Vous êtes sur la page 1sur 57

Socit Franaise de Radiologie

Journes Franaises et Francophones de Radiologie COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE 23-24-25-26 et 27 octobre 2000

SQUENCES DIMAGERIE RAPIDE

E. de KERVILER*

I - PRINCIPES GNRAUX
Pourquoi des squences dimagerie rapide ? Les squences dimagerie rapide ont pour but dacqurir une srie dimages avec la meilleure rsolution temporelle possible. Les principales applications de ces squences sont ltude de structures en mouvement comme le cur, langiographie MR ou la perfusion tissulaire par injection de produit de contraste, limagerie fonctionnelle ou les investigations 3D rapides. Comment ? La dure dune squence dIRM 2DFT est dtermine par le temps de rptition (TR), le nombre de lignes dans le sens du codage de phase (Ny) et le nombre dexcitation (Nex). TAcq = TR x Ny x Nex En imagerie classique 2DFT, lacquisition dune image consiste gnrer et recueillir un certain nombre dchos dune coupe constituant un plan de Fourier. La rapidit de lacquisition dune image dpend de la rapidit avec laquelle on constitue le plan de Fourier (Fig. 1).

Rappelons que le plan de Fourier est constitu de lignes et de colonnes qui vont dterminer la rsolution et le contraste de limage. Le centre du plan de Fourier dtermine le contraste de limage et la priphrie la rsolution de limage (Fig. 2) (1). Plusieurs approches sont possibles pour rduire la dure de lacquisition : Rduire le TR, rduire le nombre de ligne dans les sens du codage de phase ou en lire plusieurs par TR, ou encore ne remplir quune partie du plan de Fourier (2). - Rduction du TR : Le TR est le temps propre pour le recueil dun cho lmentaire. Il dtermine la compacit de la squence. Les techniques dimagerie rapide, bases sur des TR trs courts, sont essentiellement des squences dcho de gradient utilisant des impulsions de radiofrquence angle rduit ( < 90). La diminution du temps de rptition autorise lutilisation dun plus grand nombre dacquisitions et une augmentation du rapport signal/bruit par moyennage. Ces squences se caractrisent par la cration dun tat stationnaire de laimantation. Cet tat est dtermin par lquilibre entre lexcitation par les impulsions RF et les phnomnes de relaxation T1 et T2. - Rduction de Ny : La rduction du nombre de lignes seffectue normalement au dtriment de la rsolution spatiale. Il est cependant possible pour

*Service de Radiologie, Hpital Saint-Louis, Paris

Fig 1 : La rapidit dacquisition dune image dpend de la rapidit avec laquelle on remplit les n lignes du plan de Fourier dans le sens du codage de phase. des tudes de perfusion dacqurir une image de base non injecte en haute rsolution, puis de raliser ltude dynamique en basse rsolution. La priphrie du plan de Fourier est alors remplie par les donnes de la premire squence non injecte (information rsolution), et le centre par celles dune des squences suivantes injectes (information contraste). Cette technique appele key hole permet thoriquement de rduire le nombre de lignes sans toutefois dgrader la rsolution. En pratique, les images injectes prsentant beaucoup plus de signal que les images non injectes, il est ncessaire dutiliser un filtrage pour additionner les deux jeux de donnes, do une dgradation significative de la rsolution. Enfin, il existe une technique appele ZIP qui consiste ne remplir que la partie centrale du plan de Fourier, la partie priphrique tant remplie par des valeurs nulles (zero-filling). Cette technique augmente la matrice de visualisation, mais la matrice dacquisition, qui fournit la rsolution nest pas modifie. - Augmentation du nombre dchos (nombre de lignes) recueillis par TR : Le principe gnral consiste crer un train dchos, chacun de ces chos tant utilis pour la cration de la mme image. Cette stratgie permet de diviser le temps dacquisition par le nombre dchos utiliss. Le nombre dcho utilis par TR constitue le facteur Turbo de la squence. Lorsque le facteur Turbo augmente, le temps dacquisition diminue ainsi que le nombre de coupes disponibles pour un temps de rptition donn. Si le facteur Turbo augmente suffisamment, le nombre dchos produits peut permettre de recueillir lensemble du plan de Fourier au sein dun seul TR. On dit que la squence est de type single shot . Dans les autres cas, il est ncessaire dutiliser plusieurs TR pour constituer limage et la squence est dite multishot . Ainsi, la dure dune squence dIRM peut dsormais scrire : TAcq = TR x Ny x Nex/Turbo factor - Variation du type dcho : Ds la fin de limpulsion RF, les vecteurs aimantation lmentaires commencent se dphaser, do une diminution du signal. Les chos correspondent un rephasage temporaire des multiples vecteurs aimantation lmentaires. Les chos de spins sont crs par lutilisation dimpulsions de radiofrquence, et permettent dobtenir un contraste T1, T2 ou P. Ils sont peu sensibles aux inhomognits locales du champ magntique et aux diffrences de susceptibilit des tissus. Les chos de gradients sont crs par lutilisation dune paire de gradients de signes opposs. Les temps dchos sont encore plus courts quen cho de spin. Il est donc possible de recueillir plus dcho de gradient que dchos de spin dans un TR donn.

Fig 2 : Le centre du plan de Fourier dtermine le contour de limage et la priphrie la rsolution spatiale

Fig 3 : Squence dcho de Spin rapide 2. Squences dcho de spin rapide (Fast Spin Echo ou Turbo Spin Echo) Elles utilisent plusieurs impulsions RF pour la gnration dchos de spin, et permettent lutilisation de TR et de matrices leves, aboutissant une bonne rsolution avec un bon contraste T2 (Fig. 3). Lutilisation dchos de spin diminue la sensibilit de ces squences aux inhomognits du champ magntique et aux effets de susceptibilit. Elles ne produisent donc quune faible rponse aux lsions mettant en jeu le couple hmoglobine-hmosidrine (5). Dautre part, la nature mme de la squence ainsi que leffet de transfert daimantation d aux multiples impulsions RF conduit un rehaussement relatif du signal de la graisse. En effet, le transfert daimantation est moins marqu dans la graisse que dans les autres tissus (6). Pour ces raisons, certains utilisateurs leur prfrent encore les squences dcho de spin classiques pour limagerie neurologique (5). La pondration de la squence est dtermine par lcho que lon va placer au centre du plan de Fourier. Il sagit donc dun temps dcho effectif et non dun vrai temps dcho, car dautres chos proches du centre du plan de Fourier vont galement contribuer au contraste de limage. Ainsi, une image en densit protonique prsentera dj un certain degr de contraste en T2. Enfin, le plan de Fourier contenant des donnes acquises des temps dcho diffrents, ces squences ne peuvent pas tre utilises pour mesurer des temps de relaxation. Auparavant, il tait ncessaire dacqurir deux fois la squence avec deux temps dcho effectifs diffrents si lon souhaitait deux pondrations. Actuellement, avec une seule acquisition, il est possible de remplir simultanment 2 plans de Fourier avec un agencement diffrent des lignes, afin dobtenir 2 images de pondrations diffrentes. Les applications des squences dcho de

- Diminution du nombre dexcitations : Une des proprits principales du plan de Fourier est sa symtrie. Ainsi, pour acqurir une image, on peut au minimum remplir la moiti du plan de Fourier, et recopier les mmes donnes dans lautre moiti. Cela revient nacqurir que 128 lignes pour une matrice 256 x 256, par exemple. Ce remplissage minimum du plan de Fourier o les donnes ne sont enregistres quune seule fois empche cependant le moyennage du bruit.

II - DIFFRENTES SQUENCES 1 - Squences en cho de gradient ultra-rapide Ces squences ont toutes comme point commun dtre trs compactes au point de vue temps. Il sagit en gnral dchos de gradient avec un TR < 10 ms (3). Elles sont dsignes par diffrents acronymes suivant les constructeurs : Turboflash, FastGRE, FFE En pratique, ces techniques diffrent selon quil existe ou non une prparation de laimantation (souvent une inversion), et que lon utilise ou non des spoilers aprs la lecture du signal (pour dtruire laimantation transversale rsiduelle). Pour compliquer les comparaisons, les constructeurs entretiennent un certain flou sur toutes ces squences. Ces squences en cho de gradient ultra-rapide sont utilises pour les tudes de perfusion (4), la localisation des axes du cur, limagerie des coronaires et certaines investigations 3D rapides. Contrairement aux autres squences dimagerie rapides qui proposent en majorit un contraste T2, les squences dcho de gradient ultra-rapide permettent un contraste T1, mme sil existe toujours une contamination par un certain degr de contraste T2*.

spin rapide sont limagerie neurologique, limagerie osto-articulaire et limagerie abdominale. Lcho de spin rapide single-shot (SS-FSE) est utilis pour limagerie des liquides en apne, la principale application tant la cholangiographie par IRM (7). Enfin, si les techniques dcho de spin rapide permettent de recueillir le signal trs vite et donc de remplir le plan de Fourier trs vite, il est tout fait possible de les faire prcder par une impulsion dinversion, soit avec un TI court pour obtenir une squence STIR, soit avec un TI long pour obtenir une squence FLAIR.

tor et que le nombre dchos de gradient, lEPI factor. Gnralement, les chos de spin sont cods au centre du plan de Fourier et imposent le contraste de limage, les chos de gradients sont, eux, cods en priphrie du plan de Fourier et assurent la rsolution spatiale de limage (Fig. 4). Lutilisation des chos de gradient diminue lnergie RF dpose dans le patient et confre la squence une sensibilit plus importante que celle des squences dcho de spin rapide aux effets de susceptibilit et donc aux lsions hmorragiques (9). Ces squences, encore plus rapides que les squences dcho de spin rapide, semblent cependant un peu moins performantes

Fig 4 : Squence hybride cho de Spin et cho de Gradient

3. Squences hybrides cho de spin et cho de gradient (TGSE ou GRASE) Elles utilisent la fois des chos de spin et des chos de gradients, avec des proportions variables dchos de gradient (8). On considre que le nombre dchos de spin constitue le turbo fac-

pour ltude de la fosse postrieure en raison dartefacts de susceptibilit. Enfin, il semblerait que les squences hybrides permettent une moins bonne visibilit des petites lsions crbrales que les squences en cho de spin classique (10).

Fig 5 : Squence en echoplanar (cho de gradient EPI)

Fig 6 : Squence en echoplanar (cho de Spin EPI)

4. Squences en cho planar (EPI) Quand on nutilise que des chos de gradient dans une squence single shot , on ralise alors une squence en cho planar. Une commutation ultra-rapide des gradients (gradient oscillant) permet de parcourir trs rapidement le plan de Fourier de lune de ces extrmits lautre. Contrairement aux 2 techniques prcdentes o lon peut dterminer a priori les chos que lon va placer au centre du plan de Fourier, la squence en cho planar balaie le plan de Fourier toujours dans le mme sens, de la premire la dernire ligne (Fig. 5). Certains constructeurs utilisent des dnominations dcho de spin EPI et dcho de gradient EPI. La squence dcho de spin EPI se diffrencie de la squence dcho de gradient EPI par une impulsion unique de 180 aprs limpulsion de 90, avec donc un seul cho de spin et de multiples chos de gradient (Fig. 6). Cela na que trs peu deffet sur le contraste et la susceptibilit magntique, les squences EPI restant avant tout des squences en cho de gradient. Comme pour les squences en cho de spin rapide, lEPI est un procd de lecture du signal. Il est donc possible de faire prcder cette phase de lecture du signal par une impulsion dinversion, et de raliser du FLAIR EPI (11), par une saturation spectrale de la graisse ou par un gradient de diffusion pour raliser une squence de diffusion (12). Les principales applications de lEPI sont limagerie de perfusion et de diffusion crbrale (12), limagerie du sein (13) et limagerie en apne de labdomen (14). Les principaux inconvnients sont dimportants artefacts de susceptibilit et surtout de dplacement chimique. Contrairement aux s-

quences classiques, le dplacement chimique se rpercute dans le sens du codage de phase en raison de la lecture trs rapide du signal. Ce dplacement chimique peut atteindre le tiers ou la moiti du champ de vue. Pour cette raison, ces squences sont souvent utilises avec une saturation de la graisse (ou une excitation slective de leau).

5. Squences avec demi-plan de Fourier (HASTE) Ces squences ne sont que des squences dcho de spin rapide single shot , au cours desquelles on ralise un train de 128 chos. Par symtrisation du plan de Fourier, on reconstruit 256 lignes dans le sens du codage de phase. Ces squences ultra-rapides permettent une imagerie crbrale complte de dpistage en quelques secondes chez des patients non cooprants ou chez des enfants non sdats, avec une bonne rsolution, sans les artefacts de lEPI. Dautre part, le gain de temps considrable permet dutiliser des TR et des TE trs longs que lon met profit pour ltude des liquides comme par exemple en cholangiographie IRM.

BIBLIOGRAPHIE
1. Mezrich R. A perspective on K-space. Radiology 1995 ; 195 : 297-315. 2. Haacke EM, Tkach J. A review of fast imaging techniques and applications. AJR 1990 ; 155 : 951-964. 3. Chien D, Edelman RR. Ultrafast imaging using gradientechoes. Magn Reson Quart 1991 ; 7 : 31-56. 4. Muhler A. Assessment of myocardial perfusion using contrast-enhanced MR imaging : current status and future developments. MAGMA 1995 ; 3 : 31-33.

5. Jones KM, Mulkern RV, Mantello MT. Brain hemorrhage : evaluation with fast spin-echo and conventional dual-echo sequences. Radiology 1992 ; 182 : 53-58. 6. Henkelman RM, Hardy PA, Bishop JE. Why fat is bright in RARE and fast spin-echo imaging. J Magn Reson Imaging 1992 ; 2 : 533-540. 7. Rgent D. La cholangio-pancratographie IRM et lexploration des structures canalaires de demain : tournedos ou carpaccio ? J Radiol 1998 ; 79 : 107-111. 8. Oshio K, Feinberg DA. GRASE (gradient- and spinecho) imaging : a novel fast MRI technique. MRM 1991 ; 20 : 344-349. 9. Rockwell DT, Melhem ER, Bhatia RG. GRASE (gradient- and spin-echo) MR of the brain. AJNR 1997 ; 18 : 1923-1928. 10. Patel MR, Klufas RA, Shapiro AW. MR imaging of diseases of the brain : comparison of GRASE and conventional spin-echo T2-weighted pulse sequences. AJR 1993 ; 165 : 963-966. 11. Simonson TM, Magnotta VA, Ehrhardt JC, Crosby DL, Fisher DJ, Yuh WT. Echo-planar FLAIR imaging in evaluation of intracranial lesions. Radiographics 1996 ; 16 : 575-584.

12. Ebisu T, Tanaka C, Umeda M, et al. Hemorrhagic and nonhemorragic stroke : diagnosis with diffusion-weighted and T2-weighted echo-planar imaging. Radiology 1997 ; 203 : 823-828. 13. Hulka CA, Edminster WB, Smith BL, et al. Dynamic echo-planar imaging of the breast : experience in diagnosing breast carcinoma and correlation with tumor angiogenesis. Radiology 1997 ; 205 : 387-342. 14. Namimoto T, Yamashita Y, sumi S, Tang Y, Takahashi M. Focal liver masses : characterization with diffusion-weighted echo-planar imaging. Radiology 1997 ; 204 : 739-744. 15. Sugahara T, Korogi Y, Hirai T, et al. Comparison of HASTE and segmented-HASTE sequences with a T2-weighted fast spin-echo sequence in the screening evaluation of the brain. AJR 1997 ; 169 : 1401-1410. 16. Miyazaki T, Yamashita Y, Yamamoto H, Urata J, Takahashi M. MR cholangiopancreatography using HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) sequences. AJR 1996 ; 166 : 1297-1303.

Socit Franaise de Radiologie


Journes Franaises et Francophones de Radiologie
COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE

23-24-25-26 et 27 octobre 2000

HMATOMES ET LIQUIDES BIOLOGIQUES


Ph HALIMI, E de KERVILER, Ch-A CUNOD, G FRIJA

RAPPELS SUR LE PHNOMNE DE LA RELAXATION La relaxation dune substance donne dpend de son agitation molculaire (caractrise par le temps de corrlationTc). Les substances solides ("froides") ont une agitation molculaire trs faible et un spectre nergtique trs concentr en raison de leur structure en rseau. Lagitation est trs infrieure la frquence de rsonance du proton de leau wo. linverse, lagitation leve des substances liquidiennes (" chaudes ") dpasse largement la frquence de wo. Dans les deux cas, le temps de relaxation T1 est lev (Figures 1 et 2). Si lagitation molculaire dune substance se rapproche de wo, son temps de relaxation T1 se raccourcit. Par contre, le temps de relaxation T2 volue linairement en fonction du caractre plus ou moins liquide dune substance. Ainsi, pour les liquides, la perte de cohrence de phase est moins rapide que pour les solides, ce qui explique leur T2 plus lev.

LA RELAXATION DES SUBSTANCES PROTIQUES ET LIPIDIQUES. Leau pure a un spectre de frquence trs suprieur la frquence de Larmor (Tableau I). Son T1 est long. Lorsque lon introduit des quantits croissantes de protides dans une solution, lagitation molculaire diminue dans la solution et se rapproche de wo, do un raccourcissement du T1. Pour le cholestrol, agitation molculaire et frquence de Larmor sont trs proches, ce qui explique que son T1 soit trs court. Des protines de poids molculaire lev contenues dans une substance vont diminuer considrablement lagitation molculaire et allonger le T1.
Frquence/Larmor
T1

Eau Solutions protiques


Cholestrol Protines de PM lev

>>

Long court Trs court Long

< =
<<

Tableau I. Liquides biologiques et effet T1


* Hpital Laennec, Paris.

Figure 1. Densits spectrales de diffrentes substances par rapport wo

Figure 2. Comportement des temps de relaxation T1 et T2 en fonction de lagitation molculaire

partir de 15 % de protides dans une solution, le signal en T1 volue vers lisointensit (Figure 3, Tableau II). Entre 20 et 30 % de protides introduits dans une solution, un hypersignal est observ en T1 comme en T2. Entre 30 et 35 %, le signal commence chuter sur les squences pondres T2. Le signal en pondration T1 ne chute quentre 35 et 40 %. Au-del, on
% contenu protique 0% 10-15 % 20 % 30 % > 40 %

observe un hyposignal franc sur les deux squences. Pour des concentrations protiques trs leves, le signal peut tre nul en pondration T2. Ce modle dvolution du signal en fonction de la concentration protique est ralis en pathologie dans les mucocles des sinus et dans les kystes collodes du III ventricule.
Squence T2 Hyper Hyper Hyper Iso Hypo

Squence T1 Hypo Iso Hyper Hyper Hypo

Tableau II. Effet de la concentration en protines sur le signal en T1 et en T2

Figure 3. Effet de la concentration en protines sur le signal en T1 et en T2

LE SIGNAL DES HMATOMES Trois facteurs influent sur le signal des hmatomes : - leffet des protines (effet T1 et T2) - la susceptibilit magntique (effet T2 et T2*) - la relaxation paramagntique (effet T1 et T2) Effet des protines Lhmoglobine peut tre considre comme une protine de poids molculaire lev. Sa concentration change au cours de lvolution de lhmatome : - elle augmente avec la rtraction du caillot et entrane, produit de dgradation gal de lhmatome, une augmentation du signal en pondration T1 (cf relaxation des substances protiques) - elle diminue lors de la phase de rsorption protique de lhmatome Susceptibilit magntique Elle est lie la prsence de gradients de champ microscopiques qui se crent lorsque la membrane du globule rouge est encore intacte. Elle acclre le dphasage des protons entre eux. Elle est responsable dune chute importante de signal en pondration T2 et se manifeste donc surtout sur les chos tardifs dune squence dcho de spin TR long et sur les squences dcho de gradient. Cet effet samplifie sur les

appareils de champ magntique lev (> 1T). Lorsque leffet de susceptibilit magntique est important, il peut galement se manifester sous la forme dun hyposignal en T1. Leffet paramagntique Il apparat lors de loxydation de la molcule dhme. Il dpend de trois facteurs : - le moment magntique de la substance paramagntique qui dpend du nombre dlectrons non apparis - le temps de relaxation de lion paramagntique (spin lectronique), beaucoup plus court que celui du proton - enfin laccessibilit des molcules deau au centre paramagntique de lion considr Il abaisse les temps de relaxation T1 et T2 mais son effet nest manifeste que sur les squences pondres en T1. En effet si lon prend comme exemple une substance dont les temps de relaxation T1 et T2 sont successivement de 600 ms et de 50 ms (et leur vitesse de relaxation R1 = 1/T1 et R2 = 1/T2 de 1,66 s-1 et de 20 s-1), lintroduction dun ion paramagntique qui fait varier les deux temps de relaxation de 1s-1 (R1 = 2,66 s-1 et R2 = 21 s-1) aboutit faire passer le T1 de 600 376 ms (37 % de variation du signal) et le T2 de 50 ms 48 ms (4 % de variation). Leffet paramagntique est donc toujours plus marqu sur le T1 que sur le T2.

Figure 4. Leffet de susceptibilit magntique nexiste que quand la membrane du GR est intacte (A). Il disparat lors de la lyse du GR (B)

Les diffrentes phases de la dgradation de lhmoglobine Elles sont rsumes sur le tableau III. L volution de lhmatome se fait de faon centripte. LoxyHb na aucun effet T1 ou T2 en raison du nombre dlectrons non apparis insuffisant. Au stade de doxyHb, quatre lectrons non apparis apparaissent qui devraient permettre leffet paramagntique T1 de se manifester. Ce nest pas le cas en raison de lloignement entre leau et la molcule dhme. Par contre, leffet de susceptibilit magntique T2, T2* est patent. Au stade de mthmoglobine intracellulaire (globule rouge non lys), la molcule deau se rapproche de lhme et un cinquime lectron non appari se cre. Ces deux facteurs permettent leffet paramagntique de se manifester. Leffet T2 est toujours prsent. Cette phase de dgradation de lhmatome est trs fugace. Elle est rarement image. Trs rapidement, le globule rouge se lyse et la mthmoglobine devient libre. Leffet T2 disparat. Il ne persiste plus que leffet paramagntique T1.
Produit de dgradation Oxy Hb Doxy Hb MtHb IC MtHb EC Hmosidrine tat doxydation Fe ++ Fe ++ Fe ++ Fe +++ Fe +++

Le produit de dgradation ultime est lhmosidrine contenue dans les macrophages. Le nombre dlectrons impairs est trs important. Leffet de susceptibilit magntique est majeur. Le tableau IV rsume le rle des diffrents produits de dgradation sur les trois effets de la relaxation. Signal de lhmatome dans le temps En dessous de 24 heures (stade hyperaigu), lhmatome reste au stade doxyHb. La visibilit de lhmatome dpend du signal du parenchyme environnant. En raison du signal intense du tissu crbral, lhmatome intracrnien na pas de signal diffrentiel ce stade (signal du sang frais stagnant riche en protides). Si lhmatome survient dans un parenchyme dont le signal est faible (muscle), il sera visible sous la forme dun hypersignal. Entre 24 h et 3-4 jours loxyHb se transforme ne doxyHb. Ldme commence apparatre (hypersignal en pondration T2). Leffet T2* de la doxyHb entrane un hyposignal franc.
Effet T1 Effet T2

Nb d'lectrons impairs 1 4 5 5 > 10 000

+ + + + +

Tableau 3 : phases de la dgradation de lhmoglobine

Tableau IV. Effets de relaxation des produits de dgradation.

Mcanisme Effet des protines

Type Hb Tous Deoxy Hb, MtHb IC, Hmosidrine MetHb IC, MetHb EC

Effet T1, T2

Susceptibilit magntique

T2, T2*

Paramagntisme

T1

Figure 5. Les diffrentes phases de lvolution de lhmatome

partir de 4-5 jours et jusqu trois semaines, la mthmoglobine se trouve dabord en priphrie de lhmatome puis colonise celui-ci de faon centripte. Un hypersignal priphrique puis complet (li leffet paramagntique) est visible en pondration T1. En gnral, on observe un hypersignal en pondration T2 en raison de la lyse du GR (disparition de la susceptibilit magntique, effet liquidien). Le stade de mthmoglobine intracellulaire est fugace. Quand il est imag, leffet T2* persiste (hypersignal en T1, hyposignal franc en T2). Autour de la troisime semaine, une couronne dhmosidrine apparat en priphrie de lhmatome. Elle est peu visible en T1. Elle entrane un hyposignal priphrique en pondration T2. Lhmosidrine peut disparatre ou persister dfinitivement au sein des macrophages. Les squelles de lhmatome se traduiront par un hyposignal trs marqu en pondration T2 qui permettra de localiser lhmatome rtrospectivement.

2- Effet paramagntique A/Cations paramagntiques : - agents de contraste : gadolinium, manganse - alimentation parentrale (noyaux gris centraux) - fer : agents de contraste (foie, ganglions) - fer : mthmoglobine - fer : encphalopathie hpatique (noyaux gris centraux) B/Effet paramagntique de surface : certaines calcifications (trs rare) C/Radicaux libres (mlanine) 3- Densit de protons. Hypermylinisation des cellules de schwann dans les neurofibromatoses de type I

LES CAUSES DUN HYPOSIGNAL MARQU EN T2 LES CAUSES DUN HYPERSIGNAL EN PONDRATION T1 Elles sont de 4 ordres : - substances T1 court - effet paramagntique - densit de protons - phnomne de flux 1- Les substances ou lsions T1 court sont dorigine lipidique ou protidique. A/ Origine lipidique : - lipome - lipiodol - kyste cholestrolique - kyste dermode, tratome B/ Origine protidique : - liquides mucineux : mucocle, kyste collode - hmoglobine (phase de rtraction du caillot + effet paramagntique) - thyroglobuline : mtastase de cancer de la thyrode - calcification, os cortical - vieux sang (hmosidrine) - air - vaisseau circulant

Socit Franaise de Radiologie


Journes Franaises et Francophones de Radiologie COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE 23-24-25-26-27 octobre 2000

QUELLE TECHNIQUE DE SUPPRESSION DE GRAISSE UTILISER EN IRM ?

E de KERVILER*

INTRODUCTION
En IRM, deux populations principales de protons contribuent au signal : les protons de leau et les protons des triglycrides, retrouvs essentiellement dans la graisse. Les protons de la graisse prsentent deux diffrences importantes par rapport aux protons de leau. Dune part, en raison de leur environnement molculaire diffrent, ils rsonnent une frquence lgrement plus faible que les protons de leau dans un champ magntique donn. Ce phnomne sappelle le dplacement chimique et est d une interaction des lectrons avec le champ magntique externe (figure 1). Cette diffrence de frquence est responsable dun dcalage de la position des protons de la graisse sur les images dans le sens du codage en frquence appel artefact de dplacement chimique. Ce dcalage est de lordre de 1 4 mm sur les images dans les conditions standards dexamen et augmente avec lintensit du champ magntique (1-3). Dautre part, les protons de leau et de la graisse prsentent des temps de relaxation trs diffrents. En effet, les protons de la graisse apparaissent sous la forme dun hypersignal important sur la plupart des squences en raison de leur temps de relaxation T1 court. linverse, les protons de leau prsentent un T1 et un

T2 beaucoup plus long. Lhypersignal de la graisse est souvent trs utile pour dlimiter certaines structures anatomiques, mais la dtection de petites lsions de bas signal est parfois difficile, et lartefact de dplacement chimique peut masquer de telles lsions. Enfin, la prsence dun signal lev du tissu environnant comme au niveau du sein ou de la moelle osseuse peut rendre une lsion moins visible aprs injection de produit de contraste. Les diffrences de frquence de rsonance entre les protons de leau et les protons de la graisse ont permis de dvelopper plusieurs techniques dIRM bases sur le dplacement chi-

Figure 1 : Spectre proton au niveau dun mollet obtenu 4 Tesla. Le pic de gauche correspond leau (essentiellement le muscle), et le pic de droite la graisse (essentiellement la graisse sous-cutane). La diffrence de frquence de rsonance est exprime en partie par million (ppm) et correspond 3,5 ppm.

* Service de Radiologie, Hpital Saint Louis,

mique. Deux approches principales sont possibles pour diminuer le signal de la graisse. La premire consiste utiliser des impulsions slectives en frquence, qui permettent soit une saturation slective de la graisse, soit une excitation slective de leau. La deuxime est base sur des techniques de contraste de phase. En effet, en raison de leur frquence de rsonance diffrente, les protons de leau et de la graisse sont successivement en phase et en opposition de phase. Ces techniques, longtemps reprsentes par les squences Dixon, sont remplaces dsormais avantageusement par les techniques en cho de gradient. Les protons de leau et de la graisse prsentant des temps de relaxation T1 trs diffrents, il est possible laide de squence inversion-rcupration de supprimer slectivement le signal de leau ou de la graisse. Des techniques hybrides permettent enfin de combiner les diffrentes approches bases sur le dplacement chimique et sur les temps de relaxation.

prsentant une largeur spectrale troite permettant dexciter ou de saturer une population spcifique de protons. Il est galement possible dutiliser des impulsions plus complexes pour basculer slectivement les protons de leau et les protons de la graisse.

A) SATURATION SLECTIVE DE LA GRAISSE

1/ TECHNIQUE BASE SUR LES DIFFRENTES FRQUENCES DE RSONANCE


Les diffrences de frquence de rsonance entre leau et la graisse sont denviron 210 Hz 1,5 Tesla, 140 Hz 1 Tesla et 70 Hz 0,5 Tesla (figure 2). Lutilisation des techniques slectives en frquence est possible grce des impulsions

Une saturation slective de la graisse est rendue possible grce lutilisation dune impulsion slective en frquence, prcdant la squence conventionnelle. Cette technique est dautant plus facile que le champ magntique est lev, car la diffrence de frquence entre les protons de leau et de la graisse est plus importante (figure 3). La technique la plus largement utilise et la plus facilement ralisable consiste utiliser une impulsion longue de 90 centre sur la frquence de rsonance des protons de la graisse, suivie par un spoiler destin dtruire laimantation transversale (4, 5). En pratique, laimantation des protons de la graisse est bascule denviron de 90 120, car cette impulsion est moins efficace au bord du champ de vue. La suppression du signal de la graisse est dautant plus efficace que le nombre de coupes est grand, car la rptition des impulsions de saturation amliore la qualit de la suppression de graisse. Lavantage principal de la saturation spectral est sa simplicit. Cette technique augmente lgrement la dure dacquisition ou, pour un TR donn, diminue lgrement le nombre de

Figure 2 : Dans un champ magntique, les protons rsonnent une frquence de rsonance dtermine par lquation de Larmor F = g/2p. B0, F tant la frquence de rsonance, B0 le champ magntique et le g moment gyromagntique (gal 42,58 MHz/Tesla). Lorsque le champ magntique augmente, la diffrence de frquence de rsonance entre les protons de leau et de la graisse augmente galement.

figure 3 : Impulsion de saturation du signal de la graisse dune largeur spectrale donne (environ 100 Hz). Cette technique est efficace si le champ magntique est suprieur 1 Tesla, mais devient critique 0,5 Tesla compte tenu de la faible diffrence de frquence de rsonance de leau et de la graisse.

coupes. Cette technique dpendant de la frquence de rsonance, elle est trs sensible aux htrognits du champ magntique. Elle est donc moins performante lorsquon utilise de larges champs de vue, lorsquon examine des structures complexes comme certaines articulations ou lorsque lon est en prsence de corps trangers mtalliques (matriel dentaire, prothses). Cette technique est surtout utilise 1 ou 1,5 Tesla, mais est beaucoup moins efficace 0,5 Tesla.

B) EXCITATION SLECTIVE DE LEAU

Lexcitation slective de leau est une technique plus rcente que la suppression de graisse. Au lieu de supprimer le signal de la graisse puis dexciter lensemble des protons, on excite de manire slective les protons de leau. Plusieurs

techniques sont possibles pour obtenir ce rsultat. La premire consiste impliquer une longue impulsion gaussienne, cest--dire avec une bande passante troite, centre sur la rsonance de leau. Lavantage de cette technique est une dure dacquisition plus courte que les techniques utilisant une saturation spectrale du signal de la graisse. Une deuxime approche est possible en utilisant des impulsions plus complexes, de type polynominal (6). La plus classique consiste utiliser deux impulsions conscutives de 45 avec un dlai entre les deux impulsions, choisis de faon obtenir une opposition de phase entre les protons de leau et les protons de la graisse (2,2 msec 1,5 Tesla) (figure 4). La premire impulsion bascule les protons de leau et de la graisse dans le sens des aiguilles dune montre. Aprs un dlai de 2,2 msec, les deux populations de protons se retrouvent en opposition de phase. Une deuxime impulsion de 45 permet alors damener la population de protons de leau

figure 4 : Effet dune impulsion binomiale sur laimantation des protons de leau et de la graisse. Une premire impulsion de 45 bascule les protons de leau et de la graisse dans le sens des aiguilles dune montre. Aprs un dlai tel que leau et la graisse sont en opposition de phase, une deuxime impulsion de 45 bascule les protons de leau et de la graisse dans le mme sens. Dans cet exemple, une bascule slective des protons de leau est obtenue.

90 alors que la population de protons de la graisse retrouve une aimantation longitudinale maximale. Linconvnient de ces techniques est la dure de la phase de prparation de laimantation. Plus rcemment, des impulsions plus complexes (technique RODEO par exemple) se sont dveloppes, en particulier pour limagerie du sein (7, 8).

2/TECHNIQUES DE CONTRASTE DE PHASE


En raison de leur frquence de rsonance diffrente, les protons de leau et les protons de la graisse sont successivement en phase et en opposition de phase (figure 5). Figure 5 : Phases des protons de leau et de la graisse diffrents TE. graisse ". Lavantage de cette technique est la possibilit de quantification prcise du contenu en graisse et en eau des tissus. Cette technique a t utilise largement pour quantifier le degr de statose hpatique (11), pour affirmer la nature bnigne des masses surrnaliennes (12) et pour tudier les lipidoses (2). Son principal inconvnient est la dure de la squence et la ncessit dutiliser un post-traitement pour calculer les images de type " eau " et les images de type " graisse ". En effet, ce calcul a posteriori est responsable de sauts de phase sur les images, surtout visibles lorsque le champ magntique nest pas homogne.

A) TECHNIQUE DIXON

La premire technique base sur le dplacement chimique a t dcrite en 1984 par Dixon et Sepponen (9, 10). Il sagit dune technique base sur le contraste de phase. lpoque, la faible intensit des gradients disponibles sur les diffrentes machines rendait inutilisables les techniques dcho de gradient que lon utilise actuellement. Aprs une impulsion de 90, les protons de leau et de la graisse se trouvent en phase. Lors du dphasage, les protons de leau et de la graisse se retrouvent successivement en phase et en opposition de phase (figure 5). Une squence Dixon est compose de deux parties. La premire partie est un cho de spin conventionnel, avec une impulsion de 180 choisie de faon mettre en phase les protons de leau et de la graisse. La deuxime partie de la squence est obtenue avec une impulsion de 180 choisie de faon placer les protons de leau et de la graisse en opposition de phase. partir des deux jeux de donnes, il est possible de calculer des images " eau " et des images "

B) TECHNIQUE DCHO DE GRADIENT

Grce aux progrs techniques raliss en IRM, les techniques dcho de gradient ont progressivement remplac les squences Dixon, permettant une imagerie beaucoup plus rapide. En effet, les gradients dintensit leve permettent dacqurir des images avec un temps dcho beaucoup plus court. 1,5 Tesla, le temps dcho le plus court pour obtenir une image en opposition de phase est de 2,2 msec et de 4,5

Valeurs de TE pour limagerie en phase (IP) et en opposition de phase (OP) en cho de gradient
Intensit du Priodicit champ (T) (msec) OP (msec) IP (msec) OP (msec) IP (msec) OP (msec) IP (msec)

1,5

2,26

2,2

4,5

6,7

8,9

11,2

13,5

1,0

3,40

3,4

6,8

10,2

13,6

17

20,4

0,5

6,80

6,8

13,6

20,4

27,2

34

40,8

msec pour obtenir une image en phase. Les mmes temps dcho 0,5 Tesla sont de 6,8 et 13,6 msec respectivement (13). Habituellement, on utilise une seule squence avec deux chos judicieusement choisis de faon obtenir deux sries dimages, lune en phase et lautre en opposition de phase centre sur la mme structure anatomique. Plus on utilise des champs magntiques levs, plus le dlai entre les temps dcho correspondant aux images en phase et opposition de phase se raccourcit, ce qui rend la technique plus dlicate utiliser. Cette technique est particulirement utile pour identifier les tumeurs contenant de la graisse au niveau des reins, des surrnales, ou du foie, ou encore pour confirmer une infiltration graisseuse comme dans la statose hpatique (13-16). Comme pour la squence Dixon, il nest pas possible dobtenir demble des images " eau " et des images " graisse ". Il est ncessaire de raliser un calcul pour obtenir de telles images. Lun des principaux inconvnients de la technique est lexistence dune bande de bas signal qui dlimite les principaux organes abdominaux sur les images en opposition de phase. Cet artefact est appel artefact "encre de chine" et peut simuler la prsence dune capsule entre une tumeur et le tissu environnant. Ces squences sont galement trs sensibles aux htrognits des champs magntiques. Enfin, il peut exister une perte de signal paradoxal sur les images en opposition de phase aprs injection de gadolinium (17).

3/TECHNIQUE BASE SUR LES TEMPS DE RELAXATION

Ces techniques exploitent les importantes diffrences de temps de relaxation T1 entre leau et la graisse. Elles utilisent une squence dinversion rcupration avec un temps dinversion court (STIR) (18). 1,5 Tesla, le TI optimal pour une suppression de graisse est de 150 msec. la diffrence des techniques prcdentes, cette technique est tout fait insensible aux htrognits du champ magntique. Cependant, le principal inconvnient de ces techniques est leur dure si on veut obtenir un nombre important de coupes. Dautre part, ces techniques ne sont pas utilisables avec injection de gadolinium, car elles sont susceptibles deffacer une prise de contraste (raccourcissement du T1 par le gadolinium) (figure 6).

4/TECHNIQUES HYBRIDES

Les techniques hybrides sont dapparition plus rcente que les prcdentes techniques. Lapproche la plus intressante consiste combiner une technique de dplacement chimique et une technique base sur les temps de relaxation. Ainsi, la squence SPIR utilise une impulsion dinversion de la graisse slective en frquence. De faon ne pas rallonger la squence, cette impulsion dinversion est en pratique de moins de 180 avec un temps dinversion plus court que celui utilis dans une squence dinversion rcupration classique. Une technique

figure 6 : Aimantation longitudinale dans une squence STIR. Au TI, laimantation de la graisse sannule. Une lsion prenant le contraste voit son T1 diminuer et peu galement tre efface.

quivalente utilisable en 3D (squence SPECIAL) a galement t dveloppe. Ces techniques restent malheureusement sensibles aux htrognits du champ magntique, compte tenu du caractre spectral de linversion.

6. Hore PJ. Nuclear magnetic resoance: solvent suppression. Methods Enzymol 1983;176:64-77. 7. Harms SE, Flamig DP, Hesley KL, Meiches MD, Jensen RA, Evans WP, et al. MR imaging of the breast with rotating delivery of excitation off resonance: clinical experience with pathologic correlation. Radiology 1993;187:493-501. 8. Harms SE, Flamig DP, Hesley KL, Evans WP, Cheek JH, Peters GN, et al. Fat-suppressed three-dimentional MR imaging of the breast. Radiographics 1993;13:247-267. 9. Dixon WT. Simple proton spectroscopic imaging. Radiology 1984;153:189-194.

CONCLUSION
La spcificit du signal de la graisse, de par son T1 court est de prsenter un signal trs lev en IRM. Mme en cas de faible quantit de graisse, la prsence dhypersignaux apparat de manire vidente sur les images. Les techniques de suppression de graisse sont dsormais couramment utilises en radiologie moderne pour supprimer ce signal. Les raisons pour supprimer le signal de graisse sont nombreuses. On peut ainsi affirmer la nature purement graisseuse dune lsion, affirmer quune tumeur contient une certaine quantit de graisse ou quantifier le contenu en graisse dans un tissu donn. Il est galement possible de supprimer le signal de la graisse de faon mieux apprcier une prise de contraste d ans un tissu. Accessoirement, ces techniques permettent de supprimer lartefact de dplacement chimique, et de diminuer lartefact de mouvement des tissus prsentant un signal lev. 0,5 Tesla, les squences STIR et les squences en opposition de phase sont les plus frquemment utilises. 1 ou 1,5 Tesla, toutes les techniques peuvent tre utilises. Lorsque lon travaille avec des champs magntiques plus levs, lutilisation des techniques de contraste de phase est plus dlicate.

10. Sepponen RE, Sipponen JT, Tanttu JI. method for chemical shift imaging: demonstration of bone marrow involvement with proton chemical shift imaging. J Comput Assist Tomogr 1984;8:585-587. 11. Lee JKT, Dixon WT, Ling D, Lewitt RG, Murphy WA. Fatty infiltration of the liver: demonstration by proton spectroscopic imaging. Radiology 1984;153:195-201. 12. Leroy-Willig A, Bittoun J, Luton JP, Louvel A, Lefevre JE, Bonnin A, et al. In vivo MR spectroscopic imaging of the adrenal glands: distinction between adenomas ans carcinomas larger than 15 mm based on lipid contents. AJR 1989;153:771-773. 13. Earls JP, Krinsky GA. Abdominal and pelvic applications of opposed-phase MR imaging. AJR 1997;169:1071-1077. 14. Outwater EK, Siegelman ES, Radecki PD, Piccoli CW, Mitchell DG. Distinction between benign and malignant adrenal masses: value of T1-weighted chemical-shift MR imaging. AJR 1995;165:579-583. 15. Outwater EK, Bhatia M, Siegelman ES, Burke MA, Mitchell DG. Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo images. Radiology 1997;205:103-107. 16. Soyer P, Rondeau Y, Dufresne AC, Spelle L, Somveille E, Scherrer A, et al. T1-weighted spoiled gradient echo MR imaging of focal hepatic lesion: comparison of in-phase vs opposed-phase pulse sequence. Eur Radiol 1997;7:1048-1053. 17. Mitchell DG, Stolpen AH, Siegelman ES, Bolinger ES, Outwater EK. Fatty tissue on opposed-phase MR images: paradoxical suppression of SI by paramagnetic contrast agents. Radiology 1996;198:351-357. 18. Bydder GM, Young IR. MR imaging: clinical use of the inversion recovery sequence. J Comput Assist Tomogr 1985;9:659-675.

RFRENCES

1. Delfaut EM, Beltran J, Johnson G, Rousseau J, Marchandise X, Cotten A. Fat suppression in MR Imaging: techniques and pitfalls. Radiographics 1999;19:373-382. 2. Leroy-Willig A, Duboc D, Bittoun J, Jolivet O, Doumith R, Paturneau-Jouas M, et al. Spectroscopic MRI: a tool for the evaluation of systemic lipid storage disease. Magn Reson Imaging 1990;8:511-515. 3. de Kerviler E, Leroy-Willig A, Clment O, Frija J. Fat suppression techniques in MRI: an update. Biomed & Pharmacother 1998;52:69-75. 4. Keller PJ, Hunter WW, Schmalbrock P. Multisection fat-water imaging with chemical shift selective presaturation. Radiology 1987;164:539-541. 5. Rosen BR, Wedeen VJ, Brady TJ. Selective saturation NMR imaging. J Comput Assist Tomogr 1984;8:813-818.

Socit Franaise de Radiologie


Journes Franaises et Francophones de Radiologie COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE 23-24-25-26 et 27 octobre 2000

ANGIO-IRM : principes des squences sans et avec injection de contraste

P. CROISILLE*

INTRODUCTION
En quelques annes, les modalits de ralisation de lAngiographie par Rsonance Magntique (ARM) ont t radicalement modifies par le dveloppement de la technique dARM avec injection de produit de contraste qui dornavant sest impose devant les techniques dangiographie par temps de vol (TOF) ou par contraste de phase (CP). Ce virage a t rendu possible par lamlioration des performances des IRM rcentes (rapidit et homognit des gradients, vitesses dacquisition compatibles avec des images 3D au cours du passage de lembol). lheure actuelle, seules les squences TOF gardent rellement une place dans la panoplie des squences dARM utilises cliniquement (au dtriment des squences CP que nous naborderons pas ici), essentiellement en complment des squences avec contraste notamment dans lexploration des vaisseaux supra-aortiques.

ANGIOGRAPHIE PAR TEMPS DE VOL (TV OU TOF)


Le principe technique des squences ARM TOF repose sur les diffrences de magntisation entre les tissus stationnaires dont le signal est minimal, et le sang circulant dont le signal est maximal grce au phnomne dentre de coupes. Rappel sur le droulement dune squence IRM impulsions de bascule et de rephasage Au cours dune squence IRM les protons sont soumis deux types dimpulsion : - impulsion de bascule ( 90 en spin-echo (SE) ou dangle variable en cho de gradient (EG)) qui bascule la composante de magntisation longitudinale dans le plan de lecture. Cette impulsion est rpte tous les temps de rptition (TR). - impulsion de rephasage ( 180 en SE ou inversion du gradient de lecture en cho de gradient) qui rephase les protons et rgnre pour tre analys. Cette impulsion est applique chaque TR un intervalle de temps TE/2.

* Dpartement dImagerie Diagnostique et Thrapeutique Hpital Cardiologique L.Pradel (Lyon) France

Phnomne dentre de coupe. Les protons immobiles dune coupe reoivent tous les TR une impulsion de 90en SE ou dangle variable en EG. Entre deux impulsions la repousse nest pas complte, les protons sont donc en tat de saturation partielle, do un faible signal. Si un vaisseau traverse le plan de coupe et si les protons circulants sont renouvels entre chaque impulsion, ceux-ci ne reoivent quune impulsion de bascule (puis une inversion de gradient ou une impulsion de refocalisation). Ils ne sont donc pas saturs et donneront un signal intense. Le temps de traverse de la coupe par les protons circulants est le temps de vol. Ce phnomne et la base des squences dARM TOF et il sera maximal lorsque le vaisseau sera perpendiculaire au plan de coupe. La saturation tissulaire est dautant plus importante que le TR est court et langle de bascule lev. L e f f e t dentre de coupe sera dautant plus important que le TR est long, que langle de bascule faible, que la vitesse du sang est leve, que son trajet est proche de la perpendiculaire au plan de coupe et que lpaisseur du volume excit est faible. Les variations de TR et de langle de bascule ont donc un effet inverse sur le temps de vol et la saturation tissulaire. La vitesse circulatoire correspond v = Dz/TR (Dz : paisseur de coupe). On peut ainsi facilement calculer quelle vitesse circulatoire sera observ un phnomne dentre de coupe maximal. Par exemple, si TR = 1 000 msec et Dz = 1 cm, la vitesse ncessaire est de 1 cm/sec (flux veineux lent). Il convient donc dadapter les paramtres dpaisseur de coupe et le TR pour maximiser leffet temps de vol. Lorsque la vitesse circulatoire est suprieure Dz/TR, les protons insaturs pntrent les coupes adjacentes et induisent dans les coupes contigus un phnomne dentre de coupe. Cet effet sattnue bien videmment avec la profondeur dans le volume car les protons sont soumis des impulsions RF et il dpendra de la direction du flux et de la direction du sens dexcitation de coupe. Le recueil du signal durant la systole amliorera la qualit du signal vasculaire. Phnomne de dphasage des flux turbulents Les turbulences vasculaires intravasculaires acclrent le dphasage des protons durant le TE et diminuent donc leur signal. Ce dphasage est dautant plus important que la turbulence est

rapide, et ce sera le cas des zones de bifurcations artrielles et en aval des stnoses artrielles serres. Ce dphasage explique la surestimation du degr de stnose, la surestimation de la longueur de stnose (turbulences poststnotiques) et les artefacts pouvant simulant une stnose dans les fortes courbures vasculaires. Les autres facteurs influenant les phnomnes de dphasage que lon retiendra sont le dlai entre lexcitation et le recueil du signal et la taille du voxel. Ces artefacts sont diminus en utilisant des TE trs courts disponibles dornavant sur les nouvelles machines, et/ou en utilisant des voxels de petite taille soit en augmentant la matrice (inconvnient : diminution du rapport S/B), soit en rduisant le champ (inconvnient : risque de repliement). Les squences TOF (tableau 1) Les squences ARM TOF utilisent la technique EG 2D ou 3D. Habituellement, un gradient de compensation du flux est plac perpendiculaire par rapport la lumire vasculaire. Sur les squences TOF 2D limpulsion de bascule nest applique qu la coupe slectionne et le phnomne de temps de vol a lieu sur cette seule paisseur de la coupe. Sur les squences TOF 3D, toute lpaisseur du volume explor est sature par limpulsion non slective (avec un codage de phase supplmentaire selon la direction z). Ce type de squence implique que la distance parcourir par les protons circulants sera plus grande et que ceux-ci seront progressivement saturs. Ceci explique le recours des angles de bascule faible (20-30) afin de ne saturer que progressivement les protons circulants, au dtriment dune saturation faible des tissus stationnaires. Squences TOF 2D Ces squences sont sensibles au flux lents et sont donc plus particulirement adaptes aux explorations veineuses. Leur rapidit dacquisition les rend utiles pour les volumes dexploration larges et en squence de reprage. Elles souffrent nanmoins dune rsolution spatiale mdiocre. Dautre part, leffet temps de vol est rduit pour tout vaisseau circulant dans le plan de coupe imposant donc un positionnement perpendiculaire au plan de coupe par rapport au vaisseau imag (vaisseaux monodirectionnels). Ces squences sont peu sensibles aux artefacts de mouvement (rapidit dacquisition). Par rapport au TOF 3D : les avantages sont notamment une plus grande rapidit et le fait que

le phnomne de temps de vol est maximis pour chaque coupe car chaque coupe constitue une coupe dentre. Squences TOF 3D Ces squences sont bien adaptes aux flux rapides de type artriels. Elles permettent une amlioration du rapport S/B par rapport au TOF 2D car le signal est obtenu partir dun volume plus important. Leffet temps de vol peut tre obtenu sur des volumes de 5 cm environ dpaisseur (en fonction de la vitesse circulatoire), et permet de prendre en compte les flux omnidirectionnels. Leurs dsavantages rsident essentiellement dans une moins bonne sensibilit aux flux lents, et dans une plus grande susceptibilit aux effets de saturation. Effet de saturation Cet effet traduit la dcroissance progressive de laimantation longitudinale secondaire des RF rptes. Il implique en retour une perte de signal et donc rduit le rapport S/B. Ce problme survient ds lors que le sang circulant non-satur dans les acquisitions 2D et surtout 3D ne traverse que partiellement le plan ou volume imag. Dans ces circonstances, la saturation va en-

traner une diminution ou absence de visibilit des structures vasculaires sera dpendant de la diminution du TR et de laugmentation de langle de bascule. Avec lutilisation des squences EG, la saturation est particulirement problmatique car des TR trs courts sont actuellement utiliss. Lutilisation dun angle de bascule petit permet de limiter cet effet. Les squences EG multicoupes qui utilisent un TR plus long diminuent cet effet de saturation et permettent lutilisation dun angle plus important (et un rapport S/B). Deux techniques ont t dveloppes pour limiter leffet de saturation : les techniques MOTSA et TONE. La technique MOTSA (multiple overlapping thin-slab acquisition) consiste raliser une pile de coupes fines avec une superposition entre elles de 25 50 %. Le volume finale est obtenu en extrayant que la partie centrale de chaque coupe en rejetant les portions priphriques qui sont plus affectes par leffet de saturation. La technique TONE (titled optimized non-saturating excitation) repose sur une augmentation progressive de langle de bascule dans lpaisseur du volume. Puisquune augmentation de langle permet une augmentation du rapport S/B il en rsulte un effet de saturation moins grand dans les vaisseaux prsentant un flux rduit et permet de mieux voir la distalit.

SQUENCES ARM AVEC PRODUIT DE CONTRASTE


Lutilisation de produit de contraste (gadolinium) combine avec limagerie rapide a t propose pour saffranchir de certaines limites de lARM (squences TOF ou en CP) : champ dexploration rduit, dure dexamen prohibitif surtout pour lexploration des membres infrieurs, sur ou sous-estimation des stnoses vasculaires lie aux artefacts de dphasage et de saturation, rsolution spatiale insuffisante. Principe de base Le principe de lARM avec agent de contraste repose sur le raccourcissement du T1 du sang secondaire linjection intraveineuse dun agent de contraste paramagntique (gadolinium). Les squences utilises sont des squences EG 3D avec des TR/TE trs courts. 1.5 Tesla, le gadolinium raccourcit le T1 du sang de faon inversement proportionnelle sa concentration dans le sang selon lquation suivante : 1/T1 = 1/1200msec + R1 [Gd] R1 : relaxivit T1 du chlate de gadolinium [Gd] : concentration sanguine du gadolinium Le raccourcissement du T1 du sang, permet dobtenir une angiographie dont le contraste vasculaire repose sur les diffrences de relaxation T1 entre le sang circulant et les tissus environnant. Cette stratgie permet de saffranchir en grande partie des artefacts de flux des squences en contraste spontan. En outre, lARM avec gadolinium permet de raliser des plans de coupe parallles aux structures vasculaires, rduisant ainsi le nombre de coupes ncessaires lexploration de territoires vasculaires et par voie de consquence le temps dacquisition. Stratgie dacquisition Pour obtenir une imagerie volumtrique offrant une rsolution spatiale leve dans toutes les directions, la technique employe utilise une acquisition 3D constitue dune partition de coupes fines. Lacquisition ncessite une rsolution temporelle suffisante pour permettre de raliser la mesure au cours de la phase de rehaussement artriel, avant le retour veineux, impliquant lutilisation de squences TR trs court. Enfin, une optimisation de linjection de contraste est ncessaire prenant en compte la variabilit interindividuelle de la vitesse circulatoire.

Lacquisition 3D est obtenue grce un double encodage de phase dans les directions y et z. Le temps dacquisition est dtermin par la formule suivante : TA = TR x Y-res x Z-res x Nex TA : temps dacquisition TR : temps de rptition Y-res : nombre dencodage de phase dans la direction Y (idem Z-res) Nex : nombre dexcitations Lacquisition 3D permet de saffranchir des artefacts de mouvement sils ne surviennent pas durant lacquisition des lignes centrales de lespace de Fourier. Les temps dacquisitions des donnes 3D avec lutilisation de TR courts permettent lacquisition au cours dune apne (<30 sec) permettant de supprimer les artefacts respiratoires pour les ARM thoraciques et abdominales. Comparativement une acquisition 2D, lacquisition 3D permet lobtention dun profil de coupe optimal, une amlioration du rapport S / B, et la possibilit daccder un certain nombre de post-traitements. En outre, ce type dacquisition permet une utilisation optimise des systmes de gradients et permettra lobtention de TR plus courts en 3D quen 2D pour une mme paisseur de coupe. Paramtres dinjection du contraste Afin dobtenir on contraste suffisant entre les structures vasculaires et les tissus avoisinants, la concentration sanguine en gadolinium doit tre suprieure 1 mmol/l afin dobtenir pour le sang un T1 infrieur aux tissus avoisinants, et en particulier celui de la graisse dont le T1 1.5 Tesla est de 270 ms. La concentration artrielle du gadolinium est proportionnelle au dbit dinjection I.V. et inversement proportionnelle au dbit cardiaque. En pratique, une injection de 20 cm3 de gadolinium (0.1 mmol/kg) peut-tre rpte pour lexploration de plusieurs champs dexploration vasculaires successifs. Il nexiste pas de donnes consensuelles sur la dose permettant un contraste optimum. Lutilisation de doses > 0.2mmol/kg namliore pas significativement la qualit de lacquisition. La dtermination du timing de linjection reprsente un facteur essentiel la russite de lARM avec gadolinium. Les deux facteurs primordiaux sont : 1) la dure dinjection par rapport la dure totale dacquisition; 2) le dlai entre le dbut de linjection et le dbut de lacquisition ou temps de transit vasculaire. La dure dinjection ncessite que lon considre lorganisation des donnes dans lespace de

Fourier, puisque les lignes centrales contiennent les basses frquences conditionnant en particulier le contraste de limage alors que les lignes priphriques contiennent les hautes frquences qui dterminent les dtails de limage. Lobtention dun contraste maximum sera obtenue lorsque pic du bolus survient au moment de lencodage des lignes centrales de lespace de Fourier. Il deviendra ds lors possible dobtenir un contraste maximal pour un bolus ne durant que la 1/2 voire 1/3 du temps dacquisition ce qui en retour permet de rduire la dose totale de gadolinium. En outre, linjection dune mme dose de contraste mais sur une plus courte dure (1/2 ou 1/3 du TA) synchrone de lacquisition des lignes centrales se traduira aussi par des rapports S/B et C/B amliors. Le temps de transit vasculaire, cest--dire le temps ncessaire au bolus de contraste pour se rendre du site dinjection priphrique au site vasculaire cible, fait lobjet dune forte variabilit interindividuelle lie en particulier aux variations des conditions hmodynamiques. Les temps de transits types varient de 8 secondes environ pour les artres pulmonaires et carotides, 14-18 secondes pour laorte thoracique et abdominale, 20-40 secondes pour les artres des membres infrieurs. La dtermination prcise du temps de transit devient critique avec lutilisation de temps dacquisition trs court (< 10 sec) puisque lacquisition des lignes centrales sera ralise au cours dun laps de temps beaucoup plus court. Deux techniques permettent une dtermination prcise de ce temps. La premire consiste injecter une dose test de 2 cm3 de gadolinium et de mesurer son temps de transit. Le bolus a t pralablement inject dans la tubulure, et est flushe par 20 cm3 de srum au dmarrage de la squence. Une squence en EG rapide permet lacquisition dimages dans un mme plan que le vaisseau cible, toutes les secondes et pendant 45 secondes environ. On cherchera dterminer visuellement larrive du bolus sur cette squence et ce temps sera utilis pour la squence 3D. La seconde mthode intgre la premire en dterminant dans une rgion dintrt pralablement positionne dans la lumire vasculaire le signal et dclenchant automatiquement lacquisition 3D ds lors que le signal intravasculaire dpasse une valeur seuil ; cette technique a t propose par GE est dnomme " Smartprep ". En pratique, le dbit dinjection sera dtermin pour aboutir un temps dinjection de 5-7 secondes, ce qui se traduira dans la majorit des

cas entre 2 et 3 cm3/sec, immdiatement flush par du srum salin au mme dbit. Si la majorit des centres ne disposent pas dun injecteur autom a t i q u e, lutilisation de ce type de matriel peut-tre utile pour standardiser linjection de gadolinium et du srum salin. Paramtres techniques spcifiques Les squences EG 3D utilises habituellement sont bases sur TE et TR courts (1 2 msec et 4 7 msec respectivement) autorisant des TA de 7 20 secondes environ. Le choix du TR permet de dinfluer directement sur la dure dacquisition, permettant de raliser lacquisition du volume 3D au cours dune apne. Le TE doit tre choisi court (<3 msec) pour viter les artefacts du flux et surtout de susceptibilit. Langle de bascule doit tre choisi entre 30 et 60. Parmi les mthodes permettant de rduire les temps dacquisition il faut citer la diminution du TR, la diminution du volume dintrt ou la rduction de la matrice dacquisition, de mme que lutilisation dune bande passante plus large mme si cest au dtriment dune augmentation du bruit. Il faut enfin citer les balayages partiels de lespace de Fourier, permettant par exemple de diminuer de 1/2 le temps dacquisition pour un Nex 0.5. Pour augmenter la rsolution spatiale dans le plan dacquisition et doubler le nombre de coupes, le procd de Zero-Filling consiste comme le nom lindique remplir avec des zros les zones manquantes avant deffectuer la transforme de Fourier, ceci permettant dinterpoler les donnes, et par exemple obtenir partir dune partition de 33 coupes 128x128 une partition finale de 66 coupes 256x256. Dans le but de raliser une acquisition dynamique 3D permettant de raliser une vritable angiographie 3D dynamique, des dveloppements ont lieu dans deux directions : - abaisser le TR des valeurs 2msec, - rduire le nombre de donnes brutes acquises par segmentation et duplication du plan de Fourier. Cest en particulier le procd mis en uvre dans le 3D Tricks mis au point par Korosek et al. (Time Resolved Imaging on Contrast Kinetics) capable de produire des volumes 3D toutes les 2 secondes. Le principe repose sur un dcoupage en bloc de lespace de Fourier qui est acquis de manire partielle dune acquisition lautre. Le centre du plan porteur des donnes en contraste de limage est constamment chantillonn alors que les portions priphriques sont dupliques partiellement dune acquisition lautre. Le tout est combin avec un remplissage partiel du plan de Fourier et le Zero-Filling.

BIBLIOGRAPHIE
Douek PC, Revel D, Chazel S, Falise B, Villard JAmiel M. Fast MR angiography of the aortoiliac arteries and arteries of the lower extremity : value of bolus-enhanced, whole-volume subtraction technique. AJR Am J Roentgenol 1995; 165 : 431-71. Grist TM. Magnetic resonance angiography of renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 1994; 24: 700-12 Ho KY, Leiner T, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJvan Engelshoven JM. Peripheral vascular tree stenoses : evaluation with moving-bed infusion- tracking MR angiography [see comments]. Radiology 1998; 206 : 683-92 Ho KY, de Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJvan Engelshoven JM. Peripheral vascular tree stenoses : detection with subtracted and nonsubtracted MR angiography [see comments]. Radiology 1998; 206 : 673-81 Korosec FR, Frayne R, Grist TMMistretta CA. T ime-resolved contrast-enhanced 3D MR angiography. Magn Reson Med 1996; 36 : 345-51 Leung DA, Pelkonen P, Hany TF, Zimmermann G, Pfammatter TDebatin JF. Value of image subtraction in 3D gadolinium-enhanced MR angiography of the renal arteries [In Process Citation]. J Magn Reson Imaging 1998; 8 : 598-602 Levy RAPrince MR. Arterial-phase three-dimensional contrast-enhanced MR angiography of the carotid arteries. AJR Am J Roentgenol 1996; 167 : 211-5 Prince MR. Gadolinium-enhanced MR aortography. Radiology 1994; 191 : 155-64 Prince MR. Contrast-enhanced MR angiography : theory and optimization. Magn Reson Imaging Clin N Am 1998; 6 : 257-67 Prince MR, Narasimham DL, Stanley JC, et al. Breath-hold gadolinium-enhanced MR angiography of the abdominal aorta and its major branches. Radiology 1995; 197 : 785-92 Rofsky NM, Johnson G, Adelman MA, Rosen RJ, Krinsky GAWeinreb JC. Peripheral vascular disease evaluated with reduced-dose gadolinium- enhanced MR angiography. Radiology 1997; 205 : 163-910. Snidow JJ, Aisen AM, Harris VJ, et al. Iliac artery MR angiography : comparison of three-dimensional gadolinium- enhanced and two-dimensional time-of-flight techniques. Radiology 1995; 196 : 371-8 Wang Y, Lee HM, Khilnani NM, et al. Bolus-chase MR digital subtraction angiography in the lower extremity. Radiology 1998; 207 : 263-9

Socit Franaise de Radiologie


Journes Franaises et Francophones de Radiologie
COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE

23-24-25-26 et 27 octobre 2000

NOUVEAUTS TECHNOLOGIQUES IRM EN NEURORADIOLOGIE

Vincent DOUSSET*, Michle ALLARD*, Erik DUMONT**, Jean-Marie CAILL*

I - INTRODUCTION Limagerie par rsonance magntique connat une expansion technologique constante qui oblige le radiologue adopter la meilleure stratgie diagnostique face au problme clinique pos par le patient. La multiplicit des techniques et des squences impose donc une connaissance des potentiels de chacune. Devant diverses situations cliniques comme par exemple, un trauma crbral, un accident vasculaire rcent, une pilepsie, la recherche dangiomes caverneux, la dtection des mtastases crbrales, une mningite carcinomateuse, etc..., quelle(s) squence(s) doit-on utiliser pour faire le bilan le plus informatif possible ? Trois grandes tendances se dgagent des nouveauts en IRM : acqurir rapidement les images, augmenter le contraste entre zone saine et pathologique, amliorer la spcificit de linformation recueillie. Les nouveauts en matire dangiographie MR et dIRM thrapeutique ne seront pas abordes ici.
* Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thrapeutique, Hpital Pellegrin, Bordeaux, France **Philips Medical Systems, Paris, France

II - NOUVEAUTS TECHNOLOGIQUES Nous verrons dans ce chapitre le principe des mthodes dacquisition rapide, les squences qui amliorent le contraste entre tissus sains et pathologiques et les techniques qui apportent une information plus spcifique.

Tableau 1
Liste et Abrviations des squences IRM
EG : EPI : EPISTAR : FLAIR : FSE : GRASE : HASTE : PRESTO : RARE : SE : SSFP : STIR : TM : TSE : cho de Gradient cho Planar Imaging Echo-Planar Imaging Signal Targeting with Alternating Radiofrequency FLuid Attenuated Inversion Recovery Fast Spin cho GRadient and Spin-Echo Half Fourier Acquisition Single Shot Turbo Spin cho Principles of Echo-Shifting with a Train of Observations Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement Spin cho Steady-State Free Precession Short Time Inversion Recovery Transfert de Magnetization Turbo Spin-Echo

Figure 1 : Reprsentation des deux familles dchos et des combinaisons possibles entre chos de gradient et chos de spin

1 - Mthodes dacquisition rapide (figure 1) Elles font appel aux deux grandes familles de squences qui sont lorigine de lcho de spin et de lcho de gradient. 1.1 - Turbo Spin cho (ou Fast Spin cho) Cette technique initialement dcrite sous le nom de RARE (Hennig et al., 1986) domine lexploration de routine en pT2 de lencphale et de la moelle. Le principe est celui du spin cho, cest--dire la gnration dun cho la suite dune impulsion de 90 puis de 180, mais auquel est rajoute une succession dimpulsions 180 qui gnrent un train dchos dans un mme temps de rptition (TR). Le nombre dimpulsion de 180 par TR porte le nom de turbo factor. Plus le turbo factor est lev, plus le temps sera raccourci. Typiquement pour obtenir une image en pT2, on utilise un TR lev de 3 4 s avec un turbo factor de 20 30. La squence appele HASTE (Half Fourier Acquisition Single Shot Tu r b o Spin cho) utilise un turbo factor lev (ex : 128) et une reconstruction dun demi-espace de Fourier pour raccourcir le temps dacquisition. Avec un seul TR de 12 s on peut par exemple acqurir 22 images. Cependant, lutilisation dun turbo factor lev provoque un contraste T2 trs prononc parfois gnant pour lanalyse de limage.

1.2 - choplanar imaging Le principe de cette technique est lcho de gradient, cest--dire la gnration dun cho par lapplication dun gradient la suite dune seule impulsion dun angle variable de 5 60, auquel est rajoute une succession de gradients qui gnrent un train dchos de gradients dans un mme temps de rptition (TR). Le nombre de gradients appliqus par TR porte le nom de decho planar factor (EPI factor). Plus lEPI factor est lev et plus le temps peut tre raccourci, ceci avec un TR court. On parlera de single shot, lorsque toute une coupe peut tre acquise en une seule excitation. Cette technique permet donc des acquisitions extrmement rapides. Du fait de lcho de gradient, lEPI est trs sensible la susceptibilit magntique (T2*) ce qui peut tre un avantage en imagerie de perfusion, en imagerie fonctionnelle dactivation ou pour rechercher des substances paramagntiques. Ce peut tre aussi un inconvnient, car les structures osseuses et les interfaces avec lair vont tre sources dartefacts parfois gnants. 1.3 - Combinaison TSE et EPI Il est possible de mixer les deux types de famille dchos. On peut ainsi raliser des squences de SE-EPI qui ont un motif spin echo (90 - 180) suivi dun train dchos de gradient. On peut faire varier le turbo factor et lEPI factor pour combiner les effets echo de spin et

Figure 2 : Courbes de relaxation lmentaire en inversion-rcupration. Trois squences utilisent des temps dinversion diffrents : STIR (TI de lordre de 100-130 ms), IR anatomique (TI de lordre de 300-500 ms), FLAIR (TI de lordre de 1900-2000 ms). Le STIR -T2 est donn par limage module, cest--dire la valeur absolue (et non les valeurs ngatives) de chaque tissu, qui rend leau hyperintense et la graisse sans signal.

echo de gradients. Les squences type GRASE (gradient and spin echo) exploitent ce principe (cf ci-dessous).

2 - Amlioration du contraste tissus sains/tissus pathologiques 2.1 - Contraste T2 Des techniques nouvelles qui exploitent le principe du TSE pour maintenir une bonne rapidit dacquisition, proposent une amlioration du contraste dans des indications particulires. Elles utilisent les techniques dinversion rcupration (FLAIR et STIR-T2) et de mixage cho de gradient et cho de spin (GRASE). Cf figure 2. a - Flair (Fluid attenuated inversion recovery) Le principe de cette technique repose sur lutilisation dune impulsion de type inversion rcupration (impulsion 180 qui prcde les

impulsions dcho de spin 90 puis 180) dont le temps dinversion (TI) est calcul de faon recueillir le signal du tissu au moment o le signal spcifique de leau pure est proche de zro. Le contraste obtenu est toutefois pondr T2 (la substance blanche (SB) a un signal infrieur celui de la substance grise (SG)) mais le LCR ou toute autre cavit ne contenant quasiment que de leau apparat en hyposignal par rapport la SB. Le contraste est en fait proche de la densit de proton (). Un avantage majeur de la squence FLAIR sur les autres squences pT2 classiques ou rapides rside aussi dans labsence deffets de volumes partiels. Initialement cette technique paraissait peu applicable en raison de la longueur de lacquisition. Maintenant, quasiment toutes les machines permettent dacqurir trs rapidement des images partir de squences de TSE appeles Fast-FLAIR ou Turbo-FLAIR. Des paramtres typiques du Turbo FLAIR sont TR/TI/TE : 6 000 ou plus/1 900/100, pour une acquisition de 4 minutes environ en matrice 256. Les domaines dapplication du FLAIR en pa-

thologie encphalique sont larges, la supriorit du contraste gnr par rapport au TSE a t montre dans de nomb reu ses in dications. Lexploration des maladies de la SB (inflammatoires, infectieuses, vasculo-dgnratives) et lexploration des foyers dpilepsie temporale en cas de sclrose msiale constituent aujourdhui des applications certaines (Jack et al 1996). Des rsultats prliminaires dans lischmie crbrale la phase prcoce (<6 heures) semblent indiquer que cette technique est plus sensible que les squences en SE et TSE pondres T2 pour montrer les zones ischmies (G. Cosnard, communication personnelle). De mme, dans lexploration des lsions crbrales post-traumatiques la technique FLAIR pourrait tre suprieure aux autres techniques (Hart et al., 1998). Par contre les rsultats initiaux prometteurs pour lexploration de la moelle pinire ne sont pas confirms, le Turbo (ou Fast) Spin cho ou le STIR-T2 se rvlant plus efficace dans la dtection des lsions intramdullaires. b - STIR-T2 (Short time inversion recuperation-T2) Dans cette squence, le temps dinversion (TI) est calcul de faon liminer le signal de la graisse, environ 100 120 ms. Pour obtenir une pondration T2, le TR et le TE sont levs respectivement de lordre de 2000 ms et 70 ms. Lutilisation de limage module (figure 2) permet de gnrer un contraste lev entre leau qui apparat en hypersignal et la graisse dont le signal est quasi nul. Le STIR-T2 est particulirement utile dans lexploration du rachis, o il pallie les inconvnients de labsence de contraste eau-graisse du TSE. Les pathologies rachidiennes tumorales, infectieuses et dgnratives bnficient donc du contraste STIR-T2. Une autre application est propose dans lexploration des pathologies intramdullaires. Le STIR-T2 pourrait sy rvler plus sensible que le TSE, le FLAIR, lEG et le SE dans la dtection des lsions intramdullaires, notamment de SEP (Campi et al, 1998). c - GRASE (Gradient - and spin-echo) Le TSE (FSE) est connu pour sa faible sensibilit aux effets de susceptibilit magntique en raison du train rapide des impulsions rf de 180 et de la brivet des temps inter-chos. La technique GRASE combine deux types dchos qui gnrent le signal RM : spin-cho et cho de gradient (Oshio et al., 1991). Lcho de gradient permet damliorer la dtection des substances produisant un effet de susceptibilit magn-

tique, lcho de spin permet de maintenir un bon rapport signal/bruit (Rockwell et al., 1997). Des paramtres typiques sont TR/TE : 4 000/100 pour une acquisition de 3 minutes en matrice 512. Un autre avantage de la technique est la diminution de lhypersignal de la graisse par rapport au TSE. La supriorit de cette technique sur le TSE peut se rvler pour la dtection de lsions calcifies (recherche de cavernomes, de calcifications tumorales) ou pour les saignements parenchymateux (dsoxyhmoglobine la phase aigu, hmosidrine la phase chronique). Il faut souligner que les squences en EPI sont aussi extrmement sensibles aux effets de susceptibilit magntique. De telles squences peuvent, aussi bien que le GRASE, tre utilises pour mettre en vidence des effets de susceptibilit. 2.2 - Contraste T1 en inversion rcupration anatomique (figure 2) linstar du STIR et du FLAIR, on peut utiliser une squence dinversion rcupration (IR) permettant de crer un contraste T1 prononc. Cette fois le TI sera fix entre 300 et 500 ms ce qui correspond au temps de relaxation de la SG. Grce linversion, il existe une amplification des contrastes entre LCR, SG et SB. La SB apparat en hypersignal, et limage est trs pondre T1. Limage amliore linformation a n a t o m i q u e. Elle revt un intrt particulier dans certaines explorations comme par exemple la recherche danomalies de giration ou de migration de la SG, de dysplasies corticales, lexploration des noyaux gris centraux et des hippocampes. 2.3 - Contraste T1 avec gadolinium : modulation de la dose et transfert de magntisation La dose de 0,1 mmole/kg de chlates de gadolinium a t tablie en tenant compte de la bonne visualisation des lsions tout en respectant une quasi totale innocuit. Les chlates de gadolinium ne franchissent la barrire hmato-encphalique que lorsquelle est rompue (cartement des cellules endothliales). Leur accumulation dans lespace interstitiel provoque une rduction de la relaxation longitudinale des protons de leau par un phnomne dchange dnergie des protons de leau vers les lectrons libres priphriques des atomes de gadolinium. Plus le nombre datomes de gadolinium est important, plus lchange dnergie peut toucher un grand nombre de protons et plus le signal des

zones pathologiques sera intense. Pour amliorer le contraste entre zone saine et pathologique, deux principes peuvent tre utiliss : augmenter la concentration de chlates de gadolinium en zone pathologique et/ou diminuer le signal des tissus sains ne se rehaussant pas. 2.3.1.-Augmenter la concentration de gadolinium Deux solutions sont possibles : augmenter le dlai injection-acquisition ou bien injecter une double ou une triple dose de gadolinium. 2.3.1.1-Augmenter le dlai injection - acquisition Le dlai optimum pour obtenir la meilleure concentration dans les zones dpourvues de BHE aprs linjection IV de gadolinium semble se situer autour de 15 20 minutes. Cependant, le droulement de lexamen nautorise pas habituellement un tel lapse de temps. De plus, mme si il y a une amlioration perceptible du contraste, celle-ci reste peine suprieure au dlai habituel de 3 5 minutes. 2.3.1.2-Augmenter la dose de gadolinium Nombreux sont les travaux qui montrent que lutilisation dune triple dose de gadolinium (0,3 mmole/kg) entrane une nette amlioration du c o n t r a s t e. Ceci se traduit par la possibilit daugmenter le nombre de lsions visibles chez un individu ou de faire apparatre un rehaussement l o il semblait ne pas y en avoir avec une m o n o d o s e. Les travaux cliniques ont montr que la recherche de lsions tumorales, notamment secondaires, de lsions de sclrose en plaques (SEP) ou de lsions mninges, pouvait bnficier de lutilisation dune triple dose de gadolinium. Cependant limpact clinique nest pas certain. Linconvnient majeur rside dans laugmentation du cot de lexamen. Le bnfice clinique nest en fait que circonstanciel et lutilisation dune triple dose ne semble pas devoir tre gnralis dans les explorations de routine (Sze et al., 1998) 2.3.2-Diminuer le signal des tissus sains La technique du transfert de magntisation (TM) permet de diminuer le signal des tissus dans lesquels lchange dnergie entre structures macromolculaires et protons de leau est important. Cest le cas de la SB et de la SG (Dousset et al. 1992). Les nouveaux quipements IRM disposent dimpulsions de TM en srie. Cependant, il faut initialiser correctement (laide dun support technique du constructeur

est recommande) ce type dimpulsion avec une squence pondre T1, afin de rduire significativement le signal des tissus sains, sans toutefois trop les saturer (rduction du rapport signal sur bruit). Leffet de relaxation proton-lectron induit par le gadolinium accumul dans les sites pathologiques est trs peu perturb par le TM ; le signal recueilli dans ces sites nest donc pas diminu par le TM (Huot et al., 1997). Il en rsulte une augmentation du contraste entre zone saine et pathologique. Il est recommand dacqurir dans le mme plan de coupe, pralablement linjection de gadolinium, des images avec TM afin de ne pas mprendre un hypersignal spontan, avec une prise de contraste. Lutilisation de ces diffrentes mthodes pour provoquer une augmentation du contraste en utilisant le gadolinium doit rpondre la question clinique pose. En routine, lutilisation dune monodose de gadolinium semble satisfaisante. Sze et al, 1998 ont ainsi montr que dans la dtection des mtastases il tait inutile dinjecter une triple dose de faon systmatique. Ces auteurs montrent que dans les cas quivoques une triple dose permet de clarifier le diagnostic, et que lorsquune mtastase unique est visible avec une monodose, une triple dose augmente la dtection dune seconde lsion. Ainsi, cest au radiologue dvaluer si la mise en vidence dune prise de contraste peut modifier compltement la prise en charge dun patient. Il devrait ainsi pouvoir disposer au cas par cas de la combinaison de ces techniques : augmentation de la quantit de gadolinium et impulsion de transfert de magntisation. 2.4 - Nouveaux produits de contraste en IRM a - Produits rmanence vasculaire Les nouveauts en matire de produits de contraste concernent essentiellement des applications dangiographie MR. Il sagit de produits dont la rmanence vasculaire est augmente par rapport celle des chlates de gadolinium disponibles actuellement. Ainsi larbre vasculaire peut-il tre observ lors du passage du produit (MR angio dynamique) mais galement lquilibre avec donc une plus grande fentre temporelle et une meilleure rsolution spatiale. Leur avantage en matire dangiographie des vaisseaux du cou et des vaisseaux intracrbraux, reste dmontrer. Ils peuvent aussi servir limagerie de perfusion lors de leur premier passage au travers du lit capillaire du parenchyme (cf plus loin imagerie de perfusion). lqui-

l i b r e, leur inconvnient majeur rside dans lopacification des veines. Les produits dvelopps sont soit des agents de gadolinium sous forme de polymres ou ayant la proprit de se fixer sur lalbumine dans le sang (MS-325, Grist et al., 1998), soit des substances superparamagntiques, type ultrasmall particles iron oxide (USPIO, Mayo-Smith et al., 1996). b - USPIO et cellules macrophagiques : lymphographie cervicale et macrophages crbraux Les USPIO ont pour proprit pharmacodynamique dtre phagocyts par les cellules du systme rticulo-endothlial (actuellement nomm systme mononuclaire phagocytaire). Les particules doxyde de fer sont donc captes par les cellules monocytaires, les macrophages t i s s u l a i r e s. Les macrophages ganglionnaires ayant phagocyt les USPIO sont rendus visibles par un phnomne de susceptibilit magntique. En matire de pathologie tumorale cervicale, la dtermination du caractre sain ou pathologique des ganglions serait ainsi facilite (Anzai et al., 1994). Une tude de phase III est en cours en Europe. Ces produits utilisables en lymphographie MR pourraient tre sur le march rapidement. Une autre application des USPIO pourrait concerner les macrophages crbraux (Dousset et al., 1998). Le chapitre imagerie cellulaire (cf plus loin) est destin expliquer limagerie macrophagique crbrale obtenue chez lanimal pour linstant.

La physiologie tissulaire fait intervenir chacun de ces trois compartiments. Caractriser un ou plusieurs compartiments permettrait donc de mieux apprhender la nature ou la fonction dun tissu, ses anomalies ou ses dysfonctionnements. Le compartiment vasculaire est explor par limagerie de perfusion qui renseigne sur le passage sanguin tissulaire. Les compartiments interstitiels et intracellulaires sont explors par limagerie de diffusion qui renseigne sur la capacit de mobilit des molcules deau dans ces compartiments. Le fonctionnement cellulaire neuronal est indirectement explor par lIRM fonctionnelle dactivation qui montre les modifications dapport en oxyhmoglobine dans les capillaires de la zone de SG active. La caractrisation du compartiment cellulaire reste impossible actuellement. Elle suppose des marqueurs spcifiques capables de cibler la membrane cellulaire (en attachant un produit de contraste un rcepteur membranaire) ou de pntrer spcifiquement dans un type de cellule. Quelques approches exprimentales ont t me nes. Nous montrerons que limagerie des cellules macrophagiques (microglie et/ou monocytes) prsentes dans le SNC peut tre obtenue chez lanimal. 3.2 - Imagerie de perfusion a - Dfinition Imagerie pondre par la circulation dans lespace intravasculaire. Elle renseigne sur le volume sanguin, le temps de transit sanguin et indirectement sur le dbit sanguin crbral. b - Principe

3-

Spcificit de linformation en IRM

3.1 - Compartiments tissulaires Une manire simplifie de comprendre et classer les nombreuses techniques proposes par lIRM consiste considrer les compartiments biologiques prsents dans les tissus. Ainsi, dans un mme voxel de SB ou de SG, se trouvent trois compartiments : - le compartiment vasculaire capillaire, - le compartiment interstitiel ou extra-cellulaire spar du prcdent par la BHE, - le compartiment cellulaire spar du prcdent par la membrane cellulaire. Limagerie de perfusion consiste observer le passage dune substance au travers du voxel. Ce traceur peut tre un produit extrinsque lorganisme (produit de contraste : chlate de gadolinium, particules de Fer entour de Dextran, macromolcules) ou peut tre une substance intrinsque (techniques de spin-tagging ou spinlabelling) (Rosen et al., 1990). Au niveau du SNC, la barrire hmato-encphalique (BHE) empche la diffusion des molcules non hydriques dans les autres espaces. Cette impermabilit vasculaire des substances permet donc de fournir des informations

Figure 3 : Imagerie de Perfusion. Reprsentation des modifications de signal engendres par le premier passage vasculaire dune substance produisant un effet de susceptibilit magntique. La courbe A reprsente un tissu sain, la courbe B un tissu ischmi. Noter que pour B, le temps darrive du bolus, le temps du pic et le temps de transit moyen peuvent tre retards. Laire sous la courbe de B est diminue par rapport A, indiquant un volume sanguin par unit de tissu, diminu.

sur le compartiment sanguin sans contamination par laccumulation de lagent de contraste dans le compartiment interstitiel. Ceci suppose donc que le territoire explor possde une BHE intacte. c - Techniques 1.Bolus tracking (figure 3) La plupart des techniques font appel au phnomne de susceptibilit magntique engendr par le passage concentr dune substance extrinsque (techniques de bolus tracking). Lors du premier passage du chlate de gadolinium ou dune substance superparamagntique type USPIO, le produit concentr entrane une chute du signal observable par des squences dIRM pondres en T2* sensibles au phnomne de susceptibilit magntique (figure 3). Cette chute du signal ( R2 = -ln (Si/So)/TE) est proportionnelle la concentration de produit de contraste qui passe dans le tissu. On peut ainsi obtenir une valuation du volume sanguin (Edelman et al., 1990, Rosen et al., 1991). La mise en uvre dune telle imagerie bnficie actuellement des techniques dimagerie ultra rapides comme lechoplanar imaging (EPI), qui

permet un chantillonnage temporel de lordre de la centaine de millisecondes par coupe (Edelman et al., 1994). Cette technique est trs sensible au phnomne de susceptibilit magntique et offre une rsolution spatiale assez faible. La technique PRESTO, avec une rsolution temporelle de 2 secondes pour un volume de 30 coupes et donc une rsolution temporelle par coupe de 80 ms, pourrait tre un bon compromis car la rsolution spatiale est satisfaisante (Moonen et al., 1995). 2. Spin labeling Le spin labeling, ou spin tagging, consiste saturer les spins circulants dans une rgion situe en amont et observer le passage de ces spins saturs dans la rgion pathologique. Par une double acquisition, avec et sans saturation, la soustraction permet de nobserver que le phnomne de passage des spins taggs dans le lit vasculaire. LEPI peut tre utilis, la technique porte le nom dEPISTAR (echoplanar imaging signal targeting with alternating radiofrequency) (Siewert et al, 1996). Des difficults de mise en uvre proviennent de la faible diffrence de signal entre lacquisition avec et sans tagging qui est de lordre de 1 % 2 % sur un appareil haut champ, et de lacquisition monocoupe pour

obtenir un effet satisfaisant. La technologie de cette mthode demande donc des amliorations avant une utilisation plus large en recherche clinique. d - Quantification des paramtres de perfusion tissulaire Plusieurs paramtres sont extrapolables partir des deux techniques de perfusion exposes ci-dessus : - Volume Sanguin Crbral : VSC - Temps de Transit moyen : TTM - Temps darrive du bolus - Temps du pic

Cependant, il est important de souligner que la caractrisation dun tissu uniquement par son compartiment vasculaire est assez limite. Ceci sexplique par labsence de spcificit des conditions hmodynamiques pour un type de cellules. Une application intressante de limagerie de perfusion concerne les foyers dpilepsie (Warach et al., 1994). Dj montr par le dbit au Xnon stable en tomodensitomtrie, le dbit sanguin crbral du foyer pileptogne est diminu dans les priodes intercritiques et fortement augment pendant les crises. Limagerie de perfusion permet donc de les dtecter et contribue lexploration prchirurgicale. 3.3 - Imagerie de diffusion a - Dfinition

- Dbit Sanguin Crbral : DSC La reconstruction pixel par pixel de ces paramtres permet dobtenir des cartographies crbrales de ces diffrents paramtres. e - Applications 1. Ischmie crbrale Cest lune des principales applications de limagerie de perfusion. Les perturbations perfusionnelles y sont perceptibles ds les premires minutes aprs la survenue des signes cliniques. Elle montrerait la zone centrale trs hypoperfuse et la zone priphrique ou zone de pnombre. Ltendue de la zone de pnombre est dune grande importance car il sagit dune zone o la perfusion est suffisamment rduite pour donner des signes cliniques, mais qui autorise encore un fonctionnement normal des canaux ioniques essentiels la survie cellulaire. Cette zone de pnombre est susceptible dvoluer vers la ncrose si la perfusion nest pas restaure ou au contraire vers la restitution ad integrum soit spontanment soit sous leffet dune thrapeutique (Warach et al., 1992). 2. Autres applications Dautres applications sont en cours de validation. Notamment dans la caractrisation de la nature ou du grade des tumeurs crbrales, ou encore dans la diffrenciation entre abcs et tumeurs, entre rcidive et radioncrose, etc.... c - Limites Limagerie de diffusion nest pas seulement sensible aux mouvements translationnels des molcules deau. Les mouvements du patient et Elle dpend de nombreux paramtres : la dimension de lespace de diffusion, la conformation et la tortuosit des compartiments, les coefficients de transfert dun compartiment dans un autre, la temprature du tissu. b - Principe Il est fond sur la diffrence de phase dune molcule deau, dans un temps donn, soumise un gradient de champs magntique. Cette diffrence de phase ou perte de cohrence de phase, entrane une chute proportionnelle du signal. Ainsi, sur une dure de temps dtermine, les molcules ayant subit un faible dplacement, donc ayant peu modifi leurs phases, gnreront un signal plus important que les molcules ayant subit un plus grand dplacement. Ce diffrentiel de signal peut tre imag (Le Bihan et al, 1986, Le Bihan et al, 1995). Imagerie dont le contraste entre les tissus est pondr par les mouvements de leau dans les espaces extra-vasculaires. Elle renseigne sur la capacit de mobilit des molcules deau dans lespace interstitiel et lespace intracellulaire, apportant ainsi des renseignements indirects sur ltat structural et ventuellement fonctionnel de ces espaces (figure 4).

les mouvements du tissu (ex : pouls crbral, battements de la moelle pinire) perturbent lexploration. d - Techniques Lobjectif de limagerie de diffusion est de rendre perceptibles des mouvements relativement lents (20-50 m/s) dans les espaces extravasculaires. Plusieurs techniques sont susceptibles dimager les phnomnes diffusionnels : - La t e chnique de spin-ech o avec deux gradients placs de part et dautre de limpulsion de 180 (dite de Stejsdkal-Tanner) permettant ainsi un dphasage puis un rephasage des spins. La dure, la puissance et le temps entre les gradients conditionnent la sensibilit aux diffrentes vitesses de dplacement. Son temps dacquisition est long et limage peut donc tre dgrade par des mouvements extrinsques. - La technique de diffusion avec echoplanar imaging (E P I ) permettant de gnrer un grand nombre dchos en un temps trs court (<1s) (Turner et al, 1991, Turner et al, 1995). Elle a lavantage, grce sa rapidit, de limiter linfluence des mouvements parasites mais est trs sensible la susceptibilit magntique des tissus. - La technique de SSFP (steady-state free precession) couple un gradient diffusionnel long. Cest une squence trs sensible aux mouvements mais de dure courte et moins sensible que la prcdente aux artefacts de susceptibilit magntique (Le Bihan et al., 1988, Buxton, 1993). Elle ne permet cependant pas dobtenir des valeurs fiables de coefficient apparent de diffusion. Actuellement se dveloppent aussi des techniques de compensation des artefacts de phase : les chos navigateurs. Il sagit de lacquisition dun echo supplmentaire qui na pas dencodage spatial mais subit le dphasage d aux mouvements extrinsques et au dplacement tissulaire. Il permet de corriger lcho de la squence diffusionnelle. Toutes ces techniques dimagerie de diffusion peuvent bnficier dun dclenchement diastolique qui limite les mouvements pulsatiles en cours dacquisition.

e - Notion de diffusion anisotropique Si le vecteur rsultant du dplacement de la molcule deau est positif dans une direction, on parle de diffusion anisotropique en opposition la diffusion isotropique o le vecteur rsultant est nul. Au niveau du SNC la diffusion est quasiment isotropique dans la SG mais anisotropique dans la SB, en raison de lorganisation monodirectionnelle des faisceaux daxones. En effet une molcule deau dans lespace interstitiel ou dans lespace intracellulaire de la SB peut plus facilement se mobiliser dans laxe des fibres que perpendiculairement cet axe, en raison des limites membranaires. En reprenant les principes de la diffusion, il apparat que lapplication dun gradient de diffusion dans laxe des fibres de la SB gnre une perte de signal plus importante que lorsquil est appliqu perpendiculairement cet axe (Moseley et al., 1990, Bydder et al., 1995). Lanisotropie peut tre source de disparits rgionales de signal, risquant parfois de provoquer une erreur dinterprtation. Une faon dy pallier consiste acqurir limage de diffusion dans les trois directions et de crer une moyenne des trois signaux afin dannuler le phnomne danisotropie. e - Quantification par le coefficient apparent de diffusion (ADC) Une quantification des phnomnes diffusionnels est possible condition que soit limine toute source dartefacts. Un coefficient de diffusion apparent (ADC) peut tre calcul partir de la pente de dcroissance du signal en fonction des valeurs de la puissance du gradient de diffusion. La formule gnrale est : Log Si/So = - b x ADC Si reprsente lintensit de signal en prsence du gradient diffusionnel, So lintensit de signal sans gradient diffusionnel, b est un facteur dattnuation calcul laide des paramtres du ou des gradients diffusionnels. b est exprim en s/mm2 et donc ADC est exprim en mm2/s. Le calcul dADC permet de quantifier le phnomne diffusionnel. Il peut tre calcul dans les diffrents axes pour illustrer la diffusion anisotropique. Ainsi au niveau des fibres mylinises, in vivo et in vitro, les mesures indiquent un rapport de 3/1 entre la direction des fibres et

Figure 4 : Imagerie de Diffusion. Reprsentation de situations pathologiques permettant dexpliquer les perturbations diffusionnelles observes dans certaines conditions. 1) Tissu dont lespace interstitiel est agrandi. Les molcules deau circulent librement. La diffusion est acclre. Cette situation est prsente dans ldme vasognique. Dans les cas o les cellules sont diminues de taille ou mortes, leau aussi peut circuler plus librement. Cest le cas des infarctus chroniques. 2) : Lespace interstitiel est diminu de taille. Le dysfonctionnement cellulaire entrane une accumulation deau dans les cellules. Les molcules deau circulent difficilement. La diffusion est diminue. Cette situation est prsente dans ldme cytotoxique qui accompagne les phases trs prcoces de lischmie crbrale.

laxe perpendiculaire cette direction (Le Bihan et al., 1995). Il est possible dobtenir une cartographie des coefficients dADC laide de logiciels informatiques et donc de fournir une imagerie pondre en coefficients de diffusion apparente (ADC mapping). f - Applications 1. Ischmie crbrale La majorit des travaux exprimentaux et cliniques ont t focaliss sur lischmie crbrale sa phase aigu. Lischmie va provoquer une diminution importante de lespace interstitiel associe une accumulation deau dans lespace intracellulaire (dme cytotoxique) par perturbation du fonctionnement des pompes Na/K, le sodium pntrant dans les cellules (figure 4). On observe une diminution globale de diffusion dans le tissu qui peut tre le reflet de la diminution de taille de lespace interstitiel ou de laccumulation de molcules dans un espace intracellulaire surencombr (lexplication formelle nest pas connue), et donc une augmentation du signal de la zone ischmie.

Les techniques classiques dIRM ne montrent les zones dischmie quenviron douze vingtquatre heures aprs le dbut de lischmie. Limagerie de diffusion les montre peine trente quarante minutes aprs le dbut (Moseley et al., 1990 (b)). La zone anormale en diffusion semble correspondre assez prcisment la zone de ncrose (Sorensen et al., 1996). Ainsi les perturbations diffusionnelles initiales montreraient la zone dirrversibilit des troubles, mme en cas de traitement prcoce. Cette notion est encore discute, certains auteurs ayant montr une rversibilit des troubles lorsque le traitement est ultra prcoce (dans lheure suivant le dbut de lischmie). Plusieurs observations suggrent que limagerie de diffusion montrerait prcocement la zone de ncrose, tandis que la zone hypoperfuse priphrique constituant la zone de pnombre apparatrait normale en imagerie de diffusion mais anormale en imagerie de perfusion. Il sagit du mismatch diffusion/perfusion. Ainsi la combinaison diffusion/perfusion permettrait de dterminer la zone de ncrose et la zone de pnombre. Cette approche bien que simplificatrice, et dont le substratum physiopathologique nest pas clair, pourrait tre utile dans la prise en charge des patients. la phase chronique de lischmie, la rupture des barrires cellulaires (par mort cellulaire)

provoque une plus grande capacit diffusionnelle des molcules deau, et donc une perte signal dans la zone de ncrose. Lintrt de limagerie de diffusion la phase aigu de lischmie crbrale est de pouvoir faire un diagnostic prcoce positif (20 % des patients ayant un tableau clinique dischmie crbrale nen ont pas), dtablir un pronostic et dans lavenir dorienter peut-tre la thrapeutique. Il sagit donc dun instrument essentiel dans la perspective dun traitement prcoce de lischmie crbrale (Sorensen et al, 1996). De plus, chez les patients ayant des antcdents ischmiques crbraux, la mise en vidence des foyers rcents et surtout des petites zones dischmie sous-corticale semble facilite (Singer et al., 1998). 2. Autres applications cliniques Actuellement de nombreux travaux semblent indiquer lintrt de cette technique dans lexploration des traumatismes crbraux, des abcs crbraux et des lsions de SEP. Les perturbations diffusionnelles de la moelle pinire dans les stnoses cervicales par cervicarthrose pourraient bnficier de cette technique car les anomalies visibles sur les squences pT2 conventionnelles sont tardives et inconstantes. Une approche de ce problme clinique a t ralise par la squence SSFP (Dousset et al., 1997). Cependant ces rsultats sont prliminaires et les mcanismes qui soustendent les anomalies visualises ne sont pas lucids. 3.4 - Imagerie fonctionnelle dactivation (IfMR) a - Introduction LImagerie fonctionnelle crbrale par Rsonance Magntique (IfRM) suscite un grand intrt dans les communauts scientifiques et mdicales. Contrairement dautres techniques utilises pour linvestigation du fonctionnement crbral (TEMP, TEP), elle ne ncessite pas dinjection de molcules marques par isotopes radioactifs. LIfRM, sensible aux variations de flux/volume sanguin et doxygnation induites par des stimulations sensori-motrices ou cognitives, permet de visualiser avec une excellente rsolution spatiale et temporelle les modifications de lhmodynamique locale induites par lactivation neuronale localise, conscutive la stimulation. Elle constitue donc une mthode de

choix dtude de lactivit crbrale dune manire non invasive. Lintrt majeur de cette technique danatomie fonctionnelle est dautoriser une approche de physiologie intgre in vivo chez lhomme (Cohen et al., 1994). Nos connaissances rsultent essentiellement dtudes ralises chez lanimal, difficiles extrapoler chez lhomme, et dobservations chez des patients crbrolss, donnes forcment incompltes. Cest la force de limagerie fonctionnelle de permettre lexploration du fonctionnement crbral dans sa globalit, lors du traitement dune information sensorielle ou de la ralisation dune tche motrice ou cognitive. Si la survenue dune pathologie correspond une modification des capacits dintgration du systme nerveux central, nous pouvons faire lhypothse que les donnes dimagerie fonctionnelle aideront une meilleu re connaissance de sa physiopathologie. b - Mcanisme lorigine du signal observ Les zones fonctionnelles mises en jeu dans une tche cognitive, sensorielle ou motrice donne sont le sige dune activit lectrique, enregistrable par les techniques lectro-encphalographiques (cartographie, dsynchronisation, potentiels voqus), et secondairement dune rponse mtabolique et hmodynamique, lorigine dun signal dtectable par imagerie fonctionnelle par rsonance magntique (IfRM, Fox et al., 1988 ; Tsacopoulos and Magistretti, 1996). Cest cette modification hmodynamique qui est communment traduite dans la littrature sous le terme dactivation crbrale. Quand une structure crbrale est active, sa consommation en oxygne augmente. Par des mcanismes encore largement incompris, cette demande accrue en oxygne saccompagne dune augmentation notable du dbit sanguin crbral dans la rgion active. Laugmentation du dbit sanguin crbral et de la consommation doxygne entrane une diminution de la dsoxyhmoglobine. En imagerie par rsonance magntique, la dsoxyhmoglobine tant paramagntique, elle modifie le signal d aux molcules deau avoisinantes, alors que loxyhmoglobine, diamagntique, est sans effet. Il sensuit une modification du signal dans lenvironnement des vaisseaux sige dune augmentation de dbit. Cet effet porte le nom de phnomne de blood oxygenation level dependent (BOLD) contrast. Lutilisation de squences dacquisition dIRM sensibles cet effet BOLD, permet de mesurer indirectement lactivation neuronale, grce une modification du signal d une diminution de la concentration sanguine de

dsoxyhmoglobine. On a ainsi mis en vidence des modifications de dbit sanguin crbral lors de la ralisation de tche motrice, lors de stimulations sensorielles ou de lexcution de tche cognitive. c - Lexamen dIfRM. Lutilisation de squences rapides (echoplanar imaging, EPI) sur des imageurs normalement implants dans les structures cliniques (1.5 T), permet dacqurir une image en 50-100 ms sur une vingtaine de coupes durant le mme examen. To u t e f o i s, si la rsolution spatiale de lIfRM est excellente de lordre du mm2, sa rsolution temporelle est thoriquement limite, puisque 2 3 secondes sont ncessaires lapparition de la rponse hmodynamique. Le droulement dun examen correspond donc lalternance de priodes de repos (5-15 images) et de priodes dactivation pendant lesquelles le sujet ralise la tche (5-15 images). Limage fonctionnelle est obtenue par diffrence entre les images acquises durant les phases de repos et dactivation, puis elle est superpose limage anatomique obtenue durant le mme examen. Les zones actives sont reprsentes sur une image anatomique. d - Applications Cliniques Si les applications de lIfRM dans le domaine des Neurosciences fondamentales apparaissent n o m b r e u s e s, son dveloppement en clinique semble actuellement plus limit. Les limites de lapplication clinique de lIfRM rsident la fois dans les indications et linterprtation de lexamen et dans sa ralisation. Les indications dun examen dIfRM peuvent se situer deux niveaux :
au niveau physiopathologique, en rvlant des modifications dactivation crbrale associes une pathologie. Une telle dmarche suppose la connaissance de donnes chez le volontaire sain, ce qui fait actuellement lobjet de nombreuses recherches en neurosciences fondamentales. au niveau diagnostic. Cela suppose des modifications dactivation crbrale suffisamment spcifique dune pathologie donne. L encore des tudes comparatives chez des volontaires sains et chez des patients sont ncessaires pour valuer les indications de cet examen.

Dans ce contexte, seules les donnes danatomie fonctionnelle concernant les cortex primaires (moteur, sensitif, visuel et langage) apparaissent comme suffisamment fiables et reproductibles dun sujet lautre, pour donner lieu un transfert vers lexploration des patients en IfRM. Cest ainsi que deux domaines bnficient actuellement de lapport de cette nouvelle technique dexploration fonctionnelle : 1) la cartographie des aires fonctionnelles dans le cadre du bilan pr thrapeutique des tumeurs et des malformations artrio-veineuses (Righini et al., 1996; Schlosser et al., 1997) ; 2) la latralisation du langage avec la perspective de remplacer le test de Wada (Hertz-pannier et al., 1997). Le problme pos par la chirurgie dune lsion crbrale en zone fonctionnelle ou proximit de celle-ci est celui des risques de squelles fonctionnelles postopratoires, que ces squelles soient lies la cortectomie elle-mme ou la d-affrentation de la zone corticale. Il est clair en effet que la rsection de tissu crbral en sous-cortical peut tre responsable, elle aussi, de dficit postopratoire. Une meilleure connaissance propratoire de la topographie exacte des aires fonctionnelles des cortex primaires pouvant tre concernes par le champ opratoire et de leurs rapports avec la lsion, permet doptimiser le geste chirurgical. Il nous faut galement souligner la difficult de raliser et de traiter un examen dans des conditions satisfaisantes chez un patient. En effet, la qualit de lexamen impose une immobilit absolue du patient. De nombreux artefacts dus aux mouvements de la tte du patient peuvent rendre lexamen difficile, voire impossible interprter. Des dveloppements dans le traitement des donnes sont en cours actuellement afin de corriger des mouvements de faible amplitude et de limiter, voire dannuler les artefacts quils gnrent. Cet aspect est essentiel, car actuellement ces contraintes limitent grandement la slection des patients e - Conclusion Ralisable sur des imageurs dIRM clinique, lIfRM ouvre la voie dune anatomie fonctionnelle facilem ent accessible chez lhomme. Cependant, pour tre largement prescrite en neurologie, cette technique encore trs jeune ncessite des recherches mthodologiques et en neurosciences fondamentales. Si lon peut raison-

? ? ? ? ?

Figure 5 : Principes du transfert de magntisation dans un systme biologique. Le premier temps (1) consiste saturer par une impulsion de radiofrquence off-resonance le pool des protons macromolcules/eau lie. Les changes dipolaires entre protons vont provoquer un transfert de cette saturation (TM) vers les protons de leau libre dont le signal perceptible en IRM sera diminu (2). Cette diminution est donc le reflet du substratum macromolculaire du tissu. Elle peut tre utilise pour diminuer le signal des tissus (angio-MR, couplage gadolinium-TM) ou pour quantifier par le ratio de transfert de magntisation (MTR) les destructions macromolculaires (membranes).

nablement faire le pari de son dveloppement en clinique dans les annes venir, il repose sur une approche multidisciplinaire entre physiciens, informaticiens, physiologistes et cliniciens.

pel pool libre et lautre appel pool li. Le pool libre est constitu de protons de leau loigns des structures macromolculaires et donc relativement mobiles. En IRM conventionnelle, ce pool est lorigine du signal permettant de construire limage. Le pool li correspond des protons de leau au contact des macromolcules (eau dhydratation) et aux protons des structures macromolculaires des protines, des membranes et du cytosquelette. En raison du temps de relaxation trs court, le signal provenant de ce pool, nest pas observable directement en IRM. Dans les tissus biologiques, lorsque le pool li est slectivement satur (sans saturation directe concomitante du pool libre), lquilibre nergtique avec le pool libre est rompu. Il en rsulte un change de magntisation du pool li vers le pool libre, cest--dire des protons macromolculaires vers leau libre (figure 5). Cette interaction est rendue visible en IRM parce quelle entrane une diminution du signal de leau libre. La diminution du signal peut tre calcule afin de rendre compte indirectement de

3.5 - Imagerie par Transfert de Magntisation (figure 5) a - Dfinition Cette technique utilise les changes spcifiques dnergie entre la surface des macromolcules et les molcules deau pour tudier le contenu macromolculaire du tissu. Elle permet destimer par une approche quantitative (calcul du ratio de transfert de magntisation, MTR) lintgrit ou la destruction tissulaire. b - Principe Dans les systmes biologiques, les noyaux de lhydrogne ou protons (1H) peuvent tre dcrits comme appartenant deux pools, lun ap-

la quantit et de la nature des interactions macromolcules/eau libre dans les tissus. c - Approche quantitative du TM La technique de TM la plus utilise est la mthode off-resonance pulse (McGowan et al., 1994). Il sagit dappliquer une impulsion de radiofrquence off-resonance ( distance de la frquence de rsonance de leau) interlace avec les impulsions de la squence dimagerie. La saturation induite par limpulsion off-resonance sur le pool li est transfre au pool libre. En obtenant le signal sans (MA0) et avec saturation (MAsat), on peut calculer un ratio de TM (MTR) (Dousset et al., 1992) : MTR = 1 - (MAsat/MA0) Le calcul du ratio de transfert de magntisation MTR est le reflet indirect du contenu macromolculaire et de la nature des interactions. La mesure du MTR est actuellement largement utilise dans les tudes de recherche pour lvaluation in vivo des destructions tissulaires. Afin de rendre comparable le MTR entre les quipes de recherche, une harmonisation des techniques de TM et de mesures du MTR est souhaitable (Berry et al., 1998). La SB normale possde un taux lev de TM probablement en rapport avec sa composition membranaire mylinique riche en galactocrbrosides et en cholestrol. Les modifications de la SB, dmylinisation, remylinisation mais aussi perte axonale, astrogliose, entranent des modifications dans le sens soit dune destruction, soit dune restructuration, qui pourront tre estimes de faon relative in vivo par limagerie par transfert de magntisation. Cette approche morphologique peut-tre complte par une approche dynamique en tudiant, par des IRM rptes, lvolution du MTR dans le temps (Dousset et al., 1998). d - Applications Le TM peut tre utilis pour amliorer le contraste entre les tissus ou pour quantifier in vivo les destructions tissulaires. - Amlioration du contraste : 1) en angiographie MR crbrale, le TM provoque une diminution du signal des tissus stationnaires tandis que le sang circulant est trs peu affect par le TM (Dousset et al., 1994 et 1995); 2) le TM coupl au gadolinium permet dam-

liorer le contraste entre les zones prenant le gadolinium et celles ne le prenant pas (cf cidessus) (Huot et al., 1997). - Quantifier in vivo les destructions tissulaires : cette application est du domaine de la recherche sur la physiopathologie de certaines maladies, notamment la SEP. 3.6 - Imagerie du Sodium Limagerie du sodium 23Na ncessite un quipement particulier en matire de chane de radiofrquence et dantennes (Boada et al., 1997). Cette technique permettrait dobtenir une intensit du signal du sodium qui peut tre convertie en concentration tissulaire en sodium. Lintrt rside dans le fait que le sodium est abondant dans lespace interstitiel et intervient dans le mtabolisme cellulaire notamment au niveau des pompes sodium/potassium. Des rsultats trs prliminaires dans ltude de lischmie crbrale montrent que les perturbations prcoces des pompes Na/K par dfaillance nergtique sont rvles par une augmentation de la concentration en Na (Thulborn et al., 1998). Ce type dimagerie pourrait renseigner sur des perturbations mtaboliques et sur la viabilit tissulaire, in vivo. 3.7 - Imagerie Cellulaire Macrophagique Cette technique est encore exprimentale. Une tude humaine sera dmarre prochainement dans la SEP. Certains produits de type USPIO sont internaliss dans les macrophages de lorganisme : sang (monocytes), du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques. De nombreuses perturbations du SNC mettent en jeu le systme mononuclaire macrophagique : pathologies inflammatoires (type SEP), infectieuses, tumorales, traumatiques, ischmiques... Il se produit une activation des cellules microgliales prsentes ltat quiescent dans le SNC et une pntration des cellules monocytaires venant du sang. Ces cellules pourraient tre rendues dtectables en IRM si elles internalisent les USPIO. Linjection du produit de contraste se fait par voie IV, et limagerie 24 heures aprs linjection (afin dliminer la phase vasculaire du produit de contraste). Les particules doxyde de fer prsentes dans les cellules macrophagiques crbrales produisent un artefact de susceptibilit magntique perceptible sous la forme dun hyposignal sur les squences pondres T2* ou T2. une moindre concentration, elles pourraient provo-

quer un effet de rehaussement T1. Une telle imagerie macrophagique a t obtenue sur deux modles du SNC, encphalite aigu exprimentale et lsions de photo-coagulation (Dousset et al., 1998). Une utilisation exprimentale dans le rein a aussi t montre (Hauger et al., 1998). Il faut signaler le travail exprimental de Zimmer et al, 1995, qui semble montrer que certaines cellules tumorales de gliome pourraient aussi tre capables dinternaliser les USPIO. Il sagit dune toute petite porte ouverte dans la direction de limagerie de cellules spcifiques. Ce champ dinvestigation est difficile mais prometteur. Lavenir pourrait tre marqu par la ralisation de produits de contraste coupls un rcepteur de membrane, permettant de cibler certaines cellules.

2. - Pathologies intramdullaires STIR-T2 Diffusion SSFP ? 3. - Accident vasculaire ischmique rcent FLAIR Diffusion Perfusion 4. - pilepsie FLAIR (sclrose msiale) IR anatomique Perfusion Diffusion (?) en per-critique

II - UTILISATION ET INDICATIONS 5. - Tumeurs Le choix de lutilisation dune technique IRM conditionne la capacit rpondre une question clinique ou physiopathologique. Les nouvelles techniques doivent tre privilgies car elles amnent une plus grande sensibilit et une meilleure caractrisation tissulaire que les techniques de routine. Ces dernires continuent demeurer la base de lexamen mais doivent tre rduites un temps dacquisition minimum. Outre les squences de base (SE T1 et TSE T2) voici pour quelques pathologies quelles pourraient tre les techniques complmentaires apportant un supplment de contraste ou dinformation sur la nature tissulaire et son fonctionnement. 1 - Pathologies de la SB encphalique GRASE FLAIR EPI multishot Gadolinium (dose et TM devrait tre au choix de lutilisateur, en fonction de la question clinique pose) Diffusion TM avec calcul du MTR si une quantification du degr de destruction membranaire est indique Diffusion 7. - Malformations vasculaires occultes (angiomes caverneux) GRASE EPI multishot TSE Gadolinium (dose et TM au choix de lutilisateur, en fonction de la question clinique pose) Diffusion Imagerie fonctionnelle dactivation Perfusion (?) 6. - Traumatisme encphalique FLAIR

8. - Infections FLAIR Diffusion (?) 9. - Mningites infectieuses, granulomateuses ou tumorales Gadolinium (dose x 2 ou 3) et TM (?) indique les techniques dont lapport na pas fait ses preuves dans lindication mais qui pour raient y prsenter un intrt.

Dousset V, Degrze P, Mize S, Sesay M, Basse-Cathalinat B., Caill JM. Magnetization transfer on in vitro circulating blood : Implications for time-of-flight MR angiography. JMRI 1995 ; 5 : 786-78 Dousset V, Franconi JM, Degrze P, Trillaud H, Pointillard V, Caill JM. Anisotropic diffusion within the human spinal cord. Proceedings of the 35th annual meeting of the American Society of Neuroradiology ; 1997: p162 Dousset V, Gayou A, Brochet B, Caill JM. Early structural changes in acute nascent MS lesions suggesting demyelination and remyelination assessed by in vivo serial quantitative magnetization transfer studies. Neurology 1998 ; 51:1150-1155 Dousset V, Delalande C, Ballarino L, Quesson B, Seilhan D, Coussemacq, M, Thiaudire E, Brochet B, Canioni P, Caill JM. In vivo macrophage activity imaging in the central nervous system detected by magnetic resonance. Magn Reson Med 1999; 41:329-333 Edelman RR, Mattle HP, Atkinson DJ. Cerebral blood flow : assessment with dynamic contrast-enhanced T2*-weighted MR imaging at 1.5T. Radiology 1990 ; 176 : 211-220 Edelman RR, Siewert B, Darby DG et al. Qualitative mapping of cerebral blood flow and functional localization with echoplanar MR imaging and signal targeting with alternating radio frequency. Radiology 1994 ; 192 : 513-520 Fox PT, Raichle ME, Mintun MA, Dence C. Nonoxidative glucose consumption during focal physiologic neural activity. Science 1988 ; 241 : 462-464 Hart BL, Smith PR, Rupp FW, Lee RR, Wolpert SE. FLAIR in the evaluation of early traumatic brain injury : superiority over gradient recall technique and correlation with clinical outcome. Proceedings of the 36th annual meeting of the American Society of Neuroradiology ; 1998: p162 Hauger O, Delalande C, Trillaud H, et al. MR imaging of intrarenal macrophage infiltration in an experimental model of nephrotic syndrome. Magn Reson Med 1998 ; In press Hennig J, Nauerth A, Friedberg H. RARE imaging : a fast imaging method for clinical MR. Magn Reson Med 1986 ; 3 : 823-833 Hertz-Pannier L, Gaillard WD, Mott SH, Cuenod CA , Bookheimer SY, Weinstein S, Conry J, Papero PH, Schiff SJ, Le Bihan D, Theodore WH. Noninvasive assessment of language dominance in children and adolescents with functional MRI : a preliminary study. Neurology 1997; 48 (4) : 1003-1012. Huot P, Dousset V, Hatier E, Degrze P, Carlier P, Caill JM. Improvement of post-gadolinium contrast with magnetization transfer. Eur Radiol 1997 ; 7 (S 5) : S174-S177 Jack CR, Rydberg CH, Krecke KN, et al. Mesial temporal sclerosis : diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery versus spin-echo MR imaging. Radiology 1996; 199 : 367-373 Le Bihan D, Breton E, Lallemand D, et al. MR imaging of intravoxel incoherent motions : application to diffusion and perfusion in neurologic disorders. Radiology 1986 ; 161 : 401-406 Le Bihan D, Turner R, Patronas N. Diffusion MR imaging in normal brain and in brain tumors. In : Le Bihan ed, Diffusion and perfusion magnetic resonance imaging. New York, 1995, Raven Press, Chap 8, part 1, 134-140

RFRENCES
Anzai Y, Blackwell KE, Hirschowitz SL, Rogers JW, Sato Y, Yuh WTC, Runge VM, Morris MR, McLachan SJ, Lufkin RB, Initial clinical experience with dextran-coated superparamagnetic iron oxide for detection of lymph node metastases in patients with head and neck cancer. Radiology 1994; 192 : 709-15 Berry I, Barker GJ, Barkhof F, Campi A, Dousset V, Franconi JM, Gass A, Schreiber W, Miller DH, Tofts PS. multicentre measurement of Magnetisation Transfer Ratio in normal white matter. JMRI 1998 ; JMRI 1999; 9:441-446 Boada FB, Gillen JS, Shen GX, Chang SY, Thulborn KR. Fast three dimensional sodium imaging. Magn Reson Med 1997; 37 : 706-715 Buxton RB. The diffusion sensitivity of fast steady-state free precession imaging. Magn Reson Med 1993 ; 29 : 235-243 Bydder GM, Penock JM, Hajnal JV, Young IR. MR imaging of anisotropically restricted diffusion of water tumors of the central nervous system. In : Abstracts of the proceedings of the Society of Magnetic Resonance in Medecine. Berkeley : Society of magnetic resonance in Medicine ; 1995: p922 Campi A, Pontesilli S, Gerevini S, Filippi M, Scotti G. Comparison of MR sequences in cervical spinal cord lesions of different etiology : preliminary results. Proceedings of the 36th annual meeting of the American Society of Neuroradiology ; 1998: p 415 Cohen MS, Bookheimer SY. Localization of brain function using magnetic resonance imaging. TINS 1994 ; 17 : 268277 Dousset V, Grossman RI, Ramer KN, et al. Experimental allergic encephalomyelitis and multiple sclerosis : lesion characterization with Magnetization Transfer imaging. Radiology 1992 ; 182 : 483-491 Dousset V, Franconi JM, Degrze Ph, Balderrama J, Lexa F, Caill JM. Use of Magnetization Transfer Contrast to improve Cerebral 3D MR-Angio. Neuroradiology 1994; 36 : 188-192

Le Bihan D. Intravoxel incoherent motion imaging using stea dy-state free precession. Magn Reson Med 1988; 7 : 346351 Mayo-Smith WW, Saini S, Slater G, Kaufman JA, Sharma P, Hahn PF. MR contrast material for vascular enhancement : value of superparamagnetic iron oxide. AJR 1996 ; 166 : 73-77 McGowan JC, Schnall MD, Leigh JS. Magnetization transfer imaging with pulsed off-resonance saturation : variation in contrast with saturation duty cycle. Magn Reson Imaging 1994 ; 4 : 79-82 Moonen CTW, Van Gelderen P, Ramsey N, et al. PRESTO, a rapid 3D approach for funtional MRI of human brain. In : Pavone and Rossi eds, Springer Verlag, 1995 Moseley ME, Cohen Y, Kucharczyk J, Mintorovitch J, Asgari HS, Wendland MF, et al. Diffusion-weighted MR imaging of anisotropic water diffusion in cat central nervous system. Radiology 1990 ; 176 : 439-446 Moseley ME, Cohen Y, Mintorovitch J, et al. Early detection of regional cerebral ischemic damage in cats : comparison of diffusion and T2-weighted MRI and spectroscopy. Magn Reson Med 1990 (b); 14 : 330-346 Oshio K, Feinberg DA. GRASE imaging : a novel fast MRI technique. Magn Reson Med 1991 ; 20 : 344-349 Righini A, de Divitiis O, Prinster A, Spagnoli D, Appolonio I, Bello L, Scifo P, Tomei G, Villani R, Fazio F, Leonardi M. Functional MRI : Primary motor cortex localization in patients with brain tumors. J Comp Ass Tom 1996; 20 : 702708 Rockwell DT, Melhem ER, Bhatia RG. GRASE (gradientand spin-echo) MR of the brain. AJNR Am J Neuroradiol 1997 ; 18 : 1923-1928 Rosen BR, Belliveau JW, Ackerman JL, et al. Perfusion imaging with NMR contrast agents. Magn Reson Med 1990 ; 14 : 249-263 Rosen BR, Belliveau JW, Aronen HJ, Kennedy D, Buchbinder BR, Fishman A et al. Susceptibility contrast imaging of cerebral blood volume : human experience. Magn Reson Med 1991 ; 22 : 293-299 Schlosser MJ, McCarthy G, Fulbright RK, Gore JC, Awad IA. Cerebral vascular malformations adjacent to sensorimotor and visual cortex. Functional magnetic resonance imaging studies before and after therapeutic intervention. Stroke 1997 ; 28 : 1130-1137 Siewert B, Schlaug G, Edelman RR, Warach S. Comparison of EPISTAR and T2*-weighted gadolinium enhanced imaging in patients with acute cerebral ischemia. Neurology 1996, in press. Singer MB, Chong J, Lu D, Schonewille WJ, Tuhrim S, Atlas SW. Diffusion-weighted MRI in acute subcortical infarction. Stroke 1998 ; 29 : 133-136 Sorensen AG, Buonanno FS, Gonzaler RG, et al. Hyperacute Stroke : Evaluation with combined multisection diffusionweigheted and hemodynamically weighted echoplanar MR imaging. Radiology 1996 ; 199 : 391-402 Sze G, Johnson C, Kawamura Y, Goldberg SN, Lange R, Friedland RJ, Wolf RJ. Comparison of single- and tripledose contrast material in the MR screening of brain metastases. AJNR Am J Neuroradiol 1998 ; 19 : 821-828

Tsacopoulos M, Magistretti PJ. Metabolic coupling between glia and neurons. J Neurosc 1996 ; 16 : 877-885. Thulborn KR, Gindin TS, Martin C, Erb P, Davis D. Tissue viability in stroke by sodium magnetic resonance imaging : a nonhuman primate model and acute and subacute clinical studies. Proceedings of the 36th annual meeting of the American Society of Neuroradiology ; 1998: p170 Turner R, Le Bihan D, Chesnick AS. choplanar imaging of diffusion and perfusion. Magn Reson Med 1991; 19 : 247253 Turner R, Le Bihan D. Diffusion MR imaging : echoplanar techniques. In : Le Bihan ed, Diffusion and perfusion magnetic resonance imaging. New York, 1995, Raven Press, Chap 2, part 4, 50-55 Warach S, Li W, Ronthal M, Edelman RR. Acute cerebral ischemia : evaluation with dynamic contrast-enhanced MR imaging and MR angiography. Radiology 1992 ; 182 : 41-47 Warach S, Levin JM, Schomer DL, et al. Hyperperfusion of ictal seizure focus demonstrated by MR perfusion imaging. AJNR Am J Neuroradiol 1994 ; 15 : 965-968 Zimmer C, Weissleder R, Poss K, Bogdanova A, Carter Wright S, Scott Enochs W. MR imaging of phagocytosis in experimental gliomas. Radiology 1995 ; 197 : 533-538

Socit Franaise de Radiologie


Journes Franaises et Francophones de Radiologie COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE 23-24-25-26 et 27 octobre 2000

IRM THORACIQUE: PRSENT ET FUTUR

Yves BERTHEZENE*, Bruno MARCHAND*

Par rapport au scanner, lIRM possde de nombreux avantages connus : absence dirradiation, absence dinjection diode avec sur les squences conventionnelles un excellent contraste notamment entre les vaisseaux et les structures tissulaires et enfin, la possibilit dacquisition multiplanaire. La limitation principale est reprsente par le trs faible rapport signal/bruit du parenchyme pulmonaire. Lors de cette revue, nous prsenterons les cas o lIRM est indique comme examen de premire intention, puis comme une ventuelle alternative au scanner. Enfin, les indications futures seront prsentes. 1/LEXAMEN IRM THORACIQUE EST INDIQU COMME EXAMEN DE PREMIRE INTENTION

luation des cancers bronchiques. Cependant, lIRM apparat suprieure au scanner pour dterminer lextension au pricarde du fait de lexcellente visualisation de ce dernier qui apparat comme un fin liser en hyposignal sur les squences pondres T1 situ entre la graisse picardique et la graisse pricardique. Du fait de lexcellent contraste de lIRM, lextension au niveau des cavits cardiaques des vaisseaux mdiastinaux est galement mieux visualise.
A-2. Ganglions

A CANCER BRONCHIQUE

A-1. Cancer bronchique (hors apex) En dehors des lsions de lapex, lIRM apparat globalement quivalente au scanner pour lva-

Les ganglions sont galement trs bien visualiss en IRM en labsence dinjection de produit de contraste. Les critres pathologiques sont ceux reconnus au scanner (petit axe suprieur 10 mm). Lvolution du signal ganglionnaire sur les squences napporte rien au diagnostic tiologique. Lapproche multiplan permet de bien visualiser la fentre aortico-pulmonaire et la rgion sous-carinaire (plan coronal et sagittal surtout). Cependant, la limitation majeure de lIRM est labsence de visualisation des calcifications, ainsi certains gros ganglions entirement calcifis peuvent tre pris tort pour des ganglions pathologiques.

*Service de Radiologie, Hpital de la Croix Rousse, Lyon

A-3. Mtastases

LIRM apparat galement particulirement adapte dans la recherche de mtastases des cancers bronchiques. LIRM devrait tre propose comme examen de premire intention la recherche de mtastases crbrales. Plusieurs tudes ont galement montr que lIRM pourrait tre suprieure la scintigraphie osseuse dans la dtection des mtastases osseuses. Enfin, certaines squences (recherche dun dplacement chimique par technique dite en phase et en opposition de phase ) permettraient de diffrencier les mtastases surrnaliennes dun adnome, ce dernier prsentant un signal graisseux lorigine de lartefact de dplacement chimique.

la lumire vasculaire et les tissus avoisinant. En pratique, limagerie par rsonance magntique ralise en cho de spin synchronise llectrocardiogramme, permet dtudier laorte dans tous les plans de lespace et ainsi, de mesurer prcisment son diamtre. Habituellement, les coupes en oblique antrieure gauche sont associes aux coupes transversales. Pour lanalyse hmodynamique, de nombreuses squences peuvent tre utilises : Cin-IRM : Il sagit dune squence utilisant la technique dcho de gradient. La synchronisation llectrocardiogramme est ncessaire et la dure dacquisition est rduite par rapport aux squences en cho de spin. Sur ces squences, le sang apparat en hypersignal. Lacquisition de plusieurs images durant le cycle cardiaque et la visualisation de lensemble de ces images en dynamique est la base du cin-IRM. Limagerie de phase : Cette technique permet de quantifier les flux de manire non invasive. Limagerie de phase est une technique qui repose sur les changements de phase produits par des lments qui se dplacent selon les gradients des champs magntiques. Ces changements de phase dans le voxel sont proportionnels la vlocit. Dans ces images, la phase est proportionnelle la vitesse des spins du voxel correspondant. Squences ultra-rapides : Les squences dcho de gradient modifies par une impulsion prparation de 180 permettent dobtenir des images en un temps infrieur la seconde. Cette technique, de type turbo flash, permet de suivre le premier passage dun traceur paramagntique (complexe du Gadolinium). Du fait dun temps dacquisition par image, infrieur une seconde, cette technique permet plusieurs images pour chaque temps de coupes du premier passage du produit de contraste. Dautre part, cette squence ne ncessite pas obligatoirement de synchronisation lECG. Cette squence ne permet pas dobtenir un profil vlocimtrique, mais toutes les structures circulantes se rhaussent de manire ma-

A-4. Cancer de lapex

Mais, en pratique, lIRM est indique surtout dans les lsions de lapex pulmonaire. Sur le scanner, lextension paritale est en effet souvent difficile dterminer du fait de lanatomie de lapex, mais galement dartefacts en rapport avec les structures osseuses. La sensibilit et la spcificit du scanner varient de 20 80 % en fonction des tudes. Lintrt principal de lIRM repose sur la possibilit de raliser des coupes coronales et sagittales pondres T1 qui permettent : une trs bonne visualisation de la graisse extra-pleurale et donc de son envahissement par la tumeur ; de bien apprcier les rapports de la tumeur avec les branches du plexus brachial et les vaisseaux sous claviers sans ncessit de squences dangio-IRM en gnral.

B PATHOLOGIE DE LAORTE THORACIQUE

Pour ltude morphologique, les squences en cho de spin ou en turbo spin-cho sont les plus utilises. Sur ces squences, le sens circulant ne prsente habituellement pas de signal et provoque de ce fait un contraste naturel lev entre

jeure lors du passage du produit de contraste. Technique dangiographie par rsonance magntique : Les techniques rapides en cho de gradient associes une injection intraveineuse dun bolus de produit de contraste permettent dobtenir des angiographies en 3D dexcellente qualit et ont tendance remplacer des techniques sensibles aux flux.

B-4. Coarctation de laorte et maladie congnitale de laorte et de ses branches

Dans la coarctation aortique, la localisation exacte de la stnose est facilement reconnue sur les coupes sagittales obliques. Les coupes axiales sont galement intressantes et montrent la disparit de calibre entre aorte ascendante et aorte descendante, et surtout permettent de recherche lobliquit ncessaire pour ltude longitudinale de laorte.

B-1. Imagerie des dissections chroniques

Limagerie par rsonance magntique est une technique approprie pour le suivi volutif des dissections traites mdicalement ainsi que pour la mise en vidence des complications tardives, en particulier la dilatation anvrismale du faux chenal. Limagerie par rsonance magntique apparat particulirement fiable pour dtecter tout changement de taille du vrai et du faux chenal diffrents niveaux. En cas de dissection chronique avec thrombose du faux chenal, il est parfois difficile de diffrencier la dissection aortique dun anvrisme avec thrombose murale. Les changements de position du thrombus aux diffrents niveaux, lextension longitudinale du thrombus sont en faveur de la dissection.

C TUMEUR DU MDIASTIN

B-2. Imagerie post-opratoire de laorte thoracique

Limagerie par rsonance magntique apparat comme une technique intressante pour lvaluation des complications post-opratoires aprs chirurgie de laorte thoracique et notamment la mise en vidence dun chenal circulant pri-prothtique ou dun faux anvrisme au niveau du site de laortotomie.
B-3. Anvrisme de laorte thoracique

LIRM apparat indispensable pour lexploration de la quasi totalit des tumeurs solides du mdiastin postrieur qui sont dorigine neurogne dans prs de 90 % des cas. LIRM est alors lexamen de premire intention pour explorer les rapports de la lsion avec les structures rachidiennes, notamment grce aux acquisitions axiales et coronales. LIRM montre souvent mieux que le scanner les relations entre la lsion, les trous de conjugaison, los et surtout la moelle, et assure un bilan pr-opratoire complet et prcis. Pour les autres localisations mdiastinales, lIRM nest pas systmatique et nest ralise que dans des cas particuliers. LIRM peut tre notamment utile au diagnostic de certains kystes bronchogniques, lorsquelle met en vidence un hypersignal la fois sur les squences pondres T1 et sur les squences pondres T2, ce qui nest malheureusement le cas que pour 10 20 % des kystes bronchogniques.

D PATHOLOGIE DU DIAPHRAGME

Limagerie par rsonance magntique apparat particulirement fiable pour mesurer les dimensions de laorte. Les squences en cho de spin permettent dobtenir des images de haute rsolution de lensemble de laorte thoracique dans diffrents plans.

En cas de contact dune lsion pulmonaire avec le diaphragme, la ralisation de coupes sagittales ou coronales permet de montrer lextension au-del du diaphragme de cette tumeur et de prciser lorigine diaphragmatique ou pleuro-parenchymateuse de la masse tumorale.

Les hernies diaphragmatiques congnitales ou acquises non traumatiques, voire traumatiques distance, peuvent galement bnficier dun bilan IRM.

2/IRM ALTERNATIVE AU SCANNER

A ANGIOGRAPHIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE DES ARTRES PULMONAIRES AVEC INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE

pour la recherche dembolie pulmonaire, la sensibilit et la spcificit de lIRM apparaissent globalement quivalentes au scanner pour les embolies proximales et segmentaires. Il manque cependant de grandes tudes multicentriques pour valider cette nouvelle mthode. Dautre part, cette nouvelle technique napparat pas fiable pour la mise en vidence des embolies priphriques. Ainsi en lan 2000, il apparat licite de proposer une angiographie IRM la recherche dune embolie pulmonaire chez des patients prsentant une insuffisance rnale ou une contre-indication liode avec une scintigraphie ou un cho Doppler non informatif. LARM avec Gadolinium a galement t utilis pour la mise en vidence de fistules artrio-veineuses, de lsions tumorales des artres pulmonaires ou enfin de squestrations pulmonaires.

Langiographie 3D des artres pulmonaires en IRM est dsormais possible au cours dune seule apne grce la disponibilit de systme possdant des gradients puissants et rapides dans les trois directions de lespace. Lobtention des images consiste en lutilisation de squences dcho de gradients 3D permettant au cours dune apne de 20 25 secondes, dacqurir une cinquantaine de coupes de moins de 2 mm dpaisseur. Un bolus de 0.1 0.2 mmol/kg dun complexe de Gadolinium doit tre inject par voie intraveineuse. Lacquisition du volume de coupes couvrant le thorax en incidence coronale (ou ventuellement sagittale) est gnralement dbute 5 10 secondes aprs le dbut de linjection dun bolus de contraste. Ainsi pratique et lorsque lapne est bien respecte, une visualisation complte de larborisation pulmonaire apparat possible avec les artres centrales et segmentaires et environ 80 % des artres sous segmentaires. Les artres pulmonaires et leurs branches de division apparaissent en hypersignal du fait de la rduction de la relaxation du sang lie la concentration de produit de contraste paramagntique. Parmi les limitations pour linstant inhrentes la mthode, il faut retenir la ncessit absolue dune apne parfaite pendant lacquisition et dautre part, les superpositions dopacifications veineuses. Le dveloppement de nouvelles squences dacquisition dimages plus rapides devrait dans lavenir limiter ce problme et autoriser comme en angiographie conventionnelle, de disposer dun temps artriel et dun temps veineux distincts. Actuellement,

B EXTENSION PARITALE DES CANCERS BRONCHIQUES (en dehors des lsions de lapex)

Les rsultats de lIRM par rapport au scanner apparaissent controverss. Le seul signe fiable dextension paritale tant la destruction osseuse et la prsence dune masse tumorale dans la paroi. Cependant, du fait de son excellent contraste, lIRM permet de mettre en vidence prcocement la disparition de la graisse extrapleurale. Cependant, un remaniement inflammatoire pri-tumoral peut galement entraner des images superposables une invasion tumorale.

C INFARCTUS PULMONAIRE ET PNEUMOPATHIE LIPIDIQUE

Classiquement, les infarctus prsentent un hypersignal sur les squences en cho de spin pondres T1 et T2 en rapport avec lhmorragie intra-alvolaire frquemment associe. Cet hypersignal est attribu la formation de mthmoglobine dont lhmorragie subaigu.

Ainsi lIRM permet plus facilement que le scanner de diffrencier un infarctus ou une hmorragie intra-alvolaire dune pneumonie. La pneumopathie lipidique est une pathologie rare, le plus souvent induite par lingestion dhuile de paraffine. LIRM, qui possde une grande sensibilit dans la dtection de la graisse, dont le signal est typiquement lev en cho de spin pondr T1, est susceptible de faire le diagnostic de pneumopathie huileuse.

ticulier la mise en vidence de minimes troubles de ventilation, notamment chez les fumeurs, les asthmatiques, alors que les examens conventionnels sont normaux. Cette technique devrait galement permettre la possibilit dune approche non seulement morphologique du poumon mais galement fonctionnel avec la possibilit de quantifier localement la ventilation grce aux squences dimagerie rapide qui permettent de suivre la dynamique darrive et de sortie du gaz dans les poumons. La mesure des coefficients de diffusion de lhlium3 permet davoir une estimation de la taille des alvoles pulmonaires et qui pourrait tre utilis pour dtecter trs prcocement et mme de quantifier les lsions emphysmateuses. Il est enfin possible de combiner ces informations sur la ventilation pulmonaire avec ltude de la perfusion.

3/INDICATIONS FUTURES DE LIRM

A DIFFRENCIATION DE GANGLIONS INFLAMMATOIRES ET TUMORAUX

Certains produits de contraste (USPIO) permettraient de diffrencier les ganglions inflammatoires des ganglions tumoraux. En effet, ces produits de contraste sont capts par les macrophages du systme rticulo-endothlial. En cas de ganglion bnin, le produit de contraste est capt de manire importante par le ganglion alors quen cas de ganglion tumoral, les macrophages sont remplacs par des cellules tumorales ce qui entrane labsence de captation ou une captation incomplte. Ces produits de contraste entranent un effet T2 et T2* ce qui se traduit par une chute de signal. Ainsi en cas de ganglion bnin, il existe une diminution du signal leur niveau, alors quau niveau des ganglions tumoraux, le signal reste intense. Les rsultats prliminaires de ce nouveau type de produit de contraste apparaissent prometteurs.

CONCLUSION

Les indications futures de lIRM thoracique vont certainement tre en augmentation dune part en raison des progrs techniques (dveloppement de nouvelles squences dangiographie IRM plus rapide, nouveaux produits de contraste) mais galement une nouvelle directive europenne (DG 97-43 de leuratum) applicable en mai 2000 et qui stipule quune alternative non irradiante doit tre recherche chaque fois que cela est possible.

B UTILISATION DE LHLIUM POLARIS

Linhalation de gaz hyper polaris comme lhlium3 apparat comme une technique particulirement prometteuse pour ltude de la ventilation pulmonaire. Cette technique permet en par-

Socit Franaise de Radiologie


Journes Franaises et Francophones de Radiologie
COURS DE PERFECTIONNEMENT POST-UNIVERSITAIRE 23-24-25-26 et 27 octobre 2000

UTILISATION DES AGENTS DE CONTRASTE EN IRM DU FOIE

O. CLMENT, N. SIAUVE, C-A. CUNOD, D. GOUDOT, G. FRIJA

I. INTRODUCTION
Les indications dune IRM du foie sont nombreuses. LIRM est en gnral ralise en deuxime intention aprs une premire mthode dimagerie (chographie ou scanner). Schmatiquement, lIRM du foie sinscrit soit dans une dmarche de caractrisation dune lsion visualise par une autre mthode dimagerie (caractrisation dun nodule dans un foie de cirrhose par exemple), soit dans une dmarche de dtection lsionnelle (dtection dune maladie de surcharge, de mtastases). Ces dernires annes, lIRM du foie a connu de grands bouleversements conduisant des amliorations spectaculaires de la qualit de limage. Les artefacts vasculaires et de mouvements ont t matriss par lintroduction de techniques de compensation de flux et de la respiration. Les techniques en cho de gradient rapide ont permis la ralisation de coupes en apne, et donc de faire une tude dynamique du foie aprs un bolus dun chlate de gadolinium. Les squences en cho de spin rapide ont permis dobtenir un contraste T2 en fournissant des images de qualit comparable au spin cho conventionnel pour un temps dacquisition trs diminu. Les techniques rapides en apne, en amliorant considrablement la qualit de limage, ont
* Service de Radiologie Imagerie Mdicale, Hpital Boucicaut - Hpital Lannec, Paris

tendance simposer. Enfin, les nouvelles antennes en rseau phas ont permis daugmenter considrablement le rapport signal sur bruit. La dernire phase damlioration de loutil diagnostique quest lIRM du foie, consiste en lutilisation des nouveaux agents de contraste hpato-spcifiques (Endorem* et Teslascan*). Ceux-ci permettent daugmenter la puissance de lexamen IRM en terme de dtection et de caractrisation lsionnelles. Lutilisation optimale dun agent de contraste hpatique passe par loptimisation des squences dimagerie : cho de gradient rapide T1 en apne lors de linjection de chlate de gadolinium, imagerie rapide T2 en apne lors de linjection dEndorem*, et optimisation de la pondration T1 avec le Teslascan*. Il est donc ncessaire de bien connatre les paramtres doptimisation.

II. SQUENCES
Le patient dbarrass dobjet mtallique (ceinture, agrafe de soutien gorge) est allong dans laimant avec une sangle de contention abdominale pour diminuer lamplitude des mouvements respiratoires. Les antennes souples en rseau phas (antenne torso) permettent galement de limiter les mouvements abdominaux. Un capteur damplitude respiratoire est plac

sur la partie infrieure du thorax et le dtecteur de pulsatilit artrielle au doigt. Pour linjection dun chlate de gadolinium en bolus, une voie dabord veineuse avec une rallonge est pose au pli du coude afin de pouvoir injecter le bolus le patient tant dans laimant. Pour linjection dEndorem* ou de Teslascan*, la rallonge nest pas ncessaire. Aprs un reprage dans le plan coronal, lexploration du foie est gnralement ralise dans le plan axial. Le plan coronal ou sagittal est utilis dans ltude de la vascularisation msentrico-porte. En gnral, lexamen comprend une premire srie de squences en respiration douce ralises en spin cho T1 et en spin cho T2 (spin cho conventionnel ou spin cho rapide), puis des squences en apne spcifiques linjection du produit de contraste.

opposition de phase.

II.3. Squences en cho de spin rapide T2 en apne (utiles avec Endorem*)


Ces squences ont t dcrites dans la littrature partir de 1995. En effet, en maximisant le train dcho, en utilisant un nombre d'excitations (Nex) infrieur 1 (remplissage partiel du plan de Fourier), en diminuant le nombre de lignes de phase et en utilisant un champ de vue asymtrique, il est possible darriver un temps dacquisition dune vingtaine de secondes pour 8 coupes, ce qui permet de raliser une tude hpatique complte en deux apnes [2]. Ces squences en spin cho rapide en apne ne sont pas toujours prfres par les radiologues par rapport aux squences en spin cho rapide non en apne, probablement cause du mauvais rapport signal sur bruit. Il est probable que dans le futur lamlioration du rapport signal sur bruit de ce type de squence les rendra dutilisation courante, en particulier avec lutilisation des produits de contraste superparamagntiques type Endorem*.

II.1. Squences en cho de gradient T1 (utiles avec les chlates de Gd)


Les squences en cho de gradient en pondration T1 de type Spoiled-GRE (type FLASH ou SPGR) sont les premires squences qui ont permis dutiliser lapne en imagerie hpatique. Ces squences sont surtout utilises pour linjection de chlate de gadolinium (IRM dynamique en apne) [1]. Dans ce cas le TR est adapt pour obtenir le maximum de coupes en une apne mais plusieurs acquisitions en plusieurs apnes sont parfois ncessaires pour couvrir l'ensemble du foie. Le TE est choisi au minimum possible pour optimiser la sensibilit au produit de contraste. Ces squences en apne sont ralises avant injection, puis aprs injection en bolus du chlate de gadolinium au temps artriel (20-50 secondes aprs linjection) et au temps portal (50100 secondes aprs linjection) ainsi qu lquilibre (5 minutes aprs linjection). Afin de raliser une injection en bolus, le produit est pouss par 10 ml de srum physiologique inject par la mme voie d'abord.

II.4. Les squences en cho gradient rapide en pondration T2


Elles sont potentiellement intressantes avec les nouveaux agents de contraste spcifiques (type Endorem*) car elles sont trs sensibles aux artefacts de susceptibilit magntique. En fait, les images en pondration T2 du foie sont actuellement surtout ralises en spin cho rapide et peu en cho de gradient rapide car il est plus difficile d'obtenir la mme rsolution spatiale. Les nouvelles machines avec les hypergradients devraient permettre d'optimiser ce type d'imagerie qui prsente deux atouts majeurs pour l'IRM avec Endorem*, la possibilit d'apne et la pondration T2*.

II.5. Paramtres gnraux des squences


II.5.1. paisseur de coupe

II.2. Squences avec saturation de la graisse


Dans la statose hpatique, pour bien distinguer les plages statosiques des plages de foie normal, les squences utilisant lopposition de phase entre les protons de leau et les protons de la graisse sont ralises. Pour un champ 1,5 Tesla, un temps dcho 4,2- 4,5 ms met les deux types de proton en phase alors quavec un temps dcho de 2,1-2,3 ms les protons sont en L'paisseur de coupe se situe aux alentours de 10 mm mais peut tre diminue avec les nouvelles antennes. Il est surtout important que la somme de lpaisseur de coupe et de lintervalle entre les coupes soit constante pour les diffrentes squences, afin davoir des coupes comparables entre les squences T1, T2 et cho de gradient. Par exemple, si on utilise des coupes entrelaces en T1 de 10 mm tous les 0 mm, les

squences en T2 seront de 8 mm tous les 2 mm, et les squences en cho de gradient de 10 mm tous les 0 mm [3]. II.5.2. Bandes de prsaturation Lutilisation de bandes de prsaturation doit tre systmatique avec les squences en spin cho et fast spin cho. De mme, la compensation de flux et la compensation respiratoire sont toujours utiles dans les squences qui ne sont pas en apne. II.5.3. Direction de la phase et de la frquence Habituellement la frquence est place dans la direction droit-gauche sur les coupes axiales, pour que les artefacts vasculaires de laorte et de la veine cave infrieure se projettent le long des lignes de phase en antro-postrieur. Dans le cas de ltude du lobe gauche, ou lorsquil existe un doute sur la prsence dune lsion sur le lobe gauche dorigine artefactuelle, il est utile dinverser la phase et la frquence en mettant la frquence en direction antro-postrieure.

nignes, en particulier les kystes et les angiomes. Le calcul du coefficient de diffusion sur une lsion en hypersignal T2 serait donc une manire de caractriser celle-ci entre lsion bnigne et maligne.

II.8. Squences de transfert de magntisation


Aprs injection de chlate de gadolinium, le contraste est modrment augment dans les mtastases dadnocarcinome et les hmangiomes, mais lutilisation des squences de transfert de magntisation apparat limite en imagerie du foie [6].

II.9. Antennes en rseau phas (phased array)


Les nouvelles antennes souples en rseau phas (Torso phased array) ont permis daugmenter considrablement le rapport signal sur bruit par rapport lantenne corps entier. Elles se composent dune paire de deux antennes places contre l'abdomen et le dos du patient dans la rgion de lhypochondre. Lutilisation de ces nouvelles antennes ralise en mme temps une contention abdominale. Laugmentation du rapport signal sur bruit dun facteur de 2 3 permet de diminuer lpaisseur de coupes 5 mm en routine clinique. Avec lapparition des nouvelles squences rapides et ultra-rapides, ce type dantenne apparat indispensable en imagerie hpatique.

II.6. Squences ultra-rapides et cho planar


Lacquisition de lensemble des donnes en un seul TR est ralisable soit par extension du principe du fast spin cho (type squence Haste) o lensemble du demi-plan de Fourier est acquis en un TR. Ce type de squence est utilis tout particulirement pour la visualisation des liquides (cholangiographie-IRM, urographieIRM). Lautre possibilit est lcho planar par commutation rapide des gradients (cho planar vrai). Dans ce cas, limage abdominale est acquise en un temps ultra-court. Gaa, en comparant lensemble des squences en cho planar avec les squences en inversion rcupration fast spin cho montre que la qualit de limage obtenue en cho planar est infrieure aux squences en cho de spin rapide en apne [4].

III. PRODUITS DE CONTRASTE

II.7. Squences fonctionnelles


Lutilisation de squences de diffusion a t tudie en imagerie hpatique, sur des machines prsentant des commutations de gradient rapides [5]. Cette tude montre une augmentation du coefficient de diffusion dans les lsions b-

Les chlates du gadolinium distribution interstitielle non spcifique (Dotarem*, Magnevist*, Omniscan*, Prohance*) taient jusqu' rcemment les seuls produits de contraste utilisables en IRM. Depuis 1996, de nouveaux agents hpatospcifiques ont fait leur apparition : les nanoparticules (Endorem*) et un chlate de manganse (Teslascan*). Dans les prochaines annes, des chlates de gadolinium hpatospcifiques et de nouvelles particules seront trs probablement commercialises.

III.1. Chlates non spcifiques


De la mme faon que les produits iods en scanner, les chlates de gadolinium doivent tre injects en bolus, afin de suivre la phase artrielle (20-40 sec), la phase portale (60-90 sec) et la phase parenchymateuse (90-120 sec). Cette technique est galement appele IRM dynamique : le patient tant dans l'aimant, le bolus est inject, pouss par 10 ml de srum physiologique. L'acquisition de coupes en cho de gradient en apne est dmarre immdiatement, et rpte pendant les trois phases au minimum, voire plus longtemps pour des lsions rehaussement lent comme les angiomes. La dose utilise est la dose clinique habituelle, soit 0.1 mmolGd/kg ou 0,2 mmol/kg de la solution. L'IRM dynamique avec chlates de gadolinium est essentiellement utilise pour la caractrisation des lsions.

leffet sur le contraste (noircissement du foie) dure de 3 7 jours. III.2.1.1. Proprits de contraste Aprs injection de nanoparticules, la tumeur apparat en hypersignal au sein dun foie noir. Le noircissement du foie est la consquence de trois phnomnes :

- leffet T2 vrai d l'importante relaxivit r2 (107 mMol-1.s-1) ; - la forte concentration locale dans les cellules de Kupffer, qui renforce l'effet T2 ; - leffet T2* induit par les amas de particules lintrieur des lysosomes des macrophages. Quand les particules sont regroupes ensemble, elles agissent comme des particules plus grosses et crent des gradients locaux de champ magntique trs intenses.
Cet effet T2 prdominant est observable par une perte de signal sur la plupart des squences, mme sur les squences en pondration T1. Nanmoins dans certaines conditions, la relaxivit r1 peut se rvler par un rehaussement de signal dans les squences en T1. Ceci ncessite :

III.2. Nanoparticules superparamagntiques


La particule la plus dcrite dans la littrature, lAMI-25 a t commercialise sous le nom gnrique de ferumoxides, Endorem* en Europe (Laboratoire Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France) ou Feridex* aux Etats-Unis (Berlex Laboratory, Wayne, NJ). Un autre produit concurrent est en cours de dveloppement, le SHU 555A ou Resovist* (Laboratoire Schering, Berlin, Allemagne). Comme l'Endorem* est le seul agent spcifique du foie sur le march, c'est son utilisation que nous dtaillerons, en particulier dans la dtection des lsions (mtastase ou hpatocarcinome) ou leur caractrisation. III.2.1. Proprits gnrales Le pourcentage et la vitesse de capture des particules par chacun des organes du systme rticulo-endothlial (foie, rate, ganglions lymphatiques, moelle osseuse) dpendent de la particule et principalement de sa taille. La demi-vie sanguine de l'Endorem* est de 2 heures chez lhomme et 70 % de la dose injecte est capture par le foie. l'intrieur des macrophages (cellules de Kupffer), les particules sont regroupes dans les lysosomes et sont dgrades, le fer des noyaux magntiques tant incorpor dans le fer total de lorganisme. Les proprits magntiques et donc leffet sur le contraste persistent aussi longtemps que la structure magntique reste intacte. Ainsi aprs une injection intraveineuse des particules,

- une faible concentration locale, - la prsence deau diffusible dans le microenvironnement local des particules comme dans les organes bien perfuss ou dans le sang, - une squence en pondration T1 (spin cho ou cho de gradient).
Cet effet T1 entrane un rehaussement des vaisseaux aprs injection et le rehaussement des angiomes hpatiques sur des squences en pondration T1 ont t dcrits [7, 8]. III.2.1.2. Dose et administration La dose autorise est lgrement diffrente en Europe (15 moleFe/kg) et aux Etats-Unis et au Japon (10 moleFe/kg). Il ny a pas de bonne raison scientifique ceci, mais leffet sur le contraste est sensiblement identique. LEndorem* est fourni dans une trousse contenant un flacon de 8 ml et un ncessaire de perfusion incluant un filtre. Aprs dilution de la dose dans 100 ml de glucos 5 %, la perfusion est connecte au cathter et injecte lentement

une vitesse de perfusion de 2 ml/mn pendant 10 mn et ensuite 4 ml/mn pendant les 20 mn suivantes. Comme la capture hpatique est rapide, l'imagerie peut tre faite ds la fin de la procdure dinjection. Leffet sur le contraste dure de 3 7 jours. III.2.1.3. Tolrance La raction plus frquente est une douleur lombaire qui apparat chez environ 4 % des patients. Cette douleur est dintensit variable et cde spontanment quand la vitesse de perfusion est diminue ou quand la perfusion est stoppe. Il ny a pas dexplication dfinitive cet effet secondaire mais il pourrait tre reli lopsonisation des macrophages. Il semble de plus que cet effet soit plus frquent chez les patients cirrhotiques mais cette observation ncessite des tudes complmentaires. III.2.2. Optimisation des squences avec Endorem* Dans les rsultats des essais cliniques de phase 3 concernant lEndorem*, seules les squences en spin echo en pondration T1 et T2 ont t values systmatiquement. Nanmoins les squences en cho de gradient, les squences en spin cho rapide ainsi que les squences en apne doivent tre utilises plus systmatiquement avec ces particules pour optimiser l'image. III.2.2.1. Squences en spin cho Dans toute la littrature concernant lEndorem*, il y a consensus gnral pour dire que la squence la plus robuste qui doit toujours tre utilise aprs injection dEndorem* est la squence en densit de proton (premier cho de la squence en T2) en spin cho conventionnel ou en echo de spin rapide. Sur de telles images, le foie est suffisamment noir pour rehausser le contraste entre le foie et la tumeur, et le rapport signal sur bruit est suffisant pour avoir une bonne rsolution anatomique. Sur le deuxime cho des images en pondration T2, le signal du foie est souvent trop bas pour obtenir une qualit dimage suffisante. Sur les images en pondration T1, le contraste tumeur-foie est diminu aprs injection dEndorem*. Comme la plupart des tumeurs ont un signal plus bas que le foie normal sur les images en pondration T1, la diminution du signal du foie aprs injection galise les signaux

du foie et de la tumeur ce qui rsulte en une diminution du contraste. Cest ainsi que les images en pondration T1 aprs injection ne doivent pas tre utilises pour la dtection lsionnelle mais pour la caractrisation lsionnelle (hmangiome) ou pour le rehaussement des vaisseaux. La sensibilit du spin cho rapide aux htrognits locales de champ magntique est plus faible que celle des squences en cho de spin conventionnel cause des multiples rephasages 180 des squences spin cho rapides. Lutilisation de squences en spin cho rapide ne devrait thoriquement pas produire la mme efficacit sur le contraste. Schwartz a calcul que le signal du foie est moins diminu mais pas le contraste entre le foie et la lsion [9] . Nanmoins lefficacit obtenue semble bonne et presque indistinguable des squences spin cho conventionnelles. La saturation de la graisse augmente la qualit de limage aprs injection, probablement grce la diminution des artefacts induits par les mouvements de la graisse sous-cutane. La meilleure option semble tre la ralisation de squence en cho de spin rapide en apne chez des patients cooprants. Si, malgr tout, la squence en cho de spin rapide est de mauvaise qualit, il faut raliser une squence en spin cho conventionnel. III.2.2.2. Squences en cho de gradient Les squences les plus sensibles aux particules superparamagntiques sont les squences en cho de gradient car cette technique ne refocalise pas les dphasages induits par les htrognits de champ. Les squences en cho de gradient ultra-rapide sont maintenant disponibles de manire routinire. Thoriquement elles devraient prsenter deux qualits : une forte sensibilit la prsence de lagent de contraste et un temps dimagerie trs rapide qui autorise lapne. Comme chaque machine diffre soit par sa conception (dpendante du constructeur) soit par la version du logiciel utilis, il est difficile de donner des protocoles dimagerie dfinitifs pour les squences T2 en cho de gradient. En fait le radiologue devrait prendre le temps d'optimiser ses squences sur sa propre machine. Les options cls sont la pondration T2, limagerie en apne, les coupes fines (5-8 mm) et une bonne matrice de rsolution. Les antennes en rseau phas (Phased Array) sont bien sr ncessaires pour optimiser le rapport signal/bruit.

III.3. Chlates Hpato-biliaires


De nouveaux agents hpatospcifiques sont en cours de dveloppement ou viennent d'obtenir une autorisation de mise sur le march (A.M.M.). ils sont constitus par de petites molcules qui ont un espace de diffusion interstitiel, mais qui prsentent aussi une capture spcifique par le foie et une limination biliaire. III.3.1. Mangafodipir (Teslascan*) Il doit tre inject en perfusion lente une dose de 5 mol/kg. Le produit de couleur jaune clair est prsent une concentration de 10 mol/ml et la vitesse d'injection est de 23 ml/min[10]. Aprs injection, le Mn-DPDP se dissocie lentement in vivo avec une capture spcifique du manganse libre par lhpatocyte et une limination biliaire du chlate DPDP. La capture du manganse par le foie est rapide, et le rehaussement du parenchyme est observable ds la fin de la perfusion et dure environ 4 h. La tolrance du produit a t sujette caution sur les essais cliniques initiaux car la dose injecte tait plus importante et la vitesse dinjection suprieure. Avec la dose de 5 mol Mn/kg et la perfusion, les sensations dinconfort linjection sont peu frquentes (7 %). Les squences utiliser sont celles optimisant leffet T1 de lagent paramagntique manganse. Plus les squences sont pondres en T1, plus leffet de contraste est important (minimisation du temps dcho). Enfin les squences en cho de gradient en apne sont particulirement sensibles la prsence du compos.

IV. SMIOLOGIE LSIONNELLE IV.1. Cirrhose


Le rle du radiologue est de faire le bilan de gravit de la maladie en particulier son retentissement vasculaire (hypertension portale) et la possibilit de dgnrescence noplasique (apparition dun carcinome hpatocellulaire, CHC). Le rle de lIRM dans la cirrhose hpatique est donc essentiellement limit :

- la caractrisation dun nodule au sein dun foie cirrhotique, - ltude de la vascularisation msentricoporte (hypertension portale) et l'tude des anastomoses porto caves.
Nous nous intresserons la caractrisation des nodules qui bnficie de l'apport des agents de contraste. IV.1.1. Technique de lIRM dans la cirrhose Des squences en spin cho ou spin cho rapide en pondration T1 et T2 sont ralises. En cas dascite, des squences en apne en cho de spin rapide peuvent tre prfres afin de limiter les artefacts de mouvement. Une IRM dynamique avec injection de chlate de gadolinium doit tre ralise la recherche dune prise de contraste de nodules de carcinome hpatocellulaire, en particulier au temps artriel. Les squences utilisant lopposition de phase entre les protons de la graisse et les protons de leau peuvent galement tre utilises pour caractriser les zones de statose focale. Enfin, les squences en cho de gradient rapide de type Flash permettent une bonne tude de la vascularisation porte. La place des nouveaux agents de contraste reste valuer pleinement, mais semble trs prometteuse. IV.1.2. Utilisation des chlates de gadolinium Les chlates de gadolinium injects en bolus permettent d'tudier la vascularisation des nodules de cirrhose. La terminologie des diffrents nodules hpatiques a fait lobjet dun consensus international en 1995 [13]. On distingue trois grands types de nodules :

III.3.2. Gd-EOB-DTPA et Gd-BOPTA Ces deux agents de contraste sont synthtiss avec du DTPA sur lequel est rajoute une chane latrale lipophile. Le nouveau chlate ainsi form est capt spcifiquement par les hpatocytes dans une proportion variable de la dose injecte (50 % pour l'EOB-DTPA, 5 % pour le BOPTA) [11, 12]. Ces deux composs sont toujours en phase 3 d'essais cliniques mais leur apparition sur le march devrait se produire dans les annes qui viennent.

- le nodule de rgnration ou nodule cirrhotique ou macronodule de rgnration, - le nodule dysplasique, - le carcinome hpatocellulaire.
IV.1.2.1. Nodule de rgnration Dans le nodule de rgnration cirrhotique, le nodule peut tre de taille infrieure 3 mm (micronodule). Dans ce cas il est gnralement indtectable en imagerie en dehors des sondes en haute frquence en chographie. Le macronodule (suprieur ou gal 8 mm) en dehors de ses caractristiques chographiques (gnralement hypochogne) et tomodensitomtriques (parfois hyperdense du fait de la surcharge en fer) apparat en IRM comme un nodule en hyposignal T1 et T2 du fait la prsence de nodules de sidrose. Aprs injection de chlate de gadolinium, le nodule de rgnration nest pas rehauss au temps artriel. IV.1.2.2. Nodule dysplasique Le nodule dysplasique a eu d'autres noms dans la littrature (hyperplasie adnomateuse, hyperplasie adnomatode, rgnration adnomatode, nodule borderline). Un signe ngatif important en chographie Doppler est l'absence de signal de flux au sein de la lsion. Le scanner nest pas spcifique. LIRM montre un aspect vocateur, lhypersignal du nodule en pondration T1. Cet hypersignal n'a pas d'explication dfinitive (remaniement hmorragique, graisse ?). Le nodule est en hyposignal T2 comme le nodule de rgnration du fait de la surcharge en fer. Aprs injection de gadolinium en IRM dynamique il nexiste pas de prise de contraste au temps artriel [14]. Ces deux dernires caractristiques (hyposignal T2 et absence de rehaussement) sont des arguments smiologiques majeurs. IV.1.2.3. Carcinome hpatocellulaire Le carcinome hpatocellulaire de petite taille (moins de 2 cm) prsente des caractristiques chographiques non spcifiques, mais en Doppler la prsence dun flux au sein de la lsion est vocatrice du diagnostic. Le scanner montre une hypervascularisation au temps artriel. En IRM, un hypersignal en pondration T1 est retrouv dans 30 50 % des cas. Une capsule est visualise dans 70 % des cas. Le carcinome hpatocellulaire est en hypersignal en pon-

dration T2 avec une hypervascularisation au temps artriel de linjection de gadolinium [15]. Le carcinome hpatocellulaire doit tre voqu devant un hypersignal T2 et une prise de contraste au temps artriel. Ceci ncessite une bonne technique d'IRM dynamique couvrant l'ensemble du foie. Dans les carcinomes hpatocellulaires plus volumineux, on observe une prise de contraste massive surtout au temps artriel. La visualisation dune pseudo-capsule est vocatrice du diagnostic de carcinome hpatocellulaire, mais dans les grosses tumeurs suprieures 6 cm elle peut manquer. LIRM est trs performante pour visualiser la capsule qui se traduit par un hyposignal en T1. La tumeur peut prsenter des cloisons que lIRM met mieux en vidence que le scanner. Elles correspondent de fines bandes de fibrose dans la tumeur et sont en hyposignal sur toutes les squences. LIRM sattachera voquer le diagnostic, prciser lextension vasculaire locale de la lsion (prsence dun envahissement portal ou dune veine sus-hpatique) et enfin dtecter la prsence de tumeurs filles adjacentes ou distance de la tumeur primitive. La smiologie des tumeurs filles est la mme que celle de la tumeur primitive avec un hypersignal T2 et une prise de contraste.

IV.1.3. Utilisation de l'Endorem* Le CHC tant une tumeur hpatocytaire, il ne capte thoriquement pas l'Endorem*. Cet agent pourrait donc aider dtecter ces lsions, la diminution de capture de l'Endorem* connue dans la cirrhose n'tant pas un obstacle. Yamamoto, dans son tude portant sur 15 patients et 26 hpatocarcinomes [16], a montr que la prcision diagnostique tait meilleure en utilisant lEndorem* et des squences en densit de proton et des squences Flash. Une nuance doit cependant tre apporte car la capture de l'Endorem* est possible par les tumeurs bien diffrencies [17] . Dans le contexte de CHC connu, cette capture pourrait tre utile pour caractriser la diffrenciation tumorale. IV.1.4.Utilisation du Mn-DPDP (mangafodipir, Teslascan*) Le manganse du MnDPDP est relargu du chlate aprs injection, et graduellement capt par les hpatocytes, quils soient normaux, dys-

plasiques ou tumoraux. Cette notion de prise de contraste par les carcinomes hpatocellulaires avait t dmontre chez lanimal par Ni [18] et confirm par les essais cliniques ultrieurs [19]. Une tude rcente de Murakami montre que les carcinomes hpatocellulaires non visibles avant injection sont mieux visualiss aprs injection de Teslascan* dans un pourcentage de cas nanmoins relativement faible [20]. Enfin la question de savoir si les nodules borderlines seront galement rhausss par lagent de contraste reste en suspens. La place exacte du Teslascan* dans la dtection des carcinomes hpatocellulaires reste encore valuer.

Tous les essais cliniques utilisant lEndorem* ont montr que cet agent de contraste induit une augmentation significative du contraste entre le foie et la tumeur. Les tumeurs sont mieux visualises et la dlination des limites tumorales est plus aise [21, 22]. De plus, des lsions plus nombreuses et plus petites sont dtectes aprs injection dEndorem*. Des mtastases infracentimtriques sont souvent visibles dans le foie en particulier dans les rgions sous-capsulaires o la dtection est la plus difficile. Un article rcent de Hagspiel comparant lchographie per opratoire, le scanner conventionnel et lIRM, a montr que lIRM avec Endorem* tait la technique non invasive la plus sensible mais reste infrieure l'chographie peropratoire [23]. En fait, la vraie question pour lEndorem*, comme pour tous les autres nouveaux agents de contraste hpatiques est de prouver quil est gal ou suprieur au porto-scanner, qui est la modalit de choix dans lvaluation propratoire des mtastases hpatiques. IV.2.2.1. Place du porto-scanner Une tude rcente utilisant le spin cho et lcho de gradient suggre que lEndorem* IRM et le porto-scanner sont au moins quivalentes dans la dtection des mtastases [24]. IV.2.2.2. Places de lIRM Endorem*, du scanner spiral et de lIRM dynamique Plus que la comparaison avec le porto-scanner, le vrai challenge de lIRM avec Endorem* est dtre suprieure au scanner spiral ou lIRM dynamique avec injection de chlates de gadolinium qui sont les techniques de rfrence dans certains centres pour dtecter des lsions hpatiques. Il ny a pas de donnes compltes publies comparant ces trois modalits mais on peut lapprhender de cette faon : LIRM dynamique avec injection de gadolinium nest pas suprieure aux images en T2 daprs Hamm [25]. Comme lIRM-Endorem* est toujours suprieure au T2 sans injection, on peut en dduire que lIRM-Endorem* est suprieure lIRM dynamique. Ceci a par ailleurs t dmontr par une tude rcente de Vogl [26]. La comparaison de lIRM-Endorem* avec le scanner spiral reste tre value. notre connaissance il ny a pas eu dtude publie sur le sujet.

IV.2.
IV.2.1.

Mtastases
Aspect IRM

Les mtastases hpatiques sont une pathologie extrmement frquente pour laquelle la place de lIRM est en train dvoluer. Initialement rserve la caractrisation dune lsion nodulaire hpatique, on peut envisager avec les nouveaux agents de contraste que lIRM servira de plus en plus dtecter des lsions dans des bilans propratoires de mtastases hpatiques (carcinome colo-rectaux) voire de surveillance de patients d'oncologie. En effet chez ces patients sous chimiothrapie, la surveillance de mtastases hpatiques peut s'avrer difficile, en particulier quand elle s'associe des remaniements statosiques. Laspect IRM nest pas spcifique. Les mtastases sont gnralement en hyposignal T1 et hypersignal T2. Aprs injection de chlate de gadolinium, les mtastases se rehaussent plus tardivement que le parenchyme hpatique normal et prsentent un aspect en cocarde en cas de ncrose centrale. Historiquement, lIRM tait considre comme tant suprieure au scanner incrmental, le porto-scanner tant la meilleure technique dimagerie propratoire pour visualiser des tumeurs infrieures 1 cm. Avec la technique spirale, la sensibilit du scanner sest amliore mais larrive des nouveaux agents de contraste spcifiques du foie et les amliorations de lquipement en IRM devraient changer nouveau cette classification. IV..2.2. Apport de l'Endorem* Les nouveaux produits de contraste spcifiques du foie comme lEndorem* vont amliorer la sensibilit de dtection des lsions hpatiques.

IV.2.3. Apport du Teslascan* une dose de 5 mol/kg, le Teslascan* permet de dtecter plus de lsions hpatiques que les squences sans agent de contraste et la visibilit des lsions est amliore [10]. Cette augmentation du contraste dbute ds la fin de la perfusion et est prolonge sur 4 heures. On peut observer sur les images tardives une prise de contraste en anneau autour de la mtastase, traduisant un pigeage du manganse par compression des canaux biliaires par la tumeur [27]. La comparaison entre lIRM avec Mn-DPDP et le porto-scanner n'a pas t ralise.

injection avec un effet T2 (diminution de signal). L'effet T1 est surtout observ dans les angiomes, mais un rehaussement priphrique de certaines mtastases vient d'tre dcrit en pondration T1. IV.3.1.2. Est-ce que des images avant injection doivent toujours tre ralises ? Quand on ralise une IRM-Endorem* chez un patient pour une valuation prchirurgicale des mtastases connues, souvent dautres techniques dimagerie ont t ralises avant lIRM. Si lIRM-Endorem* est ralise pour dtecter des lsions, une srie dimages avant injection nest pas obligatoire. Si lagent de contraste est utilis pour caractriser une lsion, il est indispensable d'obtenir une srie dimage avant injection. IV.3.1.3. Imagerie vasculaire La demi-vie sanguine de lEndorem* est denviron 2 heures chez lhomme. la fin de la perfusion (30 min), il est donc logique d'observer un rehaussement positif (effet T1) dans les vaisseaux sur les squences pondres en T1. Cet effet pourrait tre mis profit avec des squences appropries pour l'tude de la vascularisation msentrico-porte.

IV.3. Questions cliniques pratiques (du signe au diagnostic)


IV.3.1. Questions spcifiques sur l'Endorem* IV.3.1.1. Est-ce que lEndorem* peut aider caractriser une lsion hpatique ? Schmatiquement, les lsions malignes ne se rhaussent pas parce quelles nont pas dactivit phagocytaire et les lsions bnignes se rhaussent (sauf les kystes). Ainsi, la statose hpatique, l'HNF, l'adnome sont rehausss aprs

RFRENCES
1. Edelman RR, Siegel JB, Singer A, Dupuis K, Longmaid HE. Dynamic MR imaging of the liver with Gd-DTPA: initial clinical results. Am J Roentgenol 1989; 153: 12131219 2. Soyer P, Clement de Givry S, Gueye C, Lenormand S, Somveille E, Scherrer A. Detection of focal hepatic lesions with MR imaging: prospective comparison of T2-weighted fast spin-echo with and without fat suppression, T2-weighted breath-hold fast spin-echo, and gadolinium chelate-enhanced 3D gradient-recalled imaging. Am J Roentgenol 1996; 166: 1115-1121 3. Saini S, Nelson RC. Technique for MR imaging of the liver. Radiology 1995; 197: 575-577 4. Gaa J, Hatabu H, Jenkins RL, Finn JP, Edelman RR. Liver masses: replacement of conventional T2-weighted spin echo MR imaging with breath-hold MR imaging. Radiology 1997; 200: 459-464 5. Namimoto T, Yamashita Y, Sumi S, Tang Y, Takahashi M. Focal liver masses: characterization with diffusion-weighted echo planar MR imaging. Radiology 1997; 204: 739-744

6. Hollett MD, Aisen AM, Yeung HN, Francis IR, Bree RL. Magnetization transfer contrast imaging of hepatic neoplasms. Magn Reson Imaging 1994; 12: 1-8 7. Grangier C, Tourniaire J, Mentha G, Schiau R, Howarth N, Chachuat A, Grossholz M, Terrier F. Enhancement of liver hemangiomas on T1-weighted MR SE images by superparamagnetic iron oxide particles. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 888-896 8. Oswald PO, Clment O, Chambon C, Schouman-Claeys E, Frija G. Liver positive enhancement after injection of superparamagnetic nanoparticles : respective role of circulating and uptaken particles. Magn Reson Imaging 1997; 15: 1025-1031 9. Schwartz LH, Seltzer SE, Tempany CM, Silverman SG, Piwnica WD, Adams DF, Herman L, Herman LA, Hooshmand R. Superparamagnetic iron oxide hepatic MR imaging: efficacy and safety using conventional and fast spin-echo pulse sequences. J Magn Reson Imaging 1995; 5: 566-70 10. Torres CG, Lundby B, Tufte Sterud A, Mc Gill S, Gordon PB, Strand Bjerknes H. MnDPDP for MR imaging of the liver. Results from the European phase III studies. Acta Radiol 1997; 38: 631-637

11. Giovagnoni A, Paci E. Liver. III: Gadolinium-based hepatobiliary contrast agents (Gd-EOB-DTPA and Gd-BOPTA/Dimeg). Magn Reson Imaging Clin N Am 1996; 4: 6172 12. Clment O, Mhler A, Vexler V, Berthezne Y, Brasch RC. Gd-ethoxybenzyl-DTPA, a new liver-specific magnetic resonance contrast agent. Kinetic and enhancement patterns in normal and cholestatic rats. Invest Radiol 1992; 27: 612-619 13. International working party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995; 22: 983-993 14. Matsui O, Kadoya M, Kameyama T, Yoshikawa J, Arai K, Gabata T, Takashima T, Nakanuma Y, Terada T, Ida M. Adenomatous hyperplastic nodules in the cirrhotic liver: differentiation from hepatocellular carcinoma with MR imaging. Radiology 1989; 173: 123-6 15. Fujita T, Ito K, Choji T, Honjo K, Matsumoto T, Arita T, Nakanishi T. Detection of hepatocellular carcinoma with dynamic MR imaging during intraarterial infusion of gadopentetate dimeglumine. Am J Roentgenol 1994; 163: 865-6 16. Yamamoto H, Yamashita Y, Yoshimatsu S, Baba Y, Hatanaka Y, Murakami R, Nishiharu T, Takahashi M, Higashida Y, Moribe N. Hepatocellular carcinoma in cirrhotic livers: detection with unenhanced and iron oxideenhanced MR imaging. Radiology 1995; 195: 106-112 17. Yamamoto H, Yamashita Y, Yoshimatsu S, Baba Y, Takahashi M. MR enhancement of hepatoma by superparamagnetic iron oxide (SPIO) particles. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 665-667 18. Ni Y, Marchal G, Zhang X, Van Hecke P, Michiels J, Rummeny E, Lodemann KP. The uptake of Mn-DPDP by chemically induced HCC in rats. correlation between contrast media enhanced MRI, tumor differentiation and vascularization. Invest Radiol 1993; 28: 520-528 19. Rofsky NM, Weinreb JC, Bernardino ME, Young SW, Lee JKT, Noz ME. Hepatocellular tumors : characterization with Mn-DPDP-enhanced MR imaging. Radiology 1993; 188: 53-59

20. Murakami T, Baron RL, Peterson MS, Oliver Jr, Davis PL, Confer SR, Federle MP. Hepatocellular carcinoma: MR imaging with mangafodipir trisodium (Mn-DPDP). Radiology 1996; 200: 69-77 21. Bellin M-F, Zaim S, Auberton E, Sarfati G, Duron J-J, Khayat D, Grellet J. Liver metastases: safety and efficacy of detection with superparamagnetic iron oxide in MR imaging. Radiology 1994; 193: 657-663 22. Ros PR, Freeny PC, Harms SE, Seltzer SE, Davis PL, Chan TW, Stillman AE, Muroff LR, Val Runge M, Nissenbaum MA, Jacobs PM. Hepatic MR imaging with ferumoxides: a multicenter clinical trial of the safety and efficacy in the detection of focal hepatic lesions. Radiology 1995; 196: 481-488 23. Hagspiel KD, Neidl KFW, Eichenberger AC, Weder W, Marincek B. Detection of liver metastases: comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced MR imaging at 1.5 T with dynamic CT, intraoperative US, and percutaneous US. Radiology 1995; 196: 471-478 24. Senterre E, Taourel P, Bouvier Y, Pradel J, Van Beers B, Daures J-P, Pringot J, Mathieu D, Bruel J-M. Detection of hepatic metastases: ferumoxides-enhanced MR imaging versus unenhanced MR imaging and CT during arterial portography. Radiology 1996; 200: 785-792 25. Hamm B, Mahfouz AE, Taupitz M, Mitchell DG, Nelson R, Halpern E, Speidel A, Wolf KJ, Saini S. Liver metastases: improved detection with gadolinium-enhanced MR imaging? Radiology 1997; 202: 677-682 26. Vogl TJ, Hammerstingl R, Schwarz W, Mack MG, Muller PK, Pegios W, Keck H, Eibl EA, Hoelzl J, Woessmer B, Bergman C, Felix R. Superparamagnetic iron oxide-enhanced versus gadolinium-enhanced MR imaging for differential diagnosis of focal liver lesions. Radiology 1996; 198: 881-887 27. Ni Y, Marchal G, Yu J, Rummeny E, Zhang X, Lodemann KP, Baert AL. Experimental liver cancers : Mn-DPDP-enhanced rims in MR-microangiographic-histologic correlation study. Radiology 1993; 188: 45-51

10