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Gua para la evaluacin clnico-forense del dao psquico consecutivo a los traumatismos craneoenceflicos.

Guide to forensic assessment of psychological impairment after traumatic brain injury.


ML. de Francisco1, G. Portero1, E. Echebura2 y JI. Quemada3
RESUMEN En el mbito de la Medicina Forense la evaluacin clnica y funcional de las secuelas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos tiene importantes y trascendentes repercusiones en los distintos rdenes judiciales (penal, civil y laboral). As, en el orden civil, la obligacin de indemnizacin por daos origina la necesidad de Valoracin del Dao Corporal. El juzgador establece la indemnizacin teniendo en cuenta la duracin de los tiempos legales (de hospitalizacin, de curacin o estabilizacin lesional en su caso y de impedimento), as como la presencia de secuelas y su cuantificacin. La valoracin del dao psquico (neuropsicolgico y neuropsiquitrico) entraa una especial dificultad por cuanto en muchas ocasiones el dao no es fcilmente objetivable y cuantificable. Nuestro objetivo ha sido facilitar la evaluacin clnico-forense de los traumatismos craneoenceflicos, protocolizando la evaluacin y proponiendo una gua clnica y funcional de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Para ello se ha llevado a cabo una amplia revisin de los aspectos tericos relativos a los traumatismos craneoenceflicos, que ha servido de base para la elaboracin de la gua. En sta se describen las principales secuelas y su forma de evaluacin (clnica y mediante tests estandarizados en el caso de secuelas neuropsicolgicas).
Palabras clave: dao cerebral traumtico, Dao corporal, Evaluacin neuropsicolgica, Peritacin mdico forense, Secuelas psquicas, Traumatismo craneoenceflico.
Cuad Med Forense 2009 15(55):37-54

ABSTRACT In Forensic Medicine, clinical and functional assessment of sequelae after traumatic brain injury has significant medico-legal implications. The duty to compensate for the damage caused leads to the assessment of the organic and psychological harm inflicted. Judges establish financial compensation according to the duration of the legal periods (time of hospitalization, time till cure or time to lesion stabilization) and the quantification of the permanent squeals. Assessment of psychological impairment (neuropsychological and neuropsychiatric) is particularly difficult due to the lack of objective and quantifiable data. The aim of this work is to facilitate the forensic assessment by proposing a clinical and functional guide that helps to standardize the evaluation of neuropsychiatric and neuropsychological squeals. A wide review of the literature has been the basis for the proposed protocol. Neuropsychological tests as well as neuropsychiatric diagnostic tools are included.
Key words: traumatic brain injury, neuropsychological assessment, forensic evaluation, psychological sequels, traumatic brain injury.

Fecha de recepcin: 25.JUN.08

Fecha de aceptacin: 18.DIC.08

Correspondencia: Dra. M Luisa de Francisco Maz. IVML, Subdireccin de Vizcaya. Clnica Mdico Forense. Calle Buenos Aires 6, 4 planta. 48001 Bilbao. Telfonos: 630 030 103 944 016 484. Correo electrnico: francisco.ml@AJU.ej-gv.es. 1 Mdico Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal (IVML), Subdireccin de Vizcaya. 2 Catedrtico de Psicologa Clnica. Facultad de Psicologa de la Universidad del Pas Vasco. 3 Servicio de Dao Cerebral. Hospital Aita Menni. Bilbao.

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INTRODUCCIN: Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan un grave problema en los pases industrializados, no slo por su elevada incidencia, sino tambin por afectar principalmente a un grupo de poblacin joven. En ocasiones, sus secuelas resultan total o parcialmente invalidantes, lo cual acarrea graves repercusiones de tipo sociofamiliar y econmico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera a la lesin cerebral una de las causas de mayor coste social para el siglo XXI. De hecho, supone hoy en da el 2% del PIB de cada pas. En el mbito clnico, el aumento en la eficacia de los tratamientos mdicos intensivos ha permitido que los ndices de mortalidad disminuyan, pero este hecho genera un incremento del nmero de personas afectadas por las diferentes secuelas derivadas de esta lesin cerebral. De entre las diferentes secuelas, las neuropsicolgicas y neuropsiquitricas plantean la mxima dificultad de peritacin y estimacin del dao. La prevalencia de los trastornos neuropsicolgicos y neuropsiquitricos entre los afectados por un traumatismo craneoenceflico es muy elevada [1], dado que la incidencia del dao cerebral de origen traumtico es de entre 100/300 cada 100.000 habitantes [2, 3]. La severidad del dao cerebral viene determinada por la naturaleza de las lesiones sufridas en el momento del impacto y por la aparicin de complicaciones secundarias. La etiologa de los TCE est fuertemente asociada con la forma de vida en los pases desarrollados: accidentes de trfico, accidentes laborales, agresiones, cadas y deportes u ocio [4, 5]. El sistema jurdico demanda del Mdico Forense asesoramiento en la valoracin diagnstica y de impacto funcional de mltiples tipos de patologas. Las lesiones cerebrales y sus consecuencias neuropsicolgicas y neuropsiquitricas se encuentran entre las de ms difcil evaluacin y de mayor trascendencia para la calidad de vida de los lesionados. En el mbito de la Medicina Forense la evaluacin clnica y funcional de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas tiene importantes y trascendentes repercusiones en los distintos rdenes judiciales: penal, civil y laboral. As, en el orden civil, la obligacin de indemnizacin por daos origina la necesidad de Valoracin del Dao Corporal. La Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados [6], establece un sistema de baremacin para la indemnizacin de daos corporales. La valoracin del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico consecutivo a un traumatismo craneoenceflico entraa especial dificultad, por cuanto en muchas ocasiones el dao no es fcilmente objetivable y cuantificable. El objetivo principal de este trabajo es facilitar la evaluacin clnico-forense de los traumatismos craneoenceflicos, protocolizando la evaluacin y proponiendo una gua para la evaluacin clnica y funcional de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Una parte de la valoracin del dao corporal en general, y psquico en particular, lo constituye la determinacin de la duracin de los tiempos legales, a saber: tiempo de hospitalizacin, tiempo de impedimento y tiempo de curacin. Estos tiempos son utilizados por los Jueces y Tribunales para la indemnizacin del dao corporal, por lo que de su resultado deriva en parte la cuanta econmica de la indemnizacin. La otra parte, en lo que a la evaluacin del dao corporal se refiere, se calcula teniendo en cuenta las secuelas resultantes del traumatismo craneoenceflico: fsicas, neurolgicas, neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Por tanto, en una evaluacin clnica forense deben constar los principales elementos de juicio (tiempos legales y secuelas) para el resarcimiento del dao psquico. La inquietud por elaborar una gua para este tipo de valoraciones periciales est en el origen de esta investigacin. La correccin de infravaloraciones del dao, la reduccin de fraudes por

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exageraciones del mismo y la reduccin de la litigiosidad, seran las consecuencias prcticas de la utilizacin de una gua de estas caractersticas. La determinacin de un pronstico despus de un traumatismo craneoenceflico constituye una cuestin fundamental, no slo desde la perspectiva del clnico, sino desde la del propio paciente, de la familia y de la Administracin. Por su parte, las entidades aseguradoras y los servicios responsables de cubrir los gastos que requieren la atencin y los cuidados de estos pacientes tambin solicitan informacin sobre el pronstico desde el periodo inmediatamente posterior al traumatismo. Ello influye en la toma de decisiones sobre la provisin de recursos y servicios a lo largo de todo el proceso rehabilitador, as como en la consignacin de fondos econmicos o aportaciones econmicas previas a la resolucin judicial, para evitar el pago de los intereses al tratarse de indemnizaciones cuantiosas. Este trabajo parte de una amplia revisin de los aspectos tericos de las secuelas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos. Se han analizado el concepto, la clasificacin, los mecanismos de produccin, la fisiopatologa de los traumatismos craneoenceflicos, las lesiones cerebrales traumticas, las secuelas de los traumatismos craneoenceflicos y su diagnstico, la evaluacin clnico-forense, la simulacin y los aspectos mdico-legales. Con dicha informacin hemos elaborado una gua de evaluacin clnico-forense que permita diagnosticar secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Asimismo se propone un sistema de evaluacin de secuelas psquicas que se corresponda con las clasificaciones internacionales de las enfermedades psquicas: DSM-IV-TR [7] y CIE 10 [8]. Las categoras diagnsticas que se refieren a los trastornos psiquitricos encontrados en pacientes que han sufrido una lesin cerebral traumtica estn presentes tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10, que presentan pequeas diferencias terminolgicas, pero no de fondo. En concreto, en este trabajo se ha optado por el DSM-IV-TR en la evaluacin de secuelas psiquitricas consecutivas a traumatismos craneoenceflicos. VALORACIN MDICO-FORENSE DEL DAO PSQUICO CONSECUTIVO A LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS: En la valoracin del dao corporal en general, y del consecutivo al TCE en particular, el anlisis mdico debe comprender los siguientes puntos fundamentales: Datos del explorado. Fecha del TCE. Etiologa mdico-legal del TCE. Antecedentes personales: somticos, psquicos, txicos y de traumatismos previos. Determinacin del estado de salud o enfermedad del lesionado en el momento previo al accidente, es decir, el estado anterior (concausas previas). Severidad del TCE: Escala de coma de Glasgow, duracin del coma y duracin de la amnesia postraumtica. Estudio de las lesiones provocadas por el TCE. Establecimiento del nexo de causalidad entre el TCE y las lesiones producidas. Evolucin de las lesiones sufridas, as como de las incidencias acaecidas durante dicha evolucin. Determinacin de concausas concomitantes o posteriores al TCE que hayan podido incidir en su evolucin. Tratamientos efectuados, incluyendo rehabilitacin fsica, neuropsicolgica y logopedia. Determinacin de tiempos legales: duracin de los periodos de hospitalizacin,
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incapacitacin y de curacin o de estabilizacin lesional en su caso. Determinacin de secuelas resultantes, debiendo realizar una evaluacin objetiva y exacta, en sus aspectos tanto anatmicos como funcionales. Establecimiento de las consecuencias de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas sobre las actividades que desarrollaba habitualmente el individuo, tanto en el mbito laboral, como en el acadmico, social, personal, familiar, etc. A continuacin se comentan algunos de los elementos fundamentales para la valoracin del dao psquico. Dada la extensin del articulo y su objetivo, no se tratan en profundidad, teniendo en cuenta que cada uno de ellos podra ser objeto de una monografa. Relacin de causalidad entre el traumatismo craneoenceflico, lesiones producidas y secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. La valoracin de los efectos de un TCE precisa la comprensin de la fisiopatologa y la realizacin de estudios de neuroimagen, que aportan datos estructurales y funcionales relevantes [9, 10, 11]. Las alteraciones psquicas en los TCE estn directamente relacionadas con los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes y con variables biolgicas y demogrficas. El estudio del nexo de causalidad (relacin causa-efecto) en la valoracin del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico es capital, ya que sin causalidad no ha lugar la compensacin. Se deben considerar los elementos de juicio siguientes: - Certeza del diagnstico etiolgico. - Realidad e intensidad suficiente del TCE. - Ausencia de patologa anterior e integridad de la funcin. - Concordancia anatmica y/o funcional entre el TCE y las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. - Plazo transcurrido entre el TCE y la aparicin de la lesin y/o secuela. - Continuidad evolutiva o encadenamiento clnico. - Certeza en el diagnstico actual. - Exclusin de otras hipotticas causas. Estos criterios han sido recogidos por muchos autores, como Lpez Gmez y Gisbert Calabuig [12], y siguen principalmente los criterios etiolgicos, topogrficos, cronolgicos, cuantitativos y de continuidad sintomtica. Para establecer la relacin de causalidad entre el TCE y su resultado, debe atenderse a estos criterios, si bien hay que tener en cuenta las peculiaridades de los TCE: existencia de lesiones cerebrales por contragolpe, periodos de latencia dilatados en algunos hematomas subdurales, etc. Para el mdico y/o perito esta relacin se basa en datos etiopatognicos. Para estimar la probabilidad de etiologa traumtica en el origen de un cuadro psiquitrico, Quemada et al. [13] sealan cinco criterios relevantes: Proximidad temporal. A mayor proximidad temporal entre la lesin cerebral y el debut del sndrome psiquitrico, mayor fuerza cobra la relacin causal, al menos como factor precipitante. Estos cuadros no suelen diagnosticarse mientras el paciente est en estado de confusin postraumtica; tan pronto como esta ltima se resuelve los cambios de personalidad empiezan a hacerse evidentes. Este es sin duda el trastorno psiquitrico ms prevalente. Ello no implica que no se produzcan cambios en la expresin psicopatolgica del trastorno, con la apata, las conductas desinhibidas o la inestabilidad emocional resultando predominantes en momentos distintos. En el caso de los trastornos

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bipolares, la experiencia parece sugerir que debutan muy poco tiempo despus de acabar este perodo (das, semanas); las psicosis esquizofreniformes, con una baja prevalencia, pueden debutar trascurridos varios meses. Patrn psicopatolgico. La presencia de sntomas atpicos, tales como los trastornos de la identidad, son sugerentes de psicosis secundarias al TCE. Tambin son sugerentes de psicosis secundarias a TCE aquellos casos en los que una alteracin persistente de atencin o memoria de lugar a una explicacin de naturaleza delirante que venga a mitigar la angustia o el desconcierto provocados por la conciencia del dficit cognitivo. Dficit neuropsicolgico asociado. La presencia de un dficit neuropsicolgico asociado confirma la existencia de un TCE de intensidad suficiente como para provocar un tipo de alteracin cognitiva no esperable en un paciente con esquizofrenia o trastorno bipolar. Neuroimagen positiva. La constatacin de lesiones cerebrales en pruebas de neuroimagen estructural (TAC o RNM) introduce tambin un elemento diferenciador con respecto a los hallazgos habituales en enfermedades psiquitricas. Antecedentes familiares. Aunque la presencia o ausencia de antecedentes familiares no constituye por s solo argumento absoluto para defender una u otra etiologa, la presencia de antecedentes familiares del mismo tipo de trastorno incrementa la probabilidad de que el paciente presentara una vulnerabilidad previa sobre la que el TCE haya actuado. Determinacin de concausas. En ocasiones el resultado lesivo de una accin traumtica no se debe nicamente al mecanismo lesional, sino a la concurrencia y convergencia de otros factores. A stos se les llama concausas o factores extraos a los medios o procedimientos que son causa de lesiones o secuelas y que, sin embargo, se insertan en el proceso dinmico del que son consecuencia, de tal manera que el resultado ltimo que se obtiene resulta diferente al que cabra esperar, dadas la naturaleza e intensidad del agente principal. Existen tres tipos de concausas: preexistentes, concurrentes y consecutivas. Las concausas preexistentes se refieren al estado anterior del lesionado, estado que puede agravar los resultados del TCE. Las concausas concurrentes son aquellas que actan de forma simultnea y aumentan la entidad del resultado final y, por ltimo, las consecutivas seran las complicaciones, ajenas a la voluntad del lesionado, que pueden surgir durante el proceso de curacin y evolucin de las lesiones consecutivas a un TCE. Determinacin de los tiempos legales. La determinacin de la duracin (en das) del periodo de hospitalizacin, impedimento y de curacin o estabilizacin en su caso, sirve para determinar las indemnizaciones por lesiones permanentes e incapacidad temporal, que resultan de aplicar el sistema para la valoracin de daos y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulacin. El Ministerio de Economa y Hacienda actualiza anualmente las cuantas de las indemnizaciones. Las correspondientes al ao 2008 se publicaron en el BOE nm 21, de 24 de enero de 2008 [14]. La tabla V establece las indemnizaciones bsicas por incapacidad temporal: Durante la estancia hospitalaria: 64,57 /da Sin estancia hospitalaria: - Impeditivo: 52,47 /da - No impeditivo: 28,26 /da
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La primera consecuencia que se deriva del TCE grave, desde el punto de vista asistencial, es la necesidad de ingreso hospitalario para la prctica de tratamientos intensivos y maniobras diagnsticas y teraputicas que su situacin requiera. La segunda consecuencia es la imposibilidad de llevar a cabo sus actividades habituales (profesionales, deportivas, familiares, etc.). La tercera es la necesidad de someterse a cuantos procedimientos teraputicos se estimen necesarios para alcanzar la curacin, o estabilizacin lesional. Para la determinacin del periodo de curacin o estabilizacin lesional en su caso, es recomendable seguir los siguientes criterios mdico-legales: 1.El lesionado puede reincorporarse a su trabajo habitual sin afectacin para la lesin que caus la baja, o se establece claramente algn grado de invalidez permanente. 2.El lesionado no precisa ms asistencia o controles mdicos. 3.El lesionado ha alcanzado el mximo de restitucin anatmica y funcional, encontrndose en el momento ms cercano al estado prelesional. La estabilizacin de los trastornos, desde el punto de vista mdico-legal, se alcanza cuando la teraputica activa curativa haya finalizado, ayudados por los tiempos de consolidacin mdico-legal habituales de la patologa, establecidos por la bibliografa y la experiencia. Obtenidos los tiempos legales (en das), stos sern compensados econmicamente segn establezca la legislacin al efecto o determine el arbitrio judicial. Determinacin de las secuelas resultantes. La valoracin de secuelas se plantea cuando la recuperacin no ha alcanzado la completa restitucin anatmica y/o funcional, quedando un dao permanente [14, 15, 16]. Este dao puede ser de tal entidad que provoque un estado de incapacidad que afecte a una o ms esferas de la vida del lesionado. Las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas son el resultado final del proceso de curacin cuando el mismo no ha sido ad ntegrum. Son consecuencias evidentes del evento traumtico y susceptibles de cuantificar, por lo que ya desde antiguo han sido la base de la valoracin de los daos a las personas. Gracias a los avances de las tcnicas diagnsticas, en los ltimos decenios se han desarrollado numerosas y completas relaciones de secuelas con su correspondiente valor asignado, lo que constituye el elemento central de los actuales baremos y tablas de valoracin. El perito debe determinar y concretar la deficiencia que la secuela produce, procurando ajustarse a los epgrafes de la ley sobre los baremos publicados en el BOE [17]. Secuelas neuropsicolgicas. Las secuelas neuropsicolgicas no siempre son evaluadas adecuadamente, ya que son menos evidentes que las fsicas y, por tanto, ms difciles de objetivar clnicamente. Los objetivos fundamentales de la evaluacin neuropsicolgica se centran en identificar alteraciones de las funciones reguladas por la corteza cerebral, es decir, en el diagnstico del deterioro que muestra el traumatizado y en la determinacin de su organicidad. En los ltimos aos se han encontrado correlaciones entre la topografa de la lesin cerebral con defectos neurolgicos especficos y los cambios funcionales y conductuales. As, Codina Puiggros (1994) describe en su Tratado de Neurologa una serie de sndromes en los que correlaciona la sintomatologa clnica con la topografa lesional.

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En general, la valoracin de las personas con una disfuncin cognitiva incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atencin, la velocidad de procesamiento de la informacin, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicacin, el razonamiento, la capacidad de solucin de problemas y otras funciones asociadas a los lbulos frontales [18-23]. En la evaluacin neuropsicolgica no se puede establecer un protocolo rgido de evaluacin ni efectuar pruebas establecidas de antemano, dado que las personas conservan un conjunto de habilidades muy diversas en funcin de sus caractersticas personales, topografa de las lesiones, nivel de deterioro, etc. Ello exige un nivel de conocimiento de las pruebas de evaluacin que permita seleccionar en cada caso las ms adecuadas. La seleccin de los instrumentos adecuados para la evaluacin especfica es fundamental tanto en clnica como en la investigacin. En la interpretacin de los resultados es preciso recordar que las puntuaciones tienen valor nicamente en el contexto global de toda la exploracin neuropsicolgica. Tambin conviene tener en cuenta que el resultado en las pruebas de evaluacin est influido no slo por la disfuncin cerebral, sino tambin por un conjunto de variables no neurolgicas, como la edad, el nivel educativo, la profesin, la bsqueda de una posible indemnizacin, etc., que afectan al rendimiento. Los datos proporcionados por las pruebas de autoinforme, las escalas y los cuestionarios se deben interpretar con cautela, por la dificultad que muestran los sujetos para comprender las frases complejas y, en especial, por la reducida conciencia de las limitaciones, circunstancias que pueden afectar a la fiabilidad y a la validez de la informacin que proporcionan dichos instrumentos de evaluacin. De lo expuesto se deduce que los resultados de los tests y de las bateras neuropsicolgicas deben considerarse como elementos complementarios, integrndose junto a otros datos, en especial con los factores de personalidad previos al traumatismo, con otras secuelas orgnicas consecuencia directa de la lesin y con las respuestas reactivas y las estrategias de afrontamiento que adoptan las personas ante los cambios que ha originado el dao cerebral. Todo ello nos lleva a la necesidad de integrar los procedimientos de evaluacin neuropsicolgica y funcional para una correcta valoracin de los pacientes postraumatizados craneales. Mientras que el examen neuropsicolgico permite la identificacin de los principales dficits, la valoracin del grado funcional es esencial para conocer las incapacidades y los hndicaps. Secuelas psiquitricas. La prevalencia de los trastornos neuropsiquitricos entre los afectados por un TCE es muy elevada. Su importancia clnica y social viene determinada por varios factores: Suponen el principal obstculo para obtener la reintegracin social y laboral de los afectados. La psicopatologa asociada a los TCE graves persiste e incluso puede incrementarse con el paso del tiempo. La sobrecarga familiar secundaria es superior a la debida a otros dficits fsicos y/o cognoscitivos. El impacto sobre el equilibrio emocional de los familiares es alto. En la etiopatogenia de los trastornos neuropsiquitricos postraumticos intervienen varios factores. Unos son dependientes del propio traumatismo (tipo, localizacin y gravedad del TCE); otros son previos al accidente, como la personalidad premrbida, los antecedentes neuropsiquitricos familiares y personales, la situacin psicosocial, econmica y laboral en el momento del accidente, las reacciones psicolgicas del paciente ante las secuelas postraumticas y el impacto de stas en
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la actividad laboral y en las relaciones sociales y familiares de los afectados. Esta multiplicidad de factores obliga a utilizar un modelo integrador para la exploracin clnica, el diagnstico y el tratamiento de las secuelas neuropsiquitricas postraumticas [24, 25]. A efectos operativos, se utilizan las clasificaciones categoriales vigentes para el diagnstico de los trastornos neuropsiquitricos postraumticos. En el DSM-IV-TR se incluyen las siguientes categoras diagnsticas en relacin con los trastornos consecutivos a traumatismo craneal: Demencia debida a traumatismo craneal (F02.8) Trastorno amnsico debido a traumatismo craneal (F04) Trastorno cognoscitivo no especificado (F06.9): Trastorno postconmocional y Trastorno neurocognoscitivo leve. Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal (F07.0) Trastorno psictico debido a traumatismo craneal (F06) Trastorno del estado de nimo debido a traumatismo craneal (F06.3) Trastornos de ansiedad debidos a traumatismo craneal (F06.4) Otros trastornos mentales debidos a traumatismo craneal: - Trastorno sexual - Trastornos del sueo - Trastorno de la psicomotricidad (catatnico) El Trastorno postconmocional y el Trastorno neurocognoscitivo leve estn incluidos en el Apndice B del DSM-IV-TR. Este apndice contiene una serie de nuevas categoras y ejes diagnsticos que fueron propuestos para su posible inclusin en el DSM-V. Los dos sndromes psiquitricos ms prevalentes, y a la vez ms especficos de la psicopatologa secundaria al dao cerebral adquirido (especialmente postraumtico), son el Cambio de Personalidad debido a traumatismo craneal (F07.0) o el Trastorno Orgnico de la Personalidad de la CIE-10 y el sndrome post-conmocional (F07.2), [26, 27]. Al igual que en el diagnstico neuropsicolgico, el psiquitrico se basa en la exploracin neuropsiquitrica, mediante la entrevista con el paciente y sus allegados, complementada con tcnicas de neuroimagen y eventuales tests psicolgicos. Algunos de los tests pueden ser administrados a los allegados, especialmente aquellos que exploran actividades de la vida diaria. Al paciente se le pueden administrar los mismos, lo que constituir una gran ayuda para cuantificar la prdida de funciones en el sujeto y/o el impacto del acontecimiento traumtico sobre su vida. La comparacin de ambos ser til para valorar hasta qu punto el paciente es consciente de sus limitaciones, no siendo infrecuente la ausencia de conciencia de enfermedad. La alteracin de este conocimiento, denominada anosognosia, es un fenmeno clnico frecuentemente observado en pacientes con dao cerebral [28] y se caracteriza por la ausencia de conciencia de sus dficits neurolgicos, cognoscitivos, sociales y/o emocionales. El conocimiento que los pacientes con dao cerebral traumtico tienen de sus dficits se puede situar en un continuo que admite fluctuaciones con el tiempo, de manera que con la evolucin del traumatismo se produce una progresiva mayor conciencia de los dficits por parte de los pacientes, circunstancia que puede verse acompaada por un aumento del malestar psicolgico y por aparicin de trastornos adaptativos con sntomas emocionales mixtos. Valoracin de la repercusin funcional de las secuelas psquicas. Un objetivo esencial de la evaluacin es determinar la capacidad del sujeto para cuidar de

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s mismo y/o el grado de ayuda que necesita. Para valorar la independencia funcional se han de examinar tres reas esenciales: 1.Las habilidades del individuo para realizar diferentes actividades de la vida diaria, tanto simples (higiene personal, vestido, comida, etc.) como complejas (utilizacin del transporte pblico, ir de compras, administracin de la economa, etc.). 2.El apoyo familiar y social disponible. 3.La conciencia de las limitaciones del paciente. En la evaluacin de estos aspectos, adems de la informacin aportada por el paciente y sus allegados, en los ltimos aos se han desarrollado diferentes escalas que ayudan a valorar la independencia funcional de los pacientes, conocidas de modo genrico como escalas de actividades de la vida diaria. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constituyen aquellas tareas ocupacionales que la persona lleva a cabo diariamente en funcin de su rol biolgico, emocional, cognitivo, social y laboral. Las AVD bsicas son aquellas que engloban las capacidades de autocuidado ms elementales y necesarias: alimentacin, aseo personal, control de esfnteres, vestido, transferencias y movilidad. Y las AVD instrumentales son aquellas que tienen un carcter ms complejo, requieren de mayor elaboracin para poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que tiene un sujeto para llevar una vida independiente en la comunidad: realizacin de tareas domsticas, uso del telfono, responsabilidad en la medicacin, manejo del dinero, compras, utilizacin de transportes pblicos u otros recursos comunitarios. Algunas clasificaciones distinguen tambin AVD avanzadas: realizacin de viajes, desarrollo de aficiones, participacin en grupos sociales, etc. Todas estas actividades, en realidad, pueden ser incluidas como tipos de AVD instrumentales. Existen un gran nmero de escalas de valoracin de actividades de la vida diaria. Garca Pea, Snchez Cabeza y Mijn de Castro [29] efectan una revisin de algunas de las principales escalas de evaluacin funcional con aplicacin a pacientes con dficits secundarios a dao cerebral adquirido. Entre las secuelas consecutivas a los TCE, los cambios fsicos son los ms evidentes; sin embargo, las alteraciones cognitivas, neurocomportamentales y emocionales constituyen el principal obstculo para poder desarrollar actividades bsicas e instrumentales de la vida cotidiana, mantener relaciones interpersonales satisfactorias y volver a una actividad laboral productiva [30]. Algunos autores defienden las medidas directas como instrumentos de evaluacin, ya que ponen un nfasis especial en los aspectos ecolgicos, como la autonoma del paciente y la disminucin de la carga de los familiares, permitiendo la observacin del comportamiento del individuo en diferentes actividades y situaciones cotidianas. Las medidas globales de funcionamiento estn formadas por escalas descriptivas que incluyen una valoracin de las consecuencias psicosociales del dao cerebral y resumen varios indicadores de resultados en una puntuacin nica. En la evaluacin de resultados globales destaca la Glasgow Outcome Scale (GOS) (Escala de resultados de Glasgow) [31]. Esta escala se propone en la tabla VI del anexo de la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulacin de Vehculos a Motor, en la valoracin del Deterioro de las funciones superiores cerebrales integradas, acreditado mediante pruebas especficas (Glasgow Outcome Scale). La Escala consta de cinco categoras o grados de discapacidad y subdivide a los pacientes en buena recuperacin, moderada incapacidad, grave incapacidad, estado vegetativo persistente y muerte.
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Grado 1: Buena recuperacin. Se reintegra a su ocupacin previa. Implica el regreso a la vida normal, a pesar de que puedan quedar dficits neurolgicos y psicolgicos mnimos. El regreso al trabajo no es un ndice real de recuperacin, puesto que depende de circunstancias particulares. Tambin deben tenerse en cuenta otros aspectos, como las relaciones sociales, actividades recreativas y relaciones familiares. Grado 2: Moderada incapacidad. Pueden hacer sus tareas diarias, pero no reintegrarse al trabajo o a los estudios (discapacitados pero independientes). Son independientes en cuanto a su vida diaria, pero algunas actividades previas no las pueden realizar por los dficits fsicos, neuropsicolgicos y/o neuropsiquitricos. Estas secuelas pueden ocasionar una disrupcin muy marcada del contexto familiar y social del paciente. Grado 3: Grave incapacidad. Necesitan asistencia para sus tareas diarias, pero no cuidados institucionales (conscientes pero discapacitados). Pacientes que requieren ayuda en actividades de la vida diaria por razones de incapacidad mental o fsica o ambas. Puede variar desde una dependencia continua total (alimentacin y lavado) hasta necesitar ayuda en una sola actividad, como vestirse, moverse por casa o salir a comprar. Grado 4: Estado vegetativo persistente. Pacientes sin respuestas significativas a estmulos ambientales. Son incapaces de obedecer rdenes simples o decir palabras. Los pacientes vegetativos respiran espontneamente, pueden abrir los ojos y seguir algn objeto en movimiento, deglutir comida depositada en su boca, mostrar respuestas reflejas a estmulos dolorosos y posturales y tener ciclos de sueo y vigilia normales. Grado 5: Muerte. Por ltimo, la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia [32] tiene por objeto regular las condiciones bsicas que garanticen la igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo a la promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia, en los trminos establecidos en las leyes, mediante la creacin de un Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, con la colaboracin y participacin de todas las Administraciones Pblicas y la garanta por la Administracin General del Estado de un contenido mnimo comn de derechos para todos los ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado espaol. En el Real Decreto 504/2007, de 20 de abril [33], se aprueba el baremo de valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia. El baremo valora la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades bsicas de la vida diaria, as como la necesidad de apoyo y supervisin para su realizacin por personas con discapacidad intelectual o con enfermedad mental (Art. 27.4 de la Ley), as como en aquellas otras situaciones en que las personas puedan tener afectada su capacidad perceptivocognitiva. En la Gua elaborada, incluida en el Apndice del presente artculo, se proponen una serie de pruebas para efectuar la valoracin funcional de las secuelas consecutivas a TCE.
LIMITACIONES EN LA EVALUACIN CLNICO-FORENSE DEL DAO PSQUICO CONSECUTIVO A LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS: Son varias las limitaciones existentes en la evaluacin de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas derivadas de un traumatismo craneoenceflico. As, el Mdico Forense a menudo no cuenta con los datos suficientes para efectuar una correcta evaluacin.

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1. Es difcil determinar la presencia o ausencia de un estado patolgico anterior. 2. En el dao psquico existe dificultad al aplicar la relacin de causalidad (criterios cronolgico, cuantitativo, topogrfico, de continuidad sintomtica y de exclusin). 3. La naturaleza subjetiva de la informacin clnica aportada dificulta el diagnstico y facilita la simulacin, circunstancias que complican la peritacin. 4. Entre las secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos es frecuente la falta de conciencia de los dficits, lo cual puede dar lugar a una infravaloracin de la magnitud de las secuelas. El error pericial puede consistir en pasar por alto un deterioro cognitivo marcado, especialmente si no se dispone de una evaluacin neuropsicolgica de calidad. Uno de los principales problemas que surgen en la evaluacin pericial de estas secuelas en los traumatizados craneales radica en que la aplicacin de la mayora de las bateras neuropsicolgicas es compleja para el mdico forense encargado de la valoracin pericial del sujeto. Para paliar algunas de stas limitaciones se propone para el futuro la intervencin de un neuropsiclogo forense en las peritaciones de secuelas neuropsicolgicas consecutivas a traumatismos craneoenceflicos. Por otro lado, mediante los test neuropsicolgicos dispondremos de informacin til para llevar a cabo una investigacin. Conviene despejar en futuras investigaciones algunas incgnitas como, por ejemplo, la valoracin del impacto funcional de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos mediante escalas funcionales. q

GUA PARA LA EVALUACIN DE SECUELAS NEUROPSICOLGICAS Y NEUROPSIQUITRICAS DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS


N EXP CMF: . FECHA: JUZGADO N FORENSE: 1. DATOS DEL EXPLORADO PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: NIVEL EDUCATIVO: PROFESIN: STATUS LABORAL PREVIO AL TCE: LUGAR DE RESIDENCIA: DOMICILIO: TELFONO: Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009 CAUSA N

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2.- FECHA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO DIA: MES: AO: DIA SEMANA: 3.- ETIOLOGA MDICO-LEGAL DEL TCE 3.1. ACCIDENTE DE TRFICO 3.2. AGRESIN 3.3. ACCIDENTE LABORAL 3.4. ACCIDENTE CASUAL 4.- ANTECEDENTES PERSONALES 4.1. ANTECEDENTES PERSONALES : 4.1.1. SOMTICOS. 4.1.2. PSQUICOS. 4.1.3. TXICOS. 4.2. ACCIDENTES PREVIOS 5.- SEVERIDAD DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO 5.1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 5.2. DURACIN DEL COMA 5.3. AMNESIA POSTRAUMTICA 6.- NEUROIMAGEN 6.1. TAC CEREBRAL EN LAS PRIMERAS 48 HORAS 6.2. TAC o RMN CEREBRAL DESPUS DE LOS 3 MESES 7.- DIAGNOSTICO DE LESIONES Y COMPLICACIONES INICIALES 7.1. LESIONES EN CARA Y CUERO CABELLUDO 7.2. FRACTURA CRANEAL 7.3. HEMORRAGIA INTRACRANEAL 7.4. LATERALIDAD DEL DAO CEREBRAL 8.- COMPLICACIONES EVOLUTIVAS 8.1. CRISIS EPILPTICAS 8.2. HIDROCEFALIA 8.3. INFECCIONES GRAVES 8.4. OTRAS 9.- TRATAMIENTO 9.1. FASE AGUDA. - ESTANCIA EN UCI Y NEUROCIRUGA - INTERVENCIN NEUROQUIRRGICA 9.2. REHABILITACIN EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN - DESCRIBIR TIPOS DE REHABILITACIN 9.3. REHABILITACIN AMBULATORIA - DESCRIBIR TIPOS DE REHABILITACIN

HORA:

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10.- VALORACIN DEL DAO CORPORAL Y PSIQUICO 10.1. DETERMINACIN DE LOS TIEMPOS LEGALES: 10.1.1. DURACIN DEL INGRESO HOSPITALARIO (EN DAS) 10.1.2. DURACIN DEL TIEMPO INVERTIDO EN LA CURACIN O ESTABILIZACIN LESIONAL (EN DAS) 10.1.3. DURACIN DEL TIEMPO QUE HA PERMANECIDO IMPEDIDO PARA SUS OCUPACIONES HABITUALES (EN DAS) 11.- SECUELAS 11.1. NEUROLGICAS (epilepsia) 11.2. MOTORAS Y SENSITIVAS (hemiplejia, ataxia, hemiparexia, etc) 11.3. SENSORIALES 11.4. SECUELAS NEUROPSICOLGICAS. Valoracin clnica y pruebas vlidas para su valoracin. 11.4.1. CONCIENCIA VALORACIN CLNICA: Coma, estupor, estado crespuscular, obnuvilacin, hipervigilante, etc. PRUEBA: Escala de coma de Glasgow 11.4.2. ORIENTACIN VALORACIN CLNICA: Conoce sus datos personales?: Cmo se llama? Qu edad tiene? A que se dedica (profesin)? Cul es su estado civil? Dnde vive? Cul es su nmero de telfono? Sabe el da en que vive?: En que ao estamos? En que estacin o poca del ao estamos? En que mes estamos? Qu da de la semana es hoy? Qu da del mes es hoy? Sabe donde est? En que pas estamos? En que provincia estamos? En que ciudad estamos? Dnde estamos ahora? En que piso estamos? PRUEBA: Registro de Orientacin Subtest de Barcelona 11.4.3. ATENCIN VALORACIN CLNICA: Observacin directa de su funcionamiento durante la exploracin (necesidad de instigacin, fatigabilidad, enlentecimiento, etc.). Es capaz de mantener la atencin en una tarea? Tarda mas tiempo que antes de la lesin? Se cansa? Puede hacer dos cosas a la vez? Cuad Med Forense, 15(55), Enero 2009

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PRUEBAS: - Digitos y clave de nmeros (subprueba WAIS) - STROOP: Test de Colores y Palabras. Para valorar atencin selectiva - Subtest de Atencin Visuogrfica de Barcelona - Trail Making Test (formas A y B). Para atencin alternante - PASAT. Para valorar atencin dividida 11.4.4. MEMORIA VALORACIN CLNICA: Preguntas que hagan referencia a la memoria prospectiva, retrospectiva y autobiogrfica: Reconoce a las personas de su entorno familiar? Conoce la relacin que mantiene con las personas de su entorno? Recuerda los hechos mas relevantes de su vida hasta el momento de la lesin? Recuerda los hechos ms relevantes de su vida desde el momento de la lesin? Recuerda lo que hizo ayer? Recuerda los recados que se le dan? PRUEBAS: - Escala de Memoria de Wechler-Revisada: (WMS-R) - Letras y nmeros (Subpruebas del WAIS) - Subtest de informacin del WAIS - Test de Rivermead de memoria conductual - Memoria de Figura compleja de Rey-Osterrieth - TAVEC - Examen de la memoria BNS 11.4.5. LENGUAJE Y COMUNICACIN VALORACIN CLNICA: Dificultades para la denominacin de objetos de uso comn? Disminucin y pobreza de la fluidez verbal? Dificultad para expresar las ideas de modo claro y conciso? Dificultades de comprensin de instrucciones complejas? Aumento del empleo de circunloquios y parafasias semnticas? Pide ayuda cuando lo necesita? Mantiene conversaciones? Escribe (en papel, tablero u ordenador? Comprende lo que se le dice? Comprende lo que lee? Utiliza el telfono? PRUEBAS: - Test de denominacin de Boston - Mini-Mental (Subtest lenguaje) - Diagnstico de la Afasia Puebla/Sevilla 11.4.6. PENSAMIENTO, RAZONAMIENTO Y FUNCIONES EJECUTIVAS VALORACIN CLNICA: Tiene dificultades para secuenciar actividades? Maneja aparatos como el mvil, la TV, etc.?

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PRUEBAS: - Clasificacin de cartas de Wisconsin - Trail Making Test (forma B) 11.4.7. PERCEPCIN Y CAPACIDADES VISUOPERCEPTIVA Y VISUOCONSTRUCTIVA VALORACIN CLNICA: Reconoce objetos, fotos...? Describe las caractersticas de objetos presentados visualmente (forma, color)? Empareja objetos (series de fotografas u objetos)? Copia dibujos lineales o simtricos (flor, casa, bicicleta)? Identifica visualmente (reconocimiento de los atributos de un estmulo visual)? Conoce objetos no presentados visualmente (caractersticas)? Reconoce objetos por el tacto (con los ojos cerrados)? Utiliza correctamente diferentes utensilios? Omite alguna parte de su campo visual? PRUEBAS: - Figura compleja de Rey - Rompecabezas y cubos (Subtest WAIS) 11.4.8. CONDUCTA Y ESTADO EMOCIONAL VALORACIN CLNICA: Preguntar al lesionado y a la familia acerca de cambios de personalidad: impulsividad, egocentrismo, infantilismo, irritabilidad, escasa tolerancia a la frustracin, desinhibicin social, desinhibicin sexual, suspicacia, rigidez de conducta, oposicionismo, heteroagresividad verbal y/o fsica, autoagresividad, aislamiento social, apata, perseveracin, conducta manipulativa, apata, depresin y euforia. PRUEBAS: - La versin espaola de la Neurobehavioral Rating Scale (NRS). 11. 5. DIAGNSTICO PSIQUITRICO El diagnstico psiquitrico se realiza segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para cada trastorno debido a traumatismo craneal: 11.5.1. (F02.8) DEMENCIA DEBIDA A TRAUMATISMO CRANEAL (294. 1X) 11.5.2. (F04) TRASTORNO AMNSICO DEBIDO A TRAUMATISMO CRANEAL (294.0) 11.5.3. (F06. 9) TRASTORNO COGNITIVO NO ESPECIFICADO (294.9) 11.5.3.1. Trastorno neurocognitivo leve 11.5.3.2. Trastorno posconmocional 11.5.4. (F07.0) CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A TRAUMATISMO CRANEAL (310.1) 11.5.5. (F06.X) TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A TRAUMATISMO CRANEAL (293.XX) 11.5.6. (F06.XX) TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO A TRAUMATISMO CRANEAL (293.83) 11.5.7. (F06.4) TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A TRAUMATISMO CRANEAL (293.84)
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11.5.8. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A TRAUMATISMO - Trastorno sexual - Trastornos del sueo - Trastornos de la psicomotricidad (Catatnico) - Otros. 12. VALORACIN FUNCIONAL 12.1. DISPONIBILIDAD PARA EL TRABAJO: EMPLEO Capacitado Parcialmente incapacitado Totalmente incapacitado 12.2. VIDA EN LA COMUNIDAD Capacitado Parcialmente incapacitado Totalmente incapacitado 12.3. MANEJO DE DINERO Independiente Precisa supervisin Totalmente dependiente 12.4. DESPLAZAMIENTOS Independiente Dependiente en uso de transporte pblico Dependiente para trayectos cortos Totalmente dependiente 12.5. PREPARACIN DE COMIDAS Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial Totalmente dependiente 12.6. ASEO PERSONAL Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial Totalmente dependiente 12.7. VESTIDO Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial Totalmente dependiente 12.8. ALIMENTACIN Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial Totalmente dependiente

CRANEOENCEFLICO:

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12. 9. CONTROL DE ESFNTERES Independiente Precisa control externo Incontinencia urinaria Doble incontinencia PRUEBAS: - Glasgow Outcome Scale- GOS: Escala de resultados de Glasgow. - Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG): DSM-IV-TR. - Escala de valoracin de la discapacidad (DRS). - Medida de Independencia Funcional (FIM). - Medida de Evaluacin Funcional (FAM). - Baremo de valoracin de la situacin de dependencia establecido en la Ley 39/2006 y aprobado en el Real Decreto 504/2007. - Inventario de destrezas adaptativas (CALS). - Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). BIBLIOGRAFA: 1. Aso J. Valoracin de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulacin a partir de la Ley 34/03. Barcelona. ElsevierMasson, 2006. 2. Muoz Cspedes, J.M., Pal-Lapedriza, N., Pelegrin-Valero, C. y Tirapu-Ustarroz, J. Factores pronstico en los traumatismos craneoenceflicos. Rev Neurol 2001;32:351-364. 3. Len Carrin, J., y Domnguez Morales, R. Valoracin de las secuelas mentales y psiquitricas derivadas del dao cerebral traumtico: cuando, que y como. Rev Neuropsicologia 2005; 7: 35-49. 4. Moreno, P. Epidemiologa, clasificacin y pronstico de los traumatismos craneoenceflicos. Infor Psiquitricas 1999;158:287-302. 5. Bruns, J., Hauser, W. A. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury. Rev Epilepsi 2003; 10: 2-10. 6. Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados. BOE nm 265, de 5 de noviembre de 2003. 7. Asociacin Psiquitrica Americana. DSM-IV-TR. Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 2000. 8. Organizacin Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnsticos de investigacin. Madrid: Mditor, 1994. 9. Pelegrin, C., Muoz Cspedes, J. M. y Quemada, J. I. Neuropsiquiatra del dao cerebral traumtico: Aspectos clnicos y teraputicos. Barcelona: Prous Science, 1997. 10. Codina Puiggros, A. Tratado de Neurologa. Sndromes topogrficos cerebrales. Madrid: ELA, 1994. 11. Urigen Saiz, M. Traumatismos craneoenceflicos. Revisin fisiopatolgica, clasificacin y presentacin clnica. Medicine 1998;7:4200-4208.

12. Gisbert Calabuig, J.A. Medicina Legal y Toxicologa. Barcelona: Masson, 2004. 13. Quemada, J.I., Hormaechea, J.A. y Muoz Cspedes, J.M. La peritacin psiquitrica y neuropsicolgica del dao cerebral traumtico y la Ley 30/95. Actas Esp Psiquiatr 2003;31:353360. 14. Ministerio de Hacienda, Resolucin de 17 de enero de 2008, de la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se da publicidad a las cuantas de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal, que resultarn de aplicar durante 2008, el sistema para valoracin de los daos y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulacin. BOE nm 21, de 24 de enero de 2008. 15. Borobia C. Valoracin del Dao Corporal: Legislacin, metodologa y prueba pericial mdica. Barcelona: Elsevier-Masson, 2006. 16. Prez Pineda B, Garca Blzquez M. Valoracin y diagnstico de las secuelas en los traumatismos craneoenceflicos. Manual de valoracin y baremacin del dao corporal (10 edicin). Granada: Comares, 2000. 17. Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados. BOE n 265, de 5 de noviembre de 2003. 18. Benedet, M. J. Evaluacin neuropsicolgica. Bilbao: Descle de Brouwer, 1987. 19. Boget, T., Caizares, S. y Penads, R. Avances en evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica. En M. Lameiras y J. M. Falde (eds.). La psicologa clnica y de la salud en el siglo XXI. Posibilidades y retos. Madrid: Dykinson, 2000. 20. Christensen, L., Manga, D. y Ramos, F. LURIA_DN. Diagnstico neuropsicolgico de adultos. Madrid: Tea, 2002.

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21. Ariza Gonzlez, M., Pueyo Benito, R. y Serra Grabulosa JM. Secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos. Anales Psicol 2004;2:303-316. 22. Junqu, C., Bruna, O. y Matar, M. Traumatismos craneoenceflicos. Un enfoque desde la neuropsicologa y la logopedia. Barcelona: Masson, 1998. 23. Junqu, C. Secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos. Rev Neuropsicol 1999;28:423-430. 24. Quemada, J.I., Hormaechea, J.A. y Muoz Cspedes, J.M. La peritacin psiquitrica y neuropsicolgica del dao cerebral traumtico y la Ley 30/95. Actas Esp Psiquiatr 2003;31:353-360. 25. Quemada, J.I. Valoracin neuropsiquitrica y cognitiva. Valoracin y tratamiento del enfermo mental. Madrid: Aran, 2002. 26. Quemada, J.I., Snchez Cubillo, I. y Muoz Cspedes J.M. El Trastorno Orgnico de la Personalidad: anlisis conceptual y estrategias para la investigacin. Actas Esp Psiquiatr 2007;35:115-121. 27. Francisco Maiz, M. L. Tesis Doctoral: Aportaciones a la evaluacin clnico-forense de secuelas neuropsiquitricas y neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos. UPV-EHU, 2007. 28. Urrutikoetxea, I., Muoz Cspedes, J.M., Garca, M. y Iruarrizaga,

I. La conciencia de los dficits en la rehabilitacin de las personas con un dao cerebral. Ansiedad y Estrs 1999;15:313-325. 29. Garca Pea, M., Snchez Cabeza, A. y Mijn de Castro, E. Evaluacin funcional y terapia ocupacional en el dao cerebral adquirido. Rehabilitacin 2002;36:167-175. 30. Zabala Rabadan, A., Muoz Cspedes, J.M. y Quemada Ubis, J.I. Efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes con dao cerebral adquirido: fundamentos y dificultades metodolgicas en la investigacin. Rehabilitacin 2003;37:103-112. 31. Wilson, J., Pettigrew, L. y Teasdale, G.M. Structured Interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for Their Use. J Neurotrauma 1998;15:573-585. 32. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia. 33. Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, en el que se aprueba el baremo de valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia.

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