HEPATOPATIA GRASA NO ALCOHOLICA

PAULINA ESPINOZA-NOEMI RODRIGUEZ ENFERMERA MEDICO QUIRURGICO II

Concepto de esteatosis heptica

Acumulacin de lpidos principalmente triglicridos, que exceden el 5% del peso del hgado Corresponde a la aparicin de grasa visible en la clula heptica ya como lesin heptica importante per se, o como expresin de un trastorno general del metabolismo heptico de la grasa o de una movilizacin excesiva de los lpidos almacenados

Hgado graso Macro

Hgado graso Micro

HIGADO GRASO

Progresin

Enfermedad del hgado graso no alcohlico

Abarca el espectro que va desde esteatosis simple hasta cirrosis Histologa: 1. Hgado graso. Grado 2. Esteatohepatitis. Grado de actividad necroinflamatoria. Estadio: grado de fibrosis 3. Cirrosis Heptica

Algunas definiciones
(Caldwell y Osaimi, 2003)

NAFL: Hgado graso no alcohlico Presencia de un incremento de la grasa en el hgado que no est asociada con la excesiva ingestin de alcohol. Incluye el amplio espectro del sndrome del hgado graso y no debe ser equivalente a la simple esteatosis

Algunas definiciones
(Caldwell y Osaimi, 2003)

NAFLD: Enfermedad por hgado graso no alcohlico

Trmino frecuentemente empleado que se intercambia con el anterior. Es un diagnstico no invasivo del hgado graso usualmente por imgenes unido con anormalidades enzimticas y que excluye otras entidades comunes. El diagnstico est limitado por la ausencia de datos histolgicos, pero es el ms usado en estudios epidemiolgicos

Algunas definiciones
(Caldwell y Osaimi, 2003)

NASH: Esteatohepatitis no alcohlica

Trmino reservado para formas histolgicas ms severas de hgado graso no alcohlico con dao grado 3 o 4 de la clasificacin de Matteoni. Es decir, balonamiento de hepatocitos y fibrosis. Permanece dudoso el trmino de los pacientes que tienen grasa e inflamacin y no tienen grado 3 ni 4

Algunas definiciones
(Caldwell y Osaimi, 2003)

MESH: Esteatohepatitis metablica Trmino propuesto para describir el hgado graso con evidencia de un dao celular que va en progreso sin una etiologa determinada pero con asociacin al sndrome metablico

Trminos en espaol Enfermedad heptica por depsito de grasa Hepatopata grasa no alcohlica

Diagnstico de Hepatopata grasa no alcohlica (NAFLD):

Sospecha clnica: Factores de riesgo 1. Resistencia insulnica:

Obesidad Diabetes Hipertrigliceridemia Hipertensin

2. Trastornos del metabolismo lipdico 3. Nutricin parenteral total 4. Prdida grave de peso

Diagnstico de Hepatopata grasa no alcohlica (NAFLD):

Sospecha clnica: Factores de riesgo

5. Frmacos:
Amiodarona Dilteazem Tamoxifeno Esteroides Tratamiento antiretroviral

Diagnstico de Hepatopata grasa no alcohlica (NAFLD): Sospecha clnica: Factores de riesgo Higieno-dietticos
Ingestin abundante de carbohidratos Ingestin abundante de grasa animal No prctica de ejercicios fsicos 96 % 93 % 96%

Diagnstico de Hepatopata grasa no alcohlica (NAFLD): Sospecha clnica: Factores de riesgo Actividad laboral
Amas de casa Tcnicos medio Cocineros Trabajadores de gastronoma Oficinistas Dirigentes 46 % 8% 8% 4% 4% 4%

Diagnstico de Hepatopata grasa no alcohlica (NAFLD):

Sospecha clnica: Sntomas* Sntomas Asintomtico Fatiga Molestia-Dolor HD Edema Prurito

Prevalencia 20 a 27% 50 a 73% 25 a 48% 2 a 10% 0 a 6%

Datos de mltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

Diagnstico de Hepatopata grasa no alcohlica (NAFLD):

Sospecha clnica:
Sntomas
Molestia-Dolor HD Digestiones lentas Repletura Flatulencia

Sntomas*
Frecuencia
86% 83% 79 % 68 %

Diagnstico de enfermedad del hgado por depsito graso no alcohlico (NAFLD):

Sospecha clnica: Sgnos* Sgnos Prevalencia Examen fsico normal 19 a 30% Hepatomegalia 25 a 53% Estigmas de enf. heptica 5 a 16% Edema 0 a 10% Ictericia 0 a 5% Esplenomegalia 0 a 3% * Datos de mltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

Diagnstico de enfermedad del hgado por depsito graso no alcohlico (NAFLD):

Sospecha clnica: Sgnos* Sgnos Sobrepeso Hepatomegalia

Frecuencia
96 % 36%

* Datos del autor, 1984-1992 n: 120

Diagnstico de enfermedad del hgado por depsito graso no alcohlico (NAFLD):

Exmenes de Laboratorios * Examen

AST (TGO) ALT (TGP) F. Alcalina AST/ALT Bilirrubina Albmina T. Protrombina

Resultado
Normal 4 o 5 veces aumentado Normal 4 o 5 veces aumentado Normal 2 veces aumentado Usualmente menor de 1 Elevada en estado avanzado Disminuida en estado avanzado Prolongada en estado avanzado

* Datos de mltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

Diagnstico de enfermedad del hgado por depsito graso no alcohlico (NAFLD):

Exmenes de Laboratorios * Examen

AST (TGO) ALT (TGP) AST/ALT

Resultado
Normal 4 o 5 veces aumentado Normal 4 o 5 veces aumentado Usualmente menor de 1

* Datos del autor, 1984-1992 n: 120

Diagnstico de enfermedad del hgado por depsito graso no alcohlico (NAFLD):

Imagenologa * Sensibilidad Especificidad Costo US ++ + + TAC ++ +++ +++ RMN +++ ++++ ++++

* Datos de mltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

Valor diagnstico del Ultrasonido Prueba Valores (%)*

Sensibilidad 88.41 Especificidad 87.27 Valor predictivo prueba positiva 95.02 Valor predictivo prueba negativa 73.28 Eficiencia para el diagnstico 88.11
* Datos del autor, considerando la prueba de oro la biopsia heptica en 412 casos de estudio

Hepatopata grasa no alcohlica como Forma de presentacin de afecciones endocrinometablicas Estudio de 98 pacientes. Sept 1984Sept2004 Hospital VI Lenin
Esteatosis heptica sola: N:92 * HLP 48 (52.17%) * Hipotiroidismo 36 (39,13%) * Diabetes mellitus Tipo II 18 (19,56%) * TGA 14 (15,21%)
Esteatohepatitis:

N:6 *Diabetes Mellitus Tipo II 4 (66%) * PTG alterada 2( 3,33%) * Hipotiroidismo 2 ( 33,33%) * HLP 5(83,33%)

Valor diagnstico de la Laparoscopia

MUESTRA
BH Esteatosis
550 PACIENTES LAPAROSCOPIA CON BIOPSIA

BH Sin esteatosis

322 258 300

Coincidencia laparoscopia-biopsia Clasificacin Est. Evol. a CH

228

12
30

No clasificados

Valor diagnstico de la Laparoscopia

Prueba

Valores (%)*

Sensibilidad 93.17 Especificidad 95.18 Valor predictivo prueba positiva 96.46 Valor predictivo prueba negativa 90.76 Eficiencia para el diagnstico 94.00 * Datos del autor, considerando la prueba de oro la biopsia heptica en 550 casos de
estudio

Biopsia heptica
Diagnstico histolgico de NAFL (Matteoni, 1999)

Tipo 1: Grasa sola Tipo 2: Grasa ms inflamacin Tipo 3: Grasa ms balonamiento hepatoctico Tipo 4: Grasa ms fibrosis con infiltrado PMN con o sin cuerpo de Mallory

Gradacin histolgica y estadio de NASH (Brunt, 1999)

Biopsia heptica

A: Grado
Grado de actividad necroinflamatoria Balonamiento de Grado de hepatocitos inflamacin Mnimo Ligera

Grado 1

Esteatosis Menos 33%

2
3

34 a 66%
Ms 66%

Presente
Marcado

Moderada
Portal lobulillar moderada

Gradacin histolgica y estadio de NASH (Brunt, 1999)

Biopsia heptica

B: Estadio
Fibrosis (perisinusoidal o pericelular o perivenular) Estadio 1: Focal o extensa perisinusoidal Estadio 2: Con extensin periportal Estadio 3: Portal con extensin en puente Estadio 4: Cirrosis heptica

Sistema de Puntuacin Histolgica

Kleiner et al Hepatology 2005 Histological scoring system (NIDDK and CRN
La Severidad histolgica de la Hepatopatia grasa no alcohlica es determinada por una : Puntacin de de Actividad Puntuacin de Fibrosis

Muy empleado en los ensayos clnicos de NASH (EHNA)

Esteatosis simple

Esteatohepatitis no alcohlica

Cirrosis micronodular con esteatosis

Cirrosis Heptica

Cirrosis Heptica micronodular

Diagnstico de la esteatohepatitis no alcohlica

Exclusin de un consumo excesivo de alcohol Exclusin de otras causas de enfermedad heptica crnica Lesiones histolgicas tpicas de esteatohepatitis:
grasa tpicamente macrovesicular, degeneracinnecrosis hepatocelular con inflamacin por infiltrado mixto, pueden observarse cuerpos de Mallory fibrosis de intensidad variable

Condiciones necesarias para el diagnostico histologico de EHNA

Esteatosis macrovesicular en Zona 3

Balonamiento de Hepatocitos
Inflamacin mixta lobulillar

Por qu la biopsia en pacientes con sospecha de EHNA?

Para alcanzar el diagnstico de EHNA se requiere de histologa heptica Para obtener informacin pronstica (esteatosis benigna o EHNA progresiva) Para obtener informacin del estadio de la enfermedad (grado de fibrosis)

Cundo se hace la biopsia?

Pacientes mayores de 45 aos de edad con pruebas hepticas elevadas de desconocido origen Pacientes de todas las edades con pruebas hepticas elevadas y al menos 2 manifestaciones del sndrome metablico
Ometa en Swiss Med. Wkly 2002:132

Nuevas perspectivas
Correlacin entre TAC (densidad) y grado histopatolgico (Ataseven et al. 2003) Transient Elastography con el uso de pulsos de eco por ultrasonido para medir velocidad de la onda como mensuracin de la rigidez heptica (Coco et al 2007 J Viral Hepat ) (Rockey, 2008 Gastroenterology) (Yoneda et al 2008 Dig Liver Dis )

Teraputica actual

Cirrosis heptica

ALCOHOL Y DAO HEPTICO

Magnitud de la ingesta

60 g/da en el hombre
la mitad en la mujer alcoholemia superiores con misma dosis

La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gstrica contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima est reducida en la mucosa gstrica de las mujeres. El tiempo de ingesta es importante: ningn paciente, que bebi mas de 160 g/da por un periodo inferior a 5 aos, present Hepatitis Alcohlica 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de ms de 20 aos, presentaba cirrosis

Alcohol y dao heptico

Existe una cierta predisposicin al dao heptico, cuya(s) causa(s) aun no se conoce(n): slo el 15% de los bebedores exagerados, presenta un DHC en la autopsia. No importa el tipo de bebidas, solo la cantidad de alcohol de ellas

Alcohol y dao heptico

La alteracin anatmica propia de la cirrosis (la

fibrosis nodular), est presente junto a la necrosis e inflamacin propias de la hepatitis alcohlica el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la importancia que pueden tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural de la enfermedad.

La enfermedad heptica alcohlica coexiste con en

Alcohol y dao heptico

La ingesta reciente de alcohol es clave de la mortalidad y la presencia de HA es determinante en la sobrevida. Los bebedores intermitentes dan una oportunidad al hgado para recuperarse y tienen menos riesgo que aquellos que beben en forma continua. La abstinencia se constituye en el instrumento esencial de la mejora del pronstico en la enfermedad heptica alcohlica.

Aqu quedamos

CLASIFICACIN BEBEDORES Y ALCOHOL

Mortalidad por cirrosis heptica

(tasa por 100.000 hab)
CHILE MEXICO FRANCIA PORTUGAL ITALIA 35.7 27.3 18.4 18.4 15.3

TASAS DE BEBEDORES CHILE (poblacin mayores de 15 aos)

Abstemios Moderados Excesivos Alcohlicos 30% 55% 10% 5%

En los mayores de 15 aos, entre un 15 y un 20% son bebedores problema, que van a hacer dao heptico

CLNICA
Cirrosis compensada: no hay complicaciones Cirrosis descompensada: fallo de funcin/es heptica/s Signos cutneos Hepatosplenomegalia Alteraciones endocrinas Ictericia Infecciones bacterianas Otras manifestaciones

SIGNOS CUTANEOS
Araas vasculares, telangiectasias, eritema palmar. Piel seca, spera y rugosa Signos ungueales: fragilidad, incurvacin en

vidrio de reloj, estriacin longitudinal, opacidad blanquecina Dedos en palillo de tambor Labios y lengua color rojo vinoso brillante Hipertrofia parotdea Contractura palmar de Dupuytren

Ictericia
Hemlisis excesiva por hiperesplenismo (BI) Por insuficiencia hepatocelular (mixta) Obstculos al flujo biliar (tractos fibrosos) Colestasis: litiasis biliar pancreatitis alcohlica asociada hepatitis alcohlica hepatocarcinoma implantado

Infecciones bacterianas
Ms comn: urinaria Ms caractersticas: bacteriemia espontnea y P.B.E. Enfermedad heptica avanzada (insuficiencia grave) Mal pronstico, elevada mortalidad Recidivantes Fiebre, escalofros, empeoramiento funcin heptica, Encefalopata heptica e insuficiencia renal: bacteriemia. Dolor abdominal espontneo y a la descompresin; leucocitosis, neutrofilia: PBE.

Otras manifestaciones
Hematomas fciles Gingivorragias y epixtasis Prdida progresiva de peso Desaparicin panculo adiposo Fusin masas musculares Astenia y anorexia Fetor heptico

Manifestaciones de consumo crnico de alcohol

Dao heptico OH

LABORATORIO
Elevacin de B.D y B.I. (mixta) Elevacin moderada GOT y GPT Elevacin discreta de enzimas biliares

Hipergammaglobulinemia
Hipoalbuminemia Descenso tasa de protrombina Descenso factores de coagulacin Hipocolesterolemia Anemia Trombopenia y leucopenia

Exploraciones complementarias
Ecografa abdominal Panendoscopia oral Biopsia heptica

Hepatitis alcohlica
Tiene diferentes grados segn su gravedad y la expresin

morfolgica de todos sus elementos simultneamente es relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohlica en una cirrosis establecida. Elementos histolgicos

El aumento de volumen hepatocitario Los cuerpos hialinos de Mallory La presencia de megamitocondrias Depsito de colgeno Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central
Clnica

Ictericia, febril, compromiso EG, dolor abdominal Alza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)

Dao heptico por alcohol. A gran aumento, se observa que la fibrosis (en azul) infiltra los sinusoides que rodean la vena central, englobando hepatocitos (Masson).

Tratamiento hepatitis OH
.

Nutricin adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de protenas al da.

Vitaminas: Complejo B, cido flico, vitamina K. Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva infecciones. Corticosteroides: 40 mg/da por va oral durante un mes, 20 mg/da una semana y 10 mg/da una semana.

Cirrosis
Cirrosis
Clsicamente se la describe de tipo micronodular El hallazgo habitual es que coexista cierto grado de cirrosis, con mayor o menor fibrosis, con cierto grado de hepatitis alcohlica, con mayor o menor inflamacin y necrosis NO REVERSIBLE Asintomtica Hepatomegalia, dura, borde romo Alteraciones bioqumicas chequeo mdico Complicaciones de la cirrosis

Clnica

Manifestaciones de la cirrosis

Clasificacin de severidad de la cirrosis heptica segn los criterios de Child-Turcotte-Pugh

Bilirrubina srica
Albmina srica (mg/dl) Tiempo de protrombina (seg sobre control) Ascitis Encefalopata Estado nutricional PUNTOS

<2
>3,5 4 No No Muy bueno 1

2-3
2,8-3,5 4-6 Leve /moderada Grado I-II Bueno 2

>3
<2,8 >6 A tensin Grado III-IV malo 3

Grado A=5-7 pts; Grado B=8-12 pts; Grado C= 13-15 pts

Causas de cirrosis segn categoria y sitio de la injuria

hepatocelular Alcohol Hepatitis virales autoinmune Esteatohepatitis Drogas/toxinas colestacica Obstruccin biliar Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Drogas/toxinas vascular Venoclusiva pericarditis Falla cardiaca Drogas/toxinas

Otras etiologas de Cirrosis

Cirrosis biliar secundaria Drogas hepatotxicas Hepatitis Crnica Autoinmunee, viral Colangitis esclerosante

Complicaciones de la cirrosis heptica

Ascitis

- peritonitis bacteriana espontanea - sindrome hepatorenal Encefalopata heptica Hemorragia digestiva asociada a hipertensin portal
Insuficiencia renal funcional

Infecciones bacterianas Carcinoma hepatocelular

Hipertensin portal
Todas las formas de cirrosis llevan a la hipertensin portal, siendo el factor comn primario la obstruccin al flujo portal. Aumento de la resistencia vascular intraheptica debido a la distorsin de la arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorio La hipertensin portal cambia las condiciones hemodinmicas del territorio esplcnico. Ascitis y Sindrome Hepatorrenal Vrices y hemorragia

Tratamiento de la hipertensin portal

Emergencia (Endoscopa de urgencia)
Escleroterapia, o ligadura elstica de las vrices. El baln de Sengstaken La escleroterapia o ligadura, debe realizarse de

inmediato y proseguir hasta la erradicacin de las vrices No se practica ningn tipo de ciruga derivativa de urgencia Vasopresina o somatostatina se administra por va endovenosa anastomosis portosistmica intraheptica por va transyugular (TIPS: Transyugular Intraheptic Portosistemic Shunt)

Encefalopata Heptica
Trastorno neurolgico, inicialmente reversible, sin localizacin El origen de la encefalopata est relacionado al metabolismo

de compuestos nitrogenados en el tubo digestivo, al eludir el paso por el hgado, gracias a la presencia de los shunt
En la gnesis de la encefalopata portal existen 4 hiptesis

dominantes:
a) Neurotoxicidad del amonio b) Accin sinrgica entre mercaptanos y amonio c) Falsos neurotransmisores d) Inhibicin de la neurotransmisin

Factores Precipitantes de descompensacin

Consumo de alcohol Uso de sedante Infeccin intercurrente Ingesta excesiva de protenas Hemorragia digestiva Constipacin El uso inadecuado de diurticos El desarrollo de un cncer heptico o de una

trombosis portal.

Sntomas de la Encefalopata Heptica

Trastorno de conciencia
inversin del ritmo del sueo deterioro progresivo frente a estmulos ambientales

Cambios de personalidad

trastornos conductuales, con irritabilidad y prdida de inters confusin mental, confunden formas y funciones de objetos similares, actan en forma extraa frecuentes estados de euforia.

Deterioro intelectual

leves alteraciones hasta grave confusin mental. Apraxia con dibujos simples o que escriban su propio nombre test de conexin numrica

Signos fsicos de la Encefalopata

Ausencia de signos de focalizacin Asterixis (flapping tremor)
Se debe a una alteracin de la informacin propioceptiva aferente desde las muecas a la formacin reticular. Tono. Es el signo neurolgico ms propio de la encefalopata. No patognomnico

Reflejos tendinosos profundos estn generalmente exagerados El fetor heptico es un olor caracterstico

Grados de Encefalopata Heptica

Grado 1 Grado 2

Confusin, leve alteracin del comportamiento, Asterixis (-). Ritmo del sueo algo alterado

Grado 3

Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento. Obedece rdenes. Asterixis siempre presente. Alteracin franca del ritmo del sueo.
Marcadamente confuso, slo obedece rdenes simples. Hablar inarticulado. Duerme pero puede ser despertado. Aterixis presente si el paciente puede cooperar.

Grado 4

Coma, puede o no puede ser despertado Puede responder a estmulos dolorosos Asterixis no evocable

Tratamiento de la Encefalopata Heptica

En principio a tener en cuenta es buscar el factor precipitante de la encefalopata heptica y tratarlo. Medidas dietticas
Restringir protenas, no menos de 30 grs. da Aportar el mximo de protenas toleradas sin encefalopata portal, o con sntomas mnimos Protenas de origen vegetal son menos amoniognicas

Antibiticos
Su objetivo es disminuir la concentracin de flora amoniognica. Neomicina oral es efectiva y es el antibitico ms usado, combinado o no con lactulosa Metronidazol parece ser tan til como la neomicina

Tratamiento de la Encefalopata Heptica

Disacridos no absorbibles Lactulosa no es metabolizada por la mucosa

intestinal, (> cidos grasos y c. Lctico, con menor absorcin de amonio) Proliferacin de grmenes fermentadores de lactosa y suprime la formacin de bacteroides, que son amoniognicos El objetivo de su uso es provocar deposiciones cidas, sin diarrea (2 movimientos intestinales/da). La dosis inicial es de 10-30 ml por 3 veces/da, ajustando la dosis de acuerdo al resultado.

Tratamiento de la cirrosis en general

Dieta libre y equilibrada en la fase compensada Prohibir la ingestin de bebidas alcohlicas Actividad fsica moderada Prohibicin de algunos medicamentos: aspirina y AINEs barbitricos y sedantes Suplementos vitaminicos: B, C, K, ac. flico

Causas de muerte
Insuficiencia heptica grave Hemorragia digestiva por varices esofgicas Infecciones bacterianas Cncer primitivo de hgado