pacientes quemados.

14.10 14.11 14.12 14.13 15.

TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS: Cada unidad de Crioprecipitado (Crio) aporta 150 250 mg de fibringeno y ms de 80 UI de Factor VIII y algo de Factor XIII. Se realiza su indicacin en: 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. Sangrado con un diagnstico establecido de hemofilia A o EVW. Paciente que ser sometido a procedimiento quirrgico y diagnosticado como hemoflico A o con Enfermedad de Von Willebrand. Sangrado en pacientes con hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia que ser sometido a procedimientos quirrgicos. Como reemplazo en la terapia de la deficiencia de factor XIII

16.

TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS: 16.1. Son transfundidas para prevenir o controlar el sangrado asociado a Trombopenia o Disfuncin Plaquetaria. 16.2. Las plaquetas son esenciales para la formacin del tapn hemosttico primario. 16.3. El antgeno D (Rh) no se manifiesta en la membrana plaquetaria, pero los glbulos rojos que pueden contaminar los concentrados pueden producir sensibilizaciones en los receptores. 16.4. Las pruebas de compatibilidad plaquetaria solo se implementan cuando el paciente presenta signos de refractariedad: Falta de respuesta Clnica a la transfusin plaquetaria (continuidad de los cuadros hemorrgicos). Falta del incremento esperado luego de la transfusin plaquetaria (realizadas 1 24 Hs. Posterior a la transfusin). DOSIS: 5 10 ml / Kg de peso 1 unidad de plaquetas cada 5 10 Kg de peso; de acuerdo a las manifestaciones clnicas relacionadas con la plaquetopenia.

16.5. 16.6. 16.7.

CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS: Prematuros <37 semanas: Plaquetas <50 x 109 /l (50.000 x mm3 ) en pacientes estables. Plaquetas <100 x 109 /l ( 100.000 x mm3 ) en pacientes inestables. Otros neonatos: Plaquetas <100 x 109 /l ( 100.000 x mm3) si van a ser sometidos a procedimientos invasivos o que presenten sangrado, CID, u otras anormalidades de la coagulacin. Nios fuera del periodo neonatal: Postoperados de ciruga cardiovascular con sangrado no explicable, an con recuento de plaquetas dentro de lmites normales(primeras 12 hs post circulacin extra corprea). Plaquetas <5 x 109 /l ( 5.000 x mm3) sin datos de sangrado. Plaquetas entre 5 y 10 x 109 /l ( 5.000 y 10.000 x mm3) con factores de riesgo(sepsis, fiebre, intubados, etc.). Plaquetas >10 x 109 /l ( 10.000 x mm3), solo con datos de sangrado.

16.8.

17.

TRANSFUSIONES DE PRODUCTOS EN SITUACIONES ESPECIALES: 17.1. Productos irradiados (los hemocomponentes a irradiar son aquellos componentes celulares: concentrados eritrocitarios, concentrados plaquetarios, granulocitos y plasma fresco antes del congelamiento, con el objeto de reducir el riesgo de Enfermedad Injerto Contra Husped (EICH), la cual es ocasionada por la transfusin de linfocitos alognicos). 17.2. Indicaciones: Pacientes transplantados de mdula sea. Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia congnita. Transfusin intrauterina. Receptores de sangre de familiares en primer y segundo grado. Transfusin de plaquetas HLA compatibles. Neonatos con peso menor a 1200 g. Inmunodeficiencia severa inducida por tratamiento, por ejemplo con drogas del tipo de la Linfoglobulina.

17.3. Productos leucorreducidos: La leucorreduccin (desleucocitacin)de los productos celulares esta indicada: Para prevenir o evitar reacciones febriles no hemolticas debidas a glbulos blancos o plaquetas en un receptor expuesto a transfusiones o embarazos previos. Para evitar la sensibilizacin contra antgenos leucocitarios y plaquetarios en pacientes candidatos a trasplante de rganos. Para disminuir o evitar la transmisin de CMV. 17.4. Los productos celulares para evitar la transmisin de CMV deben leucorreducirse antes de las 24 horas de obtenidos. 17.5. Indicaciones: Pacientes candidatos o que recibieron transplante de mdula sea. Prematuros con peso <1200 g. Transplantados de mdula sea.

 18.

Receptores seronegativos con transplante de rin, corazn, pulmn u otros rganos. Transfusin intrauterina. Pacientes con V.I.H. que son C.M.V. negativos.

TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS: En la actualidad la transfusin de granulocitos es controversial, pero existen algunas indicaciones: 18.1. Neonatos menores de dos semanas de edad con sepsis bacteriana y recuento de neutrofilos menores a 3x109. 18.2. Sepsis bacteriana que no responde a antibiticos, en pacientes mayores de dos semanas de edad con recuento de neutrofilos menores de 5x109. 18.3. Infeccin documentada que no responde a antibiticos en pacientes con defectos cualitativos de los neutrofilos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Strauss RG, Sacher blanzina et al: Commentary on small volume red cell transfusions for neonatal patients. Transfusion 1990; 30: 565-570. 2. Brown MS, Berman ER, Luckey D: Prediction of the need for transfusion during anemia of prematury. J Pediatr 1990;116:773778. 3. Blanchette VS, Hume HAS, Levy GJ et al: Guidelines for auditing pediatric blood transfusion practices. Am J Dis child 1991;145: 787-797. 4. Kattwinkel J. Neonatal Apnea: pathogenesis and therapy. J Pediatr 1997;90:342-347. 5. Przepiorka D, Leparc G, Stovall M,Werch J, Lichtigier B; Am J Clin pathology: Use of irradiated blood components 1996;106:1:611. 6. Novak RW. Autologous blood transfusion in a pediatric population. Cli Pediatr 1988;27:184-187. 7. Georg D. Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 1994;271:N10:777-781. 8. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 5th. Edition 1999. Ed: Council of Europe Publishing. 9. Manual AABB (American Association of Blood Banks) 1999. 10. Guas de transfusion. Sociedad Espasola. 1998. 11. Jean Francis Baron, Carlos Reyes Ortiz: Tcnicas de Ahorro de Sangre. 12. Bravo Lindero A, Romero Lpez D; Decisiones Controvertidas en Medicina Transfusional Peditrica. III encuentro de Inmunohematologia y Medicina Transfusional. MD Anderson 1999.