Asma evaluacin y manejo

Dr. Carlos Aravena Len Residente de Medicina Interna

Bitcora
Introduccin Fisiopatologa Clnica Diagnstico Manejo

Introduccin
Def: Desorden Inflamatorio crnico de las VA Una de las enfermedades crnicas ms comunes en el mundo (pobl. Peditrica). ltimos 20 prevalencia en aumento. 8-10% prevalencia en USA en adultos. 5 a 10% de estos no responden terapia Habitual.

Fisiopatologa
Inflamacin crnica con obstruccin VA reversible. Gatillantes producen degranulacin de Mastocitos. La inflamacin produce:
hiper-respuesta a distintos estmulos. Limitacin del flujo VA Sntomas.

Limitacin del Flujo

Broncoconstriccin Edema de pared Formacin de mucus Remodelamiento de la VA

Fisiopatologa
Atopa Factor predisponente ms fuerte. Status asmathicus obstruccin severa a pesar del tratamiento standard puede progresar rpidamente a asfixia.
Broncoespasmo severo con tapones mucosos que llevan a la asfixia Arritmias por hipoxia, hiperinsuflacion que lleva a atrapamiento de aire. Neumotrax a tensin.

Clnica
Sntomas y Signos de presentacin
Tos, disnea, sibilancias Tos nocturna, seca, con sensacin de Trax apretado

Identificar Factor Precipitante

Tabaco Contaminacin Infecciones Respiratorias Altas virales, Rinitis, Sinusitis. Medicamentos (AINES, AAS, BB). RGE, Ejercicio

Clnica
Reconocimiento de la Crisis
Evaluar la severidad de la crisis. Objetivar la respuesta al tratamiento Identificar el riesgo de Insuficiencia Respiratoria

Clnica
Crisis severa
Sntomas
Disnea de reposo Hablar en palabras agitacin

Signos
FR > 30 Musculatura accesoria Sibilancias inspiratorias y espiratorias Fc > 120 Pulso paradjico (> 20)

Evaluacin Funcional
PEF <150-200 ml o < 60% del predictivo Sat O2 < 91% PaO2 < 60 o PCO2 >45

Factores de Riesgo
Mortalidad
Ataques previos con
Insuficiencia respiratoria Convulsiones Compromiso de conciencia Intubacin

Historia de Hipercapnia, acidosis Metablica o Neumotrax Crisis severa a pesar de tratamiento Corticoesteroidal

Diagnstico Diferencial
Todo lo que silba no es Asma
EPOC Infeccin Respiratoria ICC TEP Reacciones Alrgicas Aspiracin Obstrucciones de va area alta. Disfuncin Cuerdas Vocales Fibrosis Quistica, Bronquiolitis, Neumona por Hipersensibilidad, Carcinoide.

Laboratorio
Test de funcin pulmonar
PEF, VEF1 PEF pre tto < 50% predice una obstruccin severa.

Rx Tx GSA Eosinofilia CK T elevada K+, Mg+

Manejo
Objetivos
Revertir Obstruccin Rpidamente Disminuir la Inflamacin Proveer adecuada oxigenacin.

O2, Monitor, saturometra, SV. Va venosa segura.

Manejo
Oxigeno
Objetivo Sat >92%

B2 agonistas
NBZ Inhalador Endovenoso

Anticolinergicos
Combinacin Mejora el PEF Menos Hospitalizaciones (40%)

Manejo
No hay diferencia entre el uso de Nebulizaciones con B-agonistas y el uso de inhaladores (MDI) con espaciador.

Cates CJ. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Manejo
El uso de NBZ continuas con B-agonistas respecto al uso intermitente (Asma severa)
Reduce hospitalizaciones (RR 0.68) Mejor en pruebas de funcin pulmonar Sin mayores efectos adversos.
Camargo CA Jr. Continuous versus intermittent beta-agonists for acute asthma . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Terapia agresiva con combinacin de altas dosis de B-agonistas y bromuro de Ipatropio mejoran funcin pulmonar y reducen hospitalizaciones en Asma severa (RR 0.51).
Rodrigo GJ. First line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862-68.

Manejo
Corticoides
Antiinflamatorio Regulacin receptores B2 Dosis? Uso precoz? Sistmicos
IV o VO?

Corticoides al Alta del SU

Manejo
Hidrocortisona dosis de 300-400 mg/ da. No hay mejor outcome con dosis ms altas.
Manser R. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients.The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Uso de Corticoide sistmicos precoz (1 hora) reduce la tasa de hosptalizacin (OR 0.4, NNT 8).
Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Corticoide oral (Prednisona 1 mg/kg da por 3-5 das) disminuye la tasa de reconsulta (OR 0.3) y el uso de B-agonistas. El uso de Metilprednisolona im tendra el mismo beneficio.
Rowe BH. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma The Cochrane Library, Issue 1, 2006

Manejo
Corticoides inhalatorios reduciran tasa de hospitalizacin. Pero no hay evidencia que sean tan efectivos comos los corticoides sistmicos.
Edmonds ML. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

No hay evidencia clara que el uso de corticoides Inhalatorios sean tan efectivos como corticoides orales al alta.
Edmonds ML. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Manejo
Tratamiento en no respondedores
B2 agonistas intravenosos
No hay evidencia que apoye el uso de B2 agonistas iv. en pacientes con Asma severa.
Travers A. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Epinefrina IV o SC Sulfato de Magnesio

Inh. Ingreso de Calcio Relajacin Inh. de liberacin de histamina de los Mastocitos. IV y NBZ?

Manejo
Uso de Sulfato de Magnesio IV.
Rol en disminuir hospitalizacin en crisis de Asma severa. Mejora pruebas de Funcin pulmonar. Seguro.
Rowe BH. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Uso de NBZ de S.Mg asociado a B-agonistas

Beneficio en pruebas de funcin pulmonar en asma severa Sin otros resultados significativos.
Blitz M. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Manejo
Methylxanthines
Rol? Efectos adversos. El tratamiento con Aminofilina iv no muestra beneficio adicional respecto al uso de Betaagonistas. Hay mayor tasa de complicaciones.

Parameswaran K. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Manejo
Inhibidores de los Leucotrienos
No validado an.

BiPAP
No hay estudios adecuados que validen el uso de VPPNI

Manejo
HELIOX
Disminuye trabajo respiratorio y resistencia de VA Mejora Ventilacin en pacientes con Ac. Respiratoria Acorta duracin de sntomas No hay evidencia que el uso de HELIOX en servicio de Urgencia sea Beneficioso.

Rodrigo G. Heliox for nonintubated acute asthma patients . The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

Manejo
Hospitalizacin
Sat < 90% pre-tratamiento Acidosis respiratoria Obstruccin severa que no mejore con tratamiento (mantenga PEF < 70%)

Intubacin y VM
Asociado a tasa de mortalidad 10 a 13% Indicaciones
PCR y Compromiso de conciencia (absolutas) Hipoxia Severa Fatiga Respiratoria

Ketamina (inductor) Gases Anestesicos (Isoflurano, Halotano, Enflurano)

FIN