Questionnaire santé

SOUSCRIPTEUR
Mme Mlle Nom et prénoms / Raison sociale :

M. Sté

Contact : Profession / secteur d’activité : Email :

ASSURE(
S)
01
Nom et prénoms :

H. F.
Date de naissance : Lieu de naissance : Contact :

02
Nom et prénoms :

H. F.
Date de naissance : Lieu de naissance : Lien de parenté :

03
Nom et prénoms :

H. F.
Date de naissance : Lieu de naissance : Lien de parenté :

04

Nom et prénoms :

H. F.
Date de naissance : Lieu de naissance : Lien de parenté :

05
Nom et prénoms :

H. F.
Date de naissance : Lieu de naissance : Lien de parenté :

Nom et prénoms :

H. F.
Date de naissance : Lieu de naissance : Lien de parenté :

06
 QUESTIONNAIRE MEDICAL
ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 ASSURÉ 3 ASSURÉ 4 ASSURÉ 5 ASSURÉ 6
Souff rez-vous
de maladie(s)
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
endocrinienne(s) ou
métabolique(s) ?

Souff rez-vous de
maladie(s) cardiaque(s) ou OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
des vaisseaux(s) ?
(Hypertension, cholestérol
élevé, ...)

Souff rez-vous de
maladie(s) des poumons ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

(Asthme ...)

Souff rez-vous de
maladie(s) des yeux ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
(Glaucome ...)

Souff rez-vous de
maladie(s) dentaire(s) ?
(Port d’une prothèse, OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
malpositionement des
dents)

Souff rez-vous de
maladie(s) de l’appareil
génital ou des reins ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
(Insuffisance rénale
chronique, prostate, ...)

Souff rez-vous de
maladie(s) de l’appareil
digestif ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
(Hépatite, cirrhose du foie,
vomissement de sang, ...)

Êtes-vous enceinte ou
votre épouse est-elle
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
enceinte ?

Souff rez-vous de
maladie(s) du sang ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
(Drépanocytaire, anémié,
...)

Souff rez-vous de
maladie(s) neurologique(s)
ou rhumatologique(s) ? OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

(Épilepsie, arthrose,
lombalgie, la goutte, AVC,
hernie discale, ...)

Souff rez-vous de
maladie(s)Oto-rhino- OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
laryngologiste ?
(Sinusite, amygdales
volumineuses, ...)

Souff rez-vous d’une OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
tumeur ou d’un cancer ?

Souff rez-vous d’une autre

maladie qui n’a pas été OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
citée ?

Pièces à fournir à la souscription Fait à ................................................ le ............................................................. Signature du proposant

• Pièces d’identité du souscripteur (CNI des
adutes , passeport ou attestation d’identité)
• Extraits d’actes de naissance des enfants
• Photos d’identité