Ju’ et Stouf 06/01/2009

Thibert, Giron CHIRURGIE 8h30 – 9h30

Sophie Palierne

Bienvenue mes chers copromos en chirurgie, nous vous annonçons avec bonheur qu'il y aura un
petit « contrôle de connaissance » avant chaque TD de chirurgie : ceux qui réussissent participent,
les autres regardent mais ne touchent pas (vieux vicieux!).

Asepsie et antisepsie
Prophylaxie de l’infection chirurgicale
Historique :
Pendant les guerres napoléoniennes, les blessés étaient dans le meilleur des cas amputés, sinon
c’était la mort. Ils ne connaissaient pas les techniques d’asepsie et d’antisepsie.
On a cherché à connaître l’ennemi et ses modes de contamination, on peut désormais mieux lutter
contre lui. Mais l’infection chirurgicale reste encore aujourd’hui un fléau : elle peut compromettre
la chirurgie ou la survie du patient. Malgré des protocoles drastiques, 5% des chirurgies sont
touchées par des infections.

L’infection chirurgicale a pour définition un envahissement de la plaie opératoire par des agents
microbiens (qui sont souvent des bactéries). Elle a des conséquences à différents niveaux :
- Locales : inflammation entraîne une désunion des sutures et des abcès
- Loco-régionales : le drainage par le système lymphatique entraîne adénite, lymphangite
voire arthrite, selon la localisation de la plaie.
- Générales : septicémie, tétanos (qu'on approfondira en Equine), mort (par choc septique).
Il y a préjudice pour le patient mais également responsabilité du véto qui s'engage face au
propriétaire en assurant la meilleure asepsie.

Pour prévenir l’infection, il faut connaître l’agent de l’infection (l’ennemi), les modes de
transmission et les mécanismes.

Les agents d’infection (origine)

Flore autogène (du patient) :

- Flore cutanéo-muqueuse :
o Flore de transit : germes occasionnels présent dans l'environnement externe,
souvent non pathogènes (ex : Saprophytes, lorsque l'on pose la main sur une
table)
o Flore résidente : germes permanents, parfois pathogènes selon les conditions (ex :
Gram +)
- Flore endogène (produite par le patient) :
o Flore fécale : très riche, 25-30% du poids des fèces, beaucoup d’entérobactéries
Gram -, risque majeur d’infection.
o Flore respiratoire et bucco-nasale : Gram + (Staphylocoques, Streptocoques) et
Pasteurelles.

Flore exogène :
- Equipe chirurgicale :
o Flore cutanéo-muqueuse : squames, mains, cheveux, poils… qui dispersent des
bactéries dans l'environnement clos qu'est le bloc opératoire.
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 o Flore respiratoire et bucco-nasale : toux, salive, éternuements
- Environnement :
o Locaux
o Matériel (anesthésie, mobilier, instruments)
o Revêtements et surfaces (sols, murs, paillasses)

Mécanismes de la contamination

Par la flore autogène : flore du patient

- Flore cutanéo-muqueuse : il faut nettoyer plaie, peau…
- Flore fécale : contamination possible si opération proche de l’anus, défécation per-
opératoire, chirurgie de l’intestin.
- Flore hématogène : si le patient est atteint d'une bactériémie, les bactéries présentes dans
le sang peuvent rejoindre la plaie.

Par la flore exogène : flore étrangère au patient

- Voie active ou directe ou manuportée (70% des cas)
o Par l’équipe opératoire : mains, vêtements …
o Par le matériel
- Voie passive ou indirecte ou aéroportée (30% des cas)
o Véhiculée par l’air ambiant (poussières, squames, tout ce qui est mis en
suspension)
o Origine : le personnel. Le risque augmente avec le nombre de personnes
présentes dans la salle d’opération, et les mouvements d’air dans la salle qui
déplacent les bactéries.

Bilan de l’infection chirurgicale :

La contamination résulte de germes d’origines variées et de modes de contamination multiples. Il y
a donc de nombreux angles d’attaques à défendre. Il faut donc réduire les conditions locales
favorisant la multiplication des germes.

Prophylaxie
Il y a deux grands outils disponibles : l’asepsie et l’antisepsie

Antisepsie : éliminer, désactiver et détruire l’ennemi déjà présent. Ce sont des mesures curatives.

Asepsie : sur la plaie où il n’y a plus d’ennemi, mise en place d’un système de défense empêchant
l’introduction de nouveaux agents pathogènes. Ce sont des mesures préventives.

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Voir les règles de jeux de Risk pour voir les différentes stratégies d'attaque de la plaie chirurgicale.

Il existe différentes mesures prophylactiques pour limiter les risques d’infection :

1) Antisepsie générale :

Il existe deux grandes techniques :

- Immunisation : injecter des anticorps (ex sérum antitétanique)
- Antibioprophylaxie = chimioprévention (souvent mal utilisée car mal connue): le but est
d’injecter des antibiotiques par voie systémique pour avoir une concentration en
antibiotiques actifs importante au moment de l’intervention pour éviter une infection
locale. Il faut l’utiliser quand le risque de contamination est maximal (ex : intervention
proche de l’anus, durée longue de chirurgie ou état clinique déprimé du patient).
Les limites d’une utilisation systématique d’antibiotiques :
o Les antibiotiques ont un spectre précis qui limite leur action et entraîne la
prolifération des bactéries résistantes (car moins de concurrence) = pression de
sélection, les germes résistants prolifèrent dans les locaux. Ceci favorise un
microbisme hospitalier résistant au antibiotiques.
o Toxicité : oreille, reins …
On définit donc 4 classes d’interventions :
 Type I : intervention propre, aseptique, atraumatique avec un risque très
mineur d’infection (ex : ovario, castration).
 Type II : intervention propre mais léger risque d’infection (ex :
intervention sur organe creux = pyomètre, enterectomie)
 Type III : plaie contaminée, milieu inflammatoire. L’infection n’est pas
trop importante mais on sait qu’elle a eue lieu (ex : perforation d'une
cavité entraînant une fuite liquidienne digestive)
 Type IV : présence de pus, plaie très contaminée (ex : perforation d’un
viscère, plaie de plus de 6h, péritonite).

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Pour le type I, les antibiotiques sont inutiles si le protocole est bien respecté. De plus l'utilisation
d'une antibioprophylaxie peut s'avérer dangeureuse à cause de la pression de sélection.
Pour les types III et IV, on est sûr qu’il y a des germes, les antibiotiques sont fortement
recommandés.
Pour le type II, c’est à l’appréciation du véto.

Quand la décision est prise d’utiliser des antibiotiques, comment fait-on ?

- La concentration doit être maximale et active pendant la chirurgie.
- Si on le met trop tôt on crée une pression de sélection.
- Si on le met trop tard, l’antibiotique est inefficace
Le mieux est de faire une première injection au moment de l’induction de l’anesthésie
(avant l’incision) et une dernière injection 6 à 12 h après l’intervention.

Pour exemple : risque de contamination exogène par des Staphylocoques

- injection de céfalexine (20-30 mg/kg en IV) ou amoxycilline (10 mg/kg IV) 30 min
avant l’opération.
- Puis toutes les 2h pendant l’intervention, 6 (à 12) h après l’opération

2) Préparation du patient

Elle commence par la douche, surtout si l’animal est sale (incontinent, boue…). Pour limiter
l’infection fécale (l'anesthésie étant responsable d'un relachement des sphincters, il y a un risque de
défécation sous le champ), on peut réaliser une suture en bourse (compresse dans l’anus puis suture
pour faire occlusion). Ne Pas Oublier De La Défaire.
La préparation du site chirurgical commence par la détermination de la zone à opérer (ex: CT 15x15
cm pour une hystérectomie ; centrée si opération sur le corps, ¼ de l’animal si opération sur un
membre). L’ablation des poils se fait préférentiellement à la tondeuse plutôt qu'au rasage (plus
abrasif et risque de faire monter des germes), à contresens des poils. Il faut aspirer les poils pendant
la tonte si possible pour éviter la dispersion des germes dans la pièce. Il faut de plus réaliser la tonte
dans la salle de préparation, différente de la salle d’opération.
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Pour l’antisepsie de la peau, on utilise un savon (ou une solution) antiseptique qui est à base soit de
chlorhexidine (utilisée à l’école) soit de polyvidone iodée (Vétédine®). Il ne faut jamais mélanger
les deux principes actifs, leurs effets s’annulent. Ils ont un rôle mécanique, il faut frotter pour
éliminer les bactéries.
En pratique, on nettoie avec le savon, depuis le centre (l’incision) vers la périphérie. Quand la
compresse touche les poils, on la jette. On rince au Na Cl stérile de la même manière. Le temps de
contact doit être supérieur à 5 min (généralement on dit 5 cycles d’une minute). Pour finir, on
applique la solution. Pour éviter la contamination, on recouvre avec des champs stériles (tissus ou
papiers jetables) en laissant une ouverture pour l’intervention.

La préparation du patient a un rôle majeur dans la prévention de l’infection, il faut suivre

rigoureusement le protocole et cela nécessite une salle de préparation.

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