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Orientation diagnostique face un panchement pleural - Item 312

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plvre viscrale plvre paritale

Rappel Anatomo-Physiologique Sreuse de 2 feuillets , plvre viscrale et plvre paritale, sparant un espace quasi virtuel, l'espace pleural. La ligne de rflexion pleurale forme les bords du hile. Quelques caractristiques : Plvre " diaphragmatique ", " mdiastinale ", " costale" Scissures Culs de sac externes et postrieurs Ligaments triangulaires Vascularisation artrielle viscrale : artres bronchiques Vascularisation artrielle paritale : artres intercostales, mammaires internes, autres Terminaisons nerveuses sensitives : uniquement au niveau parital

forces de rtraction lastique

hile

scissure

cul de sac Cellules msothliales ( couche mono-cellulaire la surface des feuillets pleural latral pleuraux paritaux et viscraux) assurent une fonction de glissement entre le poumon et la paroi thoracique participent la rponse aux agressions infectieuses, inflammatoires et/ou tumorales et la rponse des particules inhales recrutent des cellules immuno-comptentes ; rgulent lquilibre coagulation, fibrinolyse intra-pleurale et participent au drainage des produits de dgradation lors des processus de rparation de la plvre (pleursie purulente par exemple). Membrane basale - Tissu interstitiel sous-msothlial Rle protecteur et rle mcanique : cavit pleurale (cavit virtuelle) Vide relatif interdpendance des 2 plvres transmission instantane des variations de volume de la cage thoracique aux poumons transmet et rpartit les pressions ngatives intrathoraciques au cours de linspiration et soppose au collapsus alvolaire et bronchiolaire Membrane semi-permable ( plus net au niveau parital ) Plvre paritale : rle cl dans la formation et la rsorption des liquides et des protines - fluide produit au niveau de la plvre paritale non dclive = 0,15 ml/kg/h = lubrifiant permettant le glissement des deux feuillets pleuraux lun sur lautre - rabsorption au niveau parital par les lymphatiques prdominant aux bases (pores de Wang). Grande capacit de rsorption ( 300 cc/jr ) - persistance d'une faible quantit de liquide dans la plvre ( 0,3 ml/kg ) Cest le dsquilibre scrtion/rabsorption du liquide qui donne naissance la pleursie

ligament triangulaire

diaphragme

hile

ligament triangulaire

Physiopathologie, plusieurs mcanismes peuvent concourir l'apparition d'un panchement pleural liquidien (pleursie): Plvre normale (panchement transsudatif, pauvre en protines) augmentation de la pression hydrostatique au niveau de l'interstitium pulmonaire (insuffisance cardiaque gauche) au niveau de la plvre paritale augmentation de la dpression pleurale: atlectasie pulmonaire diminution de la pression oncotique capillaire: syndrome nphrotique passage transdiaphragmatique (par les puits de Ranvier) de liquide d'ascite Plvre pathologique (panchement exsudatif = pleursie srofibrineuse, riche en protines) augmentation de la permabilit capillaire : hyperscrtion diminution de la rabsorption (pachypleurite), blocage du drainage lymphatique soit au niveau pleural soit au niveau mdiastinal lsions inflammatoires ou noplasiques

F Steenhouwer (CH Roubaix) et Ch Marquette (CHRU Lille)

anne universitaire 2005- 2006

Clinique Circonstances de dcouverte Rarement fortuitement Douleur : basithoracique type de point de ct, augmente l'inspiration profonde ou la toux, bloque la respiration (prsente surtout dans les panchements inflammatoires aigus ou dans les panchements noplasiques). Dyspne : proportionnelle limportance de lpanchement, dpend de l'tat du poumon sous-jacent et de la douleur associe Toux sche, aux changements de position Signes gnraux (variables selon ltiologie): o fivre o sueurs o altration de l'tat gnral Imagerie thoracique Radiographie standard face profil gauche a. Pleursie libre de la grande cavit pleurale Epanchement de grande abondance - pleursie massive Opacit trs dense, homogne, refoulant le mdiastin, le diaphragme (coupole inverse ) Effacement de la coupole diaphragmatique (signe de la silhouette ) Sans bronchogramme arique Diagnostic : atlectasie totale : association pleursie atlectasie

Examen clinique de l'panchement pleural Le trpied pleurtique Abolition des vibrations vocales Matit franche, hydrique, de bois, concavit suprointerne (Damoiseau) dclive, dont le niveau suprieur dpend de limportance de la pleursie. Abolition ou diminution du murmure vsiculaire Diminution de l'ampliation thoracique homolatrale Malade couch sur le ct malade Souffle pleurtique Egophonie, pectoriloquie aphone Remarque: lorsque la pleursie est minime ou enkyste, les signes cliniques peuvent tre absents ou trs modrs

panchement

atlectasie

Epanchement de moyenne abondance : "la courbe de Damoiseau radiologique" Opacit infrieure, dense, homogne, effaant le diaphragme, limite suprieure concave en haut et en dedans Refoulement des lments de voisinage ( moins important que ci-dessus ) Image non systmatise. Absence de bronchogramme. Mobilit selon la position. Epanchement dbutant ou de faible abondance Quelquefois vu de profil seulement Emoussement du cul de sac

b. Pleursies enkystes ou cloisonnes "partielles" Symphyses suspendues des 2 feuillets pleuraux Grande utilit du clich de profil Pleursies paritales Epanchement apical en cimier de casque Epanchement axillaire Epanchement antrieur ou postrieur Pleursies diaphragmatiques ou sous-pulmonaires pseudo lvation de la coupole diaphragmatique A gauche : "paisseur du diaphragme " 15 mm Pleursies mdiastinales Pleursies scissurales ou interlobaires : arrondie de face et en fuseau de profil Pleursies multicloisonnes Tous ces panchements peuvent s'accompagner d'autres signes d'atteinte pleurale, homo ou controlatraux, en particulier d'panchement de la grande cavit

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c.

Epanchements pleuraux mixtes : image hydro-arique Doute entre abcs et hydropneumothorax enkyst : signe de Bernou et mesure de la longueur du niveau hydroarique de face et de profil

Dans tous les cas difficiles Clich en dcubitus latral ( incidence de Mller +/Trendelenbourg ) Utile pour les panchements de petite abondance Echographie pleurale +++ Tomodensitomtrie Elle donne des lments de certitude Densit hydrique ( 0 ) de l'opacit Mobilit positionnelle du liquide Elle permet l'analyse de la plvre , des autres structures thoraciques et extra-thoraciques avoisinantes

Diagnostic diffrentiel dun panchement pleural liquidien a. atlectasie complte d'un poumon: pas d'abolition des vibration vocales Rx: attraction du mdiastin b. pachypleurite (diagnostic diffrentiel au scanner) c. panchement pleural interlobaire, ou enkyst distinguer des opacits parenchymateuses. d. paralysie phrnique ( distinguer d'un panchement sous-pulmonaire).

La ponction pleurale Elle confirme la pleursie Elle assure un diagnostic dfinitif dans 20 % des cas Elle permet un diagnostic prsomptif dans 55 % des cas; Elle fait la distinction transsudat - exsudat dans 95 % des cas. 1. Indications : toute pleursie dont l'tiologie est incertaine. 2. Contre-indications (relatives pour un oprateur entran): Maladie hmorragique Traitement anti-coagulant Ventilation assiste Pleursie srement cardiaque 3. Technique : Aiguille de Boutin ; ou cathter ; ou autre aiguille Anesthsie locale Bien positionner le patient ; reprage cho possible. Idal : en arrire, en pleine matit, 1 travers de main des apophyses pineuses, et 2 travers de doigt sous la pointe de l'omoplate En avant : jamais sous la ligne mamelonnaire Au bord suprieur de la cte infrieure 4. Prlvements : Numration et formule cellulaire Cytologie pour tude anapath ( fixation alcool 50 ) Microbiologie ( non systmatique) : Bactries arobies anarobies, BK, autres ( virus, parasites, moisissures ) Biochimie Protines - albumine ( faire dans le sang en mme temps ) Glucose (+/- Bilirubine - Cholestrol - Amylase - Ac. hyaluronique - autres marqueurs)

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1. Faut-il faire une ponction vise diagnostique ? La grande majorit des patients qui prsente un panchement pleural liquidien doivent avoir une ponction vise diagnostique. Deux situations conduisent cependant ne pas recommander la ponction en premire intention : panchement pleural minime. Si sur le clich en dcubitus, la "ligne bordante" est infrieure 10 mm, le rapport risque/bnfice est alors trop lev. Si la "ligne bordante" est comprise entre 10 et 15 mm, la ponction peut tre envisage aprs reprage chographique. chez les patients porteurs dune insuffisance cardiaque gauche, la ponction en premire intention est envisager dans 3 cas de figure : panchement unilatral ou asymtrique ou absence de cardiomgalie prsence de douleurs de type pleural ou dhyperthermie absence de modification aprs traitement de linsuffisance cardiaque 2. Sagit -il dun exsudat ou dun transsudat ? La rponse est obtenue sur les donnes de la biochimie 3. sagit dun exsudat, quelle est ltiologie ?

Les 3 questions pratiques face un panchement pleural (dans lordre)

Les lments du diagnostic tiologique


Le contexte Antcdents - Exposition professionnelle - Thrapeutiques Symptomatologie fonctionnelle et clinique mode de dbut: aigu ou progressif douleur ? fivre ? amaigrissement ? Apport de l'imagerie thoracique en dehors du syndrome pleural La distinction transsudat - exsudat (pleursies liquide clair) Transsudat : la plvre est saine pas de prlvements biopsiques (tiologies spcifiques) Exsudat : la plvre est malade intrt ventuel de prlvements biopsiques Critres de LIGHT: c'est un transsudat si : Protines pleurales < 30 g/l (ou mieux Protines pleurales / Protines sriques < 0,5) ET LDH pleurales < 2/3 valeur normale suprieure srique ( hab : 200 UI/l ) ou mieux LDH pleurales / LDH sriques < 0,6 (on utilise quelquefois cholestrol - albumine - bilirubine ) Dans tous les autres cas, c'est un exsudat. Ces critres sont valables s'il s'agit d'une primo-ponction avant tout traitement.

Apport des donnes d'autres examens paracliniques orients en fonction de la clinique ( bilan cardiaque, hpatique,

Laspect macroscopique a. Liquide clair : transsudat ou exsudat b. Liquide louche ou purulent : pleursie purulente (synonymes : empyme thoracique, pyothorax ) c. Liquide hmorragique Hmatocrite < 14% : hmatique : toujours voquer la malignit 60 % des panchements hmatiques sont malins 60 % des panchements malins sont hmatiques Hmatocrite >14 % : hmothorax ( contexte svt vident ) d. AUTRES Liquide blanc laiteux : chylothorax ou pseudochylothorax Liquide jaune - verdtre : pleursie rhumatode Liquide trs brun : aspergillose Aspect chocolat : abcs amibien rompu Liquide visqueux : vocateur de msothliome Odeur ftide : infection anarobie Odeur d'ammoniac : urinothorax

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Si exsudat dorigine non dtermine :

biopsie pleurale
Biopsie "l'aveugle" ( aiguille d'Abrams, de Cope ou de Castelain ) si: Forte suspicion de tuberculose pleurale Dans tous les autres cas : biopsie par pleuroscopie (thoracoscopie) Quelquefois ( 4 5 % des cas ) pas de diagnostic surveillance prolonge.

Les exsudats
Les panchements tumoraux a. Pleursies mtastatiques installation progressive, en plusieurs semaines, altration de ltat gnral douleurs thoraciques cancer primitif la plupart du temps connu, parfois mconnu, , par ordre de frquence : cancer bronchique chez lhomme cancer du sein chez la femme cancer oesophagien cancer colique cancer rnal cancer ovarien. RX: panchement presque toujours abondant et rcidivant. Aprs vacuation partielle du liquide: paississement pleural irrgulier, bourgeons, lcher de ballon, lymphangite, ADP mdiastinales, lyse costale Liquide : ros, srohmatique, quelquefois citrin., formule cytologique du liquide: aspcifique, lymphocytaire ou mixte. Cytodiagnostic: rentabilit moyenne de l'ordre de 45 %, ne permet pas toujours d'affirmer le type de noplasme. biopsie laveugle : faible rentabilit (< 50%), biopsie sous thoracoscopie : excellente rentabilit. b. Msothliome Cest la tumeur primitive de la plvre. age moyen 60 ans, nette prdominance masculine, exposition a lamiante, 20 30 ans en arrire, absent dans 20 40 % des cas. asymptomatique au dbut, souvent douloureuse un stade avanc Radiologie: festonnement pleural, paississement pleural diffus et atteinte de la plvre mdiastinale, du pricarde et des ganglions hilaires sont des lments d'orientation. Ponction: liquide citrin ou srohmatique, riche en acide hyaluronique (15 mg/L), formule aspcifique. Cytodiagnostic et biopsie l'aveugle: rentabilit faible (25 %), permet de poser un diagnostic de malignit mais rarement le diagnostic de msothliome. Intrt de la thoracoscopie +++
c. Hmopathies malignes: Hodgkin ou LNH tmoigne d'un stade avanc, quivalent l'atteinte d'un organe extrahmatopotique cytodiagnostic: formule lymphocytaire aspcifique, rarement mise en vidence de cellules de Sternberg biopsies l'aveugle peu rentable biopsies sous thoracoscopie: aspect macroscopique vocateur, biopsies multiples de grande taille, apporte le diagnostic de certitude et permet de typer le lymphome panchements non noplasiques au cours d'un cancer thoracique, peut se rencontrer dans plusieurs situations: atlectasie (initialement transsudat) blocage lymphatique par envahissement ganglionnaire mdiastinal (no bronchique, sein) blocage lymphatique par fibrose mdiastinale post radique embolie panchement para-pneumonique (pneumonie post-obstructive Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion: intrt du scanner thoracique et de la thoracoscopie 5 anne universitaire 2005- 2006

d.

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Les exsudats (suite)


Pleursies infectieuses a. Pleursies infectieuses bactriennes Cliniquement: tableau de pneumopathie bactrienne aigu avec douleur intense de type pleurale Radiologiquement: l'panchement peut tre de faible abondance, en particulier au dbut la ponction 2 buts : identifier le germe orienter le traitement non antibiotique (abstention, vs drainage et lavage pleural, fibrinolytiques) On distingue : Les panchements parapneumoniques "non compliqus" (qui relvent dune antibiothrapie simple) Caractriss par une faible abondance, un liquide clair, labsence de germe lexamen direct, une culture ngative, un pH > 7 panchements parapneumoniques "compliqus" (pour lesquels lantibiothrapie ne suffit en gnral pas et pour lesquels le traitement anti-infectieux doit tre complt par lvacuation du pus et le lavage de la cavit pleurale) Caractriss par une abondance parfois importante, un liquide trouble ou purulent, ou des germes prsents lexamen direct ou une culture bactriologique positive ou un pH < 7.2 Pleursies infectieuses non tuberculeuses virales contemporain d'une pneumopathie d'allure virale, parfois associ une pricardite panchement peu abondant formule lymphocytaire ou mixte, non spcifique Pleursies Tuberculeuses Pleursie srofibrineuse: elle procde de 2 mcanismes soit au dcours (6 12 sem) d'une primo-infection tuberculeuse, sujet jeune, immigr, contage rcent soit secondaire, aprs ractivation partir d'un foyer tuberculeux ancien Cliniquement aspcifique : dbut en gnral progressif, fivre modre, amaigrissement, IDR positive, mais une IDR ngative, au moins au dbut n'exclut pas le diagnostic (se voit au dbut chez 30 % des sujet immunocomptents), la recherche de BK dans l'expectoration est exceptionnellement positive dans les formes primaires Radiologie: absence ou peu de lsions parenchymateuses, surtout dans les formes primaires. Ponction pleurale: exsudat trs riche en protines, liquide lymphocytaire (parfois mixte au tout dbut) BAAR l'ex. direct: rarissime, cultures positives (30 % des cas) Biopsies pleurales l'aveugle: c'est certainement dans cette indication qu'elles sont le plus rentable, toujours mettre des biopsies en cultures sur milieu spcifique Biopsies pleurales sous thoracoscopie: rentabilit proche de 100 % Pyopneumothorax : li la rupture dune cavit tuberculeuse dans la plvre (casum trs riche en BAAR).

b.

c.

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Epanchements non tumoraux et non infectieux a. au cours de l'embolie pulmonaire (EP) Clinique et paraclinique sont celles de l'embolie pulmonaire: il faut savoir penser l'EP ! 20 % des embolies pulmonaires s'accompagnent d'un panchement pleural Particularits: panchement peu abondant, liquide citrin ou srohmatique, formule aspcifique, exsudat dans 80 % des cas, transsudat dans 20 % des cas b. Maladies de systme lupus (dans un tableau de polysrite) polyarthrite rhumatode, la pleursie peut tre rvlatrice de la maladie, glycopleurie basse, nodule rhumatode caractristique la biopsie autres connectivites c. Pleursies mdicamenteuses (diagnostic d'exclusion) y penser chaque fois qu'il y a prise mdicamenteuse formule aspcifique, osinophilie inconstante d. Pleursie bnigne lie l'amiante il s'agit d'un diagnostic d'exclusion

Les exsudats (suite)

e.

f.

rechercher une exposition l'amiante en pratique elle est suspecte quand la radio met en vidence des plaques pleurales calcifies ponction: liquide lymphocytaire non spcifique l'arrire pense est toujours le msothliome => intrt de la biopsie pleurale sous thoracoscopie Pleursies post-traumatique soit immdiate et hmorragique soit liquide citrin, survenant 1 2 mois aprs le traumatisme thoracique radiographie pulmonaire: recherche de signes de fractures associes, non constants Pleursies tmoins d'une pathologie sous-diaphragmatique Abcs sous-phrnique: raction inflammatoire de contigut pancratite aigu ou chronique: amylase augmente dans le liquide pleural cancer du pancras

Les transsudats
Rappel taux de protides bas (< 30 g/L), pauci-cellulaires, LDH bas Rq: un transsudat peut voir son taux de protines transitoirement augmenter et poser le problme du diagnostic avec un exsudat en cas de dperdition hydrique rapide (diurtiques et restriction hydrique), mais dans ce cas le taux de LDH reste bas (< 200 UI/L) a. Insuffisance Cardiaque Gauche clinique: celle de l'insuffisance cardiaque gauche radio: cardiomgalie, surcharge vasculaire pulmonaire dme alvolaire, panchement bilatral et symtrique, rarement abondant Cirrhose l'panchement pleural procde essentiellement du passage transdiaphragmatique de liquide d'ascite (par des orifices de taille variable congnitaux ou acquis) A un moindre degr, de la diminution de la pression oncotique capillaire l'panchement pleural est frquemment unilatral droit. La prdominance droite est li au rgime des pressions qui est diffrent dans le quadrant suproexterne droit (rle du foie qui agit comme un piston) et gauche (essentiellement arique : estomac, angle colique gauche) de labdomen. s'il est atypique (bilatral en l'absence de syndrome dmato-ascitique ou douloureux ou fbrile, il ncessite un bilan plus pouss Dialyse pritonale l'panchement pleural procde essentiellement du passage transdiaphragmatique du liquide de dialyse l'panchement pleural est frquemment unilatral droit taux de protides trs bas, glycopleurie leve Syndrome nphrotique l'panchement pleural est li la diminution de la pression oncotique capillaire bilatral et symtrique NB: si exsudat au cours d'un syndrome nphrotique penser l'embolie pulmonaire Atlectasie pulmonaire l'panchement pleural est li la majoration de la dpression intrapleurale

c.

d.

b.

e.

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