IRMANDADE DO SENHOR JESUS DOS PASSOS E HOSPITAL DE CARIDADE

MANUAL DE TERAPIA DE NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL

EMTN

FLORIANPOLIS 2001

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL - EMTN Jos Roberto Carvalho Diener, Mdico Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral e em Medicina Intensiva Coordenador da EMTM

Deise Marinho da Silva, Enfermeira Diretora de Enfermagem Patrcia Tomelin, Nutricionista

Lcia Maria Pereira da Silveira, Farmacutica

AGRADECIMENTO: EMTN do Hospital Universitrio da UFSC pela autorizao de utilizar e adaptar parte do contedo do Manual de Terapia de Nutrio Parenteral e Enteral do HU UFSC 2001 2

SUMRIO
Introduo ................................................................................................ Atuao EMTN ......................................................................................... Indicaes da Terapia Nutricional ......................................................... Estimativa das necessidades nutricionais ........................................... Necessidades de calorias e protenas..................................... Necessidades de carboidratos, gorduras e gua................... Necessidades de eletrlitos e micronutrientes....................... Nutrio Parenteral ................................................................................. Indicaes, contra-indicaes ......................................................... 4 4 5 6 7 8 9 10 10

Como calcular as necessidades nutricionais.................................. 11 Recomendaes para a prescrio ................................................. Composio e caractersticas das solues .................................. 12 13

Controle clnico e laboratorial........................................................... 15 Complicaes..................................................................................... 16

Conduta na febre durante NPT ......................................................... 16 Cuidados com o catter venosos central ........................................ Procedimento para troca da soluo de Nutrio parenteral ....... Administrao de emulso lipdica ................................................ Nutrio Enteral ................................................................................. Acesso ao trato gastrointestinal 17 18 19 20 21 26

...........................................

Recomendaes para administrao de medicamentos..............

Bibliografia ............................................................................................... 27

INTRODUO Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos teraputicos que visam a manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio da Nutrio Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metablicas por via oral. Estima-se que quase metade dos adultos hospitalizados apresenta desnutrio leve ou moderada e que 5 a 10% apresenta desnutrio grave. A desnutrio predispe ao desenvolvimento de inmeras complicaes e geralmente est associada com uma evoluo clnica desfavorvel. A manuteno ou a restaurao de um estado nutricional adequado um aspecto importante para o restabelecimento da sade. No doente hospitalizado a desnutrio pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infeces, em resposta ao estresse metablico que ocorre nestas condies, principalmente quando a ingesta nutricional insuficiente. Embora a TN no reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores condies e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando na doena bsica, com medidas especficas. Os objetivos da TN incluem a correo da desnutrio prvia, a preveno ou atenuao do deficit calricoproteico que costuma acontecer durante a evoluo da enfermidade que motivou a hospitalizao, a otimizao do estado metablico incluindo a administrao de lquidos e eletrlitos e a diminuio da morbidade com a consequente reduo do perodo de recuperao do doente. Este manual contm o resumo da padronizao dos procedimentos especficos das vrias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Todos os profissionais envolvidos na assistncia aos pacientes adultos internados no HC devem observar a padronizao de procedimentos e normatizaes descritas independente de pertencerem ou no EMTN. ATUAO DA EMTN O propsito da atuao da EMTN auxiliar os profissionais responsveis pela assistncia aos pacientes internados no Hospital de Caridade na avaliao e administrao da terapia de nutrio parenteral e enteral. A EMTN est disponvel para consultoria e assessoria e tambm realiza visitas peridicas de avaliao aos pacientes em terapia nutricional.
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A Terapia Nutricional e a atuao da ENTM esto regulamentadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade Portarias 272 de 1998 e 63 de 2000 (www.anvisa.gov.br). INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL So candidatos a TN doentes que no podem comer, no devem comer ou que no comem o suficiente. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrio ou esto ou ficaro sem ingesta oral por mais de 5 - 7 dias. Tambm recomenda-se TN precoce nos doentes criticamente enfermos como medida para manter a integridade funcional do trato gastrointestinal e reduzir a incidncia de complicaes infecciosas. A TN s est indicada se for possvel melhorar o desfecho clnico ou a qualidade de vida. A deciso para iniciar TN basear-se- no grau de comprometimento nutricional, funcional e metablico e na estimativa do nmero de dias que o doente permanecer sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possvel optar pela nutrio enteral (NE) reservando a nutrio parenteral (NP) para as situaes onde a via enteral est contra-indicada ou insuficiente para suprir todas as necessidades. No encarar a NE e a NP como teraputicas antagnicas pois dependendo do caso est indicado uma ou outra modalidade, a transio entre elas ou a utilizao conjunta de ambas. PRESCRIO DA TERAPIA NUTRICIONAL Para cumprir as exigncias da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e as rotinas administrativas e operacionais do HC, tanto a nutrio parenteral quanto a nutrio enteral devem ser prescritas em formulrio prprio, em 2 vias. O mdico deve indicar a formulao e a velocidade de administrao da NP. A NE deve ser preenchida pelo mdico no campo Prescrio Mdica e pelo nutricionista no campo Prescrio Diettica. A primeira via das prescries fica no pronturio e a segunda via ser arquivada pela EMTM por 5 anos. AVALIAO NUTRICIONAL A avaliao nutricional visa identificar pacientes com comprometimento do estado nutricional ou com risco aumentado de desenvolver desnutrio. Deve-se analisar a histria, a composio corporal, o estado bioqumico, a capacidade funcional e o estado metablico do paciente. possvel avaliar o estado nutricional por metodologia subjetiva e objetiva (ANEXO I). A avaliao subjetiva global (ASG) uma metodologia essencialmente clnica. rpida, eficiente e tem baixo custo. Consta de uma rotina clnica que avalia; perda de peso, ingesta alimentar, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional, demanda metablica, diagnstico e exame fsico dirigido ao estado nutricional.
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Quando realizada de maneira sistematizada fornece resultados comparveis avaliao objetiva por mtodos antropomtricos e bioqumicos. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS Peso corporal 1. Pesar o paciente para obter o peso atual. Se existir edema, estimar o peso seco subtraindo o excesso causado pelo acmulo de lquido. + tornozelo ++ joelho +++ coxa ++++ anasarca 2. 1 kg 3-4 kg 5-6 kg 10-12 kg

Calcular o peso ideal a partir da altura em centmetros pela frmula a ou b: a. Mulher: 45,4 kg para 150 cm + 2,3 kg para cada 2,5 cm adicionais Homem: 48,1 kg para 150 cm + 2,7 kg para cada 2,5 cm adicionais IMC ideal (mdio: 21 e 22 ) x altura em metros
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b. 3.

Para pacientes obesos acima de 125% do peso ideal, usar o peso ajustado no clculo das necessidades nutricionais. Peso ajustado = (peso atual peso ideal). 0,25 + peso ideal

Necessidade calrica total 1. Estimativa rpida considerando o grau de estresse da condio clnica 25 cal/kg/dia 30 cal/kg/dia 35 cal/kg/dia 2. estresse leve (infeco leve, cirurgia eletiva) estresse moderado (infeco grave, ps-op. complicado) estresse severo (sepse, trauma, pancreatite, queimado)

Estimativa do Gasto Energtico de Repouso (GER) pela equao de HarrisBenedict e fator de correo para o grau de estresse a. Clculo do GER

Mulher = 655 + 9,7 peso em kg + 1,8 altura em cm 4,7 idade anos Homem = 66 + 13,7 peso em kg + 5 altura em cm 6,8 idade anos *usar o peso atual. Em obesos > 125% do peso ideal usar o peso ajustado b. Fatores de correo para o grau de estresse metablico 1,2 1,3 GER 1,4 1,5 GER
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cirurgia eletiva, infeco leve, pneumonia, AVC infeco grave, ps-op. complicado

SIRS, politrauma, pancreatite grave, grande queimado

1,5 1,7 GER

Necessidades de protenas 1. Estimativa inicial pela condio clnica a. b. c. 2. Manuteno, sem estresse Estresse leve a moderado Estresse severo 0,8 1,0 g/kg/dia 1,2 1,5 g/kg/dia 1-5 2,0 g/kg/dia

Clculo do Balano Nitrogenado para avaliar o grau de catabolismo protico e ajustar o aporte de protena. a. Coletar urina de 24 horas as segundas-feiras para dosagem de uria. A uria representa 85% da excreo total de nitrognio. Uma grama de nitrognio representa a perda de 30 gramas de massa muscular magra. Multiplicar o valor da uria em gramas por 0,46 para obter o N2 urinrio e somar 4 gramas para as demais perdas. Dividir a quantidade diria de protena ingerida por 6,25 para determinar o nitrognio ingerido. O balano nitrogenado representa a diferena do nitrognio ingerido e o excretado. Um valor negativo traduz hipercatabolismo e indica a necessidade de aumentar o aporte de protena. Um balano equilibrado ou positivo indica uma oferta protica adequada.

b. c. d.

Necessidades de carboidratos 1. Uma quantidade mnima de 100 150 g de glicose deve ser administrada diariamente para suprir as necessidades metablicas do SNC, tecidos de reparao, hemcias e leuccitos. Um grama de carboidrato administrado por via enteral produz 4 calorias. Um grama de glicose por via parenteral produz 3,4 calorias. Em geral 50% das calorias totais so supridas pelos carboidratos (ou 70% das calorias no proticas). A taxa tima de infuso parenteral de glicose de 4 5 mg/kg/min no devendo exceder 7 mg/kg/min.

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Necessidades de gorduras 1. Os lipdios so uma fonte calrica por excelncia, produzindo 9 calorias por grama. So componentes essenciais das membranas celulares e tambm interferem na resposta inflamatria. Regimes nutricionais sem lipdios desencadeiam deficincia de cidos graxos essenciais com sndrome clnica caracterstica. A oferta de 0,1 g/kg/dia de cido linolico (cido graxo essencial -6) suficiente para preveno. Na nutrio enteral em geral 20-30% das calorias provm dos lipdios. A suplementao de emulso lipdica 1 a 2 vezes por semana suficiente para evitar a sndrome de deficincia. A suplementao diria recomendada quando existe intolerncia glicose, no estresse metablico acentuado e na nutrio parenteral por veia perifrica. Na suplementao parenteral diria administra-se 0,5 1,0 g/kg/dia de lipdios sob a forma de emulso a 10 ou 20% (30 40% das calorias no proticas). As emulses a 20% contendo 50% de triglicerdeos de cadeia longa (TCL) e 50% de cadeia mdia (TCM) parecem ser melhor metabolizadas.

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Necessidades de gua aO requerimento bsico de gua do adulto estimado em 30-40 ml/kg/dia. Outra maneira de determinar calcular 100 ml/kg para os primeiros 10 kg, 50 ml/kg para os prximos 10 kg e 20 ml/kg para cada kg de peso adicional. As perdas extras provenientes de SNG, fstulas, diarria ou sudorese excessiva devem ser medidas ou estimadas e acrescidas ao requerimento bsico.

b-

Necessidades de eletrlitos e micronutrientes 1. Os nveis sricos dos eletrlitos podem variar rapidamente no incio da TN e portanto necessitam monitorao freqente para melhor reposio. As necessidades dirias esto referidas abaixo.
Necessidades basais durante TN parenteral e enteral Eletrlito Sdio Potssio Clcio Fsforo Magnsio Requerimento dirio 1-2 mEq/kg 1-2 mEq/kg 10-15 mEq 10-45 mmol 10-25 mEq 8

2.

Os micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) so repostos nos pacientes em TN em quantidades iguais ou superiores s necessidades dirias recomendadas.
Necessidades dirias de vitaminas Vitamina A (UI) D (UI) E (UI) K (mg) C (mg) B1 (mg) B2 (mg) B# (mg) B5 (mg) B6 (mg) Ac. Flico (g) Biotina (g) B12 (g) NDR 5000 200-400 3-12 2,5 30-95 0,3-1,6 0,4-1,8 5-20 2-7 0,3-2,2 25-400 10-100 0,3-2,6 Soluo multivitaminica MVI 3300 200 10 100 3,0 3,6 40 15 4,0 400 60 5

Necessidades dirias de oligoelementos Via enteral Zinco (mg) Cobre (mg) Cromo (g) Mangans (mg) Selnio (g) 11-25 1,5-3,0 50-200 2-5 55-770 Via parenteral 3-4 0,5-1,5 10-20 0,2-0,8 20-40

NUTRIO PARENTERAL
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir contra-indicao ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulao prescrita a NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia perifrica, sendo a escolha definida pela durao prevista da NP, estado das veias perifricas e necessidades nutricionais. Indicaes absolutas para nutrio parenteral 1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condies: - resseco intestinal macia (> 70% delgado) - sndrome do intestino curto por doena prvia - doena inflamatria intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias: enterite actnica, enterite isqumica, doena de Crohn 2. 3. Pancreatite severa necessitando repouso intestinal por mais de 5 dias Fstula ntero-cutnea: - com indicao de repouso por mais de 5-7 dias - dbito elevado (> 500 ml) - fstula colo-cutnea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias Transplante de medula ssea Impossibilidade de acesso enteral por obstruo intestinal ou leo prolongado

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Indicaes relativas para nutrio parenteral 1. 2. 3. 4. Diarria severa por m-absoro Mucosite ou anorexia severa por quimioterapia, radioterapia ou transplante de medula ssea Cirurgias extensas com previso de leo prolongado por mais de 5-7 dias Sangramento gastrintestinal com necessidade de repouso GI prolongado

Contra-indicaes

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A NP no deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condies terminais ou quando a expectativa de vida de menos de 3 meses. No existe comprovao que a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.

Como calcular as necessidades nutricionais na nutrio parenteral 1. 2. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o peso seco. Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual no disponvel usar o peso ideal. Estimar a necessidade de protenas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0-2,0 dependendo do grau de estresse metablico. gramas de protenas x 4 = calorias proticas 3. Estimar a necessidade calrica total: a maioria dos pacientes necessita 25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metablico estimar 30-35 cal/kg/dia. Ou empregar a equao de Harris-Benedict com fator de correo. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipdios a ser administrada: calorias no proticas = calorias totais calorias proticas *gramas de glicose = (0,7 x calorias no proticas)/ 3.4 gramas de lipdio = (0,3 x calorias no proticas)/ 9 *em regimes sem lipdio dirio multiplicar por 1,0 (100% das calorias no proticas) Calcular as necessidades dirias de lquidos e eletrlitos gua: 30-40 ml/kg/dia sdio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l potssio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l cloreto: 30-60 mEq/l clcio: 10-15 mEq/dia fsforo: 10-15 mMol/l magnsio: 10-30 mEq/dia 6. Se os nveis de eletrlitos estiverem dentro da faixa habitual selecionar a formulao padronizada que melhor atenda as necessidades do paciente e repor as perdas adicionais fora da soluo de NP. Repor as necessidades dirias das vitaminas e oligoelementos com soluo de multivitaminas (MVI) e soluo de oligoelementos em soro parte fora da NP. Nos pacientes com perdas intestinais elevadas, repor 12 mg de zinco por litro de lquido perdido mais o requerimento bsico. Para pacientes com necessidades especiais ou que necessitem restrio de algum componente, prescrever formulao individualizada.
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Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral 1. A NP s deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinmica Indivduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato srico estiver dentro da faixa de normalidade. As solues para NP perifrica devem ter osmolaridade calculada igual ou menor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentrao final de glicose deve ser no mximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para preservar as veias. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado, comprovado radiologicamente. recomendvel cateter exclusivo para a NP de lume nico. Porm, se as condies do paciente exigirem cateter multi-lume, reservar uma via exclusiva para a NP, de preferncia a via distal. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, glicose, uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, albumina, globulina, colesterol, triglicerdeos, transaminases e fosfatase alcalina. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a soluo numa velocidade constante com bomba de infuso. Se bem tolerada progredir para 100% do calculado no dia seguinte. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutnea para manter nveis glicmicos abaixo de 200-220 mg/dl. Se os nveis se mantiverem abaixo de 200 mg/dl monitorar a glicemia de 24/24 horas. As emulses de lipdios so utilizadas para prevenir deficincia de cidos graxos (administrao 1-2 x por semana) e como fonte calrica (administrao diria). A administrao diria recomendada para pacientes com intolerncia glicose e pacientes gravemente enfermos com alto nvel de estresse metablico. Limitar a oferta a 20-30% das calorias no proticas. As emulses lipdicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas s solues de glicose e aminocidos (mistura 3 em 1). Na administrao isolada limitar o tempo mximo de infuso a 12 horas para diminuir o risco de contaminao. Na administrao conjunta na soluo 3 em 1 o tempo mximo de infuso de 24 horas. A velocidade mxima de infuso da soluo isolada de 10 g/hora (100 ml/hora da soluo 10% e 50 ml/hora da soluo 20%). Ao iniciar a administrao de emulso lipdica fazer teste de sensibilidade infundindo a soluo a 30 ml/hora durante 30 minutos. Se bem tolerada aumentar para a velocidade programada. As infuses subseqentes no necessitam teste.

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10. Suspender a administrao da emulso lipdica se os nveis sricos de triglicerdeos estiverem acima de 350-400 mg/dl.
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11. As prescries devem ser encaminhadas para a Farmcia at as 12 horas. Composio e caractersticas das solues padronizadas de NP

NOME Volume ml Aminocidos g/l Glicose g/l Na mEq/l K mEq/l Ca mEq/l Mg mEq/l Cl mEq/l Acetato mEq/l Fsforo mmol/l Kcal totais Kcal np/g N2 Osmolaridade mosmol/l Uso permitido

Nutriflex plus 1000 1000 48 150 37,2 25 7,2 11,4 35,5 22,9 10 702 66 1400 central

Nutriflex plus 2000 2000 48 150 37,2 25 7,2 11,4 35,5 22,9 10 1404 66 1400 central

Clinimix 2.75/10 2000 27,5 100 35 30 4,5 5 39 51 15 900 77 920 perifrico/central

Clinimix 4.25/25 2000 42,5 250 35 30 4,5 5 39 70 15 2040 125 1825 central

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Administrao As solues padronizadas Clinimix e Nutriflex no necessitam refrigerao. . Verificar se a frmula descrita no rtulo confere com a prescrio mdica. Fazer presso para romper a diviso interna conforme a recomendao de cada fabricante. As solues produzidas por empresas de manipulao so conservadas em geladeira conforme as instrues de cada empresa. Retirar a soluo da geladeira 1-2 horas antes da administrao. . Verificar se a frmula descrita no rtulo confere com a prescrio mdica. Observar contra a luz procurando possveis alteraes como: mudana de colorao, presena de partculas, precipitao, etc. Caso seja detectado alteraes no violar o invlucro e devolver para a Farmcia. Instalar a bolsa de N.P. com tcnica assptica, fazendo uso de mscara. Antes de desconectar a juno cateter-equipo, realizar anti-sepsia da mesma com lcool 70%, PVPI ou clorexidina. O equipo deve ser trocado juntamente com cada troca de bolsa de soluo parenteral. Conectar o novo equipo segurando as duas extremidades com gaze estril, sem que haja toque da mo na juno. Cobrir a juno com gaze estril, fixar com esparadrapo, de forma isolada do curativo da puno. Administrar a soluo com bomba de infuso. O volume inicial no deve ultrapassar 50 ml/hora nas primeiras 24 horas. No fazer reduo nem aumento de gotejamento a fim de compensar planos atrasados. Trocar o frasco no horrio previsto. Quando houver interrupo da infuso da soluo, instalar soro glicosado 10%. Realizar dosagem capilar de glicemia de 6/6 horas e administrar insulina regular subcutnea para manter nveis glicmicos abaixo de 200-220 mg/dl. Aps se conhecer a necessidade diria de insulina, pode-se repor a mesma na soluo de NPT. Iniciar adicionando 50% da necessidade diria na soluo e aumentar progressivamente at obter a estabilizao da glicemia.

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Controle clnico e laboratorial A monitorao clnica e laboratorial fundamental para ajustar a NPT e principalmente para prevenir e corrigir precocemente possveis complicaes. Realizar avaliao nutricional sistematizada no incio da NPT e depois a cada 2 semanas. O controle clnico realizado diariamente e deve incluir registro dos sinais vitais, exame fsico e pesagem diria ou no mnimo 3 vezes por semana.

Parmetros e freqncia dos controles Inicial

Avaliao nutricional Peso, balano hdrico Glicemia capilar Glicemia, Na, K, Ca, P, Mg, uria, creatinina, hemograma, TG Balano nitrogenado Albumina e globulinas TGO, TGP, bilirrubinas, Fosfatase alcalina x x x x 6/6 hs x x (12/12 hs)

Dirio

Semanal

2/2 Semanas
x

x x

Coletar urina de 24 horas s segundas-feiras para dosagem de uria e determinao do balano nitrogenado. A excreo urinria de nitrognio avaliada isoladamente permite estimar a magnitude do estresse metablico que o doente est submetido e auxilia na definio da composio do substrato nutricional ser administrado. O balano nitrogenado por sua vez um indicador til para acompanhar a eficcia da NP que est sendo administrada. Um balano negativo indica que a TN no est sendo suficiente frente s demandas metablicas do doente e necessita ser ajustada. J um balano equilibrado ou positivo indica uma oferta adequada de nutrientes. Nos doentes com disfuno renal a taxa de aparecimento de nitrognio urico no sangue deve ser computada no balano. Grau de estresse metablico
Leve N2 urina 24 hs g/dia 5-10 Moderado 11-15 Severo >15

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Complicaes da nutrio parenteral As complicaes da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e so classificadas em mecnicas, metablicas e infecciosas. Mecnicas Pneumotrax Hemotrax Embolia gasosa Trombose venosa Ruptura do cateter Metablicas Hiperglicemia HipoK, hipoMg, hipoP Esteatose heptica Produo excessiva CO2 Deficincia de cidos graxos Infecciosas Sepse relacionada ao CVC Tromboflebite sptica Predisposio s infeces em geral

Conduta na febre durante a nutrio parenteral A sepse relacionada linha venosa a complicao mais comum e a mais importante e indistinguvel da sepse que se origina em outros focos de infeco. Em hospitais onde no existe um protocolo adequado de manejo, a incidncia de sepse pode chegar a 26% dos doentes. J nos locais que seguem um protocolo estrito de cuidados esta incidncia se mantm historicamente entre 3 e 5%. Na suspeita de sepse relacionada linha venosa, a deciso entre manter o cateter, retir-lo ou troc-lo com um fio-guia, deve ser individualizada para cada doente e depende do tempo de uso do cateter, da necessidade de manter o acesso venoso profundo e do risco de estabelecer um novo acesso. Se o local de insero tiver aparncia normal e se uma outra causa for encontrada para explicar a origem da sepse, o cateter pode permanecer, deve ser colhido sangue por veia perifrica para hemocultura e ser institudo tratamento adequado para a causa diagnosticada. Se nenhuma causa for identificada ou se houver purulncia no local de insero, o cateter deve ser removido e encaminhado para estudo microbiolgico. Se no houver sinais de infeco no local de insero, uma substituio do cateter atravs de fio-guia pode ser empregada. Os resultados dos exames microbiolgicos, determinaro se o cateter trocado poder permanecer ou se tambm dever ser retirado e substitudo por um novo acesso venoso em outro stio anatmico. Nos casos de sepse relacionada ao cateter, comprovados por hemoculturas positivas e manifestaes clnicas compatveis, iniciar antibioticoterapia adequada por um perodo de 14-21 dias. aconselhvel solicitar parecer da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.

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CUIDADOS COM CATETER VENOSO CENTRAL O cuidado adequado com o CVC e a linha venosa fundamental para manter a esterilidade do sistema e evitar complicaes infecciosas. Prestar ateno principalmente para as conexes na ponta do equipo, canho do cateter, extenso do equipo e no orifcio cutneo. O curativo realizado de rotina de 48 em 48 horas com tcnica assptica e deve ser coordenado com a troca da soluo de NP, equipo e extenso. O curativo deve ser realizado imediatamente toda vez que estiver mido, solto ou com sangue. Procedimento de troca do curativo A troca eletiva do curativo ser realizada as segundas, quartas e sextas-feiras de maneira coordenada com a troca da soluo de NP. Todos os passos devem obedecer estritamente os princpios de assepsia. O enfermeiro o responvel pela realizao do curativo. 1. Juntar todo o material necessrio: prxima bolsa de NP, equipo da bomba de infuso, extenso de equipo e pacote de curativo , povidine ou clorhexidine, luva de procedimento, luva estril, lcool 70% e esparadrapo, 2. Lavar as mos com povidine ou clorhexidina. 3. Preparar o novo sistema de NP: perfurar a bolsa com o equipo, pendurar a bolsa, conectar a extenso mantendo a esterilidade de todas as conexes, encher o equipo com a soluo. 4. Colocar mscara em si prprio e colocar mscara no paciente, abrir o pacote de curativo. 5. Lavar as mos novamente com clorhexidina. 6. Remover o curativo velho cuidadosamente: no tocar a rea que estava coberta pelo curativo. 7. Colocar luva de procedimento. 8. Limpar a conexo equipo-extenso a ser aberta com lcool 70%. Solicitar que o paciente prenda a respirao, desconectar o extensor, conectar o novo sitema, iniciar gotejamento lento, desligar a soluo antiga. 9. Remover o par de luvas de procedimento e colocar luva estril. 10. Limpar a rea de entrada do cateter com movimento circular com swab embebido em povidine ou clorhexidina, do centro para fora. Repetir o passo com o segundo swab e depois com o terceiro. Deixar secar. 11. Cobrir com curativo convencional. 12. Fixar uma ala de equipo sobre o curativo com esparadrapo (permite movimento do paciente sem puxar o cateter). 13. Datar e assinar o curativo. 14. Colocar o equipo na bomba de infuso, ligar a bomba e ajustar a velocidade de administrao.
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15. Registrar o procedimento no pronturio, anotando o estado do orifcio cutneo de entrada do cateter. 16. Comunicar o mdico assistente se houver hiperemia ou purulncia no orifcio cutneo. Cuidados com o sistema de infuso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lavar as mos cuidadosamente antes de qualquer manipulao da linha venosa. Limitar o tempo de infuso de cada bolsa a 24 horas. Trocar o equipo de administrao cada vez que a bolsa for trocada. Trocar todo o sistema de infuso a cada vez que ocorrer toque inadvertido que viole a esterilidade do sistema. No usar torneiras em nenhum ponto da linha venosa. No permitir nenhuma adio de medicamentos, eletrlitos ou vitaminas soluo de NP na unidade de internao. No permitir nenhuma infuso simultnea de soro, sangue ou medicao na linha venosa da NPT. Usar sempre bomba de infuso para administrar a NP. Manter rigorosamente a velocidade de administrao. No alterar a velocidade prescrita em nenhuma circunstncia.

Procedimento para troca da soluo de NP Este procedimento realizado nos dias alternados em que no efetuado a troca do curativo do CVC. 1. Para as solues mantidas sob refrigerao, retirar a bolsa de NP do refrigerador 30 minutos antes da troca. As bolsas Nutriflex e Clinimix no precisam de refrigerao. Inspecionar a soluo para verificar partculas, turbidez ou vazamentos. Verificar o rtulo. Confirmar o nome do paciente, velocidade de infuso e via de administrao. Lavar as mos cuidadosamente com povidine ou clorhexidina. Passar com gaze lcool 70% numa bandeja de inox para servir de apoio. Introduzir o equipo na bolsa de NP, encher o equipo com soluo, retirar todo o ar e recolocar o protetor na ponta do equipo, mantendo a esterilidade do sistema. Colocar o paciente em posio horizontal. Abrir uma cuba estril contendo gaze. Usar o papel da embalagem para criar um campo estril. Embeber as gazes na cuba com lcool 70%. Colocar luva de procedimento.
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2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

10. Limpar a conexo equipo-extensor a ser aberta, com gaze embebida em lcool 70%. 11. Colocar uma gaze embaixo da juno do equipo velho com o extensor para criar um campo estril. 12. Solicitar ao paciente para prender a respirao. Desconectar o equipo velho e conectar imediatamente o novo equipo. 13. Iniciar o gotejamento lento da nova soluo. Desligar a bomba de infuso, retirar o equipo velho, colocar o equipo novo e reiniciar a infuso na velocidade prescrita. Regular o volume a ser infundido. ATENO: Instalar soro glicosado 10% 80 ml/hora quando houver interrupo da infuso de NPT por qualquer motivo. Interromper a administrao de soluo da NPT em caso de choque pirognico trocando inclusive o equipo. Administrao de emulso lipdica 1. 2. Assim como na soluo de NP, deve-se conservar em refrigerador a 4 C retirando no mnimo 2 horas antes da administrao. Administrar a soluo em veia perifrica ou central, conforme prescrio, atravs de bomba de infuso, iniciando com 30ml/hora por 30 minutos e aumentando progressivamente at atingir o volume desejado. A infuso deve ser limitada a no mximo 24 horas. Adaptar o equipo prprio soluo com rigorosa assepsia, fazendo anti-sepsia da boca do frasco com PVPI ou clorohexidrina. Estar atento a reaes adversas imediatas: tremores, dispnia, nuseas, vmitos, sudorese, calafrios e sonolncia. Os efeitos colaterais podem estar ligados velocidade da infuso, formao do embolismo, microembolismo gorduroso, infeces, alteraes metablicas e doena de base do paciente.
0

3.

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NUTRIO ENTERAL
Segundo a Resoluo n 63 de 06/07/00 da ANVS/MS a Terapia de Nutrio Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio da nutrio enteral. A nutrio enteral a primeira opo para nutrir os pacientes com trato gastrointestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a funo imune, atenua a resposta inflamatria sistmica e reduz a incidncia de complicaes infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrio parenteral, a NE mais econmica, mais fisiolgica e est associada com taxas menores de complicaes infecciosas e metablicas. A NE precoce (24-72 hs aps a admisso) est indicada nos pacientes hipermetablicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante. Pacientes submetidos ventilao mecnica prolongada e demais pacientes que estejam em jejum por mais de 7 dias tambm so candidatos terapia nutricional enteral. A NE ser iniciada com a sonda em posio gstrica, a no ser que exista contra-indicao especfica (risco elevado de aspirao, gastroparesia ou pancreatite aguda). A NE est contra-indicada na presena de obstruo intestinal, hemorragia digestiva, leo severo, pancreatite aguda grave, anastomose gastrintestinal distal recente, diarria severa e vmitos incontrolveis.

Indicaes Desnutridos: jejum > 3 dias Bem nutridos: jejum > 5 dias Hipermetablicos: precoce

Contra-indicaes Instabilidade hemodinmica Obstruo intestinal Peritonite severa Anastomose gastrintestinal recente Sangramento digestivo macio

Condies onde a nutrio enteral comumente empregada Sepse Politrauma Queimaduras extensas Coma prolongado Insuficincia respiratria Cirurgias de cabea e pescoo Desnutrio grave Doena inflamatria intestinal Fstula ntero-cutnea de baixo dbito Obstruo de esfago

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Acesso ao trato gastrintestinal SONDAGEM NASOGSTRICA OU NASOENTERAL a passagem da sonda atravs do nariz ou da boca at o estmago ou jejuno. Tem por finalidade administrar nutrientes no estmago ou no duodeno/jejuno. MATERIAL: Sonda nasogstrica 10 ou 12 Fr ou sonda nasojejunal 10 ou 12Fr Guia flexvel Esparadrapo Seringa 20 ml Lubrificante ( gua, soluo salina ou gel solvel em gua ). Gazes. Cuba-rim Copo com gua para teste. Toalha de rosto. Estetoscpio. TCNICA DE INSERO: Explicar o procedimento ao paciente. Proteger o paciente e a cama com a toalha, posicionando-o sentado. Se no tiver condies para colaborar, fletir a cabea para frente. Retirar prteses dentrias, se necessrio. Medir o comprimento da sonda a partir do lbulo da orelha at a base do nariz e desta at a parte inferior do apndice xifide e acrescentar mais 03 cm. Para posicionamento jejunal acrescentar 20 cm. Marc-la com esparadrapo para visualizar o tamanho da sonda a ser introduzida. Posicionar o paciente em semi-fowler, mantendo a cabea em posio de deglutio ( fletida para frente ). Testar as narinas e introduzir a sonda lubrificada na narina mais desobstruda. Passar a sonda at a nasofaringe, dirigindo-a para baixo e para trs. Quando a sonda alcanar a faringe solicitar que o paciente degluta e se necessrio dar-lhe um gole de gua. No forar a passagem da sonda caso esta apresente resistncia. A rotao suave pode ajudar. Suspender a progresso da sonda caso o paciente apresentar nuseas, vmitos, tosse, dispnia ou cianose. Verificar se a sonda est no estmago, utilizando sempre os testes abaixo: a) Mergulhar a ponta externa da sonda na gua e pedir ao cliente que expire, se borbulhar, a sonda pode estar no pulmo e deve ser retirada. b) Adaptar uma seringa na ponta externa da sonda, insuflar ar 10 ml e auscultar o estmago com estetoscpio. A entrada de ar no estmago provoca um rudo caracterstico do tipo bolhas na gua.

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Fixar a sonda. Trocar o local da fixao diariamente para evitar irritao e escamao da pele. Solicitar RX de abdome para comprovar o posicionamento da sonda. Preencher o protocolo de acesso enteral. Fazer higiene oral conforme prescrio de enfermagem. Limpar diariamente a narina na qual a sonda est introduzida. Aplicar creme ou vaselina nos lbios e narinas para prevenir a formao de crostas. Manter a cabea do paciente elevada 30 no mnimo, enquanto o mesmo permanecer com a sonda, a fim de minimizar o refluxo gastroesofagiano. Manter o paciente em semi-fowler durante todo o perodo em que estiver recebendo dieta

Nos doentes com dificuldade de esvaziamento gstrico e risco elevado de broncoaspirao indica-se o posicionamento jejunal da sonda. Recomenda-se administrar metoclopramida, por via endovenosa, previamente introduo e deixar uma ala de 15-20 cm para permitir a progresso da sonda. O doente deve permanecer em decbito lateral direito por 1-2 horas para facilitar a migrao atravs do piloro. A passagem espontnea acontece em menos de 50% dos doentes. Tambm se pode lanar mo de tcnicas de manipulao s cegas e tcnicas com contrle radioscpico que conseguem a passagem trans-pilrica em 85% das vezes. Outra alterrnativa a colocao trans-pilrica sob viso direta por endoscopia digestiva. Quando a durao prevista da NE for superior 30 dias, est justificado a realizao de gastrostomia ou jejunostomia. As tcnicas percutneas endoscpicas devem ser preferencialmente utilizadas quando disponveis. Os acessos percutneos podem ser realizados a beira do leito com anestesia local e ndices de complicaes e mortalidade menores do que os acessos cirrgicos convencionais. Considerar a realizao de jejunostomia trans-operatria por cateter nos politraumatizados submetidos laparotomia, nas cirurgias abdominais extensas em doentes com risco de desenvolver complicaes e nos doentes submetidos resseces de neoplasias que sero tratados com quimioterapia ou radioterapia intensiva. Se houver estabilidade hemodinmica a NE pode ser iniciada precocemente aps a cirurgia pois o intestino delgado menos afetado pelo leo ps-operatrio do que o estmago e o clon. Prescrio mdica da nutrio enteral A prescrio mdica da NE compreende a determinao das diretrizes, prescrio e conduta necessrias para a prtica da TNE, baseadas no estado clnico nutricional do paciente. Deve especificar o volume total dirio, a necessidade calrica e protica, a posio da sonda (gstrica, jejunal ou jejunostomia) e a maneira de administrao (contnua ou intermitente). Especificar tambm a necessidade suplementar de lquidos e recomendaes especficas pertinentes s doenas presentes (diabetes mellitus etc).
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Prescrio diettica da nutrio enteral A prescrio diettica da NE inclui a determinao de nutrientes ou da composio de nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do paciente, de acordo com a prescrio mdica. A prescrio diettica deve especificar o tipo de formulao utilizada (polimrica padro, polimrica especializada ou oligomrica), o volume e o valor calrico a serem administrado em 24 horas, a densidade calrica, o teor de protenas/dia, a velocidade de infuso, alm de especificar alteraes na composio qumica por restrio ou acrscimo de nutrientes.

Seleo e caractersticas das formulaes enterais A seleo de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente suas necessidades de calorias, protenas, lquidos e eletrlitos e as restries causadas pela doena de base. Deve-se analisar a densidade calrica, a osmolaridade, o contedo dos macronutrientes, vitaminas e eletrlitos. As dietas enterais so classificadas em dois grupos; artesanais e quimicamente definidas (as dietas disponveis no HC esto discriminadas abaixo). a - artesanais ou naturais: preparadas com alimentos in natura e ou industrializados, preparados integralmente na sala de manipulao de NE. b - industrializados ou quimicamente definidas: formuladas e preparadas integralmente pela indstria farmacutica, exigindo pequena manipulao. Existem apresentaes em p e lquida. 1 - polimricas: os nutrientes apresentam-se na sua forma intacta resultando em soluo de baixa osmolaridade e menor custo. Podem apresentar lactose ou no, sacarose ou no. As polimricas padro tem uma densidade calrica de 1,0 kcal/ml; fornecem protenas, carboidratos, lipdeos, vitaminas e sais minerais em quantidades suficientes para manter o estado nutricional. As polimricas especializadas apresentam acrscimo, diminuio ou modificao de nutrientes. Por exemplo, dietas para pacientes com insuficincia renal, pulmonar ou heptica. Estas dietas podem ter densidade calrica de 1,2 ou 1,5 kcal/ml. 2 - oligomricas ou com protenas hidrolisadas: os nutrientes se encontram em forma mais simples ou hidrolisada como oligossacardeos ou oligopeptdeos. Estas formulaes requerem menor digesto e so melhor absorvidas do que as polimricas. So usadas em sondas nasojejunais ou jejunostomias. 3 - elementares ou monomricas: constitudas de aminocidos cristalinos, acares simples, cidos graxos essenciais, vitaminas e minerais.

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FORMULAES ENTERAIS SISTEMA FECHADO DISPONVEIS

Produto

Caracterstica

Densidade Calrica kcal/ml 1,0

kcal no proteica por grama N2 290

PTN g/l % 40 16%

CHO g/l % 123 49%

LIP g/l % 39 35%

Hiper Diet Standard (Support) Hiper Diet Multi Fiber (Support) Hiper Diet Energy Plus (Support) Hiper Diet HP/HG (Support) Peptison (Support) Impact (Novartis)

500 e 1000 ml s/sacarose s/lactose 500 e 1000 ml fibras 15g/l 49% sol 51% insol 500 ml s/lactose s/sacarose 500 ml hiperproteica glutamina 15g/l s/sacarose s/lactose 500 e 1000 ml oligopeptdeos 1000 ml arginina 12,5 g/l imunomodulao uso restrito

1,0

290

40 16%

123 49%

39 35%

1,5

440

60 16%

184 49%

58 35%

1,25

80:1

75 24%

130 42%

49 34%

1, 0

145:1

40 16% 56 22%

188 75% 130 53%

10 5% 28 25%

1,0

71:1

Contedo de gua livre nas frmulas enterais

1,0 kcal/ml 1,5 kcal/ml 2,0 kcal/ml 80-86% de gua 76-78% de gua 69-71% de gua

Administrao No Hospital de Caridade emprega-se formulaes em sistema fechado as quais podem ser administradas de maneira contnua ou intermitente. A seguinte rotina recomendada na administrao contnua: 1. Iniciar a administrao na velocidade de infuso de 30 ml/hora durante 4 horas.

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2. 3.

Aps estas 4 horas aspirar a sonda com seringa de 20 ou 50 ml para avaliar o resduo gstrico. Se >200 ml retornar 200 ml do aspirado ao paciente, suspender a administrao por 4 horas e iniciar Plasil ou Plamet 10 mg de 6/6horas. Reiniciar a dieta se volume residual < 200 ml em nova aspirao aps 4 horas. Se <200 ml retornar o aspirado ao paciente, aumentar a velocidade de infuso para 50 ml/hora e manter at a manh seguinte. Aumentar a velocidade de infuso em 25 ml/hora a cada 12 horas, se houver tolerncia, at alcanar a velocidade final calculada anteriormente. Verificar o volume residual gstrico de 4/4 horas durante 48 horas, depois espaar para 12/12 horas. Lavar a sonda com 20 ml de gua estril de 4/4 horas. Lavar a sonda com 20 ml de gua estril antes e aps a administrao de qualquer medicao. Usar de preferncia medicao em apresentao lquida. Comprimidos que se dissolvam totalmente em gua, podem ser macerados e previamente dissolvidos em 20 ml de gua. Interrromper a administrao da dieta em caso de distenso abdominal importante, resduo gstrico >200 ml, vmitos ou suspeita de broncoaspirao.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. Considerar a necessidade de posicionamento jejunal da sonda quando houver risco muito elevado de bronco-aspirao ou volume residual gstrico seguidamente >200 ml sugerindo gastroparesia. Mesmo se existir gastroparesia, na maioria das vezes, possvel a administrao jejunal efetiva. Complicaes da nutrio enteral Cerca de 10 a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem complicaes relacionadas ao mtodo. Dentre as complicaes, a aspirao bronco-pulmonar uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nvel de conscincia. Ela pode ocorrer de forma assintomtica, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficincia respiratria aguda por aspirao macia. No est provado que o posicionamento jejunal da sonda reduza significativamente o risco da aspirao. A elevao da cabeceira a 30 graus e a verificao peridica do resduo gstrico so os meios recomendados para prevenir ou minimizar esta complicao. A diarria uma ocorrncia comum em doentes recebendo NE e freqentemente atribuda dieta, porm, apenas em 20% das vezes a dieta a responsvel. As medicaes administradas pela sonda respondem por 61% dos casos e as
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infeces por Clostridium difficile por 17%. A diarria associada dieta, na maioria das vezes, de origem osmtica devido m-absoro dos nutrientes causada por desnutrio, antibiticoterapia ou hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarria a contaminao bacteriana devido ao preparo ou manipulao inadequados da dieta. As complicaes associadas com a NE podem ser prevenidas e minimizadas pela monitorao preferencialmente obedecendo um protocolo rgido de controle que inclua a administrao da dieta, a avaliao da tolerncia gastrintestinal e o balano hidroeletroltico. Gastrintestinais
Distenso abdominal Vmitos Diarria Esofagite

Mecnicas
Obstruo da sonda Perfurao de rgos Posio incorreta SE infuso venosa

Infecciosas
Pneumonia aspirativa Sinusite Otite mdia

Metablicas
Sobrecarga hdrica Hiperglicemia Superalimentao Desequilbrios hidroeletrolticos

Recomendaes para administrar medicamentos por sonda enteral Muitos medicamentos podem ser administrados por SE como uma alternativa mais econmica e mais segura do que a administrao parenteral. Porm antes da administrao deve ser verificado as particularidades farmacolgicas da apresentao e obedecidas as recomendaes abaixo. 1. 2. 3. 4. 5. Nunca misturar a medicao com a formulao enteral. Lavar a SE com 20 a 30 ml de gua antes e aps a administrao da droga. Evitar administrao conjunta de drogas. Administrar cada item em separado, lavando sempre com gua entre cada medicamento. No empregar apresentaes de liberao lenta ou especial. Diluir as apresentaes lquidas hipertnicas com 30-60 ml de gua. Suspender a infuso da dieta por 1 hora antes e 1 hora aps para medicaes que sofrem diminuio da absoro na presena de alimentos como: fenitona, captopril e quinolonas.

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