Bolgiani NA & Serra MCVF

Artigo Especial

Atualizao no tratamento local das queimaduras

Updating in the local treatment of the burns
Alberto N. Bolgiani1, Maria Cristina do Valle Freitas Serra2

RESUMO

ABSTRACT

Nesse artigo, os autores discutem condutas recentes no tratamento local das queimaduras, curativos locais e tratamento cirrgico.

In this article, the authors discuss recent conduct in the local treatment of burns, local dressings and surgical treatment.

DESCRITORES: Queimaduras/cirurgia. Queimaduras/terapia. Ferimentos e leses. Bandagens.

KEY WORDS: Burns/surgery. Burns/therapy. Wound and injuries. Bandages.

1.

2.

Professor Titular Ctedra de Queimaduras e Cirurgia Reparadora de suas Sequelas Universidade de Salvador Carreira de Ps-graduao em Ciruga Plstica, Buenos Aires, Argentina; Diretor do Banco de Pele Fundacin Fortunato Benaim, Buenos Aires, Argentina; Chefe da Equipe - C.E.P .A.Q. (Centro de Excelencia para la Asistencia de Quemaduras) da Fundacin Fortunato Benaim no Hospital Alemo de Buenos Aires; Diretor do curso ABIQ (Atencin Basica Inicial del Quemado) da FELAQ (Federacin Latinoamericana de Quemaduras). Chefe do Centro de Tratamento de Queimado Adulto (CTQ-A) do Hospital Municipal Souza Aguiar Rio de Janeiro. Coordenadora Clnica do Centro de Tratamento de Queimado (CTQ) do Hospital Federal do Andara Rio de Janeiro. Professora do Internato (Mdulo Queimaduras) da Universidade Gama Filho, Instrutora do Curso Nacional de Normatizao ao Atendimento do Queimado (CNNAQ) da SBQ e Curso ABIQ da FELAQ.

Correspondncia: Alberto N. Bolgiani Hospital Alemo de Buenos Aires Av. Pueyrredn 1640 - C1118AAT - Buenos Aires, Argentina Recebido em: 11/3/2010 Aceito em: 3/5/2010

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os ltimos anos, muitos autores tm estudado as diferentes alteraes da leso local que ocorre na queimadura trmica, qumica e eltrica. A pele humana pode tolerar sem prejuzo temperaturas de at 44C. Acima deste valor, so produzidas diferentes leses. O grau de leso est diretamente relacionado temperatura e ao tempo de exposio. Ainda hoje continua vigente a classificao de Jackson, com suas trs reas: necrose central, estase e a mais externa, que conhecida como hiperemia reativa, com algumas diferenas na leso qumica e eltrica de alta voltagem. As trs tm em comum, serem resultantes da ao da ruptura dos queratincitos, liberando a actina (protena que forma o esqueleto do queratincito) que atrai (ativa) a primeira clula do sistema de defesa de qualquer leso cutnea, a plaqueta. Esta chega dentro dos primeiros segundos e libera seus grnulos alfa tromboxano A, que ativa a cascata da coagulao e o PDGF (fator do crescimento liberado das plaquetas), que tambm atua como quimiottico ativando a segunda categoria de clulas, os polimorfonucleares. Estes comeam a se aderir parede do capilar mais prximo da leso, por meio da molcula de L-selectina e secretam elastase, que separa as clulas endoteliais. Desta maneira, conseguem fazer a diapedese para poder chegar ao local da leso e cumprir as suas duas funes: remover tecidos necrosados e matar os germes. Para isso utilizam dois sistemas, um conhecido como fagocitose e outro pela secreo de defensinas, que so polipeptdeos que matam bactrias gram positivas e negativas. Aps a separao de clulas endoteliais, h alteraes da permeabilidade capilar, que a caracterstica fisiopatolgica das queimaduras (geralmente at 24 horas). Antes de morrer e ser eliminado pelo sistema reticuloendotelial, estes polimorfonucleares tm a capacidade de secretar outro fator de crescimento (TGF-alfa), que tambm atua atraindo a terceira categoria de clulas, que so moncitos-macrfagos. Estes tm ao semelhante aos polimorfonucleares e, alm disso, secretam duas substncias pr-inflamatrias que causam febre, interleucina 1 e fator de necrose tumoral alfa 1. Neste processo de inflamao aguda, h uma resposta inflamatria local, mas se a leso for muito extensa a resposta inflamatria se torna sistmica. Na queimadura eltrica por alta tenso, ocorre tambm o fenmeno conhecido como eletroporao, que produz poros nas membranas celulares e a morte dessas clulas vai ocorrendo na medida que o tempo passa. Nas queimaduras qumicas tambm ocorre uma morte celular tardia pela ao dos cidos ou alcalinos nas membranas celulares, precipitando as protenas 2,3.
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TRATAMENTO LOCAL

O objetivo controlar o crescimento bacteriano, remover o tecido desvitalizado e estimular a epitelizao, ou preparar o leito receptor para realizar a autoenxertia com sucesso 4.
Tpicos

O tpico ideal para o tratamento local da leso seria aquele que, ao mesmo tempo, controla o crescimento bacteriano, remove o tecido desvitalizado e estimula o crescimento dos queratincitos 5. At agora, estas trs funes no se encontram em um mesmo tpico, portanto no existe um tpico ideal. o cirurgio que deve alternar os diferentes tpicos com debridamentos, de acordo com a fase que se encontra a leso local 6. universalmente aceito que o tpico mais eficaz para o controle da infeco local a sulfadiazina de prata, alguns laboratrios associam a lidocana 1%, para aliviar a dor, e vitamina A, para estimular a epitelizao. Tambm existem no mercado telas com prata, que funcionam tambm como bacteriosttico, mas os testes in vitro tm demonstrado que a prata inibe o crescimento dos queratincitos. Tpicos debridantes vm sendo testados h muitos anos, primeiro com a papana, a colagenase e, ultimamente, a bromelina, extrada do anans 7-9.
Protocolo do tratamento local

1. Aplicar sulfadiazina de prata nas primeiras 48-72 horas, objetivando evitar infeco; 2. Aplicar tpico desbridante qumicos at remover o tecido necrosado; 3. Aplicar tpico que estimule a epitelizao. Embora j existam tpicos contendo fatores do crescimento que vo reduzir metade do tempo para ocorrer a epitelizao (Regranex, epifast, invitrix), ainda no so amplamente difundidos no mercado pelo seu elevado custo 5.
Curativos midos

So realizados com soluo fisiolgica embebida em gazes trocadas a cada duas horas por enfermagem treinada. Existe certo desconforto para o paciente, que deve estar internado. Atualmente se aplicam na regio facial e genital, mantendo analgesia efetiva. Durante as horas de sono, ao invs das trocas, aplicamos uma infuso contnua com bomba infusora

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para manter mida a mascara, que confeccionada com 9 camadas de gase 9. Nos pacientes contaminados com germes multirresistentes sensveis a apenas um determinado antibitico, como por exemplo Acinetobacter baumani ou pseudomonas multi-resistentes apenas sensveis ao colistin, se administra na leso o antibitico diludo em irrigao contnua nas 24 horas.
Pelculas de proteo10-12

de lquidos, sepse e as consequncias estticas do atraso na cicatrizao. Com o paciente hemodinamicamente estvel se realiza a remoo da leso, utilizando-se como limite 20% da SCQ, acrescido de 15% da rea doadora, nas autoenxertias. O fechamento da ferida imediata ou em curto prazo ideal, porque diminui a dor, o tempo de internao e de recuperao, alm de proporcionar um melhor resultado esttico. Toda queimadura profunda (3 grau ou 2 profundo) deve ser tratada com enxertia precoce, para evitar as retraes e sequelas. Nas queimaduras extensas no h possibilidade de cura da ferida por epitelizao. Os enxertos podem ser autoenxerto ou homoenxerto (estes ltimos precisaro ser recobertos com autoenxerto posteriormente), ambos podem ser enxertos de pele parcial (Ollier-Thiersch e Blair-Brown), enxertos reticulados ou em malha (Tanner-Vandeput) e enxertos de pele total (WolfKrause). A prioridade cobrir reas nobres, mos, face e articulaes (pescoo, axilas, cotovelos e joelhos).
Escarotomia

Desde a dcada de oitenta do sculo passado, as pelculas de proteo vm sendo usadas, devendo ser colocadas sobre a rea afetada somente depois do controle bacteriano e da remoo do tecido necrtico. O objetivo criar um microclima que estimule a epitelizao. transparente para permitir o acompanhamento da ferida, e no retirada at que a leso esteja totalmente epitelizada. At o momento no existe uma membrana ideal, sendo utilizadas por muitos anos membranas amniticas, de colgeno e, ultimamente, de cido hialurnico, glucosamina, quitosano, cana de acar, etc. O tratamento da ferida exposta vai necessitar de um ambiente com controle de temperatura, ar filtrado e filtros para raio ultravioleta. A equipe de enfermagem deve ser treinada e o paciente tem mais desconforto quando comparada terapia oclusiva. A terapia aberta pouco utilizada devido os atuais conhecimentos fisiolgicos de como a epiderme protege as clulas da ao dos raios ultravioleta. As reas tratadas com curativo oclusivo epitelizam mais rapidamente do que aquelas tratada com cura exposta, usando o mesmo tpico.
Curativo oclusivo

Indicada nas queimaduras de 3 ou 2 grau profundo em reas circulares dos membros superiores ou inferiores ou torcica porque produzem compresso com diminuio do fluxo sanguneo e retorno venoso. So incises de descompresso para liberar artrias e veias da presso causada pela constrio e edema. Deve ser realizada o mais precoce possvel, em um ambiente adequado (sala cirrgica).
Tratamento cirrgico precoce

Atualmente o tratamento mais utilizado em todo o mundo, apresentando vrias vantagens e baixo custo. Existe no mercado uma grande variedade de curativos absorventes (actisorb, DuoDERM, hyalogran). Deve ser suficientemente grosso para no passar as secrees da ferida, manter o paciente aquecido e permitir um microclima de umidade que favorea o crescimento das clulas epiteliais, evitando a penetrao de germes e dos raios ultravioletas. Est indicado em todas as reas do corpo, exceto o rosto e genitais porque as secrees normais destas regies vo exigir trocas frequentes, sendo mais eficaz para estas reas o curativo mido. A frequncia das trocas ditar o tempo de eficcia do tpico local.
Tratamento cirrgico segundo a profundidade e extenso

1. No momento da admisso, banho com ducha para limpeza e desbridamento das flictenas e tecido desvitalizado. Clorexidina ou um sabo neutro como antisptico, secar com gaze estril, e curativo oclusivo com sulfadiazina de prata e atadura passada de forma espiralada em membros inferiores e superiores. Trax e rgos genitais devem ficar com curativo oclusivo com sulfadiazina de prata sobre poliuretano estreis (tegaderme). 2. Nas queimaduras qumicas, a irrigao ser mais longa e, se os olhos forem acometidos, irrigar com soluo salina. 3. Nas queimaduras em cabea, face e genitais, os cabelos e/ou plos devem ser completamente raspados. 4. Face e pescoo com curativo mido, renovado a cada 2 horas, mantendo pescoo em hiperextenso.
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O principal objetivo a remoo do tecido necrtico, desvitalizado e/ou infectado, deixando a ferida limpa e adequada para a cobertura imediata com pele ou substitutos cutneos. Dessa forma, se consegue evitar ou reduzir as grandes perdas

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4. Cabea, membros superiores e inferiores devem ser mantidos elevados.

Tratamento das queimaduras superficiais Benaim A

3. Se disponveis pele de banco ou membranas protetoras, cobrir imediatamente toda a rea ressecada com curativo oclusivo. 4. Esta queimadura levar entre 3 a 4 semanas para cicatrizar. Aps esse prazo, deve ser autoenxertados.
Manejo da queimadura profunda B

Retirada das flictenas e curativo oclusivo com sulfadiazina de prata, trocado 1 vez ao dia da seguinte forma: a. Remover o curativo; b. Lavar para remover a sulfadiazina de prata remanescente, com soro fisiolgico ou no chuveiro banhos de mo / p; c. Colocar novamente sulfadiazina de prata e vendagem; d. Em membros inferiores, vendagem elstica, sempre que o paciente comea a andar. Em geral, estas queimaduras cicatrizam espontaneamente no prazo de 15 dias.
Manejo das queimaduras intermedirias AB

Exciso da escara e fechamento da leso o mais precoce possvel, aps hidratao adequada e o paciente estabilizado (2-3 dias). As pequenas queimaduras profundas, que no necessitam de reanimao, so removidas e autoenxertada no primeiro ou segundo dia de internao. Qualquer alterao do estado geral deve ser corrigida antes da exciso e autoenxerto. Constituem contraindicaes: insuficincia cardaca, arritmias e coagulopatias.
Exciso e cobertura 14-18

1. Exciso tangencial e autoenxerto imediato o tratamento padro para pequenas reas inferiores a 10%, tendo prioridade as reas funcionais 13. 2. A lmina passada de forma sequencial, eliminando tecidos no viveis at chegar a pontilhados hemorrgicos. Deve ser realizado at o 5 o dia ps-queimadura, perodo em que a leso, geralmente, ainda no est contaminada. 3. necessria reserva de sangue porque pode ocorrer intenso sangramento. Compressas de adrenalina ou trombina diluda em soro fisiolgico podem ser utilizadas. Uma alternativa para hemostasia a colocao imediata do autoenxerto laminar passando sobre o mesmo elemento rombo para remover o hematoma, atuando, assim, a tromboplastina tecidual. Depois, com a hemorragia controlada, retirar o enxerto, lav-lo com soluo fisiolgica e aplic-lo definitivamente. 4. rea funcional escarectomizada, colocar enxerto laminar (dermoepidrmica espessura). As reas nofuncionais podem receber enxerto em malha 1 a 1,5 dermoepidrmica fina.
Escarectomia tangencial

Indicada em pequenas reas, delimitadas, realizando exciso com bisturi ou bisturi eltrico (para hemostasia) at fscia. Pode diminuir a margem residual de pele saudvel, sutura da fscia com pontos absorvveis. Pode ser aplicado para melhorar o enchimento, as matrizes de regenerao drmica, em seguida, proceder ao autoenxerto laminar. Usando as matrizes so necessrios dois tempos cirrgicos.
Sequencial

Indicada para queimaduras profundas e difusas, intercaladas com leses intermedirias. Tangenciar at tecido vivel, que pode ser gordura, derme profunda ou fscia. O sangramento deve ser controlado cuidadosamente com bisturi eltrico ou presso com soluo salina e adrenalina ou trombina. Previamente cirurgia, reservar plaquetas, sangue e plasma. Nunca ressecar mais de 20% por cirurgia e o tempo cirrgico no deve exceder 2 horas. aconselhvel enxertar imediatamente com homoenxerto (pele de banco). Nos pacientes com mais de 50% SCQ, na internao se efetuar bipsia da pele para a cultura de queratincitos.
Cronograma cirrgico

Escarectomia 19-21 Deve ser planejada em tempos sucessivos, objetivando retirar em cada sesso a maior porcentagem de tecido desvitalizado e tambm determinar as regies topogrficas a serem tratadas. O percentual de rea de tecido queimado removido em cada escarectomia estar relacionado com o percentual total de queimaduras B do paciente.

Tratamento padro para queimaduras >20% da superfcie corporal (AB). 1. Resseco sequencial de forma tangencial at remover o tecido no vivel. 2. Realizar nos primeiros 7 dias aps a queimadura, no centro cirrgico, sob anestesia geral.
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Definir como meta tima do cronograma cobrir a superfcie total criada pelas escarectomias em um prazo que no exceda 30 a 45 dias. Planejar escarectomias seriadas com intervalos precisos, determinados pela evoluo clnica do paciente aps cada ato cirrgico. A deciso do intervalo mnimo e seguro para o paciente para a prxima escarectomia deve ser de comum acordo entre clnico e cirurgio. Se, no planejamento cirrgico total, admitirmos ser mais prudente no realizar escarectomia superior a 20% da superfcie corporal (em alguns casos se pode chegar a 30%) em uma sesso, ser recomendada estimar a porcentagem de tecido removida em cada sesso para poder alcanar o prazo previsto de sua eliminao total. Em paciente com 60% de SCQ tipo B, por exemplo, o programa ideal ser 3 sesses de escarectomias, retirando em cada uma delas 20% do tecido queimado, com intervalos de no maiores de 2-4 dias. Desta forma, em um perodo no superior a 30 dias se alcanar a meta. Cobertura cutnea 22 Existem vrios tipos de cobertura cutnea que podem ser empregados aps cada escarectomia. A cobertura final ser o autoenxerto convencional, fino (< 0,12 polegada) sobre a pele de banco irradiada (homoderme desepidermizada), ou por uma combinao de homoderme e queratincitos cultivados. Para optar por um ou outro mtodo preciso consenso e planejamento prvio das etapas do cronograma cirrgico. O autoenxerto convencional o procedimento mais utilizado e que oferece melhor resultado. Deve ser utilizado em reas funcionais utilizando uma espessura > 0,15 polegadas (de preferncia suturar), sendo prioridade na programao do cronograma cirrgico 17. A combinao homodermis (pele de banco) mais CEA (culture epithelium autograft), em teoria, permite cobrir zonas cruentas de qualquer extenso, sem necessidade de recorrer a reas doadoras. Dever ser utilizada em todos pacientes em regies de pouca extenso, previamente selecionadas. Substituto cutneo de escolha para a cobertura O homoenxerto (pele de banco) , sem dvida, o substituto ideal 3, mas com as dificuldades na sua obteno, deve ser reservado para ser aplicado quando alcanado um leito adequado para sua aderncia e para que, ao produzir a epidermlise em torno do 7 o dia aps sua aplicao, oferea um leito drmico adequado para receber lminas muito finas de autoenxerto, que permitam fazer novas retiradas da rea doadora, ou cultura de queratincitos.

Entretanto, se usar Actisorb ou outros substitutos cutneos disponveis no mercado para cobrir superfcies cruentas ps escarectomias, at obter um bom leito receptor para o homo ou autoenxerto. Na admisso de cada paciente grupo III ou IV, estimar com maior preciso a porcentagem total das reas a serem enxertadas (queimaduras profundas) e as outras reas afetadas, e de acordo com esse estudo, formular o cronograma cirrgico. Preparar um grfico para marcar com smbolos convencionais os dias escolhidos idealmente para realizar cada ato cirrgico; deve ser marcada a percentagem de escarectomia realizada em cada um; as zonas escolhidas e o tipo de cobertura empregado devero definir o percentual de escarectomia feito em cada, as reas escolhidas para a prtica e ao tipo de cobertura empregado, se definitiva ou temporria. Os intervalos previstos entre o ato cirrgico e os prximos devem ser cuidadosamente planejados, cumprindo-se com o propsito de conseguir uma cobertura cutnea total e definitiva entre o 30 o e 45 o dia. Esse cronograma cirrgico pode e deve ser modificado se a evoluo clnica no permitir cumpri-lo rigorosamente, mas deve servir como um guia, para encontrar o ritmo logo que as condies do paciente permitirem.
Exemplo 1

Paciente jovem, sem sintomas prvios ou concomitantes. SCQ: 60%: Grupo IV (crtica) A: 10, AB 10; B: 40. Na admisso, iniciada reanimao e curativo com bipsia de pele para cultura. Anlise da leso: 40% das queimaduras B, sendo 2% pescoo, 4% axilas, 10% trax anterior, 10% face e 14% coxas e trax posterior. O planejamento das escarectomias recomendado no 2 ou 3 dia, aps estabilizao hemodinmica, dando preferncia a zonas funcionais, ou seja, pescoo (2%) e axila (4%) e as regies onde futuramente podero ser utilizadas para acesso venoso profundo (jugular, subclvia e femoral), completando com o trax anterior (10%), totalizando neste tempo cirrgico com escarectomia de 16% da superfcie corporal total, e aplicando como cobertura transitria Actisorb ou, se o leito for bom, homoenxerto. A segunda escarectomia deve ser planejada para o dia 5 (aps reviso do quadro clnico), para remover a pele queimada das coxas (14%), cobrindo com Actisorb ou homoenxerto. Nos dias seguintes, deve ser monitorado o local e, se necessrio, trocar as bandagens. No dia 8, deve ser realizada a 3 escarectomia dos restantes 10% da regio dorsal, cobrindo com Actisorb ou homoenxerto,
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e reavaliar os enxertos de outras regies, renovando aqueles que no esto em boas condies, para assegurar que todas as superfcies sejam completamente cobertas. Entre o 13 e 23 dias, realizar os curativos necessrios a fim de manter toda a superfcie cruenta coberta e retirar o substituto do pescoo e axilas e realizar autoenxerto com lmina dermo-epidrmica obtida das reas saudveis. No 23 dia, todos os substitutos que podem desepidermizar sero cobertos com autoenxertos laminares muito finos e substitudos os homoenxertos que foram eliminados. No dia 30, produzida a epidermolize e concluda a cultura de queratincitos no laboratrio, so aplicados sobre o leito da homoderme; placas CEA so necessrias para cobrir reas experimentais pr-selecionadas. Nos dias que se seguem se efetuar as autoenxertias laminares necessrias at cobrir todas as reas afetadas residuais, recorrendo a novas retiradas no mesmo stio doador que seja possvel. Se o couro cabeludo no estiver queimado, a primeira regio a ser utilizada como rea doadora no 1 tempo cirrgico da autoenxertia. As zonas AB sero tratadas como previamente estabelecido e, se a reepitelizao no estiver completa, na 3 semana est indicada autoenxertia fina, se no forem localizados em reas funcionais. Este exemplo terico de programao seria ideal se fosse possvel cumprir os prazos sugeridos. Na prtica, os prazos estaro sujeitos a evoluo, as possibilidades posturais, postural e da disponibilidade de recursos.
Exemplo 2

(Epifast). Este tipo de cobertura ideal para as queimaduras de segundo grau profundo ou zonas doadoras com mais de mdia espessura, pois estimulam a epitelizao 23,24.
Exemplo 3

Paciente 55 anos, SCQ 10% AB, acometendo dorso de ambas as mos, antebraos, cotovelos e prega dos cotovelos e parte distal dos braos. Na admisso, limpeza da rea e curativo com sulfadiazina de prata. O 2 curativo deve ser realizado aps 24 horas, com colagenase e poliuretano. Entre 3 e 5 dias de evoluo, se realiza escarectomia at plano sangrante e colocado autoenxerto laminar fino derme residual vivel em unidades estticas funcionais, em dorso das mos e prega dos cotovelos.
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Paciente 35 anos, 50% SCQ, AB em ambos os membros inferiores, trax, abdome e membros superiores. Realizada limpeza da leso e curativo com sulfadiazina de prata 1%. Aps 24 horas, iniciar a substituio do curativo de sulfadiazina por colagenase, continuando com a mesma rotina at que se observe a remoo do tecido desvitalizado, e se cobertura com elemento de proteo selecionado. Se em uma semana de tratamento enzimtico no eliminado completamente, o tecido desvitalizado ser cirurgicamente removido e sero cobertos. Deve-se observar diariamente, e se aps 3 semanas de evoluo, ainda existirem reas que no tenham sido epitelizadas, se realiza autoenxerto laminar fino sobre a base drmica residual. Em alguns pases, como Japo e Mxico, se encontram disponvel no mercado sistemas de liberao de fatores do crescimento, composto por cultivos de queratincitos alognicos obtidos de uma linha celular segura, com trazabilidad
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Trabalho realizado no Hospital Alemo de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

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