PROGRAMME ILO CORNELL UNIVERSITY

N 5

CRISE POLITIQUE POLICY BRIEF

Juillet 2002

En collaboration avec INSTAT et FOFIFA

IMPACT DE LA CRISE POLITIQUE SUR LE SECTEUR SANT : RSULTATS DE LENQUTE RURALE ET URBAINE AU NIVEAU DES CENTRES DE SANT PENDANT LE MOIS DE JUIN 2002 i
Introduction
Madagascar est secou par une crise politique depuis le dbut de lanne aprs les conflits sur les rsultats de llection prsidentielle de dcembre 2001 , crise qui a introduit le pays dans une situation presque invivable pour le peuple malgache du point de vue conomique et social. Le prsent Policy Brief essaie de voir limpact de cette crise sur le secteur sant. Comme les donnes primaires de leffet de cette crise sont trs rares, le Programme Ilo, en collaboration avec lINSTAT et le FOFIFA, a organis une enqute au niveau de 100 centres de sant pendant le mois de juin 2002, juste avant que les barrages anti-conomiques ne soient enlevs. Lenqute a t effectue dans les milieux urbain et rural des provinces dAntananarivo, de Fianarantsoa et de Mahajanga. Lchantillonnage a t labor de faon ce quon puisse avoir une reprsentativit de tous les centres de sant des provinces. Les Fivondronana sont diviss en six strates selon les critres dloignement du chef lieu de province (proche, moyen, loin) et daccs la route goudronne. Pour chaque strate, un fivondronana est slectionn dans chaque province et dans un fivondronana slectionn, on a pris 4 communes au hasard. Les centres de sant dans les communes slectionnes sont tous visits. Le tableau 1 illustre la rpartition de lchantillon dans les provinces selon le type de centre et le type de communes quelles soient urbaines ou rurales. Lchantillon est en majeure partie compos de CSB2 (74% des centres de sant) et de dispensaires privs (13%). 28% des centres se trouvent en milieu urbain et 72% en milieu rural qui se rpartissent dans les trois provinces en 40, 30 et 30 respectivement pour Antananarivo, Fianarantsoa et Mahajanga.
Tableau 1 : Rpartition de lchantillon Nombre Province Antananarivo Fianarantsoa Mahajanga Type de centre CSB1 CSB2 CHD1 CHD2 CHU Clinique prive Dispensaire priv Milieu Urbain Rural Total 040 030 030 002 074 005 001 002 003 013 028 072 100 Nombre moyen par centre Type de personnel Mdecins Infirmiers Sage-femmes Aides sanitaires Employs temporaires Pourcentage de centres qui ont rduit les horaires de travail (%) Si oui, nombre dheures de travail rural 1.25 0.71 0.51 0.76 1.43 Avant crise urbain total 5.57 4.53 9.03 1.25 6.75 2.46 1.78 2.90 0.90 2.92 rural 1.30 0.71 0.49 0.75 1.43 3 8.25 8.29 8.28 5.50 Juin 2002 urbain total 6.03 4.39 9.00 1.11 6.46 43 7.41 2.63 1.74 2.87 0.85 2.84 14 7.14 Tableau 2 : Effectif du personnel et horaire de travail

1. Effet de la crise sur loffre

1.1 Effet de la crise sur le personnel
a. Il ny a pas de changement remarquable sur leffectif du personnel dans les centres de sant si lon compare avec la situation davant la crise. Le tableau 2 montre l'volution des effectifs dans les centres de sant de la priode davant crise compar la situation de juin 2002. Bien que le personnel dun centre, en gnral, ait de difficult pour joindre leur lieu de travail, cela ne semble pas avoir un impact sur labandon de ce dernier. b. Cependant, une rduction de 14% de lhoraire de travail du personnel dans les centres de sant est constate surtout pour les centres urbains. Le tableau 2 nous montre que ce sont surtout les centres sanitaires en milieu urbain, o le problme de transport a t le plus dur, qui ont connu de rduction de lhoraire de travail. On remarque pourtant que mme si le nombre de centres qui ont rduit les horaires de travail est lev (43% des centres en milieu urbain), lhoraire a diminu de seulement 11%. Par contre, on a enregistr une faible proportion de centres (3%) en milieu rural qui a rduit les horaires de travail.

1.2 Effet de la crise sur les mdicaments a. La probabilit de trouver des mdicaments a diminu de 17%. Ce sont les gens dans le milieu rural qui en souffrent les plus. Si avant la crise, la probabilit de trouver de mdicaments tait de 89%, depuis le mois de juin 2002, elle diminue 72%. Il faut noter que les questions se posaient pour les mdicaments de base seulement qui sont les plus utiliss tant en milieu urbain quen milieu rural (dont la liste se trouve dans le tableau 3 On a constat, par ailleurs, que la ). probabilit de ne plus trouver de mdicament augmente au fur et mesure que les communes sont loignes du chef lieu de province (-4% pour les communes urbaines, -17% pour les communes proches et 27% chacune pour les communes moyennes distances et loignes ). Du fait de lloignement des communes dans le milieu rural, lapprovisionnement en mdicaments ne pouvait plus tre assur pendant la crise par manque de carburant ou mme par manque darrivage de ces produits aprs linstallation des barrages anti-conomiques. En effet, avant la priode de crise, on a enregistr une probabilit de trouver de mdicaments 91% dans les communes rurales. Cette probabilit a diminu 69% au mois de juin 2002.

b. Ce sont surtout les aspirines et les antibiotiques qui ont montr une nette diminution pour leur disponibilit dans les centres de sant si on compare la priode davant crise au mois de juin 2002. En effet, si on peut trouver les aspirines (aspirine et paractamol) 95% de probabilit avant janvier 2002, cette chance a diminu jusqu 74% au mois de juin 2002. Cest aussi le mme cas pour les amoxycilline et les doxycycline qui prsentent une diminution de 23% chacun. c. Si les mdicaments sont toujours disponibles, les stocks ne sont plus en mesure dassurer quelques mois de plus : il reste 1.6 mois pour les puiser Le tableau 3 montre quen effet, tant pour le milieu rural que pour le milieu urbain, les stocks de mdicaments ne peuvent plus assurer les deux mois venir pour les centres de sant. Si cette dure est de 1.5 mois pour les centres en milieu urbain, il est de 2.1 mois pour le rural. Ce manque se fera voir pour tous les types de mdicaments sauf pour les antibiotiques cotrimoxazole et doxycycline qui dpassent de justesse les deux mois.

Tableau 3 : Disponibilit des mdicaments dans les pharmacies ou pharmacies communautaires ou dpts de mdicaments dans la commune
Disponible avant crise (%) Contraceptifs oraux Prservatifs Aspirines Paractamol Solution de rhydratation orale Antibiotique Amoxicilline Antibiotique Cotrimoxazole Antibiotique Penicilline Antibiotique Doxycycline Antibiotique Ttracycline Antipaluden Seringues Vaccin BCG Vaccin Polio Vaccin DTCOQ Vaccin Rougeole Total Urbain 64 64 86 96 86 89 93 96 93 93 96 93 75 79 79 79 85 Rural 78 69 96 97 93 86 96 93 79 93 99 86 94 97 97 97 91 Total 74 68 93 97 91 87 95 94 83 93 98 88 89 92 92 92 89 Disponible juin 2002 (%) Urbain 64 64 89 93 86 79 96 93 86 71 93 89 71 79 79 79 82 Rural 74 67 65 68 74 58 75 65 57 75 74 60 68 76 77 76 69 Total 71 66 72 75 77 64 81 73 65 74 79 68 69 77 78 77 72 Si disponible, stock en mois Urbain Rural Total 1.43 1.55 1.52 1.89 1.90 1.90 2.63 1.26 1.64 2.18 1.38 1.60 1.63 1.72 1.70 1.78 1.05 1.25 4.31 1.51 2.30 2.04 1.35 1.55 2.92 2.00 2.26 1.83 1.52 1.61 2.59 1.51 1.82 2.29 1.59 1.79 1.54 1.17 1.27 1.64 1.28 1.38 1.68 1.31 1.41 1.61 1.25 1.35 2.12 1.46 1.65

1.3 Effet de la crise sur la disponibilit des services a. Il ny a pas beaucoup de changement sur lutilisation de llectricit dans les centres de sant. Pourtant, 22% des centres ont cess dutiliser le rfrigrateur. La crise politique na apparemment pas deffet sur lutilisation de llectricit dans les centres de sant. Si le taux de centres qui na pas llectricit est de 36% avant la crise, une augmentation de 1 point de pourcentage a t enregistre depuis le mois de juin 2002. Pourtant, compar avec les 72% qui ont utilis le rfrigrateur avant la priode de crise, il reste seulement 50% des centres qui lutilisent au mois de juin 2002. Les raisons principales de ce retrait sont visiblement le manque de gaz ou de ptrole ou le manque de pices de rechange pour les faire fonctionner (cf. Tableau 4). b. Loffre de vaccination des enfants a diminu de 6%. Les autres types de services ne sont pas beaucoup affects par la crise. Le tableau 4 montre les diffrents types de services offerts par les centres de sant. On na pas remarqu beaucoup deffet de la crise (de lordre de 1 3%) sauf pour limmunisation des enfants qui a diminu de 92% 86%. Cette diminution est supporte uniquement par les centres de sant en milieu rural (diminution de 10% des centres qui fournissent le service). Ce rsultat tait attendu tant donn la diminution de lutilisation de rfrigrateur dans les milieux ruraux.
Tableau 4 : Disponibilit des services dans les centres Disponibilit de llectricit Utilisation rfrigrateur Raison non utilisation frigo Manque de pices de rechange Manque de gaz ou ptrole Disponibilit des services dans le centre (%) Consultation curative Prestations de laboratoires Hospitalisation Grande chirurgie Petite chirurgie Accouchement normal Csariennes Soins prnataux Immunisation des enfants 88% 17% 36% 6% 67% 80% 6% 93% 92% 85% 18% 38% 6% 66% 77% 5% 91% 86% 19% 46% Avant la crise 64% 72% Juin 2002 63% 50%

constate dans les milieux urbains dAntananarivo et de Mahajanga. En effet, dans les milieux urbains, 20% des mdicaments sont vendus des prix suprieurs et les plus touchs sont les antibiotiques et laspirine, des mdicaments qui ont connu un fort taux dabsence dans les centres. b. Il ny a pas de changement videntpour les frais de consultation. On constate par contre une rduction pour certains centres et pour certains types de consultation. Le tableau 5 montre, en effet, que les frais de consultation sans mdicament sont rests stables, alors quavec mdicaments, ces frais ont tendance diminuer lgrement. Cette diminution est due lexistence des centres rattachs aux organismes d'uvre de bienfaisance, qui depuis la crise, nuvrent que pour aider les plus dmunis faire face aux maladies. Tableau 5 : volution des prix des services offerts
Urbain Rural Total Pourcentage des centres qui ont connu une augmentation de prix de mdicaments Contraceptifs oraux 6 9 8 Prservatifs 6 2 3 Aspirine 24 6 13 Paractamol 23 2 9 SRO 8 2 4 Antibiotique Amoxycilline 27 10 16 Antibiotique Cotrimoxazole 30 9 16 Antibiotique Penicilline 38 11 21 Antibiotique Doxycycline 29 0 11 Antibiotique Tetracycline 25 4 9 Antipaluen 31 4 13 Seringues 24 7 13 Vaccin BCG 10 0 3 Vaccin Polio 9 0 3 Vaccin DTCOQ 9 0 3 Vaccin Rougeole 14 0 4 Total 20 4 8 Frais de consultation (fmg) Consultation sans mdicament avant crise Consultation sans mdicament juin 02 Consultation avec mdicament avant crise Consultation avec mdicament juin 02

6805 6716 5375 5041

361 409 1594 1519

2165 2175 2637 2491

2. Effet de la crise sur lutilisation des services 2.1 Nombre de visites a. Le nombre de visites pour consultation curative dans les centres a diminu de 30% Le tableau 6 montre la moyenne et la mdiane du nombre de visites dans les centres de sant pour les priodes mai-juin des annes 2001 et 2002. En moyenne, ce nombre a diminu de 28% cette anne (de 50 36 visites par semaine). Pour la mdiane, on a enregistr une diminution de 40% du nombre de visites, une diminution qui rsulte de linfluence de quelques centres de sant qui ont connu une augmentation du nombre de visites due aux effets de substitution.

1.4 Effet de la crise sur les prix des services offerts a. On a constat une augmentation des prix de quelques mdicaments surtout en milieu urbain. Le tableau 5 nous montre que le manque de mdicaments commence se reflter dans laugmentation de leur prix. En moyenne, 8% de mdicaments sont vendus des prix suprieurs leur prix juste avant la crise. Cette augmentation est surtout

b. La diminution du nombre de visites est surtout constate en milieu rural. Le nombre de visites dans les centres de sant a surtout diminu en milieu rural par rapport au milieu urbain (36% en milieu rural contre 14% en milieu urbain ). On remarque quen milieu rural, bien que les prix de mdicaments naient pas connu daugmentation, cela ne constitue pas un facteur de sensibilisation pour les gens venir se faire soigner. Cest le niveau mme du revenu qui est faible et qui traduit significativement cette tendance la baisse. c. La diminution du nombre de visites dpend du type de service demand : cest surtout le nombre dhospitalisations et csariennes qui a beaucoup diminu. En effet, si il y a seulement une faible diminution du nombre de visites pour immunisation des enfants (10%), le nombre de visites pour hospitalisation ou csariennes ont baiss jusqu 50%. Cette baisse est les rsultats des manques de mdicaments surtout en milieu urbain. Tableau 6 : volution du nombre de visites pour consultation curative par semaine
Rural Urbain Total Mai-juin 2001 Moyenne 42 69 50 Mdiane 30 66 35 Mai-juin 2002 Moyenne 27 59 36 Mdiane 19 48 21 Changement (2002 compar 2001) Moyenne (%) 64 86 72 Mdiane (%) 63 73 60 Nombre de visites en comparaison avec 2001 (2001=100) Consultations curatives 74 81 76 Prestations de labo 76 70 73 Hospitalisation 57 87 62 Grande chirurgie 20 98 85 Petite chirurgie 68 95 76 Accouchement normal 84 68 81 Csariennes 50 50 50 Soins prnataux 90 86 89 Immunisation des enfants 90 91 90

Cette constatation est surtout confirme en milieu rural o 78% des centres de sant ont rpondu que la diminution du nombre de visites est explique par le fait que les gens ne viennent plus se soigner parce quils choisissent de faire lautomdication (47%) ou bien daller voir des gurisseurs traditionnels (31% ). En ville, par contre, ils prfrent chercher dautres centres (avec 47% des cas) o ils peuvent avoir des soins parfois gratuits. Tableau 7 : Raisons de la diminution du nombre de visite et alternatives prises par les patients
(%) Raisons de la diminution du nombre de visites Augmentation frais de transport Manque de personnel ou de mdicaments Incapacit payer les tarifs demands Autre Alternatives prises par les patients Ils vont dans les autres centres Ils font de lautomdication Mdication auprs gurisseurs traditionnels Autre Rural urbain total

2 22 51 24 13 47 31 9

17 61 22 47 29 6 18

6 17 54 23 20 43 25 11

2.3 Effet de la crise sur les pauvres a. La diminution du nombre de visites est surtout constate pour la couche pauvre de la population. On a rapport une diminution de 35% pour cette couche. La dgradation de lactivit conomique a entran que les gens les plus dfavoriss ne soient plus en mesure de payer les services offerts par les centres de sant et par consquent ne recourent plus ces types de services (Glick, 2001 ; INSTAT, 2002). Le tableau 8 montre, en effet, que la population riche en souffre moins par rapport aux pauvres. Il faut toujours noter que ce tableau reflte la perception des responsables des centres de sant, avec qui lentretien a t ralis. La moyenne et la mdiane de la baisse du nombre de visites pour la population pauvre montre quelle a connu une baisse relle de 35% au niveau du nombre de visites. Cette baisse est surtout constate en milieu rural. b. Le taux de pauvret a considrablement augment cause de la crise. Dans le milieu rural, la moiti de la diminution du nombre de visites dans les centres de sant est cause par la pauvret. Pendant lenqute au niveau des communes auxquelles lenqute au niveau des centres de sant a t effectue, une question a t pose sur le pourcentage de la population qui nest plus en mesure de payer les services offerts par les centres de sant et sur le pourcentage de la population qui ont de problmes pour les payer. On a constat une augmentation de 6% pour cette anne compare lanne dernire (de 13% de la population 19%) pour la premire catgorie. On a enregistr par ailleurs une augmentation de 11% pour la deuxime catgorie (de 27 38%) (cf. Tableau 5). Une rgression au niveau du panel des donnes a t, par consquent, effectue pour voir linfluence du changement de ces deux catgories de population sur le nombre de visites dans les centres de sant. Les rsultats montrent quune augmentation de 1% de la catgorie la plus dfavorise (premire catgorie)

2.2 Raisons et alternatives a. La raison principale de la diminution du nombre de visites pour consultation curative est, daprs les responsables des centres de sant, la dgradation du niveau de la pauvret, en ville et en milieu rural Plus que la moiti des centres de sant ont affirm que la raison principale de la diminution du nombre de visites pour consultation curative chez eux est que les patients ne sont plus en mesure de payer les frais de consultation (tableau 7 Le problme de frais de ). transport joue, en mme temps, un rle non ngligeable dans le milieu urbain tandis quen milieu rural, linsuffisance dapprovisionnement en mdicaments et le manque de personnel ont leur part dans la diminution du nombre de visites. b. En cas de maladie, les patients prfrent recourir lautomdication ou aux gurisseurs traditionnels.

diminue de 0.8 le nombre de visites par semaine dans les centres de sant et 1% de laugmentation de la catgorie des personnes qui ont de problmes pour payer les frais sanitaires diminue de 0.3 le nombre de visite par semaine dans les centres de sant. En utilisant ces coefficients, il est estim que la moiti de la diminution du nombre de visite dans les centres de sant est due la baisse du revenu due son tour la crise politique.

Bibliographies Glick, P ; Razafindravonona, J.; Randretsa, I. : Services dducation et de sant Madagascar : lutilisation et les dterminants de la demande, INSTAT, 2000 INSTAT, Evaluation des impacts du systme de participation financire dans le secteur sant, 2001.

Tableau 8 : Effet de la crise sur les plus dfavoriss

i

volution du nombre de visites pour consultation curative (par rapport au niveau de mai-juin 2001 : 100% = pas de changement) rural urbain Total Les plus pauvres Moyenne 63 68 65 Mdiane 60 80 65 Les plus riches Moyenne 68 74 70 Mdiane 100 100 100

Ce programme est financ par USAID, Projet Analyses Economiques Amliores pour la prise de dcision Madagascar , Licence No. 687-00-00-00093-00. Cette note est une partie de ltude sur La crise politique : les impacts conomiques et sociaux et ses implications politiques . Pour plus dinformations, suggestions ou accs aux donnes, contacter le Programme Ilo. Cette note est prpare par Eliane Ralison et Bart Minten.

Juin 2001

Juin 2002

Proportion de la population (estimation du groupe focus dans lenqute commune) Plus en mesure 13.1 18.6 de payer les frais mdicaux Qui ont des problmes 27.0 38.0 pour payer les frais mdicaux

Conclusion Comme le pays est encore en train de se remettre des effets de la crise politique, les recommandations pour lamlioration du fonctionnement du secteur sant sont les suivantes : a. Agir du ct de loffre. Comme le secteur transport vient de se remettre en place, on espre que les services offerts par les centres de sant vont tre amliors de nouveau. Ceci inclut les stocks de mdicaments, lapprovisionnement en gaz ou ptrole pour lutilisation des rfrigrateurs , Vu le manque de ressources gouvernementales (baisse du revenu de lEtat), il est souhaitable que les bailleurs de fonds puissent allouer une part de fonds pour les urgences sanitaires b. Agir du cot de la demande. Lamlioration du ct de loffre seulement ne peut pas aboutir lamlioration du niveau de la sant de la population. Comme il est constat que le niveau de revenu a diminu de presque 50% ( olicy Brief N 3), les P moyens pour soffrir les services sanitaires indispensables manquent pour une part de la population. Une rvision temporaire de la politique de recouvrement des cots pourrait tre ncessaire, particulirement pour les populations les plus dmunies. Pour le moment, il est encore difficile de dfinir quand le secteur sant, du ct de loffre et de la demande, pourrait se remettre des effets nfastes de la crise politique. Un systme de suivi ponctuel est ncessaire pour pouvoir rpondre cette question.