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1. INTRODUO

Radioterapia um tipo de tratamento que se utiliza de radiaes ionizantes para atingir determinadas clulas, de modo a impedir seu aumento ou causando sua destruio. Assim, aplicada em tratamentos de cnceres, hemorragias, dentre outros. uma tcnica para uso local ou loco-regional, que utiliza equipamentos e tcnicas variadas para irradiar reas do organismo humano, prvia e cuidadosamente demarcadas.Tal tcnica, a partir de ftons ou partculas, produz ons na matria com a qual interage , o corpo humano, neste caso. Por causa dessa ionizao, essas radiaes podem produzir danos nas estruturas vivas e, por isso, seu estudo relevante para a Biologia e para a Medicina. Quando um corpo exposto a uma radiao, ele absorve certa quantidade de energia dessa radiao, que chamada de dose absorvida. Quanto maior for a dose absorvida, maiores sero os danos provocados pela radiao. Atravs da anlise do estado de sade do paciente, localizao e tamanho do tumor, a quantidade de aplicaes definida. Por meio de radiografias, a equipe mdica delimita a rea a ser tratada, e o indivduo recebe tais aplicaes em contato direto com o aparelho (braquiterapia ou radioterapia d e contato), ou afastado deste (radioterapia externa ou teleterapia) de acordo com a indicao definida para seu caso. H situaes nas quais necessrio associar ambos os tratamentos. Antes de adentrar realmente no estudo da radioterapia, faz -se necessrio um breve histrico: descobertos por Whilhelm C. Roentgen em 1895, os raios-X comearam a ser utilizados em diagnstico e teraputica . Em 1896 Lister na Inglaterra e Grubbe e Ludlam nos Estados Unidos sugeriram que os raios-X poderiam ser teis no tratamento do cncer. Ainda em 1896, Pierre Curie e Marie Curie descobriram o Radium 226 passando a utiliz-lo na teraputica. Na mesma poca, cirurgies passaram a utilizar as radiaes no tratamento de tumores malignos, acreditando atuarem por ao cust ica nos tecidos. A falta de conhecimentos tcnicos e cientficos levou ao aparecimento de inmer as e graves complicaes culminando em descrdito das aplicaes teraputicas. Tal descrdito

se deveu principalmente impercia ou falta de prtica no estabel ecimento da dose de radiao a ser empregada . No incio dos estudos as doses eram avaliadas pelas reaes induzidas na pele e a unidade correspondente foi denominada "dose eritema". A dose administrada era avaliada segundo a intensidade do eri tema. A avaliao era, no entanto, subjetiva e realizada ps -tratamento. Este problema foi resolvido pela fsica mdica na dcada de 30 do sculo XX, a partir da qual foi possvel quantificar as doses de radiao e estabelecer uma relao entre quantidade e efeito biolgico. Em 1944, Strandqvist publicou os resultados de observaes clnicas que relacionavam o efeito das radiaes sobre os tecidos e da dose com o tempo de administrao e a distribuio desta no tempo. O desenvolvimento da fsica e da engenharia nuclear proporcionaram um grande avano na produo de materiais radioativos obtidos artificialmente, propiciando novas fontes, entre elas o cobalto 60 (inclusive com a confeco da primeira agulha de cobalto 60 em 1948), com diferentes caractersticas para uso em terapias. Esses avanos na rea de fsica associados a uma melhor compreenso dos mecanismos bioqumicos da interao da radiao com a matria trouxeram as bases tericas para tratamentos que concentram grandes doses de radiao em um determinado volume alvo, protegendo os tecidos normais e lesando ao mximo os tumorais. Foram desenvolvidas tambm fontes de Csio 137, Ouro 198, Irdio 192, algumas, como Irdio e Cobalto, usadas at hoje. At 1940 o radioterapeuta tinha pouca escolha na fonte de radiao a ser usada no tratamento do cncer. A maioria da terapia externa era feita com unidades de raio-X de ortovoltagem cujo potencial mximo era de 250KVp. Poucos centros mdicos possuiam unidades de 400KVp ou a nova mquina de 1.000KVp . Aps a II Guerra Mundial vrios desenvolvimentos foram feitos nas mquinas de te rapia: oBetatron foi desenvolvido por Donald Kerst na Universidade de Illinois em 1940 para acelerar os eltrons. Tais eltrons poderiam ser usados diretamente, ou serem usados para produzir feixe de raio-X de alta energia. O Betatron ajudou a abrir uma nova era na terapia de rad iao, a era da megavoltagem. conhecimento bsico que a mitose realizada controladamente dentro das necessidades do organismo. No entanto, em certas situaes epor razes ainda

pouco elucidadas, algumas clulas se reproduzemcom velocidade maior, dando origem a massas celulares denominadas neoplasias ou, mais comumente, tumores. As neoplasias malignas tm um crescimento mais veloz, desordenado e infiltrativo, as clulas guardam pouqussimas semelhanas com as que lhes deram origem e tm capacidade de realizar metstase, caracterstica principal dos tumores malignos. Vale destacar o conceito de neoplasias devido a sua ntima relao com outros conceitos, como radioterapia e radiossensibilidade. Este ltimo o grau e a velocidade de resposta dos tecidos e clulas irradiao. Aradiossensibilidade est associada atividade mittica da clula de modo que quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, mais sensvel irradiao .E quanto mais diferenciado e estvel, mais resistente ser o tecido. A radiossensibilidade tambm depende da origem do tecido, pois quanto mais sensvel o tecido original, mais sensvel o tecido derivado. A resposta cancergena irradiao tambm depende da oferta de oxignio s clulas neoplsicas malignas. Devido sua eletroafinidade o oxignio liga -se avidamente aos eltrons gerados na ionizao do DNA, causando danos a esta molcula. A presena de quantidades adequadas de oxignio aumenta sua sensibilidade em trs vezes, o chamado efeito oxignio. difcil tarefa estabelecer uma relao de causalidade entre

radiossensibilidade e radiocurabilidade. Tumores de resp osta tardia irradiao, ou seja, cuja regresso aps irradiao lenta, podem desaparecer aps certo tempo de tratamento; tumores agudamente responsivos podem repopular rapidamente aps uma "resposta completa". O controle local de um dado tumor, varivel de natureza estatstica, ao incio do tratamento, torna-se funo da quantidade de clulas clonognicas existentes. Explica-se: quanto maior a quantidade de clulas, maior a dose de irradiao necessria para o controle. Deste modo, a radiossensibilidade tecidual e a radiocurabilidade tumoral do sustentao escolha do tratamento radioterpico. O ndice teraputico de um plano radioterpico obtido a partir da probabilidade de lesar os tecidos normais adjacentes e a de curar o tumor.

Tecidos normais, ao contrrio da maioria dos tumores, tendem a repopular as regies irradiadas com mais facilida de, embora os tumores tambm o faam. O nmero de tecidos saudveis substancialmente maior do que o de tecidos tumoraisnas regies irradiadas, favorecendo o tratamento. Devido a vrios defeitos metablicos inerentes sua atividade mittica das neoplasias a regenerao tende a ser menos eficaz para danos subletais. Tecidos normais tendem a se recuperar entre duas aplicaes, desde que haja um intervalo de ao menos 4 horas, enqu anto que os tumorais tendem a demo rar mais ou mesmo no se recuperam. Atualmente, a radioterapia possui duas vertentes principais: braquiterapia e teleterapia. Na primeira a fonte fica em contato ou dentro do paciente. Esta especialidade da radioterapia, t ambm conhecida como curieterapia ou endocurieterapia, surgiu dos experimentos iniciais do casal Curie com fontes de rdiono fina do sculo XIX. J na dcada de 60 foi melhorada pelo desenvolvimento de tcnicas com carga postergada. Mais recentemente, com o advento de sistemas robotizados de braquitera pia de baixas (Low Dose RateBrachytherapy) e altas (High Dose Rate Brachytherapy) taxas de dose. Diversos so tipos de braquiterapia, feitas com uma variedade de fontes radioativas. Tais fontes so, comumente, mantidas em cpsulas de metal com dimenses que variam de alguns milmetros a poucos centmetros. A introduo das fontes no paciente feita por meio de puno de agulhas contendo o material radioativo, implantes cirrgicos ou por cavidades do corpo. A teleterapia um tipo de radioterapia na qual a fonte de radiao externa ao paciente, posicionada a no mnimo 20 cm do mesmo. A teleterapia, introduzida na prtica mdica no incio do sculo XX, expandiu-se na dcada de 30 devido ao desenvolvimento dos aparelhos de radioterapia convencional com energi as superiores a 130 KV (kilo-volts), permitindo o tratamento de tumores profundos. Nas dcadas de 30 e 40 surgiram as bombas de cobalto e os aceleradores lineares, com energias de MeVs (mega-eletron-volts).

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

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Proporcionar aos estudantes da disciplica de Oncologia do curso de medicina da UFMA maior embasamentoquanto Radioterapia e suas nuances

2.2 Objetivos Especficos

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Entender a evoluo da Radioterapia ao longo do tempo. Compreender o funcionamento do setor de Radioterapia do IMOAB

3. MATERIAL E MTODOS

Primeiramente, na visita ao setor de radioterapia do IMOAB, no dia 28 de maio de 2011, foram realizadas observaes e anotaes acerca do funcionamento bsico do setor. Atravs de informaes cedidas por profissional habilitado e experiente na rea foi possvel se familiarizar com conceitos bsicos referentes ao tratamento radioterpico, alm de visualizar equipamentos da terapia, conhecer suas nuances e utilidades. Foram discutidos tpicos como: melhor opo de radioterapia considerando o tipo de cncer, tamanho da rea a ser irradiada, dose precisa de irradiao, efeitos colaterais para o paciente, tempo de exposio, alm do protocolo para o incio do tratamento efetivo. 3.1 Materiais
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Acelerador linear Aparelho de raio-x Aparelho de raios gama (u nidade de cobalto 60 ) Imobilizadores, mscaras termoplsticas Formulrios de planejamento teraputico, planejamento fsico e evoluo do paciente

3.2 Mtodos
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Acelerador linear, seus componentes e funes:

O acelerador linear funciona de maneira muito semelhante a um aparelho de raios-x, ou seja, a radiao somente produzida quando o aparelho ligado a uma fonte de energia eltrica. O mecanismo de formao da radiao um pouco mais complicado, mas no final o efeito o mesmo: um feixe de radiao controlado incide sobre o alvo a ser tratado. Aceleradores lineares podem emitir, alm de raios-x, feixes de eltrons com variaes na energia emitida . Esta versatilidade de extrema importncia, pois permite a realizao de diversos tratamentos utilizando um equipamento apenas. Num acelerador linear, eltrons produzidos por um filamento aquecido so ejetados para dentro de uma estrutura aceleradora. Ao deixar a estrutura acele radora colidem com um alvo. A estrutura aceleradora composta por um guia de ondas e cavidades ressonantes que transportam a onda eletromagntica produzida pela magnetron ou klystron e transferem, gradualmente, sua energia para o eltron, acelerando -o em direo ao alvo. Associada ao acele rador h uma mesa onde posicionado o paciente e que apresenta 4 graus de liberdade: vertical, longitudinal, latitudinal e rotacional. O brao do acelerador pode girar em torno da mesa. Seus principais componentes so canho de eltrons, responsvel pela gerao de eltrons a serem acelerados; tubo acelerador, que acelera os eltrons at a velocidade requerida; chave de energia, que controla a energia do tubo a fim de exercer a versatilidade do mesmo, ou seja, proporcionar energias diferentes; target, alvo para coliso de eltrons e formao de ftons; bengmagnet, responsvel por direcionar os eltrons em uma curva de 270 em direo ao target; carrossel, responsvel por posicionar filtros e espalhadores diversos na direo do feixe ; cmara de ionizao, responsvel por medir os parmetros do feixe que sai do acelerador; colimadores, que direcionam o feixe apenas para a rea desejada;

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Aparelho de raio-x

Um aparelho de raios-X para tratamento superficial difere de um acelerador apenas no mecanismo de acelerao, que consiste de dois eletrodos, os quais, sob tenso, formam um campo eltrico que acelera os eltrons com energias de keVs, muito mais baixas que as atingidas por um acelerador linear . importante dizer que tanto os aceleradores quanto os ap arelhos de raios-X no possuem material radioativo em seu interior, produzindo radiao quando os eltrons acelerados colidem com um alvo.
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Aparelho de raios gama (u nidade de cobalto 60 ):

Os aparelhos emissores de raios gama utilizados na teleterapia so equipamentos semelhantes aos aceleradores somente na aparncia. Sua fonte de radiao uma pastilha de material radioativo (geralmente 137Cs ou 60Co) colocada numa cpsula dentro do aparelho que, quando aberta, emite radiao. A bomba de Cobalto um recipiente contendo uma fonte de Cobalto, com um dispositivo que abre uma pequena janela e deixa o feixe de radiao sair de forma controlada, permitindo o tratamento do tumor e ao mesmo tempo preservando os tecidos normais a sua volta. Neste caso o tempo de tratamento e todos os outros parmetros fsicos envolvidos so cuidadosamente controlados e verificados atravs de um programa de controle de qualidade permanente.
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Imobilizadores, mscaras termoplsticas

So objetos utilizados diariamente no tratamento e pl anejamento radioterpco com finalidade de reproduzir sempre o mesmo posicionamento, marcao precisa da rea a ser irradiada e conforto ao paciente. Imobilizadores evitam, por exemplo, rotao de pernas, quadril, tronco, podem ser confeccionados apoios par a ps, pescoo. Mscaras termoplsticas permitem a fixao de cabea e pescoo para demarcao da rea com a vantagem de no precisar marcar a pele do paciente .
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Formulrios de planejamento teraputico, planejamento fsico e evoluo do paciente

Em tais formulrios o intuito de simulao em uma fase pr-tratamento, acompanhamento no decurso e avaliao no ps-tratamento.Consulta mdica para avaliao: o primeiro passo para iniciar o tratamento. O mdico radioterapeuta ir

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avali-lo verificando o estgio da doena e se existe ou no necessidade de realizar a Radioterapia. Deste modo, poder solicitar exames complementares para definir melhor as reas comprometidas e que devero ser irradiadas e orientar quanto ao tratamento, caso haja indicao. Simulao e planejamento: nessa etapa, com o auxlio de um equipamento chamado Simulador, a equipe mdica (formada tambm por fsicos e tcnicos de radioterapia) ir estudar o melhor po sicionamento do corpo e do local que a radioterapia vai agir para receber o tratamento. Com a ajuda de radiografias localizam-se os locais desejados marcados em moldes para mant-lo na mesma posio e facilitar a reproduo diria da conformao correta Em alguns casos, ser necessria a realizao de um exame de tomografia (exame computadorizado para que sejam feitas imagens fatiadas dos objetos analisados - seja um rgo ou uma parte do corpo). Com as imagens obtidas, o mdico ir delimitar o campo de tratamento e os rgos sadios que devero ser protegidos da radiao. Ao sair do simulador ou da tomografia, um fsico utilizar a sua ficha para calcular a dose correta para o seu tratamento. Aps a ficha ser liberada pelo fsico, o paciente ser conduzido a um aparelho onde um tcnico em radioterapia o posicionar para as aplicaes radioterpicas. importante permanecer imvel. Ao decorrer do tratamento o plano teraputico analisado para avaliar a situao do paciente.
4. RESULTADOS E DISCUSSO

A radioterapia atualmente pode ser aplicada em diversas situaes , seja como objeto curativo ou paliativo:tratamento adjuvante para assegurar a esterilizao do leito tumoral aps uma cirurgia; tratamento exclusivo, como nica modalidade teraputica empregada; tratamento neoadjuvante, com o objetivo de causar reduo tumoral em leses irressecveis a fim de torn-la operveis; tratamento associado (sinrgico) com quimioterapia; tratamento paliativo seja do tumor primrio ou de metstases; para prevenir ou coibir hemorragias ou obstrues respiratrias; como parte integrante dos protocolos de tratamento no transplante de medula s sea; tratamento de algumas doenas benignas com indicaes restritas; tratamento de cncer atravs da colocao de fontes junto do tumor (braquiterapia) .

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Os dados encontrados na literatura concernentes

aos resultados do

tratamento com radioterapia so variveis para diferentes localizaes e na mesma localizao esto dependentes do estdio inicial. Para melhor entender este achado, necessrio ter conhecimento da radiao e dos efeitos da mesma sobre as diferentes partes do corpo humano. Biologicamenteos mais importantes elementos qumicosfornadores de tecidos e rgos dos seres vivos so carbono, oxignio, nitrognio e hidrognio. Com relao s interaes com estes elementos, as radiaes so primeiramente classificadas como ionizantes ou no ionizantes. Em uma interao, a radiao cede a uma molcula certa quantidade de energia, esta energia pode ser suficiente para arrancar um eltron orbital e conferir lhe energia cintica, provocando assim a ionizao. Em outr os casos a radiao no tem energia suficiente para provocar ionizao, mas consegue promover o eltron a um nvel energtico superior, acarretando a excitao ou ativao. Existem tambm situaes em que a energia muito baixa e apenas aumenta a velocida de de rotao, translao ou de vibrao da molcula. Radiaes no ionizantes no so capazes de ejetar eltrons da camada eletrnica para os elementos C, H, O, N. Os efeitos dessas radiaes nos organismos, mesmo no provocando ionizao, continuam sendo perigosos pois elas atuam em nvel atmico e tambm em nvel molecular, como acontece com a radiao ultravioleta (UV) quando interage com a molcula de DNA. Radiaes ionizantes, no contexto biolgico, so as capazes de ejetar eltrons orbitais dos tomos de C, H, O e N. A quantidade de energia depositada por uma radiao ionizante ao atravessar um material depende da natureza qumica do material e de sua massa especfica. importante ressaltar que a absoro de radiaes ionizantes pela matria um fe nmeno atmico e no molecular. A transferncia linear de energia (TLE) a grandeza utilizada para caracterizar a interao das radiaes ionizantes com a matria. definida como "a quantidade de energia dissipada por unidade de comprimento da trajetria" e pode ser expressa em KeV/mm. As radiaes ionizantes de natureza eletromagntic a so os raios-X, originado nas camadas eletrnicas, e os raios-gama, originados no ncleo atmico).

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As radiaes ionizantes de natureza corpuscular mais utilizadas so os el trons, as partculas alfa, nutrons e prtons. A energia de uma radiao pode ser transferida para o DNA modificando sua estrutura, o que caracteriza o efeito direto. Efeitos indiretos ocorrem em situaes em que a energia transferida para uma molcula i ntermediriacuja radilise acarreta a formao de produtos altamente reativos, capazes de lesar o DNA. Os efeitos das radiaes ionizantes no DNA dependem de fatores como tipo de radiao, pH do meio, temperatura, teor de oxignio, presena de aceptores de radicais livre, caractersticas do prprio DNA e a possibilidade de reparao dos produtos induzidos pela radiao. Entre os efeitos esto alteraes estruturais das bases nitrogenadas e das desoxirriboses; eliminao de bases; rompimento de pontes de hidrognio entre duas hlices; rotura de uma ou duas cadeias; ligaes cruzadas entre molculas de DNA e protenas. As radiaes que no causam ionizao na molcula de DNA tambm produzem danos. Apesar de no causar ionizao, a radiao ultravioleta pode excitar a molcula de DNA ou outras molculas que absorvam na mesma faixa de energia, criando assim um meio altamente reativo, podendo ocasionar a quebra de cadeias da molcula de DNA por ao de outras molculas ativadas pela radiao. As consequncias das radiaes para os humanos so muitas e variveis, dependendo dos rgos e sistemas atingidos. De um modo geral os efeitos so divididos em efeitos somticos e efeitos hereditrios. Os efeitos somticos surgem de danos s clulas do corpo de pessoas que sofreram a irradiao, no interferindo nas geraes posteriores. Os efeitos que ocorrem logo aps uma exposio aguda so chamados de imediatos. Os efeitos que aparecem depois de anos ou dcadas so chamados tardios. A gravidade dos efeitos somticos depender da dose recebida e da regio atingida. Isso se deve ao fato de que diferentes regies do corpo reagem de formas diferentes ao estmulo da radiao. Os efeitos somticos tardios so difceis de distinguir, pois demoram a aparecer e no se sabe ao certo se a patologia se deve exposio radioativa ou ao processo de envelhecimento natural do ser humano. Por esta razo a identificao dos efeitos tardios causados pelas radiaes s podem ser feitos em situaes especiais.

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Os efeitos hereditrios ou genticos surgem somente no descendente da pessoa irradiada, como resultado de danos por radiaes em clulas dos rgos reprodutores, as gnadas. Estes efeitos so estudados usando camundongos como cobaias e seus resultados podem ser extrapolados para a espcie humana. Os efeitos genticos nos camundongos dependem, alm de outros fatores: da dose de radiao, existindo uma relao linear entre esta e a intensidade do efeito; da taxa de fracionamento de dose, dependendo de serem ou no reparveis a s leses provocadas pelas radiaes; da qualidade da radiao, sendo os nutrons os mais eficientes para provocar a mutagnese que o raio -X ou gama. Na espcie humana ainda no foi possvel demonstrar a mutagnese radioinduzida, devido a fatores como a dimenso reduzida da populao irradiada, o tempo necessrio para a obteno de cada gerao, dificuldades de dosimetria. Diferentes reas do corpo humano reagem diversamente aos efeitos ionizantes da radioterapia. Alguns exemplos: no sangue, os glbulos bran cos so as primeiras clulas a serem destrudas pela exposio, provocando leucopenia e reduzindo a imunidade do organismo. Uma semana aps uma irradiao severa as plaquetas comeam a desaparecer, e o sangue no coagula. Sete semanas aps comea a perda de clulas vermelhas, acarretando anemia e enfraquecimento do organismo. Sistema linftico: O bao constitui a maior massa de tecido linftico, e sua principal funo a de estocar as clulas vermelhas mortas do sangue. As clulas linfticas so extremamente sensveis radiao e podem ser danificadas ou mortas quando expostas.Ossos. A radiao externa tem pequena influncia sobre as clulas dos ossos, fibras e sais de clcio, mas afeta fortemente a medula vermelha. Importante ainda ressaltar os efeitos sobre rgos reprodutores: doses grandes de radiao podem produzir esterilidade, tanto temporariamente como permanente. A sensibilidade de gestantes maior e ntre o 7 e o 9 ms de gestao. E glndula tireide, que no considerada sensvel radiao e xterna, mas concentra internamente iodo-13 quando ingerido, causando o decrscimo da produo de tiroxina. Como consequncia, o metabolismo basal diminudo e os tecidos musculares deixam de absorver o oxignio necessrio. Nos estadios precoces de patologias cuja expresso essencialmente local os resultados so, em geral, excelentes, com alteraes mnimas a nvel cosmtico e

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funcional, nomeadamente no cancro da cavidade oral, laringe, mama, prstata e canal anal. Atualmente algumas destas localizaes se benificiam da ao conjunta da quimioterapia. A radioterapia pode ser prescrita como nico tratamento em muitas circunstncias, por ser a melhor opo ou por constituir uma alternativa vlida cirurgia ou quimioterapia. Regra geral todas as neoplasias d a cavidade oral, pele, lbio, nos estadios mais precoces, tm respostas idnticas radioterapia e cirurgia, com a vantagem de a primeira no provocar mutilao ou deformidade local significativa. Nos casos de deficientes,condies operatrias ou recusa do doente, a radioterapia constitui uma alternativa vlida em diversas situaes. A ao conjunta com outras modalidades teraputicas assume a tualmentemaior importncia. A combinao com a cirurgia ocorre tradicionalmente em contexto pr operatrio, para via bilizar uma interveno inicialmente impossvel, reduzir a probabilidade de contaminao do leito operatrio ou permitindo uma cirurgia menos mutilante, ou ps-operatrio, no caso de resseco incompleta ou quando o risco de recidiva local elevado. Mais recentemente tem sido usada no contexto intra operatrio, principalmente em tumores abdominais, nos quais a administrao transcutnea de doses eficazes difcil. A combinao com quimioterapia, tirando partido do efeito sist mico desta e do efeito radiopotenciador, com a eficcia local da radioterapia, tem permitido alguns resultados encorajadores, principalmente em tumores digestivos, tendo ainda uma utilizao quase de rotina, como complemento teraputico, em patologias manuseadas com quimioterapia de inteno curativa como leucemias e linfomas. Das drogas de efeito radiopotenciador reconhecido destacam -se o 5-fluoruracilo, a cisplatina e a temozolamida. O uso da radioterapia indissociavel do correto manuseamento dos tumores ginecolgicos, da mama ou de cabea e pescoo, mais avanados, em conjunto com a cirurgia, com ou sem quimioterapia. No tratamento das formas iniciais da doena de Hodgkin e de algumas formas de linfomas no Hodgkin, os resultados so iguais aos obtidos com teraputica citosttica. Em algumas situaes a irradiao de grandes volumes tem obtido resultados bastante bons, como na irradiao corporal total no condicionamento para transplante medular. Embora a

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presena de metstases exclua a radioterapia como teraputica curativa, esta pode ser usada eficazmente na paliao de sinais e sintomas significativos. Os dois tipos clssicos de abordagem radioteraputica so a braquiterapia e teleterapia. A Braquiterapia uma tcnica de tratamento em que uma pequena fonte radioativa colocada em contato com o tumor para um tratamento mais localizado. Trata-se de um procedimento cirrgico e deve ser feito em sala de cirurgia com anestesia. Atualmente usam-se equipamentos ultramodernos e robotizados, que liberam Alta Taxa de Dose (HDR - High Dose Rate) evitando que o paciente fique internado no hospital. Obviamente todos estes aparelhos necessitam de proteo radiolgica na sala em que se encontram, obedecendo as normas de proteo vigentes no pas. Para isto, as paredes recebem um tratamento espe cial com concreto a fim de formar uma barreira de proteo para os trabalhadores e o pblico. Os istopos radioativos mais usados actualmente so o csio (Cs), ouro (Au), e irdio (Ir). Estes istopos tm semi-vidas curtas e emitem radiao de baixa energia, o que facilita os processos de radioproteo. Os tratamentos de braquiterapia, tambm designados implantes, podem ser temporrios ou permanentes. Os implantes temporrios usam nuclidos com semi-vidas e energias mais elevadas, relativamente aos implantes permanentes. As fontes radio ativas esto disponveis em vrias formas de acordo com a tcnica de aplicao: agulhas (implantes intersticiais temporrios), sementes e fitas (implantes intersticiais permanentes ou implantes intracavitrios ou endoluminais temporrios). Dependendo da aplicao podem ser usados nuclidos com taxas de dose diferentes. Implantes com baixa (Cs-137: 1cGy/min) ou alta taxa de dose (Ir-192: 100cGy/min) so tipicamente usados com tcnicas de carga diferida (afterloading) em implantes temporrios de curta durao (horas a dias). Todas as fontes para implantes temporrios so inseridas dentro de cateteres colocados dentro ou na proximidade do tumor numa pequena interveno sob anestesia geral ou locorregional. Os cateteres so primeiro preenchidos por material inerte para simulao do tratamento e dosimetria. Aps deciso sobre a taxa de dose e distribuio das fontes ativas o implante carregado num local onde o doente est isolado. A carga de material radioativo pode ser manual nos implantes de baixa taxa de dose. No caso da alta taxa de dose a carga sempre remota, usando sistemas de aplicao mecnicos ligados aos cateteres atravs de

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conectores especficos. Os dados do implante (nmero de fontes, tempo de circulao e permanncia) so programados na unidade de con trole que apenas ativada quando o doente est sozinho, minimizando assim os riscos de exposio profissional. Implantes intersticiais de baixa taxa de dose so usados em tumores da cavidade oral, orofaringe, sarcomas e prstata. Implantes intracavitrios de baixa taxa de dose so habitualmente usados em aplicaes ginecolgicas (cancro do tero). A alta taxa de dose usada com maior frequncia nos tumores do fundo da vagina, esfago, pulmo, prstata e mama. A maioria d os tratamentos com alta taxa de dose podem ser efetuados em ambulatrio ou com interna mento de muito curta durao (1 a 3 dias). Quanto teleterapia, umaterapia a curta distncia, cuja fonte emissora de radiao est a cerca de um metro de distncia do paciente. Nesse tratamento, h feixes de Raios X, Radiao Gama, eltrons de a lta energia e nutrons. um tratamento que classicamente necessita de planejamento, o planejamento teleterpico. O aspecto mais importante do planejamento radioterpico a defi nio, com preciso, do volume a ser irradiado. A reprodutibilidade do tratamento, implementada atravs de fracionamentos dirios com o posicionamento correto do paciente outro fator relevante. O planejamento deve levar em conta ainda a histologia, as vias de disseminao, os efeitos colaterais, a idade e estado geral do paciente, o estdio da doena, o prognstico e os equipamentos disponveis. Diagnstico a primeira etapa do planejamento. Assim que houver diagnstico e mensurao histolgica do tumor , feito um levantamento da histria clnica do paciente e um exame fsico minucioso que fornecem dados sobre a exposio a agentes cancergenos, sintomas e sinais clnicos especficos e inespecficos. A seguir o mdico escolhe o tipo de terapia que ser u sado para o tratamento. Dependendo da profundidade do tumor tambm definida a qualidade (ftons ou partculas) da radiao administrada e o equipamento adequado dentre os disponveis. As partculas carregadas interagem rapidamente com a matria (alta transferncia linear de energia) percorrendo uma distncia muito curta no corpo humano. As radiaes eletromagnticas (raios gama ou X) interagem com menos voracidade (baixa transferncia linear de energia), alcanando maior profundidade. Em funo disto, radiaes de partculas carregadas so usadas para tratamentos

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superficiais e radiaes eletromagnticas so utilizadas para tratamentos mais profundos.

Feito o diagnstico e escolhida a terapia e a qualidade da radiao, determina se o campo de irradiao, a rea da superfcie do paciente que se pretende irradiar. A escolha do tamanho do campo depende da dimenso do tumor e do volume a ser irradiado. O volume alvo o volume de tecido que engloba o tumor com certa margem de segurana definida pelo mdico. A seguir faz-se a prescrio da dose e do fracionamento. A dose e o fracionamento dependem de vrios fatores (tamanho do tumor, regio ana tmica, histologia etc.). Uma vez determinada a dose a ser administrada, a qualidade da radiao e o tipo de equipamento a ser utilizado, a regio e o tamanho do campo de irradiao so definidas atravs de imagens de diagnstico (tomografia e ressonncia). Fsico e mdico fazem, na pele do p aciente, uma marcao preliminar da rea a ser irradiada. O paciente , ento, levado a um simulador (mquina de raios -X de diagnstico com as mesmas caractersticas do aparelho de terapia) e radiografado exatamente na posio em que ser tratado. A partir da radiografia feita a marcao definitiva do local a ser irradiado. Colimadores so utilizados quando se deseja proteger regies e rgos crticos. Colimadores so de materiais que absorvem a radiao (geralmente de chumbo), impedindo-a de atingir o paciente. As regies a serem protegidas so desenhadas na radiografia, que serve de referncia para a confeco de um molde de isopor que utilizado para p roduzir o definitivo em chumbo. Em radioterapia externa a dose total administrada em pequenas fra es dirias, durante um perodo que pode ir de alguns dias a vrias semana s. Esta prtica surgiu da constatao da possibilidade de se obter boas taxas de cura com efeitos secundrios pouco significativos. A administrao de pequenas fraes separadas por um intervalo mnimo de seis horas permite a recuperao dos tecidos sos sem comprometer o controlo tumoral. A administrao numa determinada zona do organismo de uma dose eficaz, minimizando a irradiao dos tecidos sos possvel recorrendo ao uso simultneo de vrias portas de entrada do feixe de tratamento e usando diversos modificadores

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do feixe que permitem proteger certas zonas ou modificar a distribuio de dose em profundidade. Exemplos de tais tcnicas so: fracionamento, no qual so aplicadas pequenas doses dirias at atingir a dose total calculada para o t ratamento. A aplicao da radiao em fraes dirias baseia -se nos chamados "5 Rs" da radiobiologia: reoxigenao, redistribuio, recrutamento, repopulao e regenerao, fatores que influenciam na radiossensibilidade celular e na recuperao do tecido sadio. Campo direto: a regio escolhida irradiada a partir de apenas um campo de irradiao. utilizada geralmente para tratamentos superficiais ou para regies mais profundas desde que a radiao no afete rgos crticos no seu trajeto at o volume alvo. Campos paralelos e opostos: o tumor irradiado a partir de dois campos opostos. uma tcnica empregada, por exemplo, para o tratamento dos dois teros superiores do esfago, poupando a medula espinhal, e para os pulmes. Trs campos: os campos de radiao so dispostos em forma de "Y" ou "T". Exemplos de utilizao desta tcnica so para os dois teros inferiores do esfago, visando minimizar ao mximo o efeito sobre o tecido pulmonar normal dentro do volume irradiado, e para poupar a medula espinhal em terapias na regio da medula. Quatro campos: os campos de irradiao so dispostos em forma de "+" ou "x". utilizada no tratamento do cncer de prstata e colo de tero. No tratamento do colo do tero esta tcnica permite excluir a parede posterior d o reto e a parede anterior da bexiga poupando estas regies da irradiao, qual so extremamente sensveis. Tcnica Kaplan: um tratamento especfico utilizado para o tratamento do mal de Hodgkin. Devido extenso da regio ser irradiada, o tratamento mais complexo e feito usando-se dois ou trs campos diretos, nas regies anterior e posterior do paciente. A rea irradiada muito grande e requer o uso de vrios colimadores de chumbo personalizados para a proteo de reas crticas, especialmente para as regies acima e abaixo do diafragma. Os colimadores so em geral desenhados para proteger pulmes, rins, o lobo direito do fgado e a maior parte do corao. Devido sua complexidade, a reprodutibilidade diria e os clculos de doses exigem cuidados especiais.

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Aps tanta explanao tcnina, vale ressaltar o que mais interessa a quem mais interessa o paciente. Seu prognstico dependente de fatores como tamanho do tumor, metstase, invaso linfonodal, dose aplicada no tratamento . A sobrevida pode vir a ser de um nmero bastante encorajador, como, em situaes no desejadas, ser desestimulante. Tanto paciente quanto profissionais devem se fiar uns aos outros. O primeiro acreditando no conhecimento do segundo. O segundo proporcionando o que de melhor dispe para melhoria de vida de seu paciente.

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