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Agentes Antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos antipirticos


El es una sensacin desagradable mal definida, en general suscitada por un estmulo nocivo, externo o interno. Es una seal de alarma de naturaleza protectora, pero causa malestar y sufrimiento, y puede llegar a ser insoportable. El dolor dental suele ser agudo y es el sntoma ms importante de consulta con el odontlogo. Los Analgsicos: son frmacos que calman el dolor actuando sobre el sistema nervioso central o sobre los mecanismos perifricos sin producir una alteracin significativa de la conciencia. Los analgsicos alivian el sntoma dolor, sin afectar la causa del mismo. Se usan cuando un estmulo nocivo (que evoca dolor) no puede eliminarse o como coadyuvante de un enfoque etiolgico, por ejemplo, un tratamiento antibitico para un absceso apical. Los analgsicos se dividen en dos grupos: a. Analgsicos opiceos similares a la morfina. b. Analgsicos no opiceos, antipirticos, similares al cido acetilsaliclico o agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los analgsicos-antipirticos y los AINE son los que se emplean con mayor frecuencia contra el dolor dental porque el dao tisular causado por los abscesos dentarios, las caries, las extracciones dentales y otros trastornos odontolgicos es la causa primaria de este tipo de dolor. Los AINE y los analgsicos-antipirticos son una clase de frmacos con actividad analgsica, antipirtica y antiinflamatoria en diferentes medidas. A diferencia de la morfina, no deprimen el sistema nervioso central, no producen dependencia fsica, no presentan riesgo de abuso y son particularmente efectivos en el dolor de causa inflamatoria. Actan principalmente sobre los mecanismos perifricos del dolor, pero tambin elevan el umbral doloroso en el sistema nervioso central. A. inhbidores no selectivos de la COX (AINE Convencionales) Salicilatos: cido acetilsaliclico o aspirina (AAS). Derivados del cido propinico: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, flurbiprofeno. 3. Derivados del cido antranlico: cido mefenmico. 4. Derivados del cido arilactico: diclofenaco. 5. Derivados del oxicam (cido enlico): piroxicam, tenoxicam. 6. Derivados del grupo pirrolo-pirrol: ketorolaco. 7. Derivados indolacticos: indometacina. S. Derivados de la pirazolona: fenilbutazona, oxifenilbutazona. B,Inhibidores Preferenciales de la COX-2
1. 2.

Nimesulida, meloxicam, nabumetona Reynaldo Paz Pgina 1

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C . Inhibidores Selectivos de la COX-2 Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib. D. Analgesicos antipireticos con escasa accion antiinflamatoria 1. Derivados del paraaminofenol: paracetamol. 2. Derivados de pirazolona: metamzol (dipirona), propifenazona. 3. Derivados de la benzoxazocina: nefopam. AINE e inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas En 1971, Vane y colaboradores hicieron la observacin trascendental de que el cido acetilsaliclico (AAS o aspirina) y algunos otros AINE bloqueaban la generacin de prostaglandinas. Hoy en da ste se considera el principal mecanismo de accin de los AINE. Las prostaglandinas, la prostaciclna (PGI,) v el tromboxano A, (TXA,) se producen a partir del cido araquidnico gracias a la accin de la enzima ciclooxigenasa (COX) que est presente en dos isoformas: la constitutiva (COX-1) y la indecible (COX-2). La COX-1 tiene funciones de mantenimiento bsico de las clulas, mientras que la COX-2 (presente normalmente slo en pequeas cantidades) es inducida por las citocinas s, otras molculas de seal en el sitio de inflamacin, lo que genera prostaglandinas locales que median muchos de los cambios inflamatorios. Sin embargo, la COX-2 se halla de manera constitutiva en algunos sitios del cerebro y en las clulas yuxtaglomerulares, lomerulares, \, puede cumplir un papel fisiolgico importante en esos sitios. La mayora de los AINE inhiben la COX-1 y la COX-2 de manera no selectiva, pero en la actualidad se han producido algunos inhibidores selectivos de la COX-2. El AAS inhibe de manera irreversible la COX por acetilacin de uno de los residuos de serina; la reactivacin de la COX depende de la sntesis de enzimas nuevas.

Acciones beneficiosas de la inhibicin de la sntesis de la prostaglandinas Analgesia: prevencin del dolor por sensibilizacin neural Efecto antipirtico Efecto antiinflamatorio Efecto antitrombtico Cierre del ductus arterioso

Otros AINE son inhibidores competitivos y reversibles de la COX; la reactivacin depende de la disociacin entre el frmaco y la enzima, regida a su vez por las caractersticas farmacocinticas del agente. Efecto analgsico Las prostaglandinas inducen hiperalgesia porque afectan las propiedades de transduccin de las terminaciones nerviosas libres; en estos casos, los estmulos que normalmente no provocan dolor son capaces de hacerlo. Los AINE no modifican el dolor inducido por la liberacin directa de prostaglandinas sino que bloquean el mecanismo de sensibilizacin al dolor inducido por bradicinina, TNFu, interleucinas (IL) y otras sustancias algsicas. Por lo tanto, son ms efectivos contra el dolor asociado a inflamacin, incluso en el caso del dolor dental agudo y posextraccin.

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Efecto antipirtico Los AINE reducen la temperatura corporal cuando hay, fiebre, pero no provocan hipotermia en los individuos con temperatura normal. La fiebre que aparece durante una infeccin est provocada por la liberacin de pirgenos, IL, TNFoc e interferones que inducen la liberacin de prostaglandinas en el hipotlamo (elevan su punto de ajuste de la temperatura corporal). Los AINE bloquean la accin de los pirgenos pero no la de la PGE, inyectada dentro del hipotlamo. La isoforma presente en este sitio es la COX-2. Sin embargo, puede aparecer por otros mecanismos no mediados por las prostaglandinas. La inhibicin de la COX no explica por completo la accin antipirtica de los AINE.

Toxicidad debida a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas Dao de la mucosa gstrica Sangrado por inhibicin de la funcin plaquetara Limitacin del flujo sanguneo renal con retencin de sodio y agua Retraso o prolongacin del trabajo de parto Asma y reacciones anafilcticas en personas susceptibles Efecto antiinflamatorio Se considera que la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en el sitio de lesin es el mecanismo de accin ms importante de los AINE. La potencia antiinflamatoria de los distintos agentes se correlaciona, a grandes rasgos, con su poder de inhibicin de la COX. Sin embargo, la nimesulida es un antiinflamatorio potente pero a la vez es un inhibidos dbil de la COX. Las prostaglandinas son slo uno de los mediadores de la inflamacin; la inhibicin de la COX no deprime la produccin de otros mediadores como LT (leucotrienos), PAF (factor activador de las plaquetas), citocinas, etc. La inflamacin es el resultado de la participacin conjunta de gran nmero de factores vasoactivos, quimiotcticos y proliferativos en diferentes momentos, y hay muchos blancos para la actividad antiinflamatoria. Las clulas endotelales activadas expresan molculas de adhesin (ECAM-1, ICAM-1) en SU superficie y desempean un papel importante en la redireccin de los leucocitos hacia el sitio de inflamacin. De igual manera, las clulas inflamatorias expresan selectivas e integrinas. Algunos AINE pueden actuar a travs de mecanismos adicionales como la inhibicin de la expresin o de la actividad de algunas de estas molculas. Tambin pueden verse afectados factores de crecimiento como GM-CSF, IL6 y factores de transformacin de linfocitos. La estabilizacin de la membrana lisosrnca de los leucocitos v el antagonismo con ciertas acciones de las cininas pueden contribuir a la accin de los AINE.

Dismenorrea An no est demostrado que las prostaglandinas tengan alguna influencia en la dismenorrea; sin embargo, los niveles de prostaglandinas en el flujo menstrual y en las biopsias endometriales, as como los metabolitos de la PGF2,, en la circulacin general estn elevados en las mujeres con dismenorrea. Los AINE disminuyen los niveles uterinos de prostaglandinas y proporcionan un alivio excelente al 60 a 70% de las pacientes y un alivio parcial al resto. Los sntomas asociados, como dolor de cabeza, mialgias y nuseas tambin se ven aliviados. Antiagregacin n plaquetaria Los AINE inhiben la sntesis de los prostanoides proagreReynaldo Paz Pgina 3

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gantes (TXA,) y antiagregantes (PG1,), pero predominan sus efectos sobre el TXA-, plaquetario; las dosis teraputicas de la mayora de los AINE inhiben la agregacin plaquetaria, por lo cual se prolonga el tiempo de sangra. El AAS es muy activo a este respecto; acetila la COX de las plaquetas de manera irreversible en la circulacin portal antes de ser desacetlada por efecto del primer paso heptico. As, dosis pequeas son capaces de ejercer un efecto antitrombtico durante varios das. El riesgo de sangrado posextraccin se eleva. Cierre del ductus arterioso En la circulacin fetal, el ductus arterioso permanece permeable por la produccin local de PGE2 y PGI,. Mecanismos desconocidos desactivan esta sntesis desde el momento del nacimiento y el ductus se cierra. Cuando este cierre no se produce, pequeas dosis de indometacina o de AAS pueden inducirlo en la mayora de los casos a las pocas horas al inhibir la produccin de prostaglandinas. Se ha demostrado que la administracin de AINE en el ltimo perodo del embarazo promueve el cierre prematuro del ductus en algunos casos. Los odontlogos no deben indicar AINE en las pacientes con embarazos de trmino. Trabajo de parto Es probable que el aumento desmesurado y repentino de la sntesis de prostaglandinas en el tero desencadene el trabajo de parto y facilite su progresin. Por esto, los AINE podran retrasar el trabajo de parto. Sin embargo, ste puede iniciarse en ausencia de prostaglandinas.

Dao de la Mucosa Gstrica Todos los AINE producen, en distintos grados, dolor gstrico, erosiones y lceras de la mucosa N, prdida de sangre: la toxicidad gstrica relativa es una `de las consideraciones ms importantes cuando se elige uno de estos agentes. Aun cuando es claro que el problema radica en la inhibicin de las prostaglandinas gastroprotectoras (PGE2, PGI2,), la accin local que induce la difusin retrgrada de los hidrogeniones (W) en la mucosa gstrica tambin cumple cierto papel. La deficiencia de prostaglandinas reduce la secrecin de moco y de bicarbonato (HCO3), tiende a aumentar la secrecin de cido y puede promover cierto grado de isquemia en la mucosa. De esta forma, los AINE potencian los factores agresivos y disminuyen los que protegen la mucosa gstrica, y son ulcergenos. El paracetamol, unos inhibidos dbiles de la COX, casi no tiene toxicidad gstrica, y los inhibidores selectivos de la COX-2 son an ms seguros. Los anlogos estables de las prostaglandinas (misoprostol) administrados junto con los AINE antagonizan esa toxicidad gstrica. Efectos Renales Los trastornos que conducen a la hipovolemia, el deterioro de la perfusin renal y la prdida de Na+ inducen la sntesis renal de prostaglandinas, lo que provoca ajustes intrarrenales al promover la vasodilatacin, inhibir la reabsorcin tubular de Cl- (acompaado de Na+ y agua) y antagonizan la accin de la hormona antidiurtica (ADH). Los AINE actan sobre el rin por lo menos a travs de tres mecanismos:
Alteracin del flujo renal dependiente de la COX-1 y reduccin del filtrado

glomerular, lo cual puede agravar una insuficiencia renal previa. Retencin de Na+ y agua dependiente de la COX-2 (y probablemente tambin de la COX-1). Una rara capacidad para causar necrosis papilar cuando se usan con frecuencia. Reynaldo Paz Pgina 4

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Los efectos renales de los AINE no son muy marcados en condiciones normales, pero se vuelven importantes en los pacientes con insuficiencia cardaca, hipovolemia, cirrosis heptica o nefropatas y en quienes reciben diurticos o antihipertensivos: puede aparecer retencin de Na+ y edema. Los efectos de los frmacos diurticos y antihipertensivos se reducen. Reacciones antiinflamatorias (Seudo anafilaxia) El AAS puede desencadenar asma, edema ngioneurtico, urticarias o rinitis en ciertas personas susceptibles. stos reaccionan de manera similar a los otros AINE qumicamente diferentes, aunque existen algunas bases inmunolgicas para estas reacciones. La inhibicin de la COX hace que el cido araquidnico est disponible para la va de LT u otros productos de la lipooxgenasa y podra causar esas reacciones, pero esto no est probado. SALICILATOS cido acetilsaliclico (AAS o aspirina) El cido acetilsaliclico es el nombre qumico de la aspirina. En el organismo se convierte rpidamente en cido saliclico, del cual depende la mayora de las acciones del frmaco. Otras acciones son el resultado de la acetilacin de ciertas macromolculas incluida la COX. El AAS es uno de los agentes analgsicos-antiinflamatorios ms antiguos y an hoy se lo utiliza extensamente. ACCIONES FARMACOLGICAS 1. Acciones analgsica, antipirtica y antiinflamatoria El AAS es un analgsico menos potente que los opiceos (600 mg de AAS tienen una potencia similar a 60 mg de codena) pero alivia de manera efectiva el dolor inflamatorio, el relacionado con la lesin tisular y el de los tejidos conectivo y cutneo. Es relativamente inefectivo para los dolores graves visceral e isqumico. La accin analgsica se debe principalmente a una reduccin de la accin de los receptores perifricos del dolor y a la que evita la sensibilizacin mediada por prostaglandinas de las terminales nerviosas. Tambin presenta una accin subcortical central que eleva el umbral de la percepcin dolorosa, pero no tiene accin opicea sobre los componentes psicolgicos o las reacciones al dolor. No presenta efectos de sedacin subjetiva, tolerancia o dependencia fsica. El AAS reajusta el termostato hipotalmico y reduce rpidamente la fiebre promoviendo una prdida de calor (por transpiracin y vasodilatacin cutnea), pero no disminuye su produccin. La accin antiinflamatoria aparece a altas dosis (3 a 5 -/da o 100 mg/kg/da). Desaparecen los sntomas de inflamacin como dolor espontneo o a la palpacin, edema, vasodilatacin e infiltracin leucocitaria, pero la progresin de la enfermedad subyacente, como la artritis reumatoidea, la fiebre reumtica y la artritis, no cambia. 2. Efectos metablicos Son importantes slo en dosis antiinflamatorias. Aumenta el metabolismo celular, especialmente en el msculo esqueltico, debido al desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, lo que provoca un aumento de 'la produccin de calor. Hay un aumento de la utilizacin de glucosa, por lo que la glucemia puede bajar (especialmente en los diabticos) y se produce una deplecin del glucgeno heptico. Sin embargo, a menudo aparece hiperglucemia en dosis txicas, debida a una estimulacin simptica central por liberacin de adrenalina y corticoides. El uso crnico de grandes dosis lleva a un balance negativo de nitrgeno por el aumento de la conversin de protenas en hidratos de carbono. Reynaldo Paz Pgina 5

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3. Respiracin El efecto sobre la respiracin es dependiente de la dosis. En dosis antiinflamatorias, la respiracin es estimulada por acciones perifricas (aumento de la produccin de CO,) y, centrales (aumento de la sensibilidad del centro respiratorio a las concentraciones de CO,). En el envenenamiento con salicilatos hay hiperventilacin. Un aumento mayor de la concentracin de salicilatos causa depresin respiratoria; la muerte se produce por insuficiencia respiratoria. 4. Equilibrio cido-base y electroltico Las dosis antiinflamatorias producen cambios importantes en la composicin cido-base y electroltica de los lquidos del cuerpo. Al principio predomina la estimulacin respiratoria que tiende a la depuracin de CO, a pesar del aumento de su produccin, con fa consecuente alcalosis respiratoria, que es compensada con un aumento de la excrecin renal de HCO3- (acompaada de Na+, K' y agua). La mayora de los adultos tratados con 4 a 6 g/da de AAS permanecen en un estado de alcalosis respiratoria compensada. Dosis an ms altas provocan depresin respiratoria con retencin de CO, mientras que la produccin de CO, contina y aparece una acidosis respiratoria. A ello se suma la disociacin del cido saliclico y un exceso en la produccin de cidos metablicos (lctico, pirvico y acetoactico) ms los derivados metablicos de los cidos sulfrico y fosfrico retenidos debido a la depresin de la funcin renal. Todo esto se combina para causaruna acidosis metablica descoiilpeilsada puesto que el bicarbonato (HCO 3-) ya es bajo. La mayora de los nios presenta esta etapa durante la intoxicacin con salicilatos, mientras que en los adultos slo se observa en las etapas finales. La deshidratacin aparece durante la intoxicacin con salicilatos debido al incremento de la prdida de agua en la orina (acompaada de Na+, K+ v HCO 3) , el aumento de la sudoracin y la hiperventilacin. 5. Aparato cardiovascuiar El AAS no tiene efectos directos en dosis teraputicas. Dosis ms altas aumentan el gasto cardaco para compensar el aumento de la demanda perifrica de 0., y provocan vasodilatacin directa. Las dosis txicas deprimen el centro vasomotor N, puede producirse un descenso de la presin arterial. Como resultado del aumento del trabajo cardaco v la retencin de Na' y agua puede aparecer insuficiencia cardaca en pacientes con baja reserva. 6. Aparato digestivo El AAS v el cido saliclico liberado irritan la mucosa gstrica y causan molestias epigstricas, nuseas N, vmitos. Tambin estimulan la zona gatillo quimiorreceptora: los vmitos tienen asimismo un componente central con dosis elevadas. El AAS (pKa 3,5) permanece no ionizado v es difusible en el jugo gstrico cido; pero al ingresar en las clulas de la mucosa (pKa 7,1), se ioniza y se vuelve no difusible. Este "atrapamiento fnico" en las clulas de la mucosa aumenta la toxicidad gstrica. Adems, las partculas de AAS que entran en contacto con la mucosa gstrica promueven la retrodifusin local de cido, lo que provoca una necrosis focal de las clulas mucosas y de los capilares y esto induce la formacin de lceras agudas, gastritis erosiva, congestin y hemorragias microscpicas. La prdida de sangre oculta en la materia fecal aumenta aun con un solo comprimido de AAS; alcanza un promedio de 5 mL/da en dosis antiinflamatorias. A veces se produce hematemesis, la cual puede ser una reaccin idiosincrsica. Los comprimidos solubles de AAS que contienen carbonato de calcio, cido ctrico y otros amortiguadores (butffers) causan menos ulceraciones gstricas. 7. Excrecin de uratos Se ha observado un efecto relacionado con la dosis: < 2 g/da: retencin de uratos y antagonismo con todas los dems frmacos uricosricos. > 2 a 5 g/da: efectos variables, a menudo no hay cambios. Reynaldo Paz Pgina 6

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> 5 g/da: aumento de la excrecin de uratos. El AAS no debe usarse en la gota crnica. 8. Sangre El AAS, aun en pequeas dosis, inhibe irreversiblemente la sntesis de TXA, plaquetario. Interfiere por ello con la agrega- cin plaquetaria y el tiempo de sangra se prolonga a casi el doble de los valores normales. Este efecto dura alrededor de una semana (tiempo de recambio de las plaquetas). La ingesta de grandes dosis a largo plazo disminuye la sntesis de los factores de la coagulacin en el hgado y predispone al sangrado; puede evitarse mediante la administracin profilctica de vitamina K. FARMACOCINTICA El AAS es absorbido en el estmago y el intestino delgado. Su escasa solubilidad en agua es el factor limitante de la absorcin. El microrrefinamiento de las partculas del medicamento y la inclusin de un lcali (la solubilidad es mayor en pH ms altos) mejoran la absorcin. Sin embargo, el pH elevado tambin favorece la ionizacin, lo cual disminuye la cantidad de la forma difusible. El AAS es rpidamente desacetilado en la pared intestinal, el hgado, el plasma y otros tejidos y se libera el cido saliclico, que es la principal forma activa circulante. Alrededor del 80'/o se une a las protenas plasmticas y tiene un volumen de distribucin de - 0,17 L/kg. Ingresa lentamente en el cerebro, pero atraviesa con rapidez la placenta. Tanto el AAS como el cido saliclico se conjugan con glicina en el hgado formando cido salicilrco (la va principal) y con cido glucurnico. Tambin se producen algunos metabolitos de menor importancia. Los metabolitos se excretan por filtracin glomerular y por excrecin tubular. Normalmente, slo una dcima parte se excreta como cido saliclico libre, pero esta proporcin puede aumentar por alcalinizacin. La semivida plasmtica del AAS es de 15 a 20 minutos, pero si se tiene en cuenta el de la liberacin de cido salclico, es de 3 a 5 horas. Sin embargo, los procesos metablicos se saturan por encima del rango teraputico; la semivida de la dosis antiinflamatoria puede ser de 8 a 12 horas, mientras que en la intoxicacin puede llegar hasta 30 horas. Por lo tanto, la eliminacin es dependiente de la dosis. a. Efectos colaterales que aparecen en dosis analgsicas (0,3 a 1,5 g/da) son nuseas, vmitos, molestias epigstricas y aumento de la cantidad de sangre re oculta en la materia fecal. Los efectos adversos ms importantes del AAS son el dao de la mucosa gstrica y la lcera. b.Hipersensibilidad e idiosincrasia Aunque infrecuentes, pueden ser graves. Estas reacciones incluyen exantemas, erupciones, urticaria, rinorrea, angioedema, asma y anafilaxia. A veces aparece una hemorragia gstrica grave c. Las dosis antiinflamatorias (3 a 5 -/da) producen el efecto llamado salicilismo: mareos, acfenos, vrtigo, deterioro reversible de la audicin N, de la visin, excitacin y confusin mental, hiperventilacin y desequilibrio electroltico. La dosis debe titularse para que permanezca justo por debajo de la produccin de estos sntomas; los acfenos son una buena gua. El tratamiento con cido acetilsaliclico de los nios afectados de artritis reumatoidea eleva las transaminasas sricas, lo cual indica dao heptico. Se ha informado acerca de una asociacin entre el tratamiento con salicilatos y el sndrome de Reye, una forma rara de encefalopata heptica vista en nios con infecciones vrales (varicela, influenza). Tambin en los adultos los tratamientos a largo plazo con altas dosis de AAS pueden causar la apaReynaldo Paz Pgina 7

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ricin insidiosa de dao heptico. Hay retencin de agua y sales dependiente de la dosis. d. Intoxicacin aguda con salicilatos Es ms comn en los nios. La dosis fatal en los adultos se estima en 15 a 30 g, pero es considerablemente menor en los nios. La toxicidad grave se ve con niveles sricos de salicilato > 50 mg/dL Las manifestaciones son: Vmitos, deshidratacin, desequilibrio electroltico, respiracin acidtica, hiperglucemia o hipoglucemia, hemorragias petequiales, desasosiego, delirio, alucinaciones, hiperpirexia, convulsiones, coma y muerte por insuficiencia respiratoria ms colapso cardiovascular. El Tratamiento es sintomtico y de sostn. Lo ms importante es el enfriamiento externo y la administracin intravenosa de lquidos que contengan Na+, K, HCO - y Contengan Na+, K+, HCO3-glucosas, de acuerdo con las necesidades determinadas por los controles repetidos. En los casos graves est indicado el lavado gstrico para extraer los frmacos no absorbidos y la diuresis alcalina forzada o la hemodilisis para extraer los absorbidos. Las transfusiones de sangre con vitamina K se indican en caso de sangrado. Precauciones y contraindicaciones El AAS est contraindicado en los pacientes sensibles al frmaco y en los casos de lcera pptica o tendencia al sangrado y en nios que padecen varicela o influenza. Teniendo en cuenta el riesgo de sndrome de Reye, las frmulas peditricas con AAS estn prohibidas en varios pases. En la hepatopata crnica: se han informado casos de necrosis heptica. Debe evitarse en la diabetes, en los pacientes que tienen una reserva cardaca baja o insuficiencia cardaca manifiesta, v en la artritis reumatoidea juvenil. El AAS debe interrumpirse una semana antes de cualquier ciruga electiva o extraccin dental. En caso de que no sea posible, debe asegurarse un control adecuado de la hemostasis mediante taponamiento del alvolo y empleo de agentes hemostticos locales segn necesidad. Si se administra durante el embarazo puede ser responsable de bajo peso al nacer. Tambin pueden producirse retrasos en el trabajo de parto o partos prolongados, una mayor prdida de sangre posparto y cierre prematuro del ductus arterioso si se toma AAS cerca del trmino. Las madres que amamantan no deben tomar AAS. Se evitarn las dosis altas en pacientes con deficiencia de G6-PD porque puede producirse hemlisis. Interacciones 1. El AAS desplaza a la warfarina, el naproxeno, las Sulfonilureas, la difenilhidantona y el metotrexato de los sitios de unin en las protenas plasmticas, por lo cual puede producirse un aumento de la toxicidad por estos frmacos. Su accin antiplaquetaria aumenta el riesgo de sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes. 2. Inhibe la secrecin tubular de cido rico (en dosis analgsicas) y antagoniza la accin uricosrica del probenecid. Tambin interfiere con la secrecin tubular de metotrexato. 3. Bloquea la accin diurtica de la furosemida y otras tiazidas v reduce la accin de con- servacin del K' de' la espironolactona. Se ha demostrado una competencia entre la

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canrenona (metabolito activo de la espironolactona) y el AAS por el transporte activo a nivel de los tbulos proximales.

INDICACIONES 1. Como analgsico Para el dolor de cabeza, el dolor dental y el de espalda, las mialgias, las artralgias, los tirones musculares, las neuralgias y las dismenorreas; es efectivo en dosis bajas (0,3 a 0,6 g) y el efecto analgsico es mximo alrededor de los 1.000 mg. La mayora de los trastornos odontolgicos dolorosos responden muy bien a estas dosis de AAS repetido cada 6 a 8 horas. 2. Como antipirtico Es efectivo en la fiebre de cualquier origen; la dosis es la misma que origen la analgesia. Sin embargo, en general se analgesia. embargo, en general el paracetamol porque es ms seguro. 3. Para la fiebre reumtica aguda El AAS es el primer agente utilizado en todos los casos; otros frmacos se agregan o lo sustituyen slo cuando ese tratamiento fracasa o en los casos graves (los corticosteroides actan ms rpido). Otorga un alivio sintomtico marcado entre el primero y el tercer da, pero las lesiones granulomatosas, los ndulos, las complicaciones cardacas, los defectos valvulares, la corea y la duracin de la enfermedad no se ven alteradas. 4. Para la artritis reumatoidea El AAS en dosis de 3 a 5 g/da es efectivo en la mayora de los casos; alivia el dolor, el edema y la rigidez matinal. El curso de la enfermedad no es modificado. Puesto que las dosis mayores son mal toleradas por perodos largos, es preferible emplear AINE ms modernos. 5. Artritis Proporciona alivio sintomtico solamente; puede administrarse "segn necesidad", pero el paracetamol es el analgsico de eleccin en la mayora de los casos. 6. Despus de un infarto de miocardio y de un ictus El AAS disminuye la incidencia de reinfarto porque inhibe la agregacin plaquetaria. Estudios grandes han demostrado que 60 a 100 mg/da de AAS reducen la incidencia de infarto de miocardio; en la actualidad se indica en forma sistemtica a los pacientes despus del infarto, V Muchos mdi- cos lo recomiendan tambin'como profilaxis primaria. El AAS reduce los. "ataques isqumicos transitorios" y disminuye la incidencia de ictus en estos pacientes. 7. Otros usos menos conocidos del AAS son:
a) Hipertensin inducida por el embarazo y preeclampsia. b) Ductus arterioso persistente: puede cerrar el defecto y evitar la ciruga. c) Poliposis colnica familiar: el AAS v otros AINE suprimen la formacin

de plipos v proporcionan alivio sintomtico en este raro trastorno. d) Prevencin del cncer de colon: la incidencia del cncer de colon es mucho menor entre quienes emplean habitualmente AAS. e) Para evitar las crisis vasomotoras debido a la ingestin de cido nicotnico, las cuales se deben a la liberacin cutnea de prostaglandinas. Enfermedades contraindicantes agravadas por los AINES lcera pptica Hipertensin Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal Reynaldo Paz Pgina 9

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Trastornos hemticos

Otros salicilatos (salicilamida, benorilato, diflunisal) se usan en raras ocasiones. DERIVADOS DEL CIDO PROPIONIO El ibuprofeno fue el primer miembro de esta clase introducido en 1969 como una alternativa del AAS con mayor tolerancia. Muchos otros le han seguido. Todos tienen propiedades farmacolgicas similares, pero difieren considerablemente en su potencia y en la duracin de su accin La eficacia antiinflamatoria es un poco menor que la de dosis altas de AAS. Todos inhiben la sntesis de prostaglandinas y el naproxeno es el ms potente; sin embargo, su potencia in vivo para esta accin no es paralela a su potencia in vivo. Inhiben la agregacin plaquetaria y prolongan el tiempo de sangra. Efectos adversos El ibuprofeno y todos los dems agentes de la familia se toleran mejor que el AAS. Sus efectos colaterales son ms leves y su incidencia es ms baja. Las molestias gstricas, las nuseas v los vmitos, atraque en menor proporcin que con la indometacina o con el AAS, siguen siendo los efectos colaterales ms comunes. La erosin gstrica v la sangre oculta en la materia fecal son hallazgos raros. Los efectos colaterales en el sistema nervioso central son dolor de cabeza, mareos, visin borrosa, acfenos v depresin. Las erupciones cutneas, el prurito y otros fenmenos de hipersensibilidad son infrecuentes. Sin embargo, estos frmacos precipitan el asma inducido por el AAS. La retencin de lquidos es menos marcada que con la fenilbutazona. No se indican en mujeres embarazadas v deben evitarse en los pacientes con lceras ppticas. Farmacocintica e interacciones Todos se absorben bien por va oral, tienen alta unin con las protenas plasi-nticas (90 a 99%), pero el desplazamiento de otras sustancias no es clnicamente significativo (no es necesario modificar las dosis de los anticoagulantes orales y de los hipoglucemiantes). Sin embar- olo como inhiben la funcin plaquetaria, no deben ser administrados junto con anticoagulantes. Al igual que otros AINE, pueden disminuir la accin diurtica y antihipertensiva de las tiazidas, la furosemida y los betablo-clueantes. Todos los derivados del cido propinico penetran en el cerebro y el lquido sinovial y atraviesan la membrana placentaria. Se metabolizan principalmente en el hgado por hidroxilacin y conjugacin con cidoglucurnico y se excretan en la orina y la bilis. Indicaciones 1. El ibuprofeno se usa como analgsico simple y como antipirtico de la misma forma que las dosis bajas de AAS. 2. El ibuprofeno y los dems agentes de esta familia se emplean mucho en la artritis reumatoidea, la artritis y otros trastornos musculoesquelticos, especialmente cuando el dolor es ms importante que la inflamacin. 3. Estn indicados en las lesiones de las partes blandas, la extraccin dental, las fracturas, la vasectoma, el posparto y el posoperatorio: disminuyen el edema y la inflamacin, y se los utiliza extensamente en odontologa. Se ha visto que una dosis de 400 mg de ibuprofeno tiene la misma eficacia o an mayor que la combinacin de 650 mg de AAS con 60 mg de codena para calmar el dolor de la extraccin dental. Reynaldo Paz Pgina 10

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Elegir entre los diferentes miembros de la familia es difcil; probablemente el iiapioxeizo sea ms eficaz y el mejor tolerado en las dosis antiinflamatorias. Tiene una accin ms prolongada y la ventaja de poder administrarse dos veces al da. Sin embargo, las personas varan en su preferencia. DERIVADOS DEL CIDO ANTRANCO (FENAMATO) cido mefenmico Agente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio que inhibe la COX, al tiempo que antagoniza ciertas acciones de las prostaglandinas. El cido mefenmico tiene accin analgsica perifrica y tambin central. Efectos adversos La diarrea es el efecto colateral relacionado con la dosis ms importante. Se han comunicado molestias epigstricas, pero el sangrado en la materia fecal no es importante. La anemia hemoltica es una complicacin rara grave. Farmacocintica La absorcin oral es lenta pero casi total. Presenta una elevada unin con las protenas plasmticas y puede producirse desplazamiento de otras sustancias. Se metaboliza parcialmente y se excreta por orina y la bilis. La semivida plasmtica es de 2 a 4 horas. Indicaciones El cido mefenmico est indicado principalmente como analgsico para los dolores musculares, articulares y de partes blandas cuando no se necesita una gran accin antiinflamatoria. Es bastante efectivo en la dismenorrea. Puede resultar til para algunos casos de artritis reumatoidea y de artritis, pero no tiene una ventaja distintiva. DERIVADOS DEL CIDO ARILACTICO Diciofenaco sdico Agente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio de eficacia similar a la del naproxeno. Inhibe la sntesis de las prostaglandinas y tiene una accin antiplaquetaria de corta duracin. Reduce la quimiotaxia de los neutrfilos y la produccin de su-perxido en el sitio de accin. Se absorbe bien por va oral, presenta una unin a las protenas plasmticas del 99%, se metaboliza N, se excreta tanto por la orina como por la bilis. La semivida plasmtica es de alrededor de dos horas. Debido a que tiene una buena penetracin en los tejidos, las concentraciones en las articulaciones N, otros sitios de inflamacin se mantienen altas por mucho tiempo alargando el efecto teraputico. Efectos adversos Generalmente son leves: dolor epigstrico, nuseas, dolor de cabeza, mareos y erupciones cutneas. Las ulceraciones gstricas y el sangrado son menos comunes. Puede aparecer una elevacin reversible de las aminotransferasas sricas; el dao renal es raro. El diclofenaco es uno de los AINE ms extensamente utilizados. Se indica en la artritis reumatoidea y en la artritis, el dolor dental, la bursitis, la espondilitis anquilosarte, las dismenorreas v los estados inflamatorios postraumticos y posoperatorios, en los que proporciona un rpido alivio del dolor y del edema. DERIVADOS DEL OXICAM Piroxicam Es un AINE de accin prolonga- da con una accin antiinflamatoria potente y buenos efectos analgsico y antipirtico. Es un inhibidos reversible de la COX; disminuye la concentracin de las prostaglandinas en el lquido sinovial e inhibe la agregacin plaquetaria, con lo cual prolonga el tiempo de sangra. Adems, disminuye Reynaldo Paz Pgina 11

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la produccin del factor reumatoideo IgM y reduce la qui- miotaxis de los leucocitos. As, puede inhibir la inflamacin a travs de varias vas.

Farmacocintica El piroxicam se absorbe rpida y completamente, tiene una unin con las protenas plasmticas del 99%, se metaboliza en el hgado mediante hidroxilacin y conjugacin con cido glucurnico, se excreta y por la orina la bilis y entra en el circuito enteroheptico. La semivida plasmtica es larga, de casi dos das. Las Concentraciones estables se alcanzan en una semana. Es suficiente con una dosis diaria. Efectos adversos Los efectos colaterales ms comunes son pirosis, nuseas y anorexia, pero se toleran mejor que los de la indometacina o de la fenilbutazona; hay menos incidencia de sangre oculta en la materia fecal que con el AAS. Las erupciones cutneas y el prurito aparecen en menos del 1% de los pacientes. Se han observado edema y una elevacin reversible de la uremia. Indicaciones El piroxicam es adecuado co- mo analgsico de corto plazo y como antiinflamatorio de largo plazo en la artritis reuma- toidea y en la artritis aguda, la espondilitis anquilosarte, la crisis aguda de gota, las lesio- nes musculoesquelticas y los problemas odontolgicos. DERIVADO DEL GRUPO PIRROLO-PIRROL Ketorolaco AINE con actividad analgsica potente y efecto antiinflamatorio moderado. En el dolor posoperatorio ha igualado la eficacia de la morfina, pero no interacta con los receptores opiceos y carece de los efectos colaterales de sta. Al igual que otros AINE, inhibe la sntesis de las prostaglandinas y al:-,,a el dolor a travs de un mecanismo perifrico. Se ha comparado favorablemente con la aspirina en el alivio del dolor a corto plazo. El ketorolaco se absorbe rpidamente despus de la administracin oral o IM. Tiene una alta unin a protenas y el 60% se excreta sin cambios en la orina. La principal va metablica es la conjugacin con cido glucurnico; su semivida es de 5 a 7 horas. Efectos adversos Se han informado nuseas, dolor abdominal, dispepsias, lceras, diarrea, somnolencia, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo, prurito, dolor en el sitio de la inyeccin, elevacin de las transaminasas sricas y retencin de lquidos. Indicaciones El ketorolaco se usa con frecuencia en el dolor posoperatorio, odontolgico y musculoesqueltico agudo. Las dosis de 15 a 30 mg por va IM o intravenosa son comparables con 10 a 12 mg de morfina y pueden repetirse cada 4 a 6 horas hasta un mximo de 90 mg/da. Tambin puede usarse para clicos renales, migraas y dolores debidos a metstasis seas. Por va oral se usa en dosis de 10 a 20 mg cada 6 horas para el manejo a corto plazo del dolor moderado. En el dolor odontolgico posoperatorio ha resultado mejor que 650 mg de AAS o 600 mg de paracetamol v equivalente a 400 mg de ibuprofeno. No se recomienda el uso continuo por ms de 5 das. DERIVADOS INDOLACTICOS Indometacina Es un agente antiinflamatorio potente con rpida accin antipirtica. La indometacina alivia solamente el dolor relacionado con la inflamacin o la lesin tisular. Es un potente inhibidor de la sntesis de las prostaglandinas y suprime la Reynaldo Paz Pgina 12

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motilidad de los neutrfilos. En dosis txicas desacopla la fosforilacin oxidativa (igual que el AAS). Farmacocintica La indometacina se absorbe bien por va oral y su absorcin rectal es lenta pero segura. Presenta una unin a las protenas plasmticas del 90"/'0, se metaboliza en parte en el hgado (donde se trasforma en productos inactivos) y se excreta por rin. La semivida plasmtica es de 2 a 5 horas. Efectos adversos Tiene una alta incidencia (hasta el 50%) de efectos colaterales gastrointestinales y del sistema nervioso central. Son importantes la irritacin gstrica y el san- grado gstrico, las nuseas, la anorexia y la diarrea. Pueden producirse cefaleas frontales (muy comn), mareos, ataxia, confusin mental, alucinaciones, depresin y hasta psicosis. Tambin se han informado leucopenia, erupciones cutneas y reacciones de hipersensibilidad. Hay un aumento del riesgo de sangrado debido a la disminucin de la agregacin plaquetaria. Est contraindicada en los pacientes que operan mquinas, en los que conducen vehculos, en los pacientes psiquitricos, en epilpticos, en los que presentan neuropatas, en las mujeres embarazadas v en los nios. Indicaciones Debido a los importantes efectos adversos de este agente, se reserva para trastornos que requieren una accin antiinflamatoria potente como la espondilitis anquilosarte, la exacerbacin aguda de artropatas deformantes, la artropata psoritica y la gota aguda que no responden a los AINE mejor tolerados. La fiebre asociada con neoplasias refractaria a otros antipirticos puede responder a la indometacina. Ha sido el agente ms comnmente usado para el cierre del ductus arterioso permeable. El sndrome de Bartter responde de manera notable, al igual que con otros inhibidores de la sntesis de PG. PIRAZOLONAS La antipirina (fenazona) y la amidopirina (aminopirina) fueron introducidas en 1884 como antipirticos y analgsicos. Su administracin se asoci con una alta incidencia de agrartulocitosis y fueron proscritos en varios pases. La fenilbutazona fue presentada en 1949 y rpidamente tambin se descubri su metabolito activo, la oxifenilbutazona. Ambas son potentes agentes antiinflamatorios, inhiben la COX y tienen tambin una dbil accin analgsica y antipirtica de comienzo lento. Su toxicidad gstrica es alta, el edema por la retencin de Na+ y, agita es frecuente, y se han informado efectos colaterales sobre el sistema nervioso, reacciones de hipersensibilidad e hipotiroidismo. Se han prohibido en muchos pases y- se usan escasamente en otros por el riesgo residual de depresin de la mdula sea y otras toxicidades. Otras dos pirazolonas disponibles en Espaa, el metamizol y la propifenazona, se usan principalmente como analgsicos y antipirticos. Metamizol (dipirona) A diferencia de la fenilbutazona, este derivado de la aminopirina es un potente analgsico y antipirtico de accin rpida, pero tiene escasa accin antnflamatoria y carece de accin uricosrica. Se administra por va oral, IM e intravenosa, pero causa irritacin gstrica y dolor en el sitio de inyeccin. En ocasiones, la inyeccin intravenosa produce una cada abrupta de la presin arterial. Reynaldo Paz Pgina 13

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Se han informado algunos casos de agranulocitosis v el metamizol fue retirado en los Estados Unidos y en algunos pases europeos. Sin embargo, se usa ampliamente en los pases de Europa en los que no se ha prohibido. Los datos recogidos durante cuatro dcadas respecto de los efectos adversos revelan que el riesgo de toxicidad grave con este agente es ms bajo que con el AAS y muchos otros AINE. Propifenazona Es otra pirazolona con propiedades similares a las de metamizol; se ha informado que tiene mejor tolerancia. No se comunic la aparicin de agranulocitosis. INHIBIDORES PREFERENCIALES DE LA COX-2 Nimesulida Este AINE es un inhibidor dbil de la sntesis de prostaglandinas y hay evidencias de su selectividad relativa por la COX-2. La accin antiinflamatoria parece deberse tambin a otros mecanismos, como la reduccin de la produccin de superxido por los neutrfilos, la inhibicin de la sntesis de PAF y la liberacin de TNFa, la eliminacin de radicales libres, la inhibicin de la actividad de las metaloproteinasas en los cartlagos. La actividad analgsica, sica, antipirtica y antiinflamatoria de la nimesulida es comparable con la de otros AINE. Se ha usado principalmente para trastornos dolorosos inflamatorios recientes como los de las lesiones deportivas, la sinusitis y otros trastornos otorrinolaringolgicos, ciruga dental, bursitis, lumbalgias, dismenorreas, dolor posoperatorio, artritis y fiebre. La nimesulida se absorbe casi completamente por va oral, tiene una unin a protenas plasmticas del 99%, se metaboliza extensamente y se excreta sobre todo por la orina con una semivida de 2 a 5 horas. Los efectos adversos de la nimesulida son gastrointestinales (epigastralgia, pirosis, nuseas, diarreas), drmicos (erupciones, prurito) y centrales (somnolencia, mareos). La tolerancia gstrica de la nimesulida es mayor, pero un estudio italiano demostr que la incidencia de las complicaciones ulcerosas es la misma que la registrada con otros AINE. Tampoco hay pruebas de que no existan complicaciones renales: se ha informado de hematuria en algunos nios. Recientemente, varios episodios de insuficiencia heptica fulminante se asociaron con la nimesulida N, el frmaco fue retirado de la venta en Espaa, Finlandia N, Turqua; la administracin en los nios est prohibida en Portugal e Israel. Como este frmaco no se vende en el Reino Unido, los Estados Unidos, Australia v Canad, su seguridad global, especialmente en nios, ha sido puesta en duda. Es de considerar, sin embargo, que la mayora de los pacientes asmticos y los que presentan broncoespasmo o intolerancia al AAS no muestran reacciones cruzadas con la nimesulida. Su indicacin especfica parecera ser slo en esos pacientes. Dosis: 100 mg dos veces por da. Meloxicam Este nuevo congnere del piroxicam tiene una relacin de selectividad COX-2:COX-1 de alrededor de 10/1- Como a dosis teraputicas el meloxicam produce una inhibicin mensurable de la produccin de TXA2 plaquetario (una funcin de la COX-1), este frmaco ha sido rotulado como "preferencial COX-2". La eficacia del meloxicam en la artritis v la artritis reumatoidea es comparable con la del piroxicam. En estudios a corto plazo, las alteraciones gstricas en dosis bajas (7,5 mg/da) son similares a las del placebo, pero en dosis altas (15 mg/da) son intermedias entre el placebo y el piroxicam. Los efectos colaterales del meloxicam son menores, pero se han informado complicaciones ulcerosas (sangrado y perforacin) con la administracin prolongada. Por lo tanto, no hay evidencia de que el meloxicam sea ms seguro que otros AINE. Dosis: 7,5 a 15 mg una vez al da. Reynaldo Paz Pgina 14

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Nabumetona Es un proagente recientemente desarrollado que genera un metabolito activo (el 6-MNA), el cual es un inhibidor relativamente ms potente de la COX-2 que de la COX-1. Tiene actividad analgsica, antipirtica y antiinflamatoria; es efectivo para el tratamiento de la artritis y de la artritis reumatoidea, as como del dao tisular. La nabumetona presenta una baja incidencia de erosiones gstricas, lceras y sangrado, probablemente porque el inhibidor COX activo se produce en los tejidos despus de su absorcin. Sin embargo, falta evidencia confirmatoria de su superioridad. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 Dada la ventaja terica de la inhibicin de la COX-2 sin que sea afectada la funcin de COX-1, en la ltima dcada se han desarrollado algunos inhibidores altamente selectivos de la COX-2. stos provocan muy poco dao de la mucosa gstrica y la aparicin de lceras y sangrado es significativamente menor que con otros AINE. No inhiben la produccin de TXA, en las plaquetas (que depende de la COX-1), no inhiben la agregacin plaquetaria ni prolongan el tiempo de sangra, pero pueden reducir la produccin de PGI, en el endotelio vascular. celecoxib La selectividad del celecoxib por la COX-2 es de 6 a 375 veces en distintas pruebas. Ejerce acciones antiinflamatorias, analgsicas N, antipirticas con muy bajo potencial ulcergeno. Los ensayos comparativos en la artritis reumatoidea han demostrado que es tan efectivo como el naproxeno o el diclofenaco, pero sin afectar la actividad COX-1 en la mucosa gastroduodenal aun en dosis teraputicas mximas. La agregacin plaquetaria en respuesta a la exposicin al colgeno permanece inalterada en quienes reciben celecoxib v los niveles sricos de TXB, no disminuyen. Aunque la tolerancia del celecoxib es mayor que la de otros AINE, el dolor abdominal, la dispepsia y las diarreas leves son efectos colaterales frecuentes. El celecoxib se absorbe con lentitud, el 97% del agente se une a protenas plasmticas y es metabolizado principalmente por el complejo CYP2C9 con una semivida de 11 horas. Se aprob su uso en la artritis y la artritis reumatoidea en dosis de 100 a 200 dos veces al da. Valdecoxb Es otro inhibidor selectivo de la COX-2 con perfiles de eficacia y tolerancia similares a los de los inhibidores selectivos ms antiguos. La semivida plasmtica es de 8 a 11 horas. Se recomienda su administracin en la artritis y en la artritis reumatoidea en dosis de 10 mg una vez al da, mientras que para la dismenorrea primaria, el dolor odontolgico y el posoperatorio se puede indicar hasta en dosis de 20 mg dos veces al da. Se han informado algunos casos de reacciones cutneas graves como el sndrome de Stevens-Johnson. C> Etoricoxib Otro nuevo inhibidor altamente selectivo de la COX-2 adecuado para el tratamiento una vez por da de la artritis aguda y la artritis reumatoidea, la artritis gotosa, la dismenorrea, el dolor agudo por ciruga odontolgica y problemas similares, que no afecta la funcin plaquetaria ni daa la mucosa gstrica. En un estudio no se demostr que aumente la frecuencia de eventos cardiovasculares en comparacin con el diclofenaco. DERIVADOS DEL PARAAMINOFENOL La fenacetina fue presentada en 1887 y se emple extensamente como analgsico y, antipirtico, pero en la actualidad est prohibido porque se la asoci con la nefropata por abuso de analgsicos. El paracetamol (acetoaminofeno) es el meta-bolito desacetilado de la fenacetina; tambin fue introducido en el siglo XIX, pero se empez a utilizara partir de la dcada de 1950. Reynaldo Paz Pgina 15

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Intoxicacin aguda con paracetamol Aparece especialmente en nios pequeos que tienen una baja capacidad heptica para la conjugacin con cido glucurnico. Si se administra una dosis alta (> 150 mg/kg o > 10g en el adulto), puede aparecer toxicidad grave. La muerte es comn con dosis mayores de 250 mg/kg. Las manifestaciones tempranas son nuseas, vmitos, dolor abdominal N- dolor a la palpacin heptica sin alteracin de la conciencia. Despus de 12 a 18 horas se manifiesta necrosis heptica centrolobulillar llar que puede acompaarse de necrosis tubular renal e hipoglucemia que. progresa al coma. La ictericia aparece despus del segundo da. El curso posterior depende de la dosis ingerida. Puede producirse insuficiencia heptica fulminante y la muerte si los rveles plasmticos son elevados. Cuando los niveles son ms bajos, con el tratamiento de sostn es frecuente la recuperacin. Mecanismos de la toxicidad La N-acetil-pbenzoquinoneimina es un metabolito menor arilado altamente reactivo del paracetamol detoxificado por conjugacin con cido glucurnico. Cuando se toma una gran dosis de paracetamol, la capacidad de conjugacin con glucurnico se satura, se produce ms de este metabolito menor, hay deplecin del glutatin heptico y el metabolito se une en forma covalente con las protenas en las clulas hepticas (y en los tbulos renales) y causa la necrosis. La toxicidad tiene por lo tanto un efecto umbral que slo se manifiesta cuando la deplecin del glutatin excede un punto crtico. En los alcohlicos crnicos, hasta 5 o 6 g/da durante unos pocos das pueden causar hepatotoxicidad porque el alcoholismo induce a CYP2E1 que metaboliza al paracetamol en acetil-p-benzoquinoneimina. Tratamiento Si el paciente acude a la consulta con rapidez, debe inducirse el vmito o realizarse un lavado gstrico. Se administra carbn vegetal activado para evitar que contine la absorcin. Se adoptarn las medidas de sostn que sean necesarias. El antdoto especfico es N-acetilcistena administrada por va intravenosa y por va oral. Restituye el glutatin heptico y evita la unin del metabolito txico a otros constituyentes celulares. El intervalo entre la ingestin y el tratamiento es crtico: cuanto ms rpido se inicie, mejor. Es prcticamente inefectivo si se inicia 12 a 16 horas despus de la ingestin del paracetamol. Indicaciones El paracetamol es uno de los analgsicos de venta libre ms usados para los dolores de cabeza, musculoesqueltico, odontolgico, la dismenorrea, etc., cuando no se requiere accin antiinflamatoria. Es relativamente inefectivo cuando la inflamacin es el componente ms importante. Es uno de los mejores agentes antipirticos. Comparando Dosis contra dosis, tiene la misma eficacia que el AAS si no hay inflamacin. Los estudios clnicos demostraron que el paracetamol y el AAS son igualmente efectivos para aliviar el dolor despus de la extraccin del tercer molar. Sin embargo, el paracetamol es ms seguro que la aspirina en lo que concierne a irritacin gstrica, lceras y sangrado (y puede darse a pacientes ulcerosos). Como no prolonga el tiempo de sangra, el riesgo de hemorragia posextraccin no aumenta. El paracetamol puede usarse en todos los grupos etarios (desde los lactantes hasta los ancianos), en mujeres embarazadas y que amamanten, en presencia de otros trastornos y en pacientes en quienes el AAS est contraindicado. No tiene interacciones importantes con otros frmacos. Por lo tanto, puede ser preferible al AAS en la Reynaldo Paz Pgina 16

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mayora de los trastornos menores. DERIVADOS DE LA BENZOXAZOCINA Nefopaffl Es un analgsico no opiceo que no inhibe la sntesis de las prostaglandinas. Acta rpidamente en los dolores traumticos, dentales y posoperatorios. Se han observado resultados favorables en el alivio del dolor musculoesqueltico de corta duracin que no responde a otros analgsicos no opiceos. El nefopam tiene efectos colaterales anticolinrgicos (sequedad bucal, retencin urinaria, visin borrosa) y simpaticomimticos (taquicardia, nerviosismo) y, a menudo, las nuseas dependen de la dosis. Est contraindicado en los pacientes epilpticos. Analgesia con AUME en odontologa Los AINE son la piedra angular para el manejo del dolor dental agudo. La evidencia de la eficacia para el control de la mayora de los principales tipos de dolor en odontologa es rotunda. La causa y la naturaleza del dolor (leve, moderado o grave; agudo o crnico; relacin del dolor: inflamacin) junto con las consideraciones sobre los factores de riesgo en los pacientes dirigen la eleccin del analgsico. Tambin debe considerarse la experiencia pasada del paciente, la aceptacin N- las preferencias individuales. Aunque los AINE tienen un espectro comn de efectos adversos, difieren cuantitativamente en sus efectos adversos. Adems, los pacientes difieren en su respuesta analgsica a los distintos AINE. Si uno de ellos no resulta efectivo para un paciente, no significa que otro no sea satisfactorio. Algunas personas "se sienten mejor" con un agente en particular, pero no con otro muy parecido. Por ello, ningn agente es mejor que otro para todos los pacientes. En este contexto, la amplia disponibilidad de AINE es bienvenida. Algunos consejos son: 1. En el dolor leve a moderado con muy poca inflamacin: paracetamol o bajas dosis de ibuprofeno. 2. En el dolor posextraccin o agudo similar pero de corta duracin: ketorolaco, un derivado del cido propinico, diclofenaco, nimesulida o AAS. 3. Paciente con intolerancia gstrica a los AINE o con cierta predisposicin: inhibidores de la COX-2 o paracetamol. 4. Pacientes con antecedentes de asma o reacciones anafilcticas al AAS o a otros AINE: nimesulida.

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